Einfluss von Zuzahlung auf das Nutzerverhalten von Versicherten

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Zentrale Begrifflichkeiten
2.1 Was ist unter Zuzahlung zu verstehen?
2.2 Zuzahlungsbetreffende Personen
2.3 Nutzerverhalten
2.4 Gesundheit

3. Geschichtliche Entwicklung von Zuzahlung

4. Zuzahlung als Steuerungselement

5. Diskussion

6. Ausblick

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

In der vorliegenden Hausarbeit wird aus Gründen der leichteren Lesbarkeit auf die explizite Nennung der Formen beider Geschlechter verzichtet. Selbstverständlich sind im Folgenden bei allen allgemein gehaltenen Formulierungen beide Geschlechter gleichermaßen gemeint.

1. Einleitung

„Einer für alle, alle für einen“

(Alexandre Dumas)

Dieses bekannte Zitat aus dem Roman „Die drei Musketiere“ von Alexandre Dumas wird bereits in einer Überschrift im Zusammenhang mit dem Thema der gesetzlichen Krankenversicherung von Wolfram Burkhardt im Auftrag der Bundeszentrale für politische Bildung (bpb) genannt. Dieses Zitat ist insbesondere in diesem Kontext sehr passend. Da die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) durch das Subsidiaritätsprinzip eine Grundsicherung für alle Versicherten gewährleistet, übernehmen „die Starken die Lasten der Schwachen mit“ (Burkhardt, 2013a, o.S.). Die entstehenden Kosten der finanziellen Absicherung im Krankheitsfall tragen sowohl die Arbeitgeber als auch die solidarische Gemeinschaft (vgl. Bundesministerium für Gesundheit [BMG], 2014a, o.S.). Die zu zahlenden Beiträge der GKV-Mitglieder orientieren sind am Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Somit steht die Bedürftigkeit und das Erhalten medizinischer Leistungen unabhängig von den finanziellen Gegebenheiten im Vordergrund (vgl. Burkhardt, 2013a, o.S.; Burchert, 2011, S. 34). Dieser Grundsatz stellt einen entscheidenden Unterschied zur privaten Krankenversicherung (PKV) dar. Bei dieser ist das Erkrankungsrisiko des Versicherten ausschlaggebend für die Höhe der zu zahlenden Prämie (vgl. ebd.).

Doch ist die GKV mit ihrem Solidaritätsprinzip so sozial und allgemeinverträglich, wie sie angibt zu sein? Tatsächlich belaufen sich die Ausgaben der Versicherten auf mehr als nur die Beiträge. Seit dem Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) 2004, sind GKV-Versicherte nicht mehr generell frei von Zuzahlungen. Zudem wurden einige Leistungen aus dem GKV-Leistungskatalog ausgeschlossen (vgl. Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, 2003, o.S.).

Demzufolge wurden medizinische Leistungen zum Teil von der individuellen Liquidität abhängig gemacht. Fraglich ist, ob Zuzahlungen nicht im Wiederspruch zum Solidaritätsprinzip der GKV stehen. Zudem ist unklar, welche Auswirkungen Zuzahlungen auf den Versicherten haben. Es ist sogar denkbar, dass durch die Zuzahlungsgegebenheiten Arztkontakte aufgeschoben oder ganz vermieden werden. Diese Hausarbeit beschäftigt sich mit der Fragestellung, welchen Einfluss Zuzahlungen auf das Nutzerverhalten des Versicherten haben.

Die hier vorliegende Arbeit beschränkt sich auf den Zuzahlungsaspekt in der GKV, da dort etwa 90% der deutschen Bevölkerung versichert sind (vgl. BMG, 2014a, o.S.). Wie oben bereits angedeutet, unterscheidet sich die PKV im Umgang mit dem Thema Zuzahlungen durch die Vielzahl an individuellen Modellen deutlich von denen der GKV. Somit findet diese in der Hausarbeit keine Berücksichtigung.

