Kommunale Gesundheitsförderung. Gestaltungsmöglichkeiten zur Erhöhung der Teilhabe von Menschen mit Migrationshintergrund

Inhalt

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einführung in die Thematik
1.1 Problemstellung
1.2 Aufbau und Zielsetzung der Arbeit

2 Gesundheitsförderung in Deutschland
2.1 Historische Entstehung
2.2 Gesetzliche Grundlagen
2.3 Unterscheidung Prävention und Gesundheitsförderung

3 Bevölkerung mit Migrationshintergrund
3.1 Begriffserläuterung
3.2 Geschichtliche Entwicklung
3.3 Gesundheitssituation von Migranten
3.3.1 Gesundheitliche Lage
3.3.2 Migrationsspezifische Gesundheitsbelastungen
3.3.3 Zugangsbarrieren und Versorgungssituation
3.3.4 Soziale Determinanten

4 Kommune als gesundheitsförderndes Setting
4.1 Kommunaler Aufbau
4.2 Gesundheit 2020 – Rahmenkonzept für die öffentliche Gesundheit
4.2.1 Zielsetzung
4.2.2 Gesamtgesellschaftliche und gesamtstaatliche Aufgabe
4.2.3 Bürgernahe Gesundheitsförderung

5 Handlungsempfehlungen für die kommunale Gesundheitsförderung
5.1 Partizipation und interdisziplinäre Zusammenarbeit
5.2 Niedrigschwelligkeit
5.3 Empowermentprozess
5.4 Multiplikatorenkonzept
5.5 Ehrenamtsstruktur
5.6 Transkulturelle Öffnung
5.7 Öffentlichkeitsarbeit

6 Fazit und Ausblick

Quellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Intervention im Gesundheits-Krankheits-Kontinuum (in Anlehnung an Hurrelmann et al. 2012: 667)

Abb. 2: Klassifikation der Bevölkerung nach Migrationsstatus (in Anlehnung an Statistisches Bundesamt 2013: 357)

Abb. 3: Determinanten der Gesundheit (in Anlehnung an Dahlgren, Whitehead 2007: 57)

Abb. 4: Präventive Einrichtungen und Strukturen auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene (in Anlehnung an Walter et al. 2012: 272)

1 Einführung in die Thematik

Die Gesundheit gehört zu den Grundrechten eines jeden Menschen. Dies haben die Mitgliedstaaten der Weltgesundheitsorganisation (WHO), eine 1948 gegründete internationale Einrichtung der Vereinten Nationen, im Mai 1998 in dem Konzept „Gesundheit für alle“ erneut bekräftigt.

Alle damaligen 51 Mitgliedstaaten der Europäischen Region der WHO strebten mit der verabschiedeten Agenda innerhalb der Länder, aber auch länderübergreifend, eine gesundheitliche Chancengleichheit und solidarisches Handeln an. Um die Nachhaltigkeit zu gewährleisten, sollte der Beschluss sowohl durch nationale als auch regionale Konzepte und Strategien verwirklicht werden (vgl. WHO 1998: 8). Allerdings publizierte das Deutsche Ärzteblatt bereits im Jahre 1991, dass die Umsetzung einer kommunalen Gesundheitsförderung sehr komplex ist. Denn es ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die zum einen eine fachübergreifende Zusammenarbeit und zum anderen eine erhebliche Bürgerbeteiligung erfordert (vgl. Weber 1991: 27).

Die Autorin hat eine jahrelange Erfahrung als Leiterin eines Familienzentrums und Familienstützpunktes und kann deshalb die Feststellung, dass eine nützliche und nachhaltige Implementierung der Gesundheitsförderung in einer Kommune sehr anspruchsvoll ist, nur unterstreichen.

1.1 Problemstellung

Seit dem WHO-Beschluss wurden in vielen Gemeinden verschiedene innovative Ideen umgesetzt, wie z.B. das Präventionsangebot „FREUNDE“ zur Förderung der Lebenskompetenz in Kindertageseinrichtungen, welches im Jahr 2009 den ersten Platz des Bayerischen Gesundheitsförderungs- und Präventionspreises belegt hat (vgl. Gostomzyk, Enke 2009: 18). Doch die Akteure im Gesundheits- und Sozialwesen kommen immer wieder zu dem Ergebnis, dass es eine große Herausforderung darstellt, alle Bevölkerungsgruppen zu erreichen. Vor allem die misslungene Beteiligung von Migranten wird oftmals thematisiert (vgl. Gaitanides 2008: 37). So weist die Gesundheitsberichterstattung des Bundes darauf hin, dass Migranten¹ im Vergleich zu Einheimischen einer höheren Gesundheitsbelastung ausgesetzt sind, in einem geringeren Maße gesundheitliche Leistungen in Anspruch nehmen und dass der selbst empfundene schlechte Gesundheitsstatus mit dem objektiv belegten Gesundheitsparameter übereinstimmt (vgl. Razum et al 2008: 50). Auch wenn der zentrale Grundsatz in der Integrationspolitik der Bundesregierung „Fördern und Fordern“ in einigen Bereichen bereits Früchte trägt, wie beispielsweise das seit 2005 gestiegene Bildungs- und Ausbildungsniveau von jungen Migranten beweist, so zeigt sich doch bei der Gesundheitsför-derung extremer Handlungsbedarf (vgl. Die Beauftragte der Bundesregierung für Migration, Flüchtlinge und Integration 2012: 13).

