Leistungserbringer im Spannungsgefüge sozialrechtlicher Regulierung und Wettbewerb in der GKV

Inhaltsverzeichnis

Bibliographie

A. Regulierung und Wettbewerb in der GKV
I. Annäherungsversuch an den Begriff der „Regulierung“
II. Regulierung als Verwirklichung der sozialen Gewährleistungsverantwortung
III. Ursachen der Entscheidungsfindung im Rahmen der Regulierung
IV. Das Spannungsverhältnis von Wettbewerb und Sozialstaatlichkeit
V. Wettbewerb in der GKV
1. Die GKV - Wettbewerbsmarkt oder Planwirtschaft?
2. Neue Versorgungsformen im Wettbewerb
3. Förderung von Wettbewerb
4. Wettbewerb bei der Leistungserstellung
5. Grenzüberschreitende Leistungen (§ 13 Abs. 4 SGB V) als Wettbewerbsfaktor
VI. Reformierungsbedarf

B. Das Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)
I. Auswirkungen der Neuregelung des § 103 SGB V durch das GKV-VSG
II. Stärkung der Selektivvertragsstruktur
II. Medizinische Versorgungszentren (MVZ) als Wettbewerbsmotor
1. Facharztidentische MVZ
2. Wettbewerbschancen von MVZ
3. Zulassungsanträge von MVZ ohne konkreten Bewerber
4. Verfassungsrechtliche Bedenken
a) Betroffene Grundrechte
aa) Schutzbereich
bb) Eingriff
cc) Rechtfertigung
(1) Legitimer Zweck
(2) Geeignetheit und Erforderlichkeit
b) Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 12 Abs. 1 GG
C) Verstoß gegen die Niederlassungsfreiheit in Verbindung mit dem allgemeinen Gleichheitsgrundsatz
5. Zwischenergebnis zu § 95 Abs. 1a SGB V
III. Zusammenfassung MVZ
IV. Fazit zum GKV-VSG

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A. Regulierung und Wettbewerb in der GKV

Regulierung kann als notwendiges Übel eines jeden sich fortentwickelnden modernen Sozialstaats verstanden werden.

Entscheidend aber ist, ob Regulierung eher wettbewerbsordnend oder lenkend, Rahmen setzend oder mitwirkend, streitsam oder ausgleichend wahrgenommen wird, was sich wiederum maßgeblich auf die Steuerungswirkung auswirkt.

I. Annäherungsversuch an den Begriff der „Regulierung“

Bevor auf die Regulierung im Kontext der GKV näher eingegangen wird, soll zunächst eine Annäherung an den Begriff der Regulierung erfolgen.

Im juristischen Kontext wird „Regulierung“ mit dem Begriff des Regulierungsrechts verbunden. Damit wiederum wird schnell der Abbau staatlicher Monopole und die Privatisierung vormals staatlicher Betätigungsfelder assoziiert, die selbst dem „Paradigmenwechsel“ von der staatlichen Daseinsvorsorge zur Gewährleistungsverantwortung zugeordnet werden.^[1]

Nach anderer Auffassung besteht ein Fall von Regulierung, wenn Recht als Steuerungsinstrument einer Wirtschafts- und Sozialpolitik fungiert und sozusagen an den ökonomischen Stellschrauben insgesamt gedreht werden soll; im Unterschied zur Herbeiführung eines angemessenen Ausgleichs zwischen einzelnen Wirtschaftseinheiten, wie im Privatrecht üblich.^[2]

Am treffendsten erscheint die Ansicht Fehlings ^[3], wonach Regulierung als die „Förderung und rechtliche Ausgestaltung von Wettbewerb durch fortlaufende Korrektur partiellen Marktversagens und Implementierung von Gemeinwohlanforderungen in Marktprozesse“ anzusehen ist.

II. Regulierung als Verwirklichung der sozialen Gewährleistungsverantwortung

Nach der Erfassung des Regulierungsbegriffs bleibt obendrein festzustellen, dass es nicht auf die Netzabhängigkeit eines Marktes ankommt, um das Regime, das diesen Markt erfasst, als Regulierung zu bezeichnen.^[4] Vielmehr ist die Frage nach der Regulierung schlicht die Konsequenz aus der Annahme, dass den Staat eine Gewährleistungsverantwortung trifft, wozu insbesondere der Bereich der GKV zählt.^[5]

So lässt sich für die GKV abstrakt der verfassungsrechtliche Gewährleistungsgehalt so beschreiben, dass der Gesetzgeber grundsätzlich ein funktionsfähiges Regime bereitstellen muss, deren Bewältigung insbesondere vom Sozialstaatsprinzip gefordert ist und konkret mit der Vorstellung einer angemessenen Krankheitsbehandlung übereinstimmt.^[6]

Dabei ist zwar nicht jedes Funktionsdefizit gleich verfassungswidrig, aber eine Regelung, die das verfassungsrechtliche Gewährleistungsziel verfehlt, ist nicht haltbar; darüber hinaus steht die verfassungsrechtliche Gewährleistungsverantwortung auf dem Spiel, wenn dieses Sicherungsversprechen nicht eingehalten werden kann.^[7]

III. Ursachen der Entscheidungsfindung im Rahmen der Regulierung

Ursache für den teils holprigen Verlauf der Regulierung der GKV ist die Komplexität, wodurch eine Vielzahl von Effekten die Regulierung, neben den vielen Beteiligten, ihrer vielfältigen Verbindungen und konkreten Besonderheiten, maßgeblich beschweren.^[8] Die staatliche Entscheidung ist damit immer eine Nicht-Wissens-Entscheidung. Angesichts des Steuerungswillens, dessen Umsetzung Wissen über Mittel, Ziel und ihre Verbindung voraussetzt, erschwert diese Unsicherheit effektive und zielgenaue Regulierung. Handeln unter Unsicherheit eröffnet Spielräume und verändert damit verfassungsrechtliche Vorgaben. Der staatliche Entscheider ist zwangsläufig anders gebunden als in einer Wissens-Entscheidung, da es nicht mehr vorrangig um die Kontrolle der Konsequenzen einer Entscheidung geht, sondern um die Kontrolle einer Prognose.^[9]

Wirkungszusammenhänge hochkomplexer Entscheidungsparameter können daher oftmals nur im Realexperiment geprüft werden und so verbleibt dem Gesetzgeber letztlich ein weiterer Spielraum zur Ausgestaltung einer sozialstaatsverträglichen Gesundheitsversorgung.^[10]

