Welche Einflüsse gibt es bei der Empfehlung für eine Rehabilitation durch den Medizinischen Dienste der Krankenversicherungen?

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Fragestellung und Methoden
2.1. Häufigkeiten
2.2. Chi-Quadrat-Test, Korrelation und Kontingenzkoeffizienten
2.2.1.1. χ[2]-Τest - MDK-Region
2.2.1.2. Korrelation und Kontingenzkoeffizienten - MDK-Region
2.2.2.1. x2-Test - Jahr der Begutachtung
2.2.2.2. Korrelation und Kontingenzkoeffizienten - Jahr der Begutachtung
2.2.3.1. x2-Test - Beruf des Gutachters
2.2.3.2. Korrelation bzw. Kontingenzkoeffizienten - Beruf des Gutachters
2.2.4.1. x2-Test - Ort der Untersuchung
2.2.4.2. Korrelation und Kontingenzkoeffizienten - Ort der Untersuchung
2.2.5.1. x2-Test Pflege durch Angehörige/Anzahl der Einheiten
2.2.5.2. Korrelation und Kontingenzkoeffizienten - Pflege durch Angehörige/ Anzahl der Einheiten
2.2.6.1. x2-Test - Pflegekasse des Begutachteten
2.2.6.2. Korrelation und Kontingenzkoeffizienten - Pflegekasse des Begutachteten
2.2.7.1. x2-Test - Ersatzkasse der Begutachteten
2.2.7.2. Korrelation und Kontingenzkoeffizienten - Ersatzkasse der Begutachteten
2.2.8.1. x2-Test - Geschlecht der Begutachteten
2.2.8.2. Korrelation und Kontingenzkoeffizienten - Geschlecht der Begutachteten
2.2.9.1. x2-Test - bisherige Pflegestufe
2.2.9.2. Korrelation und Kontingenzkoeffizienten - Bisherige Pflegestufe
2.2.10.1. x2-Test - Wie lautet die pflegebegründete Diagnose?
2.2.10.2. Korrelation und Kontingenzkoeffizienten - Wie lautet die pflegebegründete Diagnose?
2.2.11.1. x2-Test - Liegt Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI vor
2.2.11.2. Korrelation und Kontingenzkoeffizienten - Liegt Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI vor
2.2.12.1. x[2]-Test - Welche Pflegestufe liegt bei Pflegebedürftigkeit vor
2.2.12.2. Korrelation und Kontingenzkoeffizienten - Welche Pflegestufe liegt bei Pflegebedürftigkeit vor
2.2.13.1. x2-Test - In welche Altersklasse (5 Jahres-Einteilung) wird der Patient eingestuft
2.2.13.2. Korrelation und Kontingenzkoeffizienten - In welche Altersklasse (5 Jahres-Einteilung) wird der Patient eingestuft
2.3. T-Test und einfaktorielle ANOVA
2.3.1. T-Test bei unabhängigen Stichproben Jahr Gutachten
2.3.2. T-Test bei unabhängigen Stichproben Geschlecht
2.3.3. T-Test bei unabhängigen Stichproben Untersucherinn
2.3.4. T-Test bei unabhängigen Stichproben Ort Untersuchung
2.3.5. T-Test bei unabhängigen Stichproben Liegt Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI vor
2.3.6. T-Test bei unabhängigen Stichproben Welche Pflegestufe liegt bei Pflegebedürftigkeit vor
2.3.7. T-Test bei unabhängigen Stichproben Pflege durch Angehörige / Anzahl d. Einheiten
2.3.8. T-Test bei unabhängigen Stichproben In welche Altersklasse (5 Jahres-Einteilung) wird der Pat. Eingestuft
2.3.9. T-Test bei unabhängigen Stichproben in welcher Pflegekasse sind sie?
2.3.10. T-Test bei unabhängigen Stichproben in welcher Ersatzkasse sind sie?
2.3.11. T-Test bei unabhängigen Stichproben wie lautet die pflegebegründete Diagnose?
2.4 Clusteranalyse
2.4.1. Cluster der benutzten Variablen
2.4.2. Clusterung ATL’s mit „sind Maßnahmen zur Rehabilitation erforderlich?“
2.4.3. Clusterung aller speziellen Rehaempfehlung mit „sind Maßnahmen zur Rehabilitation erforderlich?“
2.4.4. Clusterung der ATL’s mit organischen Einschränkungen und „sind Maßnahmen zur Rehabilitation erforderlich?“

