Das Borderline-Syndrom. Begrifflichkeiten, Diagnostik, Arbeitsfelder der Sozialen Arbeit

Inhalt

1. Einführung in das Thema "Borderline und Soziale Arbeit"
1.1 Erklärung der Begriffe
1.2 Historischer Überblick
1.3 Kontakt zu Borderlinern in Arbeitsfeldern der Sozialen Arbeit

2. Diagnostik
2.1 Allgemeine Definition der Persönlichkeitsstörung
2.2 Die Klassifikation der Borderline-Störung
2.3 Erläuterung der Symptome und Verhaltensmuster
2.3.1 Denk- und Verhaltensmuster
2.3.2 Zwänge
2.3.3 Ängste und Phobien
2.3.4 Sucht
2.3.5 Mini-Psychose
2.3.6 Dissoziation
2.3.7 Selbstverletzendes Verhalten
2.3.8 Aggression
2.3.9 Depression
2.3.10 Suizidalität
2.3.11 Exkurs: Interview mit einer Betroffenen
2.4 Stempel oder Störung? Zur gesellschaftlichen Problematik des Krankheitsbegriffes
2.5 Auswirkungen der Diagnose auf die Beziehung zwischen Betreuer und Klient

3. Schluss

4. Literaturverzeichnis (inklusive weiterführender Literatur)

1. Einführung in das Thema "Borderline und Soziale Arbeit"

1.1 Erklärung der Begriffe

Um Missverständnisse von Anfang an auszuräumen, möchte ich die Begriffe erklären, die ich im Zusammenhang mit Borderline verwende.

Borderline-Syndrom ist der Oberbegriff für alle Arten von Borderline-Störungen. Dieser Begriff macht keine Angabe darüber, wie tiefgreifend eine solche Störung ist. Er bezeichnet jedoch das Zusammentreffen der Symptome, die bei dem Betroffenen auftreten.^[1]

Borderline-Zustände können als kurzfristige Dekompensationen von Klienten betrachtet werden, die prinzipiell gut strukturiert sind, aber in bestimmten Situationen einen "Trigger" (=Auslöser) erleben, durch den eine besondere Nähe zu einem innerpsychischen traumatischen Bereich hergestellt wird.^[2]

Borderline-typisches Verhalten bezeichnet ein Verhalten, das Symptome der Borderline- Störung aufweist. Durch das Wort Verhalten wird die Annahme nahegelegt, dass es sich nicht um eine Störung handelt, sondern um vom Individuum beeinflussbares Agieren.

Eine Borderline- Persönlichkeitsstörung, abgekürzt BPS, wird durch die Erfüllung von mindestens 5 der 9 speziellen Kriterien des "Diagnostischen und Statistischen Manuals IV" festgestellt, auf das ich in Punkt 2.2 eingehen werde. Es muss sich dabei um ein immer wiederkehrendes, zeitlich nicht begrenztes Muster im Verhalten der Persönlichkeit handeln.

Auch der Ausdruck Borderline-Persönlichkeitsorganisation, wie er von Kernberg verwendet wird, zielt auf diese bleibenden Strukturmerkmale der Ich- Organisation ab.^[3] Allerdings ist das Konzept der Borderline-Persönlichkeitsorganisation weitreichender gefasst als das Konzept der Borderline-Persönlichkeitsstörung und so kommt es, dass nur 10-25% der Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsorganisationen die Diagnose einer Borderline- Persönlichkeitsstörung bekommen.^[4]

In meiner Arbeit werde ich vor allem die Begriffe Borderline-Syndrom und synonym dazu Borderline-Störung verwenden, weil ich damit alle Facetten der oben genannten Begriffe einschließe. Gehe ich auf einen speziellen Aspekt der unterschiedlichen Begriffe ein, werde ich dies explizit erwähnen.

Den Begriff Borderliner, mit dem viele der Betroffenen sich selbst bezeichnen, benutze ich der Einfachheit halber, um Personen mit einem Borderline-Syndrom zu benennen. Ebenso verwende ich die Begriffe Borderline-Klient oder Borderline-Patient allgemein für Menschen mit einer Borderline-Störung.

