Vorstellung und Bewertung der aktuell verfügbaren allergologischen Diagnosemöglichkeiten

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Aufgabenstellung

3. Methoden

4. Ergebnisse
4.1 Anamnese
4.2 Hauttests
4.2.1 Pricktest
4.2.2 Reibetest
4.2.3 Scratch-Test
4.2.4 Intrakutantest
4.2.5 Epikutantest
4.2.6 Atopie-Patch-Test
4.3 In-Vitro Tests
4.3.1 Testprinzipien
4.3.2 RAST / EAST / CAP
4.3.3 Immunoblot
4.3.4 Allergen-Microarrays - ISAC
4.4 Bestimmung von Entzündungsmarkern
4.5 Zelluläre Tests
4.5.1 Zellulärer Antigen-Stimulationstest
4.5.2 Durchflusszytometrischer Basophilen-Aktivierungstest
4.5.3 Lymphozyten-Stimulationstest
4.6 Provokationstests
4.6.1 Nasaler Provokationstest
4.6.2 Konjunktivaler Provokationstest
4.6.3 Bronchialer Provokationstest
4.6.4 Oraler Provokationstest

5. Diskussion
5.1 Anamnese
5.2 Hauttests
5.2.1 Pricktest
5.2.2 Reibetest
5.2.3 Scratch-Test
5.2.4 Intrakutantest
5.2.5 Epikutantest
5.2.6 Atopie-Patch-Test
5.3 In-Vitro Tests
5.3.1 Testprinzipien
5.3.2 RAST / EAST / CAP
5.3.3 Immunoblot
5.3.4 Allergen-Microarrays - ISAC
5.4 Bestimmung von Entzündungsmarkern
5.5 Zelluläre Tests
5.5.1 Zellulärer Antigen-Stimulationstest
5.5.2 Durchflusszytometrischer Basophilen-Aktivierungstest
5.5.3 Lymphozyten-Stimulationstest
5.6 Provokationstests
5.6.1 Nasaler Provokationstest
5.6.2 Konjunktivaler Provokationstest
5.6.3 Bronchialer Provokationstest
5.6.4 Oraler Provokationstest

6. Zusammenfassung

Literaturverzeichnis Anhang

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Im 20. Jahrhundert, und besonders in der zweiten Hälfte davon, ist die Zahl an allergisch erkrankten Menschen, besonders in den Industrieländern, stark angestiegen. In Deutschland ist schätzungsweise jeder vierte bis fünfte Einwohner von einer allergischen Erkrankung, wie Asthma bronchiale oder atopische Dermatitis, betroffen. Viele der Betroffenen zeigen gleichzeitig Symptome mehrerer Erkrankungen des atopischen Formenkreises (vgl. Böcking / Renz / Pfefferle, 2012). Der atopische Formenkreis enthält die Erkrankungen atopische Dermatitis (AD), allergische Rhinokonjunktivitis, allergisches Asthma bronchiale (vgl. www.flexikon.doccheck.com) und Urtikaria (vgl. www.neurodermitis.net).

Speziell Asthma bronchiale, aber auch alle anderen atopischen Erkrankungen manifestieren sich meist schon im frühen Kindesalter. Somit machen Kinder und Jugendliche einen großen Teil der allergisch Erkrankten aus. Bereits 18% der unter 18-jährigen ist von Allergien betroffen (vgl. Böcking / Renz / Pfefferle, 2012). Allergische Erkrankungen sind nicht von einer hohen Mortalitätsrate gekennzeichnet, jedoch schränken sie die Lebensqualität der Betroffenen stark ein. Außerdem stellen die allergischen Erkrankungen eine Belastung für die Volkswirtschaft dar. Denn die Allergiker beanspruchen zunehmend Leistungen des Gesundheitssystems und verursachen durch Invalidität und Arbeitsunfähigkeit indirekt hohe Kosten. Im Jahr 2008 wurde durchschnittlich jede zehnte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wegen einer allergischen Ursache ausgestellt (vgl. Ebd.).

Aufgrund von ungenügenden Abrechnungsmodalitäten unter Praxisbedingungen wird eine qualifizierte Allergiediagnostik erschwert (vgl. Kleine-Tebbe / Herold, 2010). Demzufolge existieren auf dem Markt auch ungeeignete, wissenschaftlich nicht gesicherte Tests. Bei dem Einsatz von wissenschaftlich nicht gesicherten und nicht reproduzierbaren Testmethoden besteht ein hohes Risiko einer falschen Diagnose mit der Empfehlung von entsprechend ungeeigneten Therapiemethoden (vgl. Ebd.).

Das Immunsystem des Menschen dient seiner Gesunderhaltung. Dazu hat der Organismus ein komplexes System zur Überwachung des Eindringens und zur Beseitigung von unerwünschten Stoffen und Lebewesen.