Literaturrecherche

Die Literaturrecherche zum Thema Zuzahlung in der gesetzlichen Krankenversicherung wurde in verschiedenen Bibliotheken begonnen. Die Suchergebnisse bezogen sich thematisch überwiegend auf das allgemeine Thema der gesetzlichen Krankenversicherung oder das Gesundheitswesen. Allerdings konnte durch die Literaturangaben und –hinweise eine darauffolgende differenziertere Recherche erfolgen. Nach der Sichtung der gefundenen Literatur haben Lexika (z.B. Gabler Wirtschaftslexikon), das SGB V und die Bundeszentrale für politische Bildung des Weiteren gute Einblicke in die Thematik ermöglicht. Google Scholar hat zudem zu einer Verfeinerung der Literaturarbeit beigetragen. Im Allgemeinen ließen sich wenig Zeitschriftenartikel, sowie wenige Studien zum Thema finden. Eine Bereicherung bilden die vereinzelt gefundenen Hochschulwissenschaftlichen Arbeiten. Auffallend war, dass das Thema sehr viel Aufmerksamkeit in der Ökonomie findet.

Die vorliegende Literaturarbeit befasst sich zu Beginn mit den zentralen Begrifflichkeiten, die diese Thematik betreffen. Dabei wird zuerst auf die Definition von Zuzahlung eingegangen. Anschließend erfolgen eine Differenzierung der Begriffe Versicherter und Patient, sowie eine kurze Erläuterung der Begriffe Nutzerverhalten und Gesundheit. Im darauffolgenden Kapitel 3 wird auf die geschichtliche Einführung und Entwicklung von Zuzahlung eingegangen. Weiterhin findet eine Betrachtung der Zuzahlungskosten in Verbindung mit dem Solidaritätsprinzip der GKV statt. Anschließend werden die Verhaltensweisen des Versicherten betrachtet. Im 5. Kapitel wird diskutiert, ob Zuzahlung Auswirkungen auf das Verhalten des Versicherten bezogen auf die medizinische Inanspruchnahme haben. Mit einem Ausblick schließt diese Arbeit ab.

2. Zentrale Begrifflichkeiten

Im folgenden Kapitel werden die zentralen Begrifflichkeiten, die für das Verständnis der Thematik notwendig sind, dargestellt. Sie sind grundlegend für spätere Diskussionen und kritische Betrachtungsweisen.

2.1 Was ist unter Zuzahlung zu verstehen?

Der deutsche Bundesbürger ist in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verpflichtet, sich finanziell zu beteiligen, um bestimmte medizinische Leistungen zu erhalten.

Die Bundeszentrale für politische Bildung definiert Zuzahlungen als „Geldbeträge, die […] ein Patient aus eigener Tasche als Eigenbeteiligung an den Kosten von im Leistungskatalog enthaltenen Gesundheitsleistungen zahlen muss“ (2013, o.S.). In der GKV werden diese Zahlungen „zusätzlich zu den regulären Versicherungsbeiträgen erhoben“ (Gabler Wirtschaftslexikon, o.J.a, o.S.). Die solidarische Gemeinschaft wird zudem nicht an Leistungsausgrenzungen und -reduzierungen des Leistungskataloges der GKV beteiligt. Somit können diese auch unter Zuzahlungen verstanden werden, da der Versicherte die finanziellen Mittel dafür selbst aufbringen muss (vgl. Rosenbrock & Gerlinger, 2014, S. 139). Eine ausdrückliche Nennung dieser zusätzlichen Kosten als Zuzahlungen, findet im Gesetz jedoch nicht statt.

Bereits 1993 haben Braun, Kühn und Reiners Zuzahlungen hinsichtlich der direkten Kostenbeteiligung in drei Arten unterschieden: absolute Selbstbeteiligung, Festzuschuss und prozentuale Selbstbeteiligung (vgl. S. 141f.).

