Fürsorge und Autonomie in Ernährungsberatung und -therapie

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Begriffsbestimmung Ernährungsberatung, Ernährungstherapie
2.1 Ernährungsberatung
2.2 Ernährungstherapie

3. Begriffsbestimmung Fürsorge
3.1 Rechtliche Definition
3.2 Christliche Sichtweise
3.3 Care-Begriff

4. Begriffsbestimmung Autonomie
4.1 Rechtlicher Hintergrund
4.2 Philosophische Perspektive
4.3 Therapeut-Patienten-Beziehung
4.3.1 Das paternalistische Modell
4.3.2 Das informative Modell
4.3.3 Das interpretative Modell
4.3.4 Das deliberative Modell
4.3.5 Informiertes Einverständnis
4.4 Ernährungsautonomie
4.5 Autonomie aus Patientensicht

5. Spannungsfeld Fürsorge und Autonomie

6. Diskussion und Fazit

7. Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Aspekte der Fürsorge

Abbildung 2: Ernährungsautonomie im Kantonsspital Winterthur;

Abbildung 3: Patienten-Autonomie im Spannungsfeld der Sichtweisen von Patient und Ernährungsfachkraft

1. Einleitung

Patientenautonomie und Fürsorge sind zwei Begriffe, die in den unterschiedlichen Medizinalfachberufen regelmäßig diskutiert werden. Im medizinischen Bereich, der Pflege und für soziale Berufe existiert Literatur mit den jeweils spezifischen Schwerpunkten. Veröffentlichungen zu den oben genannten Begriffen für Medizinalfachberufe gibt es kaum. Für den Schwerpunkt dieser Arbeit, dem Bereich der Ernährungsberatung und -therapie, sieht es ähnlich gering mit Veröffentlichungen aus.

Ethische Leitlinien existieren z. B. für die enterale Ernährung oder die Palliativmedizin, in denen in beiden Fällen Ärzte¹ die Entscheidungen treffen bzw. sich an Patientenverfügungen orientieren. Für die tägliche Beratungspraxis im klinischen oder ambulanten Bereich werden über den Clinical-Reasoning-Prozess oder den Nutrition Care Prozess hypothesengeleitet, über ein gutes Assessment und reflexiv ernährungstherapeutische Diagnosen erstellt und diese münden in einem individuellen „Behandlungsplan“. Die in der Ernährungsberatung und -therapie auftretenden möglichen Spannungen und evtl. Dilemmata zwischen dem, was ein Berater für fachlich richtig hält, und dem was ein Patient möchte, werden in Ernährungsfachkreisen wenig diskutiert. Im kollegialen Austausch wird diese Problematik erfahrungsgemäß eher thematisiert. Für die einen ist es ganz klar, der Patientenwunsch ist entscheidend, für die anderen besteht Unsicherheit in der Umsetzung, wenn ein Patient sich nicht empfehlungskonform verhält oder verhalten möchte. Ist das Zulassen von Abweichungen, die in Leitlinien oder Ernährungsempfehlungen zu einer Krankheit verfasst wurden, dann vielleicht ein Behandlungsfehler?

In dieser Arbeit soll herausgearbeitet werden, in wie weit sich Fürsorge aus Beratersicht und Autonomie von Patienten gegenseitig behindern oder auch ergänzen können. Über Begriffsbestimmungen von Ernährungsberatung und -therapie, Fürsorge und Autonomie und der Darstellung von unterschiedlichen Sichtweisen, soll gezeigt werden in wie weit ein Spannungsfeld zwischen den jeweiligen Interpretationen in der Ernährungsberatung und -therapie entstehen könnte.