Der Anteil von Menschen mit Migrationshintergrund beträgt derzeit 20,0 % der Bevölkerung und ist somit eine nicht zu vernachlässigende Größe von Personen, die ein Recht auf Chancengleichheit haben. Obwohl alle Erdenbürger zu ein und derselben biologischen Spezies Mensch gehören, kann eine durchgehend gleiche Beteiligung, bei dieser ausgesprochen heterogenen Bevölkerungsgruppe von 16 Millionen Menschen, zu einer Herkulesaufgabe werden (vgl. Statistisches Bundesamt 2013: 7). Das Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (BAMF) unterscheidet hier nach Individuen mit oder ohne eigene Migrationserfahrung, aber auch nach dem Kriterium, ob sie über die deutsche Staatsangehörigkeit verfügen. Dabei können sie wiederum (Spät-) Aussiedler oder Eingebürgerte sein. Bei den Menschen ohne eigene Migrationserfahrung, also Personen die nicht selbst nach Deutschland zugewandert sind, besteht des Weiteren die Möglichkeit, dass nur ein oder beide Elternteile Migrationserfahrung mitbringen. Zu den immens unterschiedlichen Deutschkenntnissen kommen noch die jeweiligen Altersgruppen, Geschlechter, divergente Familienkonstellationen und ungleiche Schul- oder Berufsabschlüsse wie sie auch in der restlichen Bevölkerung vorhanden sind (vgl. Bundesministerium des Innern 2014: 226). Trotz dieser verschiedenen Kriterien scheinen überwiegend ähnliche Hindernisse für die Teilhabe an gesundheitsfördernden Maßnahmen eine Rolle zu spielen. Diese erstrecken sich von Informationsdefiziten über mangelndes Vertrauen in die interkulturelle Verständigungsmöglichkeit bis hin zu schlechten Erfahrungen mit Behörden, die auf andere soziale Einrichtungen übertragen werden. Dass Menschen mit Migrationshintergrund im präventiven Gesundheitsbereich unterrepräsentiert sind, schreibt Gaitanides nicht den Migranten selbst zu, sondern benennt es als ein Versagen der vorsorgenden Maßnahmen (vgl. Gaitanides 2008: 38). Aus diesen Gründen besteht dringender Handlungsbedarf, denn eine gute Gesundheit ist die Grundlage für Wohlbefinden und Lebensqualität, wird aber auch als Notwendigkeit für nachhaltiges Wirtschaftswachstum erachtet (vgl. WHO 1998: 8).

1.2 Aufbau und Zielsetzung der Arbeit

Die Arbeit setzt sich mit den Bedingungen und Möglichkeiten einer erfolgreichen Umsetzung der kommunalen Gesundheitsförderung für Menschen mit Migrationshintergrund auseinander. Dafür werden zuerst die Entstehung der Gesundheitsförderung und die Gesundheitssituation der in Deutschland lebenden Migranten erörtert. Der darauffolgende Abschnitt beschäftigt sich damit, inwieweit die Kommune für gesundheitsfördernde Maßnahmen zuständig ist. Dabei wird detailliert auf das aktuelle WHO-Rahmenkonzept der Europäischen Region für das 21. Jahrhundert „Gesundheit 2020“ eingegangen, das einen wesentlichen Beitrag zur öffentlichen Gesundheit leisten soll. Als Abschluss werden praktische Handlungs-empfehlungen für die Kommunen vorgeschlagen.

2 Gesundheitsförderung in Deutschland

Die Gesundheitssysteme westlicher Industriegesellschaften sind heute überwiegend auf die Behandlung von Krankheiten ausgerichtet und vernachlässigen damit vorbeugende Maßnahmen und die Förderung der Gesundheit, die bis in die zweite Hälfte des 19. Jahrhunderts durchaus als medizinische Aufgaben angesehen wurden (vgl. Faltermaier 2005: 293). Damit zeigt die heutige Medizin als Heilkunde eine pathogenetische Fokussierung, indem sie sich vor allem mit den Fragen beschäftigt, welche Krankheit augenblicklich vorliegt, durch welche Ursachen diese ausgelöst wurde und wie sie behandelt werden kann (vgl. Naidoo, Wills 2010: 9). Der Medizinsoziologe Antonovsky fordert schon seit den 1970er Jahren in seinem Modell der Salutogenese, die beiden Begriffe Gesundheit und Krankheit nicht als divergente Alternativen zu sehen, sondern als zwei Pole auf einem Kontinuum, auf dem sich der Mensch permanent bewegt (vgl. Antonovsky 1997: 23; Faltermaier 2005: 293). Nach seinen Vorstellungen ist Krankheit, aber auch Gesundheit allgegenwärtig. Das bedeutet, je kränker eine Person ist, desto weiter ist sie von der Gesundheit entfernt. Zeitgleich verfügt jeder Mensch, solange er lebt, über ein gewisses Ausmaß an Gesundheit, die durch bestimmte Faktoren beeinflusst werden kann. Damit ist Gesundheit ein labiler, dynamischer Prozess, der nie in ein Gleichgewicht kommt, die aber auch immer wieder aufgebaut werden kann. Auch die Gesundheitsförderung baut auf diesen Grundprinzipien auf, da sie an den vorhandenen gesundheitlichen Ressourcen und Lebensweisen anknüpft (vgl. Antonovsky 1997: 23; Hurrelmann 2006: 124).

