Pflegebedürftigkeit feststellen. Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Falldarstellung

3. Theoretischer Hintergrund
3.1 Einordnung in die sozialrechtliche orientierte Diskussion
3.2 Einordnung in die pflegewissenschaftliche Diskussion
3.3 Ableitung von Pflegediagnosen

4. Kritische Reflexion

5. Fazit und Ausblick

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Sämtliche personenbezogene Bezeichnungen in dieser Arbeit sind als geschlechtsneutral zu verstehen.

Im Rahmen des Moduls Pflegebedarf, -diagnostik, -begutachtung fand eine eintägige Hospitation beim MDK statt. Dabei wurde ein Gutachter des MDK bei 3 Begutachtungen begleitet. Man bekam einen Einblick in die Durchführung einer Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach SGB XI. Des Weiteren gab es die Möglichkeit sich mit dem Gutachter über Kritikpunkte des jetzigen Begutachtungsverfahrens auszutauschen.

In dieser Arbeit wird eine Begutachtung, die während der Hospitation stattfand, näher dargestellt. Zu Beginn wird der Fall dargestellt und anschließend wird der theoretische Hintergrund aufgezeigt mit der Einordnung in die sozialrechtlich orientierte und pflegewissenschaftliche Diskussion, sowie die Ableitung von 3 NANDA Pflegediagnosen mit den dazugehörigen NIC und NOC. Im Anschluss kommt eine kritische Reflexion der Begutachtung auf Grundlage des theoretischen Hintergrunds und des eigenen professionellen Berufsverständnisses. Im Schlussteil der Hausarbeit werden das Fazit und der Ausblick dargestellt.

2. Falldarstellung

Bei der begutachteten Person handelt es sich um einen 76 Jahre alten Mann. Im März 2014 wurde ein Bronchialkarzinom bei Hr. H. diagnostiziert. Eine operative Behandlung war nicht mehr möglich, Chemo- sowie Strahlentherapie wurden auf Wunsch abgelehnt. Die Diagnose Bronchial-Carcinom mit zunehmender Schwäche wird als pflegebegründende Diagnose angegeben. Nach der Diagnose soll Hr. H. noch mobil gewesen sein, beim fortschreitenden Krankheitsverlauf war er nicht mehr in der Lage selbstständig die Treppen zu steigen. Mit zunehmender Schwäche wurde die Versorgung durch die Ehefrau übernommen. Mit dem Erstantrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei der Pflegekasse vom 06.10.2014 wurde Pflegegeld beantragt. Da aber 5 Tage vor der Begutachtung die Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst notwendig wurde, wurde die beantragte Leistung auf Pflegesachleistung geändert.

Die Begutachtung fand bei Hr. H. zu Hause statt. Die Ehefrau öffnete die Tür. Sie ist 6 Jahre jünger als Hr. H. und ist sehr mobil. Beide erhalten die Rente. Zusammen mit dem ambulanten Pflegedienst übernimmt sie die Pflege von Hr. H. in allen Belangen, sowie auch die komplette Haushaltsführung. Hr. H. wird im Pflegebett liegend angetroffen, indem er den ganzen Tag verbringt und infolgedessen im Bett die komplette stattfindet. Das Pflegebett befindet sich in einem ehemaligen Kinderzimmer im 1. Obergeschoss, da im Dachgeschoss, indem sich das Schlafzimmer der Eheleute befindet, kein Platz für das Pflegebett vorhanden ist. Im 1. Obergeschoss befindet sich nur das Kinderzimmer, somit besteht keine Möglichkeit für Hr. H. Bad- bzw. Waschmöglichkeiten zu erreichen. Im Erdgeschoss befinden sich ein großes Wohnzimmer, ein Badezimmer mit Dusche und Waschbecken und ein Arbeitsraum.

Hr. H. ist zur Zeit der Begutachtung zu allen Qualitäten ausreichend orientiert. Laut der Ehefrau kommt es aber im Tagesverlauf zu Gedächtnislücken und Verwirrtheitszuständen mit vereinzelten aggressiven Abwehrhandlungen. Während der Begutachtung wurde keine Einschränkung in der Alltagskompetenz festgestellt.

Hr. H. zeigte einen ausreichend festen Händedruck. Der Nackengriff und Schürzengriff beidseits durchführbar. Mobilisation im Bett ist uneingeschränkt, sodass eine Lagerung durch andere Personen nicht notwendig ist. Da die Ehefrau Angst davor hat das Hr. H. stürzen könnte, war er eine lange Zeit nicht mehr außerhalb des Bettes und auch durch den Pflegedienst wurde Hr. H. nicht mobilisiert.

Hr. H. ist Harn- sowie Stuhlinkontinent und trägt eine Inkontinenzschutzhose. Da die Ehefrau mit dem Wechsel der Schutzhose überfordert ist, wird dies komplett durch den Pflegedienst übernommen. In dem Zimmer steht ein Toilettenstuhl, aber dieser wird nicht mehr benutzt. Der Pflegedienst kommt dreimal täglich zur Versorgung. Morgens um ca. 8:00 Uhr zur morgendlichen Grundpflege, um ca. 10:00 Uhr zur Kontrolle der Inkontinenzschutzhose und um ca. 20:00 Uhr zur Abendpflege Die Ganzkörperwäsche wird komplett durch den Pflegedienst übernommen, sowie auch die Zahnpflege, das Kämmen und Rasieren.

Die Zubereitung der Nahrung wird vollständig von der Ehefrau übernommen. Bei der Nahrungsaufnahme benötigt Hr. H. viel Motivation und Zeit, sowie auch Anleitung. Der Ernährungszustand ist untergewichtig (176 cm/ 61,3kg), der Appetit ist sehr wechselhaft. Das Durstgefühl ist nur mäßig, bei maximaler Trinkmenge von einem Liter täglich.