2. Begriffsbestimmung Ernährungsberatung, Ernährungstherapie

Die Begriffe Ernährungsberatung und -therapie werden derzeit von verschiedenen Berufsgruppen², die im Ernährungsbereich tätig sind, unterschiedlich verwendet. Ernährungsberatung und -therapie finden sowohl im klinischen als auch im ambulanten Bereich statt. Die Rahmenbedingungen für Anzahl und Durchführung von Beratungseinheiten unterscheiden sich in den oben genannten Bereichen. Im akutklinischen Bereich, bedingt durch kurze Liegezeiten, sind nur wenige Termine möglich; in Kur-/REHA-Kliniken können, innerhalb von meist drei Wochen, mehrere Sitzungen zur Ernährungsberatung oder ³ -therapie stattfinden. Diätassistenten aus diesem Bereich berichten, dass sie max. 30 Min. pro Einzeltermin zur Verfügung haben. In der ambulanten Therapie bezuschussen Krankenkassen, aufgrund einer ärztlichen Diagnose und Verordnung, zunächst fünf Gesprächstermine zu je 45 bis 60 Minuten. Auf Antrag und mit Begründung der Ernährungsfachkraft können mehr Termine teilfinanziert werden.

Eine einheitliche Ab-/Eingrenzung zu anderen Formulierungen wie z. B. Diättherapie, Diätberatung besteht derzeit nicht. Dies wurde von Lang und Buchholz im Rahmen des 56. Bundeskongressen des VDD⁴ 2014 kritisiert. Im Laufe des Vortrags wurde mitgeteilt, dass das Bestreben besteht einheitliche Definitionen zu etablieren. Im Jahr 2011 wurde dies erstmalig im Rahmen des damaligen Bundeskongresses von Buchholz und Ohlrich angesprochen.

Beispielhaft wurden für diese Arbeit die Begriffe Ernährungsberatung und -therapie gewählt, da diese in Ernährungsfachkreisen häufig verwendet werden. Begriffsbestimmungen befinden sich in der Rahmenvereinbarung zur Qualitätssicherung in der Ernährungsberatung und Ernährungsbildung in Deutschland (2014), auf die sich in der Regel die gesetzlichen und privaten Krankenkassen berufen, die daran mitgewirkt haben. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM, 2013), die für die die klinische Ernährung veröffentlicht wurden, sind ebenfalls Begrifflichkeiten definiert.

2.1 Ernährungsberatung

Ernährungsberatung richtet sich, so die o. g. Rahmenvereinbarung, an Gesunde, die nach aktuellen, wissenschaftlich gesicherten Erkenntnissen, wie z. B. den DGE-Bera-tungsstandards, inhaltlich beraten werden sollen. Als Beratungsziele werden hier genannt:

- Vermitteln von Grundsätzen einer gesundheitsfördernden, vollwertigen Ernährung um Mangel- und Fehlernährung zu vermeiden und das Risiko von ernährungsbedingten Krankheiten zu reduzieren,
- Nachhaltige Verbesserung der individuellen Ernährungsweise und des Ernährungsverhaltens sowie ggf. die Lösung von Ernährungsproblemen,
- Verbesserung der Entscheidungsfähigkeit und Handlungskompetenz

In den Leitlinien der DGEM (2013, S. 105) wird Ernährungsberatung als Synonym von Diätberatung verstanden. Es wird dabei nicht zwischen der Beratung von Gesunden und Kranken unterschieden.

2.2 Ernährungstherapie

Die bereits erwähnte Rahmenvereinbarung beschreibt im Rahmen der Definition Ernährungstherapie, das diese in ein therapeutisches Gesamtkonzept eingebettet ist. Als Ziele werden z. B. genannt

- Heilung oder Linderung der Erkrankung,
- Nachhaltige Verbesserung der individuellen Ernährungsweise und des Essverhaltens orientiert an der medizinischen Notwendigkeit und den individuellen Bedürfnissen und Wünschen des Patienten

Die DGEM (2013, S. 106) beschreibt Ernährungstherapie als eine Ernährungsintervention mit therapeutischer Ausrichtung. Die Ernährungsintervention wird als eine „…individualisierte definierte und gezielte Ernährungsmaßnahme mithilfe herkömmlicher oder künstlicher Ernährung…“ verstanden. Diätassistenten verwenden in diesem Zusammenhang meist den Begriff Diättherapie und berufen sich auf § 3 des Gesetzes über den Beruf der Diätassistentin und des Diätassistenten, in dem es u. a. heißt: „…die zur eigenverantwortlichen Durchführung diättherapeutischer und ernährungsmedizinischer Maßnahmen auf ärztliche Anordnung oder im Rahmen ärztlicher Verordnung […] befähigen…“.

