Kommunikation mit Komapatienten. Gelingen oder Misslingen der Kommunikation bei der Diagnose Wachkoma in der Rehabilitationsphase F

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Hinweise für gelungene Kommunikation
2.1 Mensch mit der medizinischen Diagnose Wachkoma als subjektives Wesen
2.2 Fähigkeit der Informationsverarbeitung
2.3 Beobachtbares sinnvolles und zielgerichtetes Verhalten
2.4 Befindlichkeitsappräsentationen des wachkomatösen Menschen

3 Hinweise für misslungene Kommunikation
3.1 Abwehrhaltung und Dummheit der Pflegenden
3.2 Fehlende Resonanz und Reziprozität der Pflegenden
3.3 Verdinglichung des Menschen mit der medizinischen Diagnose Wachkoma durch den defektorientierten biomedizinischen Ansatz
3.4 Leugnung der Verletztheit und Verkrüppelung

4 Bewertung der Hinweise für gelungene bzw. misslungene Kommunikation
4.1 Bewusstsein vs. nicht vorhandenes Bewusstsein
4.2 Abwehrhaltung vs. Anerkennung des Traumas

5 Diskussion

6 Literaturverzeichnis

Anhang
I Literaturrecherche
II Phasenmodell: Rehabilitation- und Behandlungsphase F
III Coma Recovery Scale - Revised (CRS-R)

1. Einleitung

In der folgenden Arbeit werden Hinweise genannt, welche Kommunikation zwischen erwachsenen Menschen mit der medizinischen Diagnose Wachkoma und Pflegenden gelingen bzw. misslingen lassen können. Es wird beschrieben, wie Pflegende im Setting der neurologischen Behandlungs- und Rehabilitationsphase F mit erwachsenen "wach- komatösen" Menschen in Kontakt treten können und wie gelungene Kommunikation aussehen kann. Hinweise darauf, welche Bedingungen Kommunikation misslingen lassen, werden beschrieben. Der Begriff Wachkoma lehnt sich an Calvet und Coll an, welche das Phänomen 1959 als Coma Vigile beschrieben haben (Calvet, Coll 1959, 443ff). Er beschreibt einen paradoxen "Zustand", der sich zwischen Koma und der Wachheit befindet. Komatöse Menschen öffnen nie die Augen und Wachheit besteht bei Selbigen auch nicht (Wild et al. 2011, 4). Prinzipiell können zwei Hauptursachen für die Entstehung des Wachkomas unterschieden werden: Traumatisch oder nicht traumatisch bedingtes Wachkoma (Steinbach, Donis 2011, 19). Erwachsene meint hier volljährige Personen, also Personen mit Vollendung des 18. Lebensjahrs. Kommunikation wird mit dem Verständnis von Spitz definiert als: "Jede merkliche Verhaltensänderung, intentional oder nicht, gerichtet oder nichtgerichtet (sic), mit deren Hilfe eine oder mehrere Personen die Wahrnehmung, Gefühle, Gedanken oder Handlungen einer oder mehrerer anderer Personen mit oder ohne Absicht beeinflussen können." (Spitz 1985, 145) Inter-aktion bezeichnet dagegen einen ... "wechselseitigen Ablauf von Mit- teilungen zwischen zwei oder mehreren Personen"... (Watzlawick, Beavin, Jackson 1990, 50f) Die Behandlungs- und Rehabilitationsphase F wird laut den Empfehlungen der Deutschen Vereinigung für die Rehabilitation Behinderter e.V. definiert als... "die Behandlungs- /Rehabilitationsphase, in der langfristig oder dauerhaft unterstützende, betreuende und/ oder zustandserhaltende Maßnahmen erforderlich sind. In dieser Phase werden diejenigen Patienten behandelt, bei denen trotz qualifizierter Akutbehandlung (Phase A) und Frührehabilitation (Phase B und/oder Phase C) kein funktioneller Zugewinn und damit keine aktuelle Rehabilitationsfähigkeit erreicht werden konnte.“ (Blumenthal 1996, 91) (S. Anhang: Grafik Phasenmodell)

Um die gesendeten, kommunikativen Signale der Menschen mit dem Syndrom reaktionsloser Wachheit (neuere Bezeichnung für Wachkoma) verstehen zu können, wird sich der Verhaltensinterpretation, Körpersemantik und der Befindlichkeits- appräsentation bedient. Es soll deutlich gemacht werden, dass der "wachkomatöse" Mensch versucht mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, auch wenn die medizinische Diagnose (Reaktionslosigkeit) dies von vorneherein ausschließt.

Kommunikation seitens des "wachkomatösen" Menschen ist also mit dem Verständnis von Spitz wie oben beschrieben gerichtet oder nicht gerichtet und hat die Absicht Wahrnehmung, Gefühle, Gedanken oder Handlungen anderer Menschen (Pflege- personen) zu beeinflussen (Spitz 1985, 145). Dafür nutzt der "wachkomatöse" Mensch seine Verhaltensweisen. Weil es unmöglich ist, sich nicht zu verhalten, ist es somit unmöglich nicht zu kommunizieren (Watzlawick, Beavin, Jackson 1990, 51f). Werden diese Verhaltensweisen von den Pflegenden jedoch nicht (aufgrund emotionaler Abwehrhaltung) als Kommunikationsversuche verstanden, erfährt der "wachkomatöse" Mensch keine Resonanz, weil Pflegepersonen nicht emotional mitschwingen. Fehlende Resonanz und Reziprozität (Gegengleichheit) ist ein Hinweis für misslingende Kommunikation.

