Das Herz als Schlüsselorgan der klinischen Obduktion. Sektionstechniken im Wandel der Zeit

Inhaltsangabe

Vorwort – Entstehung des Buches

1. Einleitung

2. Einführung in die Thematik

3. Die klinische Obduktion
3.1. Begriffsklärungen
3.2. Funktionen und Bedeutung
3.3. Aktuelle Situation
3.4. Technischer Ablauf / Herangehensweise / Methodenvielfalt
3.4.1. Historischer Exkurs zur Methodenvielfalt
3.4.2. Hintergrund und Ziele der ersten Sektionsmethoden
3.4.3. Hintergrund und Ziele heutiger Sektionsmethoden
3.4.4. Einfluss der Entnahmetechnik auf die nachfolgende Herzpräparation
3.4.4.1.In-situ-Präparation
3.4.4.2.Einzelorganentnahme
3.4.4.3. Paketentnahme (en-bloc)
3.4.4.4.Totalentnahme (en-mass)
3.5. Zwischenfazit

4. Die Untersuchung des Herzens im Rahmen der klinischen Obduktion
4.1. Grundansätze: Von der Blutflussmethode zur Scheibentechnik
4.1.1. Die Blutflussmethode
4.1.2. Die Zenker´sche Sektionstechnik
4.1.3. Die Scheibentechnik
4.2. Obduktionsrelevante makroanatomische Strukturen
4.2.1. Darstellung von Konfiguration und Füllung der Herzhöhlen
4.2.1.1. Äußere Konfiguration
4.2.1.2. Innere Konfiguration
4.2.2. Darstellung der Koronararterien
4.2.2.1. Längseröffnung
4.2.2.2. Querlamellierung
4.2.2.3. Totalentfernung
4.2.3. Darstellung des Myokards
4.2.3.1. Flachschnitte
4.2.3.2. Lamellierung
4.2.3.3. Scheibentechnik
4.2.4. Darstellung der Klappen
4.2.4.1. Blutflusstechnik
4.2.4.2. Scheibentechnik, Zenker´sche Sektionstechnik
4.2.5. Darstellung des Reizleitungssystems
4.2.5.1. Sinusknoten
4.2.5.2. AV-Knoten, Erregungsleitungssystem (ELS)
4.2.5.3. His-Bündel
4.2.6. Erhebung wesentlicher Maßzahlen
4.2.6.1. Herzgewicht
4.2.6.2. Kammerwandstärken
4.2.6.3. Herzostien

5. Schlussbetrachtung
5.1. Zusammenfassung
5.2. Schlussfolgerungen
5.3. Konsequenzen, Ausblick, Forschungsdesiderate

6. Literaturverzeichnis
6.1. Gedruckte Quellen
6.2. Internetquellen

7. Abbildungsverzeichnis

Vorwort – Entstehung des Buches

Seit mittlerweile 25 Jahren bin ich als Medizinischer Präparator tätig, habe an verschiedenen Krankenhaus-Instituten für Pathologie gearbeitet. In dieser Zeit hat sich das berufliche Umfeld ganz grundlegend verändert. Die klinische Obduktion, Haupttätigkeitsfeld des Präparators in der Pathologie und einstmals (in der öffentlichen Wahrnehmung auch heute noch) Kernstück des Fachgebiets, erlebte nicht nur in Deutschland einen dramatischen Niedergang, der ganz allmählich in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts einsetzte und sich in den 1990er Jahren verstärkte, um in die Misere zu führen, die gegenwärtig zu konstatieren ist. Über diese sowohl medizinisch als auch gesundheitspolitisch bedenkliche Entwicklung wurde bereits viel geredet und geschrieben, mit Hilfe der verwendeten Quellen kann dieser Aspekt bei Bedarf nachvollzogen und vertieft werden.

Medizinische Präparatoren können den Erosionsprozess ihrer Profession im Alltag ganz unmittelbar und konkret spüren: Die Anzahl der Obduktionen im eigenen Institut geht Jahr für Jahr zurück bzw. stagniert auf unzureichend niedrigem Niveau, ausscheidende Präparatoren werden nicht ersetzt, Vertretungen in Krankheits- und Urlaubszeiten werden regelmäßig zum Problem, der berufliche Stellenwert innerhalb des Krankenhauses und des Fachgebiets sinkt.

Die langfristigen Konsequenzen werden erst auf den zweiten Blick deutlich: Die klinische Obduktion gerät aus dem ärztlichen Blickfeld, das Bewusstsein um ihre Funktion schwindet, sie scheint für die Klinik entbehrlich zu sein. Eine Reflexionsfläche der medizinischen Behandlungsrealität geht verloren. Die unmittelbare Rückkoppelung von Wirkungen und Nebenwirkungen bewährter und neuer Therapien, Medikamente und medizintechnischer Hilfsmittel im Seziersaal entfällt. Aber auch die Sektionsprozedur selbst leidet: Morphologisches und präparatorisches Erfahrungswissen geht verloren, eine Weiterentwicklung der Obduktion findet praktisch nicht mehr statt, sie erscheint altmodisch, anachronistisch. Zugespitzt könnten man formulieren: Je länger die Krise der klinischen Obduktion andauert, desto weniger Spezialisten wird es geben, die sich noch in der Kunst des Obduzierens verstehen und umso schwieriger dürfte ein Neustart werden.

Um dieser Entwicklung nicht tatenlos zuzusehen, entschloss ich mich 2012 dazu, ein berufsbegleitendes Studium aufzunehmen. In dessen Verlauf lernte ich, die beschriebenen Fakten in einem größeren Gesamtzusammenhang zu sehen und Möglichkeiten des Gegensteuerns zu eruieren. Relativ schnell reifte auch die Idee, die Krise der klinischen Obduktion innerhalb der Abschlussarbeit (Bachelor-Thesis) aufzugreifen und in das Hauptthema der Herzpräparation einzuflechten, denn letzterer gilt schon lange mein Interesse.

Das Buch entspricht der Thesis, deren ursprünglicher Titel lautete wissenschaftlich-sperrig: „Die Wiederentdeckung der Methodenvielfalt bei der Präparation des Herzens als ein Mittel zur Verbesserung der Befundqualität der klinischen Obduktion“. Es sind nur ganz geringfügige Änderungen vorgenommen worden. Im Idealfall soll das Werk zweierlei bewirken: Es will in der Hauptsache dem (ärztlichen oder nichtärztlichen) Obduzenten historisch gewachsenes Präparationswissen zum Schlüsselorgan Herz in systematischer, übersichtlicher Form bieten, angereichert durch jahrelange praktische Erfahrungen im Seziersaal. Dieses Wissen soll so vor dem Vergessen bewahrt werden, da die Originalquellen z.T. nur noch schwer zu beschaffen sind und eine praktische Wissensvermittlung im Seziersaal heutzutage kaum noch erfolgt. Auch aus diesem Grund wurde die Struktur der Bachelor-Thesis (Fußnoten, Nummerierung, Quellenverzeichnis etc.) für das Buch weitgehend beibehalten.

Daneben soll der Blick des Lesers aber auch auf die Problematik des drohenden Aussterbens der klinischen Obduktion und dessen mögliche Folgen gerichtet werden. Dieses Buch richtet sich vorrangig an Obduzenten im Krankenhaus. Hier hat die Pathologie durch ihre Doppelfunktion als diagnostisches Querschnitts- und Dienstleistungsfach einerseits und als Hort der Verstorbenen und der klinischen Obduktion andererseits zwangsläufig Berührungspunkte mit nahezu allen Abteilungen und Fachrichtungen. Die Pathologen als die eigentlichen Fürsprecher der Obduktion haben also jederzeit die Chance, aktiv für diese in Vergessenheit geratende Prozedur zu werben, wenn sie nur selbst von deren Wichtigkeit überzeugt sind. Dafür will dieses Buch Denkanstöße geben.

Wenn wir es heute nicht schaffen, die klinische Obduktion als Institution zu bewahren und ihre technischen Einzelheiten weiterzuentwickeln, der heutigen medizinischen Behandlungsrealität anzupassen, dann wird es in absehbarer Zeit keine Obduktionen im Krankenhaus mehr geben, die dem Anspruch einer systematischen Qualitätskontrolle genügen. Die für einen planvollen Sektionsbetrieb nötige Infrastruktur wird in den Kliniken nicht mehr aufrechterhalten werden und die klinische Obduktion dürfte ganz in Vergessenheit oder bestenfalls zur intellektuellen Spielwiese einzelner interessierter Mediziner geraten. Ist die Medizin der Zukunft tatsächlich ganz ohne klinische Obduktionen denkbar?

1. Einleitung

Die Historie der klinischen Sektion war lange Zeit eine Geschichte der Methodenvielfalt. Seit der Differenzierung in ihre moderne Form zu Beginn des 19. Jahrhunderts hatte sich die klinische Obduktion bis etwa Mitte des 20. Jahrhunderts als Begleiterin und Reflexionsfläche des medizinischen Erkenntnisstandes der jeweiligen Zeit etabliert und bewährt. In diesem Zeitraum bildete die Obduktion das Zentrum des Fachgebiets Pathologie und wurde inhaltlich an die sich mit dem medizinischen Erkenntnisfortschritt verändernden klinischen Fragestellungen immer wieder angepasst, indem alte, bis dahin bewährte Sektions- und Präparationsmethoden durch neuentwickelte Methoden bereichert oder verdrängt wurden. In den vergangenen etwa 50 Jahren verlagerte sich die Obduktion jedoch zunächst schleichend, später immer offener und schneller an den Rand des Fachgebiets. Die Bereicherung der Sektionsprozedur um neue Methoden nahm ab, seltene Verfahren gerieten mehr und mehr in Vergessenheit. Die Konsequenzen dieses Niedergangs sind an mehreren Stellen spürbar.

