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Sommario
1. Introduzione
2. L’ABC della celiachia
2.1 Storia
2.2 Eziologia e patogenesi
2.3 Le forme di celiachia e i sintomi
2.4 La diagnosi e la cura
3. Un’analisi degli alimenti senza glutine
3.1 La dieta senza glutine: pregi e difetti
3.2 Il profilo nutrizionale degli alimenti dietetici senza glutine
4. La dieta senza glutine nello sport
4.1 L’alimentazione per lo sportivo (celiaco)
4.2 L’ integrazione alimentare per il soggetto celiaco (nello sport)
4.3 Il profilo nutrizionale della dieta senza glutine
4.4 L’indice glicemico nella dieta senza glutine
5. Celiachia e pratica sportiva
5.1 Lo sport ad alto livello
5.2 Lo sport a livello amatoriale
5.3 Alcuni consigli per l’alimentazione prima/durante/dopo l’attività fisica
6. Un cenno sull’aspetto psicologico
6.1 L’aspetto psicologico con le conseguenze sociali
7. Appendice
8. Conclusioni
9. Bibliografia
1. Introduzione
I casi di celiachia in Italia e nel mondo sono in costante aumento. L’unica cura ad oggi resta ancora una rigorosa dieta aglutinata. Evitando il glutine si evitano svariati problemi di salute anche gravi.
Con la mia tesi vorrei analizzare la dieta senza glutine da diversi punti basandomi sulle attuali conoscenze scientifiche e capire se può essere una limitazione per chi pratica sport. inoltre vorrei dare alcuni consigli pratici e delle informazioni utili per gli sportivi celiaci.
La prima parte è dedicata alla storia e alla descrizione della malattia.
Nella seconda parte vengono analizzati i prodotti dietetici senza glutine da un punto di vista nutrizionale.
L’intento principale della parte successiva è quello di capire se i prodotti senza glutine possono soddisfare il fabbisogno di una persona che pratica sport. In questa parte viene trattato anche l’indice glicemico dei prodotti senza glutine e l’integrazione nello sport per un soggetto celiaco.
La quarta parte riguarda l’applicazione della dieta nello sport con esempi dal mondo dello sport professionistico e consigli per chi pratica sport a livello amatoriale.
Nell’ultima parte viene fatto un breve cenno sull’aspetto psicologico della dieta senza glutine.
Alla fine di alcuni capitoli viene fatto riferimento ad un questionario che ho sviluppato e condotto apposta per questa tesi. L’idea era quella di scoprire qualcosa sulle abitudini dei soggetti celiaci che praticano sport e di confrontarle con persone sane. Ad ogni riferimento ho aggiunto un commento personale sui risultati emersi dalle diverse domande. Il questionario è allegato in appendice.
2. L’ABC della celiachia
2.1 Storia
Da migliaia di anni gli uomini fanno i conti con la celiachia, per la precisione dalla nascita dell’agricoltura. Fino a diecimila anni fa, la nostra specie viveva cacciando e raccogliendo bacche e frutti selvatici, conducendo quindi un tipo di alimentazione che non prevedeva la presenza del glutine. Questa proteina apparve nella nostra dieta soltanto quando i nostri antenati iniziarono a coltivare le piante selvatiche e a incrociarle fra loro, portando alla nascita cereali come il frumento e l’orzo. Nel tempo poi furono prodotte delle farine derivate da questi cereali sempre più raffinate e allo stesso tempo con un contenuto di glutine più alto. L’utilizzo delle farine nella nostra dieta è ormai diventato così comune che una vita senza non sarebbe neanche più immaginabile.
La malattia celiaca appare già in alcuni testi del secondo secolo dopo Cristo il suo nome deriva dal termine koilia (dal greco: il ventre). Ma solo dopo molti secoli, nel 1888, il pediatra inglese Samuel Gee descrisse per la prima volta i sintomi (mal di pancia, diarrea e ritardo della crescita nei bambini) correlati a questa malattia e la definì cosi: “una sorta di indigestione cronica che si riscontra in persone di tutte le età, ma è particolarmente frequente nei bambini tra uno e cinque anni di età”. Il pediatra inglese non riuscì a identificare la causa e raccomandò ai suoi pazienti di mangiare addirittura fette di pane abbrustolito su entrambi i lati. Nel 1950 l'olandese W.K. Dicke è riuscito poi a identificare il pane come fattore scatenante di questi sintomi. Durante la seconda guerra mondiale ha notato come i suoi pazienti miglioravano quando veniva escluso il pane dalla loro dieta. Pane che all'epoca era carente nelle famiglie olandesi, che lo sostituivano con le patate. Alla reintroduzione del pane i sintomi ricomparivano. Successivamente, altri ricercatori scoprirono che alla base della celiachia c’era il glutine, un composto proteico presente in diversi cereali tra cui orzo, avena e frumento. Per molto tempo i medici ritennero questa malattia abbastanza rara, con una prevalenza di 1 su 2000 fino a 4000. 1
Negli ultimi anni, la maggiore conoscenza e consapevolezza di questa malattia e lo sviluppo di nuovi test del sangue per l'individuazione dei soggetti a rischio hanno permesso di individuare soggetti che altrimenti non avrebbero mai potuto sapere di essere celiaci. Oggi, per avere diagnosi certa, bisogna eseguire una biopsia duodenale e analizzare i villi, che a loro volta vengono classificati su una scala (scala Marsh) che rispecchia una eventuale atrofia.