IV. Das Spannungsverhältnis von Wettbewerb und Sozialstaatlichkeit

Fraglich ist aber, ob sich sozialstaatliche Gesundheitsversorgung und Wettbewerb überhaupt in Einklang bringen lassen, oder doch eher konträr zueinanderstehen. Deutlich wird dieser Konflikt an der jeweiligen begrifflichen Zwecksetzung. So ist beispielsweise das soziale Staatsziel auf Ausgleich angelegt, wohingegen Wettbewerb, eher Differenzierung und Spannungsvertiefung bewirkt.^[11] Ebenso sind die beiden Begrifflichkeiten unterschiedlichen Ursprungs. Während Sozialstaatlichkeit ein Staatsziel beschreibt, stellt Wettbewerb lediglich ein Funktionsprinzip dar.^[12]

Die Frage nach der möglichen Gegensätzlichkeit von Wettbewerb und Sozialstaatlichkeit lässt sich also nur beantworten, wenn zuallererst der entsprechende Inhalt jenes sozialen Staatsziels erfasst wird, um in einem zweiten Schritt zu begreifen, ob nicht Wettbewerb ein probates Mittel zur Verwirklichung dieses Staatsziels sein kann.^[13]

Im Grundgesetz ist das soziale Staatsziel in Art. 20 Abs. 1 GG und Art. 28 Abs. 1 S. 1 GG vorgegeben und auf die Herstellung sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit gerichtet. Der Staat, insbesondere der Gesetzgeber, ist gehalten, auf die Herstellung derartiger Verhältnisse hinzuwirken. Mit der Statuierung dieses Ziels trägt der Verfassungsgeber der Erkenntnis Rechnung, dass es nicht ausreicht, wenn sich der Staat nur der Freiheitssicherung widmet, sondern dass er vielmehr auch soziale Sicherung betreiben muss.

So betrachtet nimmt der Staat durch Regulierung im Wesentlichen seine ihm obliegende Gewährleistungsverantwortung für die Realisierung der in den Marktprozess eingegliederten Gemeinwohlziele wahr.^[14]

Demgemäß gewährleistet der Staat auch das Vorhandensein einer leistungsfähigen Sozialversicherung in Form der GKV, wobei letztlich der Gesetzgeber die Wahl hat wie und mit welchen Mitteln er die geforderte soziale Grundsicherung gewährleisten will. Letztlich kann also nur im Ausnahmefall Wettbewerb mit dem sozialen Staatsziel in Konflikt geraten, wenn nämlich konkrete normative Ableitungen möglich sind.^[15]

V. Wettbewerb in der GKV

Die veränderte Bedeutung der GKV unter den Bedingungen des sozioökonomischen Wandels hat erheblichen Einfluss auf die recht­lichen Rahmenbedingungen.^[16]

So steht also das Recht der GKV vor der schwierigen Aufgabe, seinen solidari­schen Kern und traditionelle, bewährte Strukturprinzipien zu konservieren, aber zugleich auch den beschriebenen Wan­del als Herausforderung und Chance zu begreifen sowie sich an ökonomischen Rationalitäten zu orientieren.^[17] In erster Linie fällt damit die These der Effizienzsteigerung durch Wettbewerb gewissermaßen auf fruchtbaren Boden, obgleich die Einführung von Wettbewerb als Steuerungsinstrument lediglich durch kleinschrittige Gesetzgebungsreformen auf zahlreichen rechtstechnischen Ebenen erfolgt, wie später noch anhand des GKV-VSG gezeigt werden soll.^[18]

Vor allem aber befördert die „Vollkaskomentalität der Beitragszahler“^[19], die Ausgestaltung der GKV in Form von kostendämpfenden Steuerungsmodellen. Ein solcher Kostensenkungsfaktor kann Wettbewerb heißen.

Nimmt man aber die flächendeckende Versorgung mit medizinischen Leistungen und setzt sie gänzlich dem Wettbewerb aus, bestehen zwei Möglichkeiten. Entweder führt der Wettbewerb zu gleichmäßig verteilten Monopolstellungen oder zur örtlichen Unterversorgung; denn was der Wettbewerb an Marktteilnehmern beseitigt hat, kommt über einen zwar theoretisch möglichen, aber praktisch ausgeschlossenen Marktzutritt nicht wieder zurück.^[20]

So beginnen und enden alle Betrachtungen über den Wettbewerb auf Märkten. Ohne einen Markt mit Anbietern und Nachfragern nach Waren oder Dienstleistungen gibt es denknotwendigerweise auch gar keinen Wettbewerb.

Dabei basiert die Vorstellung des sog. vollkommenen Marktes auf dem freiwilligen, wohlinformierten Tausch von Gütern und Dienstleistungen, welche ferner alle an den Transaktionen Beteiligte besserstellt.^[21] Je weniger Bedingungen des vollkommenen Marktes aber erfüllt sind, desto geringer ist demgegenüber die Wahrscheinlichkeit, dass der Wettbewerb befriedigende Resultate liefert.^[22]

Um also eine Besserstellung der Marktteilnehmer und letztendlich befriedigende Wettbewerbsresultate zu erreichen, bedarf es mithin wirtschaftlicher Handlungsfreiheiten der Marktteilnehmer, die ihrerseits zu wettbewerblichen Prozessen führen.

So mag ein Staat darauf abzielen, allen Menschen nicht nur eine „Freiheit von Not“ zu gewährleisten, sondern weitergehend gerade auch substantielle Freiheit im Sinne der tatsächlichen Möglichkeit, von Freiheit Gebrauch zu machen.^[23]

Im Grunde genommen erscheint die wettbewerblich relevante Handlungsfreiheit und die Benutzung dieser Handlungsfreiheit zum eigenen Vorteil in der potentiellen Realität, als zentrales Wesenselement in allen Erklärungsversuchen des Wettbewerbsbegriffs.^[24]

Die Abgrenzung zwischen Wettbewerbsrecht und Gesundheitssystem ist ebenso wenig dergestalt anzustellen, ob es den Wettbewerb als Ordnungsfaktor im Gesundheitswesen gibt oder nicht. Vielmehr ist zu hinterfragen, auf welchen Märkten im Gesundheitswesen Handlungsfreiheiten für Wirtschaftssubjekte^[25] bestehen.

1. Die GKV - Wettbewerbsmarkt oder Planwirtschaft?

Die „unsichtbare Hand des Marktes“^[26] umfasst kein soziales Empfinden. Dieser Satz verdeutlicht, dass staatliche Maßnahmen der Umverteilung darauf abzielen, die Ergebnisse des „freien“, teils als ungerecht empfundenen Wirtschaftens, durch staatliche Regulierungsmaßnahmen zu korrigieren.^[27]

Fraglich ist aber, welches Verständnis von „Markt“ vor diesem Hintergrund treffend erscheint.

