Gewalt gegen zu Pflegende in Institutionen

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Gewalt - Begriffsbildung und Begriffsverwendung
2.1 Definition
2.2 Formen
2.3 Ursachen

3. Präventionsmaßnahmen bei Gewalt gegen zu Pflegende
3.1 Prävention entsprechend den Zielgruppen
3.1.1 Universelle Ansätze
3.1.2 Selektive Ansätze
3.1.3 Indizierte Ansätze
3.2 Prävention entsprechend den Gewaltformen
3.3 Kritik

4. Fallanalysen zur Gewaltprävention
4.1 Methodisches Vorgehen
4.2 Das Analyseinstrument
4.3 Ergebnisse
4.3.1 Fallanalyse 1: Das ist immer so bei alten Leuten, die im Sterben liegen
4.3.2 Fallanalyse 2: Der Zustand auf dieser Station ist unbeschreiblich unwürdig

5. Diskussion und Ausblick

Anhang

Verzeichnis der Abbildungen, Tabellen und Falldarstellungen

Abbildungen

Tabellen

Falldarstellungen

Literatur- und Quellenverzeichnis

Zusammenfassung

Hintergrund und Problembeschreibung: Gewalt ist ein immanenter Bestandteil des pflegerischen Handlungsfeldes. Vor allem ältere zu Pflegende sind aufgrund ihrer hohen Vulnerabilität laut aktuellen Studien vorranging von psychischer und physischer Gewalt bedroht. Dabei kann die angewandte Gewalt gegen diese Personengruppe in Institutionen schwerwiegende und weitreichende Folgen für die Betroffenen ebenso wie für Gesellschaft und Pflegende haben. Daher muss der Fokus auf der Prävention der selbigen liegen. Zwar setzt sich zahlreiche Literatur mit der Prävention von Gewalt im pflegerischen Kontext auseinander, allerdings erfolgte die Erhebung präventiver Maß- nahmen bisher zum Teil einseitig, undurchsichtig sowie in Ermangelung an Situations- und Problemanalysen. Bisher haben lediglich Dießenbacher und Schüller Fallanalysen zur Aufklärung von Pflegegewalt durchgeführt, wobei der Fokus auf der Klärung der Gewaltursachen lag.

Ziel: Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, präventive Maßnahmen im Zusammenhang mit der Gewalt gegen ältere zu Pflegende durch Fallanalysen zu eruieren, um damit bisherige Maßnahmen zur Gewaltprävention zu überprüfen.

Methode: Für die Fallanalysen wurden authentische Fälle, welche eine Abfolge konkreter Begebenheiten im Alten-/Pflegeheim von und mit älteren Pflegebedürftigen als handelnden Individuen in einem spezifisch situativ-geschichtlichen Kontext wider- spiegeln, verwendet. Um diese möglichst systematisch und ausführlich zu analysieren, wurde ein Instrument unter Rückgriff auf das Interventionsinstrument von Panke- Kochinke sowie auf die Präventions- und Interventionsschritte von Görgen und Nägele entwickelt. Die daraus entstandene Analysematrix gliedert sich in zwei Ebenen, die es ermöglichen, Fälle unter Berücksichtigung der Komplexität des Systems der Sachlage nach exakt, genau und tiefgründig zu erfassen.

Resultate: Aus der ersten Fallanalyse wurden 40 und aus der zweiten Fallanalyse 25 Präventionsmaßnahmen eruiert, die vielfältige und konkrete Lösungen zur Gewaltprävention aufzeigen. Diese stimmen zwar mit den bisherigen Präventionsmaßnahmen überein, allerdings ergeben sich auch Defizite im Zusammenhang mit den selbigen. Aufgrund dessen können die bisherigen Präventionsmaßnahmen um weiterführende Analyseergebnisse vorrangig im Zusammenhang mit den Angehörigen/Betreuenden, dem Personal und der Institution ergänzt bzw. erweitert werden.

Schlussfolgerung: Durch Fallanalysen können zwar keine generellen, aber zahlreiche pragmatische und konkrete Maßnahmen zur Prävention von Gewalt gegen zu Pflegende in Institutionen abgeleitet werden. Die bisherigen Maßnahmen zur Gewaltprävention können um fallbezogene Präventionsmaßnahmen ergänzt bzw. erweitert werden, da diese Defizite durch eine ungenügende Berücksichtigung des Gesamtsystems aufweisen.

Limitation: Aufgrund der Methodik ist ein gezieltes Hinterfragen in Hinblick auf bestimmte Phänomene zur weiterführenden Interpretation und Evaluation der Ergebnisse nicht möglich.

1. Einleitung

„Das Problem des Missbrauchs und der Vernachlässigung älterer Menschen ist eine präsente und zunehmende Bedrohung in der heutigen Gesellschaft, zugehörig zum exponentiellen Wachstum in der älteren erwachsenen Be- völkerung.“¹

Dabei ist insbesondere die ältere Bevölkerungsgruppe eine sehr vulnerable², da „[h]ohes Lebensalter, Krankheit, Gebrechlichkeit und Pflegebedürftigkeit tendenziell mit erhöhter Anfälligkeit der Person gegenüber etwaigen Viktimisierungsversuchen einher(gehen)“³. Dazu betont Wilms, dass es diese Bevölkerungsgruppe verdient habe, dass ihr der gleiche würdevolle Umgang zu Teil wird, wie alle anderen Menschen auch.⁴

Allerdings zeigt sich in der Realität, dass der Umgang mit älteren Menschen diesem angedachten Prinzip nicht immer gerecht wird. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) stellte bei der Recherche europäischer Literatur fest, dass die Prävalenz bezüglich der Misshandlung älterer Menschen im Jahr 2010 in der europäischen Region hoch ist. Sie geht in Europa davon aus, dass 2,7% der älteren Menschen körperliche Gewalt erfahren, was circa 4 Millionen Menschen in Europa im Alter von 60 Jahren und älter entspricht. Des Weiteren erleben laut WHO 0,7% bzw. 1 Million der Älteren sexuelle, 19,4% bzw. 29 Millionen der Älteren psychische und 3,8% bzw. 6 Millionen der Älteren finanzielle Gewalt.⁵

Insbesondere im pflegerischen Kontext äußern sich diese - von der WHO aufge- zeigten - Missstände im Umgang mit älteren Personen.⁶ Hierbei spricht Wilms von einem „‚Gipfel’ [Herv. d. Verf.]“⁷, welcher sich nicht selten in der Anwendung psychischer und physischer Gewalt gegen diese Personengruppe zeigen würde.⁸ In diesem Zusammenhang stellte das Zentrum für Qualität (ZQP) in der Pflege fest, dass die Datenlage zum Ausmaß von Gewalt gegenüber Pflegebedürftigen sowohl im häuslichen als auch im institutionellen Setting spärlich ist, da nur wenig zuverlässige Daten vorliegen.⁹ Zudem sollen die Angaben zur Prävalenz stark variieren¹⁰, welches durch verschiedenste Faktoren¹¹ bedingt ist. Allerdings kommt das ZQP ebenfalls zu dem Schluss, „dass es sich bei dem Phänomen „Gewalt in der Pflege“ [Herv. d. Verf.] nicht um Einzelfälle handelt, sondern insbesondere im Hinblick auf psychische Gewalt ein bedeutendes Problemfeld darstellt“¹².

Denn tatsächlich gaben in einer aktuellen Bevölkerungsumfrage von 503 Befrag- ten mit eigener Pflegeerfahrung 35% der Befragten an, sich schon mindestens einmal unangemessen in der Pflege verhalten zu haben. Davon wandten 6% körperliche Aggression an, 26% entzogen erforderliche Hilfe oder Aufmerksamkeit und 79% sagten unangemessene Dinge. Zudem gaben 35% der Befragten mit persönlicher Pflegeerfah- rung an, mindestens einmal aggressives oder gewalttätiges Verhalten beobachtet zu ha- ben.¹³

In einer weiteren deutschen Studie zur Prävalenz von Misshandlungen und Ver- nachlässigung im stationären Setting, wurden 81 Pflegende aus acht Altenheimen interviewt. Hierbei gaben über 70% der Pflegenden an, dass sie sich problematisch oder gewalttätig gegenüber den HeimbewohnerInnen¹⁴ verhalten haben. Insgesamt 37% der Pflegenden berichteten von Formen psychischer und verbaler Misshandlung. Die Prä- valenz bei körperlicher Gewalt lag bei 19,8%. Formen pflegerischer Vernachlässigung gaben 27,2% der Pflegenden an.¹⁵

Die Datenlage verdeutlicht, dass Gewaltanwendung offensichtlich ein immanenter Bestandteil des pflegerischen Alltags ist. Dementsprechend kommen auch Schirmer et al. zu folgendem Schluss:

„[E]ine Pflege ohne Gewalt kann es nicht geben, denn Pflege findet in einem gesellschaftlichen Kontext statt, in dem Gewalt permanent existent ist. Aggression und Gewalt sind allgemein menschliche Verhaltensmöglichkeiten, die in Pflegeeinrichtungen genauso vorkommen wie in anderen gesellschaftlichen Bereichen.“¹⁶

Gewalt als „konstitutiver Bestandteil einer beruflich definierten pflegerischen Beziehung“¹⁷ kann somit nicht gänzlich verhindert werden. Allein die Tatsache, dass es Gewalt gibt, welche „Bestandteil alltäglicher, gesellschaftlich tolerierter und teilweise auch geforderter Pflege ist“¹⁸, macht dies unmöglich. Dennoch ist Gewalt in der Pflege ein vermeidbares Problem. Dies bedeutet, dass Maßnahmen getroffen werden können, um einer Gewaltanwendung vorzubeugen bzw. deren Auswirkungen zu reduzieren.¹⁹ Und dies ist auch dringend notwendig. Denn Gewaltanwendung gegen Pflegebedürftige kann schwerwiegende und weitreichende Folgen haben. Vor allem für ältere Menschen, da diese physisch schwächer sind als Jüngere.²⁰

Auch das Robert Koch-Institut verweist darauf, dass der psychische und physische Gesundheitszustand durch eine Häufung der Gewalterfahrungen über die Lebensspanne nachhaltig beeinflusst werden kann.²¹ Dies geht auch aus einer Bonner Studie zu intrafamiliären Gewaltphänomenen hervor, in welcher 17 von insgesamt 44 Befragten Gewaltanwendung gegen die eigenen Person nicht vergessen können.²²

Die konkreten und mannigfaltigen Folgen von Gewalt können auf verschiedenen Wegen zum Ausdruck kommen. Demgemäß können sich physische Auswirkungen durch Angriffsverletzungen wie Hämatome, Prellungen, Frakturen, Kopfverletzungen und chronische Schmerzen und Wunden bemerkbar machen. Zudem können Mangelernährung und Dehydrierung, Schlafstörungen sowie eine erhöhte Anfälligkeit für neue Erkrankungen Merkmale physischer Folgen von Gewalt sein.²³