1. Einleitung

Im Rahmen der 1995 eingeführten Pflegeversicherung (SGB XI), welche mittlerweile ein fester Bestandteil der sozialen Sicherung in Deutschland geworden ist, wurde aus dem SGB V der Grundsatz ambulant vor stationär, Rehabilitation vor Pflege aufgenommen. Dadurch wird die besondere Bedeutung der Rehabilitation hervorgehoben. Im § 5 SGB XI^[1] ist festgelegt, dass vor Eintritt einer Pflegebedürftigkeit vorrangig alle geeigneten Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen ergriffen werden sollen, um eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern. Ob und in welchen Maße jemand pflegebedürftig ist, wird laut § 18 (1) SGB XI^[2] durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK)^[3] - die Gutachtenorganisation der Krankenversicherung, welche aus dem vertrauensärztlichen Dienst hervorgegangen ist - festgestellt. Dieser schlägt den Krankenversicherungen vor, „ob und in welchen Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind" - dadurch haben Versicherte Anspruch auf ambulante medizinische Rehabilitation. Der MDK empfiehlt diese Maßnahmen allerdings nur. Die Krankenkasse kann umsetzen und der behandelnde Arzt muss die Rehabilitation verordnen. Der Kostenträger der Rehabilitation ist allerdings die Krankenkasse und nicht die Pflegekasse.

Von der Seite der politisch Verantwortlichen wird immer wieder der Stellenwert der Rehabilitation und der Grundsatz ,Rehabilitation vor Pflege' betont, wie auch der ehemalige Staatssekretär im Gesundheitsministerium, Jordan, 1999 meinte, da es verhindere, dass sie (die Patienten) zu früh von anderen abhängig seien. Es ist aber auch der wirtschaftlichere Weg, weil Kosten verringert bzw. vermieden werden könnten.^[4] Er konstatierte hier ein großes Defizit, da Rehabilitation vorrangig stationär stattfände und betonte den Bedarf an ambulanten Rehabilitationsstrukturen. Ambulante Rehabilitation-Strukturen sind ihm zufolge kaum vorhanden, sie müssten dringend aufgebaut und erprobt werden und gerade in der geriatrischen Rehabilitation gäbe es große Defizite^[5].

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Es gilt daher Strukturen zu errichten, um die Rehabilitation als Bindeglied zwischen Gesundheits- und Altenhilfe zu etablieren. Von Seiten des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (bmfsfj)^[6] werden z.B. derzeit Programme mit Modellvorhaben^[7] initiiert, die Möglichkeiten bieten sollen die ambulante mit der stationären Rehabilitation zu integrieren. Wie das Bundesministerium für Gesundheit (BmG)^[8] weiterhin feststellte, müsse der Grundsatz Rehabilitation vor Pflege’ vor allem die geriatrische Rehabilitation betreffen. Dies besonders hinsichtlich der zu erwartenden Altersentwicklung der Bevölkerung und der Altersstruktur der Leistungsempfänger^[9]. Die Spitzenverbände der Sozialversicherungsträger haben dem ausdrücklich zugestimmt, und betont, dass auch bei vorhandener Pflegebedürftigkeit ein Rehabilitationspotenzial gegeben sein könne.^[10]

Nun stellt sich generell erst einmal die Frage, ob das Ziel Rehabilitation vor Pflege‘ des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI) auch umgesetzt wird. Dies kann ich anhand der zur Verfügung stehenden Daten allerdings nicht überprüfen, sondern nur inwieweit die einzelnen Gutachter des MDK Maßnahmen zur Rehabilitation empfohlen haben.