“In Italia, la prevalenza della celiachia sia nei bambini che negli adulti è attualmente stimata intorno a 1–1,5%. Ogni anno vengono effettuate cinquemila nuove diagnosi ed ogni anno nascono 2800 nuovi celiaci, con un incremento annuo del 9%” (Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, 2008).
Secondo il Rapporto annuale al Parlamento sulla celiachia del 2010, i celiaci in Italia sarebbero circa 600.000, ma per ora ne sono stati diagnosticati e censiti solo 122.482. Il numero di donne a cui è stata diagnosticata queste patologia supera le 86.000 persone e risulta essere il doppio rispetto a quello degli uomini.
2.2 Eziologia e patogenesi
Si definisce “celiachia” l’intolleranza permanente al glutine, una sostanza che in presenza di acqua si forma dall’unione di due complessi proteici: le prolamine e le glutenine.
Le prolamine sono la componente che contiene la maggior parte delle proteine che possono compromettere la salute del celiaco. Queste prolamine hanno diversi nomi a seconda del cereale che le contiene: la gliadina è contenuta nel grano, la secalina nella segale, l’ordeina nell’orzo e l’avenina nell’avena.
Altri cereali che contengono prolamine sono: kamut, triticale e spelta.
Il glutine può trovarsi non solo in cereali ma in tanti altri alimenti:
come ingrediente (ad esempio nel pane, nella pasta, nei biscotti…)
come additivo (per esempio in salumi, gelati, zucchero a velo, cioccolato…)
in cereali originariamente privi di glutine ma che, durante la lavorazione, possono essere stati contaminati.
Questo complesso proteico è formato da moltissime proteine diverse, che a sua volta sono caratterizzate da una sequenza precisa di amminoacidi. In seguito all’esposizione alle prolammine contenute nel glutine le transglutaminasi tissutali, secrete nel lume intestinale, modificano la struttura di queste proteine. Le prolamine “attivate” si legano alle molecole HLA DQ2/8 delle cellule presentanti l'antigene e attivano i linfociti T CD4+ presenti nella mucosa intestinale. Questi linfociti T iniziano a produrre diverse citochine quali interferone gamma, interleuchina 2, interleuchina 4, TNF alfa. Le citochine inducono a loro volta sia l’apoptosi sia l’iperproliferazione cellulare che portano all’appiattimento della mucosa intestinale. Oltre all'azione dei linfociti T, nei pazienti affetti da malattia celiaca non trattata si ritrova anche un'azione dei linfociti B che porta alla produzione di anticorpi antigliadina, antiendomisio e antitransglutaminasi tissutale. Questi anticorpi sono molto utili per la diagnosi, ma non è ancora chiaro se siano anch'essi responsabili del danno sulla mucosa o se sono solo una conseguenza.15
Le transglutaminasi presenti nel nostro organismo sono di otto tipi diversi. Si tratta di enzimi coinvolti in molte reazioni biochimiche importanti: sono coinvolte nella coagulazione del sangue, nei processi di differenziamento e di invecchiamento cellulare, nel rilascio di insulina, nell’apoptosi etc. Sono situate nel citoplasma delle cellule e sono ubiquitarie. Le transglutaminasi tissutali implicate specificamente nella celiachia vengono secrete nel lume intestinale.
