Ernährungstherapeuten auf Palliativstationen. State of the Art und Zukunftskonzepte

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Anlagenverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Kennzeichen der Palliativversorgung
1.1.1 Fokus und Patientengut
1.1.2 Setting
1.1.3 Ziele und Indikationsstellung
1.1.4 Neue Tendenzen in der Palliativversorgung
1.2 Häufige Ernährungsprobleme und mögliche Folgen
1.3 Ernährungstherapeuten auf Palliativstationen
1.3.1 Relevanz
1.3.2 Projekt auf der Palliativstation am UK Würzburg
1.3.3 Etablierung
1.4 Ernährungskonzepte / -standards
1.5 Forschungshypothesen

2 Material und Methodik
2.1 Studiendesign, Aufbau der Arbeit
2.2 Online-Befragung von Pflegestationsleitungen
2.2.1 Auswahl der Teilnehmer
2.2.2 Fragebogenentwicklung und Versand
2.2.3 Forschungsrelevante Fragen zu den Hypothesen 1, 2 und 3
2.2.4 Statistische Auswertung
2.3 Patientenbefragung auf einer Palliativstation
2.3.1 Hintergrund
2.3.2 Umsetzung
2.3.3 Forschungsrelevante Fragen zu den Hypothese 4 und 5
2.3.4 Statistische Auswertung der Patientenbefragung

3 Ergebnisse
3.1 Online-Befragung bei Pflegestationsleitungen
3.1.1 Teilnehmerquote
3.1.2 Details zu den teilnehmenden Stationen
3.1.3 Präsenz an fest angestellten Ernährungsfachkräften
3.1.4 Standpunkt zur Relevanz
3.1.5 Existenz an Ernährungskonzepten
3.2 Patientenbefragung auf der Palliativstation am UK Würzburg
3.2.1 Teilnahmequote
3.2.2 Details zu den Teilnehmern
3.2.3 Subjektive Relevanz
3.2.4 Subjektiver Nutzen der Beratung

4 Diskussion der Ergebnisse
4.1 Interpretation, Diskussion und Vergleiche
4.1.1 Präsenz an fest angestellten Ernährungsfachkräften
4.1.2 Meinung zum Einbezug von Ernährungsfachkräften
4.1.3 Ernährungskonzepte/-standards
4.1.4 Ansichten der Patienten
4.2 Limitationen der Studie

5 Zukunftskonzepte
5.1 Mögliche Risiken und Hindernisse, Voraussetzungen
5.1.1 Gefahr zu vieler Personen im Team und am Patienten?
5.1.2 Hindernis: Finanzierung
5.1.3 Beratungskompetenz, Erfahrungen und Resilienz
5.2 Formen der Zusammenarbeit
5.2.1 Partizipation: Konsiliarisch
5.2.2 Kooperationen mit selbstständigen Ernährungsfachkräften
5.2.3 Partizipation: Fest angestellt
5.2.4 Intensität der Zusammenarbeit, alte und neue Konzepte
5.3 Umsetzung und Erfahrungen am Palliativzentrum UK Würzburg
5.3.1 Anstellungsverhältnis
5.3.2 Spezialisierte Kenntnisse
5.3.3 Aufgaben im Ernährungsmanagement
5.3.4 Ernährungskonzept
5.3.5 Positive und negative Erfahrungen
5.3.6 Rück- und Ausblick
5.4 Abschließende Empfehlungen
5.4.1 Koordination erforderlich
5.4.2 Palliativmedizinische Sichtweise als notwendige Kompetenz
5.4.3 Pflegekräfte im Ernährungsmanagement stärken
5.4.4 Ernährungskonzepte bieten Hilfestellung
5.4.5 Zusammenarbeit mit Ernährungsfachkräften ratsam
5.4.6 Ein Zukunftskonzept: Transdisziplinarität; Forschungsbedarf

