Möglichkeiten für privat Krankenversicherte bei einer Verweigerung der Erstattung von entstandenen Aufwendungen durch den Versicherer

Rechte und Pflichten, medizinische Notwendigkeit, Klärung streitiger Erstattungsfälle


Ausarbeitung, 2016

13 Seiten


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

I übersicht

II Die Rechte und Pflichten aus dem Versicherungsvertrag

III Wann ist eine Behandlung medizinisch notwendig

IV Die vom Versicherer abgelehnte Erstattung
1) Gekürzte Erstattung bei Heilbehandlungen
2) Abgelehnte Erstattung bei Nahrungsergänzungsmitteln
3) Abgelehnte Erstattung bei Nahrungsergänzungsmitteln für PNP - Patienten
a) Das zur Behandlung von Krämpfen verordnete Magnesium
b) Das zur Behandlung der Polyneuropathie verordnete Vitamin B

V Die Klärung streitiger Erstattungsfälle
1) Die mögliche Klärung
2) Die verjährten Erstattungsansprüche

I übersicht

In Deutschland gibt es neben der gesetzlichen auch eine private Krankenversicherung (PKV), die deshalb so heißt, weil sie durch einen privatrechtlichen Vertrag zustande kommt. Die Gesellschaften der PKV werden in der Rechtsform einer Aktiengesellschaft (AG) oder eines Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit (VVaG) betrieben und bieten Voll - und Zusatzversicherungen an. Etwa 11 % aller Versicherten sind vollversichert; davon sind etwa 42 % aktive oder pensionierte Beamte und zwar deshalb, weil ihr Dienstherr als Beihilfe für die durch eine Krankheit entstehenden Kosten „nur“ einen Teil ersetzt. Alle in Deutschland ansässigen Versicherer unterliegen der Rechts - und Finanzaufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungen (BaFin), die Dienststellen in Bonn und Frankfurt am Main unterhält.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

II Die Rechte und Pflichten aus dem Versicherungsvertrag

Durch den Abschluß eines Versicherungsvertrages entsteht ein privatrechtliches Rechtsverhältnis, das den Versicherungsnehmer zur Entrichtung der vereinbarten Beiträge und den Versicherer zur Zahlung der vereinbarten Leistungen verpflichtet. Bei der PKV ist der Versicherer gem. § 192 I VVG (BGBl 2013, 932) verpflichtet, die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen zu erstatten. Diese Verpflichtung entfällt gem. § 192 II VVG dann, wenn die Aufwendungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Zur Feststellung einer solchenübermaßvergütung sind die Werte von Leistung und Gegenleistung anhand objektiver Kriterien miteinander zu vergleichen. Da ein auffälliges Missverhältnis im Bereich des Wuchers liegt, wird es nur dann angenommen, wenn die Leistung um 100 % oder mehrüber demüblichen Preis liegt (BGH, III ZR 201/88, NJW - RR 1989, 1068). Da es sich dabei um seltene Ausnahmen handelt, spielt § 192 II VVG in der Praxis kaum eine Rolle.

Die Vertreter von privaten Krankenversicherungen werben für den Abschluß des Vertrages mit dem hochwertigen Schutz der PKV und damit, dass der Versicherte dort besser geschützt sei, als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Vorteile der PKV liegen darin, dass der Versicherte freie Wahl unter allen Ärzten und Krankenhäusern hat und für einen stationären Aufenthalt die Behandlung durch den Chefarzt und (oder) die Unterbringung in einem Ein - oder Zweibettzimmer versichern kann. Nur der Aufenthalt in einer gemischten Krankenanstalt, die sowohl Stationen für akute Behandlungen, als auch Kur - und Reha - Abteilungen vorhält, bedarf der Zustimmung des Versicherers. Die Nachteile der PKV erfahren viele Versicherte, wenn ihre Beiträge - fast jährlich - erhöht werden. Dies führt im Alter oft dazu, dass sie den preiswerteren Basistarif wählen müssen, dessen Leistungen in Art, Umfang und Höhe mit denen der GKV vergleichbar sind. Nachteilig ist ferner, dass die Leistungsträger unmittelbar mit den Versicherten abrechnen und sie die geforderten Beträge meist vorlegen müssen. Wie belastend dies ist, zeigt sich besonders nach einem Klinikaufenthalt, nach dem man noch Wochen später Rechnungen erhält - auch von Anbietern, die man selbst nicht kennen gelernt hat, z. Bsp. von Konsiliarärzten oder von - aus Kostengründen ausgelagerten - Laborinstituten.

Die Versicherer erkennen keineswegs alle bei ihnen eingereichten Rechnungen an. Einem Bericht im Focus ist zu entnehmen, dass eine Gesellschaft die (volle) Erstattung in 8 bis 10 %, bei Zahnärzten sogar in 25 % der Fälle entweder mit der Begründung ablehnt, die Ärzte, bzw. Zahnärzte hätten Leistungen berechnet, die in ihren Gebührenordnungen nicht vorgesehen sind oder die Behandlung oder das verordnete Arzneimittel seien nicht oder nicht in dem verabreichten Umfang medizinisch notwendig gewesen.

