Pflegemaßnahmen beobachten und Handlungsbedarf ableiten. Praxisbericht und Fallbeispiel einer 98-jährigen Patientin


Praktikumsbericht / -arbeit, 2014
16 Seiten, Note: 1,3

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Neue Fallerhebung von Fr. S.

3 Bericht vom 21.01.2015

4 Bericht vom 22.01.2015

5 Bericht vom 23.01.2015

6 Bericht vom 4.02.2015

7 Bericht vom 5.02.2015

8 Bericht vom 6.02.2015

9 Diskussion und Ausblick

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Ziel des Praxisauftrags war es, die durchgeführte Pflege, die Reaktion und das Verhalten der Bewohnerin zu beobachten, um dann in einem weiteren Schritt den pflegerischen Handlungsbedarf abzuleiten. Nachdem die Studenten ihre Bewohner sechs Wochen nicht gesehen hatten, galt es zu beobachten, was sich verändert hatte. Die momentane Ausgangssituation wurde beschrieben. Ob die erreichten Ziele weiterhin gehalten werden konnten, verändert werden mussten, oder ob neue Maßnahmen geplant werden mussten zeigte eine erneute Erhebung und die Unterstützung am Bewohner. Ein weiterer wesentlicher Punkt war die Reflexion der gemachten Erfahrungen. Es galt den Handlungsbedarf für die weitere studentische und berufliche Entwicklung zu beschreiben

2 Neue Fallerhebung von Fr. S.

An der ärztlichen Medikation hatte sich nichts geändert. Die ärztliche Diagnostik zeigte ebenfalls keine neuen Erkenntnisse. Lediglich Aussagen zur Sehfähigkeit konnten gemacht werden. „Das Brillenmobil“ war bei Fr. S. und hatte ihre Sehfähigkeit überprüft. Die Sehfähigkeit hatte sich verschlechtert. Der Sohn wurde darauf hingewiesen einen Termin beim Augenarzt für seine Mutter zu machen. Er lehnte dies allerdings erneut ab. Seine Begründung war, dass es seiner Mutter mit 98 Jahren nichts mehr bringen würde. Im Gespräch mit der Wohnbereichsleitung ergab sich, dass er wahrscheinlich die anfallenden Kosten nicht tragen wollte. Einen Kalender mit großen Zahlen zur Förderung der Orientierung von Fr. S. lehnte ihr Sohn ebenfalls ab. Weitere Assessments wurden nicht erhoben, da sich keine relevanten Änderungen bei Fr. S. ergaben. Die Assessments des vorherigen Praxisordners konnten somit als aktuell betrachtet werden.

Assessmentleitfaden für Erwachsene nach Gordon 2013 Vgl. (Gordon 2013, 46- 54)

2. Gesundheitsverhaltensmuster: Ernährung und Stoffwechsel Beobachtung:

- Am Ernährungs- und Trinkverhalten von Fr. H. hatte sich nichts geändert. Die tägliche Trinkmenge lag bei ca. einem Liter. Siehe MNA-LF (Vgl. Bischoff 2012). Ob Fr. S. von den Pflegekräften zu vermehrtem Trinken angehalten wurde, entzieht sich der Kontrolle des Studenten.
- Sie aß meist mit einer Gabel oder einem Löffel. Vorgeschnittene Brotwürfel aß sie ebenfalls mit einer Gabel. Sie konnte die Nahrung nicht mundgerecht zubereiten.
- Fr. S. hatte erneut Mundwinkelrhagaden (Ergebnis Kayser-Jones
Assessment). Vgl. (Gottschalck 2003, 273-282) im alten Ordner.
- Die Prothesen von Fr. S. konnten nur schwer in den Mund eingeführt werden. Alleine schaffte sie es nicht ihre Prothesen einzuführen.

Objektive Daten:

- Ihr Gewicht lag bei 47,8 kg und war somit wenig verändert.

Selbstbeschreibung:

- Fr. S. lehnt es ab ihr Brot selbst zu schmieren und schneiden.

In Anbetracht des Alters von Fr. S. und ihrer Selbstbestimmung wird darauf verzichtet, hier therapeutische Ziele zu planen und entsprechende Maßnahmen durchzuführen.

3. Gesundheitsverhaltensmuster: Ausscheidung

Beobachtung:

- Am Ausscheidungsverhalten von Fr. S. hatte sich nichts verändert.
- Manchmal meldete sie, wenn ein Ausscheidungsbedürfnis bestand.
- Häufig reagierte sie auf Nachfragen mit dem Bedürfnis auszuscheiden.

Fremdeinschätzung:

- Fr. S. bekam Lactulose morgens. Dieses Medikament stand nicht im Medikamentenplan. Hier bestand weiterer Abklärungsbedarf, ob überhaupt eine Obstipationsgefahr vorliegt. Laut Aussage der Pflegekräfte von Fr. S. lag eine Obstipationsgefahr vor. Es wurde vom Studenten darauf hingewiesen, dass dieses Medikament ebenfalls noch in den Medikamentenplan aufgenommen werden muss.