2.1 Historische Entstehung

Mit der Gründung der WHO im Jahr 1948 in Genf wurde für die weltweite Förderung der Gesundheit ein entscheidender Meilenstein gelegt. Diese Sonderorganisation der Vereinten Nationen hat sich in der Verfassung zum Ziel gesetzt, für alle Völker ein Gesundheitsniveau zu schaffen, das es jedem Menschen ermöglichen soll, ein sozial und ökonomisch produktives Leben zu führen (vgl. Franzkowiak, Sabo 1998: 18; WHO 1998: 40). Franzkowiak sieht in der WHO-Verfassung den sozialhygienischen und sozialmedizinischen Nährboden für die Prävention, aus dem zunächst die Gesundheitserziehung und später die Gesundheitsförderung entstehen konnten (vgl. Franzkowiak, Sabo 1998: 20). In der Anfangszeit wurden in vielen Ländern entsprechende Stellen zur gesundheitlichen Aufklärung eingerichtet. Dazu gehörte in Deutschland beispielsweise der 1954 gegründete „Bundesausschuss für gesundheitliche Volksbelehrung“ oder in England die nichtstaatliche Einrichtung „Health Education Council“ (vgl. Naidoo, Wills 2010: 80). Die bei der 30. Weltgesundheitsversammlung von 1977 verabschiedete Strategie „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“ wird oftmals als Keimzelle der Gesundheitsförderung gesehen (vgl. Franzkowiak, Sabo 1998: 20). Der Begriff der Gesundheitsförderung wurde allerdings erst 1986 bei der internationalen Konferenz der WHO in Ottawa (Kanada) in einer Charta festgelegt, um der bis dahin teilweisen bunten Mischung von Aktivitäten und Maßnahmen einen Rahmen zu geben. Trotzdem umspannt das Arbeitsfeld der Gesundheitsförderung weiterhin einen großen Wirkungsbereich und löst bis heute anhaltende Diskussionen aus (vgl. Naidoo; Wills 2010: 77). Die Ottawa-Charta setzt vor allem auf das Schaffen struktureller und politisch günstiger Rahmenbedingungen, aber auch auf die Einbeziehung und Selbstbestimmung der Menschen, um das gewünschte Ziel „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“ zu erreichen (vgl. Naidoo; Wills 2010: 84; WHO 2013: 55). In dieser Charta zur Gesundheitsförderung steht wörtlich:

„Health promotion is the process of enabling people to increase control over, and to improve, their health. To reach a state of complete physical, mental and social well-being, an individual or group must be able to identify and to realize aspirations, to satisfy needs, and to change or cope with the environment. Health is, therefore, seen as a resource for everyday life, not the objective of living. Health is a positive concept emphasizing social and personal resources, as well as physical capacities. Therefore, health promotion is not just the responsibility of the health sector, but goes beyond healthy life-styles to well-being“. (WHO 2009: 1)

Damit befürwortet die Ottawa-Charta, dass nicht nur von professionellen Anbietern und Institutionen, sondern auf allen Ebenen, wie z.B. vom informellen Sektor oder von Privatorganisationen, gesundheitsförderliche Lebenswelten geschaffen werden sollen (vgl. Faltermaier 2005: 298). Zur Umsetzung der Gesundheitsbedürfnisse einzelner Mitgliedsländer wurden weltumspannend sechs Regionalbüros eingerichtet. Deutschland ist Mitglied in der Europäischen Region, die sich aufgrund der Länderzusammensetzung überwiegend mit den Problemen von Industriegesellschaften beschäftigt (vgl. Franzkowiak, Sabo 1998: 17). Um den gesundheitlichen Leitlinien der WHO gerecht zu werden, beschloss die Europäische Region im Jahr 1980 das Konzept „Gesundheit für alle“ (GFA) mit 38 Einzelzielen (vgl. WHO 1998: 12). Dieses europäische Grundsatzprogramm wurde von Anfang an als ein wandlungsfähiger Rahmen geplant und soll durch regelmäßiges Reflektieren, Abwägen und Korrigieren an geänderte Verhältnisse anpassungsfähig bleiben (vgl. WHO 2005: 1). Eben diese Möglichkeit, die breite Vielfalt an gesellschaftlichen, wirtschaftlichen und gesundheitlichen Zuständen in den Mitgliedstaaten einzubeziehen, wurde achtzehn Jahre später genutzt, indem die Originalfassung aktualisiert wurde. Sie enthielt dann nur noch 21 Ziele für das 21. Jahrhundert und bekam den Titel „Gesundheit 21“ (vgl. WHO 1998: 12). Die aktuellste Adaption für die derzeit 53 Mitgliedsstaaten der Europäischen Region der WHO wird in dem gesundheitspolitischen Rahmenkonzept „Gesundheit 2020“ beschrieben. Das Konzept, welches in 4.2 näher erläutert wird, berücksichtigt die steigende globale, nationale, regionale und lokale Interdependenz und stellt inno-vative Wege vor, die öffentliche Gesundheit nachhaltig und chancengerecht zu verbessern. Margaret Chan, die amtierende WHO-Generaldirektorin, bezeichnet eine gute Gesundheit als Quelle wirtschaftlicher und sozialer Stabilität, die aber eine gesamtgesellschaftliche Zusammenarbeit und gesamtstaatliche Politik vor-aussetzt (vgl. WHO 2013: 8).

