Zur Epidemiologie und Versorgungssituation von zerebrovaskulären Erkrankungen

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1 Der zerebrale Insult
1.1 Definition
1.2 Ätiologie der zerebrovaskulären Erkrankungen
1.3 Risikofaktoren

2 Epidemiologie der Erkrankung
2.1 Mortalität
2.2 Morbidität
2.2.1 Prävalenz
2.2.2 Inzidenz
2.3 Letalität
2.4 Fatalität
2.5 Epidemiologische Zusammenhänge

3 Versorgungsstrukturen
3.1 Prävention
3.2 Stationäre Versorgung
3.3 Rehabilitation
3.4 Ambulante Versorgung
3.5 Psychosoziale Aspekte

Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Verzeichnis der Gesetze und Rechtsverordnungen

Einleitung

Während sich im Laufe des letzten Jahrhunderts der Schwerpunkt der epidemiolo- gischen Studien auf den Bereich der chronischen Erkrankungen verlagerte, be- schäftigte sich die Epidemiologie in seinen Anfängen mit übertragbaren Krankhei- ten und deren Bekämpfung. Die Epidemiologie ist „...die Wissenschaft von der Entstehung, Verbreitung, Bekämpfung u. den sozialen Folgen von Epidemien, zeittypischen Massenerkrankungen u. Zivilisationsschäden ... (Drosdowski1990, 223)." Sie untersucht Gesundheitsstörungen, krank machende Faktoren und deren Verteilung in der Bevölkerung. Das dabei gewonnene Wissen dient der Kontrolle von Gesundheitsproblemen und spielt deshalb insbesondere im Bereich der Prä- vention eine wichtige Rolle. Im Laufe der letzten Jahrzehnte haben sich Spezial- gebiete entwickelt, die sich entweder mit bestimmten Krankheitsgruppen¹ oder auf spezielle Gebiete² beziehen. (2,4,42,43)

Der Schlaganfall gehört weltweit zu den häufigsten Todesursachen und weißt un- ter den chronischen Erkrankungen die höchste Rate an Pflegebedürftigkeit auf. Zerebovaskuläre Erkrankungen fallen in den Bereich der Gerontologie und Geriat- rie. Hier beschäftigt sich die epidemiologische Forschung mit der räumlichen und zeitlichen Verteilung von Erkrankungen der älteren Menschen. Die deskriptive Epidemiologie erfasst dabei das Krankheitsgeschehen in „... Zusammenhang mit demografischen, genetischen, Verhaltens- und Umweltfaktoren ... (Bundesminis- terium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 1998, 136)." (4)

Ihre Aufgabe besteht in der Ermittlung der Bedarfe für die Planungen im medizi- nischen und pflegerischen Bereich. Eine dabei angewandte Methode ist die Ein- richtung von Registern (hier Schlaganfallregister zur Erfassung der Erkrankun- gen), deren Daten zur Anpassung von Versorgungssystemen dienen. Die analyti- sche Epidemiologie untersucht die Bedingungen des Auftretens von Erkrankungen sowie deren Risikofaktoren. Sie ist Grundlage zur Entwicklung von Strategien zur Krankheitsverhütung. Dabei werden Korrelations- oder Querschnittsstudien an- gewandt, die auf der Ebene von Populationen das Krankheitsgeschehen analysieren. Weitere angewandte Studientypen sind Fall-, Kontroll-, Intervention- oder Kohortenstudien, die wesentlich aussagekräftiger und effizienter sind. (5)

Aufgrund der demografischen Entwicklung wird die Versorgung älterer Menschen zukünftig eine herausragende Rolle für die Gesundheitsstrukturen spielen. Geriatrische Themen werden bedeutsam für wirtschaftliche und effiziente Versorgungsstrukturen, da ein wachsender Anteil der Patienten zu den Älteren und Hochbetagten gehören. So stiegen von 1984 bis 1996 die Krankenhausfälle von den über 65- Jährigen um 11 %, „wobei die generelle demografische Alterung im selben Zeitraum nur bei ca. 1 % Zuwachs lag (Stamm u. a., 2003,1)." (49)

