Das Arzt-Patienten-Verhältnis - Eine Literaturstudie zu den psychologischen Implikationen eines unterschätzten Beziehungsproblems


Diplomarbeit, 2001
115 Seiten, Note: 1,0

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

A. EINLEITUNG

B. KONTEXT DER ARZT-PATIENTEN-BEZIEHUNG

1. GESELLSCHAFTLICHE RAHMENBEDINGUNGEN
a) Gesundheit und Lebensqualität als Zielsetzung ärztlichen Handelns
b) Im Kreuzfeuer der Kritik
c) Historie und gewachsene Rollen in der Arzt-Patienten-Beziehung
d) Arzt-Sein in der Gegenwart
e) Zur Übertragbarkeit von Verantwortung
f) Das System von Arzt, Patient und Öffentlichkeit
g) Technische oder Apparatemedizin
h) Geldgeber Wirtschaft

2. KRANKHEIT UND NATURWISSENSCHAFT
a) Leib-Seele-Dualismus
b) Der kranke Mensch
c) Direkte Einwirkung des Gehirns auf das Immunsystem: Psychoneuroimmunologie
d) Psychosomatik
e) Die Quantentheorie als Vorbote eines Paradigmenwechsels - auch in der Medizin?

C. PSYCHOLOGIE DER ARZT-PATIENTEN-BEZIEHUNG

1. EINE TIEFENPSYCHOLOGISCHE PERSPEKTIVE
a) Narzißmuskonzept der Tiefenpsychologie
b) Narzißmus und ärztliches Handeln
c) Die oral-regressive (Patienten-)Persönlichkeit
d) Die oral-progressive (Arzt-)Persönlichkeit
e) Helfer-Schützling-Kollusion

2. SETTING
a) Ungleichgewicht in der Arzt-Patienten-Beziehung
b) Psychotherapeutische Wirkfaktoren
c) Psychotherapeutisches Setting als Sonderfall der Arzt-Patienten-Konsultation

3. ELEMENTE DER ARZT -PATIENTEN-BEZIEHUNG
a) Autogene und iatrogene Krankheit
b) Kommunikation im ärztlichen Gespräch
c) Erwartungen und Information
d) Entscheidungen - der mündige Patient?
e) Affektive, kognitive und ethische Pro bleme der Arzt-Patienten-Beziehung
f) Bedeutung von Befunden im Arzt-Patienten-Verhältnis
g) Ein Dilemma
h) ‚The Patient Centred Method’

4. ABWEHRMECHANISMEN DER ÄRZTLICHEN SEITE

a) Zeitdruck
b) Körperlichkeit und ihre Vermeidung
c) Täuschungsmanöver
d) Manipulation
e) Ärztliche Gesprächsführung als Vorgang der Abwehr

D. SCHWIERIGKEITEN DER ARZT-PATIENTEN-BEZIEHUNG AM KONKRETEN BEISPIEL

1. GRENZSITUATIONEN ÄRZTLICHEN HANDELNS
a) Zum Umgang mit unheilbarer Krankheit und ba ldigem Tod
b) Wie beeinflussen Patientendrohungen ärztliche Entscheidungen?

2. PSYCHOSOMATISCHE STÖRUNGEN IN IHRER AUSWIRKUNG AUF DIE ARZT -PATIENTEN- BEZIEHUNG

3. DARSTELLUNGEN AUSGEWÄHLTER ERKRANKUNGEN
a) Die Arzt-Patienten-Beziehung und das Immunsystem
b) Zur Arzt-Patienten-Beziehung bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen
c) Die Arzt-Patienten-Beziehung im Umgang mit geriatrischen und neuropsychiatrischen Patienten

4. GEFAHR DER WANDLUNG DER ARZT -PERSÖNLICHKEIT VOM HELFER ZUM UNBETEILIGTEN BEOBACHTER

5. AUS DER SICHT DES ARZTES

E. ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK

F. LITERATUR

A. Einleitung

Im Mittelpunkt dieser Arbeit steht das Gespräch zwischen Arzt und Patient, das situationsbe- dingt zwei Menschen zusammenführt, die sich darüber austauschen, warum und woran der Ratsuchende von ihnen erkrankt ist und welche Heilbehandlung dafür am geeignetsten er- scheint. Bei einer ersten Sichtung von Publikationen namhafter Autoren wie Balint (Balint, M., 1957), von Uexküll und Wesiack (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988), die sich eingehend mit der Untersuchung der Beziehung von Arzt und Patient befassen, gewinnt der Leser sehr bald den Eindruck, das Arzt-Patienten-Verhältnis sei eine gesellschaftliche und insbesondere psychologisch betrachtet hochrelevante Problembeziehung, die in ihrer Spezifik, in ihren Im- plikationen bisher viel zu wenig beachtet wurde.

Der Großteil der Autoren befaßt sich, und das zeigt der vertiefte Einstieg in das Thema, mit der Arzt-Patienten-Beziehung überwiegend aus der Perspektive des eigenen wissenschaftlichen Hintergrundes. Fraglos gehört das zu einem profunden Arbeitsstil dazu, aus dem Grund gibt es jedoch eine große Zahl an Veröffentlichungen, die das Thema entweder nur aus medizinischer oder psychologischer oder soziologischer Perspektive beleuchten. Dabei geht unvermeidlich der Eindruck darüber verloren, wie wenig die einzelnen Aspekte dieses Themas zu trennen und mit einer reduktionistischen Arbeitsweise umfänglich zu erfassen sind. Denn gerade die Bedeutung der scheinbar so alltäglichen und unspektakulären Arzt-Patienten-Beziehung scheint sich nur aus einer ganzheitlichen bzw. systemischen Perspektive zu erschließen.

Die vorliegende Arbeit verfolgt deshalb das Ziel, im Sinne eines Überblicks aktuelle For- schungsergebnisse der verschiedenen Fachrichtungen in Zusammenhang zu setzen, ohne daß dabei der psychologische Fokus verloren geht. Veröffentlichungen über Compliance- und In- teraktionsprobleme, wie sie von Ärzten berichtet werden, finden ebenso Beachtung wie Dar- stellungen des Kollusionsmodells und die von Übertragungs- und Gegenübertragungsprozes- sen, und ein Exkurs über die Rolle des Körpers in der therapeutischen Gesprächssituationen schließt sich an. Ein weiterer Abschnitt ist neueren Ergebnissen der Grundlagenforschung aus Medizin und Physik gewidmet, denen, und das zeigt sich deutlich anhand der aktuellen Debat- te über die Stammzellforschung und das ‚therapeutische Klonen’, ein mittelbarer Einfluß auf das Menschenbild zugemessen werden muß. Das Menschenbild stellt wiederum das wesentli- che Fundament dar, auf dem die Arzt-Patienten-Beziehung ruht.

Der Einfluß gesellschaftlicher Rahmenbedingungen, aber insbesondere die Struktur des Ge- sundheitswesens, sollte in dem Zusammenhang nicht unerwähnt bleiben, ebenso wie die Be- deutung, die aus der Gewichtung der verschiedenen Lehrinhalte im Rahmen der medizini- schen Ausbildung erwächst. Geld wird zunehmend eine knappe Ressource, während gleichzei- tig eine Verlagerung zu immer aufwendigeren und damit kostenintensiveren Behandlungstech- niken zu beobachten ist. Hinsichtlich der Ausbildung zum Arztberuf drängt sich aus psychologi- scher Sicht die Frage auf, welches Motiv bestimmend für die Berufswahl des jungen Menschen ist.

Viele Studien kommen aus dem englischsprachigen Raum und beziehen sich auf die dortigen Verhältnisse. Inhaltlich ist das nicht von Nachteil, weil die Bedingungen des Gesundheitswe- sens in den reichen westlichen Industriegesellschaften in ihren Grundzügen vergleichbar sein dürften. Ein Vorteil erwächst daraus insofern, als dort entwickelte Konzepte zur Sprache kom- men können wie der sogenannte patientenzentrierte Ansatz, konzeptualisierte Modelle der Entscheidungsfindung und die Health Psychology, die sich die Integration psychologischer Ex- pertise in das medizinische Gesundheitsweisen zur Aufgabe macht (Stone, G. C. et al., 1987).

B. Kontext der Arzt-Patienten-Beziehung

Im Rahmen einer Arbeit über die in der Arzt-Patienten-Beziehung auftretenden Schwierigkei- ten ist es zunächst wichtig zu erläutern, welcher fachlichen Ausrichtung der Arzt zuzuordnen ist, um den es sich im Folgenden handelt. Das ärztliche Berufsbild umfaßt eine enorme Band- breite an Tätigkeiten, die vom niedergelassenen Arzt über den Psychoanalytiker, den Anästhe- sisten und Chirurgen bis zum Gruppenleiter eines Biotechnologieunternehmens oder den Vor- sitzenden eines ärztlichen Berufsverbandes geht. In der vorliegenden Arbeit steht schwer- punktmäßig der kurativ tätige Arzt im Blickfeld, zu dessen regelmäßiger Arbeit der persönliche Gesprächskontakt mit dem Patienten gehört. Das gilt in der Regel für niedergelassene Allge- mein- und Fachärzte oder in der Klinik tätige Ärzte der unterschiedlichen medizinischen Fach- richtungen. Obwohl es natürlich auch in dieser Gruppierung Ausnahmefälle gibt, wie etwa den Leitenden Laborarzt einer Klinik, für den sich möglicherweise überhaupt kein direkter Kontakt mehr zum Patienten ergibt, dürfte der Schwerpunkt der sich anschließenden Überlegungen eingegrenzt und deutlich geworden sein.

1. Gesellschaftliche Rahmenbedingungen

a) Gesundheit und Lebensqualität als Zielsetzung ärztlichen Handelns

Die WHO (World Health Organisation) definiert Gesundheit als einen Zustand des ‚vollkom- menen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens’, was ihr mitunter den Vorwurf einbrachte, angesichts des Elends in der Welt realitätsfernen Illusionen anzuhängen. Uexküll und Wesiack (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988) setzen diese Kritik in Bezug zur jeweiligen wissenschaftlichen Perspektive, aus der heraus sie geäußert wird. Besteht die implizite Annah- me, der Mensch würde als biochemische Maschine funktionieren, wäre es kaum realistisch, das Vorliegen eines WHO-gemäßen ‚fehlerfreien’ Zustands anzustreben. Geht man jedoch von einem integrativen und holistischen Menschenbild aus, bei dem das jeweilige Gesundheitser- leben des Individuums im Mittelpunkt steht, das auch Einstellungen und Überzeugungen des Menschen mit einbezieht, könnte die Definition der WHO durchaus zum realistischen Leitbild eines erstrebenswerten Zustands werden. Schachtner drückt das so aus: „Dem in der Medizin als dominierend wahrgenommenen biomedizinischen Modell setzt der gesundheitswissen- schaftliche Mainstream ein soziopsychosomatisches Verständnis von Krankheit und Gesundheit entgegen. Gesundheit wird als Balancezustand definiert, der gegeben ist, wenn sich eine Per- son in ihrer physischen, psychischen und sozialen Entwicklung in Einklang mit den eigenen Möglichkeiten und Zielvorstellungen befindet“ (Schachtner, C., 1999, S. 11).

