Evidenzbasierte Nachbehandlung lumbaler Bandscheibenoperationen

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abstract

1. Einleitung

2. Methodik

3. Evidenzbasierte Physiotherapie
3.1 Geschichte und Definition
3.2 Die drei Bausteine der evidenzbasierten Physiotherapie
3.3 Ziele der evidenzbasierten Physiotherapie
3.4 Umsetzung in die Praxis
3.5 Berufspolitische und gesetzliche Verpflichtung
3.7 Beurteilung von wissenschaftlichen Studien und Artikeln

4. Rückenschmerzen und der lumbale Bandscheibenvorfall
4.1 Relevante Anatomie der Lendenwirbelsäule
4.2 Die Biomechanik der Lendenwirbelsäule
4.3 Die Pathophysiologie des Bandscheibenvorfalls
4.4 Die Bandscheibenoperation
4.4.1 Die Anzahl der Bandscheibenoperationen in Deutschland
4.4.2 Operationsindikationen
4.4.3 Operationstechniken
4.4.4 Operationsergebnisse
4.5 Wundheilung nach der Operation

5. Rehabilitation und Nachbehandlungskonzepte einer Bandscheibenoperation
5.1 Das Wesen einer Rehabilitationsmaßnahme
5.2 Gängige Nachbehandlungskonzepte
5.3 Nachbehandlungskonzepte anderer Indikationen

6. Evidenzbasierte Physiotherapie nach einer Bandscheibenoperation
6.1 Leitlinien
6.2 Die Cochrane Review zur Nachbehandlung einer lumbalen Bandscheibenoperation .
6.3 Weitere relevante Studien

7. Zusammenfassende Handlungsempfehlungen für die Nachbehandlung
7.1 Der optimale Beginn der Reha
7.2 Physiotherapie
7.3 Segmentales Stabilisationstraining
7.4 Medizinische Trainingstherapie
7.5 Verbote und Hilfsmittelgebrauch
7.6 Patienteninformation
7.7 Patientenangepasst und kriterienorientiert
7.8 Weitere Therapien

8. Diskussion

9. Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Die drei Wissensquellen der evidenzbasierten Physiotherapie

Abb. 2: Seitenansicht der Wirbelsäule eines Erwachsenen

Abb. 3: Bewegungssegment (nach Junghanns)

Abb. 4: Interlaminärer Zugang bei einem lateralen Bandscheibenvorfall

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Anzahl der Exzisionen von erkranktem Bandscheibengewebe

Hinweis:

In der nachfolgenden Arbeit wird zur Wahrung der Übersichtlichkeit und Lesbarkeit ausschließlich die männliche Schreibweise verwendet, die die weibliche Form einschließt.

Abstract

Hintergrund: Die Anzahl der lumbalen Bandscheibenoperationen in Deutschland ist hoch. Die Nachbehandlungsempfehlungen sind uneinheitlich und unterscheiden sich zum Teil erheblich bezogen auf den Beginn und den Inhalt der Interventionen. Widersprüchliche Aussagen und Nachbehandlungsrichtlinien, die von pauschalen Bewegungsverboten und Restriktionen geprägt sind, sorgen für Verunsicherung beim medizinischen Personal und bei den Patienten. Dadurch wird die Effektivität der Nachbehandlung negativ beeinflusst und die Wiedereingliederung ins berufliche und soziale Leben verzögert. Physiotherapeuten sind gesetzlich verpflichtet, nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen zu behandeln, was jedoch aufgrund der Nachbehandlungsanweisung nicht immer möglich ist.

Ziel: Es soll eine evidenzbasierte Handlungsempfehlung für die Nachbehandlung einer primären lumbalen Bandscheibenoperation für Ärzte und Physiotherapeuten entstehen, um bestehende Ängste und Unsicherheiten abzubauen und eine einheitliche Vorgehensweise zu präsentieren. Dadurch werden bessere Behandlungsergebnisse hinsichtlich Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung erzielt und die Patienten können schneller wieder in den Alltag zurückkehren.

Methode: Zunächst wurde eine ausführliche Literaturrecherche in Bibliotheken, im Zeitschriftenarchiv einer Gesundheitseinrichtung und im Internet durchgeführt. Anschließend wurde in Datenbanken nach evidenzbasierten Nachbehandlungs- und Therapieempfehlungen recherchiert. Gängige Nachbehandlungsempfehlungen werden den evidenzbasierten Nachbehandlungsempfehlungen für momentan standardmäßig durchgeführte Operationstechniken gegenübergestellt. Es werden der bestmögliche Zeitpunkt für den Beginn der aktiven Nachbehandlung geprüft und effektive Inhalte dargestellt.

Ergebnisse: Gängige Nachbehandlungsempfehlungen sind größtenteils nicht evidenzbasiert und nicht an neue Operationsmethoden angepasst. Es besteht eine große Divergenz zu den evidenzbasierten Empfehlungen. Bei einer primären lumbalen Bandscheibenoperation ist eine frühzeitige funktionelle und intensive Übungstherapie indiziert und verbessert die Behandlungsergebnisse signifikant. Pauschale Bewegungsverbote oder limitierende Hilfsmittel sind nicht indiziert.

Schlussfolgerung: Durch die evidenzbasierte Nachbehandlung einer lumbalen Bandscheibenoperation wird eine schnellere Wiedereingliederung ins berufliche und soziale Leben ermöglicht.