Die GKV könnte, da es an konkurrenzökonomischen Wettbewerb mangelt, einen sog. „Nicht-Markt“ darstellen.^[28] Doch wird man dem GKV-Markt nicht ernsthaft seinen grundsätzlichen Marktcharakter absprechen können, sofern man unter Markt, ganz lapidar einen virtuellen Ort versteht, an dem Anbieter und Nachfrager nach GKV Leistungen aufeinandertreffen.^[29] Denkbar ist auf einem solchen Markt auch ein spezifischer Wettbewerb, welcher in weiten Bereichen nicht durch Marktkräfte gesteuert wird und Preise für Güter und Dienstleistungen nicht Gegenstand freien Aushandelns im Rahmen eines freien Wettbewerbs sind.^[30]

Nach diesem letztgenannten Verständnis vermag der Markt dennoch, obwohl er ein flexibler Mechanismus ist, kaum andere regulatorische Ziele wie die Beitragsstabilität oder eine Gleichverteilung der angebotenen Leistungen in geographischer Hinsicht zu garantieren; weshalb sich die staatliche Planung in der zuverlässigen Gewährleistung derartiger Funktionen als überlegen erweist. Andererseits ist Planwirtschaft in Bezug auf die Flexibilität bei der Umsetzung neuer Verfahren im Nachteil, da die erforderlichen Informationen über die Wirksamkeit von Medikamenten oder Behandlungsmethoden erst im behördlichen oder gesetzgeberischen Prozeduren gewonnen und verarbeitet werden müssen, um sie zu allgemein geltenden Richtlinien gestalten zu können. In einem wettbewerblichen System können dagegen individuelle Kenntnisse und Fähigkeiten der Leistungserbringer effektiver und schneller zum Einsatz kommen.^[31]

Hinzu kommt aber auch, dass jene Leistungserbringer zunehmend gegeneinander, im Wettbewerb um Vertragsabschlüsse mit den Krankenkassen, in Stellung gebracht werden, was wiederum, in Anbetracht des monopolartigen Effekts der GKV, zu einer Preiskonkurrenz nach unten^[32] führt.^[33]

Positiv gesehen liegen folglich die Vorzüge des marktmäßigen Wettbewerbs (in der GKV) insbesondere darin, dass zum einen die individuelle Gewinnabsicht durch das Streben nach Wertschöpfung auch das allgemeine Wohl fördert und zum anderen die Konkurrenz die Marktakteure zu rationellen, kostengünstigen und qualitätsvollen Angeboten zwingt.^[34]

Eher negativ betrachtet geht es in der GKV um einen „eigentümlichen Wettbewerb, der dem Konkurrenzprinzip liberaler Provenienz soziale bzw. solidarische Fesseln anlegt“ und auf diesem Wege eine „solidarische Wettbewerbsordnung“^[35] schafft.

Anders gesagt, dienen alle so genannten Wettbewerbshandlungen zwischen den Leistungserbringern und mit den Patienten nur den Zielen des Systems und nicht den Teilnehmern freier Märkte.

Bezüglich dieser letztgenannten Sichtweise ist jedoch zu hinterfragen, was wiederum die Konsequenz einer „sozialen bzw. solidarischen Entfesselung“ des Konkurrenzprinzips und die verbundene Auswirkung auf den Wettbewerb in der GKV wäre.

Vermutlich bestehen überwiegend große Bedenken hinsichtlich der Selbstregulierungskräfte, welche unstreitig von Nöten sind, um ein hochwertiges Gesundheitssystem wie das deutsche, zu bewahren. Fernerhin wäre auch eine unregulierte Wettbewerbsordnung nur begrenzt in der Lage, im Sinne einer hinreichenden Daseinsvorsorge zu gewährleisten, dass die angebotenen Gesundheitsleistungen flächendeckend zur Verfügung stehen und von gleich hoher Qualität sind.^[36]

Demnach kann die sozialrechtliche Regulierung auch als ein Garant für die Erhaltung und darüber hinaus die Fortentwicklung des Wettbewerbs zwischen den Leistungserbringern verstanden werden. Denn letzten Endes will sie den Markt vor der Selbstzerstörung schützen.^[37]

Nicht zu verachten ist daneben die Einsicht, dass die intelligente Aktivierung und gemeinwohlorientierte Umhegung von Marktstrukturen gerade auch die Steuerungsfähigkeit des Rechts zu erhöhen vermag.^[38]

So hat sich die Gesundheitspolitik und das Krankenversicherungsrecht gerade in den beiden letzten Jahrzehnten über den Kernbereich sozialer Sicherung hinaus zu einer umfassenden Steuerungsaufgabe sowohl für die soziale Daseinsfürsorge als auch für eine dynamische Wirtschaftsbranche entwickelt, was zu Zielkonflikten und Interessenkollisionen führt.^[39]

Das deutsche Gesundheitswesen folgt hierbei einem internationalen Trend.

Wettbewerbsorientierte Regulierungsansätze finden sich heute sowohl in Staaten mit einem schwach regulierten, privatwirtschaftlichen Gesundheitsmarkt als auch in solchen mit einem staatlichen Gesundheitssystem oder in den vielen europäischen Staaten, deren Gesundheitswesen ähnlich wie das deutsche (sozial-)versicherungsrechtlich organisiert wird.^[40] Die weitreichende Regulierung der Sozialversicherung mit insgesamt sehr beschränkten Handlungsoptionen lässt sich dabei aber recht weit auf dem hoheitlichen Ende einer gedachten Skala verschiedener Regulierungsoptionen begreifen.^[41]

Deswegen wird seitens Gesundheitsökonomen^[42] in der Ersetzung, der (den Leistungserbringern) aufgezwungenen Steuerungsmechanismen, durch eine marktwirtschaftliche Selbststeuerung der einzige Weg gesehen, um eine bedarfsgerechtere, effektivere und effizientere Versorgung der breiten Bevölkerung im Krankheitsfall unter Wahrung sozialstaatlicher Prinzipien zu erreichen.

Aus der Perspektive des gegenwärtig praktizierten Regulierungssystems muss jedoch festgehalten werden, dass das System der GKV nicht maßgeblich auf den Dimensionen „Markt“ basiert; weshalb auch die Anwendung der gerade auf Märkte zugeschnitten Regeln des Kartell- und Wettbewerbsrechtes hier verfehlt wäre.^[43] Hinzu kommt die Erkenntnis, dass beim Übergang einer staatlichen Verwaltungswirtschaft zur Marktwirtschaft, ein Festhalten an den alten planwirtschaftlichen Regulierungen unter Anwendung starrer Wettbewerbsregeln wenig zielführend ausfallen wird und das Recht der GKV selbst die richtigen Schlüsse zieht, durch die abschließende, den Anwendungsbereich regelnde Norm des § 69 Abs. 1 S. 1 u. 2 SGB V.^[44]

2. Neue Versorgungsformen im Wettbewerb

Mit neuen Vertragskonzepten jenseits des Gesamtversorgungsauftrags und außerhalb der verbandlichen Kooperation induziert der Gesetzgeber außerdem ein neues institutionelles Setting von Betriebsformen, ohne diese im Einzelnen bereits vorzuzeichnen.