Diesem Gedankengang folgend, muß vom Vorliegen variabler Bedingungen ausgegangen wer- den, unter denen es Menschen mehr oder weniger leicht fällt, einen gesunden Daseinszustand zu erzielen oder von vornherein aufrecht zu erhalten. Das sogenannte soziopsychosomatische Paradigma knüpft an das von dem Medizinsoziologen Aaron Antonovsky entwickelte Gedan- kenmodell der Salutogenese an, in dessen Zentrum die Frage steht, unter welchen Bedingun- gen Menschen gesund bleiben oder werden. Das Forschungsinteresse gilt hier den im Subjekt und seiner Umgebung vorhandenen gesundheitsförderlichen Ressourcen. Antonovsky geht davon aus, daß auch kranke Menschen über Selbsthilfepotentiale verfügen, die es im Zuge der Krankheitsbearbeitung zu wecken und zu stärken gilt (Antonovsky, A., 1987; Fiedler, P., 1999)1.

Die bisherigen Ausführungen machen deutlich, wie eng die Begriffe Gesundheit und Lebens- qualität miteinander und ineinander verwoben sind. Ihre Herkunft ist in der Politik anzusie- deln, es finden sich jedoch auch sozialwissenschaftliche und psychologische Definitionen. In der Medizin hat sich relativ rasch der Terminus ‚gesundheitsbezogene Lebensqualität’ einge- bürgert, da in diesem Fachgebiet speziell auf gesundheitsnahe Aspekte des menschlichen Erle- bens und Verhaltens eingegangen wird und nicht primär auf Bereiche wie materielle Sicherheit oder politische Freiheit (Bullinger, M., 2000). Zwar bildet die Wahrung oder Verbesserung der Lebensqualität seit jeher eine Maxime des ärztlichen Handelns, neu jedoch ist der Versuch, die Lebensqualität der Patienten nicht nur im individuellen Arzt-Patienten-Kontakt zu berücksichti- gen, sondern sie auch zu messen. Mit der Hinwendung zu einem neuen klinischen Beurteilungsmaßstab spiegeln sich durchaus auch gesundheitspolitische Entwicklungen wie der zunehmende Anteil älterer und damit auch potentiell chronisch kranker und langfristig behandlungsbedürftiger Menschen wieder und die wachsende Notwendigkeit für einen ökonomischen Umgang mit knappen (finanziellen) Ressourcen (Bullinger, M., 2000).

Es besteht dahingehend ein Konsens, daß zur grundlegenden Frage, wie Lebensqualität zu definieren ist, eine operationale Definition zu begründen ist, die gesundheitsbezogene Le- bensqualität als ein multidimensionales Konstrukt betrachtet, das körperliche, emotionale, mentale, soziale und verhaltensbezogene Komponenten des Wohlbefindens und der Funkti- onsfähigkeit aus Sicht der Patienten (und/oder von Beobachtern) beinhaltet (Bullinger, M., 2000). Internationale Untersuchungsergebnisse weisen darauf hin, daß Lebensqualität durch- aus als eine transkulturelle Universalie ohne besonders hervorgehobenen regionalen Bezug verstanden werden kann.

Man muß jedoch auch festhalten, daß Lebensqualität prinzipiell kein wertneutraler Begriff sein kann. Lebensqualitätsmessinstrumente, die in einem krankheitsübergreifenden Zusammenhang eingesetzt werden, zielen implizit auf eine erstrebenswerte Norm des körperlich leistungsfähigen, psychisch gesunden, sozial integrierten und grundsätzlich kompetenten Menschen, der sein Maximum an offenkundiger Übersteigerung im Jugendlichkeitswahn der Neuzeit findet. Vor dem Hintergrund solcher Normen steht zu befürchten daß Patientengruppen systematisch diskriminiert werden könnten, die körperliche Gebrechen, psychische Erkrankungen oder sonstige Abweichungen oder ‚Insuffizienzen’ aufweisen (Joyce, C. R., 1995).

Die methodischen Schwierigkeiten bei der Bestimmung einer weitestgehend objektivierbaren Lebensqualität sollten nicht in den Schluß münden, den Forschungsgegenstand wieder aus der Medizin zu verbannen. Dazu besitzt das Thema eine zu grundlegende praktische und gesell- schaftliche Bedeutung. „Die gesellschaftlich zu entscheidende Frage ist, welche Art von Thera- pie mit welchem finanziellen Nutzen zu welchen Ergebnissen führen, nicht nur hinsichtlich des bisher klassisch definierten Gesundheitszustandes (z. B. Messung von Laborwerten), sondern auch im subjektiven Erleben der Patienten (gesundheitsbezogene Lebensqualität)“ (Bullinger, M., 2000, S. 19).

b) Im Kreuzfeuer der Kritik

Auch die helfenden Berufe bleiben trotz ihres Anspruchs, grundsätzlich aus edelmütigen Moti- ven zu handeln, nicht von Kritik verschont, was deshalb so sein mag, weil eine allseitige Ab- hängigkeit von dieser Hilfeleistung besteht und letztlich auch die Hilfestellung in einen kom- merziellen Kontext eingebunden sein muß. Darum findet sich auch in der Literatur eine große Zahl an Veröffentlichungen sowohl aus dem ärztlichen wie dem psychologischen und soziolo- gischen Umfeld, die sich in kritischer Weise mit den genannten Berufsständen und ihrem Selbstverständnis auseinandersetzen. Die Kritik ist oft eng an die gesellschaftlichen Rahmenbe- dingungen des Gesundheitswesens gebunden, an die das ärztliche Tun gekoppelt ist und aus denen heraus es sich nur entwickeln kann (siehe auch S. 18). In der Regel bezieht sie sich auf das ärztliche Menschenbild bzw. das in der modernen Humanmedizin dominierende ‚Maschi- nenparadigma’ (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988), auf die damit einhergehenden wissen- schaftstheoretischen Grundlagen des ärztlichen Handelns und die teilweise durch die Rah- menbedingung erzwungene Vernachlässigung des Beziehungsaspektes gegenüber dem diagno- stischen und Interventionsaspekt.

Uexküll und Wesiack sprechen von einer „spektakulären Erfolgsgeschichte des physikalisch- chemischen Konzepts“ in der Medizin (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988, S. VIII), die je- doch mit einer Verarmung ethischer, sozialer und die Kommunikation betreffender Konzepte der theoretischen Medizin einhergeht. Überhaupt beklagen die Autoren das Fehlen eines theo- retischen Ansatzes im Sinne einer theoretischen Medizin. „Darunter verstehen wir eine Diszi- plin, die sich mit den Auswirkungen der Theorien und Modelle auf das praktische Handeln von Ärzten auseinandersetzt. Eine derartige Disziplin existiert bisher ebensowenig wie eine umfassende Theorie der Heilkunde“ (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988, S. 5). Sie schlagen im folgenden einen ganzheitlichen Ansatz vor, der multifaktoriell alle Faktoren zu berücksichti- gen und ihre Zusammenhänge in Rechnung zu stellen hat. „In jedem Lebens- und Krankheits- geschehen greifen soziale Konstellationen, individuelle Verhaltensweisen, psychische, zentral- nervöse und biologische Faktoren mit wechselndem Gewicht ineinander“ (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988, S. 6).

Ellis Huber, Präsident der Berliner Ärztekammer, kritisiert, daß das in der Medizin vorherr- schende Maschinenbild vom Menschen dazu geführt hat, Krankheit als Maschinendefekt zu definieren und zu behandeln und nicht als Störung in einem lebendigen Organismus, dessen Befindlichkeit in Beziehung zu der ihn umgebenden Sozial- und Kulturwelt steht (Schachtner, C., 1999). Labisch beklagt, daß Hochleistungen in der High-Tech-Medizin eklatante Versäum- nisse im kommunikativen Bereich gegenüberstehen. Gerade die zunehmend an Bedeutung gewinnenden funktionellen Störungen und chronischen Erkrankungen erfordern ein gutes Arzt- Patienten-Verhältnis als den Wirkfaktor neben der palliativen Behandlung, und vor allem die deutlichen Fortschritte auf dem Gebiet der medizinischen Fürsorge schärfen das Bewußtsein für ihre Mängel. Alles das geht einher mit der zunehmenden Bedeutung des Faktors ‚Gesund- heit’ auf der Prioritätenliste des durchschnittlichen Bürgers (Labisch, A., 1992).

Keupp spricht gar von einer grundsätzlichen Krise aller Helferberufe. Die Ursachen der Krise ließen sich nur dann adäquat begreifen, wenn der analytische Blick die Gesellschaft als Ganzes genauer umfaßt. Sie, die Gesellschaft, gibt den Helferberufen ihr jeweiliges Terrain, sie produ- ziert Probleme, an denen sich der Arzt abzuarbeiten hat, und in ihr werden jene Ideologien erzeugt, die, und hier spricht der Psychologe Keupp, „auch unsere Köpfe und unsere Praxis durchdringen“ (Keupp, H., 1987, S. 55).

Daß auf der anderen Seite auch die ‚Bürger’ zusehends unzufriedener werden mit der an ihnen vollbrachten Dienstleistung, wird laut Schachtner daran deutlich, daß z. B. von 1976 bis 1981 die Zahl der Klagen gegen Geburtshelfer auf das Dreifache stieg und sich in Westdeutschland die Zahl der bei den Schlichtungsstellen der Landesärztekammern eingereichten Anträge wegen eines vermuteten medizinischen Aufklärungs- oder Behandlungsfehlers von 1985 bis 1995 mehr als verdoppelt hat. „Gerade das meist als unumstößliche Wahrheit ausgegebene ExpertInnenwissen stellte sich nur allzuoft als problemproduzierend oder problemverschärfend heraus“ (Schachtner, C., 1999, S. 10).

c) Historie und gewachsene Rollen in der Arzt-Patienten-Beziehung

Der folgende Abschnitt kann keine umfassende Darstellung des historischen Wandels der ArztPatienten-Beziehung liefern, sondern bildet diesbezüglich nur die Veränderungen der jüngsten Vergangenheit ab und das auch nur insoweit, wie dieses Wissen für das weitere Verständnis der Ausführungen erforderlich ist.

