Zwangsstörungen. Subjektive Krankheitstheorien und ätiopathogenetische Modelle

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Merkmale einer Zwangsstörung
2.1 Begrifflichkeit
2.2 Epidemiologische Aspekte

3 Symptomatik der Zwangsstörung
3.1 Zwangshandlungen
3.2 Zwangsgedanken
3.3 Zusammenhänge zwischen Zwangshandlungen und Zwangsgedanken

4 Ätiopathogenetische Modelle der Zwangsstörung
4.1 Auswirkungen kritischer Lebensereignisse und veränderter Lebensumstände
4.2 Genetische Einflussfaktoren
4.3 Einflüsse des Erziehungsstils
4.4 Einflüsse aus der Biochemie und Neurobiologie
4.5 Einflüsse aus der Persönlichkeit
4.6 Lerntheoretische und kognitive Störungsmodelle
4.6.1 Zwei-Faktoren-Modell nach Mowrer
4.6.2 Kritik und Ergänzungen des Zwei-Faktoren-Modells
4.6.3 Kognitives Störungsmodell
4.7 Psychoanalytisches Entstehungsmodell der Zwangsstörung

5 Subjektive Krankheitstheorien

6 Empirische Untersuchung
6.1 Qualitatives Forschungsdesign
6.2 Datenerhebung: Zur Methode des leitfadengestützten ExpertInnen-interviews
6.3 Datenaufbereitung
6.4 Datenauswertung
6.4.1 Anwendung der Qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring
6.4.2 Ausprägungen der erstellten Kategorien
6.5 Ergebnisse der Auswertung
6.5.1 Hinweise zu den befragten Expertinnen
6.5.2 Interview 1 (Frau Meier)
6.5.3 Interpretation des Interviews- Fallportrait Frau Meier
6.5.4 Interview 2 (Luisa)
6.5.5 Interpretation des Interviews- Fallportrait Luisa
6.5.6 Interview 3 (Frau Schmitt)
6.5.7 Interpretation des Interviews Fallportrait Frau Schmitt
6.5.8 Interview 4 (Frau Arnold)
6.5.9 Interpretation des Interviews- Fallportrait Frau Arnold
6.6 Bezugnahme zu den ätiopathogenetischen Modellen
6.7 Ausblick

7 Zusammenfassung

8 Literaturverzeichnis

9 Anhang

Abstract

Die folgende Arbeit beschäftigt sich mit ätiopathogenetischen Modellen und subjektiven Krankheitstheorien der Zwangsstörung. In Bezug auf diese Thematik soll herausgefunden werden, welche Parallelen sowie Differenzen zwischen den wissenschaftlich fundierten Ursachenmodellen und den subjektiven Krankheitseinschätzungen vorliegen. Im Hinblick auf diese Zielstellung schließt sich in Folge eines theoretischen Überblickes, hinsichtlich des Krankheitsbildes der Zwangserkrankung sowie angesichts der Erläuterung von spezifi- schen Entstehungsmodellen, eine empirische Untersuchung an. Diese stützt sich auf ein qualitatives Vorgehen, indem mit Hilfe von leitfadengestützten ExpertInneninterviews Erkenntnisse für die Beantwortung der Forschungsfrage erlangt werden sollen. Im An- schluss an die Interviewauswertungen erfolgt eine Bezugnahme von den subjektiven Ein- schätzungen zu den wissenschaftlichen Theorien. Als Ergebnisse dieser Betrachtungen lassen sich überwiegend Parallelen jedoch ebenso vereinzelte Differenzen feststellen. Die sichtbaren Unterschiede oder auch Ergänzungen dienen als Verbesserungsvorschläge be- ziehungsweise Hinweise für zukünftige Forschungsaktivitäten sowie im Hinblick auf be- stimmte Praxisfelder welche eine Verbindung zu Zwangsstörungen aufweisen.

1 Einleitung

Im Laufe des alltäglichen Lebens bildet sich bei jedem Menschen ein breites Spektrum an bestimmten Gewohnheiten oder Ritualen heraus. Einige von ihnen kontrollieren beim Ver- lassen des Hauses vielleicht noch einmal den Elektroherd, andere wiederum steigen aus dem Auto aus, um nachzusehen, ob das Fenster zur Terrasse geschlossen ist oder ob die Haustür auch wirklich abgesperrt ist. Für andere Personen sind wiederum bestimmte aber- gläubige Handlungen kennzeichnend, sodass sie spezifische Aufgaben immer in derselben Reihenfolge erledigen oder sich vor „Unglückssymbolen“ wie der schwarzen Katze hüten. Charakteristisch erscheint, dass sie diese Angelegenheiten nicht übermäßig ernst nehmen. Dementsprechend sind allen Menschen harmlose Formen des Zwanges aus dem täglichen Leben bekannt, welche jedoch vertraut sind, kaum behindern und weder außergewöhnlich noch fremd erscheinen. Von einer krankheitswertigen Störung wird erst dann gesprochen, wenn durch die Angewohnheiten und Rituale ein Leben nach den eigenen Zielen und Vor- stellungen nicht mehr möglich ist. Dies wird bei Zwangsstörungen sichtbar, da sie im Un- terschied zu alltäglichen Gewohnheiten, eine deutliche Beeinträchtigung im Alltag bewir- ken, sodass Aufgaben und Aktivitäten im privaten oder beruflichen Bereich nicht mehr angemessen wahrgenommen werden können. Diese Situationen sind nicht zuletzt darauf zurückzuführen, dass die meisten Zwangsformen sehr zeitaufwendig sind. Zwangsstörun- gen stellen eine ernst zu nehmende und beeinträchtigende Form der psychischen Störungen dar. Die Frage nach dem Warum der Erkrankung steht für Patienten und Patientinnen so- wie Angehörige im Zentrum des Interesses. Es entspricht einem Grundbedürfnis des Men- schen, die Ursachen des eigenen Verhaltens zu kennen. Nach wie vor gibt es kein einheitli- ches Erklärungsmodell für die Entstehung von Zwangsstörungen. Es wird von einer multi- faktoriellen Krankheitsentstehung ausgegangen, wobei eine Vielzahl verschiedener Fakto- ren und deren Wechselwirkungen dazu beitragen, dass sich eine Zwangssymptomatik ent- wickelt. Die darauf basierenden ätiopathogenetischen Modelle stellen eine wichtige Grund- lage für therapeutische und medikamentöse Behandlungen dar. Darüber hinaus sind auch die subjektiven Theorien der Betroffenen im Hinblick auf die Entstehung einer Zwangsstö- rung von Bedeutung. Das Herausarbeiten von individuellen Ursachenzuschreibungen kann einen wichtigen Schritt in der Psychotherapie darstellen. Es kann zu mehr Verständnis für die Krankheit verhelfen und wichtige Anregungen für die Ableitung von Therapiezielen geben. Doch welche Ursachen schreiben Betroffene ihrer Erkrankung zu? Und decken sich diese Vorstellungen mit den multifaktoriellen Modellen aus der Wissenschaft? Aus diesem Bedarf an Wissen leitet sich der Hauptgegenstand der vorliegenden Arbeit ab. Es besteht das Ziel, die folgende Forschungsfrage zu beantworten:

„Welche Parallelen sowie Differenzen lassen sich zwischen den ätiopathogenetischen Modellen von professioneller Seite und den subjektiven Krankheitstheorien von Betroffenen im Hinblick auf die Entstehung einer Zwangsstörung erkennen?“

Diese Ergebnisse können insbesondere für die Betroffenen selbst, den Angehörigen sowie für zukünftige Forschungstätigkeiten von Interesse sein. Auffällige Differenzen sowie Er- gänzungen sollen aufzeigen, welcher Forschungsbedarf noch besteht und welche Modifika- tionen in der therapeutischen Beziehungsgestaltung sowie im Rahmen der Psychoedukati- onsarbeit notwendig sind. Um dem Ziel der vorliegenden Arbeit näher zu kommen, wird eine spezifische Vorgehensweise angewendet. In Folge der Erläuterung von bestehenden Theorien zu dieser Thematik erfolgt eine empirische Untersuchung, welche sich auf die qualitative Forschungsmethode stützt. Diese wurde ausgewählt, da sie sich nicht nur auf Generalisierungen, sondern auch auf Einzelfälle bezieht. Im Rahmen der vorliegenden For- schung werden Interviews durchgeführt und schließlich mit Hilfe der qualitativen Inhalts- analyse nach Mayring ausgewertet. Anhand der Ergebnisse soll ein Bezug zu den ätiopa- thogenetischen Modellen aus der Wissenschaft hergestellt werden.

Im Folgenden werden in kurzer Form die Inhalte der Hauptkapitel präsentiert. Zu Beginn der Arbeit wird ein allgemeiner Überblick über die Merkmale, die Epidemiologie sowie die Symptomatik der Zwangsstörung gegeben (Kapitel 2 und 3). Das darauf folgende Ka- pitel 4 stellt die ätiopathogenetischen Modelle der Zwangsstörung vor, bevor im 5. Kapitel die generellen Merkmale von subjektiven Krankheitstheorien erläutert werden. Schließlich beschreibt das 6. Kapitel die empirische Untersuchung der vorliegenden Arbeit in Verbin- dung mit den methodischen Vorgehensweisen sowie den daraus resultierenden Auswer- tungsergebnissen. Anschließend werden Bezüge zwischen den subjektiven Krankheitstheo- rien der Interviewpartnerinnen und den ätiopathogenetischen Modellen aus der Wissen- schaft hergestellt. Ein kurzer Ausblick soll schließlich vor der Zusammenfassung des Tex- tes, die möglichen Konsequenzen der Forschungsergebnisse darstellen.

2 Merkmale einer Zwangsstörung

2.1 Begrifflichkeit

Zwangserkrankungen sind seelische Störungen, welche sich durch Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen charakterisieren und zu erheblichen Beeinträchtigungen der unterschiedlichen Lebensbereiche von Betroffenen führen. Unabhängig von der Form ihres Auftretens beinhalten Zwangsstörungen das Erlebnis des Zwanges als gemeinsames Ele- ment. Betroffene fühlen sich seelisch gezwungen, spezifische Gedanken oder Handlungen auszuführen, wobei eine Abwehr unmöglich erscheint. Um das Vorliegen einer Zwangsstö- rung bei Betroffenen bestätigen zu können, müssen spezifische Merkmale erfüllt sein (vgl. Hoffmann, N. / Hofmann, B. 2011, S. 3). Diese Kriterien wurden präzise beschrieben und haben Eingang in die diagnostischen Klassifikationssysteme DSM IV sowie ICD 10 ge- funden. Auf bestimmte Aspekte, welche im Folgenden dargestellt werden, sollte aus diffe- renzialdiagnostischer Sicht ein besonderes Augenmerk gelegt werden.