Über den Erfolg oder Misserfolg neuer Versorgungsformen soll ihre Marktfähigkeit entscheiden. Den Impuls zur Strukturinnovation bildet ein Vertragssystemwettbewerb, der den bisherigen Gesamtversorgungsauftrag zwar nicht ersetzt, aber die Erprobung neuer Versorgungsformen anregt und ermöglicht. Wettbewerb bildet in der Vorstellung des Gesetzgebers ein effizientes Entdeckungsverfahren und eine Alternative zu einem abrupten staatlich verordneten Systemwechsel.^[45]

Vor diesem Hintergrund bleibt aber festzuhalten, dass das Leistungserbringerrecht der GKV ohne eine vorstrukturierende Bedarfsplanung nicht auskommt, wenn die gesetzgeberische Hauptintention Versorgungssicherheit lautet und die beschriebenen Regelungsstrukturen den Wettbewerb vielmehr als Äquivalent zur Bedarfsplanung ausweisen.^[46]

Inwiefern die Bedarfsplanung als Regulierungsrecht anzusehen ist, hängt insbesondere vom Regulierungsbegriff ab.

Wie bereits kurz und allgemein dargestellt, soll in diesem Zusammenhang nun eine tiefergehende Differenzierung des Regulierungsbegriffs vorgenommen werden.

Nach dem engen Begriff wird Regulierungsrecht als eine Art soziales Wettbewerbsermöglichungsrecht gesehen, welches gerade nicht darauf ausgerichtet ist einen bestehenden, freien Wettbewerb zu protegieren, sondern vielmehr einen gemeinwohlpflichtigen Wettbewerb zu schaffen.^[47]

Nach anderer Ansicht stellt Regulierung eine Hauptaufgabe des Gewährleistungsstaates dar, geknüpft an die Erwartung, die regulierungsrechtliche Schärfung der staatlichen Gewährleistungsverantwortung eröffne einen Raum für die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen im funktionalen Wettbewerb.^[48]

Gemäß dem letztgenannten, weiteren Verständnis von Regulierung wird klar, dass die Ausrichtung auf den Wettbewerb vielmehr dem vorrangigen Ziel einer bedarfsgerechten Versorgung dient.

Daher kann Wettbewerb im Sozialrecht auch nicht einfach vorausgesetzt werden, sondern bedarf zuvorderst eine harmonisierte, gesetzliche Ausgestaltung.

3. Förderung von Wettbewerb

Die Orientierung an Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung geht einher mit einer Liberalisierung des Leistungserbringungsverhältnisses in der GKV. Selektive Vertragssysteme ergänzen das überkommende Kollektivvertragssystem (dazu später mehr i.R.d. Ausführungen zum GKV-VSG). Die Leistungserbringer treten darin in Konkurrenz gegenüber den Krankenkassen, die im Idealfall ihre Vertragspartner nach Kriterien der Wirtschaftlichkeit oder nach bestimmten Qualitätsparametern auswählen. Die entstehenden Versorgungsnetzwerke wiederum sind für die künftige Konkurrenzfähigkeit der einzelnen Krankenkasse im Verhältnis zu Leistungserbringern und Versicherten von Belang. Der so unter Leistungserbringern entstehende Wettbewerb zielt mittelbar auf die Sicherung einer bedarfsangemessenen, qualitativ hochwertigen und der Wirtschaftlichkeit verpflichteten Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen. Indem der Gesetzgeber neue Versorgungsformen in das Einzelvertragssystem überführt und einen Wettbewerb der Versorgungsformen ermöglicht, schafft er zugleich Anreize für Strukturinnovationen bei Leistungserbringern und Versorgungsformen.^[49]

Die Öffnung des Leistungserbringungsrechts für den Modus des Wettbewerbs verbindet der Gesetzgeber mit Maßnahmen, durch die die Wahlmöglichkeiten der Versicherten eingeschränkt oder Anreize wie aus der Prämiengestaltung geschaffen werden, sich einer solchen Beschränkung freiwillig zu unterwerfen.^[50] Durch Selbstbeteiligungen, Zusatzgebühren, Bonus-/Malus-Tarife, Wahltarife oder die Weiterleitung von Einsparungen an die Versicherten wird nicht nur ein erhöhtes Kostenbewusstsein bei den Patienten geschaffen, sondern auch auf ihr Nachfrageverhalten Einfluss genommen. Wahltarife und Bonus-Systeme etwa bilden Anreize für die Versicherten, sich für eine längere Zeit in neue bzw. sektorenübergreifende Versorgungsformen einbinden zu lassen. Durch diese Form der Einflussnahme ergeben sich für die Leistungserbringer spezielle wettbewerbliche Anforderungen oder zumindest das Bemühen um den potentiellen Patienten.

4. Wettbewerb bei der Leistungserstellung

Neben dem Preis ist wohl die Qualität der wichtigste Wettbewerbsparameter.

Deshalb werden in der Wirtschaft auch Vorsprünge vor der Konkurrenz regelmäßig unter Verschluss gehalten. Anders verhält sich dies bei der durch eine eigene Berufsethik geprägten Gesundheitsversorgung, in der es keinen Geheimwettbewerb mit „besserer“ medizinischer Leistung geben darf.^[51]

Eigentlich müsste man den Parameter Wettbewerb bei der Erstellung von medizinischen Leistungen bereits aufgrund des ärztlichen Wirkens negieren, was sich auch in berufsrechtlichen Vorschriften widerspiegelt.^[52] So heißt es beispielsweise in § 1 Nr. 1 Musterberufsordnung Für Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä), dass der ärztliche Beruf kein Gewerbe ist.

Zwar besteht, wie oben dargelegt, kein wirklicher Qualitätswettbewerb im Sinne eines vorstoßenden Wettbewerbs, wie auf Märkten in der gewerblichen Wirtschaft; doch gibt es eben bessere und schlechtere Ärzte, deren Qualität für den möglicherweise nachfragenden Patienten in einem transparenten Umfeld von Bedeutung sein kann.^[53]

In Zeiten von Fallpauschalen, Regelleistungsvolumina sowie Arzneimittel-, Hilfs- und Heilmittelbudgetierung ergeben sich aber keine auf Dauer messbaren ökonomischen Vorteile für einzelne, besonders leistungswillige Leistungserbringer im Verhältnis zu den gedachten Wettbewerbern. So sind beispielsweise Vertragszahnärzte aufgrund der Degressionsregelung des § 85 Abs. 4b SGB V gezwungen, die durch erbrachte Leistung erhaltene Vergütung teilweise wieder abzugeben. Auf wettbewerblich strukturierten Märkten in der gewerblichen Wirtschaft hingegen bringt Absatzsteigerung verbunden mit höheren Marktanteilen messbare ökonomische Vorteile, ohne die Wettbewerbshandlungen gerade unterbleiben würden.