Saynisch stellt dar, daß noch in den 50-er Jahren die Medizin des niedergelassenen Arztes sich von der der Gegenwart insofern unterschied, als mit dem Patienten als ausdrücklichem Mittel- punkt des Geschehens viel gesprochen wurde und die Untersuchung überwiegend mit Augen, Ohren und Händen durchgeführt wurde. Der Arzt verstand es, die konkrete Vorstellung von der jeweiligen Erkrankung und deren Manifestation im Organismus des Patienten zu vermitteln (Saynisch, D., 1997). „Denkt man zurück an die 50-er Jahre, wie sie sich spiegelten im Kran- kenhausbereich, in den Arztpraxen und im Selbstverständnis von Patienten und Ärzten, fällt es schwer zu begreifen, was sich in den vergangenen 40 Jahren in atemberaubendem Tempo entwickelt hat. Kaum wiederzuerkennen ist dieser von grandiosen Erfolgen, subtiler Technik, glamourösem Aufwand und Selbstherrlichkeit strotzende Gesundheitssektor, der angetreten ist, ein Lebensgefühl zu erzeugen, das - von kalter Künstlichkeit geprägt - kaum noch Reste spon- taner Lebensfreude erkennen läßt“ (Saynisch, D., 1997, S. 6).

Infolge des direkten Kontaktes zum Patienten, der meist im Sinne einer Lebensbegleitung über mehrere Jahre aufrechterhalten wurde, wurden ganz unterschiedliche Bewältigungsstrategien erkennbar, die die Patienten aus ihrer persönlichen Seinsweise heraus aufgriffen und weiter- verfolgten. Darin zeigten sich, so schildert Saynisch ein wenig schwärmerisch, dem Arzt sehr vielschichtige, interessante und bewegende Verläufe - und dies unabhängig davon, ob Ge- sundheit wiedererlangt wurde, nur Linderung erwartet werden durfte oder der Tod am Ende des Weges stand (Saynisch, D., 1997).

Eine gravierende Veränderung im Vergleich mit heutigen Diagnostik sieht Saynisch in der Viel- zahl der Untersuchungsmethoden, die an die Stelle des Gesprächs zwischen Arzt und Patien- ten häufig erfolgreich einen Berg von Befunden zu schieben suchen. Die große Menge und Komplexität dessen erfordere in einem solchen Maße spezielle Expertise und Einsatz, daß für den vorab genannten persönlichen Kontakt und die mehr ganzheitliche Betrachtung der Er- krankung keine Zeit und Energie mehr bleiben (Saynisch, D., 1997). Lohmann schildert eine solche Veränderung im Selbstverständnis des Arztes auch im seelenheilkundlichen Bereich: „Die Macht liegt nicht länger auf seiten des Arztes, des ‚Wissenden’, der den Patienten dazu auffordert, seine neurotischen Symptome zu schildern, um diese sodann zu klassifizieren; die ärztliche Macht erleidet vielmehr in dem Maße Dispens, wie der Arzt sich selber - und gleich- sam je nachdem - als ‚normal’ oder ‚neurotisch’, ‚gesund’ oder ‚krank’ erlebt und die Einfälle und Assoziationen des Patienten verstehend aufnimmt, ohne sie im Sinne wissenschaftlicher Hypothesenvalidierung auf ein imaginäres Schema von Gesundheit und Krankheit abzubilden“ (Lohmann, H.-M., 1991, S. 16).

Die Interaktionen zwischen Ärzten und Patienten laufen jeweils vor dem Hintergrund be- stimmter gesellschaftlich geprägter Vorstellungen ab, in deren Rahmen den Ärzten ein be- stimmtes Rollenverhalten abverlangt wird. In Abhängigkeit von den kulturellen und gesellschaftlichen Entwicklungsstufen lag und liegt die Betonung auf unterschiedlichen Varianten und deren Kombinationen, wobei die einzelnen Rollen natürlich keineswegs streng voneinander zu trennen sind, sondern sich ständig vermischen und überlagern. Zu den Rollenfiguren, die übernommen werden, zählen nach von Uexküll und Wesiack die des Magiers, des Priesterarztes, des Erziehers, des Freundes, des Steuermannes, des naturwissenschaftlichen Experten und des kenntnisreichen Partners (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988). Nachfolgend werden sie hinsichtlich ihrer wichtigsten Aspekte kurz skizziert.

Im historischen Rückblick stellt der als Medizinmann oder Schamane auftretende Magier die früheste Form medizinischer Betätigung dar, bei der die intensive, von Ritualen begleitete Suggestion als überwiegend gehandhabtes Handwerkszeug zur Verfügung stand. Uexküll und Wesiack (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988) sprechen davon, daß auch in der modernen Heilkunde noch viele magische Phänomene zu entdecken sind, wozu der weiße Arztkittel ebenso wie bestimmte diagnostische Vorgehensweisen und die abschließende Überreichung des Rezeptes an den Patienten der Hausarztpraxis gezählt werden können.

In den Hochkulturen des dritten und zweiten Jahrtausends v. Chr. kommt es zur Entwicklung einer Heilkunde, die Tod und Krankheit als göttliche Fügung ansieht und über die Anwendung einer Erfahrungsheilkunde durch Gebet und Opfergaben zu heilen sucht. ‚Ärzte’ und Heilkun- dige waren auf dieser Entwicklungsstufe auf das engste mit dem Priestertum verbunden, so daß in der Regel von Priesterärzten gesprochen wird. Aus dem zunehmenden Bewußtsein um die körperliche und psychische Nähe zwischen Arzt und Patient werden Sitten- und Pflichtenleh- ren für den Arzt entworfen und dokumentiert, die auch dem Arzt Triebbeherrschung abverlan- gen. Er hat dem Kranken wohlwollendes Interesse und Hilfsbereitschaft entgegen zu bringen und darf ihn nicht zum Objekt seines Geltungs-, Macht- und Bereicherungsstrebens machen oder ihn gar zur Befriedigung seiner sexuellen Bedürfnisse heranziehen. Hier finden sich erste Ansätze des in der Freudschen Neurosenlehre so wichtigen ‚Abstinenzprinzips’. Dieses Leitbild des ‚anständigen’ Arztes ist durchaus auch heute noch gültig. Balint spricht im gleichen Zu- sammenhang von der ‚apostolischen’ Funktion des Arztes (Balint, M., 1957).

Die Pädagogik bereichert die Rolle des Arztes um das aufklärerische Element. Der gelehrte Arzt weiß, was es mit dem Krankheitsgeschehen auf sich hat, was dem Patienten nützt und was ihm schadet. Er wird damit gleichsam zum Erzieher, zum Elternteil des infolge der Krankheit auf kindliche Stufe regredierten Patienten.

Die Rolle des Arztes als Freund geht auf die Überlegungen und Erfahrungen der griechischen Ärzte in Bezug auf die Arzt-Patienten-Beziehung zurück. Die hippokratischen Ärzte brachten die ärztliche Kunst, Wissenschaft und Technik auf ein bis dahin unbekanntes Niveau, und das uns überlieferte und noch heute gültige Dokument dieser ärztlichen Ethik stellt der ‚Eid des Hippokrates’ dar2. Die Medizin erreichte mit der hippokratischen Schule einen so hohen Ent- wicklungsstand, daß sie über zwei Jahrtausende hinweg normbildend blieb. Die Krankheitsleh- re wurde und wird noch heute von der Vorstellung bestimmt, daß Gesundheit sich im Gleich- gewicht aller Kräfte, Krankheit aber durch die Alleinherrschaft einer Kraft offenbaren. Außer- dem hatte der Begriff der Physis großes Gewicht, der nicht nur Körper und Seele, sondern vor allem auch das dem beseelten Leib innewohnende Lebens- und Gestaltungsprinzip umfaßte.

Indem die menschliche Natur als Teil der umfassenden Natur und des Kosmos begriffen wird, gerät die Rolle des Arztes quasi automatisch zu der eines Steuermannes und Gärtners. Demnach vermag der Arzt selber nichts Originäres zu erschaffen, sondern er kann nur die Naturkräfte in ihrer Bedeutung verstehen und steuern lernen, so wie ein guter Gärtner die Voraussetzungen für das eigenständige Wachstum der Pflanzen schafft.

Auch in der Heilkunde wurde der Einfluß des Christentums spürbar, indem die christliche Lie- be im Sinne der agape bzw. caritas an zentraler Stelle stand. Alle Menschen sind als Gotteskin- der und Brüder zu gegenseitiger Hilfe und Trost verpflichtet. Während für den hippokratischen Arzt die ‚Liebe zu den Menschen’ von der ‚Liebe zur ärztlichen Kunst’ nicht zu trennen war, die Behandlung Mittelloser also keineswegs zum Berufsethos gehörte, stellt dies heute einen ganz selbstverständlichen Imperativ ärztlichen Handelns dar. Erst durch das Christentum wurde die Bedeutung des griechischen Begriffes der philia um den Sinngehalt der Nächstenliebe erweitert. Gleichwohl bedeutete das Christentum nicht die Überwindung der Kluft zwischen Arm und Reich in der Medizin, denn auch im Mittelalter wurde eine standesbezogen unterschiedliche Behandlung der Kranken praktiziert.

Mit der rasanten Entwicklung von Naturwissenschaft und Technik und gleichzeitiger Säkulari- sierung des Lebens ging eine Veränderung der Arzt-Patienten-Beziehung in Richtung eines Lehrer-Schüler-Verhältnisses einher, wobei der Arzt weniger für den Pädagogen und Erzieher als für den Experten steht, dem die erforderlichen Techniken geläufig sind. Die Veränderung unserer Lebenswelt von Wissenschaft und Technik wirkt sich also maßgeblich auch auf das Gesundheitswesen und seine Protagonisten aus. Uexküll und Wesiack weisen ausdrücklich auf die Gefahren hin, die dieser Entwicklung innewohnen. „Die neue Rolle des Arztes als naturwis- senschaftlicher Experte, als perfektionierter Techniker, der beinahe Wunder vollbringt (wie z. B. Organtransplantationen und die Konstruktion künstlicher Organe), der durch komplizierte Apparaturen das Sterben (wenn nicht verhindern) doch fast beliebig lange hinauszögern kann, nährt eine gefährliche Wunschvorstellung, die bereits einem Wahn ähnelt. Dem Wahn nämlich, fast alles sei machbar und es sei nur eine Frage der Zeit, bis wir Krankheit und Tod endgültig besiegt haben“ (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988, S. 594).