Zum einen wird als charakteristisches Element der Zwangsstörung beschrieben, dass Be- troffene einen inneren Drang verspüren, bestimmte Gedanken oder Handlungen ausführen zu müssen. Dieses Merkmal grenzt Zwangserkrankungen deutlich von psychotischen Stö- rungsbildern ab, da sich die erkrankten Personen selbst als Quelle der Gedanken oder Im- pulse erkennen. Weiterhin ist eine Zwangsstörung daran erkennbar, dass die Ausrichtung eines Widerstandes, beispielsweise in Form von Abwehr oder Unterdrückung gegen auftre- tende Impulse nur schwer oder gar nicht möglich ist. Betroffene entwickeln zudem eine prinzipielle Einsicht über die Sinnlosigkeit der Gedanken und Handlungen, welche zudem als lästig und quälend erlebt werden. Schließlich ist eine Zwangsstörung durch erhebliche Belastungen und Beeinträchtigungen des Lebensvollzugs gekennzeichnet. Erst wenn die zwanghaften Handlungen oder Gedanken das Alltagsleben der betroffenen Personen sicht- bar einschränken, sollte von einer behandlungsbedürftigen Störung ausgegangen werden (vgl. Reinecker, H. 2009, S. 4ff.). Obgleich die Tatsache besteht, dass Zwangssymptome vielfältige Erscheinungsformen aufweisen, lässt sich dennoch eine immer gleichbleibende Struktur feststellen. Demgemäß setzt sich eine Zwangserkrankung aus zwei Anteilen zu- sammen. Einerseits existiert die sogenannte Bedrohungsseite, welche Gedanken, Befürch- tungen und Impulse in Verbindung mit spezifischen Gefühlen fokussiert. Diese signalisie- ren für Betroffene eine Gefahr für sich selbst oder in Bezug auf andere Personen. Beispiel- haft lässt sich ein unüberwindbares Angstgefühl von zwangserkrankten Patienten und Pati- entinnen anmerken, welches sich auf den Gedanken bezieht, dass sich bei Abwesenheit vom eigenen Haus, eine schlimme Katastrophe ereignen könnte.

Als zweiter Anteil der Zwangsstörung ist die sogenannte Abwehrseite zu nennen. Diese bezieht sich auf Maßnahmen, die der Zwang vorschreibt, um eine gefürchtete Bedrohung abzuwenden oder zu neutralisieren. Gewohntermaßen liegen derartige Handlungen sichtbar außerhalb des Bereichs „normaler“ Vorsichtmaßnahmen, wobei den Betroffenen die Übertreibung ihres Verhaltens bewusst ist (vgl. Hoffmann, N. / Hofmann, B. 2011, S. 5f.). Doch woran genau lassen sich Unterschiede zwischen „normalen“ Gedanken und Verhaltensweisen sowie einer pathologischen Zwangssymptomatik festmachen?

Generell unterscheiden sich Zwänge aufgrund ihrer Übertriebenheit im Hinblick auf übli- che Gewohnheiten und Rituale menschlichen Handelns. Von einer krankheitswertigen Stö- rung wird schließlich dann ausgegangen, wenn eine Lebensführung nach persönlichen Zie- len und Vorstellungen aufgrund ritualisierten Verhaltens nicht mehr möglich ist (vgl. Rei- necker, H. 2006, S. 8f.). Weiterhin ist davon auszugehen, dass Betroffene sowie Angehöri- ge aufgrund des hohen Ausprägungsgrades der Zwangserkrankung, ein enormes Leid er- fahren. Pathologische Zwänge beanspruchen viel Zeit und verursachen obendrein eine deutliche Alltagsbeeinträchtigung der betroffenen Personen, beispielsweise in Bezug auf berufliche Aufgaben oder Freizeitaktivitäten. Angesichts dieser Kriterien, welche sich auf einen erhöhten Leidensdruck, enormen Zeitaufwand sowie einer Beeinträchtigung von Handlungen und Gedanken beziehen, lassen sich Zwänge grundsätzlich von Eigenarten und persönlichen Gewohnheiten unterscheiden (vgl. Fricke, S. 2007, S. 26f.).

2.2 Epidemiologische Aspekte

In epidemiologischen Studien zeigten sich Lebenszeitprävalenzraten der Zwangsstörung von etwa 1-3 %. Die Erkrankung beginnt häufig in der Kindheit oder Adoleszenz, wobei das mittlere Erkrankungsalter für Männer und Frauen bei etwa 20 Jahren liegt. Trotz dessen weist das Erstauftreten der Störung ein weites Altersspektrum auf. Häufig vergehen viele Jahre bis Patienten und Patientinnen erstmalig professionelle Hilfe in Anspruch nehmen. Zwischen dem Beginn einer Zwangsstörung und der Wahrnehmung einer zielführenden Behandlung liegen in der Regel sieben bis zehn Jahre.

Angesichts verschiedener epidemiologischer Studien liegt hinsichtlich der Geschlechter- verteilung von Zwangsstörungen, eine erhöhte Lebenszeitprävalenz bei Frauen vor. Einige Untersuchungen erklären das Dominieren von klinischen Diagnosen bei Frauen mit einer offenbar auftretenden Teilnahmeverweigerung von männlichen Probanden (vgl. Hohagen, F. et al. 2015, S. 14). Gemäß dem heutigen Wissensstand sind Zwangsstörungen in allen Kulturen vertreten. Zwangsgedanken und Zwangshandlungen weisen zudem eine spezifi- sche kulturelle Einbettung auf, wobei Unterschiede hinsichtlich des Inhaltes festgestellt werden können. Oftmals spiegeln sich gesellschaftlich bedeutsame Themen einer Kultur in den Inhalten von Zwangserkrankungen wieder. Beispielsweise erfolgt im Hinblick auf re- ligiöse Zwänge eine vorrangige Orientierung an den zugrunde liegenden kulturellen Vor- stellungen einer Gesellschaft. Betroffene Personen verzerren diese Überzeugungen jedoch auf übertriebene Weise, sodass sie mehrheitlich nicht von anderen Mitgliedern der Gesell- schaft geteilt werden. Auch in Bezug auf Verschmutzungsbefürchtungen kann davon aus- gegangen werden, dass der prinzipielle Umgang einer Gesellschaft mit Schmutz reflektiert wird, wobei Betroffene einer Zwangserkrankung diesen Umgang pathologisch interpretie- ren (vgl. Reinecker, H. 2006, S. 13).

3 Symptomatik der Zwangsstörung

Aus diagnostischer, therapeutischer sowie ätiologischer Sichtweise erscheint es sinnvoll, einzelne Untergruppen der Zwangsstörung zu unterscheiden.

Generell werden Zwangshandlungen und Zwangsgedanken differenziert, welche in ihrer konkreten Manifestation ein sehr breites und vielfältiges Spektrum aufweisen. Dieses wird von der persönlichen Lebenssituation, einzelnen Werten sowie des persönlichen Umfeldes einer betroffenen Person geprägt. Die Erscheinungsformen einer Zwangsstörung können separat sowie in gemischter Form auftreten. Das folgende Kapitel wird einen Überblick über die wesentlich auftretenden Formen einer Zwangserkrankung geben.

3.1 Zwangshandlungen

Unter der Begrifflichkeit der Zwangshandlung lassen sich ritualisierte sowie stereotyp ausgeübte Handlungsabläufe zusammenfassen. Betroffene fühlen sich wiederholt gezwungen bestimmte Handlungen auszuführen, welche ihnen jedoch sinnlos und absurd erscheinen. Die Nichtausführung ist für Patienten und Patientinnen in der Regel nicht oder nur schwer möglich. Wird die Ausübung einer Zwangshandlung unterbunden, führt dies zu einem enormen Anstieg von Anspannung und Angst.

Es werden grundlegende Arten von Zwangshandlungen unterschieden, wobei Wasch- und Kontrollzwänge zu den häufigsten Vertretern gehören. Der Ursprung von Waschzwängen lässt sich generell auf die Befürchtung vor Verschmutzung oder Infektionen zurückführen. Die daraus resultierenden Zwangshandlungen beschränken sich oftmals auf den eigenen Körper der betroffenen Personen. Diese Gegebenheit veranlasst eine Ausführung von exzessiven Reinigungshandlungen, welche sich beispielsweise in Form eines kontinuierlichen Händewaschprozesses äußern. In einigen Fällen führen Verschmutzungsbefürchtungen hingegen dazu, dass Bereiche aus der Wohnung oder Kleidung ebenfalls in das bestehende Zwangssystem eingebaut werden. Derartige Reinigungshandlungen nehmen oftmals einen ritualhaften Charakter an. Somit verspüren Betroffene zum Beispiel den Drang, ihre Hände ohne Rücksicht auf die äußeren Umstände in einer bestimmten Reihenfolge und unter Einhaltung eines persönlich ausgestalteten Rituals mehrfach säubern zu müssen. Zusätzlich entwickeln sie ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten.

Kontrollzwänge lassen sich zumeist auf Gedanken zurückführen, die mit der Annahme einhergehen für bestimmte Fehler verantwortlich sein zu müssen, woraus unangenehme Konsequenzen für die eigene Person oder in Bezug auf andere Menschen resultieren könn- ten. Sie können sich in der Praxis auf nahezu jeden Lebensbereich und jedes Objekt bezie- hen. Oftmals werden jedoch Türen-, Fenster-, Licht- und Herdschalter aufgrund der Angst vor einem möglichen Unglück wiederholt kontrolliert. Häufig entwickelt sich daraufhin ein stark ritualisiertes Verhalten in Verbindung mit magischen Aspekten. Beispielsweise gehen Patienten und Patientinnen von der Annahme aus, ein Objekt so oft kontrollieren zu müs- sen, wie es ihre persönliche Glückszahl vorgibt (vgl. Zaudig, M. et al. 2002, S. 8ff.).

Neben Wasch- und Kontrollzwängen existieren noch andere Formen von Zwangshandlun- gen, die ebenfalls als unsinnig erkannt werden jedoch als Antwort auf einen subjektiv emp- fundenen Druck ausgeführt werden müssen. Demnach üben Betroffene bei einem Wieder- holungszwang bestimmte Handlungen, beispielsweise das Setzen oder Aufrichten von ei- nem Stuhl, einer bestimmten Anzahl entsprechend, aus. Des Weiteren beziehen sich soge- nannte Zählzwänge auf den subjektiv empfundenen Drang, bestimmte Gegenstände, zum Beispiel Bücher oder Pflastersteine wiederholt zählen zu müssen. In schweren Fällen rich- tet sich diese Form der Zwangsstörung auf alle Gegenstände, die in das Blickfeld der be- troffenen Personen geraten. Derartige Situationen stützen sich auf eine bestimmte Symmet- rie, welche sich auf gerade, ungerade oder andere spezifische Zahlen bezieht (vgl. Hor- nung, W. P. / Terbrack, U. 2004, S. 4). Kinder üben Zählzwänge häufig in Form von einfa- chen oder komplizierte Rechenoperationen, wie Addition oder Division aus, wobei oftmals geraden oder ungeraden Endsummen beziehungsweise deren Teilbarkeit durch bestimmte Zahlen eine besondere Bedeutung zugeschrieben wird.