Schlüsselwörter: Evidenzbasierte Physiotherapie, Bandscheibenvorfall,

Mikrochirurgische Diskektomie, Rehabilitation, Nachbehandlungsschema

1. Einleitung

Erkrankungen der Bandscheiben, die sich in Form von Rückenschmerzen äußern, treten in der Bevölkerung häufig auf. Jeder ältere Mensch hat in seinem Leben schon mindestens einmal Rückenschmerzen gehabt. Die häufigste Ursache von spezifischen Rückenschmerzen an der Lendenwirbelsäule (LWS) sind Bandscheibenschäden, die Patienten zum Teil erheblich beeinträchtigen können. Ein großer Teil davon kann konservativ ohne operativen Eingriff behandelt werden. (Krämer, Matussek & Theodoridis 2014)

Dennoch ist die Anzahl der lumbalen Bandscheibenoperationen (Diskektomie oder Nukleotomie) in Deutschland hoch. Das durchschnittliche Alter bei einer Operation beträgt bei Frauen und Männern rund 41 Jahre (Oosterhuis et al. 2014). Die Klinik bzw. der Operateur legt das postoperative Vorgehen für die nächsten Tage bis Wochen fest. Wenn es erforderlich ist, können Patienten nach der Operation eine stationäre oder ambulante Anschlussheilbehandlung (AHB) in Anspruch nehmen, damit sie schnellstmöglich wieder ins Arbeitsleben zurückkehren können. Die Nachbehandlungsempfehlungen des Operateurs werden dem nachbehandelnden Arzt im Entlassungsbericht mitgeteilt. Normalerweise bekommt der Patient mündlich durch den Arzt, Physiotherapeut oder das Pflegepersonal bestimmte Verhaltensregeln empfohlen und spezielle Bewegungen und Tätigkeiten verboten. Dennoch fühlen sich die Patienten nach einer Bandscheibenoperation bezüglich der postoperativen Verhaltensregeln und dem Zeitpunkt der Reintegration ins Berufsleben schlecht informiert (Rönnberg et al. 2007). Im Gegensatz zur Nachbehandlung einer Kreuzband- oder Schulteroperation bekommen die Patienten nach einer Wirbelsäulenoperation selten schriftliche Nachbehandlungsempfehlungen oder Verhaltenshinweise ausgehändigt.

Die Nachbehandlung einer lumbalen Bandscheibenoperation ist nicht einheitlich geregelt. Verschiedene Kliniken und Operateure verfolgen bei gleicher Operationsmethode unterschiedliche Vorgehensweisen in der Nachbehandlung. Die Operationsmethoden entwickeln sich stetig weiter und stellen neue Anforderungen an die Rehabilitation. Bisher mangelt es jedoch an wissenschaftlich untersuchten Nachbehandlungsprogrammen für bestimmte Operationstechniken. (Brötz & Weller 2006)

Wissenschaftlich untersuchte Behandlungsmethoden werden jedoch in der Physiotherapie immer wichtiger. Der Druck der Politik, der Berufsverbände, der Kostenträger und der Patienten auf die Therapieberufe steigt, und es werden nachweislich wirksame Behandlungsmethoden gefordert. Diese nachweisgestützte Therapie nennt man evidenzbasierte Praxis (EBP) bzw. evidenzbasierte Physiotherapie. Durch evidenzbasierte Behandlungsansätze in der Physiotherapie soll der Patient die bestmögliche Behandlungsmethode erhalten, damit das bestmögliche Behandlungsergebnis erzielt werden kann und der Patient schnell wieder in seinen Alltag zurückkehren kann. Darüber hinaus ist es für eine autonome Profession unerlässlich, ihre Arbeit auf die besten wissenschaftlichen Forschungsergebnisse zu begründen.

In einer Rehabilitationseinrichtung sehen sich Physiotherapeuten häufig mit verschiedenen Nachbehandlungsstrategien bei gleicher Diagnose konfrontiert, die sich je nach Operateur zum Teil erheblich unterscheiden. Auch die eigene Erfahrung zeigt, dass es große Meinungsunterschiede unter Ärzten und Physiotherapeuten bezüglich der effektivsten Nachbehandlung nach einer komplikationslosen Bandscheiben­operation im erwerbsfähigen Alter gibt. Die Wahl der wirkungsvollsten Therapie im Rahmen der vorgegebenen Restriktionen stellt für viele Physiotherapeuten eine große Herausforderung dar und führt häufig in ein ethisches Dilemma, in dem sich der Therapeut zwischen zwei sich widersprechenden Handlungsanweisungen befindet (Stefanski 2011).

Diese Widersprüchlichkeiten führen zu den beiden Hauptfragestellungen:

- Inwieweit sind gängige Nachbehandlungsstrategien nach einer lumbalen Bandscheibenoperation evidenzbasiert?
- Besteht eine Divergenz zwischen gängigen Nachbehandlungsstrategien und den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen?

Daraus ergeben sich die folgenden untergeordneten Fragestellungen:

- Sind postoperative pauschale Bewegungsverbote und andere Restriktionen nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen noch begründbar?
- Welche Nachbehandlungsstrategie erzielt auch langfristig die besten Ergebnisse?
- Wann ist der günstigste Zeitpunkt nach der Operation, mit dem aktiven Übungsprogramm zu beginnen?

Aufgrund der hohen Fallzahlen und der gesetzlichen Verpflichtung zu evidenzbasierten Interventionen hat dieses Thema einen hohen Stellenwert für die Physiotherapie. Auch aus sozioökonomischer Sicht hat das Thema hohe Relevanz, da der Arbeitsausfall nach einer Bandscheibenoperation und die Nachbehandlung hohe Kosten verursachen (Eckardt 2012), die durch eine effektive Nachbehandlung reduziert werden können.

Ziel dieser Arbeit ist es, aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse für die Nachbehandlung einer lumbalen Bandscheibenoperation im Bereich L4/5 und L5/S1 darzustellen und diese mit gängigen und verbreiteten Nachbehandlungsmethoden zu vergleichen. Neueste Operationsmethoden werden vorgestellt, da diese die Basis für die Nachbehandlungsschemata sein sollten. Dadurch soll eine evidenzbasierte Handlungsempfehlung für eine effektive und langfristig erfolgreiche Rehabilitation entstehen. Die Ergebnisse dieser Arbeit könnten vielen Therapeuten und auch Ärzten mehr Handlungssicherheit im Umgang mit operierten Patienten geben und durch Widersprüchlichkeiten entstandene Ängste in der Nachbehandlung seitens der Therapeuten und Patienten abbauen. Es ist wichtig, dass Ärzte, Therapeuten und Pflegepersonal eine einheitliche Vorgehensweise vermitteln, um die besten Voraussetzungen für eine effektive Rehabilitation zu schaffen.