Anlass der Arbeit ist ebenfalls jener polarisierenden Frage nachzugehen, ob Betroffene in der Lage sind kommunikative Signale aufzunehmen. Die Frage nach dem "mit- bekommen" oder "nichts mitbekommen" ist eine Grundeinstellung, die sich durch folgende Aussage diskutieren lässt: "Am Umgang mit den Schwachen zeigt sich die Humanität einer Gesellschaft." (Zieger 2002a, 4) Wird das Verhalten des Betroffenen von der Pflegeperson nicht als sinnhafter und zielgerichteter Kommunikationsversuch gewertet, findet ein Verdinglichungsprozess statt, welcher einen Hinweis für misslingen- de Kommunikation darstellt. Der Mensch mit dem Syndrom der reaktionslosen Wachheit wird zum Objekt erklärt und verliert dadurch seine Menschlichkeit innerhalb der humanen Gesellschaft. Die Gesellschaft im Allgemeinen und die Berufsgruppe der Pflege im Speziellen sollte sich also daran messen, mit welchen humanitären Werten sie behinderten und schwachen Menschen begegnet. Diese humanitären Werte sind mit Diagnosestellung außer Kraft gesetzt, denn das Syndrom reaktionsloser Wachheit kenn- zeichnet Menschen, (...) "die aus dem Koma wieder 'erwachen', das heißt, sie öffnen die Augen, was mit der Diagnose 'Koma' nicht zusammengeht, zeigen aber sonst außer unbewussten, unkontrollierten Reflexbewegungen keine Reaktionen." (Wild et al. 2012, 143) Die Fähigkeit sinnvoll und zielgerichtet auf Bedingungen zu reagieren, also sich zu verhalten und somit zu kommunizieren, ist mit dieser Definition ausgeschlossen und führt zum Verdinglichungsprozess. Die Pflegeperson vermittelt den "wachkomatösen" Menschen dann aufgrund der vorliegenden Definition der Diagnose, dass sie mit ihm nicht kommunizieren kann und grenzt ihn zwischenmenschlich aus. Es kann zu "groben Verhalten" der Pflegeperson gegenüber dem Betroffenen kommen, weil sie davon ausgeht, dass er empfindungslos ist und es ihr dadurch an Feinfühligkeit mangelt. Diese vermeintliche Empfindungslosigkeit wird durch die englischsprachige Bezeichnung des Wachkomas: vegetative state (vegetativer Status) noch bestärkt, welche einen organisch- en Körper beschreibt, der frei von Empfinden und Denken ist (Wild et al. 2011, 3; Laureys et al. 2010, 68). Trägt der Betroffene erst einmal dieses Etikett des Defekts, ist es sehr schwierig ein solches wieder los zu werden (Wild et al. 2011, 3). Wird die Pflege von Menschen mit dem Syndrom reaktionsloser Wachheit jedoch als Dialog verstanden, bzw. ist sie durch Resonanz und Reziprozität gekennzeichnet, kann dies als ein Hinweis für gelingende Kommunikation angesehen werden. Das emotionale Mitschwingen durch Affektsynchronie (emotionale Abstimmung beider Personen auf- einander) ermöglicht der Pflegeperson und dem Betroffenen den Dialog. Um es mit den Worten von Buber zu sagen: "Alles wirkliche Leben ist Begegnung." (Buber 1962, 85) Beide Personen erleben subjektive Wirklichkeit (wirklich zu sein) in diesem Dialog. Ein Dialog ist immer eine Begegnung zwischen zwei Menschen, welche ein sinnvolles und gemeinsames Ziel verwirklichen wollen (Jantzen 1990, 211). Nur durch das gemein- same, sinnvolle Ziel und durch dessen Verwirklichung, entsteht der Dialog bereits am Beginn dieses Prozesses selbst (Feuser 1995, 96). Eine dialogisch ausgerichtete Pflege muss somit immer der Prozess der wechselseitigen Abstimmung des Verhaltens oder Handelns in Bezug auf das gemeinsame Ziel der Beteiligten sein (Jantzen 1990, 211). Diese Kooperation in Bezug auf das gemeinsame Ziel (gemeinsamer Gegenstand) stellt eine kommunikative Beziehung her. Ferner ermöglicht die Kooperation dem Betroffen- en das Lernen und die Wiederbefähigung. Die Pflege von "wachkomatösen" Menschen muss eine wiederbefähigende Rolle haben und nicht nur den "Zustand" erhalten (Tolle 2005, 29). Diese wiederbefähigende Rolle wird aus der oben genannten Definition der neurologischen Rehabilitations- und Behandlungsphase F nach Blumenthal nicht deutlich. Die Definition beschreibt lediglich, dass langfristig oder dauerhaft unterstützende, betreuende und/ oder zustandserhaltende Maßnahmen erforderlich sind (Blumenthal 1996, 91). Hat die Pflege Betroffener jedoch eine wiederbefähigende Rolle, also ist dialogisch ausgerichtet, dann ist dies eine gute Voraussetzung für gelingende Kommunikation und weitere Entwicklung. Gelingende Kommunikation kann als empathisches Mittel zur sozialen Teilhabe des Betroffenen definiert werden. Misslingende Kommunikation zeigt isolierenden, inkongruenten, technischen (emotionslosen) oder "groben" Charakter der Pflegenden an. Zweck der Arbeit ist nicht die Berufsgruppe der Pflegenden an den Pranger zu stellen, sondern Wege zur gelingenden Kommunikation zu finden.

Den Hinweisen für eine gelungene bzw. misslungene Kommunikation wird sich durch eine umfangreiche und systematische Literaturübersicht genähert. Ziel dieser systematischen Literaturrecherche ist, nach Bedingungen zu suchen, welche Kommunikation zwischen Betroffenen und Pflegenden gelingen bzw. misslingen lässt. Die Forschungsfrage lautet: Welche Hinweise gibt es für eine gelungene bzw. misslungene Kommunikation zwischen erwachsenen Menschen mit der medizinischen Diagnose Wachkoma und Pflegenden in einer neurologischen Einrichtung der Behandlungs- und Rehabilitationsphase F?

Die folgende Hypothese wird demnach aufgestellt: Kommunikation mit "wachkomatösen" Menschen gelingt, wenn Pflegende bestimmte Kriterien für gelingende Kommunikation einhalten. Diese Kriterien lassen sich mit Hilfe der gefundenen Hinweise für gelingende bzw. misslingende Kommunikation ermitteln.

Das methodische Vorgehen bei der Literaturrecherche wird aus Gründen des Umfangs nur kurz dargestellt. Eine ausführliche Darstellung befindet sich im Anhang. In der Arbeit wurde z.T. ältere Literatur verwendet (>10 Jahre). Sie ist jedoch wichtige Basisliteratur zur Beantwortung der Fragestellung. Es wurden 9 wissenschaftliche Datenbanken und der Bibliothekskatalog der Frankfurt University mit Suchbegriffen zur Kommunikation und dem Wachkoma durchsucht.

Im folgenden Kapitel werden die gefundenen Hinweise für gelingende Kommunikation aufgeführt, nachdem die dementsprechende Problematik dargestellt wurde.

2 Hinweise für gelungene Kommunikation

Die Problematik bei der Informationsverarbeitung "wachkomatöser" Menschen und die Frage nach dem Bewusstsein, sowie dem sinnvollen Verhalten des Menschen mit der medizinischen Diagnose Wachkoma werden im Folgenden näher betrachtet. Außerdem wird die Bedeutung der Diagnose kritisch beleuchtet. Diese Aspekte haben maßgeblichen Einfluss auf das Gelingen oder Misslingen der Kommunikation und beschreiben vielerorts die vorzufindenden Bedingungen in neurologischen Einrichtungen der Rehabilitations- und Behandlungsphase F.