Parasiten gehören zu unerwünschten Lebewesen, die eine Immunreaktion im Körper auslösen. Daher werden sie als Antigen bezeichnet. Ein Antigen ist ein Molekül, das in der Lage ist, eine spezifische immunologische Reaktion im Körper auszulösen. Zu denen gehören nicht nur Parasiten, sondern auch Stoffe mit antigen-ähnlichen Eigenschaften wie „Proteine, Kohlenhydrate, Lipide, Nukleinsäuren, organische und anorganische Verbindungen“ (Staines / Brostoff / James, 1997), denen wir täglich, in Form von Nahrungsmitteln oder Stoffen die eingeatmet werden, ausgesetzt sind. Im Organismus interagiert der Antikörper mit dem Antigen und kann dieses so unschädlich machen. Mechanismen, die antigen-unspezifisch sind, werden als natürliche Immunität bezeichnet. Zu diesen Mechanismen gehören zum Beispiel die Tätigkeit von neutrophilen Granulozyten, Makrophagen, natürlichen Killerzellen, Lysozymen usw. Die hauptsächliche Abwehrreaktion der natürlichen Immunität ist die Phagozytose. Phagozyten sind Fresszellen (Makrophagen, Monozyten, neutro- und eosinophile polymorphkernige Granulozyten). Sie nehmen feste Partikel in ihr Zellinneres auf und verdauen diese intrazellulär, was als Phagozytose bezeichnet wird (vgl. de Gruyter, 2007).

Bei höheren Organismen reicht die natürliche Immunität zur Abwehr von Stoffen, die Immunreaktionen auslösen, nicht aus. Daher hat der Körper die spezifische Fähigkeit zur Erkennung von Antigenen ausgebildet. Diese Fähigkeit wird analog erworbene Immunität genannt.

Antigene innerhalb des Organismus unterscheiden sich weder chemisch noch strukturell von den äußeren, daher ist es nötig, dass der Organismus diese dennoch unterscheiden kann, um zu verhindern, dass er sich selbst angreift (vgl. Centner / de Weck, 1995). Der Sinn der erworbenen Immunität ist die Fähigkeit zur Unterscheidung von „Selbst“ und „Nicht-Selbst“ (vgl. Schuler, 1998). Die Reaktion, die beim erstmaligen Kontakt mit einem Antigen auftritt, wird primäre Immunantwort genannt. Nachdem der Organismus Kontakt mit dem Antigen hatte, dieses also kennt, „kommt es zur klonalen Aktivierung von Lymphozyten; ein Teil der aktivierten Lymphozyten wandelt sich in sogenannte Memory- (Gedächtnis) Zellen um“ (Schuler, 1998), die dann bei wiederkehrendem Kontakt mit dem Antigen schneller und wirkungsvoller reagieren können als beim ersten Kontakt. Dies wird dann als sekundäre Immunantwort bezeichnet. Der Organismus ist nun gegen das Allergen sensibilisiert.

Alle Antikörper sind zugleich Immunglobuline, aber nicht alle Immunglobuline (Ig) auch Antikörper. Das Ig besteht aus vier Polypeptidketten, die untereinander durch Disulfidbrücken verbunden sind (vgl. Centner / de Weck, 1995). Zwei der vier Polypeptidketten sind schwer bzw. lang, was bedeutet, dass sie jeweils ungefähr 400 Aminosäuren (AS) pro Kette enthalten. Die anderen beiden Ketten sind kurz bzw. leicht und bestehen aus etwa 200 AS je Kette (vgl. Ebd.). Die Unterscheidung der IgKlassen erfolgt nach dem Aufbau der schweren Ketten und der Funktion des Antikörpers. Ein Ig-Molekül besteht aus zwei Fragmenten, dem Fab- und dem FcFragment. Der Fab-Anteil ist dafür zuständig, spezifische Antigene zu erkennen und daran zu binden, während der Fc-Anteil unspezifische Rezeptoren besitzt, welche die Bindung an eine chemische Substanz, Komplement oder Zellmembran ermöglichen. Das Ig kann als Marker verwendet werden, weil der Fc-Anteil an einen fluoreszierenden Farbstoff oder an eine radioaktive Substanz binden kann. Diese Option wird für einige diagnostische Methoden nutzbar gemacht (vgl. Ebd.).

Es sind fünf Klassen von Ig bekannt: IgG, IgA, IgM, IgD und IgE.

Das IgG macht physiologisch den größten Anteil der Ig-Menge aus, etwa 75-80% (vgl. Ebd.). Bei Infektionen fungiert das IgG durch Opsonisierung, außerdem kann es Toxine neutralisieren. Die Sekretion von IgG erfolgt meist im Zuge einer sekundären Immunantwort durch das Zusammenspiel von T- und B-Lymphozyten. IgG teilt sich in vier Subklassen: IgG1, IgG2, IgG3 und IgG4. Durch ihre sehr hohe Syntheserate mit 35mg / kg / Tag (vgl. IgE 0,002mg / kg / Tag), sind IgG einfach mit verschiedenen InVitro-Verfahren nachzuweisen. Sie haben jedoch bei der Bestimmung von Soforttypreaktionen keine klinische Bedeutung (vgl. Ott / Baron / Merk, 2006).

