Intelligentes Risikomanagement in Non-Profit-Einrichtungen des Gesundheitswesens

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einführung
1.1 Relevanz von Risikomanagement in Non-Profit-Einrichtungen
1.2 Aufbau der Arbeit

2 Theoretische Aspekte
2.1 Erklärungsansätze und aktueller Forschungsstand
2.2 Erfolgsfaktoren
2.3 Sicherheit als Ziel einer Non-Profit-Einrichtung

3 Alltagssituationen einer Pflegeeinrichtung
3.1 Spezifische Risikoarten sowie Besonderheiten
3.2 Risikocontrolling
3.2.1 Einbindung in die Aufbauorganisation
3.2.2 Einbeziehung in die Ablauforganisation
3.3 Risikomanagementprozess
3.4 Diagnoseinstrument

4 Risikohandhabung
4.1 Verortung und Verankerung eines CIRS in der Organisation
4.2 Empfehlungen des Aktionsbündnisses für Patientensicherheit

5 Zusammenfassung und kritische Reflexion

Anhang

Literaturverzeichnis

Onlinequellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Aufbau der Hausarbeit.

Abbildung 2: Patientensicherheit in einem Krankenhaus

Abbildung 3: Musterbeispiel 1 Onlinemeldebogen

Abbildung 4: Musterbeispiel 2 Onlinemeldebogen

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Auswahl von Risikoforschungsansätzen

Tabelle 2: Auswahl von Internet und EDV basierten Incident-Reporting-Systeme in Deutschland.

Tabelle 3: Konzept für die Einführung von CIRS am Beispiel von Krankenhäusern

1 Einführung

Bis vor kurzem waren Prinzipen wie „Aus Fehlern lernen“ oder das „Leben“ eines wirkungsvollen Risikomanagements in Non-Profit-Einrichtungen des Gesundheitswesens nur vereinzelt anzutreffen. Erst in den vergangenen 10 Jahren hat sich dies unverkennbar geändert.

Leistungserbringer, wie beispielsweise stationäre Pflegeheime, werden durch zahlreiche Gesetzgebungen vom Bundesgesundheitsministerium verpflichtet, interne Qualitätsmanagementsysteme zu implementieren. Ergänzt werden diese internen Systeme durch zahlreiche externe Qualitätsindikatoren, die u.a. von Institutionen, wie der Medizinische Dienst der Krankenkassen oder der Aufsicht für unterstützende Wohnformen jährlich geprüft werden.¹Zunehmend werden Geschäftsführungen und Einrichtungsleitungen in den kommenden Jahren von den verschiedensten Risikosituationen in ihrem Arbeitsgebiet kontrastiert.²Begründet wird dies zum einen damit, dass sich menschliches Handeln in allen Non-Profitunternehmen, wie auch in den verschiedensten Unternehmen des Gesundheitswesens, auf immer mehr Anforderungen und Aufgabenkreise richtet.³Zum anderen wird ergänzend, durch den zu erwartenden Anstieg schwer gerontopsychiatrischer Pflegesituationen, den steigenden Kostendruck, die ständige Entwicklung der Sicherheitsanforderungen sowie die wachsende Kritik- und Klagefreudigkeit von Bewohnern und Angehörigen, die zunehmende Dynamik im Bereich der organisatorischen Risikokonstellationen unterstrichen. Seit Jahren häuft sich in der Presselandschaft der Bundesrepublik Deutschland, nicht selten auch durch eine pauschalisierte negative Berichterstattung der Medien, ein Szenario mit angeblichen lebensgefährlichen Situationen für Bewohner in deutschen Pflegeheimen. Was jedoch eine neue und bedenkenswerte Dimension darstellt, sind die in einer breiten Öffentlichkeit zugänglichen Befunde und Ergebnisse der Pflegewissenschaft.⁴Diese Ergebnisse basieren auf wissenschaftlich fundierten Untersuchungen und Prüfungen, u.a. durch das 2. Gutachten nach § 118 Abs. 4 SGB XI zur Entwicklung der Pflegequalität aus dem Jahr 2007.⁵Identifiziert wurden u.a. eine Anzahl von Fehlern in der Pflege, die das Wohlbefinden und die Gesundheit der Pflegebedürftigen beeinträchtigen. Beispiele waren weiterhin die unzureichende Umbettung bei Immobilität, die Mängel bei der Ernährung und Flüssigkeitsversorgung oder die Defizite bei der Dekubitusversorgung. Ganz gleich aber, um welches Unternehmen es sich auch handeln mag, das Risikomanagement bleibt absolut notwendig. Das heißt, ein wirksames und funktionierendes Risikomanagementsystem muss alle für das jeweilige Unternehmen bedeutsamen Faktoren berücksichtigen.⁶