Die klinische Obduktion begleitet, reflektiert und kontrolliert seit nunmehr fast 200 Jahren die moderne Krankenhausmedizin, viele heute als selbstverständlich anerkannte Fakten und Einsichten sind ihr zu verdanken. Solange es kein gleichwertiges oder besseres Verfahren gibt, lässt sich das moderne Gesundheitssystem der Gegenwart nur schwer in die Zukunft weiterdenken ohne die Qualitätssicherung durch Autopsien.

Die Pathologen als offizielle Träger und Hüter der Obduktionskompetenz nehmen die Schwächung ihrer fachlichen Expertise auf diesem Feld offensichtlich bewusst in Kauf. Zwar sprechen Pathologen gelegentlich davon, dass das Sezieren mit dem Fahrrad fahren vergleichbar sei, was man auch nicht verlernen könne, aber diese Argumentation vermag bei näherer Betrachtung den Praktiker nicht zu überzeugen. Die Obduktionspathologie ist ein stark erfahrungsbasiertes Fach, Prozess- und Ergebnisqualität hängen hier besonders eng von Fallzahlen ab.

Auf das Berufsbild des Medizinischen Präparators wirkt sich die Marginalisierung unmittelbar und existenziell aus: Die Zahl der obduzierenden Präparatoren stagniert auf niedrigem Niveau und ihr methodisches Fundament im Seziersaal wird schmaler. Spezielles Anliegen des Autors ist es, diesem Trend und seinen im beruflichen Alltag spürbaren Folgen entgegenzuwirken.

Die einst existierende Vielfalt an Präparationsmethoden für das Schlüsselorgan Herz übersichtlich aufgearbeitet darzustellen und damit vor dem Vergessen zu bewahren, ist ein Ziel dieser Arbeit. Nach einigen grundlegenden Ausführungen zur klinischen Obduktion, zum historischen Hintergrund von Sektionsmethoden und zum Einfluss der gewählten Sektions­methode auf die spätere Feinpräparation des Herzens werden die zugänglichen deutsch- und englischsprachigen Monografien der „klassi­schen“ Sektionsmethoden ausgewertet in Bezug auf ihre jeweilige präpara­torische Darstellung der einzelnen relevanten anatomischen Strukturen des Herzens (Konfiguration von Vorhöfen und Ventrikeln, Koronararterien, Myokard, Klappen, Reizleitungssystem, Maßerhebung). Die Schwerpunkte, Vor- und Nachteile sowie der historische Kontext der einzelnen Methoden sollen aufgezeigt und in Bezug auf ihre Praktikabili­tät beurteilt werden. Zusätzlich werden spezielle, separat publizierte Präparationsmethoden einzelner anatomi­scher Strukturen des Herzens dargestellt, ausgewertet und beurteilt, die aus verfügbarer unselbständiger Literatur stammen.

In der Summe werden so "Präparationsbausteine" für das Herz veranschaulicht. In diesem Buch soll es zwar um primär nicht-kardiologische Obduktionen gehen, d.h. um Patienten, in deren Vorgeschichte eine Fehlbildung des Herzens, kardiologische oder kardiochirurgische Interventionen nicht bekannt sind. Dies erforderte ohnehin ein individuell angepasstes sektionstechnisches Herangehen durch einen erfahrenen Obduzenten. Mit zunehmendem Lebensalter weist jedoch ein immer höherer Anteil der Krankenhauspatienten pathologische Veränderungen am Herzen auf, auch wenn sie an ganz anderen Erkrankungen versterben, so dass kardiologische Befunde nicht selten erst durch die Obduktion aufgedeckt werden. Die einzelnen Präparationsbausteine sollen deshalb unter den Gesichtspunkten bewertet werden, ob sie dazu geeignet sind, alle primär "nicht-kardialen" Sektionsfälle mit vertretbarem Aufwand lückenlos zu untersuchen, auch dem morphologisch ungeübten Kliniker eine rasche Orientierung am Herzen zu ermöglichen und keine entscheidenden Zerstörungen zu verursachen, falls sich während der Obduktion Anhaltspunkte für ein kardiales Geschehen ergeben sollten.

2. Einführung in die Thematik

"Man kann nicht über Qualitätskontrolle, über Qualitätssicherung in der Medizin schlechthin sprechen, ohne daß man den Gedanken der klinischen Obduktion einfließen läßt und fördert. Die Qualitätskontrolle … kann auf die klinische Obduktion nicht verzichten. … Die Therapie ist heute in vielem aggressiv, … daß eine ständige Überwachung - im Leben durch Laborwerte …[und] im Tode durch die klinische Obduktion erfolgen muß, damit "wir wissen, was wir tun", was wir können."^[1]

Unverändert stellt die klinische Sektion nach weit überwiegender Auffassung auch heutzutage eine wichtige, kosten­günstige und direkte Maßnahme der Qualitätssicherung dar, wenn es um die Beurteilung von Diagnostik und Therapie am Lebensende geht.^[2],^[3],^[4] Dessen ungeachtet erlebte die Obduktionspathologie in Deutschland entgegen dem allgemeinen medizinischen Fortschritt der letzten Jahrzehnte einen drastischen Niedergang. Kontinuierlich sinkende Obduktionszahlen,^[5] eine Verschiebung des ärztlichen Aufgabenspektrums innerhalb des Fachs Pathologie weg von der Obduktion^[6] und weitere Gründe, auf die in dieser Arbeit näher einzugehen sein wird, führten zu einer generellen Marginalisierung dieser Prozedur. Eine intellektuelle Verarmung bezüglich ihrer technischen Methodenvielfalt war die Folge. Spezielle Sektions- und Präparationsmethoden zur optimalen Darstellung besonderer Befunde sind nicht selten (wenn überhaupt) nur noch aus Büchern, nicht jedoch aus eigener Anwendung bekannt. Die Erkenntnis, dass selten benötigte Fertigkeiten verkümmern, verlernt oder ganz vergessen werden, deckt sich mit der langjährigen Berufserfahrung des Autors. Der Stellenwert der klinischen Sektion innerhalb des Arbeitspensums der Pathologen sank beständig, mit der Folge, dass im Seziersaal der Zeitfaktor wichtiger wurde als eine möglichst gründliche Präparation und anschauliche Darstellung der Befunde. Präparatorische Kreativität, Akribie und handwerkliches Können verschwinden nach und nach zu Gunsten einer genügsamen schablonenhaften Art des Sezierens unter Zeitdruck. Aus Vielfalt wird Einfalt, von einer Weiterentwicklung des Verfahrens ganz zu schweigen. Selten angewandte spezielle Sektionstechniken geraten mit der Zeit in Vergessenheit. Das von Friemann schon 2002 befürchtete Szenario, dass "… durch den dramatischen Rückgang der Obduktionszahlen auch die entsprechenden Kenntnisse zu ihrer Durchführung nur noch einigen wenigen vorbehalten sind oder sogar auf Dauer ganz verloren gehen.",^[7] beginnt nun Realität zu werden. Schweikardt beschreibt den Prozess "… insofern als Verlustgeschichte … als der Erfahrungsschatz der älteren Generation von Pathologen auf dem Gebiet der klinischen Sektion mit deren Ausscheiden aus dem Beruf verloren geht und damit auch das Bewusstsein für ihre Bedeutung innerhalb des Berufsstands immer weiter schwindet."^[8]

Soll die klinische Obduktion ihren Funktionen im Gesundheitssystem auch künftig ernsthaft gerecht werden,^[9] dann bedarf es ihrer stärkeren allgemeinen (Re-)Akzeptanz innerhalb der Medizin. Um die zu erreichen, muss die Obduktion von ihrem anachronistischen Ruf befreit und qualitativ auf ein zeitgemäßes Niveau gebracht wer­den. Hierzu gehören Verbesserungen ihrer Rahmenbedingungen, beispielsweise der Einsatz moderner Medien bei der Dokumentation der Obduktion, ein standardisiertes Protokoll zur besseren Auswertbarkeit und Vergleichbarkeit aller Ergebnisse, die selbstverständliche unmittelbare Fotodokumentation am Seziertisch, eine noch stärkere Ausrichtung der gesamten Obduktion auf die klinischen Bedürfnisse, technische Verbesserungen im Seziersaal, kürzere Berichtszeiten und nicht zuletzt eine aufwandsgerechte Honorierung.