Die seelischen Auswirkungen von Gewaltanwendung können in einer verminderten Lebensqualität, Verzweiflung und Depression, einem gesteigerten Risiko der Entwicklung von Angstattacken, Hilflosigkeit, Schlafstörungen, posttraumatischen Belastungsstörungen, emotionaler Not, dem Verlust von Selbstbewusstsein und Selbst- wertgefühl, Suizidalität sowie autoaggressivem Verhalten münden.²⁴ Außerdem können Gefühle der Erniedrigung, Beschämung, Missachtung und Hoffnungslosigkeit sowie Abhängigkeit und Lähmung von Aktivitäten Ausdruck seelischer Folgen sein.²⁵ Auch somatische und psychosomatische Auswirkungen wie chronische Schmerzsyndrome, das Reizdarmsyndrom, Magen-Darm-Störungen, Harnwegsinfektio-nen und Atemwegsbeschwerden können bei Gewaltanwendung auftreten. Außerdem kann es dazu kommen, dass von Gewalt Betroffene gesundheitsgefährdende (Überle-bens-)Strategien wie Rauchen, Alkohol- und Drogenmissbrauch und selbstverletzendes Verhalten entwickeln.²⁶

Schließlich können tödliche Verletzungen, Mord und Suizid das verheerende Resultat von Gewalthandlungen darstellen.²⁷ Zudem ist zu erwähnen, dass Gewalt ne- ben physischen, seelischen und somatischen bzw. psychosomatischen Folgen auch schwere finanzielle Schäden bis hin zur Armut bei den Betroffenen bewirken kann.²⁸

Doch nicht nur für die von Gewalt betroffene Person kann Gewaltanwendung gravierende Folgen haben. Zudem können hohe gesellschaftliche Kosten entstehen. Zwar sind die Kosten für die europäische Region noch nicht ausreichend quantifiziert, allerdings geht die WHO davon aus, dass schätzungsweise Milliarden an Euro jährlich durch die Misshandlung älterer Menschen entstehen.²⁹

Des Weiteren kann eine andauernde Gewaltpräsenz zur Stabilisierung einer destruktiven Pflegebeziehung führen.³⁰ So kann es beispielsweise zu einer „Pathobiose“³¹ kommen. Dies bedeutet, dass auch die zu Pflegenden aufgrund der erfahrenen Gewalt zum Täter werden können.³² Dies kann wiederum schwerwiegende Auswirkungen wie erhöhte Stressgefühle, Angstzustände, Fernbleiben von der Arbeit, Vermeidungsverhalten und viele mehr für die Pflegenden mit sich bringen.³³

Gewalt gegen zu Pflegende in Institutionen, vor allem gegen ältere Pflegebedürf- tige, stellt somit ein beträchtliches Problem dar, dessen Auswirkungen für die Betroffe- nen ebenso wie für Gesellschaft und Pflegende verheerend sein können. Umso mehr muss der Fokus auf der Prävention der selbigen liegen.

In der Vergangenheit ebenso wie in der Gegenwart setzte bzw. setzt sich zahlreiche Literatur³⁴ mit der Prävention von Gewalt im pflegerischen Kontext auseinander. Dabei bilden zur Ableitung präventiver Maßnahmen zum Teil die durch Studien ermittelten Ursachen einen wichtigen aber auch einseitigen Bezugspunkt. Dies bedeutet, dass die Maßnahmen zur Prävention von Gewalt lediglich aus den gebündelten Ursachen der selbigen abgeleitet werden.³⁵ Dabei wird auch nicht immer deutlich, aus welchen konkreten Ursachen die Handlungsempfehlungen generiert wurden. Dadurch wird allerdings der Systemcharakter von Gewaltereignissen vernachlässigt. Denn „Systeme sind kompliziert. Sie sind komplex.“³⁶

Zudem wirkt diese Form der Ableitung von Präventionsmaßnahmen allgemeingültig und rezeptartig, da deduktiv³⁷ vorgegangen wird bzw. bisher lediglich oberflächliche Empfehlungen wie beispielsweise „Erkennen, Handeln, Evaluieren“³⁸ ausgesprochen werden. Dementsprechend fehlt diesen Maßnahmenkatalogen die Fallbezogenheit. Auch Gugel bemängelt, dass es den meisten Ansätzen zur Gewaltprävention an einer differenzierten Situations- und Problemanalyse fehlen würde.³⁹

Bisher haben lediglich Dießenbacher und Schüller - konkret im Zusammenhang mit Gewalt im Altenheim - Gerichtsakten analysiert, mit dem Ziel, heiminterne Pflege- gewalt in praktischer Absicht aufzuklären.⁴⁰ Dabei lag der Fokus allerdings auf der Klärung der Ursachen von Pflegegewalt und nicht auf den Präventionsmaßnahmen.⁴¹

Aufgrund dessen ist das Ziel dieser Arbeit, präventive Maßnahmen im Zusammenhang mit der Gewalt gegen ältere zu Pflegende durch Fallanalysen zu eruieren, um damit bisherige Maßnahmen zur Gewaltprävention zu überprüfen. Um dieses Ziel zu erreichen, soll die Arbeit die Frage klären, welche Maßnahmen zur Prävention von Gewalt gegen ältere zu Pflegende durch Fallanalysen ermittelt werden können. Des Weiteren soll untersucht werden, inwieweit die Analyseergebnisse mit den bisherigen Maßnahmen zur Prävention von Gewalt gegen ältere zu Pflegende überein- stimmen.

Um diese Zielstellung zu erfüllen, ist die Arbeit folgendermaßen gegliedert. Zunächst werden Definitionen und eine mögliche Einteilung des Gewaltbegriffs nach Formen dargestellt. In diesem Zusammenhang werden auch die Ursachen der Anwen- dung von Gewalt geklärt. Dies soll im Weiteren den theoretischen Bezugsrahmen für die spätere Fallanalyse bilden. Ebenso soll dieses Kapitel als theoretische Grundlage dazu dienen, Maßnahmen zur Gewaltprävention ebenso wie die Analyse der Fälle nach- vollziehen zu können.

Das darauffolgende Kapitel zeigt die gegenwärtig existierenden Präventionsmaßnahmen auf und hinterfragt diese zugleich kritisch. Dafür werden die von der WHO recherchierten und nach Zielgruppen systematisierten Präventionsmaßnahmen erläutert. Zudem werden die von Hirsch nach Gewaltformen systematisierten präventiven Maßnahmen kurz erwähnt. Damit bildet dieses Kapitel einen wichtigen Bezugspunkt für die Fallanalyse und für den Vergleich mit den Erkenntnissen der Analyse.

Das vierte Kapitel widmet sich den Fallanalysen zur Gewaltprävention. Dafür werden zunächst das methodische Vorgehen und das für die Analysen verwendete Instrument vorgestellt. Daraufhin werden die Ergebnisse der zwei durchgeführten Fallanalysen systematisch dargelegt. Damit soll die Frage nach den fallbezogenen Präventionsmaßnahmen beantwortet werden.

Abschließend werden im fünften Kapitel unter Rückführung auf die eingangs thematisierten Fragen, den Untersuchungsgegenstand und die Zielstellung die wichtigsten Aspekte der Arbeit zusammengefasst und die Ergebnisse der Fallanalysen diskutiert. Zudem erfolgt ein Ausblick auf Forschungsdesiderata. Das genaue Vorgehen bei der Literaturrecherche wird im Suchprotokoll⁴² ersichtlich.

2. Gewalt - Begriffsbildung und Begriffsverwendung

Im folgenden Kapitel wird der Versuch unternommen, sich der komplexen Begrifflich- keit Gewalt anzunähern. Dazu wird eine speziell auf das Handlungsfeld Pflege und in diesem Zusammenhang auf das Phänomen Gewalt gegenältere Pflegebedürftige bezogene Definition zugrunde gelegt. Zudem werden die Gewaltformen und Ursachen der Gewaltanwendung geklärt. Dies soll dazu dienen, pflegerische Handlungen als gewalttätige Handlungen zu deklarieren und zugleich eine Struktur bieten, anhand derer die Fälle analysiert werden können, um präventive Maßnahmen abzuleiten.

2.1 Definition

Die Anwendung von Gewalt in der Pflege kann unterschiedlich wahrgenommen werden. Dabei kann die Wahrnehmung - je nach persönlicher Perspektive - zwischen dem Eindruck einer Handlung als Gewaltanwendung sowie als legitimer Pflegehand- lung differieren. Folglich ist die Definition von Gewalt abhängig von individuellen Ansichten. Daher erweist sich das Zugrunde legen einer allgemeingültigen Definition als schwierig. Denn schließlich lassen sich Gefühle nur schwer definieren.

Auch Weissenberger-Leduc und Weiberg machen deutlich, dass der Begriff Gewalt „aufgrund der Unterschiedlichkeit der unter diesem Begriff subsumierten Handlungen und Unterlassungen sowie der Vielfalt an „Tätern“ und „Opfern“ [Herv. d. Verf.] nicht leicht zu fassen“⁴³ sei. Dennoch wurden Definitionen erarbeitet, um die Begrifflichkeit der Gewalt zu fassen.

Was die Täter und Opfer anbelangt, kann innerhalb des Pflegeprozesses jeder Beteiligte zu einer der beiden Personengruppen überwechseln. So können Pflegende, zu Pflegende, Angehörige oder auch Mitpatienten zu Opfern oder auch Tätern werden. Aber auch die Institution, welche Pflege als Dienstleistung anbietet, kann zum Täter werden.⁴⁴

Grond versucht nach einer Betrachtung bisheriger Definitionen einschließlich der Definition Galtungs, welche besagt, dass Gewalt „jedes Handeln [ist - H.B.], welches potenziell realisierbare grundlegende menschliche Bedürfnisse durch direkte (personale) und oder strukturelle und oder kulturelle Determinanten beeinträchtigt, ein- schränkt oder deren Befriedigung verhindert“⁴⁵, eine eigene Definition von Gewalt zu geben. Nach dem Fazit, dass es „keine eindeutige Definition von Gewalt“⁴⁶ gäbe, kommt Grond zu folgendem Schluss:

„Gewalt ist jede Zwangsmaßnahme, die den Willen und Widerstand des Op- fers überwindet, ihm eine Handlung aufzwingt, seine Willensfreiheit beein- trächtigt oder es schädigt. Gewalt ist nach der Schädigung des Opfers zu de- finieren. Die Macht der Schädigung geht von der Struktur oder von einem Täter aus.“⁴⁷

Gronds Begriffsbildung betont Gewalt als Tätigkeit, die das Opfer schädigt, vernachlässigt dabei aber, dass auch die Unterlassung erforderlicher Maßnahmen Gewalt darstellen kann. Die Definition von Gewalt aus der Perspektive des Opfers heraus ist im Sinne der obigen Ausführungen als sinnvoll zu betrachten.