In neurologischen Einrichtungen der Rehabilitationsphase F bestehen Verunsicherungen seitens der Pflegepersonen bzgl. der Aufnahmefähigkeit von Informationen durch "wachkomatöse" Menschen. Pflegepersonen sind sich oft uneinig darüber, ob der Mensch mit der medizinischen Diagnose Wachkoma "etwas mitbekommt" oder "nichts mitbekommt". Häufig wird durch Pflegepersonen geäußert, dass Betroffene keine Verhaltensweisen zeigen, also nicht reagieren und nicht kommunizieren. Nicht selten wird auch die Aussage getroffen, dass Verhalten der "wachkomatösen" Menschen sei vegetativ. Pflegepersonen bezeichnen das vegetative Verhalten als Reaktion des Betroffenen, welche von ihm nicht willentlich und bewusst gesteuert werden kann. Sie meinen damit u.a. Herzkreislauffunktionen, Schweiß- und Speichelproduktion (Stein- bach, Donis 2011, 10). Mit reflexartigem Verhalten meinen Pflegepersonen Abwehr- und Primitivreflexe (Kauen, Schlucken), welche nicht bewusst und willentlich gesteuert werden können (Steinbach, Donis 2011, 10). An dieser Stelle ist erwähnenswert, dass die Kriterien zur Diagnose des Vollbildes eines Wachkomas vermutlich zu der Aussage der Pflegenden, das Verhalten eines "wachkomatösen" Menschen sei sinnlos, beitragen. Folgende Kriterien werden aufgeführt: Die fehlende Wahrnehmung seiner selbst und der Umwelt. Das Fehlen jeglicher sinnvoller Kommunikation und Verhalten, sowie keine emotionale Reaktion des Betroffenen (Steinbach, Donis 2011, 10). Somit kann von einer Objektivierung der Betroffenen durch medizinische Apparate gesprochen werden (vgl. Gustorff, Hannich 2000, 22ff). Der "wachkomatöse" Mensch wird unter diesen Gesichtspunkten und vermeintlich fehlendem Verhalten zum Objekt erklärt. Das Display des Monitors scheint die einzige merkliche Körperreaktion des Betroffenen wiederzugeben. Der "wachkomatöse" Mensch wird als Objekt betrachtet, er mutiert zum Gegenstand, verstummt als Person (Gustorff, Hannich 2000, 18).

Das Phänomen Wachkoma ist komplex und mit vielen Unsicherheitszonen behaftet, weil das Verhalten des Betroffenen nicht dem eines "bodenständigen" Menschen entspricht und für Außenstehende schwer einzuschätzen ist (Tolle 2005, 15f). In der Rehabilitationsmedizin ist das Wachkoma eines der am wenigsten verstandenen Erscheinungsbilder (Andrews 1992, 486). Es wurde bisher wenig zum Phänomen des Wachkomas geforscht. Sogar Erkenntnisse aus neueren Forschungen mit bildgebenden Verfahren sorgen nicht dafür, dass das vorhandene Wissen den Weg zur Basis der Versorgung findet. Dort sieht man sich dann mit dem von Hitzler beschriebenen Problem konfrontiert: „Manchmal scheinen Menschen im Zustand 'Wachkoma' nicht (mit uns) kommunizieren zu können. Manchmal scheinen sie es aber doch zu vermögen.“ (Hitzler 2011, 80) Die Bewegung des Kopfes eines "wachkomatösen" Menschen in Richtung der Pflegeperson, welche das eine Mal sinnhaft zu sein scheint, bleibt bei der nächsten gezielten Aufforderung aus. Des Weiteren lassen sich die Kommunikationsversuche des "wachkomatösen" Menschen nicht kommunikativ validieren, da es ihm nicht gelingt, seine Befindlichkeit und Vorhaben verbal zum Ausdruck zu bringen (Knoblauch 1995, 55). Das bedeutet, dass es möglich ist, Rückfragen zum Verstehen der Verhaltensweisen zu stellen, die verbale Beantwortung dieser jedoch nicht zu Stande kommt. Häufig werden die Verhaltensweisen dann als krankheitsbedingt und vegetativ abgetan, d.h. sie werden in keinen (für den Betroffenen und die Pflegeperson) sinnvollen Zusammenhang gestellt. Hitzler stellt sich somit die Frage: Gibt es einen Code mit dem man die Verhaltensreaktionen Betroffener sinnvoll interpersonell interpretieren kann (Hitzler 2011, 72f)? Damit meint er die Suche der Pflegeperson nach einem Verständigungssystem zwischen ihr und dem "wachkomatösen" Menschen, welches dessen Verhalten im Sinne eines Zeichensystems entschlüsselt. Tolle merkt hierzu unter Bezugnahme auf Freeman an, dass die Möglichkeit lautsprachlicher Verständigung des Betroffenen, ähnlich wie beim Kind, welches diese nicht ausgebildet hat, angesehen werden kann und deshalb auf körperliche Reaktionen (wie z.B. Mimik) geachtet werden muss (Tolle 2005, 55; Freeman 1991, 243).

Ein weiteres Problem besteht darin, dass dem Menschen mit dem Syndrom "reaktions- loser" Wachheit (engl. Unresponsive Wakefulness Syndrome) einerseits Wachheit, andererseits kein messbares Bewusstsein (engl. wakefulness without awereness) zu- gesprochen wird. Damit werden Kommunikationsversuche des "wachkomatösen" Menschen nicht als bewusst und zielgerichtet bewertet. Demgegenüber haben Be- troffene, die sogenannte bewusste Wahrnehmungen zeigen (z.B. gezielte Augen- bewegungen, fixieren eines Gegenstandes) nicht mehr die medizinische Diagnose Wachkoma oder Syndrom reaktionsloser Wachheit, sondern die des Syndrom des minimalen Bewusstseins (engl. minimally consciousness state) (Bender et al. 2015, 236; Wild et al. 2011, 3; Giacino et al. 2002, 349). Laut Experten der Deutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und funktionelle Bildgebung (DGKN) betrifft dies ca. 37- 43% der "wachkomatösen" Menschen (Bender et al. 2015, 241; DGKN 2013, 1). Das heißt, knapp die Hälfte der Menschen mit der medizinischen Diagnose Wachkoma wird fehldiagnostiziert (Baethge 2009, 1; Bender et al. 2015, 241; Wild et al. 2012, 1). Auch jene Patienten, welche über volles Bewusstsein verfügen, jedoch keine physische Kontrolle über ihren Körper haben (Locked in Syndrom), müssen als solche erkannt und diagnostiziert werden, um nicht eine falsche Behandlung zu bekommen (Baethge 2009, 1; Plum, Posner 1966, 26).