Erneuerungen dürfen aber auch vor der Organpräparation, dem eigentlichen Kern der Obduktion, nicht Halt machen. Sie ist der Schlüssel zur vollständigen Aufdeckung aller pathologischen Veränderungen und deren anschaulicher Darstellung vor den klinischen Ärzten. Die tradierten Präparationsmethoden müssen hinterfragt werden: Unter welchen Bedingungen und mit welchen Zielen wurden sie einst entwickelt? Genügen sie noch dem gegenwärtigen medizinischen Kenntnisstand? Sind sie geeignet, die aktuelle Behandlungsrealität abzubilden und zu evaluieren? Werden sie den modernen medizintechnischen Behandlungsmöglichkeiten gerecht? Müssen sie nicht an die mittlerweile veränderten Zielsetzungen der klinischen Obduktion angepasst werden? Ohne eine modernisierte Sektions- und Präparationstechnik als Kernstück einer technisch, organisatorisch und personell zeitgemäß angelegten klinischen Obduktion wird diese medizinische Prozedur als solche keinen Bestand haben, auch wenn sie für die Medizin und das Gesundheitssystem nach wie vor unverzichtbar zu sein scheint. Es ist zu befürchten, dass die klinische Sektion de facto ausstirbt, falls sie nicht weiterentwickelt wird und ihre frühere Anziehungskraft zurückgewinnt.^[10] Große Teile der Ärzteschaft scheinen von ihrem notwendigen Fortbestand nicht überzeugt zu sein, schon werden ihr ein Funktionsverlust und Legitimitätsprobleme bescheinigt.^[11]

Die klinische Sektion kann auch heute noch schnelle verlässliche Aussagen zu Grundkrankheit, Todes­ursache, Nebenerkrankun­gen, postinterventionellen Zuständen etc. hervorbringen, vorausgesetzt der Obduzent^[12] wählt anhand der Vorgeschichte des Patienten und der klinischen Fragen die optimale Präparationsmethode. Ein erfahrener Obduzent kann so in vie­len Fällen schon während der makroskopischen Untersuchung der Organe einen Großteil der krankhaf­ten Veränderungen erkennen (sehen, fühlen, riechen und hö­ren) und zusammen mit dem Kliniker in einem patientenindividuellen Gesamtzusam­menhang interpretieren. Die zeitraubende histologische Untersuchung dient dann der Bestätigung und Vertiefung der Diagnosen, aber nur selten der Korrektur. Um allerdings diese makroskopi­schen Kenntnisse, Erfahrun­gen und Fertigkeiten zu erlangen, braucht ein Obduzent ständige Praxis in Form einer kontinuierlich hohen Sektionsquote und das Wissen um die Fülle der existierenden Präparationsmethoden und -techniken.

Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems gehören statistisch zu den häufigsten Todesursachen in Deutschland.^[13] Im weltweiten Maßstab stellt die koronare Herzerkrankung eine Hauptursache für Morbidität und Sterblichkeit dar.^[14] Überdies ist bekannt, dass ein großer Prozentsatz der Menschen, die an einem akuten Koronarereignis versterben, zuvor symptomfrei war und gesund erschien.^[15] Arteriosklerose und die Zeichen des Bluthochdrucks finden sich regelmäßig bei Patienten mit nicht-kardialen Todesursachen.^[16] All diese Fakten spiegeln sich notwendigerweise auch im Seziersaal wider. Als unmittelbare Todesursache findet sich im Sektionsbericht meist eine näher bezeichnete Form von Herzversagen unterschiedlichster Genese. Letzten Endes stirbt aber jeder Mensch an einem Herzstillstand.^[17]

Das Herz nimmt aus diesen Gründen stets eine Schlüsselstellung für beide beteiligten Parteien ein. Für den Obduzenten ist es Träger der (mitunter überraschenden) Todesursache von makroskopisch komplexem Bau und selten völlig frei von pathologischen Veränderungen. Für den Kliniker ist das Herz Träger von messbaren Vitalfunktionen wie Frequenz oder Blutdruck, dank modernster Medizintechnik oftmals gut untersucht und final überwacht, und ihm stellen sich am Seziertisch Fragen nach dem Grund für den Herzstillstand, nach dem Auslöser des Herzstillstands zu genau diesem Zeitpunkt, nach der Übereinstimmung des morphologischen Zustands des Herzens mit dem klinischen Bild des Patienten zu Lebzeiten und nach möglichen Konsequenzen für sein zukünftiges ärztliches Handeln. Somit wird dem Herzen bei der klinisch-pathologi­schen Fallbesprechung nach der Obduktion immer besondere Aufmerksam­keit zuteil, auch dann, wenn eine kardiale Erkrankung des Patienten gar nicht im Mittelpunkt der ärztlichen Bemühungen stand. Genau dieser Schlüsselstellung des Herzens wird eine genügsam-schlichte Methode der anspruchslosen Gewohnheitspräparation, die sich als Folge des Niedergangs der Obduktion herausgebildet hat, ebenso wenig gerecht, wie den (auch optischen) Erwartungen der Kliniker an eine moderne Obduktionsdiagnose. "Die Pathologen arbeiten weitgehend immer noch mit Methoden des 19. Jahrhunderts, während Ihre klinischen Partner moderne Verfahren des 20. und 21. Jahrhunderts anwenden ..."^[18] Lediglich wenige spezialisierte Kardiopathologen beherrschen ein größeres Repertoire an Präparationstechniken, um mit den rasanten Entwicklungen der Kardiologie Schritt halten und auf die speziellen Anforderungen und Fragestellungen von Kardiologen und Kardiochirurgen eingehen zu können.

Die Kunst der Herzpräparation besteht darin, nicht nur dem Obduzenten selbst die pathologischen Veränderungen aller untersuchten Strukturen möglichst vollständig offenzulegen, sondern auch den makromorphologisch wenig geübten Klinikern jeglicher Fachdisziplin eine rasche anatomische Orientierung zu ermöglichen.^[19] Diesen und weiteren teils divergenten Zielen entsprechen die herkömmlichen Sektions- und Präparationsmethoden in ganz unterschiedlicher Weise.^[20],^[21]

3. Die klinische Obduktion

In Deutschland werden mehrere Arten der Obduktion unterschieden: Die gerichtliche Sektion (§§ 152 Abs. 2, 87 ff. StPO), die anatomische Sektion (z.B. §§ 7-9 SekG), die infektionsschutzrechtliche Sektion (§ 26 Abs. 3 IfSG), die sozialversicherungsrechtliche Sektion (vgl. § 63 Abs. 2 SBG VII), die privatversicherungsrechtlich begründete Sektion, die Sektionen im Auftrag der Totensorgeberechtigten (sog. Privatsektionen) sowie die klinische Sektion (§§ 1-6 SekG).^[22] In dieser Arbeit ist ausschließlich die klinische Obduktion Gegenstand der Betrachtung. Sie kann charakterisiert werden als "… die letzte ärztliche Handlung zugunsten der Patienten und der Allgemeinheit …, die ärztliche fachgerechte Öffnung einer Leiche, die Entnahme und Untersuchung von Teilen sowie die äußere Wiederherstellung des Leichnams. … Die klinische Sektion dient der Qualitätskontrolle und Überprüfung ärztlichen Handelns im Hinblick auf Diagnose, Therapie und Todesursache, der Lehre und Ausbildung, der Epidemiologie, der medizinischen Forschung sowie Begutachtung."^[23] Des Weiteren kann sie für das Krankenhaus abrechnungsrelevante Informationen aufdecken, Rechtssicherheit für alle Beteiligten schaffen (z.B. bei offenen oder unausgesprochenen Vorwürfen oder Verdächtigungen) und den Trauerprozess unterstützen.^[24]

3.1. Begriffsklärungen

Die Begriffe Sektion (lat. sectio = schneiden), Obduktion (lat. obductio = verhüllen, bedecken, aber auch vorführen), Autopsie (griech. autopsia = mit eigenen Augen sehen) und innere Leichenschau können synonym verwendet werden, im deutschen Sprachraum eher ungebräuchlich aber bedeutungsgleich ist auch Nekropsie (griech. tot + sehen). Der Duden vermittelt die Bedeutung all dieser Begriffe durchgängig mit der Öffnung eines Körpers bzw. einer Leiche zur Feststellung der Todesursache.^[25] Unterschiedliche Facetten der Prozedur werden durch die jeweilige Übersetzung deutlich. Die rechtlichen Rahmenbedingungen der klinischen Obduktion sind in Deutschland durch Landesrecht gesetzt. Beispielsweise definiert der Gesetzgeber in den §§ 1, 4 und 6 des Berliner Sektionsgesetzes die klinische Obduktion als ärztliche Tätigkeit.^[26] Die Begriffe Obduzent und Sekant bezeichnen nachfolgend denjenigen Arzt, der die Autopsie praktisch durchführt.

Der Ablauf und die einzelnen Schritte der Obduktion sind nicht standardisiert. Es existieren verschiedene Empfehlungen in Fachbüchern, institutsinterne Anweisungen und eine Anleitung des Bundesverbandes Deutscher Pathologen e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Pathologie e.V.^[27] Für die Herzpräparation am weitesten verbreitet ist nach den Erfahrungen des Autors die technisch einfachste Variante der klassischen Blutflusstechnik (nähere Details siehe 4.1.1.), welche für diese Arbeit als in Deutschland dominierende Routinemethode der Herzsektion vorausgesetzt wird.

Im Verlauf der klinischen Obduktion werden dem Körper des Verstorbenen Organe entnommen, die durch den Obduzenten gründlich untersucht werden. In diesem Kontext bedeutet der Begriff Präparation die schneidende Zergliederung der Organe zur Darstellung ihrer feinen und inneren Strukturen. Bezogen auf das Thema dieser Arbeit ist unter dem präparierten Herzen das demonstrationsfertige Organ mit eröffneten Kammern, Vorhöfen, Klappen und Kranzarterien sowie geschnittenem Myokard zu verstehen. Durch die Präparation werden an den Organen bestehende morphologische Veränderungen für den Untersucher erst sichtbar gemacht, die er als medizinische Befunde erheben, protokollieren und in Diagnosen zusammenfassen kann.