Betroffene eines Ordnungszwanges entwickeln in Bezug auf die Ausführung von alltäg- lichen Pflichten und Aufgaben eine übermäßige Genauigkeit und richten in der Regel be- stimmte Gegenstände in ritualisierter Art und Weise aus. Auch bei dieser Form der Zwangshandlung kann bereits eine leichte Abweichung von der angestrebten Symmetrie, zu Anspannung und Unruhe führen. Beispielsweise teilen betroffene Kinder die Größe ihrer Tischfläche in der Schule genau ab und vergeben ihren Schreibutensilien einen festen Platz. Insofern die Sitznachbarn etwas mehr Raum beanspruchen als vorgegeben bezie- hungsweise ein Durcheinander in die Tischordnung bringen, verspüren zwangskranke Kin- der eine erhöhte innerliche Anspannung und reagieren mit Zwangssymptomen (vgl. Eg- gers, C. et al. 1993, S. 174).

Horten beziehungsweise pathologisches Sammeln stellt eine weitere Form des zwangshaf- ten Verhaltens dar, welches erst in jüngerer Zeit Gegenstand der Forschung geworden ist. Diesbezüglich besteht bei Betroffenen die Unfähigkeit, Gegenstände aus dem persönlichen Besitz zu entsorgen. Oftmals wird dieser Zustand von einer großen Angst begleitet, auf- grund der Sorge wichtige Informationen zu verlieren. Demgemäß werden unter anderem Einkaufszettel oder Notizen sowie alte Zeitungen und Rechnungsbelege aufbewahrt. Sam- melzwänge können sich weiterhin durch das Aufsammeln von Unrat, wie zum Beispiel entsorgtem Papier, Konservendosen oder ähnlichen Gegenständen äußern. In der heutigen Zeit verwendet die Öffentlichkeit häufig den Begriff „Messie“ um Personen mit einem derartigen Störungsbild zu beschreiben. Dieser Ausdruck stammt von dem englischen Wort „mess“ welches der Bedeutung nach für ein Durcheinander steht (vgl. Hornung, W.P. / Terbrack, U. 2004, S. 4).

Der letzte Abschnitt dieser Thematik bezieht sich auf die sogenannte zwanghafte Lang- samkeit. Hierbei handelt es sich um eine besondere Form der Zwangshandlung, indes das sehr langsame Ausüben von bestimmten Verhaltensweisen im Mittelpunkt steht. Der Be- zug ist hierbei hauptsächlich auf Bereiche der Körperpflege sowie auf Handlungen des alltäglichen Lebens, zum Beispiel Haushaltstätigkeiten, gerichtet. Das Verlangen, be- stimmte Aufgaben korrekt zu erledigen, entwickelt sich in die Richtung einer fanatischen Genauigkeit, die unter keinem nützlichen Gesichtspunkt mehr zu rechtfertigen ist. Diese extreme Langsamkeit korreliert nicht selten mit zwanghaften Kontrollverhaltensweisen, kann jedoch auch in reiner Form auftreten. Aufgrund der Tatsache, dass sich diese Stö- rungsform im Laufe der Zeit kaum verändert und im alltäglichen Leben in zunehmendem Maße zu Behinderungen führt, weist sie in der Regel einen chronischen Charakter auf (vgl. Hoffmann, N. / Hofmann, B. 2011, S. 43).

3.2 Zwangsgedanken

Unter dem Begriff der Zwangsgedanken werden bildhafte Vorstellungen sowie aufdringli- che Zwangsideen und Impulse zusammengefasst, die sich unwillkürlich, wiederholt und gegen den Willen der Betroffenen aufdrängen. Unterdrückungsversuche sowie das Ignorie- ren derartiger Gedanken gelingen in der Regel nicht. Zwangsgedanken unterbrechen den normalen Bewusstseinsstrom und werden von Betroffenen als unsinnig, übertrieben, per- sönlichkeitsfremd und quälend erlebt. Des Weiteren rufen sie Angst, Ekel oder Unbehagen hervor. Dieses subjektive Erlebnis der Aufdringlichkeit und Unannehmbarkeit von Gedan- ken wird als Ego- Dystonie bezeichnet. Oftmals tritt diese Zwangsform sehr intensiv auf, sodass sie das Selbstwertgefühl betroffener Personen stark erschüttert sowie die normalen Tagesabläufe beeinträchtigt. Diesbezüglich leisten betroffene Menschen Widerstand, in- dem sie versuchen, die Gedanken zu ignorieren, zu unterdrücken oder in Form von Zwangshandlungen zu neutralisieren (vgl. Batra, A. et al. 2013, S. 150).

Die mitunter am häufigsten auftretende Form der Zwangsgedanken bezieht sich auf Ver- schmutzungsbefürchtungen (Kontaminationen). Hierbei leiden Betroffene unter der über- triebenen Besorgnis, dass sich ihr Körper mit Bakterien oder Viren infizieren könnte oder dass sie bestimmte Krankheitserreger auf andere Menschen übertragen könnten. Diesbe- züglich entwickeln sie eine erhebliche Angst vor Dreck, Bakterien oder Keimen. Des Wei- teren bildet sich bei einem Teil der Betroffenen ein Ekelgefühl vor den eigenen Körper- flüssigkeiten in Verbindung mit der Befürchtung diese verbreiten zu müssen heraus.

Obendrein bezieht sich eine weitere Form der Zwangsgedanken, auf Angst vor Umweltgif- ten und Haushaltsreinigern, und der damit potentiell in Verbindung stehenden Vergif- tungsgefahr. Ferner treten sehr häufig zwanghafte Gedankengänge auf, welche sich auf die Befürchtung beziehen, spezifische Fehler begangen beziehungsweise bestimmte Dinge vergessen zu haben. Betroffene leiden unter der Angst dafür verantwortlich sein zu müs- sen, dass ein schreckliches Ereignis eintritt und sie somit anderen Menschen einen Schaden zufügen könnten. Beispielsweise entwickeln sie den Glauben, den Herd nicht richtig aus- geschaltet zu haben und somit daran schuld sein zu müssen, dass womöglich das eigene Haus abbrennt (vgl. Fricke, S. 2007, S. 13ff.).

Unter dem Begriff der Zwangsgedanken werden jedoch nicht nur Gedanken im eigentli- chen Sinne zusammengefasst. Hierzu zählen auch Bewusstseinsinhalte, die in Form von zwanghaften Impulsen oder zwanghaften Vorstellungen auftreten. Zwanghafte Impulse können sich unter anderem in aggressiver, sexueller oder auch gotteslästernder Form prä- sentieren. Sie werden als ich-dyston erlebt, abgelehnt und somit praktisch nie in die Tat umgesetzt. Trotz dessen kann sich eine enorme Anspannung und Angst vor Kontrollverlust entwickeln. Plötzlich auftretende Impulse werden als besonders handlungsnah erlebt und äußern sich nicht auf der Basis rein mentaler Rituale oder Zwangsgedanken. Betroffene von aggressiven Zwangsimpulsen leiden oftmals unter der Befürchtung, einem ungewoll- ten, boshaften Impuls nachgeben und somit anderen Menschen oder auch sich selbst Leid zufügen zu müssen. Beispielsweise verspüren sie die Besorgnis, näheren Angehörigen be- ziehungsweise dem eigenen Kind etwas antun zu können (vgl. Fricke, S. / Hand, I. 2007, S. 21). Äußern sich die Zwangsimpulse autoaggressiv, so verspüren betroffene Personen un- ter großem Druck die Besorgnis, an sich selbst bestimmte Schmerz- und Gewaltanwen- dungen vornehmen zu müssen. Beispielsweise wird der subjektiv empfundene Impuls wahrgenommen, von einer Brücke zu springen, welcher jedoch in der Regel nicht in die Tat umgesetzt wird (vgl. Braun- Scharm, H. et al. 2013, S. 148). Weiterhin werden dem Bereich der aggressiven Zwangsimpulse Gedanken zugeordnet, welche sich auf den Drang beziehen, bestimmte beleidigende oder obszöne Bemerkungen in der Öffentlichkeit entge- gen dem eigenen Willen von sich geben zu müssen. Darüber hinaus treten aggressive Zwangsimpulse oftmals in Form von religiösen Gedanken mit gotteslästernden Inhalten bei streng gläubigen Menschen auf. Diese sind in der Regel völlig entsetzt über ihre Gedan- kengänge, welche den eigenen Glaubensvorstellungen völlig widersprechen. Sexuelle Zwangsimpulse beziehen sich oftmals auf verbotene, perverse Praktiken sowie der Vorstel- lung sich anderen Personen gewalttätig sexuell nähern zu müssen. Der Leidensdruck ist bei Betroffenen besonders ausgeprägt, da die Zwangsinhalte ihren Wertvorstellungen und Wünschen vollständig zuwiderlaufen. Somit sei an dieser Stelle zu betonen, dass sexuelle Zwangsimpulse persönlichkeitsfremd sind und somit nicht die wirkliche Meinung der be- troffenen Personen widerspiegeln (vgl. Fricke, S. 2007, S. 14f.).

Schließlich beziehen sich zwanghafte Vorstellungen auf Bilder, beispielsweise in Hinblick auf Unfälle oder Katastrophen, welche wiederholt und entgegen dem eigenen Willen im Bewusstsein der zwangserkrankten Menschen auftreten. Auch sie nehmen gehäuft Bezug auf aggressive, sexuelle oder obszöne Inhalte (vgl. Zaudig, M. et al. 2002, S. 4).

3.3 Zusammenhänge zwischen Zwangshandlungen und Zwangsgedan- ken

Zwangsgedanken und Zwangshandlungen treten häufig gemeinsam auf und stehen dem- nach in einem engen Zusammenhang. Während Zwangsgedanken mit der Empfindung von Angst und Unruhe einhergehen, bewirken Zwangshandlungen das kurzfristige Verringern von Furcht und Anspannung. Wird die Ausführung zwanghafter Verhaltensweisen von Betroffen unterbunden, kann es entgegengesetzt zu einem Anstieg von angstbesetzten Empfindungen kommen. Innerhalb eines Erkrankungsverlaufes ist es möglich, dass sich der Zusammenhang beider Zwangsformen stetig verliert.

Die vorausgehenden Gedanken werden von Betroffenen unbewusst erlebt, sodass Zwangs- handlungen stereotyp und ritualisiert ausgeführt werden. Des Weiteren nehmen die angst- mindernden Effekte zwanghafter Handlungen häufig mit zunehmendem Krankheitsverlauf ab. Dieser Zustand kann zu einer Steigerung der Häufigkeit und Dauer von Zwangshand- lungen führen. Anschließend sei anzumerken, dass Zwangshandlungen auch gedanklich ausgeführt werden können. Als Beispiel hierfür wäre eine Person zu nennen, welche auf dem Gehweg den Drang verspürt, alle Häuser mit einer spezifischen Hausnummer zählen zu müssen, um dadurch eine vermeintliche, bedrohende Katastrophe zu verhindern. Ein weiteres Beispiel verdeutlicht ebenfalls die Kombination von Zwangsgedanken und Zwangshandlungen. Aufgrund der Tatsache, dass Betroffene eines Waschzwanges darüber besorgt sind, sich selbst mit gefährlichen Krankheitskeimen anzustecken beziehungsweise diese an andere Menschen weiterzugeben, führen sie wiederholt zwanghafte Reinigungs- verhaltensweisen aus (vgl. Hornung, W. P. / Terbrack, U. 2004, S. 5).