Eine etwas ältere Definition der WHO betrachtet Gewalt wie folgt:

„Der absichtliche Gebrauch von angedrohtem oder tatsächlichem körperlichem Zwang oder physischer Macht, gegen die eigene oder eine andere Person, gegen eine Gruppe oder Gemeinschaft, die entweder konkret oder mit hoher Wahrscheinlichkeit zu Verletzungen, Tod, psychischen Schäden, Fehlentwicklung oder Deprivation führt.“⁴⁸

Damit verweist die WHO in ihrer Definition zu Recht auf die schwerwiegenden Folgen angewandter Gewalt. Indes ist vor allem im pflegerischen Kontext nicht jede Gewalt- handlung von Absicht geprägt. Denn oftmals erschweren institutionelle Strukturen alternative Handlungsweisen bzw. bedingen die Anwendung von Gewalt. Allerdings verweist die WHO in diesem Zusammenhang in einem eigens zum Aspekt der Intentio- nalität vorgesehen Unterkapitel darauf, dass die mutwillige Anwendung von Gewalt nicht zwingend bedeutet, dass es auch eine Absicht gibt, Schaden anzurichten.⁴⁹

Zu der allgemeinen Gewaltdefinition hat die WHO eine Begriffsbestimmung entwickelt, welche beschreibt, was unter der Misshandlung Älterer zu verstehen ist:

„Die Misshandlung Älterer ist definiert als eine einmalige oder wiederholte Handlung oder das Unterlassen einer angemessenen Reaktion, innerhalb jeder Vertrauensbeziehung vorkommend, die Schaden oder Schmerz bei älteren Menschen verursacht.“⁵⁰

Dabei werden unter älteren Personen im Sinne der WHO all diejenigen verstanden, die 60 Jahre und älter sind. Des Weiteren können Ältere in der Häuslichkeit oder in Institu- tionen mit Gewalt konfrontiert werden, wobei sich diese Arbeit auf den institutionellen Bereich konzentrieren soll.⁵¹

Die bisherigen Definitionen des Gewaltbegriffs legen nicht explizit dar, wodurch sich die Täter auszeichnen. Allerdings wird bereits bei Galtung implizit angedeutet, dass die Täter durch die verschiedenen Determinanten der Gewalt nicht immer eindeutig zu identifizieren sind. Zwar können die Opfer die Täter häufig eindeutig benennen, aller- dings nehmen sich die Täter gar nicht erst als Täter wahr und haben auch nicht die Intention, jemandem zu schaden. Eventuell rechtfertigt eine Pflegekraft ihr Verhalten durch den Personalmangel und empfindet nicht sich selbst, sondern die institutionellen Strukturen als Täter und sieht sich in diesem Zusammenhang sogar eventuell selbst als Opfer.

Daraus lässt sich ein hierarchisches Gebilde ableiten, welches verdeutlicht, dass die Übernahme der Rolle des Täters - wenn auch nicht bewusst - von unten nach oben weitergereicht wird. So sieht sich beispielsweise eine pflegebedürftige Person als Opfer und benennt die Pflegekraft als Täter. Der augenscheinliche Täter wiederum sieht keine Alternativen zu seinem Handeln, da er sich durch die strukturellen Rahmenbedingungen genau zu dieser Handlungsweise gezwungen fühlt. So beschuldigt dieser wiederum die Institution und diese sucht wahrscheinlich die Antwort auf ihre Täterschaft in politi- schen Strukturen. Hirsch bezeichnet diese sogenannten angeführten Mittäter auch als Täter, die verdeckt bleiben.⁵²

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass das Erkennen und die Bewertung von Gewalt als solche ebenso wie ein prozesshaftes Verständnis von Gewalt wichtige Aspekte sind, um dieser vorzubeugen.⁵³ Zudem wurde deutlich, dass es offensichtlich mehrere Täter geben kann, wodurch sich unter anderem eine Möglichkeit bietet, den Begriff der Gewalt einzuteilen.

2.2 Formen

Grond unterscheidet - angelehnt an Galtung - zwischen indirekter Gewalt, welche unsichtbar⁵⁴ ist, und direkter Gewalt, welche sichtbar⁵⁵ ist. Diese untergliedert er wiede- rum in strukturelle und kulturelle Gewalt und in körperliche, psychische und finanzielle Gewalt.⁵⁶ Dabei zeichnet sich die indirekte Gewalt durch ihren „Prozesscharakter“⁵⁷ und die direkte Gewalt durch ihren „Ereignischarakter“⁵⁸ aus. Aber auch ob Gewalt durch eine Person ausgeübt wird oder nicht, ist ein wichtiges Unterscheidungskriterium zwischen beiden Gewaltformen.

Insofern wird die direkte, auch personale Gewalt, durch ein Subjekt ausgeübt, wobei die indirekte Gewalt aus „systemischen Strukturen“⁵⁹ heraus entsteht. Im Detail betrachtet, behindert indirekte strukturelle Gewalt die „Entfaltung abhängiger Personen [...] und keiner ist bereit, Verantwortung zu übernehmen“⁶⁰. Diese Behinderung der Entfaltung wird entweder bedingt durch wirtschaftliche Rahmenbedingungen in den Pflegeeinrichtungen oder durch Gesetze.⁶¹

Weniger leicht zu fassen ist dagegen die Form der indirekten, kulturellen Gewalt. Dabei bietet diese den „grundsätzlichen Kontext, vor dessen Hintergrund gewalttätige Handlungen und Unterlassungen [...] legitimiert werden und nicht mehr als solche erscheinen - man nimmt sie nicht als Unrecht wahr“⁶². Sie wird vor allem durch Stereotype, Vorurteile und unreflektierte Urteile verkörpert und hat somit auch bedeutende Konsequenzen für die beurteilten Personen.⁶³

Da Grond - wie oben bereits erwähnt - die Unterlassung in seiner allgemeinen Gewaltdefinition und dementsprechend in seiner Einteilung des generellen Gewaltbe- griffs ausblendet, sollen die Gewaltformen an dieser Stelle komplettiert werden. In Anlehnung an Dieck zitieren Hirsch und Kranzhoff die Vernachlässigung und Frei- heitsbeschränkung als zwei weitere Formen von Gewalt im Kontext der Pflege.

Dabei umfasst die Vernachlässigung die „Vorenthaltung von Nahrung, Hygiene, Kleidung, Pflege und medizinische Behandlung“⁶⁴. Die Freiheitsbeschränkung bedeutet das Hindern am „Wahrnehmen von Grundrechten (wie Aufenthalts- und Selbstbestim- mung, sozialen Umgang u.a.)“⁶⁵. Des Weiteren werden unter dem Begriff der Misshandlung die physische, psychische und finanzielle Gewalt, welche sich bei Grond unter dem Oberbegriff der direkten Gewalt wiederfinden lassen, subsumiert.⁶⁶

Hierbei wird die physische Gewalt als das „Zufügen von körperlichem Schmerz“⁶⁷ sowie als „körperlicher Zwang“⁶⁸ und die psychische Gewalt als der „Versuch, Kontrolle über Eigentum zu erhalten“⁶⁹ sowie als das „Androhen von Gewalt“⁷⁰ definiert. Unter finanzieller Gewalt wird die „Kontrolle über Eigentum zu erlangen suchen“⁷¹ sowie der „Übergriff auf Besitzstand“⁷² verstanden.

Letztlich muss darauf hingewiesen werden, dass die indirekten und direkten Gewaltformen laut Kranich eine „dynamische Beziehung“⁷³ untereinander pflegen, sodass es häufig nahezu unmöglich ist, diese als Einzelphänomene genau voneinander abzugrenzen.⁷⁴ Daraus lässt sich schließen, dass alle Gewaltformen in der Pflege angewandt werden, wobei den Handelnden im pflegerischen Handlungsfeld oftmals nicht bewusst ist, dass Gewalt angewendet wird.

Zusammenfassend kann für die Gewaltformen im pflegerischen Kontext festge- halten werden, dass es mit der indirekten und direkten Gewaltform zwei übergeordnete Determinanten der Gewalt gibt. Dabei konstituiert sich die indirekte Gewalt aus der strukturellen und kulturellen Gewalt. Die direkte Gewalt dagegen umfasst die physi- sche, psychische und finanzielle Gewalt. Ebenso sollen die Vernachlässigung und Frei- heitsbeschränkung unter direkter Gewalt verstanden werden, da diese ebenfalls von Per- sonen ausgehen. Die Einteilung der Gewalt im pflegerischen Kontext visualisiert Abbildung 1 im Anhang. Konkrete Erscheinungsbilder der einzelnen Gewaltformen sind in Tabelle 2 im Anhang ersichtlich.

2.3 Ursachen

Wie in den obigen Ausführungen deutlich wurde, ist das Geflecht der Gewaltformen recht komplex. Ebenso vielfältig können die Gründe für die Anwendung von Gewalt gegen ältere zu Pflegende sein. In diesem Zusammenhang verweist die WHO darauf, dass es nicht eine alleinige Größe ist, die eine Erklärung dafür liefert, dass Menschen sich gewalttätig verhalten. So ist es vielmehr ein komplexes Zusammenwirken von individuellen, sozialen/kulturellen, Beziehungs- und Gemeinschaftsfaktoren das Gewaltanwendung gegen ältere Pflegebedürftige bedingt. Zu beachten ist, dass die Risikofaktoren - aus ähnlichen Gründen wie bei der Prävalenz von Gewalt - gegenwärtig noch nicht hinreichend geklärt sind.⁷⁵

Die individuellen Faktoren beziehen sich zum einen auf die Bedingungen auf Seiten des Opfers und zum anderen auf die Voraussetzungen auf Seiten des Täters. Auf der Opferseite spielen das Geschlecht, das Alter, die Abhängigkeit oder eventuell vorhandene Behinderungen, der kognitive Zustand, die mentale Gesundheit sowie das Aggressionspotential des potentiellen Opfers eine zentrale Rolle bei der Entstehung von Gewalt gegen die selbigen. Dementsprechend sind die Hauptrisikofaktoren auf der individuellen Ebene - die potentiellen Opfer betreffend - folgende: weibliches Geschlecht, Alter über 74 Jahre, hohe physische oder intellektuelle Behinderung, Demenz, Depression, Aggression und herausforderndes Verhalten der Opfer.⁷⁶

Was die potentiellen Täter betrifft, können ebenso das Geschlecht, das Alter und die mentale Gesundheit des Täters entscheidende Determinanten bei der Gewaltentste- hung sein. Zudem spielen die Stressbelastung und früheres Gewaltverhalten der potentiellen Täter sowie ein eventueller Substanzmissbrauch durch diese eine zentrale Rolle bei der Entstehung von Gewalt gegen Pflegebedürftige. Dementsprechend sind die Hauptrisikofaktoren auf der individuellen Ebene - die potentiellen Täter betreffend - folgende: männliches Geschlecht in Fällen von physischem und sexuellem Missbrauch, weibliches Geschlecht in Fällen von Vernachlässigung, jüngeres Alter in Fällen von finanzieller Gewalt, Depression, Burnout, Feindseligkeit und Aggression, finanzielle Probleme, geringe Impulskontrolle, geringe soziale Kompetenz, Mangel an Fähigkeiten zur Konfliktlösung, Alkohol- und Drogenmissbrauch.⁷⁷

Auf Ebene der sozialen Einflussfaktoren nehmen die Altersdiskriminierung, kulturelle gewaltunterstützende Normen sowie ökonomische und soziale Faktoren eine zentrale Funktion bei der Entstehung von Gewalt ein. Dementsprechend sind die Haupt- risikofaktoren auf der sozialen Ebene folgende: negative Einstellungen und Stereotype gegenüber älteren Personen, Akzeptanz der Misshandlung Älterer, Tolerierung und Normalisierung von gewalttätigem Verhalten, ökonomische und soziale Ungleichheiten durch beispielsweise unterschiedliche Schulbildung, berufliche Bedingungen und Wohnsituation.⁷⁸