Von einem echten Wettbewerb zwischen Leistungserbringern im Sinne des Gebrauchs wesentlicher Wettbewerbsparameter kann folglich keine Rede sein. Vielleicht kommt man einer Antwort auf die Frage, ob und welchen Wettbewerb es im Gesundheitssystem gibt, näher, wenn man die beschriebenen Handlungsweisen in den Kontext der Ziele des Gesamtsystems setzt.^[54]

So fordert das öffentlich-rechtliche Gesundheitssystem von den Krankenhäusern, sich um Patienten zu bemühen und durch höhere Fallzahlen Kostensenkungspotentiale zu erschließen. Dieser Wettbewerb dient aber nicht wie auf wettbewerblich strukturierten Märkten auch der Erzielung von Gewinnen bei den Unternehmen, sondern ausschließlich der Kostensenkung im System der gesetzlichen Krankenversicherung. Das geforderte Bemühen um mehr Patienten für das einzelne Krankenhaus ist damit ein Instrument des öffentlich-rechtlichen Gesundheitssystems und nicht Wettbewerb im üblichen Sinne. Dieser „Wettbewerb“ ist öffentlich-rechtlich induziert.^[55]

5. Grenzüberschreitende Leistungen (§ 13 Abs. 4 SGB V) als Wettbewerbsfaktor

Ein derart komplexes Gebilde wie das Gesundheitswesen befindet sich unter ständigem Anpassungsdruck, dessen wichtigster Treiber der sozio-demografische Wandel ist und vor allem auch spezielle Auswirkungen auf die Gesundheitsberufe mit sich bringt.^[56]

Das bestätigt auch der Blick auf § 13 Abs. 4 SGB V. Die hiermit i.R.d. SGB V umgesetzte und anerkannte europäische Dienstleistungsfreiheit führt zu Wahlmöglichkeiten, die jedenfalls unterhalb der Sachleistungsgrenzen einen Wettbewerb um Leistungen und Preise bestimmter medizinischer Dienstleistungen grenzüberschreitend eröffnen können. Es ist also nicht ausgeschlossen, dass es auch heute in bestimmten Bereichen der medizinischen Versorgung einen spürbaren Wettbewerbsdruck gibt. Dieser, vom europäischen Ausland induzierte Wettbewerbsdruck, wirkt marktmäßig auf das deutsche Sozialversicherungssystem ein und zeigt, dass sich die Grenzen für die sachliche und für die räumliche Marktabgrenzung innerhalb Europas grundlegend verändern und aufzulösen beginnen.^[57] Davor bleibt zu bedenken, dass die Besonderheit des Regulierungsrechts gerade darin liegt, das Wettbewerbsmechanismen auch in zuvor wirtschaftsfernen Sektoren nutzbar gemacht werden um Effizienz und Innovation zu fördern.^[58] Eine solche innovative Effizienz im Bereich des grenzüberschreitenden Wettbewerbs der Gesundheitsversorgung kann durchaus belebende, nachhaltige Effekte im Leistungserbringermarkt bewirken und ebenso eine gewisse Konkurrenz unter den verschiedenen europäischen Steuerungsmodi der einzelnen Staaten auslösen. Aufgrund hierdurch gewonnener Erkenntnisse kann zudem, aufgrund der für den einzelnen Leistungserbringer geschaffenen Vergleichsmöglichkeit, positiven Einfluss auf die wettbewerbliche Gesamtsituation des Gesundheitsmarkts haben. Unabhängig von der Frage nach der seit jeher geprägten Zweiteilung, ob es ein mehr an Staat oder eher an marktwirtschaftlicher Regulierung im Gesundheitswesen bedarf,^[59] wird sich hier wohl zwangsläufig ein von Kostensensibilität beeinflusstes Regulierungsregime durchsetzen.

VI. Reformierungsbedarf

Der Kostendruck als Leitfaktor im Gesundheitswesen und die vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Methoden der Nutzen-/Kostenbewertung haben zu einer zunehmenden Ökonomisierung der Medizin geführt.^[60] Damit einhergehende, spannungsreiche Regulierungsstrukturen zeigen eine Staatsbedürftigkeit dieses Sektors an, welche möglicherweise sogar über das Konzept eines Gewährleistungsstaats hinausreicht. Schlussendlich sind aber genau diese Regulierungsstrukturen in erster Linie als Beleg für die große Unsicherheit, wie der Leistungserbringermarkt überhaupt zu strukturieren ist, zu bewerten.

Wie jedwede Entwicklungen und Herausforderungen in einem Gesundheitssystem zwischen Markt und Plan sozialstaatsadäquat zu integrieren sind, bleibt sicherlich Sache künftiger Reformagenden und wird sehr unwahrscheinlich zu abschließenden Ergebnissen führen.^[61]

Denn während durch Wettbewerb geprägte Märkte einerseits zwar flexibel und unter bestimmten Voraussetzungen auch effizient sind, erweisen sie sich andererseits auch als flüchtig und instabil in Bezug auf die Qualität der Leistungen und Waren sowie hinsichtlich ihrer regionalen und sozialen Verteilung.^[62] Aber „wer das System (der GKV) erhalten will, der muss zum permanenten Wandel bereit sein.“^[63] Um dem gerecht zu werden und im Besonderen einer regionalen und sozialen Verteilung zu begegnen hat der Gesetzgeber das Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) verabschiedet, welches am 23.07.2015 in Kraft getreten ist.

B. Das Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)

Das GKV-VSG verfolgt das Ziel „die bedarfsgerechte, flächendeckende und gut erreichbare medizinische Versorgung der Patientinnen und Patienten auf hohem Niveau sicherzustellen.“^[64]

Diese Zielsetzung ergibt sich auch verfassungsrechtlich aus einer staatlichen Gewährleistungsverantwortung.^[65] Analog zum Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG)^[66], besteht hinsichtlich der Zielsetzung des VSG ebenso wenig Klarheit über die Terminologie „bedarfsgerecht“ und „gut erreichbare medizinische Versorgung“.