Die vorliegende Bachelorarbeit befasst sich mit der postoperativen Phase nach einer Bandscheibenoperation im Rahmen einer medizinischen Rehabilitation. Hierbei wird nicht unterschieden zwischen einer ambulanten oder stationären Rehabilitation. Die Ergebnisse lassen sich auch auf Patienten übertragen, die nicht an einer Rehabilitationsmaßnahme teilnehmen und ambulante Physiotherapie auf Basis einer Heilmittelverordnung absolvieren.

Aufbau der Arbeit:

Zu Beginn der Arbeit wird das Konzept der evidenzbasierten Praxis vorgestellt und die hohe Relevanz im politischen und berufspolitischen Kontext dargestellt. Danach wird auf die relevante Anatomie und Biomechanik der Lendenwirbelsäule eingegangen, bevor die Pathophysiologie eines Bandscheibenvorfalls erläutert wird. Im Zuge dessen werden Operationsindikationen und die neuesten Operationsverfahren vorgestellt. Danach folgt die Erläuterung gängiger Nachbehandlungsprogramme, bevor die evidenzbasierten Nachbehandlungsempfehlungen anhand von wissenschaftlichen Forschungsergebnissen dargestellt werden. Gepaart mit weiteren Forschungs­ergebnissen von ergänzenden Interventionen entsteht daraus eine Handlungsempfehlung für Physiotherapeuten, die mit bandscheibenoperierten Patienten arbeiten.

Der Diskussionsteil beinhaltet die Methodendiskussion und die kritische Betrachtung der Ergebnisse dieser Arbeit. Darüber hinaus werden Lösungsansätze für die Nachbehandlung im klinischen Alltag diskutiert.

2. Methodik

Es wurde eine Literaturrecherche in der Bibliothek der Alice-Salomon-Hochschule und in der medizinischen Bibliothek der Charité durchgeführt. Arbeiten aus den Bezugswissenschaften Medizin, Rehabilitationswissenschaften und Sportwissen­schaften wurden in die Suche miteinbezogen. Weiterhin wurde in elektronischen Zeitschriftendatenbanken und im Zeitschriftenarchiv des Zentrums für ambulante Rehabilitation in Berlin nach aktuellen Artikeln zum Thema gesucht und relevante Ergebnisse in diese Arbeit miteinbezogen. Bis auf wenige Standardwerke werden bevorzugt neuere Publikationen und Bücher verwendet, die nicht älter als zehn Jahre sind.

Von den Fachzeitschriften Physiopraxis und PT-Zeitschrift für Physiotherapeuten wurden alle Ausgaben von Januar 2012 bis April 2015 nach wissenschaftlichen Artikeln zur evidenzbasierten Praxis und zur Nachbehandlung einer lumbalen Bandscheibenoperation durchsucht.

Die Nachbehandlungsschemata wurden durch Recherche im Physiotherapie Leitfaden, in Lehrbüchern und durch Internetrecherche mit den Suchbegriffen „Nachbehandlungsschema lumbale Bandscheibenoperation“, „Nachbehandlungs­schema Nukleotomie/Diskektomie“, „Nachbehandlungskonzept lumbale Bandscheiben­operation“, „Behandlungsplan Bandscheibenoperation“, „Rehabilitation Bandscheiben­operation“ herausgesucht. In die Bewertung wurden insgesamt fünf Schemata und der Leitfaden für Physiotherapie einbezogen.

Zum Auffinden von evidenzbasierten Behandlungsmethoden nach einer lumbalen Bandscheibenoperation wurde eine ausführliche Literaturrecherche in den bekannten Datenbanken Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Cochrane, Medline, CINAHL und PubMed durchgeführt, um mit qualitativ und quantitativ geprüften hochwertigen Übersichtsarbeiten und Studien einen Hinweis auf die aktuellsten internationalen Nachbehandlungsempfehlungen nach einer lumbalen Bandscheibenoperation im Bereich L4/5 und L1/S1 herauszuarbeiten. Es wurde mit den Schlagworten „lumbar disc herniation“, „rehabilitation lumbar disc herniation“, „(percutaneous) nucleotomy“, „disc operation“, „lumbar discectomy“, „herniated disc surgery“, „postsurgery treatment“, „treatment after lumbar disc surgery“, „lumbar Extrusion“, „lumbale Bandscheibenoperation Nachbehandlung“, „Nukleotomie“, „Rehabilitation Bandscheibenoperation“ und der Kombination aus den verschiedenen Wörtern in den Suchmaschinen gesucht.

Es wurde die aktuelle Cochrane Review „Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)“ gefunden, die alle themenrelevanten Studien bis Juni 2013 miteinschließt. Eine Bewertung erübrigt sich, da Cochrane Übersichtsarbeiten dem internationalen Goldstandard entsprechen (Hüter-Becker & Dölken 2004). Deswegen wurde in den oben genannten Datenbanken mit den genannten Schlagworten nach aktuellen Studien, die nach Juni 2013 veröffentlicht wurden bzw. relevanten Studien, die nicht Teil der Cochrane Review sind, gesucht.

Die Studien wurden anhand folgender Kriterien nach ihrer Brauchbarkeit beurteilt:

- Hauptgegenstand ist die Nachbehandlung nach einer lumbalen Bandscheibenoperation im Bereich L4-S1 im erwerbsfähigen Alter.
- Beginn der Nachbehandlung innerhalb sechs Wochen postoperativ.
- Die Studie darf nicht älter als 10 Jahre sein.
- Die Studie muss auf Englisch oder Deutsch veröffentlicht sein.
- Es wurden ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien (RCT) eingeschlossen.

Für die Beurteilung der internen Validität der Studien wurde die PEDro Skala verwendet.

Zudem wurde nach aktuellen Leitlinien für die Rehabilitation einer lumbalen Bandscheibenoperation auf den Seiten der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) mit den Schlagworten „Rehabilitation lumbale Bandscheibenoperation“, „Rehabilitation Nukleotomie“, Nachbehandlung Nukleotomie“, „Nachbehandlung lumbale Bandscheibenoperation“ gesucht. Mit gleichen Schlagworten wurde auf der gemeinsamen Seite der Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften Versorgungsleitlinien.de und auf den Seiten der deutschen Gesellschaft für Neurologie gesucht.