Bei den Beziehungsfaktoren haben angrenzende soziale Verhältnisse einen Einfluss darauf, ob Gewalt entsteht oder nicht. In diesem Zusammenhang sind es Größen wie die finanzielle und generelle Abhängigkeit des Täters, die generationsüber- greifende Übertragung von Gewalt, die Teilung der Wohnstätte mit Anderen ebenso wie die Verwandtschaft des Täters zum Opfer, die Gewalt auslösen können. Dementspre- chend sind die Hauptrisikofaktoren auf der Ebene der Beziehungen folgende: finanzielle Abhängigkeit des Täters vom Opfer, finanzielle Schwierigkeiten der Täter, emotionale Abhängigkeit des Täters vom Opfer, Erfahrung von Gewalt und Weitergabe erlernter gewalttätiger Verhaltensmuster in der Familie, Teilen der Wohnstätte mit Familienmit- gliedern oder Lebensgefährten, Verwandtschaft des Täters zum Opfer als Nachkomme oder Lebenspartner des Opfers.⁷⁹

Letztlich können Gemeinschaftsfaktoren wie soziale Isolation, ein Mangel an sozialer Unterstützung und die Rahmenbedingungen der Pflege Einfluss auf die Entste- hung von Gewalt nehmen. Dementsprechend sind die Hauptrisikofaktoren auf der Ebene der Gemeinde folgende: mangelhaftes soziales Netzwerk der Opfer und Täter, wenige soziale Bindungen/Beziehungen der Opfer und Täter, Abwesenheit sozialer Unterstützungsressourcen und -systeme für Opfer und Täter, Duldung von Gewaltan- wendung in der Institution, unzureichende Ausbildung und Unterstützung der Ange- stellten in der Pflege, unflexible Routinen und Systeme in der Institution, plötzliche Änderungen der Räume und Umgebungen der Bewohner, übermäßige sozikulturelle Aktivitäten, Infantilisierung der älteren Bewohner, mangelnde Privatsphäre für die Bewohner, Respektlosigkeit.⁸⁰

Zudem nennt die WHO im Zusammenhang mit den Rahmenbedingungen in der Pflege Charakteristika des Personals, welche in enger Verbindung mit den institutionel- len Bedingungen stehen und wiederum Gewalt gegen Pflegebedürftige auslösen können. Dazu zählen ein Mangel an Qualifikation, eine inkorrekte Anwendung gegen- wärtiger Gesetze, viel Stress im persönlichen Bereich, negative Einstellungen gegen- über Älteren, eine geringe Frustrationsschwelle und Burnout der Mitarbeiter.

Die WHO hat die durch ihre Recherche europäischer Literatur ermittelten und oben angeführten Risikofaktoren für Gewaltanwendung gegen ältere Pflegebedürftige zusätzlich nach dem Grad ihrer Evidenz kategorisiert. Diese Kategorisierung nach potenziellen, starken und angefochtenen Hauptrisikofaktoren wird in Tabelle 3 im Anhang deutlich.

3. Präventionsmaßnahmen bei Gewalt gegen zu Pflegende

„Gewalt ist für Opfer und Täter schädigend, kränkend und verletzend. Ge- walt bedingt Gegengewalt, es kann ein Teufelskreis entstehen. Schon alleine deshalb ist es notwendig, Gewaltanwendungen zu hinterfragen und verringern.“⁸¹

Derzeit existieren diverse präventive Ansätze zur Reduktion von Gewalt gegen Pflege- bedürftige, deren Wirksamkeit⁸² allerdings nicht hinreichend geklärt ist.⁸³ Dabei stellt vor allem der Europäische Bericht der WHO zur Prävention von Gewalt gegen ältere Pflegebedürftige einen Beitrag dar, welcher sich im Vergleich zu Anderen durch seine Fokussierung auf die Prävention entsprechend der Zielgruppe und auf die Bevölke- rungsgruppe der Älteren, seine Aktualität sowie seinen hohen wissenschaftlichen Anspruch auszeichnet, weshalb vor allem auf diesen Beitrag Bezug genommen wird.⁸⁴

Im Zusammenhang mit dem Gewaltphänomen bedeutet der Begriff Prävention, „das Auftreten von Handlungen interpersonaler Gewalt aufzuhalten, indem interveniert wird, um die zugrundeliegenden Risikofaktoren zu beseitigen oder zu reduzieren und Schutzfaktoren zu stützen, oder um ein erneutes Auftreten weiterer Gewalt und ihrer schlechten Auswirkungen zu verhindern“⁸⁵. Somit ist das Ziel präventiver Maßnahmen nicht nur auf die Ursachenbeseitigung und Schadensbegrenzung beschränkt, sondern fokussiert sich zudem auf die Stärkung vorhandener protektiver Ressourcen.

Den Maßnahmen zur Prävention von Gewalt können unterschiedliche Einteilun- gen zugrunde liegen. Demzufolge können diese beispielsweise - dies sind die gängigs- ten Einteilungsformen - nach dem Zeitpunkt und der Zielgruppe eingeteilt werden.⁸⁶

Die Einteilung nach dem Zeitpunkt unterteilt sich in die Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention. Dabei werden unter primärer Prävention solche Programme, Interventionen und Strategien zusammengefasst, die darauf abzielen, dass Gewaltanwendung gar nicht erst stattfindet. Somit werden primäre Aktivitäten angewendet, bevor Gewalt tatsächlich auftritt.⁸⁷

Unter der sekundären Prävention werden die Maßnahmen subsumiert, welche darauf abzielen, den Schaden bereits aufgetretener Gewaltereignisse zu minimieren.

Ebenso werden unter Sekundärprävention unmittelbare Interventionen nach einem Gewaltereignis gefasst, die einer erneuten Opferwerdung vorbeugen sollen. Damit sind die Maßnahmen im Rahmen der Sekundärprävention als kurzfristige Aktivitäten zu verstehen.⁸⁸

Die tertiäre Prävention umfasst die Bemühungen, welche drauf abzielen, Opfer und Täter zu behandeln und zu rehabilitieren sowie deren Reintegration in die Gesellschaft zu erleichtern. Damit sind die Maßnahmen im Rahmen der Tertiärprävention als langfristige Aktivitäten zu verstehen.⁸⁹

Für diese Arbeit wird allerdings die Einteilung nach der Zielgruppe verwendet, welche sich in universelle, selektive und indizierte Ansätze untergliedert.⁹⁰ Diese Ansätze sowie die damit umschriebenen Maßnahmen werden im Folgenden näher erläu- tert, da diese konkret auf die Prävention von Gewalt gegen ältere Personen zugeschnit- ten sind. Zudem wird die Einteilung entsprechend den Gewaltformen, wie Hirsch sie vornimmt, kurz angesprochen. Abschließend werden die erläuterten Präventionsmaß- nahmen kritisch reflektiert.

3.1 Prävention entsprechend den Zielgruppen

Wie bereits oben erwähnt, lassen sich die präventiven Maßnahmen gemäß der Zielgrup- pe nach drei unterschiedlichen Ansatzpunkten differenzieren. Dabei werden unter den universellen Ansätzen zur Gewaltprävention diejenigen Maßnahmen verstanden, welche die allgemeine Populationen oder die Einheit einer Gruppe ohne individuelle Risiken - beispielsweise das gesamte Pflegepersonal - adressieren.⁹¹

Dahingegen adressieren die selektiven Ansätze die Individuen, die einem erhöhten Risiko im Zusammenhang mit der Misshandlung Älterer ausgesetzt sind – beispielsweise potentielle Opfer und Täter. Dementsprechend sollen in Verbindung mit der Gewalt gegen Ältere die älteren Pflegebedürftigen sowie deren Pflegende erreicht werden.⁹²

Letztlich zielen die indizierten Ansätze auf die tatsächlichen Opfer und Täter ab. Folglich sollen diese ältere Pflegebedürftige erreichen, welche bereits Gewalt erlebt haben oder erleben sowie diejenigen Pflegenden älterer Personen, die bereits Gewalt ausgeübt haben oder ausüben.⁹³

Des Weiteren verweist die WHO - zusätzlich zu den drei oben genannten Ansätzen - auf organisatorische und Mehrkomponenteninterventionen, welche diese unter der Kategorie Andere Interventionen verbuchen, da sich diese nicht eindeutig zu einem der drei Ansätze zuordnen lassen.⁹⁴ Diese werden im Folgenden kurz erwähnt. Unter organisatorischen Ansätzen werden Interventionen zur Verbesserung der Berufspraxis durch beispielsweise Anleitung, Protokolle und Richtlinien im Zusammenhang mit der Gewaltthematik verstanden.⁹⁵

Die Multikomponenteninterventionen fokussieren im Vergleich zu den anderen Ansätzen nicht nur eine, sondern mehrere Herangehensweisen gleichzeitig. So wurde beispielsweise in den Vereinigten Staaten ein Plan entwickelt, um die Berichterstattung und den Umgang mit Gewaltsituationen gegen ältere Menschen zu verbessern. Dieses Programm wurde zum Beispiel durch Fortbildungen für Pflegende zum Thema Gewalt gegen Ältere und dem Umgang damit, durch die Bereitstellung von Assessmentinstrumenten und Informationsmaterialien realisiert.⁹⁶

Da die anderen Interventionen keine klare Zuordnung zulassen, werden im Folgenden lediglich die drei - oben angeführten - Ansätze erläutert. Dabei wird auch kurz der Bezug zu der Einteilung der präventiven Maßnahmen entsprechend dem Zeit- punkt der intervenierenden Maßnahmen hergestellt, da sich diese zum Teil überschnei- den.

3.1.1 Universelle Ansätze

Gemäß der Primärprävention soll beispielsweise durch die Sensibilisierung der Öffent- lichkeit und der Professionellen, ausgeglichene Medienberichte sowie die Verbreitung des Wissens über das Thema Alter und Altern das Auftreten von Gewaltereignissen von Beginn an verhindert werden.⁹⁷ Ähnliche Maßnahmen werden auch durch die universel- len Ansätze verfolgt.

Dementsprechend verweist die WHO auf Maßnahmen wie öffentliche Informationskampagnen, Kurse für Professionelle zur Schulung des Bewusstseins und Aufklärung sowie generationenübergreifende Programme.⁹⁸

Öffentliche Informationskampagnen sollen das Bewusstsein der Gesellschaft in Bezug auf Gewalt gegen ältere Pflegebedürftige erhöhen und damit für die Thematik sensibilisieren, darauf aufmerksam machen und die Toleranz gegenüber dem Problem abbauen. Demgemäß werden über Informationsquellen wie Fernsehen, Radio, Print- medien oder Internetpräsenzen Aufklärungsaktionen über mögliche Unterstützungsan- gebote, positive Einstellungen gegenüber Älteren, Aktionen zur Vorbeugung und Redu- zierung der Misshandlung Älterer sowie ein respektvoller Umgang mit älteren Personen vermittelt und gefördert.⁹⁹

Kurse in Form von Workshops sowie Lernmaterialien für Professionelle sollen zu einer Schulung der Wahrnehmung der selbigen für Gewalt gegen ältere zu Pflegende sowie zur Verbesserung der Fähigkeit der Pflegenden, Gewaltanwendung zu erkennen und angemessen mit verdächtigen Situationen umzugehen, beitragen. Dementsprechend sind typische Inhalte der Aufklärungseinheiten die Information über Anzeichen und Symptome bei Gewaltanwendung, Diskussionen über die Rollen und die Verantwortung der Pflegenden zum Schutz der Pflegebedürftigen sowie über ethische Bedenken im Zusammenhang mit der Berichterstattung. Des Weiteren sollen die Kurse die Problemlösefähigkeit, das Können in der Evaluation und im Assessment sowie strategi- sche Fähigkeiten zur zweckmäßigen Handhabung von Gewaltereignissen schulen.¹⁰⁰