4 Ätiopathogenetische Modelle der Zwangsstörung

Viele Jahrzehnte wurden analytisch orientierte Erklärungsmodelle als richtungsweisende Krankheitskonzepte in Bezug auf Zwangsstörungen angesehen. In den vergangenen Jahr- zenten wurden jedoch lerntheoretische sowie kognitive Konzepte der Zwangserkrankung hervorgebracht. Diese Erkenntnisse stellen einen wesentlichen Fortschritt für therapeuti- sche Kontexte dar. Durch die Anwendung neuer Techniken, zum Beispiel bildgebende Verfahren, konnte festgestellt werden, dass sich anatomische Strukturen sowie physiologi- sche Funktionen des Gehirns methodisch bestimmen lassen. Somit gelten neuronale Dys- funktionen bei Zwangsstörungen angesichts verschiedener Stoffwechselbefunde im Gehirn sowie im Hinblick auf Vergleiche mit neurologischen Basalganglien-Erkrankungen, als belegt (vgl. Förstl, H. 2005, S. 295). Da es sich jedoch bei Zwangsstörungen aus ätiologi- scher Perspektive um ein biopsychosozial determiniertes Geschehen handelt, ist im Hin- blick auf Forschungstätigkeiten sowie Therapieansätze eine biopsychosoziale Betrach- tungsweise gefordert.

Die folgenden Abschnitte sollen unter Berücksichtigung von ätiopathogenetischen Modellen einen umfassenden Blick über die Entstehung von Zwangsstörungen herstellen. Neben den Auswirkungen von massiven Belastungen und ungünstigen Lebensumständen, werden genetische Einflussfaktoren fokussiert. Weiterhin sollen die Einflüsse des Erziehungsstils, der Biochemie und Neurobiologie sowie der individuellen Persönlichkeitsmerkmale näher betrachtet werden. Schließlich erfolgt die Erläuterung des lerntheoretischen, kognitiven sowie psychoanalytischen Entstehungsmodells der Zwangsstörung. Es werden verschiede- ne ätiopathogenetische Modelle betrachtet, da angesichts der Inhalte aus den folgenden Kapiteln, vieles für eine multifaktorielle Genese der Zwangserkrankung spricht.

4.1 Auswirkungen kritischer Lebensereignisse und veränderter Lebens- umstände

Informationen über die Häufigkeit des Auftretens von traumatischen Erlebnissen sowie kritischen Lebensereignissen vor dem Beginn einer Zwangsstörung sind im Hinblick auf die Entwicklungshintergründe nur bedingt von Nutzen. Die Begründung hierfür liegt einer- seits in der Tatsache, dass Zwangsstörungen oftmals einen langsam fortschreitenden Ver- lauf aufweisen andererseits in dem Wissen, dass Ereignisse nicht als solche negativ prägen, sondern dies immer in Verbindung mit ihrer individuellen Bedeutung stattfindet. Demnach sind es weniger die bedeutenden Veränderungen oder Hindernisse im Leben eines Men- schen selbst, welche die Entstehung einer Zwangssymptomatik bedingen. „Vielmehr ist es ihre Passung in das System von Annahmen, Interpretationen und Werten einer Person und ihren individuellen Möglichkeiten, mit den hervorgerufenen Gefühlen umzugehen, die ein Ereignis zu einer auslösenden Bedingung machen“ (Ambühl, H. 2005, S. 47).

Generell ist im klinischen Bereich das Auftreten von kritischen Lebensereignissen zu Be- ginn einer Zwangsstörung feststellbar. Darunter werden unter anderem negative Ereignis- se, wie der Tod einer bedeutenden Bezugsperson sowie positive Geschehnisse, zum Bei- spiel die Geburt eines Kindes, zusammengefasst. Es sei anzumerken, dass eine zurücklie- gende Geburt ein bedeutendes Lebensereignis darstellt, welches signifikant mit dem Be- ginn einer Zwangserkrankung assoziiert wird (vgl. Kathmann, N. 2008, S. 17f.).

Ebenfalls eine Rolle bei der Entwicklung von Zwangsstörungen spielen veränderte Le- bensumstände der betroffenen Personen, welche in Verbindung mit besonderen Entwick- lungsaufgaben innerhalb bestimmter Lebensabschnitte auftreten können. Sie beziehen sich beispielsweise auf die Übernahme von beruflicher Verantwortung und sind mit erhöhten Verpflichtungen verbunden, wobei Entscheidungen getroffen und Hand- lungen selbständig ausgeführt werden müssen. Die subjektive Wahrnehmung, ob anstehende Aufgaben und die damit in Verbindung stehenden Gefühle als einerseits kontrollier- bar angesehen und somit selbstsicher umgesetzt werden können oder ob sie andererseits als unkontrollierbar gelten, entscheidet über die Intensität einer auftretenden Verunsicherung. Individuelle Coping Strategien bestimmen, welche Mittel den Betroffenen zur Verfügung stehen, um eine ausgeprägte Unsicherheit zu überwinden.Tritt schließlich der Fall ein, dass sich die psychosozialen Veränderungen zu einer enorm verunsichernden, mit eigenen Mit- teln nicht mehr ausreichend kontrollierbaren Belastung entwickeln, können sie den An- fangspunkt einer Zwangsentstehung darstellen. Besonders prädisponierte Persönlichkeiten sind gefährdet, dass sich zwanghafte Verhaltensweisen, magisches Denken sowie die Su- che nach Sicherheitsstrategien stärker ausprägen und sich gegebenenfalls zu einer Zwangs- störung ausweiten. Im Hinblick auf betroffene Kinder wird deutlich, dass sie generell mehr kritische Lebensereignisse in Bezug auf das Jahr vor dem Beginn ihrer Zwangsstörung angeben als dies bei erwachsenen Personen der Fall ist. Diese Daten beruhen auf Selbstbe- richten und müssen daher vorsichtig interpretiert werden. Auch spezifische medizinische Faktoren werden als kritische Lebensereignisse betrachtet und können die Entstehung einer Zwangsstörung begünstigen. Es besteht die Annahme, dass immunologische, entzündliche, toxische oder degenerative Prozesse, zum Beispiel Infektionen oder Durchblutungsstörun- gen, zu Veränderungen im Gehirngewebe führen, welche die Anfälligkeit für die Entste- hung einer Zwangserkrankung begünstigen können (vgl. Ambühl, H. 2005, S. 47f.).

In diesem Zusammenhang wird davon ausgegangen, dass eine Subgruppe von kindlichen Zwangserkrankungen auf eine neuroimmunologische Ursache zurückzuführen ist. Es han- delt sich um eine akut entstandene Tic- oder Zwangssymptomatik (PANDAS= Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections), wel- che im Zusammenhang mit einer Infektion von beta- hämolisierenden Streptokokken der Gruppe A, bei Kindern auftreten kann. Wochen bis Monate nach einer abgelaufenen Infek- tion, welche sich in Form eines rheumatischen Fiebers oder einer Angina äußert, kann die neurologische Autoimmunerkrankung Chorea Minor Sydenham als Spätmanifestation auf- treten. Es wird von der Vermutung ausgegangen, dass die Ursache dieser Erkrankung auf eine Kreuzreaktion von Antikörpern zurückzuführen ist, welche ursprünglich gegen die Streptokokken der Gruppe A gebildet waren, jedoch im weiteren Verlauf kreuzreagieren und bestimmte körpereigene Zellen der Basalganglien im Gehirn angreifen, die für die Feinabstimmung von Bewegungen verantwortlich sind. Daraufhin können reversible Läsi- onen entstehen. Die Entzündungsreaktionen verursachen verschieden Symptome, welche sich in Form von Bewegungsstörungen, emotionaler Labilität sowie bei etwa einem Drittel der Betroffenen durch Zwänge äußern (vgl. Remschmidt, H. 2011, S. 254). Dieses Erkran kungsbild kann aufgrund der auftretenden Veränderungen im Gehirn ebenso als Aspekt des neurobiologischen Entstehungsmodelles betrachtet werden.

4.2 Genetische Einflussfaktoren

Genetische Faktoren eignen sich für die Beschreibung des Entstehungshintergrundes einer Zwangserkrankung, insofern mehrere Personen innerhalb einer Familie neurotische Stö- rungen aufweisen. Diese Situation trifft in Bezug auf eine Vielzahl von Zwangserkrankun- gen zu, da ein Teil der Verwandtschaft ersten Grades bei etwa dreißig Prozent der Patien- ten und Patientinnen ähnliche neurotische Störungen aufweist. Diese beziehen sich nicht ausschließlich auf eine Zwangssymptomatik, sondern können sich gleichermaßen in Form von Angststörungen oder Depressionen äußern (vgl. Reinecker, H. 2006, S. 22).

Aufgrund der zunehmend manifestierenden Annahme, dass Zwangsstörungen einen gene- tischen Bestandteil aufweisen, wurde mit Hilfe von Zwillingsstudien der Einfluss von Ver- erbungsmechanismen untersucht. Durch den Vergleich von Konkordanzraten, welche den Grad der Übereinstimmung bei Zwillingen hinsichtlich bestimmter Merkmale definieren, konnte im Hinblick auf monozygote (eineiige) und dizygote (zweieiige) Zwillingspaare auf die vermutliche Größe einer genetischen Beteiligung geschlossen werden. Diesbezüglich ließ sich feststellen, dass monozygote Zwillinge sichtbar höhere Konkordanzen für Zwangssymptome aufweisen als dizygote Zwillingspaare. Die Ergebnisse dieser Untersu- chung würden somit einen Beweis für den Beitrag genetischer Faktoren bei der Entstehung von Zwangsstörungen darstellen. Jedoch ist aufgrund von methodischen Problemen von einer begrenzten Aussagefähigkeit der vorliegenden Zwillingsstudien auszugehen. (vgl. Fegert, J.M. et al. 2011, S. 60).