Des Weiteren wurde nach wissenschaftlichen Studien über die segmentale Stabilisation nach einer lumbalen Bandscheibenoperation mit den Schlagworten „segmental stabilization after lumbar disc surgery“, „segmental stabilization lumbar spondylolisthesis“ und „stabilizing exercise program“ in den oben genannten Datenbanken gesucht, da das segmentale Stabilisationstraining teilweise dogmatisch nach Bandscheibenoperationen eingesetzt wird.

3. Evidenzbasierte Physiotherapie

Die Physiotherapie in Deutschland ist noch immer ein Heilhilfsberuf, der vorwiegend weisungsgebunden und nicht autonom arbeiten darf. Im internationalen Vergleich hinkt Deutschland damit erheblich hinterher. Berufsgruppenangehörige der Physiotherapie kämpfen seit Jahren für mehr Anerkennung und Autonomie. Auf dem Weg zu einer eigenständigen Profession innerhalb der Medizin ist es unerlässlich, die therapeutische Arbeit auf wissenschaftliche Erkenntnisse zu stützen. Diese sichern die Qualität und sorgen für die notwendige Weiterentwicklung des Berufes. Öffentliche Kostenträger, Versicherungen, Politik und Berufsverbände fordern Nachweise über die Wirksamkeit der therapeutischen Leistungen, denn die Ärzte sollen nur die nachweislich wirksamen Interventionen verordnen und sich an die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse halten. (Rossboth, Gay & Lin 2007)

Somit kommt den therapeutischen Berufen die Aufgabe zu ihre Arbeit durch wissenschaftliche Forschung evidenzbasiert auszurichten. Behandlungsmethoden müssen sich Wirksamkeitsstudien unterziehen, damit Kostenträger, Patienten, Therapeuten und Ärzte wissen was wirkt und was nicht wirkt und danach ge- und behandelt werden kann. Die therapeutische Anwendung darf nicht willkürlich und beliebig sein. Eine Voraussetzung für evidenzbasiertes Arbeiten sind neben der individuellen Erfahrung auch Kenntnisse und Fähigkeiten im wissenschaftlichen Arbeiten, die in Deutschland bisher nur akademisierte Physiotherapeuten oder Therapeuten mit einer entsprechenden Weiterbildung vorweisen können.

Die folgenden Kapitel erklären und definieren die EBP mit ihrem geschichtlichen Hintergrund als erstrebenswerte Basis physiotherapeutischen Handelns. Die Ziele und die praktische Umsetzung sowie die gesetzliche Verpflichtung nach nachweis­gestützter Therapie werden erläutert und Möglichkeiten zur Beurteilung von wissen­schaftlichen Belegen vorgestellt.

3.1 Geschichte und Definition

Evidenzbasierte Medizin (EBM) hat ihren Ursprung Mitte des 19. Jahrhunderts in Paris (Mangold 2011). Die Nachweisbarkeit der Arbeit im Gesundheitswesen und das Heranziehen der neuesten und besten verfügbaren wissenschaftlichen Forschung gewann in der Folge immer mehr an Bedeutung. Ein Meilenstein für die Entwicklung der EBM war das in den 1970er-Jahren erschienene Buch „Effectivness and Efficiency“ von dem britischen Professor A. Cochrane, was als Vorläufer der EBM-Bewegung betrachtet wird (EBM-Netzwerk 2012).

In den folgenden Jahren war David L. Sackett einer der Hauptprotagonisten für die Einführung und Entwicklung der EBM. Der Begriff Evidenz kommt aus der lateinischen Sprache und heißt „Anschaulichkeit“. Im wissenschaftlichen Kontext wird Evidenz als Anhaltspunkt, Beleg oder Beweis verwendet, der eine Aussage unterstützt (Mangold 2011). Der Begriff EBM ist rechtlich nicht geschützt und es gibt keine einheitliche Definition, aber allgemein versteht man darunter die wissenschaftliche Begründung für die Auswahl einer bestimmten Behandlungsmethode oder kurz nachweisgestützte Medizin. David L. Sackett definiert EBM als den bewußten, expliziten und angemessenen Einsatz der gegenwärtig besten Evidenz bei Entscheidungen über die medizinische Versorgung einzelner Patienten. EBM zu praktizieren bedeutet, die individuelle klinische Erfahrung mit den besten zur Verfügung stehenden externen Nachweisen aus der systematischen Forschung zu integrieren. (Sackett, Richardson, Rosenberg & Haynes 1996, zit. nach Kunz & Fritsche 1999).

Er macht aber auch deutlich, dass EBM keine „Kochbuchmedizin“ sei, bei der sich die klinische Betreuung ausschließlich an das „Rezept“ hält und die externe Evidenz die einzige Entscheidungshilfe darstellt (ebd.).

Neuere Publikationen kritisieren jedoch die Definition der besten verfügbaren Studien, da es oftmals gerade im Bereich der Physiotherapie keine hochwertige klinische Forschung gibt. Somit kann der beste verfügbare Nachweis auch von schlechter Qualität sein, da es keinen besseren gibt. Deswegen sollte der Begriff evidenzbasierte Praxis nur im Zusammenhang mit hochwertiger Forschung und Wissenschaft gebraucht werden. (Herbert, Jamtvedt, Hagen & Mead 2011)

Nach Häussler (2005) erfuhr die EBM in Deutschland in den 1970er-Jahren einen großen Schub, als man erkannt hat, dass es große regionale Unterschiede bei ärztlichen Eingriffen gab, die medizinisch nicht zu erklären waren. Dies machte die große Unsicherheit im Gesundheitssystem und beim einzelnen Arzt deutlich, wodurch die Notwendigkeit für wissenschaftlich begründete Studien und Leitlinien offensichtlich wurde. Der Wunsch nach einer Verbesserung der Qualität der Gesundheits- und Patientenversorgung verbreitete sich und neue Forschungsdesigns entstanden. Klinische Entscheidungen sollten nicht nur von der eigenen Erfahrung, sondern auch von gesichertem, objektivem Wissen beeinflusst werden. In den 1980er-Jahren wurde der Begriff der EBM von einigen Epidemiologen in Deutschland erweitert und für Medizinstudenten konkretisiert (Portwich 2005).