Möglichst unmittelbar im Anschluss an die Obduktion werden ihre Auftraggeber, d.h. die behandelnden Ärzte des verstorbenen Patienten, über das Sektionsergebnis informiert. Zu diesem Zweck demonstriert der Obduzent den Klinikern die präparierten Organe des Verstorbenen und erläutert die vorgefundenen makroskopischen Befunde. Gemeinsam versuchen Obduzent und Kliniker, den Krankheitsverlauf mit den makroskopischen Befunden zu korrelieren. Diese Besprechung wird lokal unterschiedlich als klinisch-pathologische Konferenz (KPK, mancherorts engl.: CPC), klinisch-pathologisch-anatomische Demonstration, Mortalitätskonferenz^[28], Organdemonstration oder Autopsiekonferenz bezeichnet.

3.2. Funktionen und Bedeutung

"Die Durchführung von Leichenöffnungen gründet von Beginn an auf dem Interesse klinisch tätiger Arzte, die Entstehung und den Verlauf von Erkrankungen zu verstehen und die Todesursache ihrer Patienten aufzuklären. So liefern bis heute die makroskopischen … Organveränderungen Engramme zum Verständnis zahlreicher Krankheitsbilder."^[29] Ziele und Nutzen von klinischen Obduktionen wandelten sich mit der Zeit. Standen anfangs die Systematisierung pathologisch-anatomischer Veränderungen im Sinne einer Krankheitslehre, die Ausarbeitung neuer Krankheitsentitäten und die Aufdeckung zu Lebzeiten unerkannter Krankheiten eines Patienten im Vordergrund, so verschoben sich die Schwerpunkte hin zu Therapiekontrolle und -sicherung.^[30]

Heute lassen sich die von der Bundesärztekammer beschriebenen Aufgaben, die die klinische Obduktion im Gesundheitssystem der Gegenwart erfüllt, stichwortartig wie folgt zusammenfassen:

Endgültige Klärung von Grundkrankheit, Todesursache, Krankheitsverlauf und Nebenerkrankungen; Erstellung einer belastbaren Datenbasis für die Todesursachenstatistik und damit für die Vergabe finanzieller Mittel im Gesundheitswesen; Qualitätssicherung der ärztlichen Behandlung; Darstellung von Wirkungen und Nebenwirkungen bewährter und neuerer Therapien (Stichwort: therapeutisch bedingter Gestaltwandel von Krankheiten^[31] ); Beitrag zur Aus- und Weiterbildung von Ärzten und medizinischem Personal; Schaffung von Rechtssicherheit bei Behandlungsfehlervorwürfen und Unklarheiten bzgl. der Todesart; Aufdeckung versicherungsrechtlicher oder finanzieller Ansprüche von Hinterbliebenen; Offenlegung möglicher infektiöser oder genetisch bedingter Erkrankungen; Schaffung von diagnostischer Gewissheit und Erleichterung bei plötzlichen unklaren Todesfällen.^[32]

Früher wurde der klinischen Obduktion gern bescheinigt, sie sei das "Gewissen der Medi­zin".^[33] Bankl beschrieb eher eine Wechselbeziehung: "Die Pathologie ist das gute Gewissen des Klinikers, die klinische Kontrolle ist das schlechte Gewissen des Pathologen!"^[34] Über die Zeit unverändert und fachübergreifend hat die klinische Obduktion innerhalb der Medizin eine Begleitungs- und Verknüpfungsfunktion, bietet den Ärzten aller Fachdisziplinen eine Reflexionsfläche, um aus einem letalen Krankheitsverlauf einen Nutzen für nachfolgende Patienten mit der gleichen Erkrankung zu ziehen. "Alle schauen zu, wenn der Prosektor den Sektionsfall vorstellt, jeder denkt aber in einem anderen Zusammenhang … Die Wirkung ist immer da!"^[35] Reichelt bezeichnete die Obduktion treffend als "final audit" ohne das gerade der ganzheitlich denkende Arzt den Fall nicht abschließen kann.^[36] Friemann betont die fachübergreifend verbindende Rolle der klinischen Sektion: "Zudem bedarf die ra­sante Wissensexplosion der zahlreichen auseinander driftenden medizinischen Fachdisziplinen mehr denn je der inte­grierenden Kraft des interdisziplinären Gesprächs am Obduktionstisch."^[37]

3.3. Aktuelle Situation

Obgleich die klinische Obduktion bis heute erkennbar wichtige Funktionen in der Medizin ausfüllt, ist sie ein Verfahren mit ungewisser Zukunft. Die Autopsiezahlen in Deutschland und der westlichen Welt sind seit Jahren rückläufig bzw. stagnieren auf niedrigem Niveau.^[38],^[39] Die Gründe hierfür sind sehr vielfältig, wurden umfangreich diskutiert und können an dieser Stelle nicht vertieft werden. Nachfolgend eine unvollständige Aufzählung möglicher Ursachen,^[40] willkürlich geordnet nach Ansatzpunkten für Veränderungen:

1. Ursachen innerhalb der Pathologie

Aufgabenverschiebung innerhalb des Faches weg von der Obduktion;^[41] Ausweitung der pathologisch-klinischen Diagnostik bei abnehmenden personellen und finanziellen Ressourcen; kaum technische Weiterentwicklung, mangelnde klinische Orientierung und unzumutbare Verzögerung der Sektionsberichte

2. Ursachen innerhalb der Medizin, außerhalb der Pathologie

mehr klinisches Wissen über den Patienten zu Lebzeiten als je zuvor, dadurch nachlassendes klinisches Interesse ("Fall ist klar"); notwendiges Hinterbliebenengespräch ist eine unangenehme Aufgabe; Medizinstudenten werden unzureichend kommunikativ geschult und wenig auf die veränderten rechtlichen Bedingungen vorbereitet; Status der Sektion als Qualitätssicherungsmechanismus wird in Frage gestellt

3. Ursachen innerhalb des Gesundheitssystems

fehlende Verankerung, Formalisierung und Standardisierung der klinischen Sektion in den Krankenhaus-Abläufen; unklares Kosten-Nutzen-Verhältnis; unzureichende Kostener­stattung des Aufwandes; wenig Interesse seitens der Politik oder der Krankenkas­sen; kein vorgeschriebener Qualitätsindikator des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA = KBV + DKG + KK-Verbände) nach §137a SGB V; keine Voraussetzung zur Ausbil­dungsermächtigung

4. Ursachen innerhalb der Gesellschaft

landesgesetzliche Regelungen zur klinischen Sektion i.S. der Zustimmungsregelung; Ablehnung durch die Angehörigen bei mehr Patientenrechten und -autonomie als je zuvor; zu wenig Öffentlichkeitsarbeit, die entscheidungsbefugten Hinterbliebenen sind nicht ausreichend informiert

Die Pathologen haben es bisher nicht vermocht, ihre faktische Abkehr von der klinischen Sektion zu verhindern. Ihr berufliches Aufgabenfeld hat sich in der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts derart erweitert und verlagert, dass sie " … die klinische Sektion für ihre Legitimation nicht mehr nötig [haben], und sie spielt für ihre berufliche Karriere keine wesentliche Rolle mehr. So ist das Eigeninteresse der Pathologen … nur noch marginal mit der klinischen Sektion verknüpft."^[42] Das erklärt die fehlende Weiterentwicklung der Sektionsprozedur in technischer, organisatorischer und auch personeller Hinsicht.

Fest steht: Ein immer seltener angewandtes medizinisches Verfahren ohne Entwicklungsfort­schritte, von dessen notwendigem Fortbestand große Teile der Ärzteschaft nicht überzeugt zu sein scheinen, stirbt irgendwann aus. In einer Analyse von Kahl (2009) wird der klinischen Obduktion ein "Legitimitätsproblem" bescheinigt. Die bekannten Gründe für den Niedergang der Sektion kondensieren bei ihr in der "… zentralen Frage …, wie die Obduktion im medizinischen System verankert ist. Welche Bedeutung (sprich: Funktion) nimmt die Obduktion im gegenwärtigen medizinischen System tatsächlich ein?"^[43]

Die klinische Obduktion ist im stark ökonomisch geprägten deutschen Gesundheitssystem auch finanziell unattraktiv, da sie keinen direkten Erlös für ein Krankenhaus erzielen kann. Seit 2004 werden in Deutschland Krankenhausleistungen pauschal nach Fallgruppen (Diagnosis related groups - DRG) abgerechnet und vergütet. In diese Abrechnung fließen unter anderem neben den Erkrankungen (Diagnosen) nebst Schweregrad und Komplikationen (Bewertungsrelation) auch die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen (Prozeduren) mit ein.^[44] Der OPS-Code 9-990 dient dabei lediglich der freiwilligen statistischen Dokumentation einer durchgeführten klinischen Obduktion. Mehr Sektionen können allerdings indirekt für höhere Einnahmen eines Krankenhauses sorgen: Erstens durch die konsequente Nachkodierung von schweregraderhöhenden abrechnungsrelevanten Nebendiagnosen oder veränderten Hauptdiagnosen, die erst bei der Obduktion aufgedeckt werden. Zweitens dadurch, dass zumindest die anfallenden Kosten für Obduktionen in die alljährlichen Kalkulationen der Bewertungsrelationen der DRGs einfließen. Und schließlich durch die allgemein anerkannte, durchaus kostenrelevante Tatsache, dass Ärzte, die sich regelmäßig im Seziersaal schulen, eine höhere diagnostische Treffsicherheit besitzen und diagnostische und therapeutische Maßnahmen in der Endphase tödlicher Erkrankungen besser bewerten können.^[45] Zeichen einer Trendwende sind momentan kaum erkennbar. Der Gemeinsame Bundesaus­schuss (G-BA) aus KBV, KZBV, DKG und GKV-Spitzenverband immerhin hat die klinische Obduktion 2012 auf eine Liste von 15 The­men der Qualitätssicherung im Rahmen von Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Nr. 13 SGB V und Regelungen nach § 137 Abs. 3 SGB V gesetzt. In dem aufwändigen "Themenfindungs- und Priorisierungsverfah­ren" wurde die klinische Obduktion in Schritt 7 (von 8) in den Bearbeitungsstatus "Öffentliche Beobachtung" gesetzt: "Bei The­men, die zur öffentlichen Beobachtung empfohlen werden, handelt es sich um relevante Themen, ­die ggf. Handlungsfelder für andere Akteure im Gesundheitswesen darstel­len könnten."^[46]