Während die Begrifflichkeiten in der Gesetzesbegründung des VSG^[67] mehr als ein Dutzend Mal auftauchen, findet keine nähere Erläuterung der selbigen statt. Vielmehr überlässt der Gesetzgeber die Aufgabe dieser Konkretisierung den bedarfsplanungspflichtigen Institutionen und Gremien, was letztlich eine Flexibilisierung und Dezentralisierung der Bedarfsplanung ermöglichen soll, um jene flächendeckende, „bedarfsgerechte“ und „gut erreichbare medizinische Versorgung“ zu realisieren.^[68]

Vor diesem Hintergrund besteht ein wesentlicher Schwerpunkt der Reform in der Marktzugangsregulierung insgesamt. Während nicht nur bei den Gesundheitsberufen eine zunehmende Landflucht und eine Konzentration in größeren und kleineren Städten zu beobachten sind, nimmt gleichzeitig der Grad der Spezialisierung, sowie der Frauenanteil bei allen Gesundheitsberufen zu.^[69] Das VSG intendiert zum großen Teil diese Entwicklungen aufzugreifen (wie teils zuvor auch bereits das VStG) und besonders die Förderung von Leistungserbringern, in Gestalt von Ärzten, in unterversorgten (größtenteils ländlichen) Regionen voranzutreiben.^[70]

Derweil im Rahmen des VStG noch eine Vielzahl von „weichen“ Regelungen, z.B. der Subventionsform der Studienförderung mit so genannten Landarztstipendien oder dem optionalen Aufkauf von Kassenarztsitzen bei Überversorgung i.S.d. § 103 Abs. 1 SGB V, zur Zielerreichung geschaffen wurde, schlägt das VSG eine andere, wesentlich tiefgreifendere, (wettbewerbs-)regulierende Richtung ein.

Dies soll im Folgenden exemplarisch anhand der Einführung des § 103 Abs. 3a S. 7 i.V.m Abs. 1. S. 3 SGB V sowie den Änderungen zur Selektivvertragsstruktur und den MVZ erläutert werden.

I. Auswirkungen der Neuregelung des § 103 SGB V durch das GKV-VSG

Die Möglichkeit, dass Kassenärztliche Vereinigungen Arztpraxen aufkaufen, um sog. Überversorgung abzubauen, bestand schon nach alter Gesetzeslage (vor dem 23.07.2015). Jedoch wurde sie bislang kaum angewendet, was den Gesetzgeber veranlasste durch das GKV-VSG u.a. darauf abzuzielen, Überversorgung abzubauen und Ärzte und Psychotherapeuten besser zu verteilen.^[71] Künftig „können“ die Zulassungsausschüsse nicht nur, sie „sollen“ sogar in überversorgten Regionen die Nachbesetzung eines frei werdenden Arztsitzes ablehnen, wenn er für die medizinische Versorgung nicht relevant ist.

Nach der bis zum 23.07.2015 gültigen Fassung des § 103 Abs. 3a SGB V brauchte der Zulassungsausschuss (§ 96 SGB V) aufgrund der „Kann-Vorschrift“ grundsätzlich nur unter Berücksichtigung der Verhältnismäßigkeit seine Entscheidung über den Arztsitzaufkauf treffen. Danach darf die Ermessensentscheidung nicht außer Verhältnis zum Zweck der gesetzlichen Ermächtigung stehen und muss den allgemeinen Anforderungen des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes (Geeignetheit, Erforderlichkeit und Angemessenheit) entsprechen.

Mit der Änderung von einer „Kann“- in eine „Soll“-Formulierung will der Gesetzgeber eine bedarfsgerechte Versorgung auch in weniger gut versorgten (ländlichen) Gebieten forcieren, indem andernorts (in den Städten) Praxissitze abgebaut bzw. verlagert werden.

Zu beachten ist dabei allerdings, dass eine “Soll-Vorschrift” regelmäßig als ein „Muss“, also gebundenes Verwaltungshandeln, aufgefasst wird und nur im Ausnahmefall zu einer Ermessensentscheidung (“Kann-Entscheidung”) ermächtigt.^[72] Ob wiederum ein solcher, das Ermessen eröffnender Ausnahmefall vorliegt, unterliegt in vollem Umfang der gerichtlichen Kontrolle.^[73]

Ferner bedarf es bei der Anwendung von „Soll“-Vorschriften i.d.R. keiner Begründung für die Ausübung des Ermessens zum Nachteil des Betroffenen, wenn dessen Einwendungen auf keinen Umständen beruhen, die den Fall als atypisch erscheinen lassen.^[74] Daher hat diese neue Regulierungsmaßnahme zur Folge, dass bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen, die Rechtsfolge grundsätzlich eintritt und eben nur ausnahmsweise seitens des Zulassungsausschusses verweigert werden darf.^[75]

Auch die Gesetzesbegründung^[76] vermag die Annahme nicht entkräften, dass es sich bei § 103 Abs. 3a SGB V um eine sog. Koppelungsvorschrift handelt; also eine Norm, die auf der Tatbestandsseite einen unbestimmten Rechtsbegriff („aus Versorgungsgründen nicht erforderlich“) beinhaltet und auf der Rechtsfolgenseite ein „Soll“-Ermessen einräumt. Da der Zulassungsausschuss das Wort „soll“ regelmäßig als „muss“ aufzufassen hat, hängt der Beurteilungsspielraum praktisch ausschließlich am Tatbestandmerkmal („aus Versorgungsgründen nicht erforderlich“).^[77]

Da es also Auslegungsfrage ist, wann die Nachbesetzung eines Arztsitzes „aus Versorgungsgründen nicht erforderlich“ ist, kommt der Frage einer gerichtlichen Überprüfbarkeit überragende Bedeutung zu. Zwar unterliegen unbestimmte Rechtsbegriffe grundsätzlich der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit, doch besteht u.a. eine Ausnahme im Bereich der Entscheidung unabhängiger Sachverständiger-Gremien^[78] - worunter auch der Zulassungsausschuss zu fassen ist. Dabei handelt es sich um ein sechsköpfiges Gremium, dessen Mitglieder bestellt werden und die an Weisungen nicht gebunden sind (§ 96 Abs. 2 S. 2 und S. 4 SGB V), sodass die „Erforderlichkeit der Nachbesetzung aus Versorgungsgründen“ nur eingeschränkt gerichtlich kontrolliert wird.^[79]

Es dürfte aber unstreitig sein, dass eine Arztpraxis dann aus Versorgungsgründen als erforderlich anzusehen ist, wenn ein Wegfall der Praxis einen besonderen lokalen oder qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf zur Folge hatte, welcher gar eine Sonderbedarfszulassung rechtfertigen würde - wohingegen die grammatische Auslegung des Tatbestandsmerkmals („aus Versorgungsgründen nicht erforderlich“) für die gesetzgeberische Intention spricht, dass die Ausschreibungsfähigkeit einer Vertragsarztpraxis nicht von einer klassischen Bedarfsprüfung abhängig gemacht werden soll, da dem § 103 Abs. 3a S. 3 SGB V etwa eine dem § 116 S. 2 SGB V vergleichbare/analoge Formulierung fehlt.^[80]