Aufgrund der veralteten, aber immer noch in der Pflege benutzten Begrifflichkeiten, wie persistent vegetative state (Jannett, Plum) und apallisches Syndrom (Kretschmer), lässt die Erwartungshaltung der Pflegenden das zu Erwartende erwarten (Jannett, Plum 1972, 736; Kretschmer 1940, 577). Die Pflegenden erwarten bei einem Menschen mit der Diagnose des apallischen Syndroms ein Individuum, dessen Funktionalität und/oder dessen Struktur der Gehirnrinde nicht vorhanden ist, weil es an "Mantel" fehlt. Der Begriff des apallischen Syndroms (AS) wurde von dem Neurologen Kretschmer 1940 eingeführt. Kretschmer ging im Vollbild des AS von einem Ausfall der Großhirnfunktionen und einem Absinken der Funktionen auf eine Ebene darunter (Hirnstamm) aus (Kretschmer 1940, 577). Das Pallium ist die lateinische Bezeichnung für Mantel und meint mit dem Verständnis von Kretschmer den Gehirnmantel, bzw. die Gehirnrinde (Kretschmer 1940, 577). Apallisch bedeutet ohne Mantel und bezieht sich in diesem Zusammenhang auf die Struktur, bzw. auf die Funktion der Großhirnrinde (Steinbach, Donis 2011, 7). Dennoch ist Großhirnaktivität beim "wachkomatösen" Menschen als pathologisch verändertes EEG nachweisbar (Klein 2000, 64). Trotzdem vermittelt der Begriff den Pflegenden, dass der Betroffene "gehirnlos" ist (Wild et al. 2011, 2-5). Selbst im Jahre 2016, nach ca. 20 Jahren der Kritik von Angehörigen, befindet sich die Diagnose des apallischen Syndroms immer noch im ICD 10 Klassifikationssystem der Mediziner unter G93.80 (vgl. Krollner 2016, 1). Bei der Diagnose des persistent vegetative state bedeutet vegetativ nicht denken zu können und keine Sinnesempfindungen zu haben (Jannett, Plum 1972, 736). Es gibt jedoch keine Erkenntnisse darüber, wie die Wahrnehmungsfähigkeit und das Denken von "außen" gemessen werden können (Synofzik, Marckmann 2005, 279ff). Wenn der Betroffene durch eine bestimmte Stimulation einen äußeren Reiz erfährt, bleibt dennoch offen, ob (und wie) er diesen bewusst bewertet, oder ob nur ein Abwehrreflex vorliegt (Steinbach, Donis 2011, 17). Mittels spezieller Beobachtungsassessments kann die Reaktion des "wachkomatösen" Menschen auf den entsprechenden Reiz gemessen werden, aber nicht die Verarbeitung selbst und die subjektive Bedeutung. Hier sprechen neuere bildgebende Verfahren zumindest ansatzweise für eine bewusste Verarbeitung der von außen gesetzten Reize (siehe Kap. 2.2). Persistent bedeutet, dass der Zustand trotz Behandlung nach einem Monat noch besteht und keine klinische Besserung eingetreten ist (Wild et al. 2011, 3). Besteht Irreversibilität länger als drei Monate (nicht traumatisch) und länger als ein Jahr (traumatisch), wird die Bezeichnung in permanent vegetativ state geändert (Wild et al. 2011, 3). Der Zusatz permanent schließt eine Remission aus und lässt rehabilitative Maßnahmen wirkungslos erscheinen, obwohl es in Einzelfällen sogar nach Jahrzehnten zur Besserung gekommen ist (vgl. Baethge 2009, 1). Der Zustand/ Status (State) bedeutet Stillstand, Unveränderbarkeit, Chronizität (Tolle 2005, 41; Wild et al. 2011, 3). Diese Unveränderbarkeit vermittelt den Pflegenden, dass die Betroffenen hoffnungslose Fälle sind (Wild et al. 2011, 5). Beide oben genannten Begriffe (persistent vegetative state und apallisches Syndrom) wurden 1996 wieder verworfen, weil sie von den Angehörigen "wachkomatöser" Menschen als stigmatisierend und als Rehabilitation „vernichtend“ erlebt wurden (Steinbach, Donis 2011, 7). Diese Stigmatisierung rührt u.a. daher, dass vegetativ häufig mit der Wortspielerei vegetable verknüpft und den Betroffenen somit vermittelt wurde, sie seien Gemüse (Wild et al. 2011, 1; Klie, Student 2007, 159). Seit der Erstbeschreibung des "apallischen Syndroms" von dem Mediziner Kretschmer ist diese Definition in Deutschland nach wie vor im klinischen Sprachgebrauch der Pflege präsent, wenn von sogenannten Apallikern gesprochen wird. Aus diesem Blickwinkel wird klar, dass die defektorientierte, medizinisch geprägte Sichtweise, des nur organisch ausgerichteten Konzeptes, den Zugehörigen der Berufsgruppe Pflege wenig therapeutischen "Spielraum" lässt (Tolle 2005, 42).

2.1 Mensch mit der medizinischen Diagnose Wachkoma als subjektives Wesen

Was macht den "wachkomatösen" Menschen als subjektives Wesen in Bezug zur Kommunikation aus? Zieger beschreibt den Objektstatus, den ein "wachkomatöser" Mensch einnehmen kann, als Körper und Ding mit Form und Gebilde, als einen Gegenstand der aus Materie (Organen und Substanzen) besteht (Zieger 2010, 7). Demgegenüber stellt er den Subjektstatus eines "wachkomatösen" Menschen als persönlich-lebendigen, empfindsamen und verletzlichen Leib oder als das wirklich- leibhaftige selbstständige Leben dar (Zieger 2010, 7). Wenn der Leib des Menschen das Subjekt beschreibt, stellt sich die Frage nach der Seele, bzw. dem Geist des Subjektes, da Leib und Seele im allgemeinen Sprachgebrauch untrennbar eine Einheit bilden. Hier verweist Zieger darauf, dass, wenn wir uns die Frage stellen, ob ein Mensch einen Geist hat, prüfen wir damit auch immer die Beziehung, die wir ihm gegenüber einnehmen (Zieger 2015, 4). Er merkt an: "Was auf dem Spiel steht, sind der menschliche Anstand und damit letztlich die Menschlichkeit selbst.“ (Zieger 2015, 4) Somit können Pflegen- de dem "wachkomatösen" Menschen Geist zuschreiben, wenn sie nicht ihre eigene Menschlichkeit verlieren wollen. Oder nach den Ausführungen von Aldringe: „Der er- lebende Mensch ist nicht nur eine Ansammlung von Hirnaktivitäten, sondern ein verkörperter Geist in aktiver Auseinandersetzung mit einer Umgebung, eine Ökologie von Ereignissen und Ideen, die wir als Bewusstsein bezeichnen.“ (Aldridge O.J. zitiert nach Herkenrath 2016, 1) Betrachten Pflegende den Betroffenen unter dem Gesichtspunkt nach Aldrige als Wesen, welches zur Informationsverarbeitung fähig ist (weil es Geist hat) und sich mit seiner Umwelt aktiv auszutauschen kann, so müssen sie ihm wie auch immer geartetes Bewusstsein zusprechen.

