Pflegedokumentation zwischen Rechtslage und Grauzone

Inhalt

1 Einleitung

2 Pflegedokumentation -Transparenz für die Pflege
2.1 Definitionen – Pflegedokumentation
2.2 Pflegedokumentation - eine gesetzliche Pflicht

3 Pflegedokumentation – zwischen gesetzlicher Vorschrift und täglicher Routine - Ursachen, Fehlerquellen, Gefahren und Folgen fehlerhafter Dokumentation

4 Praxisfälle und Gerichtsentscheidungen

5 Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

1 Einleitung

Die sach- und fachkundige, umfassend geplante und dokumentierte Pflege von Patienten gewährleistet die Sicherstellung einer guten Pflegequalität, Qualitätssicherung und deren Nachvollziehbarkeit.

Im Vordergrund steht, welche Problematiken sich im Zusammenhang der täglichen Dokumentation im Krankenhaus ergeben, welche Rechtsgrundlagen gefordert werden und wie sich die tägliche Praxis im Umgang mit der Pflegedokumentation im Krankenhaus gestaltet.

Anhand von beschriebenen Praxisfällen soll verdeutlicht werden, welche Gefahren bei falscher Dokumentation drohen können. Im Krankenhausalltag kann noch immer beobachtet werden, dass Dokumentationsfehler oder lückenhafte Dokumentation von Pflegetätigkeiten bzw. ärztliche Anordnungen existent sind. Verordnungen werden oftmals nicht in der gesetzlich vorgeschriebenen Weise festgehalten.

Nach wie vor wird Dokumentation als ,,notwendiges Übel‘‘ in der Pflegepraxis gesehen. Die Konsequenzen, die sich aus fehlerhafter Dokumentation ergeben, wenn diese nicht den Vorschriften entsprechen, sind Mitarbeitern im Krankenhaus oftmals zu wenig bewusst.

Wo liegen die Ursachen, Fehlerquellen und wodurch werden diese verstärkt bzw. nicht verringert? Warum gestaltet sich die Zusammenarbeit des ärztlichen und pflegerischen Personals im Kontext der Pflegedokumentation schwierig?

Diese Hausarbeit soll die Wichtigkeit von Pflegedokumentation, vor allem zur rechtlichen Absicherung des Pflegepersonals, bearbeiten. Es kann nur im begrenzten Maße auf die Ursachen und möglichen Folgen fehlerhafter Dokumentation eingegangen werden.

2 Pflegedokumentation -Transparenz für die Pflege

2.1 Definitionen – Pflegedokumentation

Der Begriff Pflegedokumentation wird in verschiedener Literatur beschrieben. Die wesentlichen inhaltlichen Aspekte sind meistens identisch.

Einige Begriffsdefinitionen sollen zur Einführung des Themas an dieser Stelle folgen.

In der 257. Auflage des Pschyrembel Klinisches Wörterbuch, de Gruyter Verlag, 1994 findet man für die Pflegedokumentation folgende Definition:

Sie ist " die Niederschrift aller Stufen des Pflegeprozesses".

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) verabschiedete 1990 die "Hinweise zur Dokumentation der Krankenhausbehandlung". Darin heißt es unter Abschnitt II "Begriffs-bestimmung der Dokumentation" in Absatz 1.: "Die Dokumentation ist ein Instrument für die ordnungsgemäße Versorgung des Patienten. ..." Weiter heißt es in Absatz 2: "Die Dokumentation ist die Aufzeichnung ärztlicher und pflegerischer Tätigkeiten. Sie erstreckt sich insbesondere auf die Anamnese, Diagnose, Therapie, Krankheitsverlauf sowie die getroffenen Maßnahmen und deren Wirkung. ..."^[1]

Im " Neues Lehrbuch der Krankenpflege", 4. überarbeitete und erweiterte Auflage, 1992, aus dem Kohlhammerverlag heißt es "... die Schritte des Pflegeverlaufs müssen nachvollziehbar sein. In einem Dokumentationssystem sind deshalb alle Daten über den Patienten, den Verlauf der Krankheit und die durchgeführten Behandlungs- und Pflegemaßnahmen zusammenzuführen. ..."