1.1 Relevanz von Risikomanagement in Non-Profit-Einrichtungen

Jedwede unternehmerische Tätigkeit beinhaltet Risiken, d.h. es besteht die Gefahr, dass die festgelegten Ziele des Unternehmens u.a. durch interne aber auch durch externe Faktoren nur teilweise erfüllt werden. Vielfach werden Frühwarnindikatoren ignoriert und Risiken nicht rechtzeitig erkannt.⁷Zu nennen sind hier, etwa Risiken im leistungswirtschaftlichen Bereich, die u.a. den Leistungserstellungsprozess und alle Funktionsbereiche eines Unternehmens betreffen.⁸Insbesondere bilden zahlreiche interne Betriebsrisiken, wie beispielsweise das Personalrisiko (nähere Ausführung auch dazu in Kapitel 3.1), welches durch den Mitarbeiter oder durch das Personalmanagement eines Unternehmens verursacht wird, eine Gefährdung des Unternehmenserfolgs. Hierzu zählen Verluste aufgrund mangelnder Motivation des Mitarbeiters selbst, aber auch Defizite im Personalmanagement oder die fehlende Kommunikation zwischen den Leitungskräften und Mitarbeitern.⁹Die Perspektive auf und vor allem in stationären Pflegeeinrichtungen zeigt auch hier, dass die Unternehmensrisiken eine immer größer werdende Rolle spielen. Risiken sind u.a. Fehler (siehe Einleitung) und Missstände und die damit verbundenen Gefahrenen bei der Versorgung von Pflegenden in der stationären Altenhilfe. Themen und Hauptprobleme sind erstens u.a. finanzielle, aber auch organisatorischen Rahmenbedingungen der Unternehmen selbst. Zweitens werden massive Kritikpunkte darin gesehen, dass es in Einrichtungen der Pflege an greifbaren Diagnoseinstrumenten für die Verbesserung der Sicherheit in der Pflege fehlt und dass vor allem die bestehenden Dokumentationssysteme als desolat dargestellt werden.¹⁰Drittens haben neben diesen Herausforderungen auch Aspekte der Rationalisierung, unter dem Deckmantel wirtschaftlicher Zielsetzungen, direkte Auswirkungen auf das Pflegesystem - nicht selten in Form von Standardisierung und massiven Einsparungen im Mitarbeiterbereich.¹¹Obwohl ein Risikomanagementsystem gerade für Non-Profit-Einrichtungen des Gesundheitswesens zu den unverzichtbaren Bestandteilen einer verantwortungsvollen Unternehmensführung gehört¹², ist zusammenfassend festzuhalten, dass es deutschlandweit im Bereich vieler Non-Profit- Unternehmen¹³, wozu auch Einrichtungen der stationären Pflege zählen, an der Implementierung von Risikomanagementsystemen mangelt.¹⁴Belegt wird dies u.a. durch eine Untersuchung der Fachhochschule Nordhausen zum Risikomanagementsystem von 800 Trägern aus dem Jahre 2005.¹⁵Im Ergebnis verfügen nur 16 Prozent der Einrichtungen über ein funktionstüchtiges Risikomanagementsystem. 25 Prozent der Träger hatten eine Einführung abgeschlossen, wiesen jedoch starke Defizite in ihrer Umsetzung auf. Ferner fehlt es auch an einer Risikokultur, worauf im Kapitel 2 ergänzend Bezug genommen wird. Ein wirksames Risikomanagement sollte als ein Instrument der Insolvenzvermeidung verstanden werden. Jedoch wird immer wieder, trotz der oben genannten Gegebenheiten und geänderten Rahmenbedingungen, auf die Einführung eines Risikomanagementsystems, häufig hinter anderen Projekten, die vermeintlich besseren Erfolg versprechen, verzichtet. Dies kann mittel- und langfristig zu strategischen Nachteilen führen und den Bestand der Einrichtung gefährden.¹⁶Es wird deutlich, sich eindringlich mit der Thematik auseinander zu setzen, da diese kritischen Situationen letzten Endes vermehrt Fusionen und Insolvenzen auch im Non-Profitbereich auslösen.¹⁷