Aus der EBM entwickelte sich in den 1990er-Jahren die EBP, woraus sich die evidenzbasierte Physiotherapie entwickelte. Denn viele Grundsätze der EBM lassen sich auf den therapeutischen Bereich (Physio- und Ergotherapie, Logopädie oder Pflege) übertragen. Dann spricht man von EBP. Objektive und hochwertige wissenschaftliche Erkenntnisse (externe Evidenz) und individuelle therapeutische Erfahrungen (klinische Expertise) werden mit den Erfahrungen und Wünschen des zu behandelnden Patienten verknüpft und daraus die bestmögliche Intervention in Absprache mit den Patienten gewählt. (Mangold 2011)

3.2 Die drei Bausteine der evidenzbasierten Physiotherapie

Evidenzbasierte Physiotherapie ist effektiver und zuverlässiger als nicht evidenzbasierte Methoden. Therapeuten, die autonom arbeiten, haben eine große Verantwortung, um das ihnen entgegengebrachte Vertrauen nicht zu verletzen. Gerade international hat sich die Physiotherapie in den letzten 60 Jahren zu einer eigenständigen oder halb autonomen Profession entwickelt. Dies gelingt nur, wenn die Therapie von Evidenz beeinflusst und geleitet wird. Deutschland hinkt dieser Entwicklung bisher noch hinterher. (Herbert et al. 2011)

Die folgende Abbildung zeigt die drei Wissensquellen der evidenzbasierten Physiotherapie:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Die drei Wissensquellen der evidenzbasierten Physiotherapie

Klinische Erfahrung:

Eigene klinische Erfahrung wird aus jeder einzelnen Behandlung Tag für Tag gewonnen. Medizinisches Personal erlangt Kenntnisse und Urteilsvermögen durch die tägliche praktische Arbeit. Die klinische Erfahrung bekräftigt den flüssigen und sicheren Umgang mit den Patienten (Herbert et al. 2011). Ein guter und sicherer Umgang mit den Patienten und eine empathische Kommunikationsweise tragen zu einer positiven Wahrnehmung der Behandlung beim Patienten bei (Dehn-Hindenburg 2010).

Externe Evidenz:

Das externe Wissen sollten sich die Therapeuten aus elektronischen Datenbanken wie PEDro, Cochrane, PubMed, CINAHL oder Medline ziehen. Hier können Therapeuten neueste Forschungsergebnisse über Behandlungsverfahren finden und somit in die Behandlung miteinfließen lassen. Darüber hinaus kann evidentes therapeutisches Wissen durch aktuelle Fachbücher, Fachzeitschriften oder Expertenbefragungen generiert werden. International anerkannte Leitlinien und standardisierte Messinstrumente tragen ebenso zu einer qualitativ hochwertigen und evidenzbasierten therapeutischen Herangehensweise bei. (Hüter-Becker et al. 2004)

Patientenpräferenzen:

Patienten und Klienten sollen an der Auswahl der Behandlungsmethode teilhaben. Sie haben unterschiedliche Erfahrungen und Werte und somit unterschiedliche Vorstellungen und Wünsche an die Therapie. Therapeuten sollten die Patienten über Wirkmechanismen aufklären und somit den Patienten zur Partizipation am Entscheidungsprozess befähigen. Durch das Veröffentlichen von Leitlinien hat der Patient die Möglichkeit, sich vor einer Behandlung mit dem therapeutischen Vorgehen auseinanderzusetzen, um sich so an der klinischen Entscheidungsfindung zu beteiligen. (ebd.)

Diese drei Bausteine der evidenzbasierten Praxis können nur zusammen funktionieren. Ein oder zwei Bausteine alleine führen nicht zu einem evidenzbasierten Behandlungsansatz. Die Gewichtung der drei Wissensquellen hängt vom Wissen und von der Erfahrung des jeweiligen Therapeuten ab. Wenn ein Therapeut mit einem Krankheitsbild keine Erfahrung hat, tritt der Baustein der externen Evidenz mehr in den Vordergrund; wenn ein Therapeut bei einem Krankheitsbild sehr erfahren ist, hat die externe Evidenz weniger Gewichtung. (Spitzner & Grafe 2014)

3.3 Ziele der evidenzbasierten Physiotherapie

Mit evidenzbasierter Physiotherapie sollen durch die effektivsten therapeutischen Interventionen die bestmöglichen Behandlungsergebnisse erzielt werden. Physiotherapeuten müssen wissen, welche Behandlungsmethode bei der vorliegenden Diagnose den wahrscheinlich besten Effekt hat bzw. ob eine Therapiemethode eine positive, negative oder keine Wirkung hat. Darüber müssen Patienten informiert und aufgeklärt werden, was mehr Vertrauen und Glaubwürdigkeit in die Therapie generiert. (Herbert et al. 2011)

Evidenzbasierte Physiotherapie steht für die Einführung von gesichertem und innovativem Wissen als Grundlage für die klinische Entscheidungsfindung. Das Vorgehen bei klinischen Entscheidungen soll geordnet und strukturiert werden. Somit wird die Wirtschaftlichkeit physiotherapeutischer Maßnahmen erhöht, und Kosten können gesenkt und besser aufgeteilt werden. Interventionen, die keine ausreichende Evidenz vorweisen können, sollen keine bevorzugte Anwendung finden. (Häussler 2005)

In Deutschland streben die Physiotherapeuten nach mehr Ansehen und Berufsautonomie. Viele Ärzte, Vertreter von Krankenkassen oder Politiker trauen den Physiotherapeuten einen verantwortungsvollen und sicheren Umgang mit mehr Berufsautonomie nicht zu. Evidenzbasierte Physiotherapie hilft, Vertrauen in die Physiotherapeuten seitens der Patienten, Ärzte und Kostenträger zu generieren. Sie können dadurch die Effektivität ihrer Arbeit nachweisbar machen und einen verantwortungsvollen Umgang mit den Patienten beweisen. (ebd.)