1.2 Historischer Überblick

1884 wurde der Begriff "borderland" ^[5] erstmals von Hughes im Zusammenhang mit psychischen Störungen verwendet. Erst 9 Jahre danach führte Kraeplin die Bezeichnungen "Dementia praecox", "Katatonie" und "Dementia paranoides"(heute: Schizophrenie) ein; man sieht also, dass Borderline kein Modebegriff ist, sondern schon vor über 100 Jahren erstmals benutzt wurde. Die "Studien über Hysterie", die 1893 von Breuer und Freud veröffentlicht wurden, enthalten einige Fälle, die man heute als Borderline-Störung einstufen würde. Anna O., die erste von Breuer psychoanalytisch behandelte Patientin, würde beispielsweise unter diese Gruppe fallen.

1906 meinte Wenicke, dass "Grenzfälle" zwischen Angstneurosen und Angstpsychosen existieren. Moore stellte 1921 ebenfalls "borderline cases" (deutsch: Grenzfälle) fest, für die keine hinreichende diagnostische Bezeichnung bestünde. Die Borderline- Störung erhielt ihren Namen also nicht deshalb, weil es sich bei den Klienten um Menschen handelt, die extrem bis an ihre Grenzen gehen, sondern weil es lange Zeit keinen einheitlichen Begriff für diese Art der psychischen Störung gab und eine Benennung des Syndroms nur dadurch erfolgen konnte, dass man es genau in den "Grenz"- Bereich zwischen Neurosen und Psychosen einsortierte.

Schmideberg stufte 1947 die Mehrzahl ihrer Patienten als weder neurotisch noch psychotisch ein, sondern ging davon aus, dass diese als Psychopathen (so lautete die damalige Bezeichnung für Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung) oder auch als Borderline- Fälle zu beurteilen seien.

Die Erschließung der menschlichen Seele wurde in diesem Jahrhundert stetig vorangetrieben, und so begann Otto Kernberg 1967 mit Veröffentlichungen über Borderline- Störungen. 1975 gab er schließlich das Standardwerk "Borderline- Störungen und pathologischer Narzissmus" in den USA heraus, das ein noch heute genutztes Konzept der Borderline- Störungen beinhaltet. Otto Kernberg gilt seitdem als der Vater des Borderline- Konzeptes, der in so gut wie aller Literatur über Borderline- Störungen erwähnt wird. Sein Werk wurde in viele Sprachen übersetzt und einige Male von ihm überarbeitet. Auch heute noch setzt sich Otto Kernberg mit dem Thema auseinander, sowohl in der Zeitschrift "Persönlichkeitsstörungen- Theorie und Therapie", die er mit anderen Fachleuten zusammen herausgibt, als auch im "Handbuch der Borderline-Störungen", das im Jahr 2000 im Schattauer Verlag erschien.

An dieser Stelle möchte ich noch einmal einen Schritt zurückgehen und die Nachwirkungen der Veröffentlichung von "Borderline- Störungen und pathologischer Narzissmus" für die Praxis betrachten. Man hatte damit zwar eine genaue Beschreibung und umfassende Erklärung gewonnen, benötigte jedoch ein "Messinstrument", um eine handfeste Diagnose erstellen zu können. Im Jahr 1978 wurde deshalb von Gunderson und Kolb ein halbstrukturiertes "Diagnostisches Interview für das Borderline- Syndrom" veröffentlicht, welches von der Wissenschaft als Standardverfahren zur Erkennung und Einstufung des Borderline- Syndroms anerkannt wird.

1.3 Kontakt zu Borderlinern in Arbeitsfeldern der Sozialen Arbeit

Rund ein Drittel der deutschen Bevölkerung muss mindestens einmal im Leben wegen einer psychischen Erkrankung stationär behandelt werden. Solche Leiden sind inzwischen der häufigste Grund für Frühpensionierungen bei Frauen und stehen insgesamt an sechster Stelle der Ursachen für Arbeitsunfähigkeit, wie die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) auf einem Kongress in Augsburg berichtete. 13,5% der Krankenhaustage und 10 % der Kosten für stationäre Behandlungen seien auf psychische Leiden zurückzuführen.^[6] Man kann also nicht davon ausgehen, dass psychische Krankheiten Einzelfälle sind.

