Akuter Myokardinfarkt und Rehabilitation: Zur moderierenden Rolle individueller Attributionen in der Arzt-Patient-Beziehung

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 (Inter-)Kulturelle Aspekte der Arzt-Patient-Beziehung

3 Begriffliche Grundlagen
3.1 Attributionen: Begriff, Funktion und Struktur
3.2 (Sozial-)Psychologie der Arzt-Patient-Beziehung

4 Attributionen in der Arzt-Patient-Beziehung
4.1 Beschreibung der Stichprobe
4.2 Methodik
4.2.1 Unabhängige Variablen (Q-Sort)
4.2.2 Abhängige Variablen (RWF-Skala; Re-Infarkt/Re-Hospitalisierung)
4.2.3 Durchführung
4.3 Ergebnisse

5 Auswertung und Zusammenfassung

6 Literaturverzeichnis

Als Gregor Samsa eines Morgens aus unruhigen Träumen erwachte, fand er sich in seinem Bett zu einem ungeheuren Ungeziefer verwandelt. Er lag auf seinem panzerartig harten Rücken und sah, wenn er den Kopf ein wenig hob, seinen gewölbten, braunen, von bogenförmigen Versteifungen geteilten Bauch, auf dessen Höhe sich die Bettdecke, zum gänzlichen Niedergleiten bereit, kaum noch erhalten konnte. Seine vielen, im Vergleich zu seinem sonstigen Umfang kläglich dünnen Beine flimmerten ihm hilflos vor den Augen.

»Was ist mit mir geschehen?« dachte er. Es war kein Traum.

Aus „Die Verwandlung“, Franz Kafka

1 Einleitung

Der akute Myokardinfarkt nimmt in einer Statistik zu den 10 häufigsten Todesursachen im Jahr 2001 den 2ten Platz ein. In jenem Jahr starben allein in Deutschland insgesamt 65-tausend Männer und Frauen (7,9% Anteil an Gesamtsterbefällen) aufgrund eines akuten Myokardinfratkes. Rechnet man die "Chronisch ischämische Herzkrankheit" (92-tausend; 11,2% Anteil an Gesamtsterbefällen) und die Herzinsuffizienz (56-tausend; 8% Anteil an Gesamtsterbefällen) dazu, starben im Jahre 2001 214-tausend Menschen (25,9% Anteil an Gesamtsterbefällen) an Erkrankungen des Herzens (vgl. Statistisches Bundesamt 2003).

Die Idee zur vorliegenden Arbeit entstand im Rahmen der Lehrveranstaltung „Psychologie der Interkulturellen Kommunikation“ und meiner Mitarbeit in einem kooperativen Forschungsprojekt zur „Reduktion der Prähospitalzeit von Myokardinfarktpatienten“^[1]. Eher zufällig stieß ich dabei auf eine Untersuchung von Daniel Bar-On (1986, 1999), in der die Attributionsstile^[2] von Myokardinfarktpatienten zu deren „rehabilitation outcomes“ in Beziehung gesetzt wurden. Interessanterweise bezog der Autor die Attributionsmuster der behandelnden Ärzte sowie die Auswirkungen auf den Rehabilitationsprozess in seine Analyse ein. Seine Untersuchungsergebnisse motiviterten mich angesichts deren Relevanz für das Projekt und die Lehrveranstaltung zu einer weiteren Auseinandersetzung mit diesem Thema.

Was hat Kafkas Protagonist mit dem Thema dieses Aufsatzes zu tun? Der Zustand Gregors ist phänomenologisch mit der Lage vergleichbar, in der sich ein Mensch mit plötzlicher (unerwarteter) Erkrankung befindet. Ebenso wie sich Gregor nach der Verwandlung „in seiner Haut“ gefühlt haben mag, können wir uns vorstellen, fühlen sich Opfer eines akuten Myokardinfarkts. Ich spreche von „Opfern“, da sowohl Gregors Situation, als auch die eines Patienten mit akutem Myokardinfarkt alles hat, was eine Krise im psychologischen Sinne kennzeichnet:^[3] Unvorhersehbarkeit und Unkontrollierbarkeit eines aversiven Ereignisses, dessen Ursachen im Verborgenen liegen. Die individuellen Attributionen (im Sinne von Antworten auf WARUM-Fragen), die in solch einer Situation gegeben werden, sind für die physische und psychische Bewältigung (Coping) von entscheidender Bedeutung. Die Fragestellung der Arbeit lautet daher folgendermaßen:

1. Existieren seitens der Herzinfarktpatienten bestimmbare Zuschreibungsstile, die mit der Krankheitsentstehung und –bewältigung im Zusammenhang stehen?
2. Lassen sich solcherlei Muster auch bei den behandelnden Ärzten feststellen, und in welchem Verhältnis stehen diese zum Rehabilitationsprozess der Patienten?

Auf den ersten Blick ist möglicherweise nicht unmittelbar einsichtig, was die Arzt-Patient-Beziehung mit Inter-Kultur zu tun hat, und welche Rolle dabei individuelle Zuschreibungsprozesse spielen.

In einem ersten Schritt (Kapitel 2) werde ich daher versuchen, Bezüge zwischen Interkultur und der Arzt-Patient-Beziehung innerhalb der Krankenhaussituation herzustellen. Am Ende werden Patienten und Ärzte als Repräsentanten unterschiedlicher (Sub-)Kulturen aufgefasst.

Als zweiter Schritt (Kapitel 3) sind theoretische Grundlagen zu erörtern. Zuerst werden Basiskategorien der Attributionstheorie behandelt. Querverbindungen zu verwandten psychologischen Konzepten verdeutlichen dabei, welche Stellung sie innerhalb der Psychologie einnimmt.

Konzeptionen der Medizinischen- und der Sozialpsychologie dienen als Ausgangspunkt, wenn ich im nächsten Abschnitt den Gegenstand der Arzt-Patient-Beziehung thematisch eingrenze. Nach einer einleitenden Begriffsdefinition erfolgt ein Überblick über verschiedene Modelle der Arzt-Patient-Beziehung. Im Anschluss daran analysiere ich die Arzt-Patient-Beziehung unter den Aspekten von Rollenbeziehungen sowie Sozialer Identität. Die Analyse der Arzt-Patient-Beziehung beschränkt sich auf die Krankenhaussituation; andere Aspekte, wie sie sich beispielsweise innerhalb der Hausarzt-Patient-Beziehung ergeben mögen, werden nicht berücksichtigt.

Ein dritter Schritt (Kapitel 4) besteht in der Darstellung Bar-Ons (1999) Untersuchung. Nachdem einleitend die Stichprobe beschrieben wurde, erfolgt danach eine Erläuterung des methodischen Vorgehens. Eine Darstellung der Ergebnisse bildet den Abschluss dieses Kapitels.

In einem letzten Schritt (Kapitel 5) ziehe ich Resümee hinsichtlich der aufgezeigten Beziehungen zwischen individuellen Zuschreibungsprozessen und den „rehabilitation outcome measures“ der Myokardinfarktpatienten.

Die vorliegende Arbeit ist eher referatsartig aufgebaut. Das heißt ich werde in Form einer Skizze den für die eigene Urteilsbildung notwendigen Überblick über den Gegenstand vermitteln. Hierbei werden aus einer Reihe von Studien bzw. Theorien die meiner Einschätzung nach relevantesten vorgestellt und, sofern notwendig, mittels Querverweisen auf weitere Quellen hingewiesen. Der kreative Anteil des Autors besteht darin, die verschiedenen Theorien, zumindest soweit dies möglich ist, in Bezug zueinander zu setzen. Aus Kapazitätsgründen muss ich selber, aber auch der Leser auf den Anspruch verzichten, als Resultat eine fertige Gebrauchsanleitung für den Umgang mit Herzinfarktpatienten, oder gar eine Lösung der grundlegenden Probleme der Arzt-Patient-Beziehung in der Hand zu halten. Für die nachfolgende Erörterung habe ich über sechzig Publikationen berücksichtigt, deren Integration sich nicht immer einfach gestaltete. Sollte sich der Text daher an einigen Stellen als widerspenstig erweisen, so möge man mir dies großzügig nachsehen.