Ig der Klasse A machen etwa 15% im Serum aus (vgl. Centner / de Weck, 1995). Die IgA sind Monomere, ein kleiner Teil Dimere und selten Polymere (vgl. Pezutto / Ulrichs / Burmester, 2007). Die sekretorischen IgA, die als Dimere auftreten, sind für die Schleimhautabwehr verantwortlich. Sie fixieren Antigene und verhindern so deren Anhaften an die Schleimhaut und damit das Eindringen in den Organismus (vgl. Centner / de Weck). Die monomeren IgA kommen im Serum vor. Sie können einige Antigene, welche die Schleimhaut trotz der sekretorischen IgA durchdrungen haben, ausscheiden, ohne eine entzündliche Reaktion zu verursachen. Sie bilden die sogenannte zweite Verteidigungslinie (vgl. Ebd.).

IgM haben einen Anteil von etwa 10% an den Ig und liegen in der Regel als Pentamere vor. Sie befinden sich als Oberflächen-Ig auf der Zellmembran von reifen B-Zellen (vgl. Pezutto / Ulrichs / Burmester, 2007). IgM tritt bei einer Immunreaktion als erstes Abwehrmolekül auf. Diese Abwehrmoleküle besitzen nur eine kurze Lebensdauer. Wenn sie nachgewiesen werden, liegt in den meisten Fällen eine frische Infektion vor (vgl. Centner / de Weck, 1995).

IgD kommt wie das IgM auf der Membran von B-Zellen vor (vgl. Pezutto / Ulrichs / Burmester, 2007), allerdings nur in sehr geringen Mengen. Die Funktion von IgD ist bisher unbekannt (vgl. Centner / de Weck, 1995).

IgE ist beim Menschen physiologisch in Spuren vorhanden. Verglichen mit den anderen Ig-Klassen ist IgE in einer wesentlich geringeren Konzentration zugegen (vgl. Renz et al., 2003). Aufgrund seiner Eigenschaft als zytophiles Ig, liegt es gebunden an Mastzellen und basophilen Granulozyten vor (vgl.Centner / de Weck, 1995). Bei Allergikern lässt sich IgE außerdem an den Epithelzellen von Bronchialund Gastrointestinalschleimhaut nachweisen (vgl. Pezutto / Ulrichs / Burmester, 2007). IgE spielt eine wichtige Rolle bei der Abwehr von Parasiten und bei der allergischen Sofortreaktion. Daher basieren viele Testverfahren auf dem spezifischen Nachweis von IgE (vgl. Ebd.).

Der Kinderarzt Clemens von Pirquet, der zu Beginn des 20. Jahrhunderts lebte, praktizierte und forschte, entwickelte den Begriff der „Allergie“. Im Zuge seiner Studien beobachtete er bei klinischen Experimenten, dass Probanden, die wiederholt Kontakt mit einem Fremdkörper hatten, anders reagierten, als Probanden, die das erste Mal in Kontakt mit dem Fremdkörper traten. Mit dem Begriff „Allergie“ beschrieb er die „zeitlich quantitativ und/oder qualitativ veränderte Reaktionszeit des Organismus“ (Huber, 2006). Den Begriff präsentierte er der medizinischen Fachwelt in einem Artikel der Münchener medizinischen Wochenschrift im Jahr 1906.

Pirquet setzte den Begriff aus den griechischen Wörtern „allos“ (= anders) und „ergon“ (= Tätigkeit, aktive Handlung) zusammen. Dieser wird seinen Beobachtungen von der „‘Abweichung von der ursprünglichen Verfassung, von dem Verhalten des Normalen‘“ (Huber, 2006) gerecht, mit dem Zusatz, dass „der Organismus selbst aktiv am Krankheitsgeschehen beteiligt“ (Ebd.) ist.

Nach heutigen medizinischen Erkenntnissen definiert sich eine Allergie als eine „angeborene oder erworbene spezifische Änderung der Reaktionsfähigkeit des Immunsystems gegenüber körperfremden, eigentlich unschädlichen und zuvor tolerierten Substanzen, die als Allergen erkannt werden.“ (de Gruyter, 2007). Sie kann Entzündungen an Haut, Nasen-, Rachen-, Bronchial- oder Magen-Darm-TraktSchleimhaut auslösen oder sogar am gesamten Gefäßsystem. An welcher Stelle im Körper die Allergie eine Entzündungsreaktion auslöst, ist individuell verschieden (vgl. Ebd.).

Allergene sind Antigene, die eigentlich nicht schädlich sind, aber eine allergische Immunantwort auslösen können. Sie werden eingeteilt nach dem Ort der Allergenexposition im Körper. Die Inhalationsallergene lösen vorrangig Symptome an den Atemwegen aus, aber auch Symptome an der Haut und im Darm. Ingestionsallergene entstehen erst durch enzymatische Abspaltung während des Verdauungsprozesses und können Obstipation, Brechdurchfall und Koliken auslösen. Auf dem hämatogenen Weg bewirken sie auch Symptome an Atemwegen und Haut. Kontaktallergene lösen eine sofortige Reaktion an der Haut aus, indem sie die epidermale Barriere passieren. Zu den Injektionsallergenen gehören besonders die tierischen Gifte und Medikamente (vgl. Ebd.).