In den letzten Jahren konnte insbesondere durch den Aufbau von Stroke -Unit - Abteilungen die Akutversorgung von zerebralen Insulten erheblich ausgebaut werden. In den Krankenhäusern wird aber die Verweildauer häufig aus sozialen Gründen verlängert, hohe Fehlbelegungstage prägen die Versorgung. Ein großer Teil der Insultpatienten muss ein Jahr nach dem zerebralen Vorfall in einer statio- nären Einrichtung dauerhaft versorgt werden. Gleichzeitig besteht aber das Prob- lem, dass Altenpflegeheime „... bestenfalls aktivierende Pflege, nicht aber Rehabi- litation ..."durchführen (Friese 1997,10). Manifestiert werden die strukturellen Defizite durch die Trennung von Pflege und Rehabilitation, die die Pflege zu ei- nem Randbereich in der Versorgung von Schlaganfallpatienten werden lässt. (10,27)

Der Schlaganfall stellt immer eine akute lebensbedrohende Situation dar.

Trotzdem werden nur 90 Prozent der betroffenen Patienten in einem Krankenhaus behandelt. Alle anderen Erkrankten befinden sich in Alten- und Pflegeheimen oder zu Hause in ärztlicher Behandlung. So betrug 1994 der Aufwand für die sta- tionäre Behandlung von zerebrovaskulärer Erkrankungen 4,6 Mrd. €. Schätzungen zufolge ergeben sich für die Bundesrepublik Rehabilitationskosten von 7,2 Mrd. € im Jahr. Der Apoplex ist nach der Demenz die kostenintensivste chronische Er- krankung. Deshalb soll nach der Darstellung des Kranheitsbildes und der epide- miologischer Daten der Frage nachgegangen werden, inwieweit das Gesundheits- wesen über eine leitlinienorientierte und abgestimmte Versorgung verfügt, um den zukünftigen gesundheitspolitischen Erfordernissen zu entsprechen. Dies beinhaltet eine Abriss der derzeitigen Versorgungsstruktur. (49,50)

1 Der zerebrale Insult

1.1 Definition

Der zerebrale Insult (Apoplexia cerebri), auch als Apoplex oder Schlaganfall be- zeichnet, ist eine schlagartig einsetzende Funktionsstörung des Gehirns hervorge- rufen durch eine Verminderung oder vollständige Unterbrechung der Blutversor- gung. Grund der Durchblutungsminderung, auch als Ischämie bezeichnet, können arteriosklerotische Verengungen der hirnversorgenden Arterien, ein Blutgerinnsel aufgrund von Herzrhythmusstörungen aus dem Herzen (kardiale Embolie) oder eine Blutung durch den plötzlichen Riss eines Blutgefäßes sein. Durch diese Vor- gänge werden die Nervenzellen des Gehirns nicht ausreichend mit Nährstoffen versorgt, sodass diese absterben. Die gestörte Hirndurchblutung führt zu den Symptomen des Apoplex wie Lähmungserscheinungen, Sprach- und Schluckstörungen, Schwindel, Beeinträchtigung der Sehfähigkeit.

Die WHO definiert den zerebralen Insult als Krankheitsbild, bei dem sich „die klinischen Zeichen einer fokalen oder globalen Störung zerebraler Funktionen rasch bemerkbar machen, mindestens 24 Stunden anhalten oder zum Tode führen und offensichtlich nicht auf andere als vaskuläre Ursachen zurückgeführt werden können (Aho u. a. 1980, 113 zitiert nach Wiesner u. a. 1999, 2).“ (16,42,60)