3.4. Technischer Ablauf / Herangehensweise / Methodenvielfalt

Eine Eigenheit der klinischen Obduktion besteht wie schon erwähnt darin, dass sie keinem standardisierten Schema folgt. "In jedem pathologischen Institut hat sich eine bestimmte Methode der Leichenöffnung als Regel herausgebildet. … Jede der verschiedenen Methoden hat ihre Vor- und Nachteile, so daß es also kein ideales und deshalb überall eingeführtes Verfahren gibt."^[47] Die verschiedenen publizierten (Standard-) Methoden der Organentnahme und -präparation weisen neben vielen Gemeinsamkeiten allerdings auch z.T. grundsätzliche Unterschiede auf, beispielsweise in der Frage, ob die Organe entweder einzeln oder in anatomisch sinnvollen Zusammenhängen ("en-bloc") oder gar in einem einzigen Konglomerat ("en-mass") aus dem Körper des Verstorbenen entnommen werden. Auch in der Entscheidung, ob möglichst viele Organstrukturen schon vor der Entnahme im anatomischen Zusammenhang und Verbund des Körpers präpariert werden, oder ob jegliche Feinpräparation erst außerhalb des Körpers nach der Organentnahme erfolgt, offenbaren sich gegensätzliche Herangehensweisen. Darüber hinaus wird in fast allen Publikationen zur Sektionstechnik darauf hingewiesen, dass zum einen die jeweils beschriebene Sektionsmethode kein starres Regelwerk darstellt, sondern lediglich eine Starthilfe für Studenten und Novizen bzw. eine Stütze für den Unerfahrenen sein soll, die immer an die individuelle Fallkonstella­tion anzupassen ist, und dass zum Anderen der Obduzent mit zunehmender Erfahrung zwanglos von der einfachen Standardmethode abweicht, bis er schließlich in Kenntnis vieler unterschiedlicher Techniken gar keiner Standardmethode mehr bedarf.^[48]

Diese methodische Vielfalt der klinischen Obduktion begründet sich in Umfang und Komplexität des Eingriffs. Die vollständige Untersuchung aller inneren Organe eines Menschen ist ein Verfahren mit vielfältigen Ansatzpunkten, verschiedenen möglichen Zugangswegen, zahllosen erdenklichen krankheitsbedingten Veränderungen und individuellen anatomischen Varianten, dem sich die einzelnen Sektionsmethoden in unterschiedlicher Weise annähern. Aber auch die möglichen Prioritäten des Obduzenten beeinflussen die Sektionsmethode: Schnelligkeit, Akribie, topografische Übersichtlichkeit oder maximaler Infektionsschutz - um nur einige zu nennen. Eine wesentliche Rolle spielt darüber hinaus die vorhandene Infrastruktur; die Wahl der Sektionsmethode wird eben auch dadurch determiniert, ob die Obduktion in einem hochmodernen Seziersaal, einem einfachen Sektionsraum oder gar unter improvisierten Verhältnissen stattfindet und ob ein (qualifizierter) Assistent zur Verfügung steht. Schließlich ist auch die Frage nicht zu vernachlässigen, durch welche wissenschaftliche Tradition der Obduzent selbst geprägt wurde: Welcher akademische Lehrer schuf mit welcher Standardsektionsmethode einst die berufliche Basis des Obduzenten und wie steht es um dessen intellektuelle Flexibilität und Offenheit für neue, unbekannte Sektionstechniken?

Um zu ermessen, welche einst existierende sektionsmethodische Vielfalt verloren zu gehen droht und um wie vieles ärmer die klinische Obduktion durch diesen Verlust sein würde, ist der Blick zurück in die Geschichte lehrreich.

3.4.1. Historischer Exkurs zur Methodenvielfalt

Der Grundstein der modernen Pathologie wurde durch den italienischen Anatomen Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) gelegt, der klinische Symptome den anatomischen Strukturen gegenüberstellte. Die Obduktion hatte dank ihm einen entscheidenden Anteil daran, die Medizin im Verlauf des 19. Jahrhunderts den Naturwissenschaften zuzuführen.^[49] Die pathologische Anatomie im deutschsprachigen Raum erhielt ihre Prägung durch Carl von Rokitansky (1804-1878) und insbesondere durch Rudolf Virchow (1821-1902) als "zentrale Gründerfigur des Fachs … [Sein Berliner Charité-]Institut entwickelte sich bis zu Virchows Tod 1902 zum Kernort für die Pathologie im deutschen Sprachraum mit internationaler Ausstrahlung. Ein geordneter und im Laufe der Jahre stark anschwellender Sektionsbetrieb bildete das innere Zentrum."^[50] Virchow nahm 1844 die Arbeit an der Prosektur der Charité auf und entwickelte in der Folgezeit sein Programm zu Profil und Ausrichtung der pathologischen Anatomie, wobei der Seziersaal im Mittelpunkt der Tätigkeit stand.^[51] Er selbst überlieferte eine Vorstellung davon, wie nötig es war, eine geordnete Sektionstechnik als Ausgangspunkt für gerichtete wissenschaftliche Arbeit zu etablieren: "… fand ich ein ziemlich ungeordnetes Verfahren in dem damaligen Leichenhause vor. … die große Mehrzahl [der Sektionen] wurde von den Charité-Chirurgen ohne alle technische Vorbildung ausgeführt. … Meine Aufgabe … war daher eine doppelte. Einerseits … die Sectionen in eine einzige Hand zu bringen … Andererseits war es nothwendig, eine geordnete Methode der pathologisch-anatomischen Untersuchung zu finden und eine bestimmte Technik einzuführen, welche als Regel für die gewöhnlichen Fälle festgehalten werden könne."^[52]

Die überlieferten Sektionsmethoden Rokitanskys und Virchows demonstrieren zwei der möglichen Herangehensweisen an eine Obduktion. Während Rokitansky nach der in-situ-Präparation feinerer Strukturen die Organe en-mass, d.h. in einem einzigen zusammenhängenden Konglomerat entnahm, postulierte Virchow die Einzelorganentnahme. Unabhängig davon lag beiden Methoden das Bestreben zu Grunde, bei jeder einzelnen Obduktion ein einheitliches, bewährtes, überprüfbares Vorgehen sicherzustellen. Dadurch sollte gewährleistet werden, dass jede Sektion überhaupt vollständig ausgeführt wurde, war es doch bis dahin durchaus üblich, nur Teilsektionen derjenigen Organe vorzunehmen, die von den Klinikern für interessant erachtet wurden. Grundregeln für jede Obduktion waren auch die Basis für ein planvolles Abweichen im speziellen Einzelfall.^[53] Nicht zuletzt für eine wissenschaftliche Auswertung und Vergleichbarkeit der Ergebnisse war eine einheitliche Sektionsmethode Voraussetzung.

Rokitansky und Virchow hatten viele Mitarbeiter und Schüler, die zusammen mit den unzähligen Gastärzten aus dem In- und Ausland^[54] diejenigen Arbeitsmethoden und -techniken deutschland-, europa- und weltweit verbreiteten, die sie selbst im Seziersaal in Wien bzw. Berlin erlernt hatten. Einige von ihnen prägten später die pathologische Anatomie in der zweiten Hälfte des 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts, z.B. Hans Chiari (1851-1916), Wilhelm His (1831-1904), Eduard Rindfleisch (1836-1908) oder Friedrich von Recklinghausen (1833-1910), und sorgten als Multiplikatoren somit auch maßgeblich für die Verbreitung der Obduktionstechnik zu ihrer Zeit.

Aber auch außerhalb von Wien und Berlin und unabhängig von Rokitansky und Virchow wurden im Zuge des rasanten medizinischen Fortschritts und der wachsenden Bedeutung der pathologischen Anatomie eigenständige Sektionsmethoden entwickelt, z.B. durch Friedrich Albert von Zenker (1825-1898) in Dresden und Erlangen, Arnold Heller (1840-1913) in Kiel^[55], Maurice Letulle (1853-1920) in Paris, Anton Ghon (1866-1936) und Béla Halpert (1896-1984) in Prag^[56] oder Georg W. Schorr (19./20. Jh.; Lebensdaten nicht verfügbar) in St. Petersburg/Leningrad.^[57] Darüber hinaus wurden Sektionsanleitungen publiziert, die aus der Kombination verschiedener Methoden hervorgingen, z.B. durch Robert Rössle (1876-1956).^[58]

Über die so entstandene Methodenvielfalt entbrannte eine Zeit lang unter den Vertretern der verschiedenen Sektionsschulen und -methoden ein Disput darüber, welche nun die beste und damit allgemein anzuerkennende Standardtechnik wäre. Rössle sprach von einem "leichten Fanatismus der Methodik … [für den] keinerlei sachlicher Grund vor[liege]; ein erfahrener Obduzent soll eben die wichtigsten Methoden alle beherrschen und in ihrer Anwendung, je nach Erfordernis des Einzelfalles, wechseln."^[59]

Zur Bewertung der im 19. Jahrhundert entwickelten Sektionstechniken aus heutiger Sicht muss man sich den medizinischen Kenntnisstand dieser Zeit und die praktischen Umstände vor Augen führen, unter denen Obduktionen damals durchgeführt wurden.