Um die Vielfalt an möglichen Symptomen und der Reaktion an verschiedenen Organsystemen besser zu überschauen, haben Coombs und Gell im Jahr 1969 eine Klassifikation eingeführt, welche die allergischen Reaktionen in vier Typen einteilt. Sie sind nach den hauptsächlich beteiligten Effektormechanismen unterteilt (vgl. Schuler, 1998). In der Realität kann die Grenze zwischen den einzelnen Allergietypen nicht so scharf gezogen werden, da sie häufig eng verknüpft auftreten. Trotz der Erlangung von tiefergehenden Erkenntnissen, wird die Einteilung nach Coombs und Gell in der Praxis als Schema für die verschiedenen immunologischen Symptome genutzt.

Die ersten drei Typen funktionieren über eine humorale Immunantwort.

Typ I wird auch als Sofortreaktion bezeichnet. Die Reaktion tritt Sekunden bis Minuten nach dem Kontakt mit dem Allergen auf. Das spezifische IgE bindet durch einen starken Rezeptor an die Zellmembran von Mastzellen und basophilen Granulozyten. Diese sind gefüllt mit Granula (= „mikroskopische Körnchen in Zellen“ de Gruyter, 2007). Wenn das Allergen an die Fab-Region vom IgE Antikörper bindet, wird die Degranulation ausgelöst. Die Granula aus den Mastzellen und Basophilen entweichen aus der Zelle, zerstören sie dabei aber nicht. In der Granula sind potente Mediatoren enthalten. Mediatoren können verschiedene Funktionen im Organismus wahrnehmen. Sie veranlassen die Kommunikation der Zellen untereinander und haben das Ziel, die Allergene zu zerstören. Sie können durch ihre spezifischen Rezeptoren mit vielen anderen Zellen interagieren. Die Mediatoren haben bei einer immunologischen Reaktion vom Typ I drei Funktionen. Sie initiieren Chemotaxis, haben also eine anziehende Wirkung auf bestimmte Zellen und fördern sowohl die Entzündung als auch den Bronchospasmus (vgl. Ebd.). Bei einer allergischen Reaktion vom Typ I, werden vor allem die Mediatoren Histamin (erhöht Gefäßpermeabilität, führt zu Spasmen der glatten Muskulatur, hat chemotaktische Wirkung auf Eosinophile usw.) und Heparin (gerinnungshemmend) freigesetzt (vgl. Ebd.). Dieser Reaktionsmechanismus ist schematisch Abbildung 1.1 dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1.1: schematische

Typ I-Reaktion (www.hautarzt- hoerner.at)

Der Reaktionsmechanismus nach Typ I kann folgende Symptome bewirken:

allergisches Asthma, allergische Konjunktivitis (umgangssprachlich:

Bindehautentzündung), allergische Rhinitis (umgangssprachlich: Heuschnupfen), allergische Urtikaria (umgangssprachlich: Nesselsucht) und im äußersten Fall einen anaphylaktischen Schock (vgl. Centner / de Weck, 1995).

Die immunologische Reaktion vom Typ II wird auch als zytotoxische Reaktion bezeichnet. Sie kann nach wenigen Minuten bis hin zu zwölf Stunden nach dem Kontakt auftreten. Bei ihr bewirkt nicht (wie bei Typ I) das Allergen, sondern der Antikörper die Reaktion. Der Antikörper der Klasse IgG oder IgM bindet an ein Allergen, das an einer Zellmembran (z.B. Erythrozyt) gebunden ist. Anschließend kommt es zur Aktivierung des Komplementsystems bis hin zur Lyse der Zellen.

Zytotoxische Reaktionen treten bei Autoimmunerkrankungen, bei Transfusionsreaktionen und anderen Medikamentenüberempfindlichkeiten auf (vgl. Schuler, 1998).