Mit strengeren Normen wurden Familienstudien durchgeführt, welche wichtige Hinweise für eine familiäre Transmission in Bezug auf Zwangsstörungen liefern. Sie stellen die Vo- raussetzung für eine begründete Annahme von genetischen Erkrankungsprädispositionen dar. Auch innerhalb dieser Studien ist deutlich sichtbar geworden, dass Personen mit Zwangserkrankungen einen erhöhten Anteil von Menschen mit neurotischen Störungen unter ihrer Verwandtschaft ersten Grades aufweisen. Im Hinblick auf diese Befunde begab sich die Forschung in den vergangenen Jahren auf die Suche nach Erbfaktoren, welche hinsichtlich der Entstehung von Zwangsstörungen eine Rolle spielen. Diesbezüglich wur- den Gene fokussiert, welche am serotonergen sowie dopaminergen Neurotransmittersys- tem beteiligt sind. Bisher sind weder stabile Ergebnisse erzielt worden, noch bleibt die Frage unbeantwortet, in welcher Weise der Phänotyp für genetische Studien festgelegt werden soll. Weiterhin besteht Uneinigkeit darüber, ob es sinnvoll wäre, Zwangsspekt- rumsstörungen wie etwa das Tourette-Syndrom, die Trichotillomanie oder aber die körper- dysmorphe Störung in diese Untersuchungen einzubeziehen. Schließlich wird von der Vermutung ausgegangen, dass verschiedene Formen einer Zwangsstörung unterschiedlich stark genetisch bedingt sein können. Von einem wesentlichen Einfluss genetischer Ursa- chen im Hinblick auf die Entstehung einer Zwangsstörung wird in Bezug auf Symmetrie- denkweisen sowie Ordnungszwänge ausgegangen (vgl. Kathman, N. 2008, S. 11f.).

4.3 Einflüsse des Erziehungsstils

Einflüsse des Erziehungsstils spielen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwän- gen eine Rolle. Kinder werden durch ihre individuelle Erziehung in ihren Eigenschaften und Wertmaßstäben beeinflusst. Aus diesem Grund wird der Faktor Erziehung in Bezug auf die Entstehung von Zwangserkrankungen nicht als allgemeines Kriterium geltend ge- macht, sondern kann als einer von diversen, bedeutenden Bausteinen betrachtet werden. Innerhalb eines Erziehungsverlaufes können Merkmale vorkommen, welche die Entwick- lung von Zwängen begünstigen. Hohe Leistungserwartungen, verbunden mit kritischen pädagogischen Vorgehensweisen und zu großer Strenge, werden als eher ungünstige Er- ziehungsmerkmale betrachtet. Insofern die Ansprüche der Eltern, zum Beispiel im Hin- blick auf Pflichterfüllungen, Reinlichkeit und Ordnung, zu stark ausgeprägt sind und in Verbindung mit strafenden und schuldbetonenden Maßnahmen auftreten, ist eine enorme Verunsicherung bei Kindern zu erwarten. Daraufhin kann sich ein übertrieben perfektionis- tisches- sowie fehlervermeidendes Verhalten im Verlauf der Entwicklung ausprägen. Als ähnlich nachteilig werden ängstlich-behütende Erziehungsstile angesehen. Unsichere, El- tern neigen dazu, ein übermäßig beschützendes und kontrollierendes Verhalten in Bezug auf ihre Kinder zu entwickeln. Im Extremfall kann sich aus diesen Merkmalen eine über- steigerte, emotionale Fürsorge ausprägen.

Häufig entwickeln Kinder aufgrund des Vorlebens derartiger Verhaltensweisen nur unzu- reichende soziale Fertigkeiten und haben Schwierigkeiten sich in der Gesellschaft als ei- genständige Personen gegenüber anderen Menschen abzugrenzen. Aufgrund der Tatsache, dass sie kaum ermutigt werden eigene Erfahrungen zu sammeln, ist die Entwicklung eines selbstständigen, sicheren Auftretens nur erschwert möglich. Somit findet ein Erleben als integrierte Person nicht deutlich statt. Das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten ist eher gering ausgeprägt und die Angst Fehler zu begehen enorm. Aufgrund dieser Tatsachen ist es möglich, dass betroffene Kinder magische Denkweisen ausprägen, welche bis ins Er wachsenenalter bestehen bleiben können (vgl. Ambühl, H. 2008, S. 48f.). Untersuchungen zu Folge berichten zwangserkrankte Persönlichkeiten häufig darüber, dass ihnen ein warmherziger Umgang in Form von Mitgefühl sowie gelegentlichen Umarmungen durch die Erziehung ihrer Eltern gefehlt habe. Eine ausreichend materielle Versorgung sei jedoch gegeben gewesen (vgl. Fricke, S. / Hand, I. 2007, S. 47).

Weiterhin kann das Vermeiden von Konflikten im Elternhaus (Harmoniestreben), sowie das Bemühen der Eltern, unauffällige, sozial erwünschte Umgangsformen gegenüber dem Umfeld zu präsentieren, als ungünstiger Erziehungsfaktor hinsichtlich der Entwicklung von Zwangserkrankungen angesehen werden. Betroffene Kinder entwickeln sich häufig überangepasst und untergeordnet, ohne dabei Rücksicht auf die eigenen Wünsche und Bedürfnisse zu nehmen (vgl. Schmidt-Traub, S. 2013)

4.4 Einflüsse aus der Biochemie und Neurobiologie

In den vergangenen zwei Jahrzehnten konnte das Wissen über mögliche Ursachen von Zwangsstörungen, durch eine gesteigerte, neurobiologisch orientierte Forschungsaktivität spürbar erweitert werden. Es wurden Studien im Hinblick auf Abnormitäten des Gehirns sowie in Bezug auf Störungen des Neurotransmitterhaushaltes durchgeführt. Demgemäß wird aus biochemischer sowie neurobiologischer Perspektive davon ausgegangen, dass an der Entstehung von Zwangsstörungen verschiedene neurologische Regionen beteiligt sind. Als Ausgangspunkt neuroanatomischer Hypothesen werden Störungen der Filterfunktion von Basalganglien betrachtet. Diese bezeichnen eine Gruppe von Endhirn- und Zwischen- hirnkernen, welche subkortikal, das bedeutet unterhalb der Großhirnrinde, lokalisiert sind. Sie sind für wesentliche funktionelle Aspekte motorischer, kognitiver und limbischer Re- gelungen relevant. Des Weiteren sind sie für die Ausführung von Bewegungen zuständig und sorgen parallel dazu dafür, dass begonnene Handlungen zu Ende geführt werden.

Es kann davon ausgegangen werden, dass bei einer Zwangsstörung bestimmte Regelkreise in Bezug auf die Basalganglien gestört sind. Insbesondere scheint eine Überaktivität zwi- schen Frontalhirn, Basalganglien und dem limbischen System vorzuliegen, welche sich durch bildgebende Verfahren bestätigen lässt. Ergebnisse von Studien lassen darauf schlie- ßen, dass Steuerungsimpulse, die vom Frontalhirn kommen, durch die Basalganglien, nicht mehr wirksam gefiltert werden können. Durch die Störung der Filterfunktion ergibt sich eine kontinuierliche Fehlermeldung, aufgrund dessen die Betroffenen begonnene Handlun- gen nicht mehr angemessen handhaben und beenden können. Sie wiederholen diese fort- während in gleicher Art und Weise, zum Beispiel in Form von Ritualen (vgl. Reinecker, H. 2009, S. 26ff.). Rückläufige funktionelle Aktivitätsänderungen um die Region der Ba- salganglien, ließen sich anhand von bildgebenden Verfahren sowohl nach effektiver medi- kamentöser Behandlung als auch nach erfolgreicher Verhaltenstherapie erkennen. Dieses Phänomen deutet auf eine enge Wechselbeziehung zwischen psychologischen und neuro- biologischen Prozessen hin (vgl. Juckel G. / Edel M.A. 2014, S. 130) Des Weiteren erscheint als auffällig, dass verschiedene neurologische Erkrankungen, wel- che ebenfalls eine Pathophysiologie der Basalganglien aufweisen, verhältnismäßig oft mit einer Zwangssymptomatik korrelieren. Ein deutlich enger Zusammenhang scheint zwi- schen Zwangsstörungen und dem Gilles-de-la-Tourette-Syndrom zu bestehen. Dieses Krankheitsbild ist durch die charakteristischen Merkmale von vokalen und motorischen Tics gekennzeichnet. Darüber hinaus führen Betroffene komplexe Bewegungsmuster aus, welche phänomenologisch schwer von der Zwangssymptomatik zu unterscheiden sind. Es wird von einer gemeinsamen biologischen Basis beider Erkrankungen ausgegangen, da Zwangssymptome in 55-75 % der Fälle eines Tourette- Syndroms auftreten (vgl. Förstl, H. 2005 S. 294ff.). Weiterhin ist anzumerken, dass Patienten und Patientinnen einer Parkin- son´schen Erkrankung neben den charakteristischen Krankheitsmerkmalen zusätzliche Zwangssymptome aufweisen können. Diese äußern sich jedoch in erster Linie bei schwe- ren Fällen.

Weiterhin werden in bis zu 50% der Fälle von Chorea Huntington, welche eine Erkrankung der Basalganglien darstellt, verschiedene Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen beobachtet. Eine besonders forschungsstrategische Bedeutung kommt der Autoimmunerkrankung Chorea-minor-Sydenham zu. Ein Großteil von Patienten und Patientinnen mit dieser Erkrankung erfüllt die Kriterien für eine Zwangsstörung. Nach bereits überwundenem rheumatischem Fieber sind Zwangs- und Ticstörungen signifikant zu beobachten. Nähere Informationen über den genauen Verlauf der Erkrankung sowie den Bezug zur Zwangsstörung finden sich in Kapitel 4.1 näher erläutert.

Des Weiteren befasst sich die neuroendokrinologische Forschung mit der Entstehung von Zwangssymptomen. Innerhalb biochemischer Erklärungsmodelle wird dem serotonergen System eine besondere Bedeutung zugeschrieben. Es besteht aufgrund von Untersuchun- gen mittels bildgebender Verfahren weitgehend Konsens darüber, dass eine Störung des serotonergen Transmittersystems als eine Grundlage für die Entwicklung von Zwangsstö- rungen angesehen werden kann. Der Botenstoff Serotonin ist im zentralen Nervensystem zwar nur in geringer Menge vorhanden, jedoch weitflächig verbreitet. Die sogenannte Se- rotoninhypothese, welche besagt, dass Serotonin bei der Entwicklung von Zwangserkran- kungen beteiligt ist, erhält ihre stärkste Unterstützung aufgrund einer nachgewiesenen positiven Wirksamkeit von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) auf eine bestehende Zwangssymptomatik. Diese Wirkstoffgruppe gehört zum Formenkreis der An- tidepressiva und erhöht die Serotoninkonzentration in der Gebeflüssigkeit des Gehirns. Untersuchungen zu Folge wird davon ausgegangen, dass die selektive Wirkung von SSRI auf das Serotoninsystem für eine Reduktion von Zwangsgedanken und Zwangshandlungen verantwortlich ist. Aufgrund dieser Tatsache ist es möglich die Pathogenese einer Zwangs- symptomatik aus einem gestörten Serotoninsystem abzuleiten. Trotz dessen sei anzumer- ken, dass direkte Belege für eine veränderte serotonerge Transmission bisher nur be- schränkt vorhanden sind (vgl. Kathmann, N. 2008, S.12f.). Ein mangelnder Therapieerfolg, welcher bei einem Teil der zwangserkrankten Patienten und Patientinnen mittels der Be- handlung durch SSRI sichtbar geworden ist, lässt vermuten, dass bei der Entstehung von Zwangsstörungen weitere neurochemische Pathomechanismen von Bedeutung sind. Er- gebnisse aus tierexperimentellen sowie humangenetischen Untersuchungen zeigen auf, dass neben Serotonin auch die Neurotransmitter Dopamin sowie Glutamat eine größere Bedeutung aufweisen, als dies anfänglich angenommen worden ist (vgl. Juckel et al. 2014, S. 131). In klinischen Studien konnte bei einem Teil der Probanden und Probandinnen, durch die zusätzliche Vergabe von Neuroleptika, eine Besserung der Zwangssymptomatik festgestellt werden. Untersuchungen mittels bildgebender Verfahren stellten Veränderun- gen der Dopamin-Transporterdichte in zwangsrelevanten Hirnregionen fest. Aufgrund des- sen wird die Rolle des dopaminergen Systems im Hinblick auf die Entstehung von Zwangsstörungen berücksichtigt. Dabei ist zu beachten, dass serotonerges sowie dopami- nerges System nicht unabhängig voneinander sind. Dementsprechend kann die Gabe von SSRI ebenfalls zu einer Veränderung der dopaminergen Neurotransmission führen (vgl. Kathmann, N. 2008, S. 14). Zusammenfassend lässt sich aus den bisherigen neurobiologi- schen Befunden noch kein überzeugendes, umfassendes Entstehungsmodell der Zwangs- störung ableiten. Derzeitig wird generell von einem multifaktoriellen Krankheitsprozess und einer pathogenetischen Heterogenität ausgegangen (vgl. Juckel G. / Edel M.A. 2014, S. 131).