1) absolute Selbstbeteiligung: vollständige Finanzierung der Kosten durch den Versicherten bis zu einem definierten Betrag. Erst danach trägt die Versicherung die Kosten.
2) Festzuschuss: Übernahme eines zuvor festgelegten Betrags von der Krankenversicherung (für definierte Leistungen).
3) prozentuale Selbstbeteiligung: Anteilige Übernahme der Behandlungskosten vom Versicherten (ebd.).

Diese Einteilung hat auch heute noch Bestand. Folgende Zuzahlungsbereiche lassen sich in der Literatur außerdem wiederfinden (vgl. BMG, 2014b, o.S.; AOK Bundesverband, 2014, o.S.):

- Arznei- und Verbandmittel
- Hilfsmittel (z.B. Einlagen)
- Stationäre Behandlung (Vorsorge-, Rehabilitationsmaßnahmen und Krankenhausbehandlungen)
- Heilmittel (z.B. Physiotherapie, Ergotherapie oder Massagen)
- Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe (z.B. durch zeitnahe Krankenhausentlassung weitere postoperative Versorgung zu Hause)
- Fahrtkosten
- zahnärztliche Versorgung (inklusive Zahnersatz)

Im § 61 SGB V wird festgelegt, dass Versicherte 10% des Abgabepreises als Zuzahlung leisten müssen. Diese beträgt mindestens 5,00 und maximal 10,00 Euro des Produktes, soll allerdings den herkömmlichen Preis nicht übersteigen. Während eines stationären Aufenthalts werden 10,00 Euro pro Kalendertag als Zuzahlung eingefordert. Des Weiteren sind sowohl bei häuslicher Krankenpflege als auch bei Heilmitteln ebenfalls 10% der Kosten zuzüglich 10,00 Euro je Verordnung festgelegt worden.

Im Gesundheitswesen existieren somit in fast allen Bereichen Zuzahlungen. Das Ausmaß wurde aufgrund der Darstellung der einzelnen Bereiche verdeutlicht.

Die Begriffe Zuzahlung, Selbstbeteiligung und Selbstbehalt werden in der Bevölkerung oft synonym verwendet. In diesem Text wird der Begriff Zuzahlung favorisiert, da der Fokus wie auch bei Rosenbrock und Gerlinger auf der direkten Kostenbeteiligung liegt. Zudem soll damit verdeutlicht werden, dass der Begriff Selbstbeteiligung im Sinne einer partiellen Beteiligung der Kosten irreführend verstanden werden könnte. Die Versicherten stellen die Basis der GKV- Finanzierung dar (vgl. 2006, S. 104). Als Träger eines großen Kostenanteils, stehen sie permanent im Mittelpunkt.

Andere Sozialversicherungen bei denen ebenfalls Zuzahlungen zu leisten sind, wie z.B. bei der 1995 eingeführten Pflegeversicherung, werden hier nicht weiter aufgeführt.

Im nachfolgenden Kapitel werden weitere begriffliche Abgrenzungen vorgenommen, um den Versicherten hervorzuheben.

2.2 Zuzahlungsbetreffende Personen

Zuzahlungen betreffen nicht alle Menschen. Die GKV stellt Kinder sowie Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr von Zuzahlungen frei. Der Zahnersatz ist hier eine Ausnahme (vgl. Gerlinger für bpb.de, 2014, o.S).

Im Folgenden findet eine kurze Differenzierung zwischen den Begrifflichkeiten Patient und Versicherter statt.

Der Begriff Patient kommt aus dem lateinischen (patiens, patientis »erduldend«, »erleidend«). Im Allgemeinen sind damit Personen gemeint, die erkrankt sind und sich aufgrund dessen in ärztliche Behandlung begeben. Darüber hinaus zählen auch gesunde Menschen dazu, die den Arzt aus anderen Gründen, z.B. Vorsorgeuntersuchungen oder Impfungen, aufsuchen (vgl. Brockhaus, 2012, o.S.). Diese Inanspruchnahme kann sich auch auf Heilberufe beziehen (vgl. Duden, 2002, S. 678). Der Fokus liegt bei ihnen vor allem auf einer „qualitativ hochwertige[n] Behandlung (Qualitätsinteresse)“ (Hart & Francke, 2002, S. 14).

