Die Finanzierung des Krankheitsrisikos vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung und Problemstellung

2 Die demographische Entwicklung
2.1 Determinanten der Bevölkerungsentwicklung
2.2 Auswirkungen auf die Altersstruktur

3 Krankheit im Alter

4 Finanzierungssituation der GKV
4.1 Ausgabenentwicklung
4.2 Einnahmenentwicklung
4.3 Konsequenzen für die Ausgaben in einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens

5 Lösungsansätze

6 Fazit

7 Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Bevölkerungspyramide 1910, 2001 und

Abbildung 2: Varianten der 10. Bevölkerungs- vorausberechnung

Abbildung 3: Altenquotienten

Abbildung 4: Überlebenskurve männlicher Geburtenjahrgänge in Deutschland

Abbildung 5: Prognose der Gesamteinnahmen der GKV zur Basis von

Abbildung 6: Ausgabenprofil GKV 2001, Männer, Ausgaben je Versicherter in Euro

Abbildung 7: Entwicklung der pro-Kopf-Ausgabenprofile in der GKV (Männer, alte Bundesländer)

1 Einleitung und Problemstellung

In allen entwickelten Volkswirtschaften ist eine alternde Bevölkerung auszumachen. Auch Deutschland ist von dieser Entwicklung betroffen. Eine steigende Lebenserwartung und geringe Geburtenziffern führen zu einem steigenden Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung. Die deutsche Bevölkerung wird darüber hinaus absolut abnehmen; von 82 Millionen im Jahr 2000 auf bis zu 67 Millionen im Jahr 2050.^[1]

Diese demographische Entwicklung beeinflusst die Volkswirtschaft in vielfältiger Weise, beispielsweise in Form neuer Angebots- und Nachfragestrukturen und einem abnehmenden Arbeitskräftepotential. Auch in der Politik wird die Alterung des Medianwählers Auswirkungen auf die Umverteilung zugunsten der älteren Generation mit sich bringen. Umverteilungen werden hierbei aufgrund des Umlage-verfahrens schwerpunktmäßig über die sozialen Sicherungssysteme erfolgen, für die die Politik die Rahmenbedingungen setzt. Dabei zeigen sich bereits heute erhebliche Finanzierungsschwierigkeiten bei den einzelnen Säulen des deutschen Sozialversicherungssystems.

Diese Arbeit wird sich mit der Finanzierungssituation in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung beschäftigen. Ziel soll es dabei sein, die Auswirkungen der demographischen Entwicklung detailliert darzustellen und aufzuzeigen, welche Schwierigkeiten sich hierdurch für die Finanzierung des Krankheitsrisikos aufgrund der demographisch induzierten Einnahmen- und Ausgabenentwicklung ergeben.

Hierzu werden zunächst die Entwicklungen der Determinanten der Bevölkerungsentwicklung (Fertilität, Mortalität und Migration) dargestellt und ihre Auswirkungen auf die Altersstruktur untersucht. Datengrundlage sind hierfür die koordinierten Bevölkerungsvorausberechnungen bis zum Jahr 2050. Im folgenden werden die Auswirkungen des gesellschaftlichen und individuellen Alterungs-prozesses auf das Krankheitsrisiko analysiert. Anhand dieser Daten können nun die Auswirkungen auf die Finanzierungssituation der Gesetzlichen Krankenversicherung analysiert werden. Die Finanzierung wird hierbei auf der Einnahmeseite durch die veränderte Altersstruktur der Beitragszahler beeinflusst; auf der Ausgabenseite ist vor allem die altersbedingte Nachfrage nach Gesundheitsleistungen von Interesse. Die Auswirkungen der demographischen Entwicklung für die einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens werden im Anschluss dargestellt.

Diese Arbeit schließt mit einer kurzen Darstellung von Lösungsansätzen zur defizitären Finanzlage der GKV. Eine ausführliche Diskussion der Lösungsansätze würde den Rahmen des Themas sprengen. Weiterhin wird die Pflegeversicherung vollständig aus der Diskussion ausgeklammert, da die demographischen Aus-wirkungen auf diese ebenfalls zu vielfältig sind, um sie angemessen im Rahmen dieser Arbeit zu diskutieren.

2 Die demographische Entwicklung

In der Diskussion um die demographische Entwicklung wird oft von der Bevölkerungspyramide gesprochen, bei der die neugeborenen Jahrgänge die stärksten Jahrgänge bilden und sich die Besetzungszahlen der einzelnen Jahrgänge mit zunehmendem Alter verringern. Für das Deutsche Reich im Jahre 1910 ist eine solche Struktur vorhanden, in der heutigen Bevölkerungsstruktur (2001) hingegen bilden die Jahrgänge der um 1964 geborenen die stärkste Gruppe. Ausgehend von dieser Bevölkerungsstruktur werden ab dem Jahr 2020 die geburtenstarken der heute 35-40-jährigen ins Rentenalter übergehen.^[2] Im Jahre 2050 erkennen wir (Abb.1) mit abnehmendem Alter immer schwächer besetzte Jahrgänge, die den stärker besetzten Jahrgängen in den 60ern gegenüberstehen, was grafisch zu einer ‚Urnenform’ der Alterspyramide führt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.1 Determinanten der Bevölkerungsentwicklung