Letztlich muss jedoch der Zulassungsausschuss die Antwort liefern, welchen Versorgungsbeitrag die betreffende Praxis leistet, wozu neben Fallzahlen auch Erreichbarkeit und fachliche Ausrichtung/Spezialisierung der Praxis den entscheidenden Ausschlag geben können.^[81] Ob die vom Aufkauf betroffene Praxis ein besonderes Versorgungsangebot bereitstellt, welches ohne Wiederbesetzung entschwinden würde, oder ob die Mitversorgung der Patienten von anderen Leistungserbringern gewährleistet werden kann muss ebenfalls in die Abschlussbewertung des Zulassungsausschusses fließen. Dies bezeichnet der Gesetzgeber im Übrigen „als besonderen lokalen Versorgungsbedarf“.^[82] Wurde der Nachbesetzungsantrag dennoch abgelehnt, hat die KV eine Entschädigung in der Höhe des Verkehrswertes der Arztpraxis i.S.d. § 103 Abs. 3a S. 8 SGB V aus dem allgemeinen Honorartopf zu zahlen, was selbst wiederum zahlreiche ungeklärte, rechtliche Folgen auslöst.^[83]

Zwar wird gem. § 103 Abs. 3a S. 8 SGB V klargestellt, dass bei Ermittlung dieses Verkehrswertes auf jenen abzustellen ist, der bei Fortführung der Praxis (und deren Veräußerung) maßgeblich wäre.

Doch stellt sich auch die Frage, was genau unter dem Wert der Praxis an sich zu verstehen ist. In Betracht kommt entweder nur der GKV-Anteil oder die gesamte Praxis einschließlich des PKV-Patientenstamms. Das Wort Praxis kann sich dabei sowohl auf den immateriellen Wert oder auch auf das materielle Praxisvermögen beziehen. Dadurch, dass aber das Wort Praxis i.R.d. § 103 SGB V an unterschiedlichen Stellen gebraucht wird und sich stets nur auf die GKV-Praxis bezieht, wird sich die Entschädigung als GKV-Praxis auffassen lassen müssen. Andererseits ist jedoch nur eine fortführungsfähige Praxis^[84] für das Nachbesetzungsverfahren relevant, wozu z.B. auch Praxisräume und Ausstattung zählen und sich konsequenterweise die unmittelbare Entschädigung auf den gesamten materiellen und immateriellen Bestand der GKV-Praxis richten müsste. Durch diese klarstellende Berücksichtigung, des materiellen und immateriellen Wertes der zu schließenden Praxis einschließlich etwaiger Folgeschäden und Schadensminderungspflichten, wird letztlich erst die Inhaltsbestimmung des Eigentumsrechts des bisherigen Praxisinhabers konkretisiert.^[85]

So bleibt vor diesem Hintergrund zu resümieren, dass die Zulassungsausschüsse sich bisweilen auf den Standpunkt stützen konnten: Wer „kann“, der „muss“ nicht.

Dahingegen wird mit der Änderung und Neueinführung des „soll“ als quasi „muss“ der jeweilige Zulassungsausschuss dazu gebracht, sich einzelfallspezifisch mit dem relevanten Aspekt der Versorgungsrelevanz zu befassen, sowie begründungsursächliche Überlegungen offen darzulegen. Nichtsdestotrotz besteht auch weiterhin ein erheblicher Beurteilungs- und Entscheidungsspielraum, wenn es die Konkretisierung der Versorgungsrelevanz erfordert.^[86]

Unter dem Aspekt des vom Gesetzgeber beabsichtigten Wettbewerbs der Leistungserbringer^[87], ergibt sich dadurch aber ein zwiespältiges Gefüge.

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^[1] Ruthig/Storr, Öffentliches Wirtschaftsrecht, Rn. 22.

^[2] Collin in: Moderne Regulierungsregime, S. 6.

^[3] Fehling in: Die Zukunft des öffentlichen Sektors, S. 97, 111.

^[4] Wallrabenstein, Versicherung im Sozialstaat, S. 243.

^[5] vgl. Fehling in: Die Zukunft des öffentlichen Sektors, S. 91 ff., 97 ff.

^[6] ausführlich Wallrabenstein, Versicherung im Sozialstaat, S. 407.

^[7] Wallrabenstein, Versicherung im Sozialstaat, S. 398.

^[8] vgl. Döhmann in: Steuerungsinstrumente - Wettbewerb, S. 33.

^[9] Döhmann in: Steuerungsinstrumente - Wettbewerb, S. 33.

^[10] Döhmann in: Steuerungsinstrumente - Wettbewerb, S. 35.

^[11] Musil, Wettbewerb in der staatlichen Verwaltung, S. 403.

^[12] Musil, Wettbewerb in der staatlichen Verwaltung, S. 403.

^[13] vgl. Musil, Wettbewerb in der staatlichen Verwaltung, S. 403.

^[14] vgl. Fehling in: Die Zukunft des öffentlichen Sektors, S. 100.

^[15] Musil, Wettbewerb in der staatlichen Verwaltung, S. 404.

^[16] Knieps/Reiners, Gesundheitsreformen, S. 37.

^[17] vgl. Knieps/Reiners, Gesundheitsreformen, S. 41.

^[18] vgl. Wallrabenstein, Das Wettbewerbsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, NZS 2015, 48.

^[19] Ernst&Young, Gesundheitsversorgung 2020, S. 8.

( http://www.rsf.uni-greifswald.de/fileadmin/mediapool/lehrstuehle/flessa/Gesundheitsversorgung_202020.pdf ) abgerufen am 08.11.2015.

^[20] Klaue in: Krankenhausmärkte, S. 4.

^[21] vgl. Hofmann in: Steuerungsinstrumente - Kooperation, S. 106.

^[22] Hofmann in: Steuerungsinstrumente - Kooperation, S. 107

^[23] Cremer in: Regulierungsrecht, § 5, Rn. 2.

^[24] Klaue in: Krankenhausmärkte, S. 5.

^[25] zu den Handlungsfreiheiten für Wirtschaftssubjekte siehe Rechtsprechung des EuGH: 17.02.1993, Slg. I-637; 16.11.1995, Slg. 1995 I-4013; 21.09.1999, Slg. 1999, I-5751; 22.01.2002, Slg. 2002, I-691.

^[26] zur Metapher der „unsichtbaren Hand“ (invisible hand) siehe Smith, An Inquiry into the Nature and Causes of the Wealth of Nations, London 1776, S. 184.

^[27] Cremer in: Regulierungsrecht, § 5, Rn. 120 f.

^[28] zur These Rixen, SozialR als öffentliches WirtschaftsR, S. 100 f.

^[29] Rixen in: Steuerungsinstrumente - Wettbewerb, S. 113.

^[30] BVerfGE 103, 172, 185 ; vgl. Rixen, SozialR als öffentliches WirtschaftsR, S. 101.