Ein Versicherter hingegen ist eine Person, die ein potentielles Risiko (z.B. Krankheit) durch eine Versicherung abdecken lässt (vgl. Gabler Wirtschaftslexikon, o.J.b, o.S.). In der Krankenversicherung, gesetzlich oder privat, bezahlt diese Person einen Beitrag, um die Möglichkeit zu erhalten, Leistungen bei Bedarf in Anspruch nehmen zu können (vgl. Hart & Francke, 2002, S. 13f.). Bezogen auf das Geschehen im Gesundheitswesen stehen Effektivität und Effizienz beim Versicherten im Vordergrund. Das spiegelt sich im Interesse an Versorgung und Wirtschaftlichkeit wider (vgl. ebd.).

In § 1 SGB V Solidarität und Eigenverantwortung wurde als erste Vorschrift festgelegt, dass die Krankenversicherung „die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern“ hat. Die GKV trägt diese Aufgabe im Sinne der solidarischen Gemeinschaft. Hier wird deutlich, dass die GKV den Versicherten ihre Leistungen bereitstellen. Somit sind speziell diese bei Leistungsausgrenzungen oder -reduzierungen betroffen. Der Terminus Patient wird im SGB V nur vereinzelt verwendet. Zum Beispiel im § 65b SGB V (Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung) oder § 140f (Beteiligung von Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten) wird der Terminus verwendet.

Es kann festgehalten werden, dass ein Patient (bis auf wenige Ausnahmen) immer auch ein Versicherter ist und ein Versicherter jederzeit zu einem Patienten werden kann (vgl. Hart & Francke, 2002, S. 13). In dieser Hausarbeit wird der Fokus auf den Versicherten gelegt. Das Thema Zuzahlung betrifft alle Versicherten der GKV, allerdings ist die Inanspruchnahme unterschiedlich hoch. Um Personen mit einem erhöhten Bedarf (finanziell) zu schützen, wurden Belastungsgrenzen eingeführt. Nach § 62 Abs.1 SGB V werden die Zuzahlungen pro Kalenderjahr auf 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt begrenzt. Bei chronisch Kranken wird die Belastungsgrenze auf 1% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt festgesetzt. Wenn diese Belastungsgrenze innerhalb des Kalenderjahres erreicht ist, wird der Versicherte von weiteren Zuzahlungen befreit.

Die Härtefallregelung bei Zahnersatz stellt eine Besonderheit dar. „Versicherte werden beim Zahnersatz von den Eigenanteilen weitgehend befreit, wenn sie unzumutbar belastet werden“ (vgl. AOK Bundesverband, 2014, o.S.).

Eine weitere Besonderheit stellt die seit dem 1. Mai 2006 in Kraft getretene gesetzliche Regelung dar, die besagt, dass Arzneimittel von der Zuzahlung befreit sind, wenn keine Überschreitung des Preises über die jeweiligen Zuzahlungsbefreiungsgrenze stattfindet (vgl. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 2013, o.S.).

Bisher wurde der Begriff Zuzahlung thematisiert sowie betreffende Bereiche benannt. Ferner wurden Befreiungsgrenzen und einige Regelungen angesprochen.

Auf den Bereich der verschiedenen Zuzahlungsregelungen wird auf Grund seiner Komplexität in dieser Arbeit nicht näher eingegangen.