Für die Bearbeitung dieser Fragestellung benutze ich Daten- und Zahlenmaterial, welchen einen Durchschnitt von MDK-Gutachten aus den Jahren 1996 und 1997 aus den Bundesländern Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt, Niedersachsen und Schleswig-Holstein welche als Studienmaterial allen Studierenden im Computerzentrum der Alice-Salomon Fachhochschule in Berlin zur Verfügung steht.

2. Fragestellung und Methoden

Welche Unterschiede hat die Region des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK-Region) in der ein Versicherter lebt, das Jahr der Untersuchung (Jahr), die Berufsgruppe der untersuchenden Gutachter (UntersucherIn), der Ort der Untersuchung (Ort Untersuchung), Pflege durch Angehörige und Anzahl der Einheiten, die Pflegekasse der Versicherten, die Ersatzkasse der Versicherten, die pflegebegründete Diagnose, das Geschlecht der Versicherten (Sex), die bisherige Pflegestufe, die Pflegebedürftigkeit nach SGB XI und das Alter der Versicherten in 5 Jahres Einteilung auf eine Empfehlung von Seiten des MDK-Gutachters in Bezug auf eine Rehabilitation (sind Maßnahmen zur Rehabilitation erforderlich?). Hierbei möchte ich eine gleichlautende Nullhypothese (H0) für alle erstgenannten Variablen in Bezug auf die Variable „Sind Maßnahmen zur Rehabilitation erforderlich?" stellen, und zwar, das die Variablen unabhängig voneinander sind. Meine dazugehörende Alternativhypothese (H1) heißt demnach, das sie jeweils in Abhängigkeit zueinander stehen. Um zu entscheiden, ob etwa eine Korrelation (Zusammenhang) oder ein auftretender Mittelwertunterschied zufällig zustande gekommen ist oder nicht werden z.B. beim Mittelwertvergleich zwei Hypothesen aufgestellt: zum einen die Nullhypothese (H0), welche besagt, das beide untersuchten Stichproben derselben Grundgesamtheit entstammen. Dadurch ist der Mittelwertunterschied zufällig. Dem gegenüber wird eine Alternativhypothese (H1) formuliert. Diese besagt, das beide Stichproben unterschiedlichen Grundgesamtheiten entstammen und der Mittelwertunterschied ist nicht zufällig zustande gekommen. Prüfstatistiken berechnen Prüfgrößen, die bestimmten theoretischen Verteilungen folgen und die Berechnung sogenannter Irrtumswahrscheinlichkeiten p, (0<=p<=1) erlauben. Das ist die Wahrscheinlichkeit, sich zu irren, wenn man die falsche Nullhypothese verwirft und die Alternativhypothese annimmt. D.h. p < 0,05 (p < 5%).