Mit generationenübergreifenden Programmen soll eine positive Einstellung gegenüber Älteren erreicht werden, indem Ältere und Jüngere aufeinandertreffen. Zudem sollen durch diese Programme neben der persönlichen Einstellung auch gesell- schaftliche Einstellungen sowie Stereotype durch Gruppendiskussionen und Interaktion positiv beeinflusst werden. Die verschiedenen Generationen sollen so von- und übereinander lernen und falsche Vorstellungen in Form von Stereotypen verwerfen. Die Form der Programme kann von indirekten Kontakten bis hin zu direkten Kontakten reichen. Dementsprechend treten Jüngere mit den Älteren zum einen entweder über Briefwechsel bzw. E-Mails in Kontakt oder besuchen zum anderen lokale Pflegeheime. Zudem können gemeinschaftliche Aktivitäten der jüngeren und älteren Generation wie gemeinsame Spiele, die gemeinsame Partizipation an Projekten oder die gegenseitige Hilfe im Alltag Bestandteil dieser Programme sein.¹⁰¹

3.1.2 Selektive Ansätze

Bei den selektiven Maßnahmen stehen die potentiell Betroffenen von Gewalt im Fokus. Dementsprechend soll die Involvierung potentieller Opfer bei der Überprüfung des Opferwerdungsrisikos und durch Bildungskampagnen dazu beitragen, Gewaltereignissen vorzubeugen. Ebenso sollen die potentiellen Täter durch Aufklärung innerhalb der Gruppe der Pflegenden, durch Förderung einer positiven Einstellung unter den Betreuenden Älterer sowie durch informelle Maßnahmen zur Unterstützung der Pflegenden zwecks Gewaltprävention erreicht werden.¹⁰²

Die Involvierung potentieller Opfer bei der Überprüfung des Opferwerdungsrisikos schließt ein, dass die selbigen durch die Anwendung von Screening-Instrumenten durch Pflegende oder verschiedene Formen von Interviews daran beteiligt werden, mögliche Risiken für Gewaltanwendung bzw. Gewaltanwendung zu erkennen. Dadurch können potentielle Opfer oder tatsächliche Opfer rechtzeitig identifiziert werden, sodass diese so schnell wie möglich Zugang zu geeigneter sozialer, medizinischer, psychologischer und rechtlicher Unterstützung erhalten.¹⁰³

Zudem sollen die potentiellen Opfer von Gewalt durch Bildungskampagnen involviert werden, um Gewalt vorzubeugen. So soll auch bei den Risikogruppen ein gesteigertes Bewusstsein für Gewalt gegen ältere Pflegebedürftige hervorgerufen werden. Diese werden durch die Kampagnen beispielsweise darüber informiert, welches pflegerische Verhalten akzeptabel ist oder auch nicht und welche Möglichkeiten der Unterstützung existieren. Erreicht werden die potentiellen älteren Opfer zum Beispiel über Fernsehen, Radio und Zeitung oder Prospekte, die in Apotheken oder Einrichtungen für ältere Menschen ausliegen.¹⁰⁴

Genau wie die potentiellen Opfer sollen auch die potentiellen Täter durch Bil- dungsprogramme aufgeklärt werden. Dabei sind diese Programme auf die Risikofakto- ren auf Seiten der Pflegenden, die eine Rolle bei der Entstehung von Gewalt spielen, ausgerichtet. Dementsprechend sollen die Pflegenden darin angeleitet werden, Fähigkei- ten zu entwickeln, um Konfliktverhalten gegenüber zu Pflegenden vorzubeugen sowie

Bewältigungsstrategien zu entwickeln, um mit schwierigem Patientenverhalten umgehen zu können. Zudem sollen die Betreuenden darin geschult werden, mit Stress umzugehen und Kommunikationsstrategien zu entwickeln. Dazu werden beispielsweise Methoden wie Rollenspiele, Falldiskussionen oder Gruppenübungen genutzt.¹⁰⁵

Durch andere Bildungsprogramme, Rollenspiele und Diskussionen soll eine positive Einstellung unter den Betreuenden Älterer gegenüber deren Patienten und generell im Zusammenhang mit der Pflege Älterer gefördert werden. Inhalte dieser sind beispielsweise der Alterungsprozess, Stereotype und Altersdiskriminierung, Erwartungen an die Arbeit mit älteren Menschen sowie die reellen Gegebenheiten in Einrichtungen der Altenpflege.¹⁰⁶

Durch unterschiedliche informelle Programme sollen Pflegende unterstützt, eine gute mentale Gesundheit und soziale Interaktionen gefördert werden. Inhalte dieser Programme können die Pflege und spezifische Krankheiten sowie der Umgang mit negativem emotionalem Stress sein. Zudem erhalten Pflegende die Möglichkeit, mit anderen Pflegenden in ähnlichen Situationen in Kontakt zu treten. Vermittelt werden diese Inhalte auf verschiedensten Wegen. So kommen beispielsweise Bildungs- und Übungsprogramme, Selbsthilfegruppen, Online-Informationen, soziale Hilfsprogramme, psychologische Programme oder Therapien zum Einsatz.¹⁰⁷

Die - wie oben angesprochen - gute mentale Gesundheit soll beispielsweise durch Psychohygiene erreicht werden. Unter dem Motto „Nächstenliebe setzt Selbstliebe voraus“¹⁰⁸ betont auch Grond die Wichtigkeit der Gewaltvorbeugung durch Psychohy- giene, worunter Kienzle und Paul-Ettlinger Maßnahmen zur Selbstpflege¹⁰⁹ zusammen- fassen.¹¹⁰ Dabei soll die Psychohygiene die „Aufmerksamkeit von Helferinnen und Helfern schulen und sodann Anlass zu einer » seelischen Entrümpelung des Alltags « [Herv. d. Verf.]“¹¹¹ bieten. Um sich selbst zu pflegen und damit auch seine Wider- standsfähigkeit positiv zu beeinflussen, sollte ein positives Selbstbild entwickelt werden und sollten sich Pflegende regelmäßig entspannen sowie Hobbys nachgehen. Des Weiteren sollten zwischenmenschliche Beziehungen gepflegt und notwendige Erho- lungsphasen unbedingt wahrgenommen werden.¹¹² Dadurch soll eine Art inneres Gleichgewicht hergestellt werden, das es den Pflegenden ermöglicht, Aggressionen abzubauen und sich gegen äußere Stressoren abzuschirmen.

3.1.3 Indizierte Ansätze

Anders als bei den selektiven Ansätzen, geht es bei den indizierten Ansätzen um die Personengruppen, welche tatsächlich Gewalt erfahren bzw. ausgeübt haben. Dement- sprechend verweist die WHO auf Maßnahmen zur Involvierung von Opfern und Tätern. So sollen tatsächliche Opfer durch Schutzdienstleistungen, rechtliche, psychologische und aufklärerische Unterstützung, Beratungsstellen und Notunterkünfte nach Gewalter- eignissen unterstützt werden. Auch den tatsächlichen Tätern soll durch psychologische Programme und Programme zur Thematik der physischen Beschränkung geholfen werden.¹¹³

Schutzdienstleistungen als Teil sozialer Dienstleistungen sollen insbesondere ältere Menschen und Erwachsene mit Behinderungen vor Misshandlung und Vernach- lässigung schützen. Dafür werden in einigen Institutionen separate multidisziplinäre Resonanz-Teams gegründet, welche durch eine verstärkte Kommunikation und regel- mäßige Treffen angemessen auf Gewaltereignisse gegen ältere Pflegebedürftige reagie- ren, diese bewältigen und lösen sollen. Teil dieser multidisziplinären Teams können Sozialarbeiter, welche geübt sind in der Altersheilkunde und im Umgang mit Gewalt gegen Ältere, beratende geriatrische Ärzte, Anwälte und Paraprofessionelle sein. Das Maßnahmenrepertoire dieser Teams zielt durch Fallarbeit und Gruppentherapie auf das Individuum und durch die Förderung eines öffentlichen Bewusstseins für die Problema- tik auf Gemeinschaft ab.¹¹⁴

Neben den Schutzdienstleistungen soll den Opfern durch rechtliche, psychologi- sche und aufklärerische Unterstützung geholfen werden. Dafür werden den Opfern – wie Vorbilder aus den USA zeigen - beispielsweise Hausbesuche durch Sozialarbeiter und Polizei, Programme durch Anwälte sowie Psychoedukationskurse angeboten. Dabei wird mit den Betroffenen über vielfältige Angelegenheiten gesprochen und diskutiert: aktuelle und zurückliegende Gewaltereignisse, rechtliche Angelegenheiten, Verfahren zur Beantragung von Schutzmaßnahmen, verfügbare Beratungsstellen, Dringlichkeit von Strafanzeigen, Beschaffung von Verbotsverfügungen, Ausfüllen von Formularen und Berichten, Möglichkeiten zur Steigerung des Selbstbewusstseins, Umgang mit Depressionen, Angst und Stress, Bewältigung von Stress, Strategien zur Veränderung der Situation, Unterstützungsressourcen.¹¹⁵

Kostenlose Beratungsstellen, die meist anonym über das Telefon erreicht werden können, bieten neben der Information über lokale und nationale Unterstützungsangebote vor allem emotionale Unterstützung für die Opfer an. Oftmals werden die Hilfesuchenden über die Telefonhotlines fortlaufend und nachfolgend beraten und bei der Findung von Problemlösungen unterstützt.¹¹⁶

In Situationen, in welchen die von Gewalt Betroffenen ein Verbleiben in ihrer gewohnten Umgebung fürchten, bieten Notunterkünfte den Opfern Schutz vor Anwendung von Gewalt gegen die selbigen. Allerdings sind die Unterkünfte insbesondere für ältere Gewaltopfer noch rar. Die wenigen Unterkünfte, die es gibt, bieten den Betroffenen emotionale Unterstützung und Beratung, rechtliche Hilfe, Pflegeangebote und Hilfe bei der Suche längerfristiger, sicherer Unterkünfte.¹¹⁷

Die indizierte Prävention beschränkt sich nicht nur auf die Opfer. Zudem sollen auch die gewaltausübenden Pflegenden nach begangener Gewaltanwendung Hilfe durch beispielsweise psychologische Programme erhalten. Durch diese sollen Risikofaktoren wie Wut, Stress und mangelnde Bewältigungsstrategien auf Seiten der Pflegenden posi- tiv beeinflusst werden, die dazu beitragen, dass Gewalt angewandt wird. Um dieses Ziel zu erreichen, werden psychologische mit informativen Anteilen verknüpft. Dementspre- chend erhalten die Täter Anleitung zu Entspannungstechniken und zum Umgang mit Stress und Wut. Zudem werden die Pflegenden über Themen wie das Krankheitserle- ben, den Alterungsprozess und Gewalt gegen ältere Pflegebedürftige aufgeklärt.¹¹⁸

Während einer konkreten von Gewalt geprägten Situation können kommunikative Strategien oder das Hinzuziehen eines neutralen Dritten, eines sogenannten Mediators, helfen, zu vermitteln. In diesem Zusammenhang nennt auch Richter „Kommunikations- trainings“¹¹⁹, wie sie die Pflegenden in psychologischen Programmen lernen. Auf diese soll allerdings nur verwiesen werden, um den Rahmen der Arbeit nicht zu überschrei- ten.¹²⁰ Zum Thema Gewaltfreie Kommunikation existiert inzwischen auch zahlreiche Literatur¹²¹, die diese Thematik umfangreich diskutiert und deeskalierende Handlungs- möglichkeiten aufzeigt.