Ob Ernährungsberatung oder -therapie durchgeführt wird, hat im Zusammenhang mit angewandter Ethik eine geringe Relevanz. In beiden Bereichen geht es um eine Veränderung der Essgewohnheiten unter Einbeziehung der persönlichen Lebensumstände. Im Umgang mit Kranken besteht evtl. ein höheres Maß an Fürsorge und Mit-Fühlen der Ernährungsfachkraft gegenüber dem jeweiligen Betroffenen.

Der Gesprächsverlauf sieht meist, in Anlehnung an psychotherapeutische Sitzungen, wie folgt aus:

– Kontaktaufnahme/Gesprächseröffnung
– Anliegen klären
– Problem, Ziel definieren
– Daten erheben, interpretieren
– Lösungsmöglichkeiten entwickeln
– Lösungsmöglichkeiten bewerten
– Entscheidungshilfe
– Entscheidung
– Evtl. Lernkontrolle
– Gesprächsende

Unterstützt wird das Gespräch durch den Einsatz von, an die jeweilige Situation angepassten, Medien und Methoden. Angewandt werden dabei verschiedene Aspekte z. B. der Kommunikation und Psychologie. Eine zentrale Rolle spielen die Beratervariablen nach Rogers: Empathie, Kongruenz und bedingungslose Wertschätzung und eine klientenzentrierte Gesprächsführung.

3. Begriffsbestimmung Fürsorge

Im Zusammenhang mit Fürsorge, vor allem aus dem medizinischen Bereich, werden Begriffe wie, Wohltun, Nichtschaden, Barmherzigkeit und Wohlwollen verwendet. Simon (2012/13) zitiert Eibach 1997 wie folgt:“Das Ethos der Fürsorge hat die Einfühlung ins Geschick des einzelnen Menschen zur Grundlage, das ´Mit-Leiden`, aus dem sich heraus auch stellvertretende Entscheidungen für den anderen Menschen gefällt werden können dürfen, weil nicht über den Menschen, sondern in Anteilnahme an seinem Geschick für ihn und zu seinem Wohl entschieden wird.“ In dieser Aussage ist zu erkennen, dass es sich um das Wohl des Betroffenen und nicht des „Entscheiders“ sowie um Mit-Leiden und nicht Mitleid gegenüber dem Anderen handelt.

3.1 Rechtliche Definition

Laut www.juraforum.de (Zugriff am 31.05.2014) bezeichnet Fürsorge ein aus der Ethik gewachsenes System, das aus Barmherzigkeit und der Almosenpraxis erwachsen ist. Der staatlichen Fürsorge werden die Systeme der sozialen Sicherung (Arbeitslosenversicherung, soziale Versorgung, Sozialfürsorge) der Sozialarbeit, Jugendhilfe und Sozialhilfe mit ihren entsprechenden Geldern oder Einrichtungen (z. B. Kinderheim, Krankenhaus, Asylbewerberheim) zugeordnet. Juristisch werden damit sowohl Individuen direkt und Institutionen (und damit indirekt wieder Individuen) unterstützt.

3.2 Christliche Sichtweise

In der christlichen Ethik (Höffe 2008, S. 41f) finden sich Begriffe wie Nächstenliebe, Barmherzigkeit, Gemeinwohl, Solidarität, Subsidiarität, die alle im engeren oder weiteren Sinn etwas mit Fürsorge zu tun haben. Über den Begriff der Barmherzigkeit verweist Höffe (2008, S. 27) auf Wohlwollen (S. 356). Als Vorbild für eine christliche Sichtweise gilt das Beispiel des barmherzigen Samariters. Das Wohlwollen „…zu einer allgemeinen Pflicht innerhalb des Gebotes des Nächstenliebe…“wird schreibt Höffe, und ergänzt, dass es eine allgemeinmenschliche Norm (ein Grundwert) ist, Notleidenden „…nach Maßgabe der eigenen Fähigkeiten und Möglichkeiten zu helfen.“ Hilfsbereitschaft heißt die Grundhaltung und überlässt das Helfen nicht einfach kirchlichen, staatlichen und anderen Agenturen, sondern engagiert sich selbst.