Durch die fortschreitende Akademisierung der Physiotherapie soll eine eigenständige Profession innerhalb der Medizin erreicht werden, die selbstständig wissenschaftliche Forschung durchführen kann, um somit die therapeutischen Interventionen auf Effizienz und Effektivität zu prüfen und sie dadurch vor den Kostenträgern rechtfertigen zu können. (Voelker 2011)

Darüber hinaus liefert die evidenzbasierte Praxis nicht nur effektive Behandlungs-, sondern auch Diagnosemethoden, damit der Therapeut das Problem des Patienten richtig einordnen und somit die optimalen klinischen Entscheidungen treffen kann. Eine akkurate physiotherapeutische Diagnose hilft außerdem, eine zuverlässige Prognose zu stellen. Das gesamte Patientenmanagement wird somit sicherer, objektiver und professioneller. Die physiotherapeutische Arbeit wird begründbar und beweisbar und schützt vor dem Vorwurf der Willkürlichkeit bei der Therapieauswahl. Sie dient als Argumentationsgrundlage gegenüber anderen Professionen. Auch von der klinischen Erfahrung oder der externen Evidenz abweichende Entscheidungen sollen begründet werden können. (Tiemann 2008)

Durch die wachsende Zahl an neuen hochwertigen Studien sollte sich auch die Arbeit mit dem Patienten angelehnt an die Studienergebnisse anpassen und verändern. Studien zeigen, dass unser Wissen über die Zeit stetig abnimmt. Therapeuten sollten also bestrebt sein, ihr Wissen mit aktuellem Wissen wieder aufzufüllen, um so auf dem neuesten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu sein. Zudem schafft die EBP die Grundlage für die Weiterentwicklung von Behandlungsmethoden und Diagnoseverfahren. (Kunz et al. 1999)

3.4 Umsetzung in die Praxis

Evidenzbasiertes physiotherapeutisches Arbeiten mit dem Patienten ist ein wünschenswertes Ziel für alle Physiotherapeuten auf dem Weg zu mehr Berufsautonomie sowie mehr Anerkennung beim medizinischen Personal und in der Bevölkerung. Neben dem Auffinden hochwertiger und brauchbarer externer Evidenz stellt die Umsetzung in den klinischen Alltag für die Therapeuten eine Hürde dar.

David L. Sackett et al. (Kunz et al. 1999) formulieren fünf Handlungsschritte zur Umsetzung der EBP in die Praxis: Im ersten Schritt soll man eine beantwortbare Frage formulieren. Der Patient und sein Problem sowie die geplante Intervention (Diagnose, Therapie oder Prognose) und klinische Zielgrößen sollen Inhalt der Fragestellung sein. Der zweite Schritt ist die Suche nach der besten Evidenz, also welche Intervention die beste Wirkung bzw. welcher Test die größte Genauigkeit hat. Die Suche kann im Internet in Datenbanken, in online-Bibliotheken, Google scholar sowie in Fachzeitschriften erfolgen. Hilfreich sind Leitlinien und systematische Reviews. Die kritische Bewertung der gefundenen Quellen hinsichtlich der methodischen Qualität ist der dritte Schritt. Die gefundene Evidenz muss im klinischen Alltag relevant sein und muss Gültigkeit haben. Der vierte Schritt beschreibt die Anwendung am Patienten. Die geplante Intervention sollte mit dem Patienten besprochen und abgestimmt werden. Sie ist abhängig von der persönlichen klinischen Erfahrung und von den Präferenzen des Patienten. Der fünfte Schritt ist die kritische Reflexion und Bewertung der eigenen Leistung. Der Therapeut soll die erfolgte Anwendung evaluieren und die Wirksamkeit hinterfragen und dokumentieren.

Die ersten drei Schritte erfordern also wissenschaftliche Kompetenzen sowie Kenntnisse in Statistik und Mess- und Auswertungsverfahren. Der vierte Schritt setzt klinische Erfahrung und Handlungsgeschick sowie eine empathische Herangehensweise voraus. Die wissenschaftliche Forschung nimmt nach Sackett einen sehr hohen Stellenwert ein. Die Wissensquellen interne Evidenz und Patientenpräferenzen finden nur im vierten Punkt Erwähnung.

Die Voraussetzungen für eine effektive evidenzbasierte Physiotherapie sind ausreichend Zeit, um sich die Evidenzen zu besorgen, vorhandene Hilfsmittel wie Leitlinien, die erwähnten wissenschaftlichen und klinischen Kompetenzen und eine gute Praxisorganisation. Die Motivation des Therapeuten für ständige Weiterentwicklung und selbstbestimmte Fortbildung ist ebenso Voraussetzung wie ein tiefgreifendes Umdenken im ganzen System. Therapeuten benötigen das Bewusstsein und die berufliche Grundhaltung (Berufsethik), dass EBP für eine optimale Patientenversorgung sinnvoll und unerlässlich ist. Therapeuten und Arbeitgeber sollten gemeinsam eine Umsetzung der EBP in die Praxis fördern. (Häussler 2005)

3.5 Berufspolitische und gesetzliche Verpflichtung

Der Weltverband der Physiotherapie (WCPT) möchte die EBP und das Konzept des lebenslangen Lernens der Therapeuten in allen Ländern etablieren (European Region WCPT 2014). Der Verband fordert, dass EBP die Basis physiotherapeutischer Maßnahmen ist. Es sollen ausschließlich Methoden und Techniken angewandt werden, die hohe Evidenz besitzen; nachweislich unwirksame Interventionen sollen keine Anwendung finden. (WCPT 2011)

Der größte deutsche Berufsverband Physio-Deutschland (ZVK) hat eine Stiftung zur Förderung evidenzbasierter Physiotherapie gegründet, in der er zusammen mit einem Anbieter für Fortbildungen diverse wissenschaftliche Projekte fördert (ZVK-Stiftung 2015). Auch andere deutsche Berufsverbände wie der Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten (IFK) oder der Verband physikalische Therapie (VPT) sind an der Etablierung und Implementierung der evidenzbasierten Physiotherapie aktiv beteiligt, denn klinische Forschung ist die Grundlage für die Weiterentwicklung der Physiotherapie (IFK 2015; VPT 2015).