2.3 Nutzerverhalten

Das Verhalten des Versicherten hinsichtlich der Inanspruchnahme von zuzahlungspflichtigen Leistungen wird in dem Kontext dieser Hausarbeit als Nutzerverhalten verstanden. Der gesundheitliche Aspekt steht hierbei im Vordergrund. Der subjektive Aspekt der Gewinnbringung, im Sinne eines Nutzens für den Versicherten wird in dieser Arbeit nicht näher thematisiert. Eine gedankliche Differenzierung wird somit angestrebt. Wie gewinnbringend diese Inanspruchnahme für den Einzelnen ist, wird an dieser Stelle nicht weiter ausgeführt, da dies im subjektiven Ermessen des Einzelnen liegt.

2.4 Gesundheit

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) versteht bereits seit 1948 unter Gesundheit mehr als nur das Fernbleiben von Krankheiten. Die Aspekte Geist, Körper und Soziales nehmen eine ebenso große Rolle ein, wenn es darum geht, den gesundheitlichen Zustand zu erreichen oder zu erhalten (vgl. Satzung, 2005, S. 1). In dieser Arbeit wird die Annahme zu Grunde gelegt, dass die Inanspruchnahme einzelner Leistungen, die einer Zuzahlung bedürfen, aus der Intention herausgeschieht, gesund zu werden oder den gesundheitlichen Zustand beizubehalten. Ob dadurch eine Gefahr der übermäßigen Inanspruchnahme von Leistungen besteht und deswegen Zuzahlungen berechtigt sind (siehe z.B. Moral Hazard Theorie), wird in den Kapiteln 4 und 5 kritisch betrachtet.

3. Geschichtliche Entwicklung von Zuzahlung

Im Jahre 1883 wurde die Krankenversicherung für Arbeiter unter der Regierung von Reichskanzler Otto von Bismarck eingeführt. Dieses System sollte für die soziale Sicherung der Bürger sorgen (vgl. Quasdorf, 2014, S. 10; Burchert, 2011, S. 43). So erhielten diese als Versicherte z.B. das Recht auf Kranken- und Sterbegeld. Die finanzielle Absicherung stand im Vordergrund (vgl. Quasdorf, 2014, S. 17).

Zuzahlung wurde gegen Ende der 1920er in Form einer Krankenschein- sowie eine Rezeptblattgebühr von 50 Pfennig eingeführt. Außerdem wurde eine Maximalgrenze für Krankengeld festgelegt (vgl. ebd., S. 18). In der Literatur werden keine weiteren Angaben gemacht, die die Gründe oder die genauen Umstände der Einführung von Zuzahlung erklären. Wird der zeitliche Rahmen mit in den Blick genommen, können der erste Weltkrieg oder die Weltwirtschaftskrise einen Hinweis auf einen finanziellen Bedarf geben (vgl. ebd.).

In der Nachkriegszeit, besonders Anfang der 1970er Jahre wurde die Gesundheitsversorgung zunehmend ausgebaut (starke Ausgabenentwicklung). Diese Entwicklung war zunächst unproblematisch für die Krankenkassen, da die wirtschaftlich hohe Wachstumsrate mit gleichzeitig steigenden Einnahmen einherging. Jedoch änderte sich dies 1973/74 durch die Folgen der Weltwirtschaftskrise. Die Kostendämpfung war nun das angestrebte Ziel der Gesundheitspolitik (vgl. Gerlinger & Schönwälder, 2012, o.S.).

Die nun folgende Abbildung stellt die Entwicklung der Zuzahlung von 1920 bis heute dar. Einzelne sekundäre (finanzielle) Belastungszunahmen durch Leistungsausgrenzungen sind in dieser Abbildung nicht enthalten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1 Zuzahlungsentwicklung

(eigene Darstellung nach AOK Bundesverband, o.J., o.S.; Dühmke, o.J., o.S.; Krankenversicherung FAQ, o.J., o.S.; Quasdorf, 2014, S. 18ff.; Zündorf & Wagner, 2014, o.S.)