Des Weiteren soll das Pflegepersonal über freiheitsbeschränkende Maßnahmen wie Bettgitter, Gurte und Stuhltische durch Programme zur Thematik der physischen Beschränkungen informiert werden. Dabei sollen die Pflegenden dazu angehalten werden, den Einsatz der freiheitsbeschränkenden Maßnahmen zu reduzieren. Indem über Krankheitsverläufe, aggressives Patientenverhalten und den Umgang mit dem selbigen sowie über Änderungen in der Organisationsstruktur und über alternative Methoden zu bewegungseinschränkenden Maßnahmen informiert wird, soll so eine Verbesserung der Pflegequalität erreicht werden.¹²²

Damit entsprechen die indizierten Maßnahmen den Maßnahmen der Sekundärprä- vention, welche zum Beispiel durch Assessment, Entlastungsangebote, Schutz der Opfer, Psychotherapie, Schulungen zum Umgang mit Konflikten, soziale Unterstützung und Teambesprechungen bereits aufgetretene Gewaltereignisse kurzfristig auffangen wollen.¹²³

Zum Teil sind die Maßnahmen der tertiären Prävention identisch mit den Maßnahmen der sekundären Prävention, mit dem Unterschied, dass die tertiärpräventiven Interventionen längerfristig angewandt werden. Allerdings tangieren die indizierten Ansätze tertiärpräventive Maßnahmen nur oberflächlich, da bei diesen beispielsweise auch Deeskalationsprogramme¹²⁴ und Fallbesprechungen¹²⁵ bereits aufgetretene Gewaltereignisse langfristig vorbeugen sollen.¹²⁶

3.2 Prävention entsprechend den Gewaltformen

Hirsch wählt in seinem Beitrag zur Gewalt in der Pflege eine Einteilung der präventiven Maßnahmen entsprechend den Formen der Gewalt. Demnach nennt er Interventionen, die auf der personellen, strukturellen und kulturellen Ebene angesiedelt sind. Da diese recht sinnvoll erscheinen, weil sie einen höheren Situationsbezug repräsentieren und damit weniger abstrakt sind, werden diese im Folgenden beschrieben.¹²⁷ Auf der personellen Ebene siedelt Hirsch Maßnahmen an, durch welche das potentiell gewaltausübende Subjekt versucht wird, zu beeinflussen. Demensprechend zielen die Interventionen vorrangig auf persönliche Einstellungen und Gewohnheiten ab. Dabei schlägt Hirsch beispielsweise innerhalb des personellen Rahmens vor, dass die Pflegenden ihre eigene Konfliktfähigkeit hinterfragen sowie eigene, unangenehme Gefühle wie Angst und Unsicherheit im Umgang mit bestimmten Patienten akzeptieren und lernen, mit diesen professionell umzugehen. Zudem plädiert Hirsch dafür, die in der Pflege so wichtigen Charaktereigenschaften wie Empathie und Geduld zu schulen sowie alternative Handlungen abzuwägen. Auch Gespräche mit den Pflegebedürftigen und deren Angehörigen, mit den Kollegen und den Vorgesetzten sieht er als wichtige Maß-nahmen auf der personellen Ebene an.¹²⁸

Das Maßnahmenrepertoire auf struktureller Ebene versucht, institutionelle Strukturen sowie Rahmenbedingungen positiv zu beeinflussen. Ziel ist hier, das gesamte System zu tangieren. Dabei ist auch das gesamte pflegerische Team in der Pflicht, ungünstige Strukturen zu hinterfragen und zu kritisieren, um Veränderungen zu forcieren. Zudem sieht Hirsch die Institution in der Pflicht, für einen adäquaten Personalschlüssel und notwendige Arbeits- und Hilfsmittel zu sorgen sowie Mängel an Gebäuden und innerhalb der Einrichtung zu beheben. Insbesondere soll die Gewaltproblematik durch kontinuierliche Besprechungen im Team zur Verringerung von Gewalt sowie durch Anti-Gewaltschulungen angegangen werden.¹²⁹

Auf der kulturellen Ebene geht es vorrangig darum, Stereotype, Vorurteile und unreflektierte Urteile zu hinterfragen. Somit sollen gewaltfördernde gesellschaftliche Einstellungen positiv beeinflusst werden. So geht es Hirsch beispielsweise konkret darum, dass das Machtgefüge zwischen Pflegepersonal und zu Pflegenden hinterfragt sowie die Diskriminierung Älterer kritisch reflektiert wird. Für den Erfolg dieser Maß- nahmen ist jeder Einzelne des gesamten gesellschaftlichen Systems gefordert.¹³⁰

Da die indirekten und direkten Gewaltformen - wie oben bereits beschrieben - symbiotisch ineinander greifen und diese nicht als Einzelphänomene genau voneinander abgegrenzt werden können, muss auf allen Ebenen präventiv angesetzt werden, um Änderungen zu bewirken. Dabei bieten Hirschs Interventionsebenen einen soliden und pragmatischen Ansatzpunkt, um Maßnahmen entsprechend den Problemlagen anzuwenden und miteinander zu kombinieren.

3.3 Kritik

„Die Hoffnung, dass es Patentrezepte für Gewaltprävention gäbe, die entsprechend verbreitet, das Gewaltproblem beseitigen könnten, muss schon zu Beginn enttäuscht werden.“¹³¹

Die Annahme, dass es eine ideale und generelle Lösung für die schwerwiegende Problematik der Gewalt geben könnte, weist Gugel bereits im Vorwort seines Buches zur Gewalt und Gewaltprävention zurück. Vor dem Hintergrund der Aussage Gugels muss allerdings umso mehr festgehalten werden, dass die Ansätze zur Prävention von Gewalt zum Teil sehr allgemeingültig und rezeptartig wirken. Es scheint, als würden sie die Problematik lediglich oberflächlich angehen. Und dies, obwohl die WHO die recherchierten Maßnahmen als Interventionen beschreibt, die speziell dafür entworfen wurden, um die Problematik der Gewalt gegen Ältere anzugehen.¹³²

Dabei sind insbesondere im Zusammenhang mit der vulnerablen Gruppe der Älte- ren Generalisierungen unangebracht. Denn bereits 1999 kommen Görgen und Nägele in ihrem Resümee zu den Präventions- und Interventionsmaßnahmen bei Gewalt gegen ältere Menschen im sozialen Nahraum zu dem Schluss, dass es durch die unterschiedli- chen Konstellationen der Fälle in Bezug auf Erscheinungsformen, Ursachen und Folgen keine einfachen Präventions- und Interventionsmaßnahmen geben kann. Stattdessen, so plädieren Görgen und Nägele, müssten diese auf die konkrete problematische Situation zugeschnitten werden.¹³³

Die Gründe für den Eindruck, dass die von der WHO recherchierten Maßnahmen zur Gewaltreduktion die Problematik nur oberflächlich tangieren, könnten darin liegen, dass die Präventionsmaßnahmen scheinbar auf einer deduktiven Ableitung beruhen. Dies bedeutet, dass von allgemeinen - ohnehin nicht hinreichend evaluierten¹³⁴ - Zuständen auf Besondere geschlossen wird. Dabei sind gerade Gewaltereignisse durch ihre Komplexität¹³⁵ immer wieder individuell unterschiedlich, was für ein induktives Vorgehen und damit eine höhere Fallbezogenheit spricht. In diesem Zusammenhang hält auch Gugel Folgendes fest:

„Was den meisten Praxisansätzen [zur Gewaltprävention - H.B.] fehlt, ist eine differenzierte Situations- und Problemanalyse, sowie eine Erhebung über den Ist-Zustand.“¹³⁶

Dabei sind diese Analysen besonders wichtig, da Gewaltprävention nur dann gelingen kann, wenn eine hinreichende Problemerkennung, -einschätzung und -bewertung stattgefunden hat.¹³⁷ Somit lautet das Plädoyer, dass die Probleme genauestens beschrieben, analysiert und Daten erhoben werden müssen.¹³⁸ Für eine genaue Problemanalyse eignen sich insbesondere authentische Fälle, da diese ein komplexes und spezifisches Bild der Gewaltsituation repräsentieren. Zudem bieten Fallanalysen die Möglichkeit, aus kritischen Ereignissen zu lernen¹³⁹, da sich durch diese pragmatische Lösungen zur Gewaltprävention¹⁴⁰ ableiten lassen, die zu schnellen Handlungen befähigen und nicht losgelöst von den Fällen stehen wie es bei den präventiven Maßnahmen entsprechend den Zielgruppen der Fall ist.

Ähnlich wie Gugel beurteilt auch Panke-Kochinke die Situation im Zusammen- hang mit der Gewaltprävention im pflegerischen Kontext. Diese weist zudem darauf hin, dass das, was in der einen Situation an präventiven Maßnahmen zum Kontext passt, in einer anderen Situation noch lange nicht passen muss. Aufgrund dessen beurteilt Panke-Kochinke ein Vorgehen nach dem „Gießkannenprinzip“¹⁴¹ auch als verhängnis- voll und problematisch.¹⁴²

Eine weitere Problematik, die den oben geschilderten Präventionsmaßnahmen zugrunde liegt, ist, dass die einzelnen Ansätze losgelöst voneinander und nicht ausrei- chend miteinander vernetzt sind. Somit stehen diese weitestgehend „unverbunden und unvermittelt“¹⁴³ nebeneinander. Dabei ist diese Verzahnung unbedingt notwendig, da Gewalt ein komplexes Phänomen ist und auch die verschiedenen Gewaltformen miteinander in Beziehung stehen.¹⁴⁴ Der oben angesprochene Systemcharakter wird somit nur ungenügend berücksichtigt.

Die WHO kritisiert an den recherchierten präventiven Maßnahmen, dass das größte Problem wohl darin liege, dass die Wirksamkeit¹⁴⁵ der Maßnahmen auf die Gewaltanwendung gegen Ältere nicht hinreichend durch Studien untersucht wurde. So haben sogar einige Evaluationsstudien belegt, dass die Gewalthandlungen bei Anwendung einiger Interventionen zugenommen haben. Dies betrifft beispielsweise die rechtliche, psychologische und aufklärerische Unterstützung der Opfer sowie einige der psychologischen Programme für Täter. Zudem gäbe es keine Informationen über Kosten zur Realisierung der präventiven Maßnahmen.¹⁴⁶

In Verbindung mit dem Mangel an evaluierenden Studien ist ebenfalls zu erwäh- nen, dass sich die „vorfindbare Gewaltprävention [...] primär als praxeologisches Handeln“¹⁴⁷ darstellt. Dabei bemängelt Gugel, dass der wissenschaftliche Bezug nicht nur bei der Evaluation, sondern auch bei der Planung, Implementierung und Begleitung präventiver Maßnahmen zum Teil fehlen würde.¹⁴⁸ Dies bedeutet in anderen Worten, dass den präventiven Maßnahmen oftmals die theoretische Grundlage fehlt.¹⁴⁹

Letztlich bleibt festzustellen, dass sich zwar zahlreiche Literatur mit der Generie- rung präventiver Maßnahmen auseinandersetzt. Allerdings ist die kritische Hinterfra- gung dieser Maßnahmen zur Gewaltprävention beschränkt. Zwar klingt bei einigen Autoren¹⁵⁰ Kritik an, doch eine vertiefende Auseinandersetzung mit existierenden präventiven Maßnahmen fehlt. Lediglich Gugel befasst sich ausgiebig mit Grundfragen zur Gewaltprävention im Allgemeinen und äußert damit vertiefend Kritik.¹⁵¹ In Verbin- dung mit der Prävention von Gewalt gegen ältere zu Pflegende lässt die WHO Kritik anklingen.¹⁵² Insofern ist auch im Zusammenhang mit den oben angesprochenen Kritik- punkten eine Überprüfung der präventiven Maßnahmen mit Hilfe von Fallanalysen als sinnvoll zu betrachten, um einen weiteren Beitrag zur kritischen Hinterfragung dieser zu leisten.