2.2 Gesetzliche Grundlagen

Der politische Einfluss auf das deutsche Gesundheitssystem war schon im Jahre 1883 vorhanden, als unter Reichskanzler Otto von Bismarck die gesetzliche Krankenversicherung eingeführt wurde. Nach dem sozialhygienischen Missbrauch durch die Nationalsozialisten wurde im Jahr 1949 im Grundgesetz der föderale Staatsaufbau verankert, der auch die Regulierung des Gesundheitssystems betrifft und die Kompetenzen auf die Ebenen Bund und Länder verteilt (vgl. Mosebach et al. 2014: 377). In so einem föderalistischen Aufbau, in dem die Verantwortung für die Gesundheitsförderpolitik vorrangig bei den Ländern liegt, ist keine durchgängige, einheitliche Gesundheitsstruktur möglich, obwohl die Bundespolitik durch ihre Steuerungsmöglichkeit in die Sozialgesetzgebung eingreift (vgl. Busse, Riesberg 2005: 64). Des Weiteren agiert heute im Gesundheitswesen eine Vielzahl von Akteuren aus unterschiedlichen Interventionsfeldern. Dazu gehören beispielsweise die politischen Parteien, genauso wie Wissenschaftler, Vereine und Medien, die mit dem Gesundheitssektor verbunden sind, aber vor allem auch die Krankenkassen, Gewerkschaften, Organisationen der Leistungserbringer und die Gesundheitsindustrie. Die Zustimmung der Bundesrepublik Deutschland zu der WHO-Charta im Jahre 1986 hat aber die politischen Spannungen im deutschen Gesundheitssystem nicht abgeschwächt. Seither wirken die verschiedenen Deklarationen der WHO auf das deutsche Gesundheitssystem und stellen die Akteure immer wieder vor neue Herausforderungen (vgl. Busse, Riesberg 2005: 65; Kaba-Schönstein 2011: 184; Naidoo, Wills 2010: 152). Durch eine regelrechte Welle von Reformänderungen wurde versucht, WHO-Vorgaben umzusetzen, aber auch die steigenden Kosten der Versorgung im klinischen und medizinischen Dienst zu reduzieren. So wurden seit 1977 über 6000 Gesetzes- und Verordnungsvorschriften für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) erlassen (vgl. Hansen 2009: 1720). Diese teilweise orientierungslos anmutenden Gesetzesänderungen wurden ferner vor dem Hintergrund des stagnierenden Wirtschaftswachstums, der steigenden Arbeitslosenzahlen und der außergewöhnlichen Herausforderung durch die deutsche Wiedervereinigung getroffen (vgl. Busse, Riesberg 2005: 31; Mosebach et al. 2014: 378). Das komplette deutsche Sozialversicherungsrecht unterlag damals einer weitreichenden Umgestaltung, bis es zu der jetzigen Systemeinteilung gelangte, in der die GKV neben der Pflege-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung eine der fünf Säulen darstellt, über die rund 90 % der bundesdeutschen Bevölkerung versichert sind (vgl. GKV-Spitzenverband 2012: 3; SGB 2014: XVIII). Insbesondere der § 20 SGB V wird als wesentlicher Baustein der gesetzlichen Gesundheitsförderung in Deutschland gesehen, allerdings wurde er bis zu seiner jetzigen Fassung mehrmals geändert. Im Jahre 1989 versuchte die damalige Bundesregierung unter der Federführung von Norbert Blüm mit dem Gesundheitsreform-Gesetz eine grundlegende Reform im Gesundheitswesen durchzusetzen, in der beispielsweise die Gesundheitsförderung und Prävention zur Pflichtleistung der GKV werden sollte (vgl. Kaba-Schönstein 2011: 189; Mosebach et al. 2014: 382). Aber auch die Stärkung der Eigenverantwortlichkeit wie Modernisierung von Strukturen und Kooperationen zwischen der Kranken- und Unfallversicherung wurden berücksichtigt (vgl. Busse, Riesberg 2005: 225; Kaba-Schönstein 2011: 189). Diese eigenverantwortlichen Freiräume und z.B. die Gesundheitsförderungsleistungen wurden 1996 teilweise durch das Beitragsentlastungsgesetz wieder zurückgenommen. Drei Jahre später wurde in der Gesundheitsreform 2000 das Prinzip zur Stärkung der Solidarität der GKV wieder aufgenommen und sogar über den ursprünglichen Beschluss von 1989 hinausgehend erweitert. Es erlaubte nun Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern über die bis dahin geltenden Grenzen der ambulanten und stationären Bereiche hinaus und sah die Einführung eines Fallpauschalensystems für die akutstationäre Versorgung vor (vgl. Busse, Riesberg 2005: 230). Am 1. Januar 2004 trat das GKV-Moderni-sierungsgesetz in Kraft, das den Krankenkassen erstmals ermöglichte, den Versicherten einen Bonus für aktive Vorsorge zu gewähren. Eine weitere erhebliche Gestaltungsänderung brachte das 2007 verabschiedete GKV-Wettbewerbs-stärkungsgesetz, das die acht Verbände der GKV auflöste und einen Spitzenverband ins Leben rief, welcher eine Körperschaft des öffentlichen Rechts ist, der Aufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit untersteht und als zentrale Interessenvertretung alle gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene vertritt (vgl. GKV-Spitzenverband 2012: 4; Kaba-Schönstein 2011: 190). Er unterstützt auch Prozesse nationaler Präventions- und Gesundheitsförderungsziele auf Bundesebene, wie etwa die Installation des Kooperationsverbundes gesundheitsziele.de, der unter Beteiligung von Bund, Ländern und Akteuren des Gesundheitswesens Evaluationskonzepte erarbeitet und umsetzt, Gesundheitsziele entwickelt und Maßnahmen zur Zielerreichung empfiehlt (vgl. Gold et al. 2012: 2; GKV-Spitzenverband 2010: 19).