Experten schätzen den Anteil von Menschen, die einmal in ihrem Leben eine Borderline-Störung entwickeln, auf 0,8 bis 1,8 % der Gesamtbevölkerung. In stationärer Behandlung finden sich mehr Borderliner als Schizophrene. Widinger und Weissman gehen diesbezüglich davon aus, dass 15% aller psychiatrisch stationär behandelten Patienten an einer Borderline- Störung leiden. Demnach stellt das Borderline- Syndrom eine der häufigsten stationär behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankungen dar.^[7]

Zu den Kosten gibt es keine bundeseinheitliche Statistik. Erhebungen einiger Kliniken existieren jedoch: So gehen beispielsweise Jerschke et al. davon aus, dass die Borderline-Patienten der Freiburger Universitätsklinik in den letzten zwei Jahren vor der Aufnahme etwa 24 000 DM, also heute etwa 12 000 Euro Kosten pro Patient und Jahr verursachten.^[8]

Der hohe Anteil der Borderline- Störungen unter der Bevölkerung und die immensen Behandlungskosten für psychische Krankheiten verdeutlichen den Interventionsbedarf. Wenn man davon ausgeht, dass Sozialpädagogen immer da eingesetzt werden, wo es gerade brennt, liegt die Schlussfolgerung nahe, dass die Arbeitsbereiche mit Borderlinern für Sozialpädagogen sehr umfangreich sind.

Ein Wandel des therapeutischen Denkens trägt ebenfalls seinen Teil dazu bei, dass diese Arbeitsbereiche noch weiter ausgedehnt werden: Der Fokus der Erklärungsansätze für das Borderline- Syndrom lag lange Zeit auf dem betroffenen Individuum. Erst nach und nach wurde auch das System, in dem das Individuum sich bewegt, in die Überlegungen mit einbezogen. Dadurch gewann die Soziale Arbeit in diesem Themenfeld an Bedeutung.

In den folgenden sechs Bereichen ist meiner Meinung nach die Wahrscheinlichkeit hoch, mit Borderlinern zu arbeiten.

1. Krankenhaussozialarbeit

Die Krankenhaussozialarbeit befindet sich in einer Wachstumsphase, und es wurde schon seit Längerem erkannt, dass vor allem im Bereich der Psychiatrie immer mehr sozialpädagogische Fachkräfte gebraucht werden. Sie sollen vor allem eine Unterstützung bei der Neuorientierung im Alltag nach dem Klinikaufenthalt bieten, um den Drehtür-Effekt (d.h. die Klienten werden entlassen und kurz danach wieder eingewiesen) zu reduzieren. Zwar liegen viele verwaltungsorientierte Aufgaben, wie z.B. die Klärung der Krankenversicherungsfragen und die Vermittlung in Nachsorgemaßnahmen, in den Händen von Sozialpädagogen, doch genauso wichtig ist der direkte Kontakt zu ihren Klienten.

2. Sozialpsychiatrische Dienste

Sozialpsychiatrische Dienste arbeiten Hand in Hand mit den Krankenhaussozialarbeitern der Psychiatrien und Fachkliniken, denn ihre Aufgabe ist es, chronisch psychisch Kranken eine weitgehend selbstständige Lebensführung zu ermöglichen. Dazu gehört auch, Krankheitsrückfällen und weiteren Krankenhausaufenthalten vorzubeugen. Neben Menschen mit Psychosen und affektiven Störungen gehören auch Menschen mit Persönlichkeitsstörungen wie der Borderline-Störung zum typischen Klientel.

3. Suchtkrankenhilfe

Wie ich in Punkt 2.3.4 genauer ausführen werde, sind Suchterkrankungen unter Borderlinern weit verbreitet. Deshalb liegt es nahe, dass das Klientel der Suchtkrankenhilfe oft Borderline- Züge aufweist und eine entsprechende Therapie benötigt. Besonders bei Menschen, denen es leicht fällt, eine Sucht aufzugeben und sie dann schnellstmöglich durch eine andere Sucht ersetzen, ist diese Diagnose in Erwägung zu ziehen. Es ist dann wichtig, sich nicht nur auf die Abhängigkeit zu konzentrieren, da sie nur eines von vielen Symptomen ist. Vielmehr muss auch dem Klienten entsprechend auf die anderen psychischen Probleme eingegangen werden, wie einige Fachkliniken bereits erkannt und in ihren Konzepten umgesetzt haben.