4. Fallanalysen zur Gewaltprävention

„Betroffene vor Ort wollen [...] klare Handlungsanweisungen und müssen auch handeln können.“¹⁵³

Trotz der oben angeführten Kritik an den derzeit existierenden Maßnahmen zur präven- tiven Lösung der Gewaltproblematik bieten diese Ansatzpunkte, um aktiv zu werden. Allerdings sind diese Bezugspunkte für Betroffene wahrscheinlich zu abstrakt, als dass diese bei bereits existierenden Gewaltsituationen zu einer konkreten Handlung befähi- gen dürften.

Deswegen werden in diesem Kapitel konkrete Fälle, in denen Gewalt aufgetreten ist, zur fallbezogenen Gewaltprävention analysiert. Dafür wird zunächst das genaue methodische Vorgehen geschildert. Im Anschluss wird ein Instrument entwickelt, um mit diesem die Fälle zu analysieren und Ergebnisse abzuleiten.

4.1 Methodisches Vorgehen

Um zu fallbezogenen Erkenntnissen im Zusammenhang mit der Prävention von Gewalt gegen ältere zu Pflegende zu gelangen, müssen zunächst Fälle als Grundlage für eine Analyse herangezogen werden. Dabei liegt dieser Arbeit die folgende Definition eines Falles nach Steiner zugrunde:

„Ein Fall [Herv. d. Verf.] ist eine Abfolge konkreter Begebenheiten (Ereig- nisse, Vorkommnisse, Geschehnisse) von und mit handelnden Individuen (Menschen oder Figuren) in einem spezifischen situativ-geschichtlichen Kontext. Wesentlich für einen Fall ist seine prozesshafte, zeitliche Dimensi- on: Der Fall besteht aus einer Sequenz von Ereignissen, mentalen Zuständen und Geschehnissen mit Individuen als Akteuren. Die Sachverhalte des Fal- les können einen realen Bezug zur Wirklichkeit haben oder imaginär sein.“¹⁵⁴

Für die folgende Analyse werden Fälle verwendet, welche einen realen Bezug zur Wirklichkeit haben und somit auch authentisch sind, da diese von Betroffenen geschildert wurden, welche Gewaltsituationen erlebt haben.

Steiner definiert weiter:

„Zum Fall [Herv. d. Verf.] wird aber eine derart formal gekennzeichnete Handlungssequenz immer erst dann, wenn mindestens ein erkennendes Sub- jekt darüber nachdenkt, spricht, schreibt und sich ihrer bewusst wird. Die Handlungssequenz steht damit unter einem bestimmten Gesichtspunkt für etwas und erzeugt im Bewusstsein dieses erkennenden Subjekts eine bedeutungstragende Wirkung.“¹⁵⁵

Die in der Arbeit verwendeten Fälle stellen in diesem Sinne keine Person dar, sondern eine Situation, welche durch den Akt der Schilderung an sich bereits reflektiert wurde. Dies bedeutet, dass in diesen Fällen eine bestimmte Person über eine erlebte Situation nachdenkt und diese wiedergibt.¹⁵⁶

Da der Fokus dieser Untersuchung auf der Prävention von Gewalt in der Institution im Zusammenhang mit älteren zu Pflegenden liegt, wurden Fälle ausgewählt, die Sachverhalte im Alten-/Pflegeheim widerspiegeln. Demzufolge sind ältere Pflegebedürftige Bestandteil der handelnden Individuen des Falls.

Dabei wurde darauf geachtet, dass Fälle ausgewählt werden, welche möglichst umfassend und detailliert geschildert sind. Diese wurden der Bonner Schriftenreihe Gewalt im Alter entnommen, da sich diese Reihe wissenschaftlich mit der Problematik der Gewalt gegen pflegebedürftige alte Menschen in Institutionen auseinandersetzt. Nähere Informationen zur Konstitution und zu Eigenschaften der Fälle sind dem vierten Band¹⁵⁷ zu entnehmen.

Das Ziel ist es schließlich, den einzelnen Fall in seiner Gesamtheit zu erfassen.¹⁵⁸ Dafür soll der Fall in seinem Problemgehalt dafür verwendet werden, den Sachverhalt zu analysieren und Problemlösungen zu entwickeln sowie damit bereits existierende präventive Maßnahmen im Anschluss zu überprüfen.¹⁵⁹ Um diese Zielstellung zu errei- chen, wird ein Analyseinstrument verwendet, welches wie ein Raster auf den jeweiligen Fall gelegt wird.

Da unter einer Analyse eine „systematische Untersuchung eines Gegenstandes od. Sachverhalts hinsichtlich aller einzelnen Komponenten od. Faktoren, die ihn bestimmen“¹⁶⁰, verstanden wird, ist das Analyseinstrument in Form einer Matrix angelegt. Des Weiteren sind Analysen deskriptiv angelegt¹⁶¹, sodass die Analysen den Sachverhalt des Textes möglichst objektiv wiedergeben und sich so nah wie möglich am vorhandenen Fall bewegen.

4.2 Das Analyseinstrument

Da bisher kein Analyseinstrument existiert, welches konkret auf die Analyse von Situationen im Zusammenhang mit Gewalt gegen zu Pflegende zugeschnitten ist, muss zunächst ein geeignetes Werkzeug entwickelt werden. Diese Entwicklung eines geeig- neten Analyseinstrumentes, erfolgt unter Rückgriff auf das sogenannte Interventions- instrument von Panke-Kochinke sowie auf die Präventions- und Interventionsschritte von Görgen und Nägele.

Diese Auswahl begründet sich zunächst dadurch, dass bei Panke-Kochinke ebenso wie bei Görgen und Nägele der Fokus auf der Planung von Präventionsmaß- nahmen im Zusammenhang mit Gewalt in der Pflege liegt. Zudem wurde insbesondere auf das Modell von Panke-Kochinke für die Entwicklung eines Analyseinstrumentes zurückgegriffen, da dieses durch seine Fallbezogenheit und individuelle Nutzbarkeit ein induktives Vorgehen bei der Analyse konkreter Handlungssituationen ermöglicht.¹⁶²

Dabei spricht Panke-Kochinke von der rekonstruktiven Systemintervention, für welche das von ihr entworfene Interventionsinstrument eingesetzt werden soll, um Gewalt gegen Pflegekräfte präventiv anzugehen. Diese kann zum einen zur Interven- tions- und Handlungsforschung herangezogen werden, um die „geplanten und umge- setzten Präventions- und Interventionsmaßnahmen passgenau und minimalinvasiv [Herv. d. Vrf.]“¹⁶³ zu erheben. Zum anderen soll die Systemintervention von Pflegekräf- ten in problematischen Situationen angewendet werden können, um präventive Hand- lungen abzuleiten.¹⁶⁴

Um die Lösungswege fallbezogenen und ressourcenorientiert zu erfassen, soll das

- in Abbildung 2 abgebildete - Interventionsinstrument genutzt werden, dessen fünf Komplexe schrittweise durchlaufen und hinterfragt werden sollen.¹⁶⁵ Dazu sollen die betroffenen Pflegenden zunächst die konkreten Auslöser einer problematischen Situation ebenso wie aktuelle Handlungsstrategien erfassen. Dabei können die Auslöser auf Seiten der zu Pflegenden, des Teams, der Leitung, der Angehö- rigen, der Ärzte oder der Rahmenbedingungen gesucht werden. Ähnlich verhält es sich mit den Auslösern, welche auf individueller Ebene, auf der Ebene der Ärzte und der Rahmenbedingungen angesiedelt sein können.¹⁶⁶

Abbildung 2: Modell der rekonstruktiven Systemintervention¹⁶⁷

Die Identifizierung der allgemeinen Probleme, welche nicht zwingend deckungsgleich mit den Auslösern sein müssen, umschreibt Panke-Kochinke als erste Systemanalyse.¹⁶⁸ Die zweite Systemanalyse soll dazu dienen, die Ressourcen in der Beziehung zum Patienten, im Team, der Leitung sowie eigenen Ressourcen - auch unabhängig vom Auslöser - zu ermitteln.¹⁶⁹

Mit Hilfe der Analyse zur Fallrekonstruktion soll evaluiert werden, ob der Auslöser für das Problem und das eigentliche Problem miteinander kongruent sind, um im letzten Schritt neue Handlungsstrategien und Lösungsmuster entwickeln zu können.¹⁷⁰ Dabei sollen im Rahmen des Handlungsforschung unter der Berücksichtigung der Ressourcen Maßnahmen gefunden werden, um die Gewaltproblematik zu lösen und zu adäquaten fallbezogenen Lösungen zu gelangen.¹⁷¹

[...]

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¹ Imbody, Bethany (2011): S. 634; vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2015): S. 6.

² Vgl. Wilms, Yvonne (2010): S. 33.

³ Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (Hrsg.) (2012): S. 38.

⁴ Vgl. Wilms, Yvonne (2010): S. 33.

⁵ Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 13.

⁶ Vgl. Wilms, Yvonne (2010): S. 33.

⁷ Ebd.

⁸ Vgl. ebd.

⁹ Vgl. Zentrum für Qualität in der Pflege (2013): S. 8.

¹⁰ Vgl. ebd.

¹¹ Gründe für die begrenzte Datenlage zum Ausmaß und Vorkommen von Gewalt in der Pflege sind folgende: verschiedene Definitionen, welche den Studien zugrunde liegen, verschiedene Erhebungsmethoden und -zeiträume, begrenzte Fähigkeit älterer Gewaltbetroffener, Anzeige zu erstatten, seltener Einbezug Pflegebedürftiger bei größeren Befragungen, Komplexität der Problematik, welche zu hohen Dunkelziffern führt. (Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (Hrsg.) (2012): S. 38; Zentrum für Qualität in der Pflege (2013): S. 8)

¹² Zentrum für Qualität in der Pflege (2013): S. 10.

¹³ Vgl. Zentrum für Qualität in der Pflege (2014): S. 16-19.

¹⁴ Um einen reibungslosen Lesefluss zu gewährleisten, soll im Folgenden durchgängig auf die Nennung der jeweiligen weiblichen und männlichen Geschlechtsbezeichnung verzichtet werden. Stattdessen soll die männliche Bezeichnung als geschlechtsneutral angesehen werden und somit stellvertretend für beide Geschlechter stehen.

¹⁵ Vgl. Görgen, Thomas (2006): S. 71-89.

¹⁶ Schirmer, Uwe et al. (2012): S. 22.

¹⁷ Panke-Kochinke, Birgit (2008): S. 47.

¹⁸ Billen, Wolfgang (2014): S. 96.