Diese Entwicklung der Altersstruktur in der Bundesrepublik Deutschland wird durch die drei Faktoren Geburtenrate (Fertilität), Lebenserwartung (Mortalität) und Wanderungen (Migration) bestimmt. Im folgenden soll die Entwicklung dieser demographischen Determinanten kurz dargestellt werden. Diese drei Stromgrößen sind im Vergleich zum Bevölkerungsstand relativ gering, so dass erst bei einer mittel- und langfristigen Untersuchung Einflüsse dieser Determinanten auf den Umfang und die Struktur der Bevölkerung deutlich werden.^[3]

Diese mittel- und langfristigen Entwicklungen werden im Rahmen der koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamts prognostiziert, von der mittlerweile die 10. Ausgabe mit einer Vorausberechnung der demographischen Entwicklung bis zum Jahre 2050 vorliegt. Aufgrund der Schwierigkeit der Prognose der Sterblichkeit und der Wanderungsbewegungen bis 2050 verwendet die Vorausberechnung für diese Determinanten 9 verschiedene Varianten, so dass auch eine isolierte Analyse dieser Einflussgrößen möglich ist. Diese Varianten unterscheiden dabei Kombinationen verschiedener Wanderungssalden und Annahmen über die Lebenserwartung. Die Fertilität hingegen wird in den Berechnungen als Konstante behandelt (vgl. Abb.2).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.1.1 Fertilität

Zur Bestandserhaltung der Bevölkerungsgröße werden in jeder Generation zwei Kinder benötigt, die die Elterngeneration ersetzen und überleben, um ebenfalls wieder Kinder zu zeugen. Die zusammengefasste Geburtenziffer gibt hierbei an, wie viele Kinder von 1000 Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahren geboren werden. Aufgrund der geringen Sterblichkeit bis zum 45. Lebensjahr ist in der Bundes-republik für diesen Generationenersatz ein Bestandserhaltungsniveau von 2,08 (also 2080 Kinder je 1000 Frauen) notwendig.^[4] Dieses Niveau wurde in Deutschland jedoch letztmals seit dem „Babyboom“ Mitte der 60er Jahre mit 2500 Kindern je 1000 Frauen übertroffen und hat seitdem kontinuierlich abgenommen, so dass seit 1970 erstmals weniger Kinder geboren wurden als zum Ersatz der Elterngeneration benötigt werden. 1998 betrug die Geburtenhäufigkeit nur noch 1400 Kinder je 1000 Frauen. Seit über 30 Jahren rücken somit schwächer besetzte Generationen nach, die wiederum durch eine geringe Fertilität eine weitere Verengung der Bevölkerungsbasis fördern.^[5] Dieses Phänomen wird auch allgemein als Alterung von unten bezeichnet.

Die Geburtenziffer ist die Determinante, die sich im Vergleich der verschiedenen Bevölkerungsvorausberechnungen nie langfristig geändert hat. Von der 7. bis einschließlich der 10. Bevölkerungsvorausberechnung wird von einer langfristigen Geburtenziffer von 1,4 ausgegangen. Die Möglichkeiten, über diese Determinante Einfluss auf die demographische Entwicklung zu nehmen, scheinen somit gering.

Deutschland bildet in dieser Hinsicht keine Einzelerscheinung. In nahezu allen westlichen Industrieländern ist seit den 60er Jahren eine sinkende Geburtenziffer zu beobachten. Als ursächlich für die gesunkene Fertilität werden neben der Tatsache, dass Kinder nicht mehr zur eigenen Altersversorgung benötigt werden vor allem die Rationalisierung, Ökonomisierung und Individualisierung der Lebensbereiche in den modernen Industrienationen angesehen. Kinder stellen zunehmend in den Augen der meisten Menschen eine mindestens 20-jährige Belastung und Einschränkung der persönlichen Freiheit dar. Die persönlichen Vorteile der Elternschaft und Festigung der Partnerschaft durch Kinder sind bereits mit einem Kind erfüllt, so dass ein Anstieg der Geburtenrate auch in Zukunft ausgeschlossen werden kann.^[6] Allerdings liegt Deutschland mit einer Geburtenziffer von 9,4 Lebendgeborenen je 1000 Einwohnern weit unter dem EU-Durchschnitt von 11,2.^[7] Deutschland ist zusätzlich stärker von dieser Entwicklung betroffen, da die Fertilität besonders in den Ländern von großem Einfluss für die sozialen Sicherungssysteme ist, die auf einem umlagefinanzierten, intergenerationalen Versicherungssystem basieren. Der Umfang junger Kohorten ist hier entscheidend für die Finanzierung der Sozialver-sicherungsansprüche älterer Kohorten.