Was ist also dieses Bewusstsein (austauschen mit der Umwelt, Erleben) und woran kann es bei "wachkomatösen" Menschen erkannt werden? "Der klassische defekt- oder biomedizinische Ansatz versteht Koma und auch Wachkoma [Wort 'als' fehlt] (sic) einen 'bewusstlosen' Zustand, in dem eine (sic) Mensch empfindungslos ist, weil er auf bestimmte äußere Reize nicht reagiert und folglich nichts mitbekommen und erleben kann." (Zieger 2002a, 2) Bis heute gibt es allerdings keine Untersuchung, welche Bewusstsein sicher messen kann (Steinbach, Donis 2011, 9,16). Für Shewmon besteht deshalb ein Problem darin, dass der nicht vorhandene physikalische Beweis für fehlendes Bewusstsein im Wachkoma, nicht eindeutig beweist, dass Bewusstsein fehlt (Shewmon 2004, 215f). Die Schwierigkeit, Bewusstsein zu messen, könnte darin begründet liegen, dass es nicht auf einen speziellen Bereich im Gehirn begrenzt ist. Vielmehr sind mehrere funktionell unterschiedliche Bereiche beteiligt, welche miteinander interagieren und Bewusstsein sozusagen produzieren (Geremek 2009, 30). Die Ableitung evozierter Potentiale gibt zwar Auskunft darüber, ob ein sensibler Reiz tatsächlich bis zur Gehirnrinde gelangt, aber noch lange nicht, ob bewusste Wahrnehmung stattgefunden hat (Steinbach, Donis 2011, 16). Wenn Pflegende also im Zweifel für den "Angeklagten" entscheiden, sprich ihm Geist/Bewusstsein zuschreiben, um nicht ihre eigene Menschlichkeit zu verlieren, führt das zu der von Aldrige beschriebenen Tatsache, bzw. zu der von Zieger genannten Erkenntnis, welche beide sinngemäß deckungsgleich sind: „Solange ein Mensch lebt, ist er mit Wahrnehmungen, Empfindungen und Selbstaktualisierungen mit der Umwelt verbunden.“ (Zieger 2002b, 267) Selbstaktualisierung bedeutet sich selbst immer wieder in Bezug zur Umwelt (Umgebung, Personen) zu bringen, um Erfahrungen (Lernen, Entwicklung) zu machen, sich auszutauschen und Selbstständigkeit zu erlangen (Stangl 2016, 1). Beispielsweise erlernt das Kleinkind aufrecht zu gehen, obwohl es viel einfacher wäre zu krabbeln und es erfährt dadurch Autonomie (Stangl 2016, 1).

Was ist mit der weiteren Beweisführung? Bodenheimer sieht Bewusstsein als eine erlebbare Erfahrung in der Interaktion, als biographische Fähigkeit, bzw. Beziehungs- qualität und zugleich als ein herausragendes und bedingendes Merkmal von Persönlichkeit (Bodenheimer 1967, 12ff). Der Duden beschreibt Interaktion mit: "aufeinander bezogenes Handeln zweier oder mehrerer Personen; Wechselbeziehung zwischen Handlungspartnern." (Carstens 2016, 1) Wenn sich Bewusstsein durch den biografischen Aneignungsprozess von Fähigkeiten und innerhalb einer Wechselbeziehung zwischen der sozialen Umwelt und dem Subjekt, durch aufeinander bezogenes Handeln entwickelt, bedeutet Selbstbewusstsein, sich selbst der Fähigkeit klar zu sein, in einen Austauschprozess mit anderen Menschen gelangen zu können. Diese Klarheit besteht bereits im Mutterleib (Zieger 2002a, 3). Das Selbstbewusstsein ist somit Begriff der individuellen Persönlichkeit, die sich durch das Bewusstwerden in kommunikativen, also zwischenmenschlichen Begegnungen weiterentwickelt (Zieger 2002a, 3). Wird Bewusstsein als nicht vorhanden eingestuft, besteht die Gefahr, dass dem "wachkomatösen" Menschen Persönlichkeit (Personsein) und Menschenrechte aberkannt werden, dies mit gravierenden Auswirkungen in Bezug auf die Einstellung lebensverlängernder Maßnahmen (Zieger 2002b, 262).

Soll Kommunikation gelingen, so muss der "wachkomatöse" Mensch als ein subjektives Wesen anerkannt werden, d.h. als individuell lebendige Person mit eigener Persönlichkeit, bzw. Bewusstsein, Biographie und Eigennamen. Wird Bewusstsein (Wahrnehmen, Empfinden, Denken) und Persönlichkeit nicht im Zweifel für den "An- geklagten" vorausgesetzt, kann es in Folge der Aberkennung zur Verdinglichung des Betroffenen kommen. In Bezug zur Definition von Kommunikation im Sinne Spitz bedeutet es für den Betroffenen, subjektives Wesen zu sein, die Fähigkeit zielgerichtet, bewusst oder auch unbewusst Emotionen, Gedanken, Wahrnehmungen und Handlungen anderer Menschen (Pflegepersonen) zu beeinflussen, also sich zu verhalten (Spitz 1985, 145). Einem Objekt (z.B. Stein) gelingt dies nicht. Ein wichtiger Hinweis für gelingende Kommunikation ist somit die Anerkennung des Betroffen als subjektives Wesen, mit wie auch immer geartetem Bewusstsein und individueller Persönlichkeit.

2.2 Fähigkeit der Informationsverarbeitung

Wie kann Kommunikation in Bezug zur Informationsverarbeitung "wachkomatöser" Menschen gelingen? Dazu muss zuerst geklärt werden, welche Erkenntnisse es zur Informationsverarbeitung von "wachkomatösen" Menschen gibt. Diese Erkenntnisse geben Antworten über das "Mitbekommen" oder "nichts mitbekommen" der Betroffenen. Neuere Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren zeigen, dass es vereinzelt gelungen ist, nach verbaler Aufforderung der Betroffenen spezifische Hirnareale zu aktivieren, sowie Ja/Nein Antworten auf Fragen zu erhalten (Monti et al. 2009, 82ff; Owen et al. 2006, 1402; Merker 2007, 65ff). Frühere Untersuchungen zeigten schon damals, dass "wachkomatöse" Menschen mit evozierten Potentialen auf ihren Namen reagieren (Schwender et al. 1994, 45). Ebenfalls konnten von "wachkomatösen" Menschen vertraute Gesichter erkannt werden. Dies zeigte sich bei der fMRT (funktionelle Magnet-Resonanz-Tomographie) durch eine Aktivierung der zuständigen Hirnregion im rechten Okzipitallappen (Zieger 2003, 13). Eine Forschergruppe stellte fest, dass bei mehr als der Hälfte von 44 "wachkomatösen" Menschen selbst dann noch Reaktionen auf affektive Reize (Aussetzung von Schmerzschreien) mit dem fMRT gemessen werden konnten, wenn "keine rein kognitiven Funktionen" mehr nachweisbar waren (Yu et al. 2013, 345ff). Es gibt Hinweise darauf, dass "wachkomatöse" Menschen wahrscheinlich Informationen verarbeiten und ihren Namen erkennen können (Fernandez-Espejo et al. 2008, 882). Sogar bei fehlenden bildgebenden Nachweisen von kognitiven Funktionen (bedeutet nicht das Kognition fehlt), zeigen Betroffene zumindest emotionale Reaktionen. Dies könnte ein Hinweis für bewusste Schmerzwahrnehmung und Stressverarbeitung sein, wofür ebenfalls erhöhte Noradrenalinwerte sprechen (Zieger 2003, 6). Ferner wurde durch eine Metaanalyse mit 20 klinischen Studien mittels fMRT und qEEG nachgewiesen, dass 10-24 % der "wachkomatösen" Menschen, trotz korrekter klinischer Diagnose des SRW, ein Minimalbewusstsein (SMB) ausgebildet hatten (Bender et al. 2015, 237ff). Sie konnten Aktivitäten wie Tennisspielen und in der Wohnung herumlaufen gedanklich ausführen (Cruse et al. 2011, 2088; Monti et al. 2010, 579). Sie wurden dazu verbal aufgefordert und bei ihnen waren die gleichen Hirnbereiche (wie bei gesunden Menschen) aktiv (Cruse et al. 2011, 2088; Monti et al. 2010, 579).