Daten aus der Pflegedokumentation:

- Hier stand geschrieben Fr. S. habe eine abhängig kompensierte Inkontinenzform. Durch die zeitliche Verkürzung der Toilettengänge ist hier eine abhängig erreichte Kontinenz anzustreben. Vgl. (DNQP 2014a, 27) Im Praxiseinsatz wurde Fr. S. häufig gefragt, ob sie auf Toilette muss. Dadurch war die Inkontinenzvorlage von Fr. S. selten nass oder mit Stuhlgang behaftet. Es war dem Studenten jedoch nicht möglich zuüberprüfen, ob dieser Vorgang in seiner Abwesenheit fortgeführt worden war.

4. Gesundheitsverhaltensmuster: Aktivität und Bewegung

Beobachtung:

- Fr. S. wusch sich das Gesicht, Hände und Oberkörper selbst unter Anleitung. Gesicht, Oberkörper und Hände trocknete sie und cremte sich selbstständig unter Anleitung ein.
- Zum Kämmen musste Fr. aufgefordert werden.
- Die Schürfwunde am linken Schienbein war abgeheilt. Am linken Handrücken hatte sie eine ca. 0,3cm lange und breite, schwarze Warze. Siehe Hautanalyse. (Beckmann 2009) im alten Ordner

- Ging maximal 2-3 Schritte

- Es bestand eine ungenügende Muskelkraft und Ausdauer in den Beinen.

Die Stehfähigkeit betrug ca. eine Minute. Warum die Stehfähigkeit vom letzten Einsatz (ca. 5 min) nachgelassen hatte, lies sich nicht eindeutig sagen. Wahrscheinlich wurde Fr. S. in Abwesenheit des Studenten nicht so lange in den Stand gebracht.

- Bewegt sich im Stuhl am Mittagstisch

- Führt kaum Eigenbewegungen durch beim Liegen im Bett. Nur

Mikrobewegungen.

Fremdeinschätzung:

- Schwierigkeiten bei der Koordination der Bewegung verbesserten sich.

Im Gespräch mit der Wohnbereichsleitung erfuhr der Student, dass Fr. S. ihre Parkinsonmedikation bereits morgens vor dem Aufstehen erhalten hatte.

- Fr. S. saß nach wie vor im Rollstuhl auf der linken Beckenseite verschoben. Objektive Daten: Siehe BWA. Vgl. (Beckmann 2011) im alten Ordner

- Die Gelenkbeweglichkeit von Fr. S. hatte sich nicht verändert.

5. Gesundheitsmuster: Schlaf und Ruhe

Beobachtung:

- Frau S. sah morgens sehr müde aus. Sie machte ihre Augen nur schwer auf.

- Sie hielt manchmal im Rollstuhl am Mittagstisch ein Nickerchen.

Selbsteinschätzung:

- Fr. S. sagte, dass sie morgens immer noch sehr müde sei, jedoch gut schlafen würde.
- Sie erzählte, dass sie mittags immer wieder gern im Bett sei, zum Mittagsschlaf.

6. Gesundheitsverhaltensmuster: Kognition und Perzeption

Selbstbeschreibung:

- Fr. S. gab an schlecht zu hören.
- Fr. S. hatte Angst blind zu werden.
- Fr. S. wurde zu den Schmerzen im linken Oberschenkel und der linken Hüfte befragt und gab an momentan keine Schmerzen zu haben. Im Gespräch mit der Wohnbereichsleitung wurde eruiert, dass Fr. S. ihre Schmerzmedikation bereits immer an der Bettkante erhalten hatte. Vgl. (DNQP 2014b, 50-52)

Beobachtung:

- Fr. S. hört aus ca. einem Meter Entfernung leises Flüstern auf beiden Ohren. Im letzten Einsatz war das nicht der Fall. Weil nicht davon auszugehen ist, dass sich die Hörfähigkeit innerhalb weniger Wochen bei diesem hohen Lebensalter zum Positiven verändert, kann davon ausgegangen werden, dass Fr. S. bei der ersten Erhebung kognitive Defizite aufwies. Ein Rückschluss auf eine Verbesserung der kognitiven Leistungen konnte jedoch nicht gemacht werden.
- Die kognitiven Leistungen von Fr. S. waren unverändert. Oft war Fr. S. zu Ort und Zeit nicht orientiert. Zur Person war sie immer orientiert. Zur Situation war sie teilweise orientiert. Ein erneutes MMST wurde nicht erhoben. Vgl. (Treusch 2009) im alten Ordner. Um Fr. S. Informationen zu der Zeit zu geben, wurde ihr Sohn gefragt, ob er einen Abreißkalender besorgen kann. Dieser lehnte jedoch ab und meinte das würde nichts bringen.