1.2 Aufbau der Arbeit

Der hier zugrunde liegende Entwurf (Abbildung 1) zeigt einen möglichen Weg der Implementierung eines Diagnoseinstrumentes zur wirksamen Risikohandhabung in einem Beispielunternehmen „Pflegeeinrichtung“. Nach einer kurzen Einleitung im Kapitel 1, über momentane Ausgangssituationen von Non-Profit-Einrichtungen des Gesundheitswesens, erfolgt in Kapitel 2 die Einordnung von theoretischen Aspekten, wie die Risikoforschung, der aktuellen Trends und wesentlicher Begriffe. Ferner werden mögliche und dabei entscheidende Faktoren für ein wirksames Risikomanagementsystem skizziert. Kapitel 3 beschreibt einen Weg, der Einbindung des Risikocontrollings in ein Pflegeunternehmen. Unter anderem werden Reportingsysteme mit einem möglichen Diagnoseinstrument herausgearbeitet. Das Kapitel 4, die Risikohandhabung, zeigt ein Praxisbeispiel eines Critical Incident Reporting Systems (CIRS) für die Erfassung möglicher Risikokonstellationen und Wege der Verankerung in die Organisation auf. Die Hausarbeit endet mit einem Fazit und kritischen Reflexion im Kapitel 5.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1:Aufbau der Hausarbeit

Quelle: Eigene Darstellung

2 Theoretische Aspekte

„Nichts geschieht ohne Risiko - aber ohne Risiko geschieht auch nichts“.¹⁸Dieses Zitat unterstreicht, dass jede unternehmerische Aktivität mit Risiken verbunden sein kann. Mit Blick auf die Termini „Risiko“ und „Risikomanagement“ ist festzuhalten, dass in der wissenschaftlichen Literatur keine einheitlichen Auffassungen bestehen. Der Begriff „Risiko“ geht auf die frühitalienische Vokabel „risicare“ zurück, welches mit dem Wort „wagen“ übersetzt werden kann.¹⁹Eine weitere wissenschaftliche Erklärung der Entstehung des Risikobegriffes führt auf das griechische Wort „riza“, welches als Wurzel das arabische „rizq“ hat, zurück. Übersetzt wird es mit „Lebensunterhalt, der von Gott abhängt“ oder auch „Schicksal“.²⁰Ausnahmslos einheitlich wird der Risiko-Begriff nicht gesehen. Betrachtet man Risiken, beispielsweise in der Mathematik, so wird hier eher eine wertneutrale Betrachtung vorgenommen. Dagegen ist dieser Terminus im Gebiet der Betriebswirtschaftslehre eher von negativen Auswirkungen und Ereignissen besetzt.²¹Wie die Wortstämme weiterhin nahelegen, werden mit dem Begriff des Risikos Begebenheiten in der Zukunft mit der Gegenwart im Zusammenhang einer sogenannten „Wenn-Dann-Kausalität“²²in Verbindung gebracht. Haubrock²³beschreibt dazu, dass man unter dem Begriff Risiko eine potenziell negative und ungeplante Abweichung von Zielen des Systems verstehen kann oder dass die Erwartungen eines bzw. dieses Systems aufgrund von Störeinflüssen nicht eintreten.

Die Definition „Risikomanagement“ (RM) findet ihren Ursprung in der Erkenntnis über die Existenz von Gefahren in Unternehmungen. Eine einheitliche Begriffsbestimmung zum Risikomanagement leitet sich, wie beim Risiko-Begriff, in der akademischen Literatur ebenfalls kaum ab.²⁴Zum einen wird eine funktionale Sicht, wie beispielsweise, die Beschreibung der risikobezogenen Prozesse und Funktionen, die in einem Unternehmen notwendig sind, der Definition zugrunde gelegt. Zum anderen werden auch institutionelle Sichtweisen, wie zum Beispiel, die Beschreibung von Risikogruppen, die speziell Aufgaben des RM wahrnehmen, mit dem Begriff Risikomanagement assoziiert. Eine abschließende Betrachtung und Klärung der Begriffsbildung RM, führt schließlich zur folgenden Definition von RM: „Risikomanagement ist die Gestaltung, Lenkung und Entwicklung des Systems Unternehmung unter der Berücksichtigung von inter-und intrasystematischen Störprozessen, die zu negativen Abweichungen der Erwartungen führen können“.²⁵