Der deutsche Gesetzgeber schreibt eine evidenzbasierte und begründbare Herangehensweise vor. Die Grundsätze der EBM sind im fünften Sozialgesetzbuch (SGB) auch für die Therapieberufe geregelt: Therapeutische Leistungen müssen effektiv und effizient sein. Die Wirksamkeit der verordneten Therapie soll nach dem neuesten Stand der Wissenschaft nachgewiesen sein. (SGB V vom 20.12.1988 in der Fassung vom 26.03.2014 § 92 Abs. 1 und § 135a Abs. 1)

Beim Durchsuchen der verbandsunabhängigen Fachzeitschriften PT-Zeitschrift für Physiotherapeuten und Physiopraxis konnte festgestellt werden, dass in jeder Ausgabe der letzten drei Jahre Themen zur evidenzbasierten Physiotherapie enthalten und neueste wissenschaftliche Erkenntnisse verständlich und in deutscher Sprache aufbereitet sind. Es werden relevante und hochwertige Studien oder aktuelle Reviews aus der Cochrane Library zusammengefasst und publiziert. Oftmals wird der berufspolitische Zusammenhang hergestellt. Beispielhaft und ohne Anspruch auf Vollständigkeit seien hier die Ausgaben der Physiopraxis 03/2012 (Huber 2012), 06/2012 (Mehrholz 2012) sowie 04/2014 (Hengartner 2014) genannt. Zudem stellt die Physiopraxis monatlich internationale Studienergebnisse aus dem physiotherapeutischen Bereich vor. Auch die PT-Zeitschrift für Physiotherapeuten stellt die Physiotherapieforschung in den Fokus der monatlichen Ausgaben. In jeder Ausgabe ist ein großer wissenschaftlicher Teil und ein Cochrane update in einfacher und deutscher Sprache enthalten. Beispielhaft sind hier folgende drei Ausgaben genannt: 02/2012 (Bossmann 2012), 01/2014 (Spitzer et al. 2014), 05/2014 (Waldvogel-Röcker 2014).

3.7 Beurteilung von wissenschaftlichen Studien und Artikeln

Nicht nur das Finden von relevanten wissenschaftlichen Studienergebnissen scheint für viele Physiotherapeuten eine schwierige Aufgabe zu sein, sondern auch das Beurteilen der wissenschaftlichen Artikel. Da auch für die vorliegende Arbeit die Beurteilung und Auslegung von wissenschaftlichen Studien relevant ist, werden im kommenden Abschnitt verschiedene Werkzeuge der Bewertung und Beurteilung von Forschungsergebnissen vorgestellt.

Ein brauchbarer wissenschaftlicher Artikel sollte immer ähnlich aufgebaut sein. Eine präzise Überschrift, eine knappe Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse und ggf. die Schlüsselwörter gehören an den Anfang einer wissenschaftlichen Arbeit. Danach folgt der Hauptteil mit Einleitung, Methodik und den Ergebnissen. Die Einleitung stellt eine Einführung in das Thema und den aktuellen Wissensstand dar. Die Methodik soll alle Schritte zur Vorbereitung, zur Ausführung und Auswertung beschreiben. Das Studiendesign muss genau beschrieben und sollte geeignet sein, die Forschungsfrage zu beantworten. Der Ergebnisteil stellt objektiv und ohne Wertung die Ergebnisse vor. Den Schluss bildet eine kritische Diskussion mit einer Interpretation der Ergebnisse und klärt die Frage der Generalisierbarkeit der Ergebnisse auf andere Populationen. (Du Prel, Röhrig & Blettner 2009)

Die Beurteilung einer wissenschaftlichen Veröffentlichung oder einer Effektivitätsstudie kann man anhand der CONSORT Checkliste durchführen. Diese kann im Internet kostenfrei heruntergeladen werden und bietet eine Art Leitfaden für die Qualitätsbeurteilung, aber auch für das Verfassen einer wissenschaftlichen Arbeit. (Hüter-Becker et al. 2004)

Du Prel et al. (2009) stellen in ihrem im Ärzteblatt veröffentlichten Artikel eine Checkliste für alle Studiendesigns vor. Zwar lassen sich nicht alle beinhalteten Bewertungspunkte auf alle Studien anwenden, trotzdem geben die Kriterien einen guten Überblick über die methodologische Qualität einer Studie und lassen eine Beurteilung zu.

PEDro ist eine Datenbank, die gerade im Bereich der Physiotherapie sehr viele relevante Studien, systematische Reviews und Leitlinien veröffentlicht. Diese werden von einem internationalen Gremium anhand der PEDro Skala hinsichtlich ihrer methodologischen Qualität bewertet. Die PEDro Skala ist gut für die Bewertung der internen Validität von randomisierten kontrollierten Effektivitätsstudien geeignet. Für die Beurteilung von Kohorten- und Fall-Kontrollstudien ist sie nicht geeignet. (Hüter­Becker et al. 2004)

Eine gute Beurteilungshilfe für Kohorten- und Fall-Kontrollstudien bietet die Newcastle­Ottawa-Scale. Sie beurteilt die Auswahl und Vergleichbarkeit der Gruppen und das Outcome bzw. die Exposition mithilfe eines Sternesystems. Es wird ein Stern pro Kriterium bei hoher Qualität vergeben. (Bossmann 2012)

Systematische Reviews haben hohe wissenschaftliche Relevanz. Sie fassen Einzelstudien auf eine spezifische Fragestellung hin zusammen und stellen die Ergebnisse mit der bestmöglichen Beweislage vor. Eine Übersichtsarbeit zu bewerten, ist für viele Therapeuten, die nur wissenschaftliche Grundkenntnisse haben, sehr schwierig. Es existieren Checklisten wie beispielsweise die Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses oder A measurement tool for the assessment of multiple systematic reviews, anhand derer man eine systematische Review bewerten und beurteilen kann. (Mehrholz 2012)

Die Quality of Reports of Meta-analysis of randomized controlled trials stellt ein Bewertungsinstrument für Metaanalysen dar, die aus RCTs gewonnen wurden (Hüter­Becker et al. 2004).