6 Schlussfolgerung

Literaturverzeichnis

Anlagen

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Konzeptionelles Vorgehen Palliativversorgung gemäß der American Society of Clinical Oncology (ASCO), nach Ferris et al. 2009

Abb. 2: Verfügbare Ernährungsfachkräfte nach Anstellungsverhältnis (Häufigkeit)

Abb. 3: Aufgaben der Ernährungsfachkräfte (Mehrfachnennung; n=37)

Abb. 4: Standpunkt der Pflegestationsleitungen zur Relevanz, nach Häufigkeit

Abb. 5: Existenz an Ernährungskonzepten im Überblick

Abb. 6: Patientenmeinung zur Möglichkeit einer Ernährungsbetreuung

Abb. 7: Subjektiver Nutzen der Beratung, n= 35 von 37 Patienten mit Beratung

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Tabellarischer Ablauf der Studie

Tab. 2: Statistik Entlassungsrate (n=34)

Tab. 3: Statistik Sterberate (n=37)

Tab. 4: Hintergrundinformationen zu Stationen mit fest angestellter Fachkraft

Tab. 5: Ergebnisse zu den fest angestellten Ernährungsfachkräften

Anlagenverzeichnis

Anlage 1: Online-Fragebogen für Pflegestationsleitungen (Variablenübersicht)

Anlage 2: Patientenfragebogen Umfrage

Anlage 3: Flyer Interdisziplinäres Zentrum Palliativmedizin am UK Würzburg

Anlage 4: Stufen der "letzten Lebensphase" nach Palliativstation UK Würzburg

1 Einleitung

1.1 Kennzeichen der Palliativversorgung

1.1.1 Fokus und Patientengut

Im Fokus der palliativmedizinischen Versorgung steht die Verbesserung oder der Erhalt der Lebensqualität von Patienten^[1] mit einer nicht heilbaren oder lebensbedrohlichen^[2] Erkrankung und deren Angehörigen.^[3]

Die Indikation zur Aufklärung und bei Bedarf Durchführung einer palliativmedizinischen Betreuung stellt sich demnach bei Diagnosestellung einer nicht heilbaren beziehungsweise wahrscheinlich nicht heilbaren Erkrankung.^[4]

1.1.2 Setting

Eine spezialisierte Palliativversorgung kann ambulant, konsiliarisch im Sinne einer Mitbetreuung und stationär, zum Beispiel im Kontext einer Palliativstation an einem Krankenhaus, erfolgen.

Die Besonderheit liegt in der interdisziplinären Zusammenarbeit verschiedener Professionen.3 Das Behandlungsteam kann sich zum Beispiel aus Ärzten, Pflegekräften, Psychoonkologen, Seelsorgern, Sozialarbeitern und weiteren Therapeuten zusammensetzen. Dadurch können die Patienten und deren vielfach komplexe Symptome und Problemlagen gerade im stationären Setting ganzheitlich, bedürfnis- und bedarfsgerecht behandelt werden.

Ansprechende Einzelzimmer wahren die Privat- und Intimsphäre und ermöglichen die Übernachtung eines Angehörigen. Im Vergleich zu den meist steril wirkenden Stationen im Krankenhaus wird auf Palliativstationen besonders auf eine angenehme Atmosphäre durch farbliche und dekorative Gestaltung, durch wohltuende Beleuchtung und räumliche Rückzugsmöglichkeiten (z. B. Raum der Stille, Patientencafé) Wert gelegt.