Dem Arzt obliegt heute die Pflicht, die vorgenannten Rollen beliebig zu tauschen bzw. allen gerecht zu werden. „Dies ist nicht leicht, fällt ihm aber vor allem deshalb so schwer, weil die Medizinerausbildung gegenwärtig weltweit ganz eindeutig auf die Rolle des naturwissenschaft- lichen Experten ausgerichtet und eingeengt ist“ (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988, S. 596). Die Autoren sehen in der letzten von ihnen genannten Arztrolle als Partner des Patienten eine Möglichkeit der Standortbestimmung für eine neue, integrative Form des Auftretens und Aus- tausches.

d) Arzt-Sein in der Gegenwart

Recht und Finanzen

Von Uex küll und Wesiack weisen darauf hin, daß sich in den letzten Jahren die Klagen über Unzulänglichkeiten und Defizite der heutigen Krankenversorgung gehäuft haben, was nicht nur wie erwartet auf die Unzufriedenheit der Patienten, sondern auch auf die der Ärzte zurück- geht. Die Patienten klagen, daß die Ärzte nicht im gewünschten Maße auf ihre persönlichen Bedürfnisse eingehen, da ihre Symptomatik zwar Behandlung erführe, sie aber als kranke Ge- samtperson kaum Beachtung fänden. Die Ärzte hingegen beklagen den Umstand, daß zu we- nig Zeit für ihre Patienten zur Verfügung stünde, daß diese oft utopische Erwartungen mit- brächten und unerfüllbare Forderungen stellten. Darüber hinaus ist, so die Autoren, im Ge- sundheitswesen in den letzten Jahren eine Kostensteigerung, ja geradezu eine Kostenexplosion eingetreten, die von der modernen Medizin erst initiiert, weiterhin kaum noch bezahlbar erscheint (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988).

In Hinblick auf die wirtschaftliche Situation des Arztes äußert Saynisch, daß das Einkommens- gefüge des Arztes labil ist. Er erfährt erst Monate nach erbrachter Leistung die Höhe seiner Honorare, die u. a. davon abhängen, wie viele Ärzte außer ihm in einem bestimmten Zeitraum (Quartal) dieselbe Behandlung vollzogen haben. Je mehr Kollegen die gleichen Leistungen erbracht haben, desto niedriger fällt der sogenannte Punktwert (Punktwert = x DM) aus (Saynisch, D., 1997).

Die Informationspolitik der Massenmedien ist laut Saynisch nicht unerheblich daran beteiligt, daß die Phantasie der Bevölkerung oft in unverantwortlicher Weise überfüttert wird. Dies ver- führt zu einer Anspruchshaltung, die aus der geringsten Befindlichkeitsstörung eine behand- lungswerte Krankheit machen möchte. Die Kostenexplosion geht, so fährt Saynisch fort, nicht unerheblich auf die daraus erwachsende maßlose Übermedizinierung zurück, die die Versu- che, sie staatlicherseits über verschiedene Verschreibungs- oder Behandlungsrestriktionen, letztlich also über den Rezeptblock des Arztes in den Griff zu bekommen, wenig wirkungsvoll erscheinen läßt. Wenn hinter jedem Husten ein Bronchialkarzinom, hinter jedem Herz- schmerz ein Infarkt, hinter jedem Magenschmerz ein Geschwür oder eine Geschwulst und hinter jedem Kopfschmerz ein Hirntumor lauern kann und wir, wie es so schön heißt, daran immer denken müssen, dann ist der Arzt nicht nur berechtigt, er ist verpflichtet, sehr früh sein differentialdiagnostisches Instrumentarium einzusetzen - und das ist teuer“ (Saynisch, D., 1997, S. 76).

Daran wird ein weiterer Aspekt deutlich, durch den ärztliches Handeln zunehmend bestimmt ist. Juristische Fallstricke lauern in vielen Bereichen, an die noch vor einigen Jahren nicht ge- dacht werden mußte, denn ein Trend zur ‚Amerikanisierung des Haftungsrechts’ ist zu beo- bachten. Die sachlichen Begründungen der Klagenden werden immer umfangreicher, weil sich die Grundlagen vermeintlicher oder wirklicher Fehler vor dem Hintergrund der heute zur Ver- fügung stehenden Diagnostik immer besser objektivieren lassen. „Fehlverhalten und Miß- brauch gab es und wird es immer geben. Noch nie jedoch wurden diese Fallstricke menschli- cher Existenz schlechthin zum erklärten öffentlichen Verdachtspotential verdichtet und an ei- nem Berufsstand festgeschrieben, der wohl doch einige karitative Leistungen erbringt, die in keine Gebührenordnung zu pressen sind. Es sind die nicht faßbaren, die nicht beschreibbaren, die unbezahlbaren. Damit sind es genau jene, ohne die die Arzt-Patienten-Beziehung zu einer Geschäftssache degradiert würde“ (Saynisch, D., 1997, S. 16). Angesichts der enormen Bela- stungen des ärztlichen Alltags, fährt Saynisch fort, erscheint die häufig anzutreffende freundli- che Atmosphäre in den Praxen fast schon als eine bemerkenswerte Leistung.

‚Decision Making’

Zu den bereits angesprochenen Veränderungen der Arzt-Patienten-Beziehung in der moder- nen Medizin gehört nach Charles, Gafni und Whelan auch, daß junge Menschen in erheblich umfangreicherem Maße an medizinischen Entscheidungen, die sie selbst betreffen, aktiv parti- zipieren wollen als dies für ältere Menschen gilt. Die Generation der jetzt Älteren verhielt sich in ihrer Jugend hinsichtlich des Mitspracherechts erheblich zurückhaltender und billigte dem Arzt in einem Maße Expertise und Kompetenz zu und brachte ihm Vertrauen entgegen, wie dies bei den heute Jüngeren nicht oder nicht mehr der Fall ist (Charles, C. et al., 1997 zit. in Büchi, M. et al., 2000). Wird vom Patienten ein Mitspracherecht eingefordert, bedeutet dies gleichzeitig, daß er bereit ist, Verantwortung für die Entscheidung zu übernehmen. Patienten wechseln durchaus auch kurzfristig zwischen solchermaßen aktiven und passiven Rollenmu- stern hin und her, zumal die verantwortungsvolle Rolle naturgemäß mit einem höheren Angst- niveau einhergehen mag. Büchi, Bachmann, Fischer und andere (Büchi, M. et al., 2000) diffe- renzieren zwischen drei zu beobachtenden Unterscheidungsmodellen:

Paternalistic decision making: Der Extremfall dieser Kategorie ist der eines bewußtlosen Unfall- opfers, für das der Arzt nach bestem Wissen und Können zu entscheiden hat. Diese Situation ist jedoch außerordentlich selten, und so spricht man von paternalistic decision making dann, wenn der Patient den Vorgaben des Arztes im Detail folgt und sie fraglos zu seinen eigenen macht.

Informed decision making: Der Patient läßt sich in kompetenter Weise vom Arzt die relevanten Informationen liefern, und die Entscheidungsgewalt liegt mit allen Konsequenzen beim Patien- ten. Vorstellbar ist auch, daß er sich Informationen von dritter Stelle (also von anderen Ärzten, Fachpresse, Internet, Selbsthilfegruppen etc.) verschafft und auf der Grundlage dessen seine Entscheidung trifft. Es wird vorausgesetzt, daß der Patient zum einen in der Lage ist, trotz sei- ner Erkrankung für die eigenen Interessen einzustehen, und daß zum anderen Informationen hinreichend verfügbar und hochwertig sind Gafni, A. et al., 1998 zit. in Büchi, M. et al., 2000).

Shared decision making: Arzt und Patient begegnen sich in diesem Modell in einem offenen Austausch und halten sich im Rahmen dessen über ihre Informationen gegenseitig auf dem laufenden. Dabei liegt eine wichtige Aufgabe des Arztes darin, dem Patienten bei der zu tref- fenden Entscheidung zu einer differenzierten Position zu verhelfen, die über die reine Vermitt- lung von Fachinformationen deutlich hinausgeht. „Der Arzt bleibt Experte für das Wissen, der Patient wird als Experte für seine Präferenzen anerkannt. Eine Therapieentscheidung wird zwi- schen beiden ‚Experten’ einvernehmlich gesucht, die Verantwortung wird geteilt“ (Büchi, M. et al., 2000, S. 2777).

Wollen Patienten an Entscheidungen partizipieren?

Bezüglich dieser Frage läßt sich aus den vorliegenden Untersuchungen keine eindeutige Aussa- ge ziehen. Auf der einen Seite finden sich Belege dafür, daß Patienten nicht am Entschei- dungsprozeß teilhaben wollen, andererseits gibt es auch solche Studien, aus denen das Gegen- teil hervorgeht, daß nämlich das Bedürfnis an wichtigen Entscheidungen durchaus beteiligt zu werden, besteht (Deber, R. B. & Baumann, A. O., 1992; Deber, R. B. et al., 1996 zit. in Büchi, M. et al., 2000).

Deber und Baumann sowie Deber und Kraetschmer führen diese widersprüchlichen Befunde auf grundsätzliche Probleme beim Design solcher Studien zurück, die wiederum mit Schwie- rigkeiten, die der Fragestellung innewohnen, zu begründen sind. Der Patient will wegen der eigenen, mangelhaften medizinischen Expertise in der Regel nicht im frühen Stadium der Al- ternativenselektion als Mitentscheider gefordert sein, d. h. zu einem Zeitpunkt, in dem die grundsätzlich infrage kommenden Behandlungen identifiziert, von den ungeeigneten selegiert und nach Gewichtung sortiert werden. Geht es zu einem späteren Zeitpunkt darum, ob die optimalen der vorab ausgewählten Behandlungen nicht oder nun doch durchgeführt werden sollen, und in welcher Reihenfolge das zu geschehen hat, ist im Regelfall damit zu rechnen, daß er daran durchaus beteiligt werden möchte.