Nachdem nun Hinweise gefunden wurden, dass Betroffene kommunikative Signale wahrscheinlich verarbeiten können, soll sich der Frage gewidmet werden, auf was bei der Vermittlung von Informationen gegenüber dem "wachkomatösen" Menschen geachtet werden muss, damit Kommunikation gelingt. Hier wurden Hinweise für eine bewusste Wahrnehmung "wachkomatöser" Menschen aufgeführt. Allerdings gibt es auch Kritik und Hinweise für das Fehlen von bewusster Wahrnehmung. Im Sinne der doppelten Beweisführung werden diese im Kapitel 4.1 aufgeführt.

Informationen der Außenwelt und des inneren Erlebens werden von einem Menschen zusammengefasst und abschließend bewertet (Rizzolatti et Sinigaglia 2012, 14). Des- halb können körperliche Beschwerden der Betroffenen (z.B. Schmerzen) wie innere isolierende Bedingungen wirken, d.h. sie können die Kommunikation behindern (Tolle 2005, 202). Wenn ein "wachkomatöser" Mensch unter Schmerzen leidet, zieht er sich häufig zurück. Er ist im "Inneren" so beschäftigt mit der Verarbeitung des Erlebens, dass ihm der Kontakt zur Außenwelt nur schwer gelingt. Um die Aufnahmefähigkeit des Betroffenen zu verbessern, müssen ggf. zuerst seine Schmerzen nach dem anerkannten Stand des Wissens behandelt werden (DNQP 2011, 25; DNQP 2014, 25). Einfühlsame Zuwendung hat auf die entsprechenden Symptome oft einen lindernden Effekt, weil der "wachkomatöse" Mensch Resonanz erfährt und somit seine Affekte positiv regulieren kann (geteiltes Leid ist halbes Leid). Allerdings ziehen sich "wachkomatöse" Menschen vermutlich nicht immer unter starken Schmerzen zurück. Möglicherweise möchten sie auch ihren Schmerz ausdrücken. Dieses Ausdrücken der Befindlichkeit kann sich in Form von angespannten Gesichtszügen, Augentränen und Schwitzen äußern. Äußere isolierende Bedingungen ergeben sich aus der neuen und ungewohnten Umgebung, sowie aus dem Verlust der Bezugspersonen (Angehörige kommen seltener) (Zieger 1993, 4). Der Verlust der Bindungspersonen und der bekannten Umgebung führt zum Verlust von Vertrauen und positiver subjektiver Bedeutung (Tolle 2005, 62f). Die Folge ist Orientierungslosigkeit, erschwerte Stressverarbeitung und erschwertes Lernen, weil für die Verarbeitung von Neuigkeit vertraute Anknüpfungspunkte fehlen, um Verhalten neu auszurichten (Tolle 2005, 62f). Durch positiv bewertete Bindungen (Kooperationen) seitens des Betroffenen und Pflegenden können isolierende Bedingungen aufgehoben und neue sinnvolle Motive ausgebildet werden.

Des Weiteren gibt es Studien, welche darauf hinweisen, dass die Informationsaufnahme des Betroffenen am besten in sitzender Position funktioniert, da diese Körperhaltung die Wachheit und das Interesse fördert (Tolle 2005, 199, 213). Zieger erwähnt hier, dass durch eine leicht gebeugte Kopfpositionierung im Bett Wachheit und Aufmerksamkeit gefördert werden kann (Zieger 2003, 20). Ferner müssen Pausen in der Informations- vermittlung zwischen Übergabe und Aufnahme einer Mitteilung eingeplant werden, weil der Betroffene meist längere Zeit zur Verarbeitung von Informationen benötigt (Zieger 1993, 18). Häufig vergehen 20-30 Sekunden bis eine Reaktion erfolgt (Stein- bach, Donis 2011, 26). Informationen sollen möglichst portionsweise abgegeben werden (Lotman 1990, 297). Zu schnelle Kommunikation mit zu viel Informationsgehalt und störenden Nebengeräuschen, wie z.B. das Geräusch des Monitors, sorgen für Über- forderung durch Reizüberflutung (Zieger 2002b, 266). Aber auch zu wenige Reize (sensorische Deprivation) können isolierende Bedingungen schaffen, denn: "Zu den notwendigen Lebensvoraussetzungen zählt der Bedarf nach neuen Eindrücken." (Jantzen 1987, 138) Allerdings kann eine dauerhafte Berieselung durch Radio oder Fernseher auch dafür sorgen, dass Reize irgendwann nicht mehr wahrgenommen werden (drop- out), weil eine Habituation (Gewöhnung) eingetreten ist und der Betroffene nicht mehr darauf reagiert. Eine Gewöhnung kann jedoch auch die Aufnahme von Neuigkeit fördern, wenn der Betroffene bereits bekannte Inhalte mit Neuen verknüpft und der Reiz somit positiv bewertet wird. Ein nicht überfordernder Rhythmus von Aktivierungs- und Erholungsphasen muss eingehalten werden, um der Informationsverarbeitung des Betroffenen gerecht zu werden (Zieger 1993, 18). Ein weiterer isolierender Mechanismus ist die Double Bind Situation, welche sich durch inkongruente Kommunikation auszeichnet (Watzlawick, Beavin, Jackson 1969, 196).

Ein Pflegender könnte beispielsweise sagen: "Ich unterstützte Sie aktiv bei der Rasur."

Er könnte denken: "Der bekommt sowieso nichts mit."

Wie sendet der Betroffene Informationen? Tolle merkt hierzu an: "Als eine der größten Herausforderungen für Pflegende, Therapeuten und Angehörige kann angesehen werden, dass eine Person mit der medizinischen Diagnose des Wachkomas nicht auf die lautsprachliche Ausdrucksweise zurückgreift und somit neue Kommunikations- und Umgangsformen gefunden werden müssen." (Tolle 2005, 204) Um diesen neuen Kommunikations- und Umgangsformen gerecht zu werden, bedient sie sich dem von außen beobachtbaren Verhalten des Betroffenen.

Wenn Kommunikation gelingen soll, dann müssen äußere und innere isolierende Bedingungen aufgehoben werden, indem positiv bewertete Bindungen (Kooperation) für gemeinsame Bezugspunkte sorgen. An diesen Anknüpfungspunkten kann der Betroffene sein Verhalten neu ausrichten und dementsprechend Motive ausbilden. Die Vermeidung von sensorischer Deprivation und Reizüberflutung ermöglicht Orientierung und Verarbeitung von neuen Informationen, welche es dem "wachkomatösen" Menschen erlauben, sein Verhalten merklich zu ändern, um damit Einfluss auf die Gedanken, Handlungen, Wahrnehmungen und Emotionen der Pflegepersonen zu nehmen (Spitz 1985, 145). Kommt es zur Double Bind Situation, erfährt der Betroffene verbale Zustimmung bei emotionaler Ablehnung, oder umgekehrt. Es gelingt der Pflegeperson vermutlich die Gefühle des Betroffenen zu beeinflussen, die positive Regulierung der Affekte bleibt jedoch aus, weil Resonanz fehlt. Ferner erschwert die inkongruente Kommunikation die Wahrnehmung der doppelten Information und kann somit zur Überforderung und Orientierungslosigkeit des Betroffenen beitragen.