3.4.2. Hintergrund und Ziele der ersten Sektionsmethoden

Die Sektion als medizinische Prozedur ist von jeher ein ärztlicher Eingriff. Obwohl in der Literatur gelegentlich Assistenten oder Diener erwähnt werden, die für einfache Zuarbeiten oder niedere Tätigkeiten zuständig waren, wurde der allergrößte Anteil einer Obduktion durch den Arzt persönlich bestritten. Dementsprechend waren die ersten Sektionsmethoden so angelegt, "daß … der Obduzent [alle Handgriffe] möglichst allein und unabhängig von jeder fremden Hilfe durchzuführen vermag."^[60]

Nicht jeder Obduzent war im 19. Jahrhundert ein Pathologe - ganz im Gegenteil. Zur damaligen Zeit war jeder Arzt ein `Vollarzt`, die Tendenz zur Spezialisierung begann erst allmählich Mitte des 19. Jahrhunderts an den Hochschulen. Den Facharzt für pathologische Anatomie gab es erstmals 1940.^[61] Die Obduktion war eine Prozedur, die jeder Arzt durchführen können sollte, weswegen der Sektionskurs im Medizinstudium einen vergleichsweise hohen Stellenwert besaß. "Aber da die Zeit im Studium knapp bemessen ist, muß sie auf die einzelnen Fächer gerecht verteilt werden. … Daraus folgt, daß die einfachste [Sektions-] Technik die beste für diesen Zweck ist."^[62] Die Standardsektionstechnik sollte also unproblematisch zu lehren und zu lernen sein und auch von demjenigen Arzt angewendet werden können, der selten für eine Sektion in Anspruch genommen wird.^[63] Ärzte, die häufiger und regelmäßig obduzierten, wurden ohnehin ermutigt, die einfachen Standardtechniken zu verlassen (siehe 3.4.).

Natürlich wirkten sich auch die damaligen äußeren Umstände auf die ersten Sektionsmethoden aus: Im frühen 19. Jahrhunderts wurde selbst an den großen Universitäten in dunklen, schlecht zu lüftenden und unbeheizten Räumen obduziert. Technische Ausstattung und Instrumentarium entsprachen dem Stand der Zeit und sind mit heutigen Verhältnissen nicht zu vergleichen, von Hygienevorschriften, Schutzkleidung oder Handschuhen ganz zu schweigen. Wenn selbst führende Pathologen wie Rokitansky ihre "Seciranstalt" beschrieben als "Gebäude […] welches in seiner Anlage und Einrichtung, Beheitzung nach wohl das Einzige auf der Welt, und geeignet war, jede Gesundheit dauernd zu zerrütten"^[64], dann kann man sich ausmalen, unter welchen alltäglichen Bedingungen die Obduktionspathologie stattfand. Nicht selten wurde in Privathäusern (!) obduziert, wobei Improvisationstalent gefragt war.^[65] Eine Sektionsmethode, die beispielsweise derartige äußere Umstände berücksichtigen musste, legte automatisch den Schwerpunkt auf die in-situ-Präparation.

Unter den gegebenen Umständen und Zwängen verstand es sich von selbst, dass eine Obduktion keine übermäßig langwierige und aufwendige Prozedur sein durfte. Obduzenten hatten noch weitere Verpflichtungen in der Klinik bzw. der Diagnostik. Die Sektionsmethoden durften also weder allzu zeitintensiv sein, noch komplizierte Spezialinstrumente oder extreme körperliche Anstrengung erfordern.

Die teils umfangreichen Sammlungen von pathologisch-anatomischen Organpräparaten aus jener Zeit zeugen davon, dass deren Gewinnung zu Lehr- und Forschungszwecken ein nicht unerheblicher Aspekt jeder Obduktion war. Auch darauf nahmen die meisten Sektionstechniken ausdrücklich Rücksicht.^[66]

Zusammenfassend mussten also Sektionsmethoden des 19. Jahrhunderts so gestaltet sein, dass sie einfach zu lehren, zu lernen und für einen Arzt allein unter bescheidenen praktischen und hygienischen Verhältnissen mit überschaubarem Aufwand durchzuführen waren und die präparierten Organe in einem sammlungsfähigen Zustand erhielten.

Die Hintergründe, Ziele und äußeren Umstände der klinischen Obduktion unterlagen seit dem 19. Jahrhundert umfassenden Veränderungen (vgl. auch 3.2.). Umso erstaunlicher (und z.T. bedenklicher) ist es, dass viele historische Sektionsmethoden bis heute unverändert verwendet werden.

3.4.3. Hintergrund und Ziele heutiger Sektionsmethoden

Ein modernes Gesundheitssystem des 21. Jahrhunderts ist ohne Medizinalfachberufe undenkbar. Im Fach Pathologie werden die Ärzte hauptsächlich durch Medizinisch-Technische Assistenten (MTA) im Laborbereich und durch Medizinische Präparatoren im Obduktionsbereich unterstützt. "Die Zeiten sind vorbei, in denen ein Mann, der Obduzent, selbst alle … Methoden durchführen konnte - heute ist er vielfach nur der Koordinator in den Bemühungen seiner Helfer, von dessen Ein- und Übersicht allerdings das meiste abhängt."^[67] Die klinische Obduktion ist demnach heute mehr denn je zuvor Teamwork. Nach eigenen Erfahrungen ist es heutzutage eine absolute Rarität, dass ein Arzt eine komplette Obduktion völlig ohne Assistenz bestreitet, sie wird praktisch immer in Kooperation zwischen einem ärztlichem Obduzenten und einem Sektionsassistenten (Präparator) durchgeführt. Aus dem einstigen Sektionsdiener ist ein Medizinalfachberuf geworden. Die berufliche Qualifikation und Kompetenz des Präparators haben sich mit den allgemeinen Rahmenbedingungen im Fach Pathologie gewandelt und weiterentwickelt, sein Anteil an der Obduktion und damit an der Verantwortung für das Ergebnis ist deutlich gestiegen. Ein Präparator mit jahrelanger Berufserfahrung, der die Obduktion als zentrales Element seiner beruflichen Tätigkeit und Kompetenz begreift, muss derzeitig als der eigentliche Experte in Sachen Sektionsmethode und -technik angesehen werden, erst Recht vor dem unter 3.3. beschriebenen Hintergrund. "Die Auffindung und Darstellung der krankhaften Veränderungen ist Sache der technischen Geschicklichkeit bzw. der Anwendung einer geeigneten Sektionsmethode, die Deutung ist Sache des fachlichen Wissens und der persönlichen Erfahrung."^[68] Der Teamwork-Gedanke kann mit Blick auf die knappe und teure ärztliche Arbeitszeit in diesem Zusammenhang auch so umgesetzt werden, dass im praktischen Alltag eine enge Abstimmung und Kommunikation zwischen ärztlichem Obduzenten und Präparator erfolgt, der Arzt aber nicht ständig persönlich im Seziersaal anwesend sein muss. Der Präparator wählt eine Sektionsmethode, die die krankhaften Veränderungen im Zusammenhang erhält und dem Arzt die spätere korrekte Interpretation der Befunde ermöglicht bzw. erleichtert.

Klinische Obduktionen müssen nicht mehr durch jeden approbierten Arzt ausgeführt werden können, sondern sind Domäne der Pathologie geworden. Nicht zuletzt deswegen hat die eigentliche Sektionsprozedur während des Medizinstudiums nur noch einen geringen Stellenwert, ein obligatorischer Sektionskurs ist nicht mehr vorgesehen. Eine Sektionsmethode muss heutzutage folglich nicht mehr das früher so oft angeführte Kriterium erfüllen, innerhalb des Medizinstudiums leicht gelehrt und erlernt werden zu können.