Solange die Forschung nicht zwischen diesen beiden Aspekten unterscheidet, sind nach Ansicht der Autoren in dieser Frage weiterhin widersprüchliche Aussagen zu erwarten.

e) Zur Übertragbarkeit von Verantwortung

Wenn sich Arzt und Patient begegnen, gehen in der Regel beide implizit davon aus, daß der Arzt im Besitz von Expertenwissen ist, das dem Patienten auch durch einen Erfahrungsschatz nicht zur Verfügung steht3. Der Patient erhofft sich vom Arzt sowohl eine Erklärung über die Ursachen seiner Beschwerden als auch eine konkrete Hilfe in Form ihrer Besserung, die letzt- lich in die umfassende Wiederherstellung mündet. Wir sehen uns hier mit dem nicht leicht zu definierenden Ausdruck ‚gesunder Zustand’ konfrontiert, denn das Anliegen des Patienten zielt mitunter gar nicht auf eine Gesundung im Sinne einer Heilung ab. Oftmals wird in erster Linie die Befreiung von unliebsamen Symptomen gewünscht, da sich der Begriff Gesundung in unse- rer Kulturlandschaft häufig nur auf den Aspekt der Symptomfreiheit reduziert (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988). Da Symptomfreiheit im Extremfall möglicherweise sogar einer tiefge- henden Heilung entgegensteht4, wird der Arzt durch die Erwartungshaltung des Patienten in ein Handlungsdilemma gestürzt, das ihn vor dem Hintergrund eines zeitlich begrenzten Budgets zur Entscheidung zwischen einer vernünftigen medizinischen Behandlung und dem Wunsch des Patienten nach Befreiung von der vordergründigen Problematik drängt. Man muß bedauern, daß die kassenärztlichen Abrechnungsvorschriften zeitlich umfangreiche Beratungsgespräche nicht honorieren, die eine umfangreiche Aufklärung des Patienten zum Ziel haben und die das Verständnis der komplexen, in der Regel systemischen Zusammenhänge seiner Symptomatik ermöglichen (Saynisch, D., 1997).

Der aktiv lenkende Partner Arzt im Arzt-Patienten-Gespräch beeinflußt in der Regel auf Grund seiner medizinisch-fachlichen Kompetenz die Richtung der späteren Behandlungsentschei- dung. Damit trägt er in hohem Maße auch eine juristische Verantwortung für die Behandlung, die in diesem Zusammenhang allerdings nicht interessiert. Wichtiger für den Kontext des Arzt- Patienten-Verhältnisses ist die Frage, wer sich von den Beteiligten für die Genese der Krank- heit, die zu treffende Behandlungsentscheidung und den weiteren Krankheitsverlauf auf einer mehr psychologischen Ebene verantwortlich fühlt (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988). Aus der Perspektive des Patienten betrachtet stellt sich die Frage, ob sich der Patient als Träger der Krankheit empfindet und ob er sich vom Krankheitsgeschehen als Adressat angesprochen fühlt.

Von einer ‚psychologischen Verantwortungsübernahme’ für die Erkrankung soll im Folgenden dann ausgegangen werden, wenn das Individuum keine Trennung zwischen sich und der Krankheit vornimmt, am Genesungsprozeß körperlich und seelisch aktiv teilhaben will und nicht jede Verantwortung für die zu ergreifenden Maßnahmen und den Erfolg des Prozesses an den behandelnden Arzt abgibt. Dieser Punkt bedarf deshalb der besonderen Erwähnung, weil diesbezügliche Voraussetzungen durchaus nicht immer erfüllt werden.

An anderen Beispielen soll das Phänomen der vom Patient an den Arzt delegierten Verantwor- tung weiter veranschaulicht werden. So sieht sich der Kranke häufig nicht nur von seinen Sym- ptomen isoliert, sondern lehnt auch jegliche Verantwortung für ihre Ursachen ab. Es wird also von ‚dem’ Krebs gesprochen, als handele es sich um einen fremden Organismus im eigenen Körper, obwohl es sich zweifelsfrei um körpereigene, dem Trägerorganismus zugeordnete Zel- len handelt. Die Ursache für eine Grippe liegt nach dem gängigen Verständnis der Kausalzu- sammenhänge ausschließlich in den jeweiligen Virenstämmen begründet, und der Hautaus- schlag geht entweder auf eine Pilzinfektion oder eine Prädisposition, d. h. auf die ererbte Ver- anlagung, zurück. So zutreffend die Behauptung hinsichtlich der grundlegenden Wirkzusam- menhänge auch sein mag, das Geschehen spielt sich letztlich auch bei Infektionserkrankungen im eigenen Körper ab. Es ist also grundsätzlich schwer von der Hand zu weisen, daß häufig im Vorfeld der Erkrankung Körperprozesse stattfinden, die erst die Voraussetzungen für das Auftre- ten der Erkrankung bilden. Zumindest muß eine Schwächung, eine Irritation oder eine Inkom- petenz auf Seiten des Immunsystems vorliegen, ohne die der relativ häufig stattfindende Pro- zeß der Vermehrung entarteter Zellen bis hin zum Tumorstadium gar nicht stattfinden würde (Vithoulkas, G., 1993).

Rein theoretisch ist also durchaus die Frage berechtigt, woraus die Schwächung der körperei- genen Abwehrmechanismen mit reduzierter Organfunktionalität o. ä. ursächlich resultiert und ob darin nicht ein gewisser Aufforderungscharakter in Hinblick auf die Lebensgestaltung oder die Art der Behandlung des eigenen Körpers oder der Seele liegt (Dethlefsen, T. & Dahlke, R., 1990). Gleichzeitig steht außer Frage, daß in nur wenigen Fällen darauf eine Antwort gefunden werden kann. Als bedenklich sind die Weltbilder anzusehen, die Krankheit als die zwingende Konsequenz eines vorangegangenen Fehlverhaltens moralischer oder sonstiger Art verstehen. Aus psychotherapeutischer Sicht wäre allerdings die Auseinandersetzung mit Fragen, die das eigene Leben und die eigene Person betreffen, sehr zu begrüßen. Sie wird von den meisten therapeutischen Schulen als förderlich für den Heilungsprozeß somatischer Beschwerden ange- sehen, insbesondere von Schulen mit humanistischer und tiefenpsychologischer Ausrichtung (Downing, G., 1996; Mertens, W., 1996; Perls, F., 1982).

Für den Krankheitsverlauf und den Heilungsprozeß nahezu jeder Krankheit ist es von großer Bedeutung, daß der Patient ein von verantwortlicher Einstellung geprägtes Krankheitsbewußt- sein besitzt oder es im Laufe der Krankheit entwickelt (von Uexküll, Th et al., 1981). Wün- schenswert wäre eine Grundhaltung, die davon ausgeht, daß das Krankheitsgeschehen ein sinnvoller und zielgerichteter Bewältigungsversuch des Organismus ist, wobei - und dies ist besonders wichtig - die vom Organismus verfolgte Zielsetzung nicht unbedingt mit den intel- lektuell reflektierten Zielen des Patienten übereinstimmen muß. Für den Fall, daß eine solche Diskrepanz deutlich erkennbar ist, arbeiten offensichtlich im Organismus zwei Instanzen nicht in die gleiche Richtung, was in einem psychotherapeutischen Setting als Spannungssituation identifiziert und einen interessanten Ausgangsbefund darstellen würde (Downing, G., 1996; Perls, F., 1982).

Zusammenfassend läßt sich im Sinne einer Arbeitshypothese formulieren, daß die heutige Schulmedizin dem Patienten mehr Verantwortung für seine Erkrankung übertragen könnte, wodurch die Krankheit offenkundiger im direkten Einflußbereich des Betroffenen liegt und er weniger als passiver Rezipient von der Diagnostik zur Behandlung und zurück pendelt.

f) Das System von Arzt, Patient und Öffentlichkeit

Gesellschaftliche Rahmenbedingungen der Krankenversorgung

Dank der gesetzlich festgelegten Krankenversicherungspflicht und des Sozialversorgungssystems existiert in Deutschland unabhängig von der Einkommenssituation eine flächendeckende Kran- kenversorgung auf hohem qualitativen Niveau. Allerdings tut sich seit einigen Jahren eine kon- tinuierlich wachsende und maßnahmenresistente Finanzierungslücke auf, auf die hier nicht weiter eingegangen werden wird. Die Frage, die sich stellt, zielt darauf ab, ob überhaupt Im- plikationen und wenn ja, Implikationen welcher Art mit dem Vorliegen einer flächendecken- den Krankenversorgung für das Arzt-Patienten-Verhältnis einhergehen. Hier soll nun, auch auf der Grundlage eigener Überlegungen, einer Antwort gesucht werden, die in erster Linie den Charakter einer Arbeitshypothese aufweist und sich weniger auf gesicherte empirische Fakten stützt.

Eine Leistungsgesellschaft, die dem Individuum starke Wertschätzung entgegenbringt, muß sich fast zwangsläufig mit solidarischen Prinzipien schwer tun- zumindest ist anzunehmen, daß hier die Voraussetzungen zur Entwicklung psychologischer Dissonanz vorliegen. Da das deutsche Sozialversicherungssystem auf dem Solidarprinzip beruht, verpflichtet es den Leistungsfähigen zur Unterstützung Bedürftiger. Vielfach werden, wie auch in anderen Sozialversicherungsberei- chen, die monatlichen Beitragszahlungen derart mißverstanden, daß sie vom Beitragszahler selbst in voller Höhe berechtigt in Anspruch genommen werden dürfen, der Beitragszahler also Anspruch auf Leistung in einer bestimmten Höhe hat. Je höher die monatlichen Zahlungen ausfallen und je schlechter die Einbindung in die soziale Gemeinschaft gelingt, desto stärker ausgeprägt dürfte die Anspruchshaltung sein - zumindest soll dies hier hypothetisch ange- nommen werden.

Tatsächlich kann der beitragzahlende Bürger im Versicherungsfall auch eine Gegenleistung für seine finanzielle Investition erwarten, für die der Arzt ‚das ausführende Organ’ der zuständigen Institutionen ist. Er wandelt im Auftrag der Krankenversicherung die Beitragszahlung des Pati- enten in eine heilende bzw. behandelnde Maßnahme zu dessen Gunsten um. Da der Kassen- patient zum einen kein Wissen über die tatsächlich anfallenden Kosten5 hat und andererseits der Solidargedanke gegenüber dem Pflichtaspekt der Beitragszahlung mehr und mehr in den Hintergrund rückt, wächst beim Patienten die Erwartungshaltung an die Menge oder Qualität der ‚ihm zustehenden’ Gegenleistung.

Im psychologischen Kontext stellt sich die Frage, inwieweit der Patient in der Lage oder gewillt ist, zwischen seinem vorgenannten Anspruch auf angemessene Maßnahmen und den tatsächlichen Möglichkeiten der ärztlichen Institutionen kompetent zu differenzieren. Da zwischen seiner monatlichen Beitragszahlung und der gerade in Anspruch genommenen Leistung kein unmittelbarer und nachvollziehbarer Zusammenhang besteht, bewegt sich das Arzt-Patienten- Verhältnis hinsichtlich des finanziellen Hintergrundes auf einem unklaren Fundament. Das ist insofern erwähnenswert, als in allen zwischenmenschlichen Beziehungen das Austauschprinzip eine nicht unerhebliche Rolle spielt (Frey, D. & Greif, S., 1997).