2.3 Beobachtbares sinnvolles und zielgerichtetes Verhalten

Wenn die Kommunikation mit "wachkomatösen" Menschen gelingen soll, müssen Pflegende die kommunikativen Zeichen, welche von "wachkomatösen" Menschen gesendet werden, auch als solche erkennen und deuten. Zieger sagt: "Lebewesen reagieren nicht einfach auf chemische oder physikalische Reize, sondern sie antworten auf innere und/oder äußere Zeichen." (Zieger 2010, 8) Tolle beschreibt diese inneren Zeichen als inneres Verhalten und meint damit Bedürfnisse, Körperempfindungen, Erfahrungen und Emotionen, welche das äußere Verhalten beeinflussen (Tolle 2005, 196ff). Exemplarisch können als inneres Verhalten körperliche Beschwerden, Angst und Wohlbefinden aufgeführt werden (Tolle 2005, 196ff). Die äußeren Verhaltensweisen werden von ihr als von außen beobachtbare Bewegungen, z.B. als Mimikveränderungen und Ausdruck von Emotionen (z.B. Augentränen) beschrieben (Tolle 2005, 196ff). Die äußeren Verhaltensweisen beeinflussen wiederum die Inneren.

Ein Hinweis für gelingende Kommunikation ist also, dass von außen beobachtbare körperliche Verhaltensweisen als sinnvoller, bedeutsamer, zielgerichteter, emotional- er und sozialer Aspekt betrachtet werden müssen, damit eine Hypothese in Bezug auf das innere Befinden (Emotionen), die individuellen Bedürfnisse und Motive der Betroffenen (im sozialen Kontext) stattfinden kann. Der "wachkomatöse" Mensch sendet ansonsten Informationen über sein Befinden und seine Bedürfnisse, während die Pflegeperson diese ignoriert, weil sie der Information keine Sinnhaftigkeit und subjektive Bedeutung beimisst. Dies könnte daran liegen, dass Verhaltensweisen Betroffener meist nur unter körperlichen Aspekten betrachtet werden, weil vor dem beschriebenen Hintergrund ("vegetativ", "apallisch") Emotionen und Bedürfnisse als nicht möglich erscheinen (Tolle 2005, 194). Von außen beobachtbare Verhaltensweisen "wachkomatöser" Menschen sind jedoch immer als sinnhafte und willentliche (an ein Ziel und an Personen gerichtete) Kommunikation zu betrachten. Deshalb ist unmöglich sich nicht zu verhalten und somit unmöglich nicht zu kommunizieren (Watzlawick, Beavin, Jackson 1990, 51). Laut Reichertz kann jedes menschliche Verhalten als „kommunikativ relevant“ interpretiert werden (Reichertz 2009, 24ff). Das Schwitzen eines Betroffenen kann auch ein kommunikativer Aspekt sein, weil die Pflegeperson daraufhin beginnt den Betroffenen zu waschen und neu zu kleiden (Tolle 2005, 44). Nach der Definition von Kommunikation durch Spitz hat eine (vielleicht unbewusste) Beeinflussung der Gefühle, Gedanken und Handlungen der Pflegeperson durch den Betroffenen stattgefunden (Spitz 1985, 145).

Was muss beachtet werden, damit das Verhalten des "wachkomatösen" Menschen die Kommunikation mit Pflegenden ermöglichen kann? Es muss geklärt werden, welche Beziehungen die einzelnen Orientierungsebenen des inneren Verhaltens der Betroffenen untereinander aufweisen. Es gibt die körperliche, psychische und soziale Orientierungs- ebene. Deutungen auf der sozialen Ebene können z.B. für den Wunsch eines Betroffen- en stehen, mit einer anderen Person zu kommunizieren. Interpretationen auf der psychischen Ebene verweisen auf innere Verarbeitungsstrategien und Gefühle (Tolle 2005, 192). Beispielsweise könnte sich Traurigkeit oder Freude in Form von Tränen der Augen oder durch Lächeln ausdrücken. Deutungen auf der körperlichen Ebene setzen äußeres Verhalten direkt in einen körperlichen Zusammenhang (Tolle 2005, 192). Den Mund zu schließen kann z.B. für den "wachkomatösen" Menschen bedeuten, dass er keinen Hunger hat. Die drei Ebenen bilden eine Einheit und beschreiben jeweils aus verschiedenen Perspektiven das Gleiche (Tolle 2005, 194). Äußeres Verhalten ist immer individuell ganzheitlich, d.h. nicht nur ein rein körperlicher Aspekt, sondern auch psychischer und sozialer Natur. Die soziale (vom Abstraktionsniveau führende) Ebene schließt die psychische (vom Abstraktionsniveau mittlere) und körperliche (vom Abstraktionsniveau konkrete) Ebene mit ein (Leontjew 1982, 221). D.h. beispielsweise der Kontakt des "wachkomatösen" Menschen mit vertrauten Personen (z.B. Angehörige) als Aspekt der sozialen Deutung, könnte durch die psychische Interpretation des Wohlbefindens und die körperliche Beobachtung des Lächelns erfolgen. Freut sich der Betroffene über den Besuch seiner Angehörigen, stellt sich Wohlbefinden seinerseits ein, welches von ihm durch ein Lächeln deutlich gemacht wird. Folglich könnte das Lächeln des Betroffenen als Freude über deren Besuch interpretiert werden. Deutungen sind individuell und immer sinnbildlich zu betrachten. Es ist nicht möglich Deutungen durch ein Instrument ("Vokabelheft") im Sinne einer 1:1 Aussage auf die gezeigten Verhaltensweisen betroffener Personen zu übertragen (Tolle 2005, 233). Es handelt sich hier um Hypothesen seitens der Pflegenden zum Empfinden, zu Bedürfnissen und Emotionen "wachkomatöser" Menschen. Ob diese dem tatsächlichem Empfinden entsprechen, muss letztlich offen bleiben und ist durch den Betroffenen nicht kommunikativ validierbar (Tolle 2005, 132f). Außerdem besteht die Gefahr der projizierenden Zuschreibung von eigenen Gefühlen und Wünschen durch Gegenübertragung, wenn nicht zwischen Beobachtung und eigener Zuschreibung unterschieden wird (Tolle 2005, 224, 248). Eine Projektion ist ein Abwehrmechanismus, der dafür sorgt, dass die Pflegeperson ihre eigenen Wünsche dem Betroffenen zuschreibt (Brenner 1991, 91). Kap. 3.1

Damit Kommunikation stattfinden kann, müssen die beobachtbaren Verhaltensweisen der Betroffenen nicht nur durch Pflegepersonen gedeutet (Hypothese aufstellen), sondern im Sinne von Spitz beeinflusst werden.