Die Ausführung selbst obliegt allerdings zumeist Assistenzärzten am Beginn der Weiterbildung zum Facharzt für Pathologie, von denen inzwischen viele das Fach nicht wegen, sondern trotz der Obduktionen wählen. Reichelt weist darauf hin, "… daß die leitenden pathologischen Chefärzte entweder gar nicht mehr oder kaum noch am Obduktionsbetrieb teilnehmen und die Obduktionen weitgehend den Berufsanfängern überlassen werden … Paradoxerweise obduziert ein Pathologe um so weniger, je mehr Obduktionserfahrung er hat."^[69] Die Gelegenheit, dass Weiterbildungsassistent und Fach- oder gar Chefarzt regelmäßig zeitgleich im Seziersaal tätig sind, wobei der Jüngere vom Älteren abschauen kann und spezielle Sektionstechniken weitergegeben werden können, ergibt sich praktisch nicht mehr. Sobald der Anfänger eine einfache Sektionstechnik beherrscht, muss er die anfallenden klinischen Obduktionen irgendwie bewältigen. Damit wird dem Trend Vorschub geleistet, sämtliche Krankheitskonstellationen mit immer derselben einfachen Instituts-Standard-Sektionsmethode zu bearbeiten. Andersartige, anspruchsvollere Sektionstechniken, die in bestimmten Fällen eine bessere Befunddarstellung ermöglichen würden, sind oftmals gar nicht mehr bekannt bzw. es mangelt an Anreiz und Übungsmöglichkeiten, sich ihnen zuzuwenden. Hinzu kommt beim Obduzenten ein subjektives Gefühl der zunehmenden Sicherheit auf dem anfänglich so unsicheren Sektionsterrain, mitunter in Verbindung mit Bequemlichkeit oder Aversion gegen Veränderungen. Mit dem Erreichen der für die Facharztprüfung vorzuweisenden Anzahl selbst ausgeführter Obduktionen (150-200)^[70] muss sich im heutigen Pathologie-System das Interesse der Weiterbildungsassistenten (= Obduzenten) generell weg von der Obduktion hin zur Arbeit am Mikroskop verlagern. In naher Zukunft wird eine Generation von Pathologen das Fach prägen, die wegen der stark gesunkenen Sektionszahlen nur mit Müh und Not die zur Facharztprüfung notwendigen Obduktionszahlen erreichte. Diese Generation von Entscheidungsträgern hat ein weitaus distanzierteres Verhältnis zur Obduktion, als alle vorhergehenden. "… [D]er Erfahrungsschatz der älteren Generation von Pathologen auf dem Gebiet der klinischen Sektion [geht] mit deren Ausscheiden aus dem Beruf verloren." Die Obduktion ist fachintern weit hinter die Histologie zurückgetreten. Eine Bewahrung und Weiterentwicklung von persönlichen Fähigkeiten und Kompetenzen im Obduktionsbereich wird dadurch faktisch unmöglich, was aber von den Betroffenen nicht unbedingt als Mangel empfunden wird.^[71] Der formale ärztliche Obduktionsexperte kann unter den gegenwärtigen Umständen nur noch ansatzweise den Erfahrungsschatz und damit den Expertenstatus erlangen, der ihn dazu befähigen soll, sich von der einmal erlernten Standardmethode frei zu machen. Dabei bemerkte Chiari schon 1907 (!): "Das alles lernt sich natürlich nicht in wenigen Wochen oder Monaten … so daß erfahrungsgemäß auch bei großem Sektionsmateriale der eifrigste Assistent … erst nach längerer Zeit allen, bei den pathologisch-anatomischen Sektionen an ihn zu stellenden Anforderungen zu entsprechen vermag."^[72] Was damals zur Blütezeit der klinischen Sektion galt, ist heute unter den Anforderungen der modernen Medizin mehr denn je gültig. Muss eine zeitgemäße Sektionsmethode also doch (wieder) die Funktion erfüllen, einem unerfahrenen Obduzenten als Stütze zu dienen, damit er nichts vergisst oder übersieht? Oder kann der Mangel an ärztlicher Obduktionsroutine durch die Expertise eines erfahrenen Präparators ausgeglichen werden?

Zwar ist der Seziersaal in den meisten Instituten für Pathologie der Arbeitsraum mit der ältesten Ausstattung, dennoch haben sich seit Virchows Zeiten die hygienischen und technischen Verhältnisse der Obduktion um ein vielfaches verbessert. Im Gegensatz zum 19. Jahrhundert sind heute die Quellen und Übertragungswege von Infektionskrankheiten bekannt und schlagen sich in der technischen Ausstattung, in Hygienevorschriften und Arbeitsanweisungen nieder. Leichenkühlung, tageslichtähnliche Beleuchtung, Arbeitsflächen überwiegend aus Edelstahl und weitere zeitgemäße Ausstattungsmöglichkeiten, Desinfektionsvorschriften sowie der Verzicht auf Sektionen in Privathäusern sorgen dafür, dass die äußeren Umstände keine limitierenden Faktoren für die Sektionsmethode mehr sein sollten. Lediglich für Obduktionen von Verstorbenen mit hochinfektiösen Erkrankungen gibt es diesbezüglich spezielle Empfehlungen.^[73]

Die Arbeit mit Verstorbenen und mit menschlichen Organen und Geweben war im 19. Jahrhundert z.T. rechtlich gar nicht geregelt oder spielte sich in juristischen Grauzonen ab. Der moderne Rechtsstaat hat in den vergangenen Jahrzehnten diesen Bereich der Medizin mehr und mehr juristisch zu regulieren versucht, erwähnt seien hier beispielhaft das Sektionsgesetz des Landes Berlin (1996)^[74] oder das Transplantationsgesetz (1997).^[75] Die früher verbreitete sorglose Praxis, pathologisch-morphologisch interessante Organe ungefragt in Sammlungen zu Forschungs- und Anschauungszwecken einzubringen und damit der Bestattung zu entziehen, kann heutzutage nur noch in anatomischen Instituten erfolgen. Auch bereits bestehende Sammlungen werden hinterfragt.^[76] Die Wahl der Sektionsmethode bei der klinischen Obduktion wird folglich auch durch diesen einstmals wichtigen Punkt derzeit nicht mehr beeinflusst.

[...]

---

^[1] Becker, V. Die klinische Obduktion. Not und Notwendigkeit. perimed Fachbuch-Verlagsgesellschaft mbH 1986, S.58

^[2] Vgl. Friemann, J. Klinische Obduktionen. Praktisches Vorgehen, rechtliche Grundlagen und ethische Überlegungen. Der Pathologe 31 (2010), S. 256-267, S. 256 und 263

^[3] Vgl. Bundesärztekammer (Hrsg.) Stellungnahme Autopsie -Langfassung-, 2005, S.16-17 http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/AutLang.pdf. 19.02.2014

^[4] Vgl. Höpker, W. Wagner S. Qualitätssicherung: Die klinische Obduktion. Dtsch Arztebl 1998; 95(25): A-1596, http://www.aerzteblatt.de/archiv/11982/Qualitaetssicherung-Die-klinische-Obduktion. 20.02.2014

^[5] Vgl. Bundesärztekammer (Hrsg.) (FN 3), S.10

^[6] Vgl. ausführlich Schweikardt, C. Der Wandel des Berufsbilds des Pathologen. In: Knoblauch, H. et al. (Hrsg.) Der Tod, der tote Körper und die klinische Sektion. Duncker & Humblot, Berlin 2010, S. 137-146, S. 143

^[7] Friemann, J. Obduktionsfrequenz fast auf Null-Linie.
In: Die Pathologie im Gesundheitswesen. Gesellschaftspolitische Kommentare 43 (Juni 2002) Sonderheft 3, Bonn, S.10. http://www.pathologie.de/pathologie/broschuerenveroeffentlichungen/gesellschaftspolitische-kommentare/. 15.01.2014

^[8] Schweickardt, C. (FN 6), S.144

^[9] Gemeinsamer Bundesausschuss (Hrsg.) Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Veröffentlichung einer Übersicht zum Themenfindungs- und Priorisierungsverfahren 2012. Anlage 3, S. 2. http://www.g-ba.de/downloads/39-261-1647/2013-01-17_TuP-Verfahren-2012.pdf. 19.02.2014

^[10] Vgl. ausführlich Timmermans, S. Retreat of the Autopsy. In: Knoblauch, H. et al. (Hrsg.) Der Tod, der tote Körper und die klinische Sektion. Duncker & Humblot, Berlin 2010, S.127-136

^[11] Vgl. Kahl, A. Das Trajekt der Obduktion. In: Knoblauch, H. et al. (Hrsg.) Der Tod, der tote Körper und die klinische Sektion. Duncker & Humblot, Berlin 2010, S. 89-108, S. 106

^[12] In dieser Arbeit wird auf die Nennung beider Geschlechter verzichtet, um den Text besser lesbar zu gestalten. Die männliche Form meint beide Geschlechter. Die Leserinnen bitte ich dafür um Verständnis.

^[13] Vgl. Robert-Koch-Institut (Hrsg.) Sterblichkeit, Todesursachen und regionale Unterschiede. Gesundheitsberichterstattung des Bundes Heft 52, S.35 http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsT/sterblichkeit.pdf?__blob=publicationFile. 16.02.2014.