^[31] Hofmann in: Steuerungsinstrumente - Kooperation, S. 105 f.

^[32] eine Preiskonkurrenz nach unten, zeigt u.a. der Arzneimittelmarkt.

^[33] Rixen in: Steuerungsinstrumente - Wettbewerb, S. 112.

^[34] siehe auch Potacs in: Gemeinwohl durch Wettbewerb?, S. 283.

^[35] Rixen in: Steuerungsinstrumente - Wettbewerb, S. 114.

^[36] Hofmann in: Steuerungsinstrumente - Kooperation, S. 111.

^[37] vgl. Kersten in: Gemeinwohl durch Wettbewerb?, S. 290f. (der Autor stellt hier allgemein auf Wettbewerbs- und Kartellrecht ab).

^[38] Fehling in: Die Zukunft des öffentlichen Sektors, S. 111.

^[39] Knieps, Die gesetzliche Krankenversicherung im Spannungsfeld, SGb 07.2015, 375 f.

^[40] Schuler-Harms in: Regulierungsrecht, § 15, Rn. 2.

^[41] Wallrabenstein, Versicherung im Sozialstaat, S. 379.

^[42] Henke, Wie lassen sich Gemeinwohl und Wettbewerb in der Krankenversicherung miteinander verbinden?, Diskussionspapier 2003/2 der Wirtschaftswissenschaftlichen Dokumentation. ( https://www.wm.tu-berlin.de/fileadmin/f8/wiwidok/diskussionspapiere_wiwidok/dp02-03.pdf ) abgerufen am 08.11.2015.

^[43] vgl. Schwintowski in: Krankenhausmärkte, S. 142.

^[44] vgl. Schwintowski in: Krankenhausmärkte, S. 142 f.

^[45] Schuler-Harms in: Regulierungsrecht, § 15, Rn. 10.

^[46] Franzius in: Braucht das Gesundheitswesen ein eigenes Regulierungsrecht?, S. 52.

^[47] vgl. Franzius in: Braucht das Gesundheitswesen ein eigenes Regulierungsrecht?, S. 53 f.

^[48] vgl. Franzius in: Braucht das Gesundheitswesen ein eigenes Regulierungsrecht?, S. 54 f.

^[49] Schuler-Harms in: Regulierungsrecht, § 15, Rn. 33.

^[50] Schuler-Harms in: Regulierungsrecht, § 15, Rn. 38.

^[51] Klaue in: Krankenhausmärkte, S. 8.

^[52] Klaue in: Krankenhausmärkte, S. 8.

^[53] Klaue in: Krankenhausmärkte, S. 17.

^[54] Klaue in: Krankenhausmärkte, S. 18.

^[55] Klaue in: Krankenhausmärkte, S. 19.

^[56] Knieps, Die gesetzliche Krankenversicherung im Spannungsfeld, SGb 07.2015, 376.

^[57] Schwintowski in: Krankenhausmärkte, S. 115.

^[58] Fehling in: Die Zukunft des öffentlichen Sektors, S. 99, 111.

^[59] zur Zweiteilung vgl. Franzius in: Braucht das Gesundheitswesen ein eigenes Regulierungsrecht?, S. 44.

^[60] Fleischhauer, Die Regulierung der medizinischen Versorgung, S.153.

^[61] Hense in: Regulierungsrecht, § 16, Rn. 207.

^[62] Hofmann in: Steuerungsinstrumente - Kooperation, S. 110 f.

^[63] Zitat nach Knieps, Die gesetzliche Krankenversicherung im Spannungsfeld, SGb 07.2015, 377.

^[64] BT-Drucks. 18/4095, S. 1.

^[65] vgl. Wallrabenstein, Staatliche Gewährleistung einer angemessenen gesundheitlichen Versorgung im Bundesgebiet, ZMGR 2011, S. 197.

^[66] welche laut Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 17/6906) „die Sicherstellung der flächendeckenden, bedarfsgerechten und wohnortnahen medizinischen Versorgung der Bevölkerung“ proklamierte.

^[67] BT-Drucks. 18/4095.

^[68] zum VStG vgl. Wallrabenstein in: Braucht das Gesundheitswesen ein eigenes Regulierungsrecht?, S. 24.

^[69] Knieps, Die gesetzliche Krankenversicherung im Spannungsfeld, SGb 07.15, 376.

^[70] BT-Drucks. 17/6906.

^[71] Gesetzesbegründung zum GKV-VSG, BT-Drucks. 17/6906, S. 2.

^[72] Damas/Scur, PFB Sonderausgabe 2015, Das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz, Praxisaufkauf – Strittige Fragen zu Entschädigung und Nachbesetzung, S. 5.

^[73] vgl. BVerwGE 16.5.83, 1 C 230/79.

^[74] BVerwGE 25.6.75, VIII C 77.74.

^[75] Damas/Scur, PFB Sonderausgabe 2015, Das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz, Praxisaufkauf – Strittige Fragen zu Entschädigung und Nachbesetzung, S. 6.

^[76] „aufgrund der Soll-regelung haben die Zulassungsausschüsse nach wie vor die Möglichkeit, einem Antrag auf Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes auch in bedarfsplanungsrechtlich überversorgten Planungsbereichen zu entsprechen, wenn sie dies aus Versorgungsgründen für erforderlich halten.“ (BT-Drucks. 17/6906).

^[77] Damas/Scur, PFB Sonderausgabe 2015, Das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz, Praxisaufkauf – Strittige Fragen zu Entschädigung und Nachbesetzung, S. 6.

^[78] BVerwGE NJW 1972, 596 ff.

^[79] SG Nürnberg 20.3.14, S 1 KA 46/13.

^[80] Schiller in: GKV-VSG, S. 41 f.

^[81] Schiller in: GKV-VSG, S. 43.

^[82] siehe Gesetzesbegründung zum GKV-VSG, BT-Drucks. 17/6906, S. 108.

^[83] zur grundrechtlich relevanten Problematik des Arztsitzaufkaufs: Shirvani, Vertragsärztliches Nachbesetzungsverfahren und Eigentumsschutz, NZS 2014, 641 ff., 646.

^[84] BSG, Urteil v. 11.12.13, B6KA49/12 R, Rn. 40.

^[85] BSG, Urteil v. 14.12.11, B6K/739/10R; Orlowski/Preusker in: GKV-VSG, S. 7.

^[86] Damas/Scur, PFB Sonderausgabe 2015, Das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz, Praxisaufkauf – Strittige Fragen zu Entschädigung und Nachbesetzung, S. 13.

^[87] Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Gutachten 2007, S. 12 ff.; zum Wettbewerb in der GKV: Penner, Leistungserbringerwettbewerb in einer sozialen Krankenversicherung, S. 26.