2 (Inter-)Kulturelle Aspekte der Arzt-Patient-Beziehung

Ein Verständnis für das interkulturelle Moment der Arzt-Patient-Beziehung setzt zu allererst eine Klärung des Kulturbegriffs voraus. Von „Kultur“ wird heutzutage ebenso inflationär gesprochen, wie von „Kommunikation“. Dabei wird der Kultur-Begriff nicht selten auf ein nationales Kulturverständnis (Nation = Kultur) eingeengt. Nach Waldow (2003c) sind interkulturelle Begegnungen jedoch unmittelbar an die Erfahrung von Fremdheit gebunden, allein deshalb gehe Kultur über Nation als Bezugsgröße hinaus. Zahlreiche, zum Teil kontroverse, Kulturdefinitionen wurden bisher gegeben. Bei dem Versuch, zu bestimmen, was genau unter Kultur zu verstehen ist, bricht sich das Verständnis immer wieder an einem klassischen Dualismus: einmal wird das Statische, ein anderes Mal das Dynamische als das Typische an Kultur angesehen (Waldow 2003c). Verweisen möchte ich an dieser Stelle auf Demorgon und Molz (1996); die Autoren versuchen, diese Widersprüchlichkeiten auszusöhnen. Sie schlagen mit dem Konzept der „prä-adaptiven Gegensätze“ eine Begriffsbestimmung von Kultur vor, in der die dialektischen Antagonismen kollektiver Situationsbewältigung durch ein „und“ aufgehoben werden (vgl. S. 50).^[4]

Angesichts des variierenden Kulturbegriffs lehnen manche Wissenschaftler eine klare Bestimmung von Kultur grundsätzlich ab. So wird Kultur für Jahoda (vgl. 1996, S. 33) zum Klammerbegriff, seiner Ansicht nach führt der Wunsch nach einer eindeutigen Definition zu einer „illusionären Suche“. Meines Erachtens ist es daher wichtig, eine am Forschungs- und Erkenntnisinteresse orientierte Definition von Kultur zu finden, die keine universelle Gültigkeit beansprucht. Im Folgenden werde ich einige Gedanken über Kultur zu entwickeln versuchen; dabei zitiere ich Autoren, die recht umfassende Bestimmungen von Kultur anbieten.

Mit Waldow (2003c) lässt sich Kultur als eine Kombination aus a) Situationsrahmungen (Frames) und b) daraus generierten Skripten (i.S.v. Drehbüchern für Handlungen), sowie c) transindividuellen Zeichen-, Regel- und Präferenzsystemen beschreiben (vgl. S. 19). Das heißt Menschen koordinieren ihre Handlungen über einen (gemeinsamen) Vorrat an Symbolen; wobei sie bestimmten Dingen den Vorzug geben. Das alles geschieht nicht beliebig, sondern folgt bestimmten Regeln^[5]. Grundsätzlich gilt hier: Der Mensch ist immer Objekt und zugleich Subjekt seiner Kultur.

Eine mehr sozialpsychologisch orientierte Definition liefert Thomas (1996). Kultur ist nach ihm

„(...) ein universelles, für eine Gesellschaft, Organisation und Gruppe aber sehr typisches Orientierungssystem. Dieses Orientierungssystem wird aus spezifischen Symbolen gebildet und in der jeweiligen Gesellschaft usw. tradiert. Es beeinflußt das Wahrnehmen, Denken, Werten und Handeln aller ihrer Mitglieder und definiert somit deren Zugehörigkeit zur Gesellschaft. Kultur als Orientierungssystem strukturiert ein für die sich in der Gesellschaft zugehörig fühlenden Individuen spezifisches Handlungsfeld und schafft damit die Voraussetzungen zur Entwicklung eigenständiger Formen der Umweltbewältigung.“ (S. 112, Hervorh. nicht im Original).