2.1.2 Mortalität

Der Rückgang der Säuglings- und Kindersterblichkeit hat einen verjüngenden Effekt auf die Bevölkerungsstruktur, da mehr jüngere Menschen bis zum Durchschnittsalter überleben. Die Lebenserwartung eines Neugeborenen ist im Laufe der letzten 100 Jahre um über 30 Jahre gestiegen und bis zum Jahr 2050 wird mit einem weiteren Anstieg von knapp 4 Jahren gerechnet. Im gleichen Zeitraum ist jedoch auch die sogenannte fernere Lebenserwartung^[8] von über 60-jährigen Personen von 13,1 Jahren (Männer) und 14,2 Jahren (Frauen) auf 18,9 bzw. 23,2 Jahre gestiegen und wird bis 2050 weiter zunehmen. Diese steigende Lebenserwartung im Alter hat genau den gegenteiligen Effekt, nämlich den einer Bevölkerungsalterung, da der Anteil ‚überdurchschnittlich’ alter Menschen an der Gesamtbevölkerung zunimmt.^[9]

Dieser Prozess wird im allgemeinen auch als Alterung von oben bezeichnet, da durch die gestiegene Lebenserwartung der Anteil der älteren Menschen an der Bevölkerung zu jedem Zeitpunkt wächst. Es ergeben sich für die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung zum einen altersbedingte Nachfrageeffekte nach Gesundheitsleistungen und zum anderen Einnahmeeffekte, da durch die Alterung der Gesellschaft –bei gegebenem Renteneintrittsalter- der Anteil der GRV-Versicherten an den Beitragszahlern zunimmt. Diese Effekte werden im weiteren Verlauf noch ausgeführt.

Innerhalb der Europäischen Union (EU) zeigen alle Länder eine steigende Lebenserwartung über die Zeit. Deutschland liegt hier mit einem Wert von 73,3 Jahren bei Männern (79,8 Jahren bei Frauen) knapp unter dem EU-Durchschnitt (73,8 Jahre bei Männern bzw. 80,1 bei Frauen), nimmt also –anders als bei den niedrigen Geburtenziffern- keine Spitzenposition ein.^[10] Die niedrigste Annahme über die Lebenserwartung in Deutschland trägt dieser internationalen Entwicklung Rechnung. Es wird davon ausgegangen, dass die Lebenserwartung in Deutschland mindestens die höchsten internationalen Lebenserwartungen von heute erreicht.^[11] Mit dieser Annahme kann somit vom technologischen Fortschritt abstrahiert werden, da die höhere Lebenserwartung praktisch bereits mit den heutigen Mitteln erreichbar ist. Die beiden anderen Annahmen schreiben den Zuwachs an Lebenserwartung der Vergangenheit in der Bundesrepublik fort und implizieren damit auch einen technologischen Fortschritt im Gesundheitswesen.

2.1.3 Migration

Umfang und Struktur der bundesdeutschen Bevölkerung werden auch vom Wanderungssaldo aus dem bzw. in das Ausland bestimmt. Die Wanderungs-bewegungen sind hierbei starken Schwankungen ausgesetzt, die sich aus öko-nomischen (bspw. Anwerbung ausländischer Arbeitskräfte bis Ende der 60er Jahre) und politischen Gründen (Spätaussiedlern, Bürgerkriegsflüchtlinge, etc.) ergeben. Eine sicherer Schätzung der zukünftigen Wanderungsbewegungen ist aufgrund der Vielzahl der Einflussfaktoren nicht möglich, es wird jedoch von einem deutlich positiven Wanderungssaldo in der Größenordnung zwischen 100.000 und 300.000 Zuwanderern pro Jahr ausgegangen.^[12] Besonders die dritte Annahme eines hohen Wanderungssaldos ab dem Jahr 2011 nimmt eine mögliche Entwicklung aufgrund der EU-Erweiterung vorweg, bei der Deutschland im besondern Maße von Wanderungsbewegungen aus den Beitrittsländern profitieren wird.

Neben dieser ‚quantitativen’ Komponente der Wanderung, spielt auch die ‚qualitative’ Komponente der Wanderungen eine Rolle, d.h. die berufliche Qualifikation und Alter des Einwanderers, die ja Erwerbseinkommen und Einzahlungsdauer und somit den Einfluss auf die sozialen Sicherungssysteme determinieren. Darüber hinaus muss mit einem späteren Zuzug von Familien-mitgliedern gerechnet werden, so dass sich über diese mitversicherten Personen ein Anstieg der Gesundheitsausgaben pro Einzahler ergibt.

[...]

^[1] vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT 2003, S.27

^[2] vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT 2003, S.29

^[3] vgl. ERBSLAND/WILLE, S.661

^[4] vgl. SCHMÄHL/ULRICH, S.2

^[5] vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT 2000, S. 10f

^[6] vgl. BUTTLER, S.31f

^[7] vgl. BMG 2002, Tab. 1.7, eigene Berechnungen für das Jahr 1998

^[8] zur Erinnerung: die fernere Lebenserwartung bezeichnet hier die noch erwarteten Lebensjahre eines über 60-jährigen.

^[9] vgl. SCHMÄHL/ULRICH, S.6

^[10] ebd, S.8, eigene Berechnungen für das Jahr 1996

^[11] vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT, S.19

^[12] vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT 2003, S.22f