Im Lehrbuch und Atlas "Pflege heute", 1. Auflage, 1997, erschienen im Gustav Fischer Verlag, findet man folgende Definition von Dokumentation:

"Aufzeichnung von Daten zur Sicherung von Information.

2.2 Pflegedokumentation - eine gesetzliche Pflicht

In der Bundesrepublik Deutschland gab es bis Mitte der 70er Jahr keine Rechtssprechung, wonach Patienten Einsicht in ärztliche Aufzeichnung nehmen konnten. Das Urteil des Bundesgerichtshofes lies eine Kehrtwendung mit dem Urteil vom Jahre 1978 zu

(BGH, NJW 1978, 2337). Seit der Findung des Gerichtsurteils ist es anerkannt, dass die Dokumentation von Patientendaten zu den vertraglichen Nebenpflichten aus dem Behandlungsvertrag bzw. dem Krankenhausaufnahmevertrag ergeben.^[2]

Die Problematik der Dokumentation in Krankenhäusern hat in den letzten Jahren im zivilrechtlichen Haftungsprozess – auch unter dem Aspekt der Beweislastverteilung – an Bedeutung gewonnen.^[3]

Pflegedokumentation hat vor dem Hintergrund der gesetzlichen Bestimmungen an Bedeutsamkeit zugenommen. Gesundheitseinrichtungen (z.B. Krankenhäuser, Altenheime, ambulante Pflegedienste) kommen an der geforderten Pflegedokumentation nicht vorbei und somit ist sie Teil der täglichen Arbeit der Mitarbeiter in Gesundheitseinrichtungen geworden.

Das Gesetzbuch des SGB XI § 80 fordert mit der Pflegedokumentation die Qualitätssicherung, wonach Dokumentation zum Ziel hat: Transparenz des Geleisteten, die Übersichtlichkeit und Vereinfachung, Eindeutigkeit (Nachvollziehbarkeit) der Kurve zu garantieren.^[4] Aus der Pflegedokumentation soll der Ist - sowie der Sollzustand eindeutig erkennbar sein.

Aus den Unterlagen müssen sichtbare Maßnahmen, die am Patienten durchgeführt wurden und werden wie z.B. Diagnostik, Therapie und Behandlungsmaßnahmen hervorgehen.

Die Notwendigkeit der Dokumentation dient der Sicherung der Pflegequalität und wird im Pflegeversicherungsgesetz unterstrichen. Nur was schriftlich vorgewiesen werden kann hat juristischen Bestand und kann die Pflegenden vor Nachteilen und Strafen schützen.

Die Rechtsprechung zeigt auf, dass pflegerische Leistungen nur dann als „ erledigt‘‘ gelten, wenn sie auch dokumentiert werden. Eine gut geführte Pflegedokumentation sichert die finanziellen Grundlagen der Pflegeeinrichtung und findet Niederschlag in den Pflegesatzverhandlungen!^[5]

Telefonisch erteilte Anordnungen müssen von der entsprechenden Pflegekraft mit der besonderen Kennzeichnung ,,telefonisch‘‘ eingetragen werden. Eine nicht schriftlich erteilte Anordnung gilt als nicht erteilt.^[6]

[...]

^[1] http://www.med.uni-heidelberg.de/pflege/pflegeforschung_projekte_publ/Publikationen/riffel/riffel1.html

^[2] Vgl.: Heilberufe – Pflegezeitschrift, 04/1999, S. 50

^[3] Heilberufe – Pflegezeitschrift, 04/1999, S. 50

^[4] Vgl.: Heilberufe- Pflegezeitschrift, 09/2002, S. 30

^[5] Vgl.: http:// www.vision-altenpflege.de

^[6] Höfert, R. , 1998, S. 35