Die Hauptakteure auf der nationalen Ebene sind der Bundestag, der Bundesrat und das Bundesministerium für Gesundheit, welches wiederum von Ad-hoc-Komitees und dem Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen beraten wird. Der Einflussbereich dieser Ebene an der Gesundheitsförderung ergibt sich überwiegend aus der beschriebenen Sozialgesetzgebung, vor allem aber über die vielen Gesetzesänderungen, die die GKV betreffen (vgl. Busse, Riesberg 2005: 38). Die Bundesregierung versichert immer wieder, dass sie die Förderung der Gesundheit als ressortübergreifende Querschnittsaufgabe sieht, die nur unter Einbeziehung der gesamten Gesellschaft gelingen kann (vgl. Bundesministerium für Gesundheit 2014: 14). Aus diesem Grund wird das Bundesministerium von verschiedenen nachgeordneten Behörden, wie dem Bundesinstitut für Arzneimittel- und Medizinprodukte (BfArM), dem Bundesamt für Sera und Impfstoffe (Paul-Ehrlich-Institut) oder der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), unterstützt. Es steuert die Gesundheitsförderung aber auch durch eigene Maßnahmen, z.B. etwa durch die Finanzierung von Modellprojekten (vgl. Busse, Riesberg 2005: 38).

Der Gesetzesentwurf zur Förderung der Prävention, der am 27. Juni 2013 vom Bundestag angenommen wurde, sollte außer einer Anhebung der Ausgaben für Präventionsleistungen der Krankenkassen auch den Ausbau der BZgA regeln (vgl. Bundesrat-Drucksache 636/13). Vielleicht hätte eine Kompetenzerweiterung die fehlenden verbindlichen nationalen Gesundheits- und Präventionsziele zur Entfaltung gebracht, die sich die gesetzlichen Krankenkassen bundesweit seit 2007, allerdings auf freiwilliger Basis, gesteckt haben (vgl. Kaba-Schönstein 2011: 192). Das Gesetz wurde trotz dieser Chance am 20. September 2013 vom Bundesrat als vollkommen unzureichend abgelehnt. In der Begründung zur Anrufung des Vermittlungsausschusses wurde auch darauf hingewiesen, dass das zukünftige Zusammenwirken der Krankenkassen mit den Ländern und Kommunen, um gesundheitsförderliche Strukturen in den Lebenswelten aufzubauen, völlig unklar war. Außerdem bemängelte die Länderkammer fehlende gruppenspezifische Strategien, die auch in der Ottawa-Charta gefordert werden, und die wieder nur berücksichtigten verhaltensbezogenen Maßnahmen (vgl. Bundesrat-Drucksache 636/13). Damit bleibt zu hoffen, dass zukünftig ein umfassenderes Gesetz zur Gesundheitsförderung auf den Weg gebracht wird. Denn außer den fehlenden Umsetzungskriterien wurden in dem abgelehnten Präventionsgesetz die beiden Begriffe Prävention und Gesundheitsförderung synonym verwendet, weil sie beide die Ziele der Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes und die Verhinderung von Krankheiten anstrebten. Genau genommen sind es aber zwei unterschiedliche Ansätze (vgl. GKV-Spitzenverband 2010: 8).

2.3 Unterscheidung Prävention und Gesundheitsförderung

Das Wort Prävention leitet sich von dem lateinischen Begriff „prae-venire“ ab, was bedeutet, einer Sache zuvorkommen. Bezogen auf das Gesundheitswesen will Prävention die negativen Folgen einer Krankheit abwenden oder das Entstehen gesundheitlicher Beschwerden gänzlich vermeiden, um sozusagen einer Krankheit zuvorzukommen (vgl. Faltermaier 2005: 294). Die Präventionsmaßnahmen werden oftmals nach dem gewählten Zeitpunkt und der Zielgröße unterschieden (vgl. Blättner, Waller 2011: 239).

Der gewählte Zeitpunkt wird eingeteilt nach

- primärer Prävention (Krankheitsvermeidung), deren Maßnahmen schon vor dem Beginn einer Krankheit einsetzen,
- sekundärer Prävention (Krankheitsfrüherkennung), die bereits vorhandene Krankheitssymptome einer Krankheit möglichst früh erkennen und einem Fortschreiten entgegenwirken soll und
- tertiärer Prävention (Rehabilitation), deren Aufgabe es ist, schwerwiegende Folgen oder einen Rückfall bei einer Erkrankung zu verhindern

(vgl. Faltermaier 2005: 294; Blättner, Waller 2011: 239).

Die Verhältnisprävention und Verhaltensprävention sind die zwei Zielgrößen, deren Maßnahmen sich einordnen lassen von gesundheitsgerechte Lebens-, Arbeits- und Umweltgestaltungswegen bis zu gesundheitsriskanten Verhaltensmöglichkeiten und vom Staat bis zum einzelnen Bürger (vgl. Rosenbrock, Gerlinger 2014: 73). Die Verhältnisprävention wird vor allem von politischer und gesetzgeberischer Initiative aufgrund von Gesetzen und Verordnungen auf den Weg gebracht. Das Abfallgesetz, das Infektionsschutzgesetz oder das Krankenpflegegesetz sind nur ein paar bundesgesetzliche Beispiele, mit denen gesundheitserhaltende „Verhältnisse“ geschaffen werden sollen (vgl. Blättner, Waller 2011: 254). Verhaltensprävention will mit ihren Maßnahmen gesundheitsriskantes Verhalten der Menschen abbauen, wie etwa Rauchen, Bewegungsmangel, Alkohol- und Drogenmissbrauch, Stress und gesundheitsförderndes Verhalten aufbauen, wie beispielsweise körperliche Bewegung, ausgewogene Ernährung etc. Dies geschieht mittels verschiedener Methoden wie Gesundheitsaufklärung, -belehrung oder –beratung. Jeder Einzelne soll Informationen über Gesundheitsrisiken erhalten, ein Gesundheitsbewusstsein entwickeln und dementsprechend sein Verhalten darauf ausrichten. Diese Wissensvermittlung und Gesundheitserziehung übernehmen vor allem der Staat durch die Bundes- und Landeszentralen für gesundheitliche Aufklärung, Gesundheitsämter etc., verschiedene Verbände und Bildungseinrichtungen, wie beispielsweise Volkshochschulen oder die gesetzlichen Krankenversicherungen und deren Leistungserbringer (vgl. Rosenbrock, Gerlinger 2014: 74; Blättner, Waller 2011: 250).