In dieser Abbildung wird die Jahrzehnte lange Thematisierung und Anpassung des Themas Zuzahlung deutlich. Die Privatisierung der Kosten ist dabei das Ergebnis vieler Veränderungen durch den Gesetzgeber (vgl. Rosenbrock & Gerlinger, 2006, S. 104). Bei einem Rückblick auf die Jahre 1980 oder 1990 ist ein Anstieg des Zuzahlungsumfangs zu heute auffallend (vgl. Rosenbrock & Gerlinger, 2014, S. 142). Die Zuzahlungen zu GKV- Leistungen betrugen 2013 insgesamt 3.580 Millionen Euro. Dies entspricht 2% der GKV- Leistungsausgaben (vgl. BMG, 2014c, S. 18ff.).

Tabelle 1: Zuzahlungen zu GKV- Leistungen 2013

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: BMG Gesetzliche Krankenversicherung Vorläufige Rechnungsergebnisse 1.- 4. Quartal 2013

Das bedeutet für jeden Versicherten eine durchschnittliche Belastung von 51 Euro im Jahr 2013 (vgl. ebd.). Dieser Betrag stellt jedoch nicht die Gesamtheit der Kosten für den Versicherten dar.

Wie bereits im Kapitel 2.1 angedeutet, trägt dieser auch die Differenzbeträge vom Festzuschuss der Krankenkasse zu den tatsächlichen Kosten. Diese nicht zu unterschätzenden Mehrkosten, werden allerdings nicht statistisch erfasst. Außerdem werden in der Statistik individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) nicht erfasst. Diese haben seit Ende 1990 stark zugenommen (vgl. Rosenbrock & Gerlinger, 2014, S. 142). Klaus Zok beziffert die Höhe der jährlichen Ausgaben für IGeL in der repräsentativen Umfrage „Private Zusatzleistungen in der Arztpraxis“ aus dem Jahr 2010 mit 1,5 Milliarden Euro (vgl. Zok, 2010, S. 4).

Allerdings zahlt der Leistungsempfänger nur bei Inanspruchnahme medizinischer Leistung die Zuzahlungen. So entfällt ein Teil der Kosten für die solidarische Gemeinschaft. Das Vorhandensein, die Zunahme bzw. Erweiterung von Zuzahlungen für die Betroffenen sorgt somit für eine Beitragsstabilisierung oder führt teilweise zu einer Abnahme dieser. Von der Gesundheitspolitik wird diese Wirkung begrüßt, da somit ebenfalls die Lohnnebenkosten der Firmen sinken. Der Versicherte, der sich in einem guten gesundheitlichen Zustand befindet, kann seine Vorteile daraus ziehen, da es sich in der Summe positiv auf seine Ausgaben auswirkt. Benachteiligt ist der Patient mit hoher Leistungsinanspruchnahme. Seine Kosten überschreiten den gewonnenen Beitragsvorteil . Somit lassen sich Zuzahlungen zumindest partiell nicht mit dem Solidaritätsprinzip der GKV vereinbaren, da die Patienten im Gegensatz zu den Gesunden eine höhere finanzielle Teilhabe aufbringen müssen (vgl. Burkhardt, 2013b, o.S.).

Es kann festgehalten werden, dass Zuzahlungen ihre Effekte haben. Ob diese sich positiv auf das Gesundheitssystem und den Versicherten auswirken, darauf wird in den nachfolgenden Kapiteln eingegangen.

4. Zuzahlung als Steuerungselement

Zuzahlung ist ein fester Bestandteil der Kostendämpfungspolitik. Sie soll direkt und indirekt entlastend wirken. Die direkte Wirkung findet durch eine Kostenübernahme des Versicherten statt. Die indirekte+ Entlastung sollte dadurch entstehen, dass ein Patient durch Zuzahlung weniger Gesundheitsleistungen aus Kostengründen in Anspruch nimmt (vgl. Gerlinger, 2012, o.S.).

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