Bei einer Reaktion nach Typ III (Immunkomplexreaktion) werden Allergen-AntikörperKomplexe (sog. Immunkomplexe) gebildet. Die Antikörperklassen IgG und IgM sind beteiligt. Die Immunkomplexe lagern sich an den Gefäßwänden oder an den Filtrationsmembranen der Niere ab (vgl. Centner / de Weck, 1995). Die Komplementaktivierung „führt zur Phagozytose der Immunkomplexe durch Granulozyten unter Freisetzung gewebeschädigender Enzyme“ (de Gruyter, 2007). Die Reaktion tritt sechs bis zwölf Stunden nach dem Kontakt auf. Zum Beispiel die Serumkrankheit ist einer allergischen Typ III Reaktion zuzuweisen (vgl. Ebd.). Bei einer Typ IV-Reaktion wird eine zelluläre Immunantwort gegeben, die mit Hilfe von Lymphozyten ausgelöst wird. Die immunologische Typ IV Reaktion wird als Spätreaktion bezeichnet, weil sie zwölf bis 72 Stunden nach dem Allergenkontakt eintritt. Abbildung 1.2 zeigt den schematischen Reaktionsablauf. Die Antigene reagieren mit Makrophagen. Die Makrophagen verdauen die Antigene und präsentieren die Fragmente spezialisierten T-Lymphozyten. Chemotaktische Mediatoren werden ausgeschüttet, die unspezifische Leukozyten und Makrophagen aus den lokalen Gefäßen anziehen. In der Zone, in der sich Allergen und Zelle berühren, findet massiv Phagozytose statt (vgl. Centner / de Weck, 1995). Es kommt zu Gewebsschädigungen. Kontaktekzeme, Transplantatabstoßung, Autoimmunkrankheiten und einige Medikamentenallergien gehören zur allergischen Typ IV-Reaktion.

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Abbildung 1.2: schematische Typ IV Reaktion (www.medizinfo.de)

Diese vier Typen von allergischen Reaktionen nach Coombs und Gell entsprechen den Anfangsmechanismen, die von den immunologischen Reaktionen ausgelöst werden. Sie berücksichtigen keine pathophysiologische Komplexität, die nach der Sofortphase folgt (vgl. Centner / de Weck, 1995). Auf die Sofortphase folgt die Spätphase mit Zellinfiltration und Freisetzung zahlreicher Mediatoren, die oft eine pathologisch größere Rolle spielt, insbesondere bei Asthma (vgl. Ebd.). Zytokine, Proteine die von vielen Zellarten gebildet und ausgeschieden werden und das Verhalten oder die Eigenschaften anderer Zellen verändern (vgl. de Gruyter, 2002), sind vermutlich verantwortlich für die Ausprägung der Entzündung, die dann auftritt (vgl. Centner / de Weck, 1995). Zu den Zytokinen gehören Interleukine, Lymphokine, Monokine und Wachstumsfaktoren. Die Unterscheidung der Entzündungsreaktionen erfolgt nach den Zellarten und den daraus freigesetzten Mediatoren, die beteiligt sind.

Ein nicht atopischer Erwachsener weist in der Regel eine IgE-Konzentration von weniger als 120 U/ml auf (vgl. Renz et al., 2003). Die höchsten Konzentrationen von IgE lassen sich bei Patienten mit AD finden. Eine erhöhte IgE-Konzentration ist kein zwingender Beweis für das Vorliegen einer Atopie. Umgekehrt schließt ein IgESpiegel im Normalbereich eine atopische Erkrankung nicht aus (vgl. Renz et al., 2003).

Vor allem bei bestehender Sensibilisierung auf inhalative Allergene ist mit Kreuzreaktionen zu rechnen. Kreuzreaktionen sind bei Erwachsenen als häufigste Ursache für Nahrungsmittelallergien anzusehen. Viele Inhalations- und Nahrungsmittelallergene haben eine ähnliche Molekülstruktur und bedingen so die Bildung von kreuzreagierenden IgE-Antikörpern (vgl. Henzgen et al., 2005). Die Sensibilisierung erfolgt meist durch ein inhalatives Allergen. Die dabei gebildeten IgE-Antikörper können mit einem großen Spektrum von weiteren Allergenen reagieren. Bereits beim ersten Kontakt mit dem Kreuzallergen kann die Reaktion bis zu einem anaphylaktischen Schock gehen, da die Sensibilisierung schon durch das „Ursprungsallergen“ erfolgt ist (vgl. Körner / Schareina, 2010).

Nahrungsmittelallergien treten bei Erwachsenen zu 60% in Kombination mit einer Inhalationsallergie auf. Häufige Kreuzreaktionen finden sich zwischen Pollen und pflanzlichen Nahrungsmitteln (vgl. Henzgen et al., 2005). Ein bedeutendes Inhalationsallergen ist das Bet v 1 der Birkenpolle, das zur Allergenfamilie der PR-10 Proteine gehört. Die Nomenklatur der Allergene folgt den allgemein gültigen Regeln der WHO. Die ersten drei Buchstaben stammen aus dem lateinischen Namen der Gattung, gefolgt vom Anfangsbuchstaben der Art und der Allergennummer. Die Nummerierung, beginnend mit eins, ist geordnet nach der Entdeckung der Allergene (z.B. Hausstaubmilben - Dermatophagoides farinae - Der f 1). Homologe Proteine derselben Art, bekommen die gleiche Nummer (vgl. Schaub, 2009). Bei Sensibilisierung auf Bet v 1 besteht die Möglichkeit einer gleichzeitigen Sensibilisierung auf Bet v 1 Homologe. Als zugehörig identifiziert wurden bisher Apfel, Birne, Kirsche, Aprikose, Erdbeere, Kiwi, Haselnuss, Sellerie, Karotte, Erdnuss, Sojabohne und Mungobohne (vgl. Vieths / Lorenz, 2012). Einige Allergenfamilien sind empfindlich gegen Hitze oder verdauungslabil, wie auch die Allergene der PR-10 Proteine, also auch Bet v 1. Daher sind die Nahrungsmittel in gegartem Zustand häufig verträglich (vgl. Reider, 2010). Meist äußert sich die Reaktion in Form des oralen Allergie-Syndroms (OAS). Dieses hat Ödembildung und Gewebsschwellung im Lippen- und Mundbereich und an der Rachenschleimhaut zur Folge (vgl. Bischoff, 2012). Abbildung 1.3 zeigt häufige kreuzreaktive Allergene.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1.3: Häufig vorkommende