Die Erwartungshaltung der Patienten wird zusätzlich gesteigert, indem nicht nur von den Kran- kenkassen6, sondern gerade auch in der Werbung die pharmazeutische Industrie das Bild vom Menschen als reparierbare Maschine aufbaut Capra, F., 1998). Eine skurrile Überspitzung dieses Menschenbildes findet sich mit dem aktuellen Vorschlag des Verbands der Angestellten- Krankenkassen (VdAK) zur Verbesserung der Behandlung von Patienten. Der VdAK fordert ein erfolgsabhängiges Honorar für Ärzte, das nur dann ausgezahlt wird, wenn die Behandlung nachweisbar in die Heilung mündet (Süddeutsche Zeitung vom 26. April 2000).

Im gleichen Kontext ist für das Arzt-Patienten-Verhältnis noch ein weiterer Aspekt wichtig, der in Betracht zieht, wie die Gesellschaft mit dem eigentlichen Krankheitsereignis umgeht. Wer sich einer herandrängenden Verpflichtung im persönlichen, sozialen oder beruflichen Bereich zu entziehen sucht, geht - wie die Erfahrung lehrt - den leichtesten Weg, wenn er die Kran- kenrolle wählt. So ist ein Fernbleiben vom Arbeitsplatz oftmals nur durch eine akute Krankheit zu entschuldigen, während für ernsthafte Anliegen des persönlichen Bereichs, wie beispiels- weise der Klärung von Partnerschaftsproblemen oder gesteigerte Aufmerksamkeit für Kinder in einer schwierigen Phase, wenig Verständnis entwickelt wird. Wer mit einer solchen Entschuldi- gung fehlt, fehlt unentschuldigt. Krankheit hingegen rechtfertigt alles, selbst wenn sie nur zeit- lich verzögerter Ausdruck eines ungelösten Konfliktes im obigen Sinne ist. Wie sich dies auf die Interaktion mit dem Arzt auswirkt, beschreiben Luban-Plozza, Knaak und Dickhaut: „Die Kranken haben sich inzwischen teilweise auf solche Verhaltensweisen der Ärzte eingespielt. Diese Kranken glauben, dem Arzt in erster Linie einen Körperschaden vorweisen zu müssen, um die ‚Eintrittskarte’ in das Versorgungssystem zu erhalten. Selbst bei massiven sozialen Kon- flikten werden die Körpersymptome in den Vordergrund geschoben“ (Luban-Plozza, B. et al., 1987, S. 23).

Der Arzt im Blickfeld der Öffentlichkeit Der Allensbacher Befragung zum Prestige der gängigsten Berufsgruppen aus dem Jahr 2001 (siehe Bild 1) ist zu entnehmen, daß der Arztberuf in Deutschland mit Abstand den höchsten Prestigewert besitzt. Dieses Ergebnis spiegelt sich auch in der gleichbleibend hohen Zahl an Abiturienten wieder, die sich nicht scheuen, ein langes und entbehrungsreiches Studium zu absolvieren, um anschließend als Mediziner berufstätig werden zu können. Gleichzeitig ist, wie bereits erwähnt, die Kritik an dieser Berufsgruppe nicht zu überhören, die daher rühren mag, daß fast jeder in seinem Leben früher oder später mit dem Gesundheitswesen in Kontakt kommt. Das geschieht fast immer in einem gesundheitlich angeschlagenen Zustand des Patien- ten und für den Arzt im Kontext knapper Geldmittel der Kassenärztlichen Verrechnungsstelle. Kontaktstelle ist in dieser Situation in der Regel ein Arzt, der den einzigen direkten Ansprech- partner im Gesundheitswesen darstellt und nolens volens so etwas wie eine Blitzableiterfunkti- on innehat (Saynisch, D., 1997).

Saynisch sieht allerdings auch, daß nicht der praktizierende Arzt die „grenzenlose Begehrlich- keit“ (Saynisch, D., 1997, S. 76) und eine mangelnde Akzeptanz von Schicksal, Krankheit und Leid geschaffen hat, sondern hier vielmehr das Resultat einer Vorstellung möglichen Glücks sichtbar wird, das sich in Jahrzehnten im privaten und öffentlichen Leben breitgemacht hat, also ganz und gar von der Gesellschaft konstruiert wurde. Als Beispiel dafür, wie die gesell- schaftliche Kraft gestaltend am Ärztewesen sichtbar wird, führt Saynisch den in Deutschland üblichen Ausbildungsweg an. Heute haben Einser-Abiturienten die besten Chancen, wenn nicht gar die einzige Möglichkeit, einen medizinischen Studienplatz zu erobern. Ob nun gera- de diese Elite die besten Voraussetzungen dafür mitbringt, einem Leidenden beizustehen, er- scheint ihr zumindest zweifelhaft. Hingegen hält die Autorin für erwiesen, daß sich der lei- stungsorientierte Nachwuchs vom Sozialstatus des Arztes, seinen Verdienstmöglichkeiten und der Freiberuflichkeit angezogen fühlt (Saynisch, D., 1997).

In einer Studie untersuchten Ali, Lo, Auvache und andere (Ali, N. Y. et al., 2001), ob in einer Langzeitübersicht der drei gängigen britischen Zeitschriften Daily Telegraph, Guardian, und Daily Mail, die einen Zeitraum von über 21 Jahren umfaßte, der Ärzteschaft gegenüber eine eher positive, neutrale oder negative Haltung eingenommen wurde. Die Autoren wollten wis- sen, ob der in mehreren zurückliegenden Publikationen (Goodman, N., 2000; Keep, P., 2000 zit. in Ali, N. Y. et al., 2001) geäußerte Eindruck, die Presse würde immer negativer über Ärzte berichten, den Tatsachen entsprach. Sie kamen dabei zum Ergebnis, daß in diesen drei Zeitun- gen tatsächlich doppelt so viele Artikel mit negativer als mit positiver Einfärbung der Darstel- lung veröffentlicht wurden, wobei die Zahl der in die Wertung kommenden Beiträge absolut zunahm und das Verhältnis von positiv zu negativ in etwa konstant blieb. Die Zahl der neutra- len Beiträge bewegte sich annähernd auf gleichem Niveau wie die der negativen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Bild 1: Allensbacher Berufsprestige-Skala 2001

Für die Zuverlässigkeit dieser Aussage spricht der Umstand, daß der für die Summe der Zeit- schriften feststellbare Trend auch für jede einzelne der drei Zeitschriften zutrifft. Die Autoren führen zudem noch aus, daß sich interessenpolitische Ereignisse in der Zahl der Berichte nie- derschlagen. „These data suggest that UK newspapers respond to incidents, rather than delib- erately campaigning against doctors“ (Ali, N. Y. et al., 2001). Methodenkritisch ist anzumerken, daß die Einschätzung das Kriterium einer positiven oder negativen Wertung doch recht stark vom Betrachter abhängt. Auch die Auswahl der Zeitungen entbehrt nicht einer gewissen Will- kür.

Grundsätzlich gilt, auch im Hinblick auf die Arzt-Patienten-Beziehung, daß „den öffentlichen Medien ebenfalls ein wichtiger Stellenwert bei der Krankheitsverarbeitung zu(kommt). Sie beeinflussen z. B. die allgemeine Beachtung, die bestimmte Symptome, Krankheitsbilder oder Behandlungsmaßnahmen erfahren“ (Arbeitskreis OPD (Hrsg.), 2001, S. 42). So ist aus vielfa- chen Gründen die meinungsbildende Bedeutung der Presse nicht zu unterschätzen.

Wechselwirkungen

Der Arbeitskreis zur Erstellung der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) - es handelt sich bei der OPD sozusagen einem psychodynamischen ‚Gegenentwurf’ zu DSM-IV und ICD-10 - betont in der aktuellen Ausgabe des Manuals, daß für das Krankheitserleben Faktoren wie (1) die Krankheitsverarbeitung, (2) die materiellen und institutionellen Bedingun- gen des Gesundheitssystems, (3) die wissenschaftlichen Orientierungen und Standards im Ge- sundheitssektor sowie (4) die gesundheits- bzw. krankheitsbezogenen Einstellungen und Hal- tungen von besonderer Relevanz sind (Arbeitskreis OPD (Hrsg.), 2001). Merkmale der Kran- kenversorgung und des Gesundheitssystems sowie der praktizierten somatischen Behandlung wirken auf dem Wege der Arzt-Patienten-Beziehung direkt auf den Patienten, sein Krankheits- erleben und seine Krankheitsverarbeitung ein. „Dabei weist das weitgehend am organischen Krankheitsmodell orientierte medizinische Versorgungssystem dem Patienten im Prozeß der Diagnosenstellung und bei der Behandlung in der Regel eine passiv-rezipierende Rolle zu“ (Arbeitskreis OPD (Hrsg.), 2001, S. 42). So wird beispielsweise das gehäufte Auftreten somato- former Störungen in bestimmten Populationen zur Konsequenz einer gegebenen Organisation des Gesundheitssystems. Der Hinweis auf die Bedeutung dieser speziellen Beziehungsdynamik zwischen Arzt und Patient erfolgt schon seit längerem von Seiten psychoanalytischen Autoren (Beckmann, D., 1984).

Horn vertritt die Ansicht, daß sich das Menschenrecht auf körperliche und geistige Gesundheit in einer Gesellschaft, die sich in einem so hohen Maße selber herstellt wie die unsere, nicht zureichend individualistisch und auch nicht nur als naturwissenschaftliches Problem begreifen und handhaben läßt (Horn, K., 1998). Die Prozesse des Erkrankens und der Gesundung spie- len sich zwar als Entlastungs- und Rückgliederungsmechanismen im einzelnen ab - wobei die naturwissenschaftliche Medizin wichtige Beiträge dazu liefern kann -, eine problemangemes- sene Handhabung läßt sich aber nur aus gesamtgesellschaftlicher Perspektive erzielen. Deutlich wird das an der historischen ‚Irren’-Problematik (Dörner, K., 1969, Foucault, M., 1954, zit. in Horn, K., 1998), die erst in dem Moment in das Bewußtsein der Öffentlichkeit vordrang, als die bürgerliche Form der Rationalität unsere Gesellschaften durchzuorganisieren begann und ‚das Irrationale’ als störender Gegenpol zur Kenntnis genommen wurde. Erst von dem Moment an ergab sich die Notwendigkeit einer Kasernierung des ‚Andersartigen’.

g) Technische oder Apparatemedizin

Die in der westlichen Welt vorherrschende Gesundheitsfürsorge befindet sich gegenwärtig insofern in einer kritischen Phase, als in vielen Ländern die Kosten in alarmierender Weise ansteigen und die traditionelle Arzt-Patienten-Beziehung durch den technischen Fortschritt bedroht erscheint (von Uexküll, Th et al., 1981). Es sind im Gesundheitswesen Veränderungen zu bemerken, die zum einen in dieser Form nicht gewollt sind und zum anderen auch durch gezielte Maßnahmen scheinbar nicht aufzuhalten sind. U. a. ist der enorme Bevölkerungszu- wachs in den Entwicklungsländern eine Ursache, die eine weltweite angemessene Versorgung unerschwinglich werden läßt. „Unter diesen Umständen ist es kein Wunder, daß man beginnt, die Durschlagskraft des Systems unserer Gesundheitsfürsorge in Zweifel zu ziehen. Zweifel an der Effektivität unserer medizinischen Versorgung führen folgerichtig zu Zweifeln an der Ratio- nalität der Fundamente unserer Heilkunde, der wissenschaftlichen Theorien und Konzepte der ärztlichen Berufe sowie der Regierungen, von denen das System der Gesundheitsfürsorge ab- hängt“ (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988, Vorspann ohne Seitenangabe).