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Methodisch möchte ich zuerst mir die Häufigkeiten anschauen, dann mit Hilfe des Chi- Quadrat-Testes ( y[2]), die Abhängigkeit, bzw. die Unabhängigkeit der einzelnen oben genannten Variablen zu der Variablen, ob Maßnahmen zur Rehabilitation erforderlich sind. Hier geht es um die Feststellung der Signifikanz einer Unabhängigkeit zweier (nominaler oder ordinaler) Variablen zueinander. Als Voraussetzung darf nur in maximal 20% aller Felder die Häufigkeiten < 5 sein. Zeilen und Spalten summen müssen stets > 0 sein. Liegt der berechnete x[2]-Wert über den kritischen Wert (Signifikanzniveau p <= 0,05), wird die Unabhängigkeit der beiden Variablen abgelehnt. In diesem Fall berechnet man den Korrelationskoeffizienten (sog. Assoziationsmaße), die die Stärke des Zusammenhangs beschreiben. Mit Hilfe der Berechnung von Kontingenzkoeffizienten (als Maß für die Stärke eines Zusammenhangs zwischen zwei Variablen. Kontingenzkoeffizienten werden für Nominalmasse verwand und bilden nur im positiven Bereich ab.) und Korrelation (für zwei abhängige Variable können Maße des Zusammenhangs (Korrelation) berechnet werden. Die zu berechnenden Werte stellen ein Maß für die Güte dieses Zusammenhanges dar. Diese variieren zwischen +1 und -1. +1 bedeutet, daß die Punkte exakt auf einer Geraden mit positivem Anstieg liegen, Werte um 0 besagen, das die Punktverteilung nicht linear ist und ein Zusammenhang nicht vorhanden ist, während Werte nahe -1 einen gegenläufigen Zusammenhang zum Ausdruck bringen: zu kleinen Werten der 1. Variablen gehören große Werte der 2. Variablen und umgekehrt) möchte ich die einzelnen Zusammenhangsstärken ermitteln, während ich mittels des T-Testes (bei unabhängigen Stichproben werden im T-Test die Mittelwerte von zwei Fallgruppen verglichen. Im Idealfall sollten die Subjekte bei diesem Test zufällig zwei Gruppen zugeordnet werden, so daß Unterschiede bei den Antworten lediglich auf die Behandlung (bzw. Nichtbehandlung) und keine sonstigen Faktoren zurückzuführen sind. Es muß sichergestellt werden, daß signifikante Differenzen der Mittelwerte nicht durch Abweichungen bei anderen Faktoren verborgen oder verstärkt werden) Mittelwertvergleiche durchführen möchte. Mittels dieser Mittelwertvergleiche möchte ich aus der Zufallsstichprobe Rückschlüsse auf die Gesamtpopulation ziehen, oder, anders formuliert, ob Mittelwertunterschiede zufällig sind oder nicht. Mit dem F-Test kann ich überprüfen, ob Varianzen gleich sind oder nicht (Da im Normalfalle keine Informationen über die Varianzen in einer Teilpopulation vorliegen, ist der F-Test dann sinnvoll um zu ermitteln, ob Varianzen gleich sind oder nicht. Doch kann auch der F-Test keine absolute Sicherheit darüber vermitteln, ob die Varianzen in einer Grundgesamtheit tatsächlich identisch sind). Mit der Clusteranalyse (Diese Prozedur kann relativ homogene Fallgruppen aufgrund ausgewählter Eigenschaften identifizieren, wobei hier ein Algorithmus verwendet wird, der eine große Anzahl von Fällen verarbeiten kann. Der Algorithmus erfordert jedoch, dass die Anzahl der Cluster festgelegt wird. Wenn die anfänglichen Clusterzentren bekannt sind, können diese angegeben werden. Eine Clusteranalyse bildet auf Grund vorgegebener Variabler Gruppen von Fällen (Cluster), wobei man zwischen zwei Fällen ein Ähnlichkeitsmaß (oder Abstand) definieren muß. Individuen eines Clusters sollten sich dabei möglichst ähnlich sein. Für kleinere und mittlere Fallzahlen sind hierarchische Clusterverfahren gebräuchlich) möchte ich homogene Strukturen, bzw. Differenzen zwischen den einzelnen Variablen - hier vor allem im Vergleich zu der Variablen „Sind Maßnahmen zur Rehabilitation erforderlich?" - aufzeigen. Doch ganz zu Beginn möchte ich zur allgemeinen Anschauung die Häufigkeiten stellen.

2.1. Häufigkeiten

Die Prozedur "Häufigkeiten" stellt Statistiken und grafische Darstellungen für die Beschreibung vieler Variablentypen zur Verfügung. Für einen ersten Blick auf die vorhandenen Daten^[11] ist die Prozedur "Häufigkeiten" ein geeigneter Ausgangspunkt.

Grafik und Tabelle 1 - Gutachten pro MDK-Region:

Bei einer Betrachtung der Häufigkeiten der MDK-Regionen fällt auf, das von der Anzahl und der prozentualen Verteilung die Regionen Berlin, Brandenburg, Sachsen-Anhalt und Schleswig-Holstein annähernd gleiche Werte haben (um die 12 %), während Niedersachsen und Mecklenburg-Vorpommern gänzlich von dieser Verteilung abweichen (42, bzw. 7 %).