Halten wir fest: Ein kulturelles System (bspw. ein Krankenhaus als Teilsystem) als Bezugsrahmen subjektiver Lebenswelten (Ärzte, Patienten, Angehörige, Psychologen, Sozialarbeiter) stellt für Situationen einen Horizont zur Verfügung, innerhalb dessen die handelnden Individuen Sinn und Bedeutung kreieren. Das heißt, jede (kulturelle) Situation gibt den darin tätigen Individuen ein Handlungsfeld vor, innerhalb dessen Grenzen Handlungen/Äußerungen als sinnvoll oder sinnlos erlebt werden können. Der Prozess der Situationsrahmung verläuft dabei häufig völlig unbewusst, „wie die Grammatik der Muttersprache“ (Jahoda 1996, S. 40), und beeinflusst das Denken (inkl. Wahrnehmen, Attibuieren, Bewerten, Urteilen, d. Verf.), Fühlen und Handeln (vgl. Waldow 2003c, S. 11 ff.). In diesem Zusammenhang wird hier auch von „cultural beliefs” gesprochen. „Each culture has an interpretation of reality, or perceptual „window“, through which people see self and others. In this sense, beliefs are a culture’s view of what is true or false.” (Dodd 1998, .S.40).

Nach Thomas (1996) ist also das gemeinsam geteilte Orientierungssystem (auch Frame)^[6] das Kriterium für Kultur. Insofern sich Individuen in ihrer Situationsrahmung unterscheiden, können sie demnach als Angehörige unterschiedlicher Kulturen aufgefasst werden.

Im Kontext der Krankenhaussituation nutzen Ärzte und Patienten nun mindestens in dreierlei Hinsicht unterschiedliche Orientierungssysteme:

a) „Tower of Babel“ Problem: Ärzte und Patienten sprechen ungleiche Sprachen („professional model“ vs. „laymen model“) (Bar-On 1986, 1999).
b) „Asymmetry of relations“: Für Ärzte und Patienten gelten unterschiedliche (institutionalisierte) Regeln, womit unterschiedliche Partizipationsmöglichkeiten verbunden sind (Bar-On 1986, Rösler, Szewczyk & Wildgrube 1996).
c) Ärzte und Patienten unterscheiden sich systematisch in ihren Interpretationen, Bewertungen und Erwartungen von Situationen (Bar-On 1986, 1999).

In diesem Sinne können demzufolge (aus einer Außenperspektive heraus) Ärzte und Patienten als Vertreter unterschiedlicher (Sub-)Kulturen aufgefasst werden, da sie auf ungleiche Orientierungssysteme zurückgreifen.

Auf einer phänomenologischen Ebene grenzt Waldow (2003c) verschiedene Formen der Fremdheitserfahrung voneinander ab. Daher könnte die Begegnung zwischen Ärzten und Patienten auch aus einer Innenperspektive heraus analysiert werden, worauf an dieser Stelle verzichtet werden muss.

Hier sei nochmals darauf hingewiesen, dass in dieser Arbeit die Arzt-Patient-Beziehung ausschließlich in der Krankenhaussituation interessiert und sich die Ergebnisse nicht ohne weiteres auf andere Kontexte übertragen lassen.

3 Begriffliche Grundlagen

3.1 Attributionen: Begriff, Funktion und Struktur

Orientierung ist eine essentielle Voraussetzung menschlicher Handlungsfähigkeit (Waldow 2000a, Watzlawick 1997). Insbesondere im sozialen Alltag nimmt die Wahrnehmung von Ursachen für das Eintreten eines bestimmten Ereignisses hierbei eine wichtige Stellung ein. „In the process of person perception, the systematic processing that people perform when they are willing and able includes making causal attributions: judgments about the cause of a behaviour or an event.” (Smith & Mackie 2000, S. 77) Aber nicht nur in der interpersonellen Wahrnehmung spielen Kausalattributionen eine wesentliche Rolle. So werden Menschen, die Krankheitssymptome bei sich feststellen, sich fragen, woher sie kommen und wie sie sich voraussichtlich weiterentwickeln werden (vgl. Schwarzer 1994, S. 213). Kausale Attributionen dienen insofern der Orientierung, als sie Umweltereignisse (im günstigsten Fall) kontrollierbar, zumindest jedoch vorhersehbar machen. Wissen über bestimmte Bedingungen (Ursachen), die Ereignisse (Symptome) hervorrufen, erlaubt es Menschen, diese Ereignisse zukünftig zu beeinflussen (vgl. Edelmann 2000, S. 254 f.).^[7]