Una persona può essere predisposta dal punto di vista genetico. La predisposizione è necessaria ma non sufficiente alla comparsa della celiachia. Questo spiega perché alcuni soggetti possono essere affetti da questa malattia appena in età adulta. Non è ancora chiaro quali siano i fattori scatenati. La predisposizione alla celiachia dipende dalla presenza nell’organismo degli antigeni HLA DQ2 e HLA DQ8, molecole di classe II del complesso maggiore di istocompatibilità. Questi antigeni sono presenti nel 40% della popolazione generale e se una persona ne ha almeno uno dei due ha circa il 2% di rischio di celiachia, mentre se in aggiunta un familiare ha già la celiachia il rischio sale a circa 20%. Pertanto la celiachia in un certo senso è una malattia che si può tramandare da generazione a generazione. 2 3
L’ingestione di glutine provoca, nel soggetto celiaco, un’infiammazione cronica a livello dell’intestino tenue e la progressiva scomparsa dei villi intestinali. Normalmente le cellule che compongono questi villi vengono rimpiazzate continuamente da nuove cellule. Questo processo dura ca. 28 giorni. Quando, però, come in un soggetto celiaco le cellule nuove non riescono più a compensare la sparizione di quelle vecchie si ha una graduale atrofia dei villi intestinali. I villi intestinali garantiscono l'assorbimento dei nutrienti contenuti negli alimenti e aumentano la superficie di assorbimento fino a 200m² (più di un campo da tennis).
2.3 Le forme di celiachia e i sintomi
Esistono diverse forme cliniche di celiachia con quadri clinici diversi:
1) LA CELIACHIA TIPICA/CLASSICA si manifesta nei bambini solitamente nei primi 6-24 mesi, quando terminato lo svezzamento, cominciano ad ingerire alimenti contenenti glutine.
2) LA CELIACHIA ATIPICA/TARDIVA che è caratterizzata da sintomi gastrointestinali atipici e/o da manifestazioni extra-intestinali, isolate o collegate tra di loro.
3) LA CELIACHIA SILENTE che viene diagnosticata di solito in soggetti apparentemente sani ed è caratterizzata da lesioni intestinali con assenza di segni e sintomi da parte del soggetto coinvolto.
4) LA CELIACHIA POTENZIALE dove i test per gli anticorpi sono positivi, ma non sono presenti lesioni intestinali, che però potrebbero manifestarsi in futuro.
I sintomi intestinali sono comuni nei bambini con celiachia tipica/classica, quelli più frequenti sono comunque: arresto della crescita, diarrea cronica, vomito, distensione addominale, calo ponderale, debolezza muscolare, anoressia e irritabilità.
Con l’avanzare dell’età a cui si manifesta la malattia vengono riconosciuti sempre più sintomi extra-intestinali, che possono coinvolgere quasi tutti gli organi anche in assenza di sintomi intestinali. Questi sintomi comprendono osteoporosi, infertilità, aborti ripetuti, bassa statura, anemia sideropenica, ipoplasia dello smalto dentario, diabete mellito, tiroidite autoimmune, alopecia, epilessia con calcificazioni cerebrali e linfoma intestinale.4
2.4 La diagnosi e la cura
Negli ultimi anni si è cercato di armonizzare sempre di più il percorso diagnostico della celiachia per migliorarne la sensibilità e la specificità e permettere la diagnosi dei casi che spesso sfuggono all’attenzione del medico. Nella pratica clinica sono stati introdotti nuovi test sierologici e strumentali sempre più efficaci. Questi protocolli sono indispensabili da un punto di vista della sanità pubblica e sono applicabili come linee guida su tutto il territorio nazionale per identificare e monitorare il maggior numero possibili di celiaci.
Per la diagnosi della celiachia si cercano nel sangue del soggetto gli anticorpi anti-transglutaminasi tissutale tTG umana classe IgA, gli EMA (anticorpi anti-endomisio di classe IgA) e gli gli AGA (anticorpi anti-gliadina di classe IgA e IgG). In caso di positività di tali anticorpi è indispensabile la biopsia duodenale per confermare definitivamente la celiachia. La biopsia duodenale evidenzia l’atrofia dei villi intestinali. Con i campioni di villi estratti viene eseguita una classificazione istologica per evidenziare il grado della lesione intestinale.
Se sussistono ancora dubbi si può eseguire il test genetico HLA per valutare la compatibilità con la diagnosi. Con questo test si verifica la predisposizione alla celiachia del soggetto. Nel caso di positività DQ2 o DQ8 esiste una predisposizione e nel caso di negatività DQ2/DQ8 la probabilità di diventare celiaco è bassissima.3 5
L’unica cura di oggi e probabilmente anche per i prossimi anni è basata sulla dieta senza glutine. La dieta senza glutine, osservata con rigore per tutta la vita, è l’unica terapia disponibile. Questo fatto sottolinea quanto una persona celiaca debba curare la propria dieta per ripristinare il proprio stato di salute. L’adozione di questa dieta porta nella maggior parte dei casi ad una scomparsa dei sintomi causati dall’introduzione di glutine.
Al momento sono allo studio pillole, vaccini, molecole e inibitori in grado di contrastare gli effetti tossici del glutine sulla mucosa intestinale. Queste ricerche però richiederanno tempi abbastanza lunghi.