I H ä ufigkeit

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Tabelle und Grafik 2 - Jahr des Gutachtens:

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Die Gutachter des MDK verteilen sich zum größten Teil auf die Berufsgruppen Arzt/Ärztin und Pfiegeperson - Arzt & Pfiegeperson gemeinsam oder Externe (wobei hier unklar ist, weiche Berufsgruppe damit gemeint ist, voraussichtlich jedoch eine der beiden Erstgenannten) kommen nur gering vor.

Da die meisten Menschen die von den Medizinischen Diensten der Krankenversicherungen begutachtet werden, inmobil und voraussichtlich pflegebedürftig sind, ist es nicht verwunderlich, das über 80 % in ihrer Wohnung oder in einer Pflegeeinrichtung begutachtet werden.

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Bei den meisten (83 %) findet von Seiten der MDK kein Eintrag zu der Frage wie viele Angehörige den Pflegebedürftigen pflegen, doch sind es bis auf wenige Ausnahmen nie mehr als 3 Angehörige.

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Sind Maßnahmen zur Rehabilitation erforderlich

Ungefähr 20 % von allen gültigen Einträgen werden zur Rehabilitation empfohlen. Dies deckt sich auch mit von der Bundesregierung veröffentlichten Daten[12], wonach es von den MDK 20 % positive Rehabilitationsempfehlungen gibt. Alle Patienten mit der Pflegestufe 0 werden demnach nicht gezählt. Da die Pflegestufe eine der zentralen Kategorien für den MDK sind, gehe ich davon aus, das die fehlenden 54 und die 226 wo kein Eintrag vorliegt, Pflegestufe 0, d.h. keine Einstufung, sind.

Tabelle 6.2:

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[...]

^[1] Alle Zitate aus und Verweise auf das SGB XI sind aus der Textausgabe des ,Pflegeversicherungsgesetzes' herausgegeben von dem Bundesgesundheitsministerium im April 2000.

^[2] ebd.

^[3] S. zu den Aufgaben der MDK: http://www.mdk.de

^[4] Unter http://www.dialog-gesundheit.de ohne Datum veröffentlicht (war allerdings am 02.07.01 gelöscht).

^[5] ebd.

^[6] Siehe dazu die Homepage http://www.bmfsfi.de/frameset/index.jsp

^[7] in Berlin z.B. durch „Albatros e.V.“, die ein Verbundsystem der Altenhilfe und geriatrischen Versorgung auf der Basis verbindlicher Verträge und Casemanagement schaffen wollen.

^[8] In: „Zweiter Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung“, ohne Datum, 105ff

^[9] ebd.

^[10] ebd.

^[11] Region des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK-Region) in der ein Versicherter lebt in Tabelle und Grafik 1, das Jahr der Untersuchung (Jahr) in Tabelle und Grafik 2, die Berufsgruppe der untersuchenden Gutachter (UntersucherIn) in Tabelle und Grafik 3, der Ort der Untersuchung (Ort Untersuchung) in Tabelle und Grafik 4, Pflege durch Angehörige und Anzahl der Einheiten in Grafik 5, eine Empfehlung von Seiten des MDK-Gutachters in Bezug auf eine Rehabilitation (sind Maßnahmen zur Rehabilitation erforderlich?) in Tabelle und Grafik 6, die pflegebegründete Diagnose in Tabelle und Grafik 7, die die Ersatzkasse der Versicherten in Tabelle und Grafik 8, Pflegekasse der Versicherten in Grafik 9. In der weiteren Arbeit bearbeite ich noch die Variablen: das Geschlecht der Versicherten (Sex), die bisherige Pflegestufe, die Pflegebedürftigkeit nach SGB XI und das Alter der Versicherten in 5 Jahres Einteilung. Diese Variablen habe ich im Kapitel 2.1. „Häufigkeiten“ allerdings ausgespart, um den Rahmen nicht zu sprengen. Bei Häufigkeitsberichten und Balkendiagrammen können die unterschiedlichen Werte in aufsteigender oder absteigender Reihenfolge anordnet oder die Kategorien nach deren Häufigkeiten geordnet werden.