Vor dem Hintergrund dieser Rahmenbedingungen ist die Aufgabe des Arztes nicht leicht. Er trägt nicht nur ‚handwerklich’ eine große Verantwortung, nämlich das außerordentlich emp- findliche Gut des körperlichen und seelischen Gleichgewichts des Menschen zu bewahren, denn noch mehr als in anderen Berufen ist er angehalten, seine Tätigkeit fachlich kompetent auszuüben und dabei absolut fehlerfrei zu agieren. Zusätzlich lastet noch auf ihm die enorme Erwartungshaltung seiner Kunden und der recht überstrapazierte Nimbus seines Berufsstandes (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988).

Ein möglicher und durchaus üblicher Ausweg aus den verantwortungsvollen Situationen eröff- net sich damit, die zu tragende Verantwortung auf mehrere Schultern zu verteilen bzw. sie an technische Geräte und Computer zu delegieren. Die letztere der Möglichkeiten wird heute im medizinischen Sektor mit dem Trend zu einer technisierten und immer aufwendigeren Appa- ratemedizin beschritten (Saynisch, D., 1997). Zum einen läßt sich einer Diagnose durch Bilder- reichtum und eine größere Vielfalt an Daten aus unterschiedlichen Quellen größeres Gewicht verleihen, zum anderen bieten technische Gerätschaften auch zusätzliche Interventionsmög- lichkeiten, ohne die der Arzt u. U. schon vorher in eine passiv-abwartende Haltung gezwungen würde7. Anschließende Ausführungen zeigen, daß der Arzt nun gerade mit dieser abwartenden Haltung recht schlecht umgehen kann.

Rossmanith geht ähnlich wie Capra (Capra, F., 1998) davon aus, daß sich hinter der zuneh- menden Technisierung schon ein Paradigmenwandel in der Heilkunde zu einer holistischen Medizin hin ankündigt, die „alle Bereiche menschlichen Lebens und Erlebens in ihrer interde- pendenten Vernetzung für das Verstehen und Behandeln von Kranken zu berücksichtigen ver- sucht. Biologische, psychosoziale und kulturelle Faktoren werden für das Krankheitsverständnis konzipiert und in Diagnostik, Therapie und Umgang mit den Kranken integriert. Diese ganz- heitliche medizinische Perspektive erfordert vom Arzt auch eine ganzheitliche Ausbildung und Wahrnehmungsfähigkeit und wirkt damit der Spaltung der Heilkunde … entgegen“ (Rossmanith, S., 1989, S. 12f). Die von den Autoren angesprochene Spaltung in eine Körperund eine Seelenmedizin zieht eine Behandlung der Patienten in unterschiedlichen Kliniken und nach unterschiedlichen Methoden nach sich.

Unmittelbar einsichtig ist, daß eine größere Zahl von Apparaten, Bildern und Laborbefunden die körperliche und emotionale Distanz zum Patienten tendenziell vergrößert. Die Wahrneh- mung des Arztes ist in erster Linie auf die Bedienung der Geräte bzw. auf die von ihnen gene- rierten Befunde gerichtet und nicht auf den Menschen selbst (Balint, M., 1957). Sein Auftreten, seine Schilderungen sowie die affektive und körperliche Präsenz - wie die Gestalttherapie sagt - gehören dem ‚Hier und Jetzt’ an (Perls, F., 1982), was letztlich die persönliche Beziehung zwischen Arzt und Patient schwächen muß. Der Patient muß spüren, daß es bei dieser Art der Befundung nicht um ihn in seiner Ganzheit geht, sondern nur um einen abbildbaren Aus- schnitt. Solange dieser Mangel in der Begegnung mit dem Arzt nicht ausgeräumt oder wenig- stens zur Sprache gebracht wird, ist er psychologisch als eingestandene oder uneingestandene Enttäuschung wirksam. Dieser Fall tritt nicht zwangsläufig ein, aber die Voraussetzungen dafür sind durch das Setting von Arzt, Gerät und Patient in geradezu idealer Weise geschaffen (Schmidbauer, W., 1999).

Selbst wenn mit der sogenannten Apparatemedizin letztlich eine Entwicklung hin zu verbesser- ter Diagnostik und Therapie, also zu Gunsten des Patienten einhergeht, verdient sie einige Beachtung, nicht nur im Hinblick auf den Beziehungsaspekt des Arzt-Patienten-Verhältnisses. „Die Antwort auf die Frage, warum wir alles anwenden, was möglich ist, kann nicht sein: weil wir es können oder weil wir die Geräte haben. Sie muß wieder lauten: was wir tun, ist allein am sinngebenden Interesse des Kranken orientiert“ (Saynisch, D., 1997, S. 104f).

h) Geldgeber Wirtschaft

Es ist davon auszugehen, daß ohne die gezielte finanzielle Unterstützung der Industrie wesent- liche Fortschritte in der Erforschung von Medikamenten und Behandlungsmethoden nicht hät- ten stattfinden können, immerhin stammen 30 bis 40 Prozent der reinen Forschungsetats deut- scher Universitäten aus externen Quellen (Siegmund-Schultze, N., 2001). Bei einer Befragung von Wissenschaftlern kommt Bodenheimer zu dem Ergebnis (Bodenheimer, T., 2000), daß die Kooperation mit der Privatwirtschaft in der Regel auf einem hohen fachlichen Niveau stattfin- det. Fallen die Untersuchungsergebnisse jedoch nicht in der gewünschten Weise aus, kommt es unweigerlich zu einem Konflikt zwischen den wissenschaftlichen Interessen des Forschers und den kommerziellen Erfordernissen, für die der Geldgeber einzustehen hat.

Bodenheimer betont, daß das Aufeinandertreffen dieser unterschiedlichen Interessen in eine fruchtbare Auseinandersetzung münden kann. Studien hingegen, die in Pharmakonzernen in Eigeninitiative und gänzlich ohne den Beitrag akademischer Institutionen durchgeführt werden, „are heavily tipped toward industry interests“ (Bodenheimer, T., 2000, S. 1543). Er geht davon aus, daß die verbesserte wissenschaftliche Qualität der in Zusammenarbeit mit akademischen Einrichtungen erzielten Ergebnisse nicht nur einen Zuwachs an Glaubwürdigkeit mit sich bringt, sondern auch in anderer Hinsicht der Arbeit der Unternehmen Vorschub zu leisten vermag. „The pharmaceutical industry must appreciate the risks inherent in its partnership with the commercial drug-trial sector“ (Bodenheimer, T., 2000, S. 1543).

Auf der anderen Seite gibt es jedoch auch eine große Zahl von Autoren, die sich für grundle- gende Änderungen im System der Organisation von Wirksamkeitsstudien aussprechen, um das Problem der nicht immer gewährleisteten Objektivität und interessenpolitischen Unabhängig- keit zu lösen (Kunin, C. M., 1978; Shine, K. I., 1997; Wood, A. J. J. et al., 1998). Zu den Vor- schlägen, die im Rahmen dieser Arbeiten geäußert werden gehört, daß Wirksamkeitsstudien weiterhin privatwirtschaftlich finanziert werden sollten, die wesentlichen Arbeitsschritte jedoch wie das Studiendesign, die praktische Umsetzung sowie Datenanalyse und die Veröffentli- chung unter der Kontrolle akademischer Zentren und mit ihnen assoziierter Personen zu erfol- gen hat. Der Autor schließt mit dem Satz: „The rise of the commercial sector - which reduces rather than enhances the independence of investigators - appears to be moving drug trials in the opposite direction” (Bodenheimer, T., 2000, S. 1543).

In Deutschland greifen Polizei und Staatsanwaltschaft in den letzten Jahren nicht nur im Be- reich der Forschung, sondern auch im Bereich der angewandten Medizin, beispielsweise bei der Anschaffung teurer Geräte, im Korruptionsfall erstaunlich hart durch. 1994 wurde in Deutschland die größte Korruptionsaffäre des Gesundheitswesens bekannt, die in der Presse als der ‚Herzklappenskandal’ öffentlich wurde. Ärzte wurden beschuldigt, gegen Bargeld be- stimmte Firmen bei der Abnahme von Herzklappen und anderem Material bevorzugt zu ha- ben. Etwa 2000 Verfahren wurden eingeleitet, und obwohl die meisten eingestellt werden mußten, zeigten 30 rechtskräftige Urteile doch das Ausmaß des Problems. Unter diesem Ein- druck verschärfte die Regierung 1997 mit dem Antikorruptionsgesetz das Strafrecht, wovon Beamte, Angestellte des öffentlichen Dienstes und aller privaten Institutionen betroffen sind, die Leistungen im öffentlichen Bereich erbringen. Dazu gehören auch Ärzte und Angestellte in Arztpraxen (Siegmund-Schultze, N., 2001).

Wo eine Verquickung zwischen Gemeininteresse und wirtschaftlichen Privatinteressen vorliegt, fungieren die freie Presse und die Medien oft als Kontrollorgan und Informationsquelle der Öffentlichkeit. Im medizinischen Bereich bieten sie dem interessierten Laien bzw. dem betrof- fenen Patienten oft die einzige Möglichkeit, sich aus ihm verständlichen Quellen über medizi- nische Fachfragen kundig zu machen. Insofern ist die Frage von Interesse, ob die Medien in Zusammenhang mit dem Pharmabereich ihrer Verpflichtung zu einer sachlichen Berichterstat- tung tatsächlich nachkommen und sich als sachlich-neutrale Informationsquelle des Patienten eignen. Mit dem Gegenstand befaßt sich eine Studie von Moynihan, Bero, Ross-Degnan und anderen (Moynihan, R. et al., 2000), in der die Autoren zu dem Ergebnis kommen, daß in kaum einer Veröffentlichung alle erforderlichen Angaben über Nebenwirkungen, die Kosten und etwaige Interessenkonflikte gemacht werden. Aber gerade diese Punkte sind für den Leser für eine Einschätzung des Medikamentes von Bedeutung. Und: „Although not exhaustive, these questions could help inform attempts to improve the quality of medical reporting“ (Moynihan, R. et al., 2000, S. 1649).