Präventionsmaßnahmen zeigen ihre große Wirksamkeit, wenn das teilweise breite Wissensspektrum über Krankheitsursachen und –verlauf mit einbezogen wird. Beispiele sind die Einhaltung von Arbeitsschutzrichtlinien, Krankheitsfrüherkennungsmaßnahmen oder die Beratung der AIDS-Bekämpfung in Deutschland (vgl. Blättner, Waller 2011: 249). Allerdings darf nicht vergessen werden, dass Prävention auch immer soziale Kontrolle erfordert. Die Zeit des Nationalsozialismus belegt, welch schockierende präventive Wege in einem totalitären System entste-hen können. Die damals propagierte Rassenhygiene wurde zur „Erhaltung der Volksgesundheit“ geschaffen und kostete unter anderem zwischen 1942–1945 weit über hunderttausend Patienten das Leben (vgl. Faltermaier 2005: 296; Süß 2003: 311). Die Verhaltensprävention wird heutzutage häufig kritisiert, da die erwarteten durchschlagenden Ergebnisse ausbleiben. In der Literatur werden unterschiedliche Gründe dafür genannt:

- Die fehlende Erreichbarkeit vor allem der Risikogruppen, die aufgrund mangelnder Motivation, geringer materieller oder immaterieller Ressourcen oder festgefahrener Lebensweisen schwer zu Verhaltensänderungen bewegt werden können (vgl. Rosenbrock, Gerlinger 2014: 73; Blättner, Waller 2011: 251).
- Die teilweise extreme Informationsflut über Gesundheitsrisiken und die daraus entstehenden Forderungen sich gesundheitsgerecht zu verhalten. Diese „Bombardierung“ mit Wissen und die oftmals widersprüchlichen Gesundheitsaussagen, wie beispielsweise die unterschiedlichen Ansichten über die Bedeutung des Cholesterins, unbedenkliche Menge von Alkohol, Kaffee etc., überfordern den Einzelnen (vgl. Schwarzer 2005: 389).
- Die begrenzt zur Verfügung stehende Zeit, sich mit gesundheitsrelevanten Themen auseinanderzusetzen. Jeder Mensch setzt Prioritäten, um den alltäglichen Anforderungen gerecht zu werden, wie z.B. Geld verdienen, Kinder versorgen, Freundschaften pflegen oder sich ehrenamtlich engagieren (vgl. Schwarzer 2005: 389; Blättner, Waller 2011: 252).

Die Gesundheitsförderung setzt, entgegen der Prävention, hauptsächlich auf den Aufbau und die Stärkung von gesundheitlichen Ressourcen und Lebensweisen. Wie auch das Modell der Salutogenese zeigt, will Gesundheitsförderung nicht vorrangig Risikofaktoren ausschalten, sondern vorhandene Schutzfaktoren aufbauen (vgl. Faltermaier 2005: 299; Antonovsky 1997: 23) Auch die WHO verwendet in fünf formulierten Handlungsstrategien, die für verschiedene miteinander verbundene Aktionsfelder zusammengefasst wurden, nicht den Begriff Krank-heit, um die Voraussetzungen für die Gesundheit zu erreichen:

- Persönliche Kompetenzen entwickeln

Diese Formulierung geht über das ältere Konzept der Gesundheitserziehung hinaus, denn es will die Menschen zu lebenslangem Lernen ermutigen, indem sie ihre eigenen persönlichen Fähigkeiten feststellen, aufbauen und so die eigene Gesundheit und unmittelbaren Lebenswelten beeinflussen. Der Lernprozess soll von den einzelnen Existenzumfeldern, wie beispielsweise der Schule, dem Arbeitsplatz, aber auch von Institutionen der Erwachsenenbildung oder Beratungsstellen unterstützt werden (vgl. Stöckel, Walter 2002: 254; Blättner, Waller 2011: 210).

- Gesundheitsbezogene Gemeinschaftsaktionen unterstützen

Ein zentraler Angelpunkt ist die Mitgestaltung der Bürger von konkreten und wirksamen gesundheitsfördernden Aktivitäten, um die Autonomie und Kontrolle über eigene Gesundheitsbelange zu stärken. Hierfür wird von der WHO die Unterstützung von Nachbarschaften und Gemeinden sowie die Stärkung von Planungs- und Umsetzungsvorhaben für Bürgerinitiativen, Selbsthilfe-Zusammenschlüsse oder Nonprofit-Organisationen vorgeschlagen (vgl. Stöckel, Walter 2002: 210; Blättner, Waller 2011: 164). Nonprofit-Organisationen werden auch als Vereinigungen des Dritten Sektors bezeichnet und sind Einrichtungen, die weder erwerbswirtschaftlich orientiert sind noch den öffentlichen Behörden zugerechnet werden können (vgl. Badelt et al. 2007: 18).