1.1.3 Ziele und Indikationsstellung

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) verdeutlicht die Ziele der Palliativmedizin in ihrer Definition:

„Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual.“^[5]

Eine Aufnahme auf einer Palliativstation setzt unter den palliativen Versorgungsmöglichkeiten eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit und Indikation voraus. So sind als Aufnahmegründe beispielsweise die Überforderung oder Unsicherheit der häuslichen Versorgung oder eine komplexe Symptom- oder Problembelastung (z. B. Schmerzen) zu nennen.^[6] Im Behandlungsplan präsente Begrifflichkeiten wie Stabilisierung, Symptomlinderung und Kräftigung (v. a. bei palliativen Chemo- und / oder Strahlentherapien), sowie Sterbebegleitung zeigen die Vielschichtigkeit der Palliativversorgung auf. Kann nach Behandlung auf Palliativstation eine Entlassung in den häuslichen Bereich nicht erzielt werden, und bedarf es einer speziell ausgerichteten stationären Begleitung bis zum Tode, dann ist das stationäre Hospiz als Einrichtung indiziert.^[7]

1.1.4 Neue Tendenzen in der Palliativversorgung

Die Palliativmedizin hat sich im Verlauf der Jahre von einer reinen Sterbebegleitung, im Sinne der Hospizbewegung, hin zu einem anerkannten Bestandteil der medizinischen Versorgung entwickelt. Während früher die palliativmedizinische Betreuung spät einbezogen wurde, wird nun eine frühzeitige Integration in das Behandlungskonzept empfohlen.^[8] Einer Studie von Temel et al. (2010) zufolge konnte durch die frühe Integration bei Patienten mit metastasiertem Lungenkrebs nicht nur die Lebensqualität, sondern auch die Prognose signifikant verbessert werden.^[9] Abbildung 1 veranschaulicht das konzeptionelle Vorgehen der sogenannten „Frühintegration“ oder „early palliative care“8 im Verlauf einer lebensbedrohlichen Erkrankung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Konzeptionelles Vorgehen Palliativversorgung gemäß der American Society of Clinical Oncology (ASCO), nach Ferris et al. 2009^[10]

1.2 Häufige Ernährungsprobleme und mögliche Folgen

Die Ernährungsmedizin wird auf Palliativstationen durch das moderne Verständnis der Palliativversorgung weiter an Bedeutung gewinnen. Schließlich treten Ernährungsprobleme bei Palliativpatienten, vor allem mit onkologischen Erkrankungen, im Verlauf häufig auf. Dies kann v. a. krankheits- sowie therapiebedingter Genese sein. Zu den krankheitsbedingten Ernährungsproblemen zählt beispielsweise die inflammatorisch bedingte Kachexie. Zu den therapiebedingten Ernährungsproblemen beispielsweise Übelkeit und Geschmacksveränderungen bei Chemotherapie, Mukositis bei Bestrahlung und Diarrhö oder Steatorrhö und Völlegefühl nach Operationen am Magen-Darm-Trakt. Neben Schwäche und Schmerzen gehören Appetitmangel, Übelkeit, Kachexie und Dyspnoe zu den häufigsten Symptomen bei Aufnahme auf Palliativstation.^[11] In einer eigenen Studie auf der Palliativstation am Universitätsklinikum (UK) Würzburg gaben 74 % der Befragten Ernährungs- oder Verdauungsprobleme an. Am häufigsten wurden Mundtrockenheit (69 %), Appetitmangel (58 %), Geschmacksstörungen (36 %), Völlegefühl (34 %), Obstipation (29 %) und Übelkeit (27 %) genannt.^[12]