4. Rückenschmerzen und der lumbale Bandscheibenvorfall

Nahezu alle Menschen in Deutschland leiden irgendwann einmal in ihrem Leben an Rückenschmerzen (Lebenszeitprävalenz). Derzeit leidet ein Fünftel aller Menschen in Deutschland an Rückenschmerzen (Punktprävalenz) mit Beeinträchtigungen des beruflichen und sozialen Lebens. Ein Großteil dieser Patienten bekommt vom Arzt eine unspezifische Diagnose wie Lumbalgie oder Lumbalsyndrom, und sechs Prozent bekommen die Diagnose Bandscheibenvorfall. (Krämer et al. 2014)

Der Bandscheibenvorfall ist die häufigste Ursache für Rückenschmerzen mit Ausstrahlung ins Bein (radikuläre Symptome), jedoch nur fünf Prozent der lokalen lumbalen Rückenschmerzen werden direkt durch einen Bandscheibenvorfall verursacht (Nentwig, Schöttker-Königer, Schesser & Morrison 2010).

Rückenschmerzen sind bei Männern die häufigste Ursache für eine Arbeitsunfähigkeit und bei Frauen die zweithäufigste. Für Heilbehandlungen und eine Frühberentung sind sie der häufigste und für eine stationäre Krankenhausaufnahme der zweithäufigste Grund. Sie verursachen im Durchschnitt pro Jahr und Patient mehrere Tausend Euro Behandlungskosten. 17 Prozent aller neuen Erwerbs- und Berufsunfähigkeitsrenten können pro Jahr auf eine bandscheibenbedingte (diskogene) Ursache zurückgeführt werden. Somit haben Rückenschmerzen nicht nur gesundheitliche, sondern auch sozioökonomische Relevanz. Es entstehen hohe Kosten direkt durch die Krankheit und indirekt durch den Arbeitsausfall und niedrigere Produktivität bei der Arbeit. Etwa ein Drittel der Behandlungskosten für Rückenschmerzen entfällt auf die Behandlung von Bandscheibenprotrusionen. In den meisten Fällen klingen die akuten Rückenschmerzen wieder von selbst oder durch eine konservative Behandlung ab. In zehn Prozent der Fälle bleibt der Schmerz länger als zwölf Wochen bestehen und man spricht von chronischen Rückenschmerzen. (Eckardt 2011)

Teilt man Rückenschmerzen nach der Ursache ein, unterscheidet man zwischen spezifischen und unspezifischen Rückenschmerzen. Der unspezifische Rückenschmerz (Lumbago) tritt meist bei Patienten mittleren Alters auf, ist positionsabhängig und strahlt selten tiefer als die Kniekehle aus. Die Ursache bleibt oft unklar. Begünstigende Faktoren bei der Entstehung sind psychosoziale Belastungen. Der spezifische Rückenschmerz hat eine klare Ursache wie einen Bandscheibenvorfall, Tumorerkrankungen, Frakturen oder Erkrankungen der inneren Organe. (ebd.) 15 Prozent aller Rückenschmerzen haben eine spezifische Ursache. Bei 85 Prozent lassen sich keine eindeutigen Ursachen definieren. (Fenske 2007)

Die häufigste Ursache von Bandscheibenschäden ist degenerativ. Im Laufe des Lebens kommt es zu physiologischen altersbedingten Veränderungen in der Bandscheibe. Mit zunehmendem Alter nimmt der Druck in der Bandscheibe durch Flüssigkeitsverlust im Inneren ab. Belastungen können nicht mehr so gut durch den Nucleus Pulposus abgefangen werden und gelangen direkt auf den äußeren Faserring. Dadurch kann es zu Rissen im äußeren Faserring und zu einer Verlagerung des Nucleus pulposus kommen. Die häufigste Folge einer degenerativ veränderten Bandscheibe ist der Bandscheibenvorfall. In der Geschichte des Patienten kommen häufige Rückenschmerzepisoden vor. (Diemer & Sutor 2011a)

Im Gegensatz zum degenerativen Bandscheibenvorfall ist der akute Bandscheibenvorfall meist ein Verhebe- oder Rotationstrauma (Eckardt 2011).

Durch den Bandscheibenvorfall wird die Nervenwurzel komprimiert und überdehnt. Dadurch entstehen lokale Schmerzen und abhängig von der Lage des Vorfalls eine neurologische Symptomatik im Bein. Nervendehnungstests wie der Lasègue oder der Bragard sind positiv. Es kommt zu Schmerzen beim Husten oder Niesen durch die intraabdominale Druckerhöhung. (ebd.)

Ein morgendlicher Anlaufschmerz oder eine Bewegungseinschränkung kann ebenfalls durch einen Bandscheibenschaden ausgelöst werden. In der Nacht saugen sich die Bandscheiben mit Flüssigkeit voll, und es kommt zu einer Druckzunahme in der Bandscheibe. Durch den Bandscheibenschaden sind die Nervenbahnen im Faserring vermehrt sensibilisiert und lösen bei den ersten Bewegungen morgens einen Schmerz aus. Die Bewegungseinschränkung wird durch die nächtliche Spannungszunahme in den Facettengelenken ausgelöst. (Diemer et al. 2011a)

Im Folgenden wird die relevante Anatomie, Biomechanik und Pathophysiologie eines lumbalen Bandscheibenvorfalles dargestellt, um die Operationsmethoden und die daraus resultierenden Nachbehandlungsempfehlungen verstehen und beurteilen zu können. Die Entwicklung der Fallzahlen einer lumbalen Bandscheibenoperation wird ebenso erläutert wie häufig angewandte Operationsmethoden und die anschließende Wundheilung.

[...]