Saynisch weißt darauf hin, daß Ergebnisse der Spitzenforschung, lange bevor sie eigentlich spruchreif und damit anwendbar sind, ungefiltert in den Schoß der Öffentlichkeit fallen. Die Medienlandschaft greift alles auf, was sich mit spektakulären Schlagzeilen anbietet und wirft die Ergebnisse meist unbedacht und unseriös in die Zeilen und auf die Bildschirme. Die meist sehr stark vereinfachenden und polarisierenden Meldungen finden sich auf den ersten Seiten der Tageszeitungen und Wochenblätter und werden mit dem Bild des jeweiligen Arztes geschmückt. Kommt es im Rahmen des wissenschaftlichen Diskurses zu einer Präzisierung oder auch zu einer Relativierung des Ergebnisses, so daß sich Folgeergebnisse dann als Fehlschlag interpretieren lassen, steht das laut Saynisch meist erst Wochen später irgendwo zwischen dem Kleingedruckten und an unauffälliger Stelle (Saynisch, D., 1997).

Im Hinblick auf den Umfang und die Motivation der Entwicklungstätigkeit im pharmazeuti- schen Bereich sei auf die Verlautbarungen eines Expertengremiums der Weltgesundheitsorga- nisation hingewiesen, die besagen, daß mit 200 Wirkstoffen das gesamte Spektrum des Arz- neimittelbedarfs abzudecken ist, wobei seltene Krankheiten berücksichtigt sind (Horn, K., 1998). Der Hannoveraner Pharmakologe Westermann, zitiert von Horn, ergänzt das durch die Aussage, eine gut sortierte Klinikapotheke komme mit rund 1.000 Präparaten aus, und tatsäch- lich verschreibt ein praktischer Arzt allenfalls 50 verschiedene Präparate. Auf dem westdeut- schen Markt waren hingegen im Jahr 1978 schon 30.000 Arzneimittel auf dem Markt, was einerseits dem wissenschaftlichen und therapeutischen Fortschritt dient, andererseits jedoch, so Horn, Ausdruck eines Bemühens ist, dem Markt durch unüberschaubare Vielfalt wirkidenti- scher Stoffe die Transparenz zu nehmen.

Zusätzlich bringt Horn den soziologischen Aspekt zur Sprache, daß viele gesellschaftliche Miß- stände letztlich vom Gesundheitswesen aufgefangen werden. Arbeitslosigkeit trifft seiner Dar- stellung nach selten die Bevölkerungsschichten, die dafür ein eigenes Verschulden tragen, son- dern sie trifft bestimmte Merkmalsgruppen wie ältere Arbeitnehmer, Frauen, Jugendliche und Menschen mit geringer Anpassungsfähigkeit oder -möglichkeit. Das Auffangnetz für diese Per- sonen ist nach Horn maßgeblich auch das Gesundheitswesen, nicht zuletzt weil Arbeitslosigkeit erwiesenermaßen mit einer deutlich verschlechterten Gesundheit einher geht. An diesem Kreislauf läßt sich zwar kaum etwas verändern, man muß sich jedoch über die Zusammenhän- ge im klaren sein und das Systemisch-Prozeßhafte daran erkennen. Insofern ist Krankheit nicht nur ein Problem des Einzelnen, sondern durchaus auch ein solches von gesamtwirtschaftlicher Tragweite und ebensolcher Verantwortung.

In diesem Sinne äußert sich auch Saynisch, derzufolge die Heilberufe und hier vorzugsweise die Ärzte, aber auch die Repräsentanten der Pharmaindustrie sowie die der medizintechnisch orientierten Industrieunternehmen, die wohl einzigen Berufsgruppen bilden, denen es gelingt, „ihre materiellen Interessen unter dem Deckmantel der Fürsorge geltend zu machen. Dieser erweist sich als nahezu unendlich dehnbar“ (Saynisch, D., 1997, S. 81).

2. Krankheit und Naturwissenschaft

a) Leib-Seele-Dualismus

Daß die Welt in eine seelische Substanz (res cogitans) und eine materielle Substanz (res exten- sa) aufgeteilt wird, bezeichnet man als den auf Descartes (1596-1650) zurückgehenden meta- physischen Dualismus. Das ursprüngliche Modell einer Übersetzung von Denken in Materie geriet im Lauf der naturwissenschaftlichen Entwicklung in Vergessenheit und mündete in die konsequent vollzogene Trennung zwischen somatischer und psychologischer Medizin. Alterna- tiv wurde die Lehre des materialistischen Monismus übernommen, in dem die Existenz seeli- scher Vorgänge überhaupt geleugnet wird. Seelische Prozesse, die keine mittelbare oder nachweisliche Auswirkung auf die Physiologie zeigen, sind diesem Denken zufolge nicht exi- stent oder stellen gewissermaßen Epiphänomene dar (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988).

Die Beziehung zwischen Physiologie und Psychologie stellt sich als ein Problem wissenschaft- lich konkurrierender Fachbereiche dar. Die beiden Begriffe, aus denen Psycho-Physiologie zusammengesetzt ist, können nicht eindeutig definiert werden. Es stellt sich nämlich heraus, „daß die Physiologie zwar den Begriff Physis bzw. Körper und die Psychologie den Begriff Psy- che bzw. Seele definiert - daß die Physiologie aber unfähig ist, den Begriff Psyche zu definie- ren, und daß umgekehrt die Psychologie keine Möglichkeit hat, dem Begriff Physis eine Be- stimmung zu geben. Beide Disziplinen können nur negativ feststellen, daß das, was die andere beschreibt, in ihrem Begriffssystem nicht existiert“ (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988, S. 81). Wir sehen uns also mit dem Faktum konfrontiert, daß zwei Wissenschaftsbereiche un- abhängig voneinander die in der Realität nie getrennt anzutreffenden Aspekte Körper und See- le isolieren, sie dann als getrennte Erscheinungen ananlysiert und schließlich begrifflich einge- ordnet haben.

Der Streit über diese weltanschauliche Frage wird schon seit langer Zeit und mit wechselnden Positionen ausgetragen. Die westlichen Gesellschaften hängen einem als mechanistisch zu bezeichnenden Weltbild an und tendieren dazu, den Mensch als eine Maschine zu betrachten (Capra, F., 1998). Diese Maschine vereint im wesentlichen biochemische und mechanische Abläufe in sich, die biochemisch und mechanisch gestört werden können und ebenso auch repariert werden müssen. Andererseits nimmt jedoch die Zahl der organischen Erkrankungen zu, denen eine psychosomatische, also Geist und Seele betreffende Qualität beigemessen wird (Vithoulkas, G., 1993). Deshalb läßt sich bei aller Vorsicht vermuten, daß die Diskussion über das Leib-Seele-Problem noch nicht zu einem Ende gekommen ist (Weizsäcker, C. F., 1971).

[...]


1 Zur Entstehung des Begriffs der Salutogenese sei kurz auf Butollo, Krüsmann und Hagl verwiesen, die dessen Ursprünge eher in den beziehungsorientierten humanistischen Psychotherapieformen sehen. „Der heute weit verbreitete Begriff der Ressourcenorientierung etwa, die Suche nach den nicht bemerkten bzw. nicht genützten Stärken eines Menschen in der Therapie, geht auf diese Konzeptualisierung des Menschen in seinem Beziehungsfeld zurück. Dabei werden die gesundheits- fördernden Kräfte in den Vordergrund geholt und der Blick von der Defizitorientiertheit weggeführt. Viel später wurden diese Gedanken unter dem Begriff Salutogenese in der Gesundheitspsychologie wieder aufgenommen“ (Butollo W. et al., 1998, S. 63).

2 Wobei dieser wahrscheinlich nicht von Hippokrates stammt, sondern pythagoräischen Ursprungs ist (von Uexküll, T. & Wesiack, W., 1988).

3 Was natürlich objektiv auch richtig ist. Allerdings steht dem Patienten, falls er Zugang zu einer entsprechenden Selbstwahrnehmung hat, ein diagnostisches (und therapeutisches) Potential zur Verfügung, das im Einzelfall die ärztlichen Möglichke i- ten weit übersteigt und auf das der Arzt eigentlich nicht verzichten kann.

4 Etwa bei chronisch entzündlichen Prozessen, die infolge einer wiederholten Antibiotikatherapie nicht zu einer abschließenden Ausheilung kommen, sondern sich dadurch möglicherweise erst potenzieren.

5 Im französischsprachigen europäischen Ausland beispielsweise arbeiten auch die gesetzlichen Krankenkassen nach dem Kostenerstattungsprinzip.

6 Die größte gesetzliche Krankenkasse, die AOK, bezeichnet sich in der Werbung als „Die Gesundheitskasse“.

7 Gänzlich unbenommen davon ist natürlich die Tatsache, daß die Erweiterung der technischen Möglichkeiten in den mei- sten Bereichen der Medizin tatsächlich einen erheblichen Zugewinn bedeutet. Im Rahmen dieses Textes liegt der Fokus auf den psychologischen Implikationen solcher Phänomene für das Arzt-Patienten-Verhältnis, was eine mitunter überspitzte Darstellung mit sich bringt.

Ende der Leseprobe aus 115 Seiten

Details

Titel
Das Arzt-Patienten-Verhältnis - Eine Literaturstudie zu den psychologischen Implikationen eines unterschätzten Beziehungsproblems
Hochschule
Ludwig-Maximilians-Universität München  (Fakultät für Psychologie)
Note
1,0
Autor
Jahr
2001
Seiten
115
Katalognummer
V3082
ISBN (eBook)
9783638118590
ISBN (Buch)
9783638696579
Dateigröße
1006 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Arzt-Patienten-Verhältnis, Eine, Literaturstudie, Implikationen, Beziehungsproblems
Arbeit zitieren
Thorsten Kerbs (Autor), 2001, Das Arzt-Patienten-Verhältnis - Eine Literaturstudie zu den psychologischen Implikationen eines unterschätzten Beziehungsproblems, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/3082

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