4.5 Einflüsse aus der Persönlichkeit

Der Persönlichkeit eines Menschen, welche unter anderem durch Erziehungserfahrungen sowie belastende Lebensereignisse geprägt ist, wird im Hinblick auf die Entstehungshin- tergründe von Zwangserkrankungen eine bedeutende Rolle zugeschrieben. Es wird davon ausgegangen, dass bestimmte Persönlichkeitsmerkmale einen Einfluss auf die Art der Zwänge ausüben, welche sich bei den betroffenen Menschen individuell entwickeln. Es existieren verschiedene Untersuchungen in Bezug auf die Frage, ob es bestimmte Persön- lichkeitstypen, Persönlichkeitsstile oder sogar Persönlichkeitsstörungen gibt, welche die Entstehung einer Zwangsstörung begünstigen können. Generell lässt sich feststellen, dass verschiedene Eigenschaften und Wertmaßstäbe mit bestimmten Zwangsformen kongruie- ren. Beispielsweise sind Kontrollzwänge häufig bei ängstlichen oder perfektionistischen Menschen vorzufinden. Dementgegen existieren auch Zwangsformen, welche einen umge- kehrten Mechanismus aufweisen. Somit treten aggressive Zwangsgedanken vorwiegend bei sanften, sensiblen Persönlichkeiten auf, da diese eine viel stärkere Furcht vor gewaltbe- setzten Ideen aufweisen, als es bei aggressiven, gewaltbereiten Menschen der Fall ist (vgl. Fricke, S. et al. 2007, S. 40f.)

Im Hinblick auf den Zusammenhang von Persönlichkeitsstörungen und Zwangserkrankun- gen sind drei prägnante Aussagen erwähnenswert. An erster Stelle ist feststellbar, dass Zwangsstörungen in Verbindung mit unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen auftreten können. Weiterhin kristallisiert sich ein offensichtlicher Zusammenhang mit Persönlich- keitsclustern des vermeidend- unsicheren sowie abhängigen Persönlichkeitsstils heraus. Eine dritte wichtige Aussage besagt, dass der Zusammenhang zwischen einer Zwangser- krankung und der zwanghaften Persönlichkeitsstörung deutlich weniger ausgeprägt ist, als dies auf Basis von herkömmlichen psychodynamischen Denkprozessen der Fall sein müss- te. Eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung ist dementsprechend keinesfalls als Vorstufe für die Entwicklung einer Zwangsstörung anzusehen. Hingegen sind sie als voneinander unabhängige, gegenseitig abgrenzbare Erscheinungsbilder zu betrachten.

Gleichwohl es keinen charakteristischen Persönlichkeitstyp gibt, welcher eine ausgeprägte Verknüpfung mit der Entstehung von Zwangsstörungen aufweist, existieren bestimmte Persönlichkeitsdimensionen, die unabhängig von einem spezifischen Zwang als beachtli- che Vulnerabilitätsfaktoren der Zwangsentwicklung auftreten können. Das Ausmaß des Erkrankungsrisikos ist diesbezüglich von der Ausprägungsstärke der Persönlichkeitsdi- mensionen abhängig. Ein niedriges Selbstwertgefühl, Ängstlichkeit, erhebliche Schüch- ternheit sowie eine übergroße Angepasstheit stellen beachtliche Risikofaktoren dar. Wei- terhin wird Perfektionismus als ein Persönlichkeitszug betrachtet, der häufig in Zusam- menhang mit der Entstehung von Zwängen auftritt. Als Hauptmerkmale des Perfektionis- mus gelten hohe persönliche Standards in Verbindung mit einer übertrieben Besorgtheit Fehler zu begehen. Eine Unterscheidung zwischen „normalem“ und „neurotischem“ Per- fektionismus soll anhand der folgenden Beschreibung dargestellt werden.

Während „normaler“ Perfektionismus gestillt werden kann, verspüren Betroffene bei der 20 Form des „neurotischen“ Perfektionismus eine subjektive Empfindung der Unvollkom- menheit. Der persönliche Anspruch ist als ausgesprochen hoch einzustufen, da er sich durch exakte Vorgehensweisen sowie der Suche nach Vollständigkeit auszeichnet und demnach keinesfalls einholbar ist. Diesen Kriterien zu Folge, spielt „neurotischer“ Perfek- tionismus eine bedeutende Rolle bei der Entstehung von Zwangsstörungen. Auch eine ausgeprägte persönliche Verantwortungsübernahme für zukünftige Ereignisse kann die Entwicklung einer Zwangserkrankung begünstigen. Betroffene Personen vertreten diesbezüglich die Auffassung, für einen Schaden gegenüber sich selbst oder in Bezug auf nahestehende Personen verantwortlich sein zu können, insofern sie nicht rechtzeitig vor- beugende Maßnahmen treffen. Dieses übersteigerte Verantwortungsbewusstsein steht in einem engen Zusammenhang mit der Erfahrung von Schuld. Abschließend sollte nicht au- ßer Acht gelassen werden, dass die Persönlichkeitsdimension eines fehlenden Durchset- zungsvermögens gleichermaßen als Vulnerabilitätsfaktor für die Entstehung einer Zwangs- störung betrachtet werden kann.

Zusammenfassend lässt sich schlussfolgern, dass dem heutigen Wissensstand zu Folge eine Unklarheit darüber besteht, welches Ausmaß die Wechselwirkung zwischen Persönlich- keitsmerkmalen und der Entwicklung einer Zwangsstörung ausmacht. Es kann je nach Symptomatik der vorliegenden Zwangserkrankung davon ausgegangen, dass sich die Per- sönlichkeitsdimensionen unterschiedlich auf die Dynamik der Zwänge auswirken (vgl. Ambühl, H. 2005, S. 40ff.).

4.6 Lerntheoretische und kognitive Störungsmodelle

Die vergangenen Jahre weisen eine enorme Forschungstätigkeit in Bezug auf den Einfluss von kognitiven sowie lerntheoretischen Modellen auf die Entstehung von Zwangsstörun- gen auf, wodurch die Bildung von Theorien enorm angeregt worden ist. Diese theoreti- schen Modelle werden gegenwärtig dem Bereich der kognitiven Verhaltenstherapie zuge- ordnet. Es wird davon ausgegangen, dass lerntheoretische und kognitive Prinzipien eine enge Verbindung aufweisen, so dass sie nicht strikt voneinander abgegrenzt werden kön- nen. Diese Annahme lässt sich dadurch bestätigen, dass Konditionierungsprozesse immer mit gedanklichen Prozessen verknüpft sind (vgl. Reinecker, H. 2009, S. 18).

Der folgende Abschnitt soll einen Überblick hinsichtlich lerntheoretischer und kognitiver Störungsmodelle auf die Entstehung von Zwangsstörungen geben. Hierbei findet das lern- theoretische Zwei-Faktoren-Modell nach Mowrer ebenso Berücksichtigung wie das kognitive Störungsmodell von Salkowski sowie weitere, darauf aufbauende, kognitiven Entstehungstheorien.

4.6.1 Zwei-Faktoren-Modell nach Mowrer

Die lerntheoretische Vorstellung über die Entstehung von Zwangsstörungen beruht auf der Zwei-Faktoren-Theorie der Angst und Vermeidung, welche 1947 von dem amerikanischen Psychologen Orval Mowrer aufgestellt worden ist (vgl. Emmelkamp, P. / van Oppen, P. 2000, S. 17). Dieses Modell wurde ursprünglich zur Erklärung von Phobien entwickelt, jedoch im weiteren Prozess auf Zwangsstörungen ausgeweitet. Dementsprechend ist die Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwängen auf einen zweistufigen Lernprozess zu- rückzuführen. Mowrers Theorie zu Folge, ist die klassische Konditionierung maßgebend für das Erlernen von Angst währenddessen sich die operante Konditionierung auf das Er- lernen von Vermeidungsverhaltensweisen bezieht. Bei der klassischen Konditionierung wird eine Angstreaktion auf einen weitgehend neutralen Stimulus ausgelöst. Das bedeutet, eine zunächst neutrale Situation, zum Beispiel das Anfassen einer Türklinke, wird mit ei- ner Widerwillen hervorrufenden (aversiven) Situation, etwa der Ansteckung durch Krank- heitskeime verbunden, welche ihrerseits eine unbedingte Angstreaktion bewirkt. Infolge dieser Verknüpfung lernt die betroffene Person auf den neutralen, gegenwärtig konditio- nierten Reiz, mit einer konditionierten Angstreaktion zu reagieren. Aufgrund dessen Be- troffene die unangenehm wahrgenommene Angst vermindern möchten, reagieren sie auf die aversive Situation in Form von Vermeidungsverhaltensweisen, welche sich durch Zwangshandlungen äußern (vgl. Reinecker, H. 2009, S. 15f.). „Die Angstreduktion wirkt als negative Verstärkung der Zwangshandlung und erhöht somit deren künftige Intensität oder Frequenz“ (Esser, G. 2011, S. 275). Im Hinblick auf verschiedene Tierstudien wird sichtbar, dass sich in Bezug auf Zwangsstörungen zwei Arten des Vermeidungsverhaltens, die aktive sowie passive Vermeidung, unterscheiden lassen.