2.1 Erklärungsansätze und aktueller Forschungsstand

Die Inhalte der Risikoforschung speisen sich nicht nur epochal aus unterschiedlichen geistigen und weltlichen Quellen, sondern sie umfassen gegenwärtig auch mehrere andere Disziplinen. Diese werden von verschiedenen disziplinaren Blickrichtungen und konzeptionellen Ansätzen her, jeweils in differierende Sachverhalte der Risikoproblematik, thematisiert. Dabei werden u.a. Forschungsstrategien favorisiert, methodische Prozeduren entwickelt und Zielstellungen verfolgt.²⁶Angrenzend beschäftigen sich verschiedene Wissenschaften mit der Risikoproblematik. Nicht zu übersehen ist dabei, dass sich die Forschungsschwerpunkte häufig überlappen, beispielsweise die soziologische und gesellschaftstheoretische Sichtweise. In der Tabelle 1 wird eine Auswahl von Sichtweisen skizziert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1:Auswahl von RisikoforschungsansätzenQuelle: Eigene Darstellung

Der wissenschaftliche Blick auf die aktuellen Forschungstrends zeigt besonders auf dem Gebiet der Patientensicherheit eine zunehmende Auseinandersetzung mit dieser Thematik. Einen Meilenstein in der Literatur bildet das Buch „To err is human“³⁴, übersetzt: „Irren ist menschlich“. Die vom Institute of Medicine³⁵veröffentlichte Literatur beschrieb, dass in den USA zwischen 44000 und 98000 Patienten jährlich an vermeidbaren Fehlern in der Gesundheitsversorgung sterben. Dabei stellte sich u.a. heraus, dass Fehler in der Patientensicherheit eine der acht häufigsten Todesursachen in Amerika sind und noch vor AIDS und Brustkrebs liegen. Dass Fehler in der Gesundheitsversorgung und die Patientensicherheit brennende gesundheitspolitische Themen geworden sind, belegen auch Studien aus anderen Ländern, wie Australien, Dänemark oder Kanada.³⁶Das Problemausmaß beschreibt unmissverständlich bei beispielsweise 3-17% der hospitalisierten Patienten „Unerwünschte Ereignisse“ (adverse events); davon wären 30-50% vermeidbar gewesen. Auch führen 5-13% der unerwünschten Ereignisse zum Ableben der Patienten, wovon ebenfalls ein entscheidender Anteil abwendbar gewesen wäre. Diese sogenannten „Unerbetene Ereignisse“ verursachen neben Leid bei Patienten und beim Pflegepersonal hohe Kosten. Beispielsweise ergaben Schätzungen, dass pro betroffenen Patient ca. 4000 - 8000 Euro zusätzlich entstandener Behandlungskosten anfielen. Diese oben genannten Untersuchungen und Berichte des Institute of Medicine veranlasste auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO), sich mit der Themenstellung auseinanderzusetzen. Unter anderem wurde im Oktober 2004 das Programm „World Alliance For Patient Safety“³⁷ins Leben gerufen. Primäres Ziel ist hierbei, eine Konzeption zu generieren, die weltweit die Patientensicherheit verbessern soll. Ein weiteres Beispiel ist, das im Jahre 2005 gegründete Joint Commission International Center for Patient Safety (JCIPS) in den USA.³⁸Primäre Aufgaben und Schwerpunkte sind u.a. in sämtlichen Bereichen des Gesundheitswesens: die Sicherheit des Patienten zu erhöhen und die internationale Zusammenarbeit zu fördern. Des Weiteren arbeitet die JCIPS auch mit der World Alliance for Patient Safety zusammen. Gemeinsam haben diese beiden Organisationen im Mai 2005 der internationalen Fachwelt eine Konzeptionen zur Patientensicherheit vorgestellt. Einige Beispiele für Lösungskonzepte, die sich in Krankenhäusern, aber auch stationären Pflegeheimen umsetzen lassen sind, u. a. die Verbesserung der Kommunikation bei der Patientenweiterleitung, die Garantie der Medikamentensorgfalt bei Versorgungsübergängen oder die verbesserte Händehygiene zur Prävention von Infektionen im Zusammenhang mit der Gesundheitsfürsorge.³⁹

2.2 Erfolgsfaktoren

Wie können auch hochkomplexe stationäre Einrichtungen der Pflege wesentliche Gefahren antizipieren und mögliche Risiken minimieren?