Die Attributionstheorie beschäftigt sich mit der Wahrnehmung von Kausalität und analysiert die Auswirkungen auf Erleben und Verhalten von Menschen (vgl. Weiner 1994, S. 220). Der Alltagsmensch wird als „naiver Wissenschaftler“ gesehen, der beobachtbare Ereignisse mit nicht beobachtbaren Ursachen verbindet (vgl. Hewstone & Fincham 1996, S. 178).^[8] Der Versuch, in der einschlägigen Literatur eine einheitliche Definition von Attributionen zu finden erweist sich als schwierig. Dies könnte zum einen darin begründet sein, dass es die Attributionstheorie, im Sinne eines vereinheitlichten Korpus an Wissen nicht gibt. Stattdessen existieren viele Arten von Attributionstheoretikern und -theorien (vgl. Weiner 1994, S.220). Hierbei dürfen drei Theorien als Grundpfeiler der Attributionsforschung angesehen werden: Die Theorie der „Naiven Handlungsanalyse“ (Heider 1958), die „Theorie der korrespondierenden Schlussfolgerungen“ (Jones & Davis 1965 und das „Kovariationsmodell“ von Kelly (1967) (vgl. Hewstone & Fincham 1996, S.178 ff.). Ein anderer Grund dürften die unterschiedlichen Teilgebiete psychologischer Forschung sein, die sich – mit ihrer jeweils spezifischen Sichtweise – mit Attributionen beschäftigen und dadurch die Forschung beeinflussen.^[9]

Ohne mir eine endgültige Definition anzumaßen möchte ich versuchen, den Begriff der Attribution etwas näher zu bestimmen, um auf diese Weise zu einer Verständnisgrundlage zu gelangen. Unter Attribution ist ganz allgemein der Prozess zu verstehen, in dem Menschen bestimmten Ereignissen^[10] in ihrer (sozialen) Umwelt aktiv Ursachen zuschreiben. Ich betone das aktive Moment an Attributionen, da Kausalität nicht per se gegeben und beobachtbar ist (vgl. Weiner 1994, S. 221). Attributionen lassen sich daher auch als „kausale Konstruktionen“ auffassen. Festgehalten werden sollte außerdem, dass Ursachen von Gründen grundsätzlich zu unterscheiden sind. Nach Buss (1978) ist eine „Ursache“ etwas, das eine Veränderung hervorbringt, während ein „Grund“ etwas ist, wofür eine Veränderung hervorgerufen wird (vgl. Hewstone & Fincham 1996, S. 187).

Zur Kategorisierung der Ursachen entwickelte Weiner (1994) ein Klassifikationsschema (vgl. S. 269 ff.). Danach können Ursachen drei grundlegenden Dimensionen zugeordnet werden:

a) Lokation (internal vs. external), das heißt die Ursache liegt in „mir“ selbst oder in anderen Personen bzw. äußeren Umständen;
b) Stabilität (stabil vs. instabil), das heißt die Ursache ist ständig oder nur momentan wirksam;
c) Kontrollierbarkeit (kontrollierbar vs. unkontrollierbar), das heißt die Ursache ist willentlich beeinflussbar oder unabhängig von „meinen“ Aktionen.

Entsprechend dieser Einteilung hätte eine Person mindestens 2³ verschiedene Möglichkeiten, sich Ereignisse zu erklären.^[11] Beispielsweise könnte ein Myokardinfarktpatient die Erkrankung seinem „Lebenswandel“ im Sinne eines Risikoverhaltens zuschreiben (intern/stabil/kontrollierbar). Er könnte seine Symptome aber auch externalen/stabilen/unkontrollierbaren Ursachen zuschreiben und sich als „Pechvogel“ betrachten. Beide Erklärungen können in ihrer psychologischen Bedeutung gegensätzlicher nicht sein und führen zu unterschiedlichen Rehabilitationsverläufen (siehe Kapitel 4 und 5).