^[14] Vgl. Yusuf, S. et al. Global burden of cardiovascular disease. Part I. General considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation (2001) 104, S.2746–2753. http://circ.ahajournals.org/content/104/22/2746.full.pdf+html. 10.05.2014

^[15] Virmani, R., Burke, A.P., Farb, A. Sudden cardiac death. Cardiovasc Pathol (2001) 10, S.211–218; zit. in Li, T. et al. Classification of Human Coronary Atherosclerotic Plaques Using Ex Vivo High-Resolution Multicontrast-Weighted MRI Compared With Histopathology. American Journal of Radiology (2012) 198, S.1069–1075

^[16] Vgl. Sheaff, M.T., Hopster, D.J. Post Mortem Technique Handbook. Springer Verlag London Limited 2005, S.141

^[17] Meyer, R. Prof. em. Dr. med., FA f. Pathologie, Deutsches Herzzentrum Berlin, E-Mail vom 12.01.2014

^[18] Meyer, R. Prof. em. Dr. med., FA f. Pathologie (FN 17)

^[19] Vgl. Hauser, G. Die Zenker´sche Sektionstechnik. Verlag von Gustav Fischer, Jena 1913, S. VIII

^[20] Vgl. Virchow, R. Die Sections-Technik im Leichenhause des Charité-Krankenhauses: Mit besonderer Rücksicht auf gerichtsärztliche Praxis. Verlag von August Hirschwald, Berlin 1876, S. 4

^[21] Vgl. Hamperl, H. Leichenöffnung, Befund und Diagnose. Eine Einführung in den pathologisch-anatomischen Seziersaal und Demonstrationskurs. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York, 4. Auflage 1972, S.3-5

^[22] Vgl. Ärztekammer Berlin (Hrsg.) Die ärztliche Leichenschau. http://www.aerztekammer-berlin.de/10arzt/30_Berufsrecht/08_Berufsrechtliches/04_Praxisorga/Merkblatt_Leichenschau.pdf. 22.02.2014

^[23] § 1 Gesetz zur Regelung des Sektionswesens (Sektionsgesetz) vom 18.06.1996 (GVBl. S. 237), neugefasst durch Gesetz vom 24. 7. 2001 (GVBl. S. 302), zuletzt geändert durch Gesetz vom 15.10.2001 (GVBl. 540). http://gesetze.berlin.de/?typ=reference&y=100&g=Bln58021. 22.02.2014

^[24] Vgl. Bundesverband Deutscher Pathologen e.V., Deutsche Gesellschaft für Pathologie e.V. (Hrsg.) Anleitung zur Durchführung von Obduktionen in der Pathologie, Version 2.0, 2008, S.4 http://www.dgp-berlin.de/downloads/public/guidelines/anleitungen/Anleitung_Obduktion.pdf, 22.02.2014

^[25] Vgl. http://www.duden.de/rechtschreibung/Autopsie, 22.02.2014

^[26] Vgl. §§ 1, 4 und 6 Sektionsgesetz (FN 23)

^[27] Vgl. Bundesverband Deutscher Pathologen e.V., Deutsche Gesellschaft für Pathologie e.V. (Hrsg.) (FN 24)

^[28] Vgl. Bundesverband Deutscher Pathologen e.V., Deutsche Gesellschaft für Pathologie e.V. (Hrsg.) (FN 24) S.21

^[29] Friemann, J. (FN 2) S. 256

^[30] Vgl. Becker, V. (FN 1), S.10-11

^[31] Vgl. Petros, K., Wittekind, C. Die Obduktion – ein Verfahren der Medizingeschichte? Med Klin Intensivmed Notfmed 109 (2014) S.115-120, S.117

^[32] Vgl. Bundesärztekammer (Hrsg.) (FN 7), S.6-8

^[33] Http://www.krankenhaus-dueren.de/leistungen-pathologie/350-die-obduktion-pathologie-im-klassischen-sinne.html. 23.02.2014

^[34] Bankl, H. Das "Froschkönig"-Syndrom. In: Pathologie in Österreich. Festschrift für Univ.-Prof. Dr. J.H. Holzner. Wien 1993, S.221-227, S.224.

^[35] Becker, V. (FN 1) S.18

^[36] Vgl. Reichelt, A. The Final Audit. In: Abolz, H.-H. (Hrsg.) Argument Berlin, Sonderband, Band 14 von Jahrbuch für Kritische Medizin. Argument-Verlag GmbH 1989, S.138-147, S.146-47. http://www.med.uni-magdeburg.de/jkmg/wp-content/uploads/2013/03/JKM_Band14_Kapitel13_Reichelt.pdf. 22.03.2014

^[37] Riepert, T., Friemann, J. Obduktionen - ein aktueller Klassiker. Der Pathologe 31 (2010) S.246-247, S.246 http://download.springer.com/static/pdf/86/art%253A10.1007%252Fs00292-010-1287-0.pdf?auth66=1393359234_d741797cebaabb62b172d9f4cdbf3293&ext=.pdf. 23.02.2014

^[38] Vgl. Bundesärztekammer (Hrsg.) (FN 3), S.10

^[39] Vgl. Groß, D. Die historische Entwicklung der äußeren und inneren Leichenschau in Deutschland unter Berücksichtigung ethischer Fragen. Dissertation, Ulm 2001, S. 84

^[40] Vgl. ausführlich Kahl, A. (FN 11), S. 94-106

^[41] Vgl. ausführlich Schweickardt, C. (FN 6), S. 143

^[42] Vgl. ausführlich Schweickardt, C. (FN 6), S. 143

^[43] Vgl. Kahl, A. (FN 11), S. 106

^[44] Vgl. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (Hrsg.) G-DRG-System - Fallpauschalen in der stationären Versorgung. https://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/anwendung/zweck/g-drg/. 17.05.2014

^[45] Vgl. z.B. Friemann, J. (FN 2) S.266

^[46] Vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss (Hrsg.) Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Veröffentlichung einer Übersicht zum Themenfindungs- und Priorisierungsverfahren 2012.https://www.g-ba.de/downloads/39-261-1647/2013-01-17_TuP-Verfahren-2012.pdf. 15.04.2014

^[47] Hamperl, H. (FN 21) S.3

^[48] Vgl. z.B. Fischer, B. Der Sektionskurs. Kurze Anleitung zur pathologisch-anatomischen Untersuchung menschlicher Leichen. Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1919, S.IV

^[49] Vgl. Becker, V. (FN 1), S.10-11

^[50] Schnalke, T. Zurück ins Leben. In: Atzel, I., Hess, V., Schnalke, T. (Hrsg.) Zeitzeugen Charité. Arbeitswelten des Instituts für Pathologie 1952-2005. LIT Verlag Münster 2006, S.9-23, S.9

^[51] Vgl. Schnalke, T. (FN 50), S. 10-11

^[52] Vgl. Virchow, R. (FN 20), S.3-4

^[53] Vgl. z.B. Hamperl, H. (FN 21) S.5

^[54] Vgl. Schnalke, T. (FN 50), S. 17

^[55] Vgl. Hauser, G. (FN 19), S.VII

^[56] Vgl. Rössle, R. Technik der Obduktion mit Einschluß der Maßmethoden an Leichenorganen. In: Abderhalden, E. (Hrsg.) Handbuch der biologischen Arbeitsmethoden, Abt. VIII: Methoden der experimentellen morphologischen Forschung Teil 1 (Zweite Hälfte), Verlag Urban & Schwarzenberg Berlin Wien 1935, S.1093-1246, S.1168-70

^[57] Vgl. Schorr, G. Die Forderungen der Thanatologie an die moderne Leichenuntersuchungsmethodik. Virchows Arch. path Anat. 264 (1927) Heft 1, S.19-30

^[58] Vgl. Rössle, R. Sektionstechnik. Springer-Verlag Berlin, 5. Auflage 1943, S. 50

^[59] Rössle, R. (FN 56) S.1096

^[60] z.B. Hamperl, H. (FN 21) S.5

^[61] Vgl. Hoppe, J.-D. Die Weiterbildungsordnung. Von der Schilderordnung zum integralen Bestandteil der Bildung im Arztberuf. Deutsches Ärzteblatt 94 (1997), S. A2483-A2486. http://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=7813. 17.06.2014

^[62] Klinge, F. Der Sektionskurs und was dazu gehört. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1948, S.4

^[63] Vgl. Rössle, R. (FN 56) S.1098

^[64] Bankl, H. (Hrsg.) Pathologie in Österreich. Facultas Universitätsverlag, Wien, 1993, S.53

^[65] Vgl. z.B. Nauwerck, C. Sektionstechnik für Studierende und Ärzte. Verlag von Gustav Fischer, Jena, 6. Auflage 1921, S.22

^[66] Vgl. z.B. Rössle, R. (FN 56) S.1095-1096 u. 1098

^[67] Hamperl, H. (FN 21) S.5

^[68] Bankl, H. Arbeitsbuch Pathologie. Einführung in die Pathologie - Pathologisch-anatomisches Praktikum. Facultas Universitätsverlag Wien 1998, S. 31

^[69] Reichelt, A. (FN 36) S.142;

^[70] Bundesärztekammer (Hrsg.) (Muster-)Logbuch über die Facharztweiterbildung Pathologie. Berlin 2011, S.4 und 5 http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MLogbuch-23-2-FA-Pathologie.pdf, 05.04.2014

^[71] Vgl. hierzu ausführlich Schweickardt, C. (FN 6), insbes. S. 143-144

^[72] Chiari, H. Pathologisch-anatomische Sektionstechnik. Zweite, verbesserte Auflage, Fischers Medicin. Buchhandlung H. Kornfeld, Berlin 1907, S.9

^[73] Vgl. z.B. Koch S. et al. Hygienische Anforderungen an die bioptische und autoptische Diagnostik. Pathologe 24 (2003) S. 91 - 97

^[74] Vgl. Gesetz zur Regelung des Sektionswesens (Sektionsgesetz) (FN 23)

^[75] Vgl. Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben (Transplantationsgesetz - TPG) vom 5.11.1997 in der Fassung der Bekanntmachung vom 4. September 2007 (BGBl. I S. 2206), das zuletzt durch Artikel 5d des Gesetzes vom 15. Juli 2013 (BGBl. I S. 2423) geändert worden ist. http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/tpg/gesamt.pdf.06.04.2014

^[76] Vgl. z.B. Deutscher Museumsbund e.V. (Hrsg.) Empfehlungen zum Umgang mit menschlichen Überresten in Museen und Sammlungen. April 2013. http://www.museumsbund.de/fileadmin/geschaefts/dokumente/Leitfaeden_und_anderes/2013_Empfehlungen_zum_Umgang_mit_menschl_UEberresten.pdf. 06.04.2014