- Gesundheitsdienste neu orientieren

Eine Neuorientierung der Gesundheitsdienste erfordert einen Blick über die medizinisch-kurativen Betreuungsleistungen hinaus zu einem Versorgungsaufbau, der stärker an der Förderung von Gesundheit ausgerichtet ist. Im Zuge dessen ist auch eine Auseinandersetzung über die Entwicklungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) nötig (vgl. Blättner, Waller 2011: 211). Der ÖGD wird neben der Versorgung im ambulanten Sektor und der stationären Behandlung im Krankenhaus als dritte tragende Säule des Gesundheitswesens gesehen. Auf der kommunalen Ebene sind die bekanntesten Institutionen des ÖGD die Gesundheitsämter (vgl. Lorentz, Trojan 2013: 26). Seit der Ausdehnung des Leistungskataloges der GKV wurden viele der drei klassischen Aufgabenbereiche der Gesundheitsämter Gesundheitsschutz, Gesundheitshilfen und Gesundheitsaufsicht in die Hände privater, gewinnorientierter Leistungserbringer, wie etwa (Zahn-)Ärzte, Apotheker, Physiotherapeuten, übertragen. Um die geforderte Neuorientierung umzusetzen, muss eine Balance zwischen individueller Fürsorge, gesellschaftlicher Verantwortung und staatlicher Verpflichtung entstehen, die ein präventives, settingorientiertes wie auch vernetztes Handeln berücksichtigt (vgl. Kuhn et al. 2012: 416; Lorentz, Trojan 2013: 26).

- Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik entwickeln

Es ist notwendig, dass alle Politikbereiche die Förderung der Gesundheit chancengleich für alle Menschen forcieren. Nur gemeinsames Handeln kann zu gerechteren gesundheits-, einkommens- und sozialpolitischen Entscheidungen führen und den Weg zu gesünderen Konsumgütern, erholsameren Umgebungen oder ungefährlicheren Produkten ebnen (vgl. Stöckel, Walter 2002: 254; Blättner, Waller 2011: 211).

- Gesundheitsförderliche Lebenswelten schaffen

Diese Forderung bewegt sich, wie auch die beiden vorangegangen Punkte, auf der Verhältnisebene, denn Lebenswelten sind Orte, an denen Menschen leben, arbeiten, spielen und ihre Freizeit verbringen. Aus dieser engen Bindung zwischen Mensch und Umwelt kann der Nutzen für die nötigen sozial-ökologischen Bedingungen gezogen werden, von der die Gesundheit des Einzelnen abhängt. So bringt Gesundheitsförderung den Schutz der sozialen Umwelt und die Erhaltung der natürlichen Ressourcen mit sich, für die auch alle politischen Ebenen Sorge tragen, dennoch wird in diesem Fall oftmals besonders auf die kommunale Ebene gebaut. Denn in den Städten befinden sich die sozialen Handlungssysteme, wie Schulen, Kindergärten, Betriebe, die als Settings bezeichnet werden (vgl. Stöckel, Walter 2002: 254; Blättner, Waller 2011: 210).

Settings zur Förderung von Gesundheit in den Blick zu nehmen, wurde in dem Rahmenkonzept „Gesundheit 21“ erstmals im Ziel 13 verankert. In den vorangegangenen Jahren hatte sich in der Europäischen Region gezeigt, „… daß [!] man den einzelnen Menschen, ganze Gruppen und die Gesellschaft als solche am besten informiert, unterstützt und dazu bringt, ein gesünderes Leben zu führen, wenn man systematisch dort ansetzt, wo die Menschen leben, arbeiten und spielen“ (WHO 1998: 26). Der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat in seinem Gutachten 2000/2001 ebenfalls auf den Nutzen der Partizipation, also die Beteiligung der Betroffenen aus dem jeweiligen Sozialgefüge, aufmerksam gemacht. Er weist jedoch darauf hin, dass die Teilhabe als Prozess verstanden werden muss, der erst im Verlauf all seine Aspekte und einzelnen Facetten eröffnet (vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2001: 40). So eine Prozessentwicklung ist auch bei dem 1988 initiierten Gesunde-Städte-Projekt nicht nur zu sehen, sondern regelrecht gefordert. Es geht nicht darum, in den teilnehmenden Städten ein bestimmtes gesundheitliches Niveau zu erreichen, sondern dass Gesundheit zu ihrem Anliegen wird. Dies verlangt eine kommunale Gesamtpolitik mit dementsprechender politischer Entschlossenheit, multisektoraler Zusammenarbeit, Offenheit gegenüber Bürgerbeteiligungen, Entscheidungen und gegebenenfalls innovativen Neuausrichtungen. Die Europäische Region der WHO mit Sitz in Kopenhagen war Wegbereiter für die inzwischen weltweite Gesunde-Städte-Bewegung, welche das Ziel verfolgt, alle gesundheitsrelevanten Erklärungen, Aktionspläne oder Strategien der Vereinten Nationen und der Europäischen Union auf kommunaler Ebene umzusetzen (vgl. WHO 2009: 3). Anhand dieses Projekts lässt sich die geforderte Beteiligung aller Politikbereiche einer Gesellschaft, aber auch die interdisziplinäre und multiprofessionelle Kooperation mit anderen Berufsgruppen (Lehrern, Architekten, Bibliothekaren, Altenpflegern), gut erkennen. Auch der privatwirtschaftliche Sektor, der von Fitnessstudios über Drogerien bis zu etwaigen Selbstfindungskursen reicht, hat die Gesundheitsförderung als ein Standbein entdeckt. In diesen Angeboten, die in Deutschland inzwischen ein beträchtliches Ausmaß angenommen haben, steckt einerseits sicherlich ein noch nicht ausgeschöpftes Potential, das es zu wecken gilt, andererseits ist es Aufgabe der professionellen Gesundheitsförderung, diese Leistungen qualitativ abzusichern (vgl. Hurrelmann et al. 2012: 680).