Es gibt zahlreiche bedeutende Faktoren, die mitunter entscheidend für ein funktionierendes Risikomanagementsystem sein können. Zu nennen sind hier Strategien der Kommunikation von Risiken, die Risikopolitik eines Unternehmens und „last but not least“ die Risikokultur einer Organisation.⁴⁰Bei der Betrachtung der unmittelbaren Aufgaben der Risikopolitik fallen Anforderungen wie die Sicherung des Unternehmenserfolges oder die Bewahrung der Existenz des Unternehmens ins Kalkül. Dabei geht es zum einem auch darum, die Risikopolitik unabhängig von den operativen Gegebenheiten, wesentliche Grundgedanken einer Risikopolitik, zu formulieren, bevor im Risikomanagement mit dem eigentlichen Risikoprozess konkrete Maßnahmen und Handlungen abgeleitet werden. Ein Beispiel wäre die Einführung einer Sicherheitssoftware, welches einiges an Bearbeitungszeit beansprucht und nicht mit einem Kauf eines Produktes verglichen werden kann. Zum anderen ist ein konkreter Rahmen abzugrenzen, indem für das gesamte Unternehmen von den entsprechenden Entscheidungsträgern eine solide Risikopräferenz festgelegt wird. Hierbei werden beispielsweise existenzgefährdende Risiken grundsätzlich nicht eingegangen. Das Eingehen auf eine Gefahr, welches ein negatives Ereignis zur Folge haben könnte, wird nur nach Abstimmung mit der Geschäftsführung möglich. Ansonsten „verschulden“ sich die verantwortlichen Personen. Eine der Kernfragen könnte dabei heißen: „Ist die Organisation in Bezug auf ihre Ziele eher risikofreudig, risikoscheu oder risikoneutral?⁴¹

Daraus lassen sich weitere Ziele der Organisation ableiten, beispielsweise für die Risikopräferenz des Unternehmens, mit der Frage: „Welche Einstellung bevorzugt die Leitung für eine externe Informations-und Kommunikationspolitik?“ Auch geht es um das Risikoverhalten eines jeden einzelnen Mitarbeiters mit den Fragen: „Welches Verständnis sollen Mitarbeiter im Umgang mit Risiken in ihrer täglichen Arbeit aufbringen oder wieviel Risikobereitschaft ist erforderlich oder auf wieviel soll zum Vorteil der Sicherheit verzichtet werden?“

Die Beantwortung dieser Fragen könnte durch eine Entwicklung von Risikoleitsätzen gelöst werden. Hierbei rückt die „gelebte“ Unternehmenskultur, die fester Bestandteil einer jeden Organisation sein soll, in den Vordergrund.⁴²Eine der größten Schwierigkeiten auf dem Weg zu einem angemessenen Risikomanagement ist und bleibt aber die „gelebte“ Kultur eines Unternehmens. Das heißt: „Solange Fehler bestraft werden, werden sie vertuscht; so lange wie nicht über Beinahe-Unfälle nicht berichtete wird, ergibt sich im Bewusstsein der Beteiligten keine Notwendigkeit, das System, die Abläufe und das Verhalten zu verändern. Und: Solange die Anreizmechanismen das Risikoverhalten und die Beträge zur Risikovermeidung nicht explizit beinhalten, werden sich Mitarbeiter nicht verantwortlich fühlen, ihre Angst aus Fehlern abzulegen.“⁴³

Das bedeutet nicht, dass die Kultur eines Unternehmens an sich ein Hemmnis darstellt, sondern es geht hier um die Form der Ausprägung, in der es zu einem kulturellen Problem gemacht wird, d.h. Fehler werden bestraft und das Bewusstsein, Veränderungen herbeizuführen, ist nicht vorhanden. Infolgedessen ist es umso bedeutsamer, dass Unternehmen bei der Einführung von Risikomanagementsystemen, beispielsweise risikopolitische Grundsätze partizipativ mit ihren Mitarbeitern des Unternehmens publizieren und kommunizieren. Vorzugsweise gilt, dass insbesondere die Risikokommunikation als ein wesentlicher Bestandteil eines Risikomanagementsystems gesehen werden sollte. Dabei geht es u.a. um die „Wege“ der Kommunikation und um „zeitnahe“ Informationen der Entscheidungsträger, um beispielsweise eine Transparenz über die Ausmaße der Gefahren sicherzustellen.⁴⁴Es gilt diese Prinzipien in allen Hierarchieebenen, bei allen Mitarbeitern und in allen Bereichen des Unternehmens aufzubauen.⁴⁵Mit diesem Risikobewusstsein können durchaus weitere Verhaltensänderungen angeregt werden. Beispiele wären Bewusstseinsänderungen in Richtung Ordnung, Disziplin oder Kostenverständnis. Infolgedessen ist von besonderer Wichtigkeit, möglichst alle Angestellte durch eine manifeste Kommunikation in das Risikomanagement mit einzubinden.⁴⁶