[...]

^[1] Das Hauptziel der Zusammenarbeit zwischen den Kardiologen des KH Görlitz und Professoren sowie Studenten des Studiengangs Kommunikationspsychologie besteht darin, über Massenaufklärung ein akkurateres, handlunsgwirksames Framing für Herzinfarkt/Lebensgefahr herzustellen (vgl. Waldow 2003d).

^[2] Attribution = Zuschreibung von Ursachen. Dazu ausführlicher unter 3.1.

^[3] Siehe Waldows phänomenologische Krisendefinition (2003b, S. 31).

^[4] Mit „prä-adaptiven Gegensätzen“ werden universell gültige existentielle Dilemmata (bspw. Kontinuität vs. Wandel, Öffnung vs. Abgrenzung etc.) bezeichnet, die vor einer bestimmten Anpassungsleistung immer und überall für alle Menschen gleichermaßen bestehen. Die Bewältigung der Dilemmata besteht in situationsadäquaten Lösungen („adaptives Pendeln“), die sich an kulturellen Gewohnheiten und individuellen Handlungspotentialen orientieren (vgl. Thomas 1996, S. 19). Die Autoren entfalten ein viel versprechendes Konzept Interkultureller Kommunikation, auf das hier aus Kapazitätsgründen nur hingewiesen werden kann.

^[5] Zu einer differenzierten Darstellung des psychologischen Regelbegriffs siehe auch Waldow (2000b).

^[6] Aus einer handlungstheoretischen Perspektive beschreibt Waldow (2003c) Kultur auch als „(...) die Definition der Situation, in der die Aktoren sich orientieren, auf die sie sich einstellen, in der sie entscheiden und schließlich aufeinander bezogen handeln.“ (S. 14). Hierbei wird „Frame“ als Synonym zur „Situationsdefinition“ verstanden.

^[7] Unter Kapitel 3.1 werden die Zusammenhänge zwischen Attributionen und Kontrollerleben und erlernter Hilflosigkeit erörtert.

^[8] „Naiv“ deshalb, da die alltäglichen Urteils- und Zuschreibungsprozesse gewöhnlich nicht den allgemeinen Gütekriterien wissenschaftlicher Arbeit (Objektivität, Reliabilität und Validität) genügen (siehe Attributionsfehler, S. 10).

^[9] Ohne Anspruch auf Vollständigkeit – hier eine Auflistung jener psychologischen Teilgebiete, die sich auf die Attributionstheorie beziehen (und umgekehrt): Leistungsmotivation, Einstellungen und Vorurteile, Aggression, Hilfeverhalten, Soziale Dichte, Depression, Interpersonelle Wahrnehmung, Attraktivität, Drogenmissbrauch, Partnerschaftskonflikte, Dissonanz, Reaktanz, Arbeitslosigkeit, Sport, Werbung, Konformität, Rollenverhalten, Wahlverhalten, Entscheidungsverhalten (vgl. Six 1997, S. 130)

^[10] „Ereignisse“ umschließt sowohl bei sich selbst als auch bei anderen Personen beobachtete Verhaltensweisen und Handlungen.

^[11] Es ist jedoch davon auszugehen, dass der Interpretationsraum tatsächlich wesentlich größer ist. Einmal deshalb, weil die Dimensionen nicht exakt voneinander abgegrenzt sind und sich zum Teil überlappen. Diese Annahme wird auch von der Tatsache genährt, dass andere Theoretiker andere Differenzierungen vornehmen. Prominent sind neben Weiners (1994) Klassifikationsschema die Unterscheidung in global vs. spezifisch wirkende Ursachen (Abramson, Seligman & Teasdale 1978), die Einteilung in distale vs. proximale Ursachen (Försterling 1986) sowie die Unterscheidung in einfache vs. komplexe Ursachen (vgl. Flammer 1990, S. 43).