Aktives Vermeiden (Neutralisieren) bezieht sich auf motorische und kognitive Komponen- ten und macht sich demzufolge in Form von Kontrollverhaltensweisen, ritualisierten Be- wegungen, wiederholten Reinigungsvorgängen sowie Zählritualen bemerkbar. Demgegen- über werden in Form von passiver Vermeidung Situationen und Stimuli gemieden, welche verschiedene Zwangssymptome hervorrufen könnten. Beispielsweise umgehen Personen mit Reinigungszwängen Situationen, in denen sie Gäste empfangen müssen (vgl. Moschitzky, H. 2009, S. 106).

4.6.2 Kritik und Ergänzungen des Zwei-Faktoren-Modells

Das Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer beschreibt, aus welchem Grund Zwangsstörungen über die Zeit ein stabiles Muster aufweisen, die Entstehungshintergründe der Symptomatik lassen sich auf diese Weise jedoch kaum nachvollziehen. Aufgrund dieser Tatsache wur- den eine Reihe von spezifischen Kritikpunkten sowie Ergänzungen hervorgebracht, welche bei der Analyse von Zwangsstörungen unter Berücksichtigung des Zwei-Faktoren-Modells als relevant erscheinen. Die Ergänzungen berücksichtigen einerseits Perspektiven der Pre- pardness und Kultur, andererseits beleuchten sie emotionale sowie kognitive Prozesse (vgl. Esser, G. 2011, S. 275). Eine bedeutsame Grenze des Modells wird darin sichtbar, dass es sich lediglich als Material für beobachtbare Zwänge eignet. Somit lässt sich die Entstehung von Zwangsgedanken kaum mit Hilfe dieses Schemas erklären. Aufgrund der Tatsache, dass es sich um ein Angst-Reduktions-Modell handelt, fehlt die Erklärung, weshalb primär gedankliche Zwänge zu einer Erhöhung, nicht aber zu einer Reduktion von Angst führen (vgl. Reinecker, H. 2009, S. 16). Da das Zwei-Faktoren Modell ursprünglich in Bezug auf Ängste angewendet worden ist, findet weiterhin kaum Berücksichtigung der relevanten Emotionen einer Zwangsstörung statt. Betroffene erleben die Affekte in akuten Zwangssi- tuationen weniger als Angst, sondern vielmehr als innere Anspannung oder Unruhe.

Ein weiterer offensichtlicher Mangel des Zwei-Faktoren-Modells wird in Bezug auf die fehlende Berücksichtigung von kognitiven Aspekten sichtbar. Zwangsgedanken weisen generell keine Verhaltenselemente auf und bei circa 80 bis 90 % der Zwangshandlungen sind gedankliche Zwänge von Bedeutung. Diesbezüglich sollte ein Entstehungsmodell der Zwangsstörung den Bezug von Kognitionen gezielt einbeziehen (vgl. Reinecker, H. 2003, S. 138f.). Weiterhin lässt sich durch das Zwei-Faktoren-Modell nicht bestimmen, aus wel- chem Grund bestimmte Zwangsformen, wie zum Beispiel Wasch- oder Kontrollzwänge, ein häufigeres Vorkommen aufweisen als andere. Eine Erklärung lässt sich in der 1971 entwickelten „Theorie der Prepardness“, des US-amerikanischen Psychologen Martin Se- ligman, auffinden. Diese besagt, dass eine Kopplung von Zwangshandlungen sowie Zwangsgedanken nicht in Bezug auf beliebige Situationen entsteht, sondern im Sinne einer klassischen Konditionierung hinsichtlich spezifischer Stimuli erfolgt, denen ein biologisch- evolutionäres Prinzip zugrunde liegt. Als Beispiele hierfür gelten Verschmutzungsbefürch- tungen, religiöse Beweggründe, sexuelle Verbote, Kontrolle sowie das Einhalten von Re- geln. Eine weitere Ergänzung beschäftigt sich mit der Tatsache, dass Zwänge kulturell ein- gebaut oder sogar überformt zu sein scheinen. Themen wie Reinigung, Kontrolle oder Si- cherheit sind in nahezu alle Kulturen von Bedeutung. Einen ebenfalls hohen Stellenwert nehmen verschiedene Rituale, beispielweise in Bezug auf Religion, Magie sowie Versündigungs- und Schuldthematiken ein. Offensichtlich entwickeln Kulturen stabile Verhaltensmuster zur Reduktion von Unsicherheit und Angst in Verbindung mit diesen zentralen Themen der menschlichen Gemeinschaft. Sowohl bei der Analyse von Zwängen als auch im Rahmen psychotherapeutischer Behandlungen, sollten kulturelle Aspekte Berücksichtigung finden (vgl. Zaudig, M. 2002, S. 69)

Derartige Kritikpunkte sowie Ergänzungen des klassisch lerntheoretischen Modelles sowie die Tatsache, dass kognitiven Prozessen in Bezug auf nahezu alle Formen von Zwängen Bedeutung zugesprochen wird, haben zur Entwicklung eines kognitiven Modells der Zwangsstörung beigetragen, welches im Folgenden Abschnitt näher beleuchtet wird.

4.6.3 Kognitives Störungsmodell

Das kognitive Störungsmodell berücksichtigt kognitive Schemata sowie spezielle Muster der Aufmerksamkeit und Erwartung. Des Weiteren werden verhaltenstheoretische Komponenten des Zwei-Faktoren-Modells einbezogen sowie Gesichtspunkte der Kultur und Entwicklungspsychologie betrachtet. Die detaillierte Ausarbeitung des kognitiven Modells der Zwangsstörung erfolgte durch Paul Salkowski im Jahr 1985.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1:kognitives Störungsmodell nach Salkowski (vgl. Lakatos, A. / Reinecker, H. (2006))

Als Anfangspunkt der Zwangsproblematik werden kognitive Prozesse angesehen, die Be- standteil des alltäglichen gedanklichen Ablaufes sind. Salkowski nahm dementsprechend an, dass Zwänge auf normalen, sich jedoch aufdrängenden Gedanken beruhen, die in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet sind. Somit stellt der aufdringliche Gedanke im ersten Kästchen der Abbildung 1 noch keinesfalls ein Problem dar.

Problematisch wird die Kognition zunächst auf Stufe 2, in welcher eine spezielle Form der Bewertung stattfindet. Aufdringliche Gedankengänge (Intrusionen) werden in dieser Phase von Betroffenen als bedrohlich oder unakzeptabel interpretiert. Beispielhaft lässt sich ein aufdringlicher Gedanke in Bezug auf die Ansteckung einer Krankheit darstellen, welcher in seiner reinen Form noch keineswegs als problematisch anzusehen ist. Erst infolge einer negativen individuellen Bewertung, dass es gefährlich wäre sich mit bestimmten Viren zu infizieren, verfestigt sich der Gedanke bei Betroffenen, und verursacht in der folgenden Stufe 3 eine physiologische Erregung und Unruhe, die als äußerst unangenehm erlebt wird. Gleichzeitig wird eine innerliche Verantwortung für die Bedrohung beziehungsweise deren Abwendung empfunden (vgl. Reinecker, H. 2009, S. 19f.).

„Daraufhin werden offene oder verdeckte Verhaltensweisen ausgeführt, um die mit den Intrusionen verbundenen negativen Emotionen zu vermindern bzw. zu unterdrücken, die eigene Verantwortung zu minimieren und die angenommen Katastrophe und deren Konse- quenzen zu verhindern“ (Hohagen, F. et al. 2015, S. 16). Dieser Vorgang wird als Neutrali- sierung bezeichnet und repräsentiert die Stufe 4 des kognitiven Modells nach Salkowski. In Bezug auf das obige Beispiel, welches sich auf die Furcht vor Ansteckung bezieht, bedeu- tet dies, dass Betroffene in Form von Reinigungshandlungen, eine gefürchtete Infektion und die damit verbundene innerliche Unruhe, versuchen zu verhindern. Neutralisierungen weisen einen paradoxen Effekt auf. Je stärker Patienten und Patientinnen versuchen, den unangenehmen Gedanken durch Zwangshandlungen zu unterdrücken, desto einflussreicher trägt dies zu dessen Stabilisierung bei und unterstreicht gleichzeitig die Relevanz vor dem Hintergrund der eigenen Biographie. Das bedeutet, die Reduktion von negativen Emotio- nen führt auf der emotionalen sowie physiologischen Ebene zu einer kurzfristigen Beruhi- gung jedoch langfristig gesehen zu einer negativen Verstärkung der Zwangshandlungen, da die Bedeutsamkeit der bewerteten Gedanken erhöht wird. Im Hinblick auf das gewählte Beispiel würde dies bedeuten, dass die neutralisierenden Reinigungshandlungen zwar zeitweilig zu einer Verringerung der Unruhe führen, jedoch langfristig gesehen die Furcht vor Ansteckung verstärken.

Weitere theoretische Positionen, die auf Salkowskis Modell aufbauen und in besonderer Weise durch dessen Forschergruppe elaboriert worden sind, gehen davon aus, dass es sich bei den kognitiven Merkmalen einer Zwangsstörung um spezifische, inhaltlich dysfunktio- nale Einstellungen handelt. Demnach stehen unterschiedliche psychische Störungen mit verschiedenen inhaltlichen Beliefs (Überzeugungen), Mustern und Einstellungen im Zusammenhang. Diese werden dann problematisch, wenn sie von betroffenen Personen mit relevanten Bereichen des Lebens, wie Sexualität, Schuld oder einer streng-moralischen Erziehung in Verbindung gebracht werden und somit einer spezifischen Bewertung unterliegen. Innerhalb des kognitiven Modells der Zwangsstörung weisen einige spezifische Konstrukte dysfunktionaler Muster eine besondere Bedeutung auf.

Ein erstes relevantes Konstrukt bezieht sich auf die Überschätzung der Bedeutung von Gedanken. Aufgrund des häufigen Auftretens von Zwangsgedanken, schließen die Betroffenen auf deren Wichtigkeit. Beispielsweise gehen sie davon aus, dass durch das stetige Denken an die Ausführung verbotener Dinge, vermutlich die Grenze zur Handlung überschritten werden könnte. So befürchten sie unter anderem, dass der Gedanke daran, jemanden zu verletzen, dazu führe, dies in die Realität umzusetzen.

Eine weitere dysfunktionale Kognition bezieht sich auf die Notwendigkeit der Gedanken- kontrolle. Betroffene gehen davon aus, dass es dringend erforderlich sei, eine völlige Kon- trolle über die eigenen Gedanken, Impulse und Vorstellungen zu besitzen. Zugleich besteht die Annahme, dass es durch Anstrengung und Konzentration möglich wäre, diesen Zustand zu erreichen. Weiterhin überschätzen die betroffenen Personen die erwarteten negativen Resultate ihres möglichen persönlichen Handelns. Sie gehen beispielsweise davon aus, eine unabsichtliche Handlung auszuführen, welche eine Katastrophe mit unabsehbaren Auswirkungen zur Folge haben könnte.