[...]

¹Vgl.: Borgwart, J. (2010), S. 117.

²Vgl.: Zeitschrift Altenheim, Ausgabe 8/2005, S.37.

³Vgl.: Ehrmannn, H.(2012), S.21.

⁴Vgl.: Saßen, S., Borutta, M.,Lennefer, J. (2007), S.14.

⁵Vgl.: Brüggemann, J. (2007), S.3ff.

⁶Vgl.: Witzsch, K., Hellmann, W. (2007), S. 13.

⁷Vgl.: Schneck, O. (2010), S.18.

⁸Vgl.: Schneck, O. (2010), S.68.

⁹Vgl.: Schneck, O. (2010), S.69.

¹⁰Vgl.: Zapp, W., (2011), S.104f.

¹¹Vgl.: Zapp, W., (2011), S.105.

¹²Vgl.: Bachert, R., (2008), S. 49.

¹³Vgl.: Gabler Wirtschaftslexikon (12.04.2014), www.wirtschaftslexikon.gabler.de

¹⁴Vgl.: Bachert, R., (2008), S. 41.

¹⁵Vgl.: Peters, A., Renning, Ch. (2006), S. 6.

¹⁶Vgl.: Bachert, R., (2008), S. 49.

¹⁷Vgl.: Bachert, R., (2008), S. 41.

¹⁸Vgl.: Bachert, R., (2008), S. 22.

¹⁹Vgl.: Ehrmannn, H.(2012), S.22.

²⁰Vgl.: Kluge, F. (1899), S. 602f.

²¹Vgl.: Ehrmann, H. (2005), 29f.

²²Vgl.: Klie, Th., Pfundstein, Th., (2006), S. 12.

²³Vgl.: Haubrock, M. (2009), S. 498.

²⁴Vgl.: Zapp, W., (2011), S.16f.

²⁵Vgl.: Zapp, W., (2011), S.17.

²⁶Vgl.: Banse, G., Bechmann, G.,(1997),S. 7.

²⁷Vgl.: Zapp, W., (2011), S.19.

²⁸Vgl.: Banse, G., Bachmann, G.,(1996), S.59.

²⁹Vgl.: Albrecht, P., Helten, E. ,(2004),S. 670.

³⁰Vgl.: Zapp, W., (2011), S.19.

³¹Vgl.: Albrecht, P., Helten, E. ,(2004),S. 673.

³²Vgl.: Zapp, W., (2011), S.19.

³³Vgl.: Albrecht, P., Helten, E. ,(2004),S. 675.

³⁴Vgl.: Kohn, Linda T., (2000), S.26ff.

³⁵Vgl.: Institute of Medicine,(15.03.2014), www.iom.edu.

³⁶Vgl.: Holzer, E., Gramsch, E. (2005), S.20f.

³⁷Vgl.: World Health Organization, (16.03.2014), www.who.int/en/.

³⁸Vgl.: Joint Commission International, (20.03.2014), www.jointcommissioninternational.org.

³⁹Vgl.: World Health Organization, (21.03.2014), www.who.int/en/.

⁴⁰Vgl.: Ibers, T. ,Hey, A. (2005), S.48ff.

⁴¹Vgl.: Ibers, T. ,Hey, A. (2005), S.49.

⁴²Vgl.: Ibers, T. ,Hey, A. (2005), S.50.

⁴³Vgl.: Eiff, W., Middendorf, C. (2004), S.542.

⁴⁴Vgl.: Romeike, F.(2004), S. 112.

⁴⁵Vgl.: Bachert, R., (2008), S. 35.

⁴⁶Vgl.: Ibers, T. ,Hey, A. (2005), S.53.