Kreuzreaktionen (www.dermatologie-am- gaenseliesel.de)

Eine weitere Erkrankung, die die Behandlung und Diagnose von allergischen / überempfindlichen Symptomen erschwert, ist die Pseudoallergie. Pseudoallergien unterscheiden sich in der Symptomatik nicht von einer manifestierten klassischen Allergie, jedoch lassen sich bei einer pseudoallergischen Reaktion keine IgEAntikörper nachweisen. Da die Reaktion unabhängig vom IgE-Antikörper verläuft, liegt die Vermutung nahe, dass Mastzellen und Basophile direkt aktiviert werden und als Folge, wie bei einer allergischen Reaktion, Histamin und andere Mediatoren freisetzen, die die gleichen Symptome auslösen wie bei einer allergischen Reaktion (vgl. Körner / Schareina, 2010). Abbildung 1.4 visualisiert den Unterschied zwischen einer klassischen Allergie und einer Pseudoallergie.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1.4: Unterschied Allergie und

Pseudoallergie (http://de.academic.ru)

Die stark dosisabhängige Reaktion kann von Arzneimitteln, Nahrungsmitteln, Additiva und physikalischen Stimuli ausgelöst werden. Eine Pseudoallergie kann derzeit nicht mit üblichen Haut- oder In-Vitro Tests nachgewiesen werden. Die Überprüfung ist nur über Provokationstests, Beobachtung und Elimination möglich (vgl. Coors et al., 2010).

2. Aufgabenstellung

In dieser Arbeit wird eine Übersicht über aktuell verfügbare diagnostische Tests zum Nachweis einer Allergie gegeben. Die Indikation und eventuelle Kontraindikation wird berücksichtigt. Die Möglichkeiten der Tests werden herausgestellt, sowie die Verlässlichkeit und die klinische Relevanz. Daraus werden Stärken und Schwächen der einzelnen Tests herausgearbeitet und in einer Tabelle übersichtlich zusammengefasst.

3. Methoden

Die vorliegende Arbeit basiert auf bereits vorhandener Literatur.

Einige Literatur wurde der Sammlung des Gesundheits-Pädagogischen Zentrum Schwelm entnommen. Die weitere Literatursuche erfolgte mit den Suchmaschinen „Pub Med“ und „Springerlink“, sowie über die Katalogsuche der Universitäts- und Landesbibliothek Münster und vereinzelt über die Suchmaschine „Google“. Es wurde nach folgenden Begriffen gesucht:

Allergic reaction

Allergie / Allergologie / Allergy Allergiediagnostik

Epikutantest

Immunologie In-Vitro Tests

Pricktest / Skin prick test Provokationstest

RAST / Radio Allergo Sorbent Test Reibetest

4. Ergebnisse

Die allergologischen Tests, die vorgestellt werden, weisen üblicherweise spezifische Sensibilisierungen von Typ-I- oder Typ-IV-Reaktionen nach Gell und Coombs nach. Zu den häufigsten Indikationen gehören respiratorische Allergien, Verdacht auf Nahrungsmittel-, Medikamenten-, Insektengift- und Kontaktallergien (vgl. Kofler, 1998). Die allergologische Diagnostik basiert auf drei wesentlichen Säulen. Einer umfassenden Anamnese, den Hauttests und In-Vitro-Tests (vgl. Brehler / Wedi, 2010).

Mit der Hilfe von Erkenntnissen aus der Anamnese sollen geeignete In-Vivo- oder / und In-Vitro-Tests ausgewählt und durchgeführt werden. Jedes positive Testergebnis muss wiederum durch erneute Anamnese auf seine Relevanz zu den vorliegenden Symptomen überprüft und mit dem Patienten besprochen werden (vgl. Kühn, 1998). Da das ärztliche Gespräch mit dem Patienten und die Anamnese eine wesentliche Rolle für den weiteren Einsatz und die Auswahl der Allergiediagnostik spielen, wird zunächst auf die Anamnese und deren Technik eingegangen, bevor die aktuell verfügbaren Hauttests, In-Vitro-Tests und Provokationstests dargestellt werden. Die Reihenfolge der Darstellung entspricht dem empfohlenen Vorgehen nach den Leitlinien bei der allergologischen Diagnostik.