Die Ehefrau wirkt während des Gesprächs mit der ganzen Situation überfordert. Sie hat während des Gesprächs Tränen in den Augen und wirkt ängstlich, etwas Falsches zu sagen. Seitdem Hr. H. pflegebedürftig ist, verlässt Sie kaum das Haus. Sie hat kaum noch soziale Kontakte und kann auch nicht mehr ihren Hobbys nachgehen. Des Weiteren weiß sie auch nicht wie sie ihren Ehemann pflegen soll, besonders mit dem Wechsel der Schutzhose hat sie Schwierigkeiten.

3. Theoretischer Hintergrund

3.1 Einordnung in die sozialrechtliche orientierte Diskussion

„Die zentrale Aufgabe des Medizinischen Dienstes im Rahmen des SGB XI ist die Feststellung der Pflegebedürftigkeit“ (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS), 2009, S.14). Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird eine Begutachtung mit einem standardisierten Formulargutachten durchgeführt. Dabei ist der Zeitaufwand für den Hilfebedarf entscheidend für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe (I, II, III). Für die Erfüllung der jeweiligen Stufe müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein und es wird ein bestimmter Zeitaufwand für den Hilfebedarf benötigt (vgl. Sozialgesetzbuch (SGB XI), 1994, §15). „Das SGB XI definiert in § 14 Abs. 4 die Verrichtungen des täglichen Lebens, die bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu berücksichtigen sind“ (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS), 2009, S.65). Sie werden in die 4 Bereiche Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung unterteilt (vgl. ebd., 2009, S.65).

Bei Hr. H. liegt die Summe des Zeitaufwands in dem Bereich Körperpflege bei 65 Minuten, die Form der Hilfe ist zum überwiegenden Teil die vollständige Übernahme. Der Zeitaufwand im Bereich Ernährung beträgt 12 Minuten. Da Hr. H. sich nur im Bett aufhält und nicht mobil ist, beträgt der Zeitaufwand im Bereich der Mobilität nur 4 Minuten. Für die meisten Verrichtungen in diesem Bereich sind keine Zeitwerte angegeben. Nur für die Verrichtungen Ankleiden Gesamt (3 Minuten) und Entkleiden Gesamt (1 Minute). Diese Zeitwerte sind so gering angegeben, da Hr. H. nur ein Schlafanzugsoberteil an hat und dieses schnell an- und ausgezogen ist. Die Ehefrau übernimmt alle Verrichtungen im dem Bereich hauswirtschaftliche Versorgung, somit liegt hier der tägliche Zeitaufwand bei 60 Minuten.

Eine erhebliche Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I) im Sinne des SGB XI liegt vor, da folgende Voraussetzungen erfüllt werden: „Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen“ (Sozialgesetzbuch (SGB XI), 1994, §15). Insgesamt liegt der gutachterlich festgelegte Zeitaufwand bei 141 Minuten täglich, für die Grundpflege bei 81 Minuten und für die hauswirtschaftliche Versorgung bei 60 Minuten. Somit wird auch der Zeitaufwand für die Pflegestufe I erfüllt, mindestens 90 Minuten, wobei für die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen (vgl. ebd., 1994, §15).

3.2 Einordnung in die pflegewissenschaftliche Diskussion

„Bei den Leistungsdaten der sozialen Pflegeversicherung handelt es sich nicht um mit wissenschaftlichen Methoden erhobene empirische Daten, die die soziale Wirklichkeit der Pflegebedürftigen abbilden, sondern um Angaben über das Ergebnis eines sozialrechtlich begründeten Begutachtungsverfahrens und den Ausgang von Verwaltungsakten der Pflegekassen“ (Simon, 2004, S.227). Des Weiteren kommt hinzu, dass die Definition von Pflegebedürftigkeit im SGB XI keinem in der Pflegewissenschaft diskutierten Pflegemodelle folgt (vgl. Buchmann & Hirschkorn, 2014, S.14). „Darüber hinaus stellt sich die Frage, inwieweit die definitorisch festgelegten Zeitgrenzen zur Abgrenzung der Pflegestufen untereinander in medizinischer oder pflegefachlicher Hinsicht tatsächlich geeignet sind, den Pflegebedarf richtig abzubilden“ (Simon, 2004, S.221). Der individuelle Pflegebedarf ergibt sich auf Basis der Pflegebedürftigkeit, der Fähigkeiten (Ressourcen), der Umweltbedingungen und den Pflegezielen mit den erforderlichen Maßnahmen (vgl. Pschyrembel Premium Online, o.J., o.S.). Nach dieser Definition kann der Pflegebedarf mit dem Begutachtungsverfahrens des MDKs nicht abgebildet werden. Um den Pflegebedarf zu ermitteln, müssen zu Beginn Informationen gesammelt werden und aufgrund der Informationen Probleme identifiziert bzw. Pflegediagnosen aufgestellt werden.

Durch die Informationen aus dem Gutachten von Hr. H. konnten sehr viele Pflegediagnosen ermittelt werden, es handelt sich aber überwiegend um Verdachtsdiagnosen, da für eine adäquate Diagnosefindung deutlich mehr Informationen benötigt werden. Zum Einem liegt auch die Problematik darin, dass die Begutachtung zu einem einzigen Zeitpunkt stattfindet. Durch ein Kontakt zu mehreren Zeitpunkten wäre es möglich fehlende Informationen einzuholen und mit dem Patienten die bisherigen Hypothesen bzw. Pflegediagnosen zu besprechen.

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