Da ein Versicherter - selbst mit Hilfe der vom PKV - Verband zur Verfügung gestellten Software - nur schwer feststellen kann, ob sich eine Liquidation an die Vorgaben der jeweiligen Gebührenordnung hält, ist er dankbar, wenn er durch seinen Versicherer darauf aufmerksam gemacht wird, dass ihmüberhöhte Beträge berechnet sind. Dann kann er dies bei derüberweisung der Rechnung berücksichtigen oder im Falle der bereits erfolgten Zahlung den zuviel gezahlten Betrag zurückfordern. Wenn der Versicherer die Leistung mit der Begründung verweigert, eine richtig abgerechnete Behandlung sei medizinisch nicht notwendig gewesen oder wenn er Beträge kürzt, steht der Versicherte vor der Frage, ob er die Entscheidung des Versicherers hinnimmt oder ob sich darüber ein Streit „lohnt“. Beim Versicherer beurteilen solche Streitfälle entweder dort fest angestellte Ärzte, deren Stellungnahme der Versicherte nicht einsehen darf (BGH, IV ZR 418/02, NJW - RR 2003, 1249) oder externe Sachverständige. Für deren Gutachten besteht nach § 202 VVG ein Einsichtsrecht, da erst die umfassende Kenntnis des Gutachtens dem Versicherten eine sachgerechte Beurteilung der Frage ermöglicht, ob sein Anspruch auf Kostenerstattung Aussicht auf Erfolg hat (BGH, a.a.O.; LG Stuttgart, 16 S 57/97, NJW - RR 1998, 173).

III Wann ist eine Behandlung medizinisch notwendig

Die Frage, unter welchen Voraussetzungen eine Behandlung medizinisch notwendig im Sinne des § 192 I VVG ist, hängt vom jeweiligen Einzelfall ab. Einen Streit müssen die ordentlichen Gerichte entscheiden, denen der BGH richtungsweisende Vorgaben gemacht hat. Seit langem ist es anerkannt, dass es für die Frage, ob eine Behandlung medizinisch notwendig ist, nicht auf die Auffassung des Versicherten und auch nicht allein auf die seines Arztes ankommt (BGH, IV ZR 175/77, VersR 1979, 221). Dass diese Entscheidung unabhängig vom Arzt - Patientenvertrag zu treffen ist, hat der BGH später noch einmal bekräftigt (IV ZR 163/09, NJW 2010, 1171 = BGHZ 186, 115). Ferner hat der BGH entschieden, dass Kostengesichtspunkte bei der Erstattung keine Rolle spielen dürfen. Aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherten sei die Notwendigkeit einer Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen; denn er könne nicht erkennen, dass mit derüberschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftlichesübermaß gemeint sei (BGH, IV ZR 278/01, NJW 2003, 1596 = BGHZ 154, 154).

Eine Behandlung ist nach der Rechtsprechung dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Im Interesse des Versicherten reicht es dabei aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die Erreichung des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt (BGH, IV ZR 133/95, NJW 1996, 3074 = BGHZ 133, 208). Das BVerfG (1 BvR 347/98, NJW 2006, 891 = BVerfGE 115, 25) hat sogar eine gesetzliche Krankenkasse verpflichtet, Leistungen für einen Versicherten zu erbringen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Da eine ablehnende Entscheidung des Versicherers die Einschätzung des behandelnden Arztes in Frage stellt, bedarf seine Entscheidung einer näheren Begründung; denn eine Nichterstattung ist nur dann vertragsgemäß, wenn die erfolgte Behandlung nach objektiven Maßstäben nicht zum Behandlungserfolg führen konnte. Dass dabei die medizinischen Befunde, wie Röntgen - und MRT - Aufnahmen oder Laborwerte zu berücksichtigen sind, sollte selbstverständlich sein.

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Details

Titel
Möglichkeiten für privat Krankenversicherte bei einer Verweigerung der Erstattung von entstandenen Aufwendungen durch den Versicherer
Untertitel
Rechte und Pflichten, medizinische Notwendigkeit, Klärung streitiger Erstattungsfälle
Autor
Jahr
2016
Seiten
13
Katalognummer
V321889
ISBN (eBook)
9783668221345
ISBN (Buch)
9783668221352
Dateigröße
398 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
möglichkeiten, krankenversicherte, verweigerung, erstattung, aufwendungen, versicherer, rechte, pflichten, notwendigkeit, klärung, erstattungsfälle
Arbeit zitieren
Dr. Wigo Müller (Autor), 2016, Möglichkeiten für privat Krankenversicherte bei einer Verweigerung der Erstattung von entstandenen Aufwendungen durch den Versicherer, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/321889

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