Die In-Vivo-Tests beinhalten die Haut- und Provokationstestungen. Sie gehören zu den häufig angewendeten Testmethoden, da man zahlreiche Allergene gleichzeitig testen und die Ergebnisse schnell ablesen kann. Darüber hinaus sind sie kostengünstig (vgl. Kofler, 1998).

Die In-Vitro-, also die Labortests, können IgE-Antikörper oder andere Stoffe nachweisen, die bei allergischen Reaktionen entstehen (vgl. Ebd.). Den Labortests ist eine große Bedeutung zuzuschreiben, da sie bereits bei Säuglingen, hoch sensibilisierten Patienten und bei Patienten mit Kontraindikation gefahrlos angewendet werden können (vgl. Rasp / Wahl, 1998). Zudem eignen sich die Ergebnisse zur Kontrolle des Therapieverlaufs (vgl. Ebd.). Abbildung 4.1 zeigt in der rechten Bildhälfte die verschiedenen Angriffspunkte der allergologischen Tests, die im Weiteren vorgestellt werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4.1: Modell der IgE-vermittelten Allergie. Die Pfeile in der rechten Bildhälfte markieren die verschiedenen Angriffspunkte der allergologischen Tests (Renz et al., 2010).

Patienten können sich in den Belangen ihrer Allergie von einem Arzt behandeln lassen und ergänzend oder ersatzweise einen Heilpraktiker oder andere Therapeuten aufsuchen. Beispielsweise das Gesundheits-Pädagogische Zentrum in Schwelm bietet die Therapie nach dem Schwelmer Modell an, die zwar in Zusammenarbeit mit den jeweiligen behandelnden Ärzten erfolgt, aber die Anamnese, Diagnoseempfehlungen und die Therapie nicht von Ärzten, sondern von Oecotrophologen, Allergieberatern, Pädagogen und Psychologen durchgeführt wird. Aus diesem Grund wird im Folgenden nicht die Bezeichnung „Arzt“, sondern „Behandelnder“ benutzt, sofern die Tests von nicht ärztlichem Personal durchgeführt werden dürfen.

4.1 Anamnese

Die Anamnese soll dem Behandelnden dazu dienen, eine Verdachtsdiagnose zu stellen, relevante Allergene im Umfeld des Patienten ausfindig zu machen und die Schwere der Erkrankung zu beurteilen. Daher ist es wichtig, dass eine allergologische Anamnese exakt und standardisiert von erfahrenem Fachpersonal durchgeführt wird. Ein schriftlicher Fragebogen, den der Patient im Voraus ausfüllt, hat den Vorteil, dass im anschließenden Gespräch keine wichtige Frage übersehen wird (vgl. Kühn, 1998).

Der Fragebogen und das Gespräch mit dem Patienten sollten Fragen zu Eigen-, Familien- und Jetzt-Anamnese beinhalten.

Die Eigen-Anamnese ermöglicht dem Behandelnden, Erkenntnisse über eventuell bestehende Erkrankungen des atopischen Formenkreises zu erlangen. Zudem erhält der Behandelnde mit der Eigenanamnese Informationen über den Zeitpunkt des Beschwerdebeginns, andere Erkrankungen, operative Eingriffe und über die Einnahme von Medikamenten des Patienten.

Mittels der Familien-Anamnese ist in Erfahrung zu bringen, ob in der Familie des Patienten Erkrankungen des atopischen Formenkreises vorkommen. Wenn eine entsprechende familiäre Vorbelastung existiert, erhöht sich das Allergierisiko (vgl. Ebd.).

Mit Hilfe der Jetzt-Anamnese kann sich der Behandelnde ein genaueres Bild von den Beschwerden des Patienten machen, in Erfahrung bringen, wann die Beschwerden auftreten, ob sie jahres-, tageszeitlich oder abhängig vom Ort variieren. Auch über das Wohn- und Arbeitsumfeld, Kontakt mit Tieren und andere Allergenquellen (Schimmel in der Wohnung, Pflanzen in der Wohnung, Bettmaterialien) im Umfeld kann der Behandelnde so Aufschluss gewinnen.

Die Anamnese kann dem Behandelnden helfen, ein Bild von seinem Patienten zu erhalten und alle Allergenquellen in seinem Umfeld aufzuspüren. Dies ist sehr wichtig, um weitere diagnostische Maßnahmen gezielt einleiten zu können (vgl. Ebd.).