Das heißt, der Verhaltensakt muss zuerst in Bezug zum Bedürfnis, Motiv und der Bio- graphie des Betroffenen analysiert werden, um dann eine kooperative Beziehung herzustellen, die dieses hypothetische Bedürfnis und Motiv durch gemeinsames Handeln realisiert. Diese Beziehung zeichnet sich durch einen gemeinsamen Rhythmus (Anpassung der Pflegeperson an die Eigenzeit des Betroffenen bei der gemeinsamen Durchführung einer Handlung) und ein gemeinsames Ziel aus (Tolle 2005, 222). "Rhythmus kann definiert werden als die Gliederung eines zeitlichen Vorgangs in sinnlich wahrnehmbare Einheiten." (Tolle 2005, 221) Während eine Nichtbeachtung der Eigenzeit des Betroffenen bei der gemeinsamen Handlung zum Verlust des gemein- samen Rhythmus und letztlich zum Abbruch der Kommunikation führt (Tolle 2005, 222; Tolle 2004, 9ff). Bei Zeitdruck (Hektik) und ständig wechselndem Personal (verschiedene Eigenrhythmen der Pflegenden) kommt evtl. kein gemeinsamer Rhythmus zustande, deshalb entsteht Orientierungslosigkeit, welche für den Betroffenen eine isolierende Bedingung darstellt (Tolle 2005, 200,222; Tolle 2004, 9ff). Die Orientierungslosigkeit tritt auf, weil es dem Betroffenen nicht gelingt seinen Verhaltensakt (angepasst an Pflegende) in zeitlich und sinnlich wahrnehmbare Einheiten zu strukturieren.

Die fehlende wechselseitige Abstimmung des gemeinsamen Rhythmus (Synchronisierung) kann zur Orientierungslosigkeit des Betroffenen und somit zum Rückzug (Reaktionslosigkeit) oder zur Abwehr des Kommunikationsangebotes (z.B. verstärkte Muskelanspannung) der Pflegenden führen und ist ein Hinweis für misslungene Kommunikation.

Ferner beinhaltet die kooperative Beziehung eine aktive Beteiligung des Betroffenen, weil er durch die rückläufige Wahrnehmung der Bewegung (z.B. beim gemeinsamen Führen der Zahnbürste) Zwischenergebnisse des Verhaltensaktes erfährt und dadurch ei- ne Vorstellung über den nützlichen Endeffekt erreicht (Tolle 2005, 219f). Der nützliche Endeffekt ist die subjektiv bewertende Emotion des Betroffenen vom erreichten Ziel seinerseits. Wird das erreichte Ziel positiv bewertet, stellt sich Wohlbefinden ein (Tolle 2005, 79). Bei Nichterreichung des Ziels kann es zum Unwohlsein kommen (Tolle 2005, 79). Der voraussichtliche, nützliche Endeffekt steuert den Verhaltensakt des Betroffenen als systembildender Faktor und erzeugt damit immer für das Subjekt sinn- volles Verhalten (Jantzen 1990, 17). Das Ziel (z.B. Durchführung der Mundpflege) wird dem "wachkomatösen" Menschen vorher verbal mitgeteilt, damit er sich gedanklich auf den nützlichen Endeffekt einstellen kann (Tolle 2005, 220). Erreicht der Betroffene unter aktiver Beteiligung sein Ziel und bewertet es als positiv, stellt sich für ihn der nützliche Endeffekt (Wohlbefinden) ein. Er kann das erreichte Ziel mit seinem eigenen Handeln in einen sinnvollen Zusammenhang bringen. Der Verhaltensakt des Betroffen- en wäre somit als eine merkliche Verhaltensänderung zu betrachten, die durch das Verhalten der Pflegeperson unter aktiver Beteiligung des Betroffenen beeinflusst wurde, somit Kommunikation. Subjektiv bedeutsame Handlungen knüpfen an die Bedürfnisse des Betroffenen an, damit er Motive und Handlungen ausbilden kann, die zum nützlichen Endeffekt führen (Tolle 2005, 218). Da es sich um eine anzunehmende bio- graphisch vertraute Alltagshandlung mit subjektiver Bedeutung (Bedürfnis: an- genehmes Gefühl im Mund) und einem sinnvollem Motiv (Wiedererlernen der Mund- pflege) handelt, besteht vermutlich für den Betroffenen eine gewisse Sicherheit in Bezug auf die Realisierung des Ziels. Das realisierte Ziel könnte sich dann als Wohl- befinden, z.B. durch ein Lächeln äußern (Tolle 2005, 210f). Das erreichte Ziel und das erlangte Wohlbefinden fördern Selbstvertrauen und "Offenheit“ für die weitere Informationsverarbeitung (Kap. 2.2) des Betroffenen (Tolle 2005, 236). Der Kontakt mit vertrauten Personen erleichtert dem Betroffenen sein Ziel mit Unter- stützung zu realisieren, weil ihm die Handlungsweisen der bekannten Pflegepersonen als "eingespieltes Team" vertraut sind. Ferner ermöglicht der Kontakt mit vertrauten Personen stabile Bindungen (siehe Kap. 3.2) und die Offenheit sich (in eigenen Gefühlen, Handlungen und Verhalten) vom Gegenüber beeinflussen zu lassen, also zu kommunizieren (Tolle 2005, 213, 238). Um stabile Beziehungen aufbauen zu können, benötigen beide Personen gemeinsames Handeln und einen längeren Zeitraum, wodurch Vertrautheit und Sicherheit in der eigenen Wahrnehmung entsteht (Tolle 2005, 240). Diese feinfühlige Wahrnehmung (siehe Kap. 2.4) ermöglicht der Pflegeperson verhaltensangepasst zu reagieren und den Betroffenen zu beeinflussen, wodurch sich Kommunikation dann realisiert (Tolle 2005, 240). Beispielsweise könnte die Pflegeperson der Beobachtung gedanklich nachkommen, der Betroffene wirke angespannt und sie könnte interpretieren, er wolle einen Positionswechsel ermöglicht bekommen. Reagiert der Betroffene mit einer Muskeltonussenkung auf die neue Positionierung, wurde vermutlich Einfluss durch die Pflegeperson auf das Verhalten des Betroffenen genommen. Bei der Pflegeperson wiederum stellt sich aufgrund der gelungenen Kommunikation (Beeinflussung des Verhaltens vom Betroffenen) ein positives Gefühl ein, welches mit Spitz als rückwirkende Beeinflussung der Emotionen durch den Betroffenen verstanden werden kann (Spitz 1985, 145; Tolle 2005, 240). Reagiert der Betroffene mit einer Muskelanspannung, kann die Pflegeperson zur Schlussfolgerung gelangen, dass Kommunikation mit ihm nicht möglich ist, wobei es sich auch um eine projektive Zuschreibung der eigenen Enttäuschung handeln kann (Tolle 2005, 241).

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