1.2 Ätiologie des zerebralen Insultes

Ätiologie ist die „...Lehre von den Krankheitsursachen... (Drosdowski 1980, Seite 89).“ Dabei werden alle Faktoren beschrieben, die zu einer Erkrankung führen. Bei 40 - 50 Prozent der zerebralen Insulte liegt eine Arteriosklerose aufgrund ei- nes Thrombus zugrunde. Der Hauptursache für den Gefäßverschluss sind Plaques aus Fettablagerungen. Eine Embolie verursacht bei 30 - 35 Prozent der Erkran- kungen den Schlaganfall. Hierbei werden meistens die Arterien durch Zellan- sammlungen verschlossen. Der Embolus entsteht bevorzugt an Stellen mit gerin- gem Blutfluss wie ausgeweitete Beinvenen, Aneurysmen oder im Herzmuskel. Der hämorrhagischer Infarkt ist ein Riss der Hirnarterie und für 20 - 25 Prozent der Erkrankungen verantwortlich. (51)

1.3 Risikofaktoren

Der Auslöser eines Apoplex kann in den nicht modifizierbaren und modifizierbaren Risikofaktoren liegen. Diese Risikofaktoren beeinflussen sich gegenseitig und erhöhen das Gesamtrisiko der Erkrankung.

Zu den nicht beeinflussbaren Risikofaktoren zählen neben dem Alter³ vererbbare Erkrankungen wie Störungen der Blutgerinnung, Herzfehler, Diabetes und Fett- stoffwechselstörung. Beeinflussbar durch eine Veränderung des Lebensstils, der Ernährung oder medizinischer Therapien sind Bluthochdruck, Rauchen, erhöhter Alkoholkonsum, Fehlernährung bei Übergewicht, Bewegungsmangel, Vorhof- flimmern, Diabetes mellitus und Fettstoffwechselstörungen. Allein durch die Be- handlung eines Bluthochdrucks kann das Schlaganfallrisiko um 40 % gesenkt werden. (15,31-34,36-41,51)

2 Epidemiologie des zerebralen Insult

2.1 Mortalität

Mortalität ist die Sterblichkeitsrate und drückt das Verhältnis der Verstorbenen einer Krankheit zur Gesamtbevölkerung aus. Der Schlaganfall ist für ca. 15 Pro- zent aller Todesfälle oberhalb des 75. Lebensjahres verantwortlich. In den letzten 15 Jahren ist die Mortalitätsrate beim zerebralen Insult erheblich gesunken und beträgt geschlechts- und altersübergreifend zurzeit 110 Todesfälle auf 100 000 Einwohner (s. Abb. 1). In den östlichen Bundesländern liegt die Sterblichkeitsrate um 40 Prozent höher.

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Abb. 1: Entwicklung der Mortalitätsrate

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 1998

Die Sterblichkeit innerhalb der ersten 30 Tage liegt bei 17 - 34 Prozent nach Ein- treten des Ereignisses. Anfang der 80er Jahre betrug die Akutsterblichkeit bei ei- nem Schlaganfall im Mittel bei 47,7 Prozent. Der Rückgang der Mortalität ist auf die bessere Kontrolle der beeinflussbaren Risikofaktoren zurückzuführen. Hierbei spielt insbesondere die Behandlung der arteriellen Hypertonie eine entscheidende Rolle. Die verbesserte Akutbehandlung, insbesondere durch die Einrichtung von Stroke - Units, hat zum Rückgang der Akutsterblichkeit geführt. (2,5,6,20)

2.2 Morbidität

Mit Morbidität wird die Häufigkeit einer Erkrankung innerhalb einer Bevölke- rungsgruppe beschrieben. Diese wird in den Maßzahlen Prävalenz und Inzidenz angegeben.(3)

2.2.1 Prävalenz

Prävalenz ist die Zahl der Erkrankten im Verhältnis zu der Zahl der untersuchten Patienten. In der Prävalenzrate drückt sich die tatsächliche Zahl der Erkrankten aus. Angaben über die Zahl der mit einem Schlaganfall lebenden Menschen gibt es für die Bundesrepublik nicht. Internationale Studien gehen von einer Prävalenz von 500 - 800 Betroffenen je 100 000 Einwohnern aus. Der Bestand an Erkrank- ten liegt bei ca. 1 Prozent der Gesamtbevölkerung. Hierbei sind aber deutliche

Abhängigkeiten vom Alter zu erkennen. Während die Prävalenz bei den unter 45 jährigen 0,07 Prozent und im Alter von 45 bis 65 Jahre 1,1 Prozent beträgt, steigt sie bei den über 65 jährigen auf 5,4 % (s. Abb. 2).