3.3 Care-Begriff

Je nach Kontext wird care mit Sorge (Pflege) oder Achtsamkeit (soziale Arbeit) übersetzt. Schwerdt (2007, S. 97) schreibt für den Bereich Pflege „Sorge wird als grundlegendes Phänomen menschlicher Existenz betrachtet, professionelle Pflege als eine Erscheinungsform allgemeiner Sorge. […] Sie ist die befähigende Kraft, die von zwischenmenschlichen Bindungen und persönlichen Anliegen (Betroffenheit) ausgeht. Ein „Klima“ der Sorge eröffnet die Chance Hilfe zu leisten und Hilfe anzunehmen. Auf diese Weise wird der Grat zwischen vereinnahmender Überfürsorglichkeit und Desengagement beschritten.“

Für Brückner (2010) beinhaltet der Begriff Care drei Aspekte:

- „caring about” (emotional),
- „taking care of“ (praktisch),
- „take care of yourself“ (Selbstsorge).

Sie merkt an, dass Merkmale von Care Tätigkeiten:

- keine oder schlechtere Bezahlung,
- Ringen um professionelle Anerkennung,
- als Familienleistung keine soziale Absicherung sind.

Brückner bezieht sich überwiegend auf die Pflege, gleiches gilt für andere Berufe des Gesundheitswesens, wie Diätassistenten, Physiotherapeuten, Logopäden usw., wobei der dritte Aspekt eher weniger zum Tragen kommt.

Conradi (2013, S. 8) benennt für den Kontext der sozialen Arbeit eine achtsame Zuwendung. Dies bedeutet „…sich auf die Situation einzulassen und die eigenen Aufmerksamkeit mindestens einem (anderen) Menschen zu widmen.“ Sie ergänzt nach Tronto (1993), es sei wichtig Bedürfnissen nachzukommen. Tronto sieht als Problem die mangelnde Wahrnehmung von Bedürfnissen und vor allem Unaufmerksamkeit. Sie richtet sich gegen eine übertriebene Form der Selbstbezogenheit, aber auch gegen Strukturen, „…die es bestimmten Personen erlauben, sich der Verantwortung für andere zu entziehen“. Tronto benennt dies, so Conradi, als „Privileg der Verantwortungslosigkeit“.

Im Bezug auf Ernährungsberatung und -therapie (Abbildung 1) können sich alle vorgestellten Aspekte der Fürsorge bündeln und, je nach persönlicher Struktur der Ernährungsfachkraft, widersprechen. Ein ausgeglichenes Verhältnis aller Aspekte herzustellen ist in der täglichen Beratungspraxis, meiner Einschätzung nach, nahezu unmöglich. Über mehrere Jahre Erfahrung in Ernährungsberatung und –therapie, entsprechenden Fort- und/oder Weiterbildungen und einer guten Selbstreflexion können ggf. die Fürsorgeaspekte in spezifischen Situationen abgewogen werden.

Abbildung 1: Aspekte der Fürsorge

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4. Begriffsbestimmung Autonomie

Autonomie wird in der Regel als Selbstbestimmung verstanden, als Anspruch des Menschen, sein Leben nach eigenen Wertvorstellungen zu gestalten (nach Simon 2012/13) und das Abwehrrecht gegen ungewollte Behandlung. Ein Anspruchsrecht, so Simon, auf eine bestimmte Behandlung besteht nicht. Wie ein Patient zu einer Entscheidung kommen kann und wie eine Ernährungsfachkraft hier unterstützend oder nicht unterstützend wirken kann, soll in den folgenden Abschnitten beschrieben werden.

[...]

¹ Im weiteren Verlauf wird zur besseren Lesbarkeit die männliche Form verwendet, gemeint sind immer beide Geschlechter.

² Zu diesen Berufsgruppen gehören Diätassistenten, Ernährungswissenschaftler, Ernährungsmediziner, Oecotrophologen, Heilpraktiker; sowie Personen, die sich aufgrund von Kurzseminaren Ernährungsberater nennen.

³ Als Ernährungsfachkraft gelten in diesem Zusammenhang anerkannte Fachschulausbildungen (Diätassistenten) oder Studiengänge (Ernährungswissenschaft, Oecotrophologie usw.) mit entsprechenden Schwerpunkten und/oder Fort-/Weiterbildungen.

⁴ Verband der Diätassistenten Deutschlands – Deutscher Bundesverband e. V.