Ein weiteres relevantes Konstrukt besagt, dass zwangsgestörte Personen eine außeror- dentlich inflationäre Verantwortung für Ereignisse übernehmen, welche außerhalb ihres kontrollierbaren Bereiches liegen. Kennzeichnend für dieses Denkmuster ist die Vorstel- lung, dass negative Ereignisse durch persönliches Handeln dringend verhindert werden müssen. Weiterhin bezieht sich eines der Konstrukte auf die Intoleranz von Betroffenen gegenüber Unsicherheit. Aufgrund der Tatsache, dass zwangsgestörte Personen ein chroni- sches Gefühl von Unsicherheit aufweisen, versuchen sie durch die Anwendung von Ritua- len, zum Beispiel des wiederholenden Kontrollierens, ob die Herdplatte aus ist, eine gewis- se Sicherheit herzustellen. Auch übertriebener Perfektionismus kann sich als dysfunktiona- le Kognition in Bezug auf Zwangsstörungen äußern. Betroffene Menschen gehen davon aus, dass es immer die perfekte Lösung für ein Problem gäbe und es somit möglich sei, fehlerlos zu handeln. Somit befürchten sie, dass kleinstmögliche Fehler zu gravierenden negativen Auswirkungen führen können.

Die kognitiven Modellvorstellungen aus der Arbeitsgruppe um Salkowski stellen in vielfa- cher Hinsicht eine auffallende Bereicherung dar. Unter anderem leisten sie den Versuch, zur Darstellung und Erklärung rein kognitiver Abläufe, da die zentrale Problematik bei Zwangsstörungen primär gedanklicher Art zu sein scheint. Das kognitive Modell weist ergänzend dazu eine außerordentliche Einbindung von Befunden der kognitiven Psycholo- gie, der Gedächtnispsychologie sowie neuartiger Emotionstheorien auf. Eine Vielzahl die- ser Gesichtspunkte erweist sich zur Klärung von pathologischen Vorgängen bei Zwangs- störungen als besonders zielführend (vgl. Senf, W. / Broda, M. 2012, S. 352f.). Dem heuti- gen Forschungsstand zu Folge ist es unumstritten, dass kognitive Modellvorstellungen, bei der Entstehung sowie Aufrechterhaltung von Zwangsstörungen eine bedeutende Rolle spielen. Derzeitig ist lediglich die Frage bezüglich ihrer Spezifität noch relativ unklar.

Aufbauend auf den Überlegungen Salkowskis entstand aus neuerer kognitionspsychologi- scher Sicht das Modell der dysfunktionalen Metakognitionen von Wells (2000). Demnach tragen Einstellungen und Gedanken in Bezug auf eigene kognitive Prozesse, sogenannte Metakognitionen, zur Entstehung von Zwangsstörungen bei (vgl. Reinecker, H. 2009, S. 19f.). „Eine wichtige Annahme dieses metakognitiven Modells besteht darin, dass es nicht die gedanklichen Prozesse als solche sind, die im Zentrum des Problems stehen, sondern dass die Gedanken über die Gedanken zu einer dysfunktionalen Steuerung des kognitiven Prozesses beitragen“ (Reinecker, H. 2009,S. 19ff.). Das metakognitive Modell geht von zwei Unterkategorien aus, die wesentliche Merkmale in Bezug auf die Entwicklung und Aufrechterhaltung von Zwängen beinhalten. Eine dieser Kategorien beschäftigt sich mit den Einstellungen hinsichtlich der Bedeutung und den Konsequenzen von intrusiven Ge- danken und Gefühlen. Die andere Kategorie legt den Fokus auf Überzeugungen, welche bestimmen, ob es notwendig sei, bestimmte Rituale ausführen zu müssen sowie auf die erwarteten negativen Konsequenzen hinsichtlich des Unterlassens bestimmter Handlungen. Weiterhin bezieht sich das metakognitive Modell auf eine Verzerrung namens thought ac- tion fusion, welche den Glauben in den Fokus rückt, dass durch die Kraft der Gedanken, ein Einfluss auf in der Regel unbeeinflussbare Ereignisse genommen werden kann. Dies könnte im Hinblick auf Zwangsgedanken bedeuten, dass der Zwangsimpuls jemanden zu töten, für Betroffene ein Beleg dafür sei, diese Tat entgegen dem eigenen Willen ausführen zu müssen (vgl. Hohagen F. et al. 2015, S. 17).

Dieser Verzerrungsgedanke wird durch die thought event fusion ergänzt. Hiermit ist die Überzeugung gemeint, dass intrusive Gedanken das Auftreten eines bestimmten, vorwie- gend negativen, Ereignisses verursachen können oder auch der Glaube, dass ein intrusiver Gedankengang mit einem stets stattgefundenen Ereignis in Verbindung steht. Beispielhaft hierfür erscheint die Überzeugung von Betroffenen, dass die Vorstellung an einen Ver- kehrsunfall, ein derartiges Geschehnis mit großer Wahrscheinlichkeit eintreten lässt. Eine weitere Ergänzung erfolgt durch die thought object fusion. In diesem Fall gehen Personen davon aus, dass sich ihre negativen Gedanken auf Objekte übertragen könnten (vgl. Wells, A. 2009, S. 160). Den Metakognitionen wird insofern ätiologische Bedeutung zugewiesen, „als sie für das Individuum eine Art Vulnerabilität dafür darstellen, bei an sich normalen gedanklichen Abläufen (Unsicherheiten) immer und immer wieder Absicherung und nochmalige Kontrollen durchzuführen“ (Reinecker, H. 2009, S. 24).

Zusammengefasst lässt sich schlussfolgern, dass kognitive Aspekte der Zwangsstörung nicht in allgemeinen, gedanklichen Defiziten zu suchen sind, da Betroffene keine schlech- teren Gedächtnisleistungen als gesunde Kontrollpersonen aufweisen. Das wesentliche kog- nitive Problem besteht darin, dass Patienten und Patientinnen ein geringeres Vertrauen in Bezug zu ihrem Gedächtnis aufweisen, sodass hinsichtlich der gedanklichen Inhalte eine deutlich größere Unsicherheit besteht, als dies bei gesunden Personen der Fall ist. Schließ- lich kann nicht davon ausgegangen werden, dass ein einzelnes kognitives Konstrukt die Komplexität der Erscheinung von Zwangssymptomen erklären könnte. Dies ist darauf zu- rückzuführen, dass Kognitionen als hoch komplex, interaktiv und multidimensional zu verstehen sind. Das kognitive Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwangs- störungen bietet einen bedeutungsvollen Hintergrund für das gegenwärtige Verständnis von Zwängen. Es dient als eine Grundlage für die Forschung, als Unterstützung für das Verständnis aus Sicht der Patienten und Patientinnen und gewährt zudem konkrete Aus- gangspunkte für das therapeutische Vorgehen. Schließlich ist nach dem heutigen Stand der Forschung anzuerkennen, dass mit der Berücksichtigung von kognitiven Perspektiven in der Theorienbildung sowie in der Verhaltenstherapie ein bedeutender Fortschritt erreicht ist (vgl. Reinecker, H. 2003, S. 140).

4.7 Psychoanalytisches Entstehungsmodell der Zwangsstörung

Die ältesten Erklärungsansätze in Bezug auf die Entstehung von Zwangsstörungen stam- men aus dem psychoanalytischen Bereich. Tiefenpsychologische Ursachenmodelle wurden bereits von Sigmund Freund, dem Begründer der Psychoanalyse, differenziert beschrieben. Er definierte die zwangsneurotische Symptomatik als das Ergebnis eines unbewussten, intrapsychischen Konfliktes zwischen unterdrückten, triebhaften Impulsen einerseits und einer bestrafenden Schuldgefühle induzierenden Gewissensinstanz andererseits. Zwangs- symptome werden als Kompromissbildungen zwischen angstauslösenden Regungen und der gegen sie gerichteten Abwehr durch imperative Gedanken, Kontrollhandlungen und magischen Rituale verstanden, wobei unbewusste Schuldgefühle eine zentrale Rolle spie- len. Nach Siegmund Freud offenbart sich die Angst bei einer Zwangsneurose als Straf-und Vergeltungsangst. Menschen durchlaufen in der frühen Kindheit bestimmte Entwicklungs- phasen, in denen spezifische Aufgaben zu bewältigen sind. Werden bestimmte Entwick- lungsschritte nur unzureichend vollzogen beziehungsweise die charakteristischen Bedürf- nisse einer Phase nicht ausreichend befriedigt, entwickelt sich ein traumatisches Erlebnis, wodurch es zu einer Fixierung der betreffenden Entwicklungsstufe kommen kann. Psychoanalytischen Untersuchungen zu Folge, sind die Ursachen für die Entstehung einer Zwangserkrankung auf die sogenannte analen Phase, welche in etwa während des zweiten oder dritten Lebensjahres stattfindet, zurückzuführen. Diese Phase ist im Hinblick auf Freuds Theorien der psychosexuellen Entwicklung durch eine Ablösung von Oralität einer- seits sowie andererseits durch eine Ich-Entwicklung mit dem Aufbau motorischer Fertig- keiten, Fähigkeiten zum Denken sowie einer Reinlichkeitserziehung gekennzeichnet. Des Weiteren entwickelt sich innerhalb dieser Phase die Autonomie des Kindes. Die anale Phase kann im Zusammenhang mit Zwangsstörungen hauptsächlich unter zwei Aspekten betrachtet werden. Im Folgenden sollen beide Betrachtungsweisen näher be- leuchtet werden.

Einerseits integrierte Sigmund Freud die auf ihn basierenden Triebtheorien sehr umfang- reich in die Beschreibung psychosexueller Entwicklungsstufen. Diesen Behauptungen zu- folge haben Kinder innerhalb der analen Phase mit Triebimpulsen zu kämpfen, welche mit den körperlichen Abläufen aus der Analregion verknüpft sind. Diesbezüglich werden anal- lustvolle Impulse (Verschmutzungswünsche) sowie anal-sadistische Impulse (aggressive Wünsche), dem sogenannten „Es“ des Drei-Instanzen-Modells (Es/Ich/Über-Ich) nach Freund zugeordnet (vgl. Koeslin, J. / Messner, M. 2013, S. 49f.). Durch eine übermäßige Reinlichkeitserziehung des Kleinkindes sowie des Verurteilens sexueller und aggressiver Regungen durch Strafandrohungen werden kindliche Triebbedürfnisse unterdrückt und somit die Libido in der analen Phase verdrängt und fixiert. Demnach wird einer Fülle von Vorschriften und überkorrekten Vorgehensweisen innerhalb der analen Phase, welche die Spontanität des Kindes verhindern und somit eine Überangepasstheit verursachen, ein pa- thogener Stellenwert zugesprochen. Somit entwickeln betroffene Kinder aufgrund der Ver- innerlichung elterlicher Normvorstellungen und Erziehungsideale eine sadistische Über- Ich Struktur. Infolge des Mechanismus der Reaktionsbildung werden aggressive und sadis- tische Triebregungen von dem autoritären Über-Ich unterdrückt. Weiterhin tragen gewisse Widerstandverhaltensweisen der Kinder, welche sich innerhalb der sogenannten „Trotz- phase“ gegen die aufgestellten Regeln der Eltern richten, zu einer erneuten Stärkung des Über-Ichs bei.

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