4.2 Hauttests

Hauttests werden eingesetzt bei Verdacht auf eine allergische Erkrankung vom Typ I. Die Vermutung ergibt sich aus der Anamnese und dem klinischen Bild. „Das Prinzip der Hauttests bei IgE-vermittelter Soforttypallergie besteht darin, das Allergen an die in der Dermis vor allem perivaskulär gelagerten Mastzellen heranzubringen. Liegen in der Haut Mastzellen, die spezifische IgE-Antikörper gegen das Testallergen tragen, so kommt es zu deren Aktivierung und Mediatorfreisetzung“ (Ruëff et al., 2010). Die Tests unterscheiden sich durch die Art der Allergenapplikation und durch die unterschiedliche Eindringtiefe der Allergene (vgl. Werfel / Kapp, 1998). Die Tests werden entsprechend der individuell zu testenden Ausprägung der vermuteten Sensibilisierung ausgewählt. Alle Hauttestungen weisen das Risiko einer allergischen Reaktion auf. Im Extremfall kann es zu schweren Reaktionen bis zur Anaphylaxie kommen. Daher muss bei der Durchführung immer eine Notfallversorgung verfügbar sein (vgl. Ebd.).

4.2.1 Pricktest

Beim Pricktest wird das Vorhandensein und das Ausmaß einer Hautreaktion als Ersatzbeweis für eine Sensibilisierung am Zielorgan (Augen, Nase, Lunge, Darm, Haut) genutzt (vgl. Heinzerling et al., 2013). Dieser Test wird entweder auf der Innenseite des Unterarms oder am Rücken durchgeführt. Ein Tropfen des AllergenExtraktes wird auf die Haut aufgetragen und dieser wird mit Hilfe einer Lanzette oberflächlich eingeritzt. Die Empfehlung liegt bei einer speziellen Lanzette mit einer Spitzenlänge von 1 mm. Der Vorteil gegenüber einer Blutlanzette ist eine geringere Traumatisierung und bessere Reproduzierbarkeit (vgl. Ruëff et al., 2010). Die Lanzette soll senkrecht durch den Allergenextrakt hindurch, mit leichtem Druck kurz in die Haut gedrückt werden (vgl. Ebd.). So gelangen geringe Allergenmengen in die Dermis. Zur Negativkontrolle wird eine Kochsalzlösung ohne Allergen und zur Positivkontrolle, eine Histaminlösung, aufgetragen (vgl. Kofler, 1998). Bei Sensibilisierung bindet spezifisches IgE an die Rezeptoren der Mastzellen. Diese degranulieren und schütten dabei Histamin und andere Mediatoren aus (vgl. Heinzerling et al., 2013).

Nach 20 Minuten kann eine mögliche Reaktion abgelesen werden. Der Grundgedanke ist, dass bei einer bestehenden Sensibilisierung Quaddeln, die von einem erythematösem Hof umgeben sind, erkennbar werden. Außerdem verspürt der Patient Juckreiz. Die Testreaktion wird im Vergleich zur Reaktion mit der Histaminlösung beurteilt und gilt als bedeutsam, wenn die Testquaddel die gleiche Größe hatte oder größer ist als die Quaddel der Histaminlösung (vgl. Kofler, 1998).

Da jedoch die Histaminreaktivität in der Haut individuell variiert und unabhängig von der Hautreaktivität auf Allergene ist, sollten die Hautreaktionen auf die Allergene nicht in Bezug zu der Reaktion mit der Histaminlösung gesetzt werden (vgl. Heinzerle et al., 2013). Daher gilt ein Quaddeldurchmesser von ≥ 3mm als positive Reaktion (vgl. Ruëff et al., 2010).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4.2 zeigt eine Prick-Testung am Unterarm mit eindeutig positiven Reaktionen auf Federn, Katzenhaare, Hundehaare, Pferdehaare, verschiedene Pollen und auf die Positivkontrolle mit der Histaminlösung.

Abbildung 4.2: Prick Test am Unterarm

(www.allergyclinic.co.uk)

Allergene aus dem Inhalationsbereich, von Nahrungsmitteln, Medikamenten und Berufsallergene können mit dem Pricktest getestet werden (vgl. Heinzerling et al., 2013). In der Regel werden industriell hergestellte Allergen-Extrakte verwendet (z.B. Pollen, Hausstaubmilben, Schimmelpilze, Tierhaare, Nahrungsmittel). Wenn ein Allergen nicht verfügbar oder dessen Qualität fraglich ist, können auch selbst angefertigte Präparate genutzt werden. Eine Modifikation dieses Verfahrens, welches zum Testen von Obst oder Gemüse genutzt wird, nennt sich „Prick-to-Prick“Methode (nach Wütherich). Bei diesem Vorgehen wird die Lanzette in das Nahrungsmittel eingestochen und danach in die Haut (vgl. Kofler, 1998).

Der Pricktest kann schon ab dem Säuglingsalter und mit vielen verschiedenen Allergenen gleichzeitig durchgeführt werden, weil die allergische Reaktion auf den Einstich lokal begrenzt ist. Kontraindikationen sind eine bestehende Schwangerschaft (allergische Reaktion kann vorzeitige Wehen auslösen), stark von Ekzemen betroffene Haut zum Zeitpunkt der Testung, Dermographismus oder die Einnahme von Antihistaminika oder Antidepressiva. Diese Medikamente können die Testresultate verfälschen. Weiterhin sollten an Patienten mit chronischen Krankheiten (Nierenfehlfunktion, Krebs) keine Prick-Testungen durchgeführt werden.

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