4. Straffälligenhilfe

Die mangelnde Impulskontrolle bei Aggressionen (siehe Punkt 2.3.8), die ein Symptom des Borderline-Syndroms ist, begünstigt Kriminalität. Deshalb ist die Straffälligenhilfe ein Sozialpädagogisches Arbeitsfeld, in dem man immer wieder mit Borderlinern konfrontiert wird. Bei den Straftaten handelt es sich meist um leichtere Delikte wie Diebstahl und jugendtypische Taten wie Verstöße gegen das Betäubungsmittelgesetz, deshalb werden vor allem die Bewährungshilfe und die Jugendgerichtshilfe betroffen sein.

5. Ehe-, Familien- und Lebensberatung

In der Einleitung erwähnte ich bereits, dass die mir bekannten Angehörigen von Borderlinern in Beratungsstellen der Familien- und Lebensberatung Hilfe suchten. Ein Grund dafür sind die Streitereien und Auseinandersetzungen, die in diesen Partnerschaften entstehen, wenn keine Nähe-Distanz-Regelung gefunden werden kann, die für beide Parteien akzeptabel ist. Oft ist die Situation für beide Partner sehr belastend. Die Zahlen sprechen für sich: "Stürmische" Ehebeziehungen sind bei Borderlinern mit 50% gegenüber der Gesamtpopulation mit 29,9% signifikant häufiger.^[9]

6. Wohngruppen und betreutes Jugendwohnen

Bei einer Fortbildung über "Selbstverletzendes Verhalten junger Frauen", die am 26. und 27. September 2002 im Mädchengesundheitsladen in Stuttgart stattfand, lernte ich einige Sozialpädagoginnen kennen, die Wohngruppen für junge Erwachsene betreuten. Auffällig oft kam es dort bei den jungen Frauen zu autoaggressiven Handlungen wie Schneiden oder Verbrennen der Haut. Da die Diagnose Borderline auffällig oft im Zusammenhang mit Selbstverletzungen steht, stellt auch dieser Arbeitsbereich sehr wahrscheinlich Kontakte zu Borderlinern her. Marsha Linehan weist auf die Untersuchung von Cowdry, Pickar & Davis im Jahr 1985 hin, in der 70-75% der Borderline Patientin in der Vorgeschichte mindestens eine selbstverletzende Handlung begangen haben.^[10]

Die Sozialpädagoginnen kannten die Diagnose der jungen Frauen oft, sahen darin aber die Bestätigung, dass den Klientinnen nicht zu helfen sei, was eine sehr fatale Arbeitshaltung sowohl für die Frauen als auch für die Fachkräfte ist. Beide werden letztendlich darunter leiden, wenn sich keine Verbesserungen des Wohlergehens der Klientinnen zeigen.

In dieser Fortbildung wurde mir sehr deutlich bewusst, dass Fachkräfte selbst dann noch überfordert sein können, wenn sie die Diagnose kennen und sich selbst informieren könnten, es aber in der Annahme nicht tun, dass dies allein die Aufgabe von Psychotherapeuten sei.

Deshalb bin ich der Meinung, dass spezielle Schulungen für Sozialpädagogen in den genannten Bereichen angebracht wären. Darin sollte der Umgang mit den Symptomen zum Thema gemacht werden. Außerdem wären Ratschläge für die Zusammenarbeit des Teams der Sozialpädagogen untereinander sinnvoll, damit im Arbeitsalltag eine Unterstützung für alle Mitarbeiter geboten werden kann.

2. Diagnostik

2.1 Allgemeine Definition der Persönlichkeitsstörung

Die problematischen Verhaltensmuster von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen sind Extremvarianten von individuellen, unproblematischen Persönlichkeitszügen. Sie wirken sich auf alle Lebensbereiche wie z.B. Beruf, Beziehungen und persönliches Befinden aus, leider meist im negativen Sinne. Gekennzeichnet sind diese Verhaltensmuster von einer auffallenden Unflexibilität der Reaktionen des Betroffenen.