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Abb. 2: Prävalenzrate verschiedener Altersgruppen (50)

2.2.2 Inzidenz

Neuerkrankungen innerhalb eines bestimmten Zeitraumes werden als Inzidenz beschrieben. (2,20)

Die Inzidenz des zerebralen Insults liegt bei 174 Erkrankungen auf 100000 Einwohner über alle Altersgruppen. Dabei ist mit höherem Lebensalter ein deutlicher Anstieg der Neuerkrankungen zu verzeichnen, der bei den über 80 jährigen 2500 zerebrale Insulte auf 100 000 Einwohner beträgt. Seit 1950 hat die Schlaganfallinzidenz um jährlich 1 Prozent abgenommen. Diese Rate konnte seit 1970 auf jährlich 5 Prozent gesteigert werden. Insbesondere Erfolge im Bereich der Prävention sind maßgeblich für die Senkung der Inzidenz verantwortlich. In den letzten Jahren ist die Zahl der Neuerkrankungen stabil geblieben. Als Ursache wird das steigende Lebensalter der Bevölkerung angenommen. (50)

2.3 Letalität

Die Tödlichkeit einer Krankheit wird als Letalität bezeichnet und beschreibt das Verhältnis der Todesfälle zu den Neuerkrankungen. (2,20)

Das Alter ist einer der wesentlichen Faktoren für die Lebenserwartung nach einem Schlaganfall. „Liegt die normale Lebenserwartung z. B. noch bei 10 Jahren, so sinkt sie bei Schlaganfallpatienten im Durchschnitt auf 3,5 Jahre (URL:http:// www.medizinfo.com/schlaganfall/epipradi.htm).“ Von einer negativen Prognose im Akutstadium ist vor allem in einem Alter über 70 Jahre, im weiteren Verlauf der Krankheit bei andauernder Verwirrung und extrazerebralen Komplikationen auszugehen. Der zerebrale Insult zeichnet sich durch hohe Letalitätsraten aus. Durch das Erlanger Schlaganfall-Projekt werden seit 1994 im Rahmen der Ge- sundheitsberichterstattung erstmals in der Bundesrepublik zuverlässige Daten zur Langzeitletalität ermittelt (s. Abb. 3). Danach verstarben nach 28 Tagen 19 Pro- zent der Patienten.

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Abb. 3: Verstorbene je 100 Patienten

Je nach Schlaganfalltyp sind die Letalitätsraten unterschiedlich hoch. So ist die Letalität bei Erstinsulten und ischämischen Insulten niedriger als bei hämorrhagischen Infarkten. (23)

2.4 Fatalität

Gesundheitliche Auswirkungen des zerebralen Insults sowie der Grad der Einschränkungen werden unter dem Begriff Fatalität zusammengefasst.

Die Fatalität des Krankheitsbildes ist sehr hoch. Dies betrifft sowohl die Anzahl der gesundheitlichen Einschränkungen als auch deren Schweregrad. „Motorische, sensible, sensorische und kognitive Ausfälle und Einschränkungen stehen dabei im Vordergrund ( Wiesner u. a. 1998, 2)." Häufige körperliche Begleiterscheinungen sind Hirnleistungsminderung, vollständige oder teilweise Halbseitenlähmung und geringe bis schwere Bewusstseinstrübung (s. Abb. 4).

[...]

¹ Infektionskrankheiten, Herz-Kreislauferkrankungen, Krebs, psychiatrische Krankheiten

² Gerontologische Epidemiologie, Umwelt Epidemiologie, Klinische Epidemiologie u. a.

³ Mit zunehmenden Lebensalter steigt das Risiko eines Schlaganfalls deutlich an. 50 Prozent aller zerebralen Inslute ereignen sich in der Altersgruppe der über 75 jährigen