¹⁹ Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2002): S. 3.

²⁰ Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 24.

²¹ Vgl. Robert Koch-Institut (Hrsg.) (2008): S. 13.

²² Vgl. Brendebach, Christine M. (2000): S. 64.

²³ Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 24.

²⁴ Vgl. ebd.: S. 25.

²⁵ Vgl. Hirsch, Rolf D. (Hrsg.) (2014): S. 6.

²⁶ Vgl. Robert Koch-Institut (Hrsg.) (2008): S. 14.

²⁷ Vgl. ebd.

²⁸ Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 25.

²⁹ Vgl. ebd.

³⁰ Vgl. Hirsch, Rolf D. (2011a): S. 11.

³¹ Hirsch, Rolf (2011b): S. 144.

³² Vgl. ebd.

³³ Vgl. Stefan, Harald (2013): S. 436.

³⁴ Vgl. Hirsch, Rolf D. (Hrsg.) (2014): S. 7-15; Kienzle, Theo; Barbara Paul-Ettlinger (2013): S. 56-68; Müller-Hergl (2011): S. 11-15; World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 43-57; Graß, H. et al. (2007): S. 368-371; Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (Hrsg.) (o. J.).

³⁵ Vgl. Kienzle, Theo; Barbara Paul-Ettlinger (2013): S. 56; Graß, H. et al. (2007): S. 368.

³⁶ Panke-Kochinke, Birgit (2008): S. 79.

³⁷ Vgl. Gugel, Günther (2006): S. 15.

³⁸ Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (Hrsg.) (o. J.): S. 17.

³⁹ Vgl. Gugel, Günther (2006): S. 15.

⁴⁰ Vgl. Dießenbacher, Hartmut; Schüller, Kirsten (1993): S. 35.

⁴¹ Vgl. ebd.: S. 7.

⁴² Vgl. Tabelle 1 im Anhang.

⁴³ Weissenberger-Leduc, Monique; Weiberg, Anja (2011): S. 42.

⁴⁴ Vgl. Hirsch, Rolf D. (Hrsg.) (2014): S. 2.

⁴⁵ Galtung, Johan (1993): S. 52.

⁴⁶ Grond, Erich (2007): S. 13.

⁴⁷ Ebd.: S. 14.

⁴⁸ World Health Organization (Hrsg.) (2002): S. 5.

⁴⁹ Vgl. ebd.

⁵⁰ World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 1.

⁵¹ Vgl. ebd.

⁵² Vgl. Hirsch, Rolf D. (Hrsg.) (2014): S. 2.

⁵³ Vgl. Seidel, Laura (2007): S. 61.

⁵⁴ Vgl. Hirsch, Rolf D. (Hrsg.) (2014): S. 3.

⁵⁵ Vgl. ebd.

⁵⁶ Vgl. Grond, Erich (2007): S. 17.

⁵⁷ Hirsch, Rolf D. (2000): S. 33.

⁵⁸ Ebd.

⁵⁹ Schirmer, Uwe et al. (2012): S. 17.

⁶⁰ Grond, Erich (2007): S. 15.

⁶¹ Vgl. ebd.

⁶² Weissenberger-Leduc, Monique; Weiberg, Anja (2011): S. 164f.

⁶³ Vgl. ebd.: S. 45.

⁶⁴ Vollhardt zitiert in Hirsch, Rolf D.; Kranzhoff, Erhard U. (1997): S. 7.

⁶⁵ Ebd.

⁶⁶ Vgl. ebd.: S. 7f.

⁶⁷ Ebd.: S. 7.

⁶⁸ Ebd.

⁶⁹ Ebd.

⁷⁰ Ebd.

⁷¹ Ebd.

⁷² Ebd.

⁷³ Kranich, Mariana (2000): S. 51.

⁷⁴ Vgl. ebd.

⁷⁵ Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 29.

⁷⁶ Vgl. ebd.: S. 29-31.

⁷⁷ Vgl. ebd.: S. 32f.

⁷⁸ Vgl. ebd.: S. 36.

⁷⁹ Vgl. ebd.: S. 33f.

⁸⁰ Vgl. ebd.: S. 34ff.

⁸¹ Seidel, Laura (2007): S. 61.

⁸² Vgl. Zentrum für Qualität in der Pflege (2013): S. 2.

⁸³ Vgl. Gugel, Günther (2006): S.31.

⁸⁴ Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2011).

⁸⁵ World Health Organization (Hrsg.) (2004): S. 7.

⁸⁶ Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2002): S. 15.

⁸⁷ Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2004): S. 7.

⁸⁸ Vgl. ebd.

⁸⁹ Vgl. ebd.

⁹⁰ Vgl. ebd.

⁹¹ Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 43

⁹² Vgl. ebd.

⁹³ Vgl. ebd.

⁹⁴ Vgl. ebd.

⁹⁵ Vgl. ebd.: S. 52.

⁹⁶ Vgl. ebd.: S. 52f.

⁹⁷ Vgl. Hirsch, Rolf D. (Hrsg.) (2014): S. 7.

⁹⁸ Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 44-46.

⁹⁹ Vgl. ebd.: S. 44f.

¹⁰⁰ Vgl. ebd.: S. 45.

¹⁰¹ Vgl. ebd.: S. 46.

¹⁰² Vgl. ebd.: S. 47-49.

¹⁰³ Vgl. ebd.: S. 47.

¹⁰⁴ Vgl. ebd.

¹⁰⁵ Vgl. ebd.: S. 48.

¹⁰⁶ Vgl. ebd.

¹⁰⁷ Vgl. ebd.: S. 48f.

¹⁰⁸ Grond, Erich (2007): S. 118.

¹⁰⁹ Unter Selbstpflege versteht Domnowski in Anlehnung an Meng die „Praxis und Lehre vom seelischen Gesundheitsschutz“. (Domnowski, Manfred (2005): S. 122)

¹¹⁰ Vgl. Kienzle, Theo; Paul-Ettlinger Barbara (2013): S. 63.

¹¹¹ Domnowski, Manfred (2005): S. 123.

¹¹² Vgl. Kienzle, Theo; Paul-Ettlinger Barbara (2013): S. 63-67.

¹¹³ Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 49-52.

¹¹⁴ Vgl. ebd.: S. 49.

¹¹⁵ Vgl. ebd.: S. 49f.

¹¹⁶ Vgl. ebd.: S. 50.

¹¹⁷ Vgl. ebd.: S. 51.

¹¹⁸ Vgl. ebd.

¹¹⁹ Richter, Dirk (2014): S. 494.

¹²⁰ Vgl. dazu auch Grond, Erich (2007): S. 112.

¹²¹ Vgl. unter anderem Basu, Andreas; Faust, Liane (2013): Gewaltfreie Kommunikation.

¹²² Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 51f.

¹²³ Vgl. Hirsch, Rolf D. (Hrsg.) (2014): S. 7.

¹²⁴ In sogenannten Deeskalationstrainings soll pflegerisches Personal zunächst lernen, Strategien zu entwickeln, um deeskalierend und gewaltfrei vorgehen zu können. Des Weiteren sollen Methoden zur Prävention von Gewalt vermittelt, die Fähigkeit zur Diagnose von Gewaltereignissen geschult, die persönliche Wahrnehmungskompetenz ausgebildet und verbessert, der persönliche Umgang mit Gewalt und Konflikten reflektiert, die Sozialkompetenz und die eigene Persönlichkeit gestärkt, ein angstfreies und sicheres Arbeiten gefördert sowie die Zusammenarbeit und Kommunikation des pflegerischen Teams verbessert werden. Letztlich sollen die Pflegenden lernen, welche Ziele in Gewaltsituationen anzustreben sind und wie gehandelt werden sollte. (Vgl. ebd.: S. 14.)

¹²⁵ Fallbesprechungen bieten dem Personal im pflegerischen Bereich durch die Anwendung spezieller Kommunikationstechniken und durch das Hinzuziehen neutraler SupervisorInnen die Möglichkeit, Konflikte anzugehen und zu lösen. (Vgl. Kienzle, Theo; Barbara Paul-Ettlinger (2013): S. 62.)

¹²⁶ Vgl. Hirsch, Rolf D. (Hrsg.) (2014): S. 7.

¹²⁷ Für das komplette Interventionsrepertoire zu den einzelnen Ebenen vgl. Tabelle 4 im Anhang.

¹²⁸ Vgl. Hirsch, Rolf D. (Hrsg.) (2014): S. 13.

¹²⁹ Vgl. ebd.

¹³⁰ Vgl. ebd.

¹³¹ Gugel, Günther (2006): S.11.

¹³² Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 43.

¹³³ Vgl. Görgen, Thomas; Nägele, Barbara (1999): S. 49.

¹³⁴ Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 53.

¹³⁵ Vgl. Kapitel 2.

¹³⁶ Gugel, Günther (2006): S. 15.

¹³⁷ Vgl. ebd.: S. 16.

¹³⁸ Vgl. ebd.: S. 39.

¹³⁹ Vgl. Rall, Marcus (2007): S. 6.

¹⁴⁰ Vgl. Dießenbach, Hartmut; Schüller, Kirsten (1993): S. 37.

¹⁴¹ Panke-Kochinke, Birgit (2008): S. 79.

¹⁴² Vgl. ebd.

¹⁴³ Gugel, Günther (2006): S. 15.

¹⁴⁴ Vgl. ebd.: S. 36.

¹⁴⁵ Zur Wirksamkeit der einzelnen, aufgeführten präventiven Ansätze vgl. auch Tabelle 5 im Anhang.

¹⁴⁶ Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 53.

¹⁴⁷ Gugel, Günther (2006): S. 35.

¹⁴⁸ Vgl. ebd.: S. 35f.

¹⁴⁹ Vgl. ebd.: S. 40.

¹⁵⁰ Vgl. Görgen, Thomas; Nägele, Barbara (1999); Panke-Kochinke, Birgit (2008); World Health Organization (Hrsg.) (2011).

¹⁵¹ Vgl. Gugel, Günther (2006): Kapitel 1.1-1.3.

¹⁵² Vgl. World Health Organization (Hrsg.) (2011): S. 53f.

¹⁵³ Gugel, Günther (2006): S. 10.

¹⁵⁴ Steiner, Edmund (2004): S. 14.

¹⁵⁵ Ebd.

¹⁵⁶ Vgl. Hundenborn, Gertrud (2007): S. 38.

¹⁵⁷ Vgl. Hirsch, Rolf D.; Fussek, Claus (Hrsg.) (2001).

¹⁵⁸ Vgl. Matolycz, Esther (2013): S. 8.

¹⁵⁹ Vgl. Hundenborn, Gertrud (2007): S. 37.

¹⁶⁰ Dudenredaktion (Hrsg.) (2011): S. 83; Stichwort Analyse.

¹⁶¹ Vgl. Brand, Tilmann von (2012): S. 80.

¹⁶² Vgl. Panke-Kochinke, Birgit (2008): S. 79.

¹⁶³ Ebd.: S. 67.

¹⁶⁴ Vgl. ebd.

¹⁶⁵ Vgl. ebd.: 68f.

¹⁶⁶ Vgl. ebd.: S. 81-85.

¹⁶⁷ Vgl. ebd.: S. 68.

¹⁶⁸ Vgl. ebd.: S. 88.

¹⁶⁹ Vgl. ebd.: S. 89-93.

¹⁷⁰ Vgl. ebd.: S. 93f.

¹⁷¹ Vgl. ebd.: S. 94f.