3. Un’analisi degli alimenti senza glutine
3.1 La dieta senza glutine: pregi e difetti
Come appena detto la cura della celiachia si fonda sulla rigorosa esclusione degli alimenti contenenti glutine dalla dieta. Molti studi hanno potuto dimostrare come la dieta priva di glutine si associa con la scomparsa dei sintomi, con un miglioramento dei valori laboratoristici, con la ricrescita dei villi intestinali e con una drastica riduzione di sviluppare complicanze.
Negli ultimi anni è stato spesso preso sotto analisi l’impatto che la dieta senza glutine può avere sullo stato nutrizionale.
Un’alimentazione priva di glutine può incidere sullo stato nutrizionale? La dieta priva di glutine si può definire “completa” in termini nutrizionali?
3.2 Il profilo nutrizionale degli alimenti dietetici senza glutine
Gli alimenti senza glutine reperibili sul mercato sono in costante aumento. Di quasi tutti i prodotti “normali” esiste ormai una alternativa priva di glutine. Bisogna precisare che una persona celiaca può mangiare comunque moltissimi alimenti che consumava prima della diagnosi, quali carne, pesce, uova, prodotti caseari, frutta e verdura, purché siano privi di glutine e che non siano stati contaminati da altri prodotti contenenti glutine. Pertanto fa senso analizzare prodotti farinacei, quali pane, pasta, biscotti etc. Il miglior modo per dare un giudizio qualitativo dei prodotti senza glutine è di confrontare i valori nutrizionali dei vari prodotti con prodotti equivalenti contenenti glutine. Questi prodotti farinacei sono le maggiori fonti di carboidrati nella nostra dieta in generale. I carboidrati totali poi dovrebbero rappresentare il 60% delle calorie totali giornaliere. Pertanto si tratta di una grossa “fetta” nella nostra alimentazione giornaliera.
I prodotti senza glutine reperibili sul mercato sono spesso di preparazione industriale e preconfezionati. Per un soggetto celiaco questi prodotti preconfezionati forniscono il 36% delle calorie totali giornaliere e il 50% dei carboidrati.
Il pane, importante alimento della nostra dieta mediterranea, è forse il prodotto tra quelli preconfezionati maggiormente consumato da un celiaco. Sono molto pochi i panettieri che offrono pane senza glutine, sia per la difficoltà di conservarlo ma soprattutto per il pericolo di contaminazione con altre farine contenenti glutine. Uno studio irlandese ha raggruppato 95 pani senza glutine diversi acquistati in supermercati diversi. Analizzando questi pani è stato visto che hanno un più basso contenuto di carboidrati rispetto ai pani con glutine e che hanno inoltre un’alta percentuale di amidi, ma sono spesso carenti di micronutrienti (vitamine, minerali, oligoelementi). In aggiunta alla farina e all’amido sono spesso stati aggiunti oli e concentrati di proteine di soia, latte, ovalbumina oppure lupini. Questo spiega perché hanno una minor quantità di carboidrati totali. La percentuale di zuccheri semplici è invece più alta nei pani senza glutine, percentuale che però non viene sempre fornita dall’etichetta. I pani senza glutine in media contengono 10g di zuccheri semplici su 100g di prodotto con un valore massimo rilevato di 12.4g su 100g di prodotto, mentre i pani “standard” con glutine contengono in media 4.3g di zuccheri semplici per 100g di prodotto.
Il valore di fibre contenuto nei pani senza glutine è maggiore che nei pani contenenti glutine. Le due farine che vengono utilizzate per la maggior quantità nei prodotti senza glutine sono quella di riso e quella di mais che in realtà sono povere di fibre. Queste due hanno rispettivamente 2,4g/100g (riso) e 0,9g/100g (mais) contro i 10,7g/100g della farina di frumento. Soltanto negli ultimi anni l’industria alimentare ha riconosciuto la necessità di aggiungere fibre ai prodotti senza glutine. I pani aglutinati risultano quindi arricchiti di fibre. Le sostanze usate a tale scopo includono le fibre di barbabietola da zucchero, il rivestimento dello psyllium, fibre di agrumi, fibre dei piselli, fibre vegetali, fibre di mela etc. Nonostante il pane senza glutine abbia un maggior contenuto di fibre, alcuni studi dicono che la dieta del celiaco non raggiunge i 25g/die raccomandati dall’ EFSA (European Food Safety Authority). Ricordiamo il ruolo importante delle fibre che contribuiscono al benessere dell’intestino con diversi effetti benefici che comprendono: la riduzione del tempo di transito intestinale, la prevenzione della stipsi, la riduzione del rischio di cancro del colon retto, la produzione di acidi grassi a corta catena e la promozione della crescita della flora batterica.6 7
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