Die Zustandsbilder der Persönlichkeitsstörungen dürfen nicht auf andere psychiatrische Störungen zurückzuführen sein und nicht als Folge einer organischen Schädigung oder Erkrankung auftreten. Sie sind gekennzeichnet durch:

- Beeinträchtigungen mehrerer Bereiche wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmung und Denken sowie der sozialen Interaktion
- Lange zeitliche Dauer der Verhaltensstörung
- Tiefgreifende Verwurzelung der Verhaltensweisen und situationsübergreifendes Auftreten
- Einschränkung der sozialen, schulischen und beruflichen Leistungsfähigkeit
- Persönliches Leid des Betroffenen, das aber in vielen Fällen erst im Erwachsenenalter auftritt; im Jugendalter ist eine ego-synthone ("vom Ich positiv angenommene") Symptomatik nicht selten.^[11]

Die Borderline-Störung ist eine von vielen Persönlichkeitsstörungen mit jeweils unterschiedlichen Merkmalen. Es gibt zum Beispiel die abhängige, ängstliche, paranoide oder antisoziale Persönlichkeitsstörung. Die Einordnung des genauen Krankheitsbildes bei Borderline-Störungen gestaltet sich schwierig, weil mehrere psychisch auffällige Symptome bei einer Person festgestellt werden können. Die durchschnittliche Dauer vom ersten Kontakt zu einem Therapeuten oder Psychiater bis zur Diagnosestellung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung beträgt deshalb immerhin 6,5 Jahre.^[12]

2.2 Die Klassifikation der Borderline-Störung

In der deutschen Fassung des Diagnostischen und Statistischen Manuals psychischer Störungen von 1998, das DSM IV abgekürzt wird, fasst man die folgenden diagnostischen Kriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung zusammen:

"Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und manifestiert sich in den verschiedenen Lebensbereichen. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

(1) Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden (nicht bei suizidalem oder selbstverstümmelndem Verhalten, siehe Kriterium 5).
(2) Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Abwertung gekennzeichnet ist.
(3) Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.
(4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (z.B. Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren und Fressanfälle) (gilt nicht für suizidales oder selbstverstümmelndes Verhalten, siehe Kriterium 5).
(5) Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungshandlungen.
(6) Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Zustände gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).
(7) Chronische Gefühle der Leere.
(8) Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut oder wiederholte körperliche Auseinandersetzungen);
(9) Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome."^[13]

Die Vielzahl der möglichen Symptome macht es oft schwer, eine Homogenität innerhalb der Gruppe der Borderline-Störungen zu erkennen. Messinstrumente wie z.B. das Diagnostische Interview für das Borderlinesyndrom (DIB) von Gunderson (1985) sind dafür das Mittel der Wahl. Hiermit können nicht nur Symptome, sondern die wesentliche Persönlichkeitsstruktur eines Klienten erschlossen werden. Nur wenn sowohl Symptome als auch die Strukturen Rückschlüsse auf eine Borderline-Störung zulassen, kann eine sichere Diagnose gestellt werden. Allerdings dürfen diese Instrumente nur von Psychologen und nicht von Sozialarbeitern verwendet werden. In Anbetracht der weiteren Tatsache, dass ihre Vorstellung den Rahmen meiner Diplomarbeit sprengen würde, habe ich beschlossen, darauf nicht explizit einzugehen.

[...]

^[1] Rohde-Dachser, Christa: Das Borderline-Syndrom (1995), S.36

^[2] Pfeifer, Samuel und Bräumer, Hansjörg (1999), S.25

^[3] Vergleiche Kernberg, Otto (1988)

^[4] Kreisman, Jerold J., Straus, Hal (2002), S.247

^[5] Dulz, Birger/Schneider, Angela (2001), S. 6f

^[6] Im Internet: (http://www.psychotherapiepraxis.at/pt-aktuell.phtml) am 17. Januar 2003

^[7] 7 Geuter, Ulfried (2001), S.36

^[8] Gunia, Hans/ Hupperitz, Michael/Friedrich, Jürgen/Ehrental, Jil (2000), S. 4

^[9] Dulz, Birger/Schneider, Angela (2001) , S.8

^[10] Linehan, Marsha (1996), S.2

^[11] Im Internet: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/index.html am 17. Januar 2003

^[12] Gunia,Hans/Hupperitz, Michael/Friedrich, Jürgen/Ehrental, Jil (2000), S.4

^[13] Diagnostisches und statistisches Manual (1998), S. 739