3 Bericht vom 21.01.2015

Ziele: Fr. S. kann ihr Gesicht/ihren Oberkörper selbst waschen. Fr. S. kann mit Besteck selbstständig Nahrung aufnehmen Tremor und Rigor ist reduziert/Fr. S. kann sich ihren Oberkörper selbstständig kleiden

Diagnose: Selbstversorgungsdefizit Körperpflege S.273 (Vgl. Herdman 2013) Merkmal: Fr. S. wusch sich das Gesicht, Hände und Oberkörper selbst unter Anleitung. Gesicht, Oberkörper und Hände trocknete sie und cremte sich selbstständig unter Anleitung ein.

Zum Kämmen musste Fr. S. aufgefordert werden.

Beeinflussender Faktor: Tremor und Rigor

Ziel: Fr. S. kann ihr Gesicht/ihren Oberkörper selbst waschen.

Maßnahme: Anleiten beim Gesicht selbst waschen/ evtl. Oberkörper selbst waschen

Durchführung: Hier wurde anleitend gearbeitet. Fr. S. führte die Anweisungen aus. Das Ziel konnte somit gehalten werden und wird fortgesetzt.

Diagnose: Selbstversorgungsdefizit Essen und Trinken S. 272 (Vgl. Herdman 2013)

Merkmal: Unfähigkeit Nahrung für die Aufnahme vorzubereiten Aß mit Löffel oder Gabel

Beeinflussender Faktor: Seheinschränkungen

Koordinationsstörungen durch Tremor

Ziel: Fr. S. kann mit Besteck selbstständig Nahrung aufnehmen Maßnahme: Nahrung wurde mundgerecht zubereitet

Durchführung: Durch das mundgerechte Zubereiten der Nahrung kann Fr. S. die Nahrung in entsprechender Form selbst zu sich nehmen. Das Ziel wurde somit erreicht und wird gehalten.

Diagnose: Selbstversorgungsdefizit Sich Kleiden S. 273 (Vgl. Herdman 2013)

Merkmal: Fr. S. konnte sich ihren Pullover nicht selbstständig anziehen (erhöhter Tremor und Rigor) bzw. ausziehen.

Sie konnte weder Ober- noch Unterkörper selbstständig kleiden

Beeinflussender Faktor: Tremor, Rigor Beugung im Becken fast komplett möglich siehe BWA Anheben des Schultergürtels nicht komplett möglich Eingeschränkte Kraft durch Muskelatrophie am ganzen Körper

Ziel: Tremor und Rigor ist reduziert/Fr. S. kann sich ihren Oberkörper selbstständig kleiden

Maßnahme: Durch Ausstreichen der beiden Arme wurde Fr. S. Wahrnehmung Vgl. (Hofer 2009, 17-22) gegeben. Der feste Widerstand, welcher beim Ausstreichen auf die Arme von Frau S. einwirkt reduzierte ihren Muskeltonus Vgl. (Beckmann 2014). Rigor und Tremor konnten so reduziert werden. Fr. S. konnte ihre Hände und Arme selbstständig in ihren Pullover einführen und ihn so teilweise über den Kopf ziehen. Der Pullover musste lediglich am Rücken heruntergezogen werden. Dieses Ziel wurde erreicht und wird gehalten.

Besondere Vorkommnisse: Fr. S. feierte heute ihren 98. Geburtstag. Ihr Sohn war zu Besuch, sowie ein befreundetes Ehepaar. Das befreundete Paar brachte Fr. S. viel Obst mit. Frau S. aß Erdbeeren. Ca. eine halbe Stunde später erbrach Fr. S. Sie sagte, dass jeder von ihr wollte, dass sie esse. Außerdem war ihr das alles zu viel Aufregung und Freude mit ihrem Geburtstag. Ihr wurde vom Studenten und seiner Praxispartnerin eine Nierenschale vorgehalten. Anschließend wurde ihr Mund gereinigt und sie wurde ins Bett gebracht.

[...]

Ende der Leseprobe aus 16 Seiten

Details

Titel
Pflegemaßnahmen beobachten und Handlungsbedarf ableiten. Praxisbericht und Fallbeispiel einer 98-jährigen Patientin
Hochschule
Frankfurt University of Applied Sciences, ehem. Fachhochschule Frankfurt am Main  (Fachbereich Gesundheit und Soziales)
Veranstaltung
Pflegerisches Aufbaumodul
Note
1,3
Autor
Jahr
2014
Seiten
16
Katalognummer
V338508
ISBN (eBook)
9783668285682
ISBN (Buch)
9783668285699
Dateigröße
1167 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Praxiseinsatz, 3.Semester Studiengang Pflege Frankfurt University, Assessments, NANDA Pflegediagnosen, Pflegeziele und Maßnahmen, Pflegeprozess, pflegerische Diagnostik, NANDA, Pflegediagnosen stellen und priorisieren
Arbeit zitieren
Benjamin Schmidt (Autor), 2014, Pflegemaßnahmen beobachten und Handlungsbedarf ableiten. Praxisbericht und Fallbeispiel einer 98-jährigen Patientin, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/338508

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