Die hohe und gesicherte Qualität von gesundheitsfördernden wie auch präventiven Leistungsangeboten fordert auch der GKV-Spitzenverband, insbesondere um die Verwirklichung der gesundheitlichen Chancengleichheit, ungeachtet der Zugehörigkeit zu Kultur, Religion, politischer Anschauung und der wirtschaftlichen oder sozialen Stellung, zu realisieren (vgl. GKV-Spitzenverband 2010: 19; WHO 2009: 30). Präventions- aber auch Gesundheitsförderungsaktivitäten sollen sich demzufolge gebündelt an den jeweiligen Zielgruppen und Lebenswelten orientieren, damit die vorhandenen Synergieeffekte erschlossen werden können. Der Spitzenverband sieht vor allem in der Umsetzung auf kommunaler Ebene und in den einzelnen Stadtteilen die Vorteile der gemeinsamen Berücksichtigung (vgl. GKV-Spitzenverband 2010: 21). Auch wenn die Prävention und Gesundheitsförderung zwei verschiedene Ansätze haben, um einen Gesundheitsgewinn zu erzielen, kann es manchmal hilfreich sein, die beiden Begriffe nicht strikt zu trennen (vgl. Hurrelmann et al. 2012: 664). Dies ist schon aufgrund der fehlenden eindeutigen Definitionsabgrenzung der beiden Zustände „gesund und krank“ unmöglich. Obwohl einzelne Krankheitsbilder in Klassifikationssystemen dargestellt werden und bestimmte Assoziationen mit dem Wort Gesundheit in Verbindung gebracht werden, gibt es für eine eindeutige Spezifizierung zu viele unklare Komponenten, wie etwa das Werte- und Orientierungssystem, in dem Menschen leben (vgl. Franke 2010: 22; Knipper, Bilgin 2009: 6). Bisweilen fehlen noch die technischen Möglichkeiten oder das medizinische Wissen, um eine Erkrankung zu diagnostizieren, wie etwa schon lange vor der Entdeckung des Aidserregers Menschen mit HI-Virus ohne Befund oder Symptome als gesund angesehen wurden. Erkrankungen sind auch von gesellschaftlichen und kulturellen Krankheitswerten abhängig. So wurde zum Beispiel die homosexuelle Orientierung früher als psychiatrische Diagnose eingestuft, während sie heute in Deutschland eine anerkannte Lebensform ist. Ferner werden abweichende Labornormwerte oftmals als pathologisch angesehen. So leiden 40 % der Afrikaner an der Sichelzellanämie, einer Anomalie der roten Blutkörperchen. Diese Diagnose birgt allerdings, wenn sie heterozygot (ungleicherbig) vorliegt, einen Schutz gegen Malaria (vgl. Franke 2010: 22). Aufgrund der beschriebenen Ausführungen bevorzugt die Autorin die Einstufung der Gesundheitsförderung in Stadien von Interventionsschritten nach Hurrelmann und Laaser. Dieser Denkansatz sieht die beiden Bezeichnungen „Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention“ flexibel, auf die jeweilige Herausforderung angepasst auf einem Gesundheits-Krankheits-Konti-nuum. Beide Begriffe werden von den Interventionsschritten durchzogen, so dass die Gesundheitsförderung die gesamte Bevölkerung in jedem Stadium, sowohl im sogenannten gesunden Zustand wie auch im primären, sekundären und tertiären Präventionszustand, anspricht. Die folgende bildliche Darstellung zeigt, wie die Gesundheitsförderung ihre salutogentische Orientierung in allen Lebenslagen umsetzen kann. Die Einbeziehung der Beteiligten und die multisektorale Kooperation können über alle Interventionsstadien die Menschen befähigen, ihre Ressourcen und Potentiale auszuschöpfen (vgl. Hurrelmann et al. 2012: 667).

Abb. 1: Intervention im Gesundheits-Krankheits-Kontinuum (in Anlehnung an Hurrelmann et al. 2012: 667)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Gerade das Setting Kommune kann somit positiven Einfluss auf die Lebensbedingungen der Menschen ausüben und die Grundlage für ein gesundes Aufwachsen und ein selbstbestimmtes Leben schaffen (vgl. Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg 2012: 7)

3 Bevölkerung mit Migrationshintergrund

Unter Migration versteht man eine langfristige Verlegung des Lebensmittelpunktes von Individuen, Familien, Gruppen oder auch ganzen Bevölkerungen; werden dabei Staatsgrenzen überschritten, spricht man von einer internationalen Migration (vgl. Bundesministerium des Innern 2014: 12). Der Beweggrund, warum Menschen ihre Heimat verlassen, beruht auf politischen, wirtschaftlichen, religiösen, kulturellen, sozialen, demographischen, ökologischen und ethnischen Motiven (vgl. Oltmer 2013: 1). Carl Zuckmayer hat das Phänomen der Migration in seinem Drama „Des Teufels General“ sehr treffend beschrieben, als der General den Offizier auffordert „Und jetzt stellen Sie sich doch mal Ihre Ahnenreihe vor – seit Christi Geburt. Da war ein römischer Feldhauptmann, ein schwarzer Kerl, braun wie ne reife Olive, der hat einem blonden Mädchen Latein beigebracht … und dann kam ein griechischer Arzt dazu, oder ein keltischer Legionär, ein Graubündner Landsknecht, ein schwedischer Reiter, ein Soldat Napoleons, ein desertierter Kosak, ein Schwarzwälder Flözer, ein wandernder Müllerbursch vom Elsass, ein dicker Schiffer aus Holland … – das hat alles am Rhein gelebt, gerauft, gesoffen und gesungen und Kinder gezeugt. … Vermischt – wie die Wasser aus Quellen und Bächen und Flüssen, damit sie zu einem großen, lebendigen Strom zusammenrinnen“. (Zuckmayer 1976: 232).

[...]

¹ Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Text nur die männliche Schreibweise verwendet. Gemeint ist stets sowohl die weibliche als auch die männliche Form.