Vielfach tritt eine krankheitsspezifische Mangelernährung (disease-related malnutrition, DRM) auf.12^[13] Ungewollte Gewichtsabnahme, eingeschränkte Nahrungsaufnahme und ein niedriger Body-Mass-Index (BMI) sind Risikofaktoren für eine DRM. Eine DRM kann auch vorliegen wenn der BMI im Normal- oder Übergewichtsbereich liegt.^[14] Gerade Tumorpatienten leiden häufig unter der durch Inflammation bedingten Form der Tumorkachexie. Bei bis zu 20 % der Tumorpatienten ist dies die unmittelbare Todesursache.^[15] In der Studie auf der Palliativstation am UK Würzburg wurde das Risiko auf DRM untersucht. Bei 75% der Patienten lag ein Risiko für DRM vor; 58% der Patienten wiesen davon bereits eine manifeste DRM auf.12 Kwang und Kandiah (2010) dokumentierten bei Palliativpatienten eine DRM bei insgesamt 69 %.13 Ein schlechter Ernährungszustand, primär ausgelöst durch metabolische Veränderungen oder sekundär durch Ernährungsprobleme,^[16] zieht nachgewiesene Folgen mit sich. Neben einer erhöhten Komplikationsrate, Morbidität, Mortalität und einer reduzierten Therapietoleranz, Immunkompetenz, allgemeinen psychischen und physischen Verfassung haben mangelernährte Patienten insgesamt eine schlechtere Prognose und Lebensqualität.^[17] Im Hinblick auf die Effektivität in der Therapie der DRM (v. a. der Kachexie) ist es wichtig, diese frühzeitig zu diagnostizieren und ernährungstherapeutisch zu intervenieren, bevor diese im zunehmenden Verlauf irreversibel wird.^[18]

Aber auch Ernährungsprobleme wie Appetitmangel, Übelkeit, usw. können für Patienten und deren Angehörige sehr belastend sein und die Lebensqualität einschränken. Die Symptome führen mitunter zu einer Minderung des Genusses am Essen, Einschränkungen der Nahrungsaufnahme, innerfamiliären Konflikten, Scham und Ekel^[19] (beispielsweise bei Diarrhö und Meteorismus) bis hin zur sozialen Isolation.^[20] Unabhängig von Ernährungsproblemen, treten in einigen Fällen Fragen beispielsweise zur richtigen Ernährung bei Krebs (Thema Krebsdiäten) oder bei einem Stoma auf, sowie zur Essensversorgung auf Station generell.

1.3 Ernährungstherapeuten auf Palliativstationen

1.3.1 Relevanz

Die vorrangegangenen Aufführungen verdeutlichen: Ernährungsmedizin auf Palliativstation ist ein relevantes Thema. Ernährungstherapeuten / -fachkräfte,^[21] wie Diätassistenten und Ökotrophologen, sind aufgrund ihrer fachspezifischen Ausbildung oder Studium prädestiniert für den ernährungsmedizinischen Bereich. Sie können für die notwendige Unterstützung in diesem Fachgebiet sorgen. Schließlich äußerte auch Cicley Saunders (1918-2005): „Menschen mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium zu helfen, verlangt mehr Fachkenntnis, als ein Individuum beherrschen kann.“^[22] Die Krankenschwester, Sozialarbeiterin und Ärztin, welche wesentlich zur modernen Hospizbewegung beigetragen hat,^[23] bestärkt damit den multiprofessionellen Ansatz in diesem Setting. Auch nach S3-Leitlinie Palliativmedizin bedarf die Behandlung auf einer Palliativstation „[…] die Präsenz qualifizierter und kompetenter Ansprechpartner für jedes Aufgabengebiet.“^[24]

1.3.2 Projekt auf der Palliativstation am UK Würzburg

Im Rahmen eines Drittmittelprojektes am Interdisziplinären Zentrum Palliativmedizin am UK Würzburg wurde daher eine Diätassistentin auf der Palliativstation angestellt (08/2010-07/2015). Deren Tätigkeiten im Ernährungsmanagement wurden auf Station als sehr wertvoll empfunden und von Patienten und Angehörigen gut angenommen. Bei Begegnungen mit Mitarbeitern anderer Palliativstationen (z. B. auf Kongressen) erschien die Integration einer Ernährungsfachkraft in das multiprofessionelle Team eine Rarität zu sein.

1.3.3 Etablierung

Die Etablierung von Ernährungstherapeuten auf Palliativstationen ist auch angesichts deutscher Veröffentlichungen fraglich. Ernährungstherapeuten werden entgegen anderer Therapeuten, wie z. B. Physiotherapeuten und Psychotherapeuten, als Bestandteil des multiprofessionellen und interdisziplinären Teams häufig nicht aufgeführt.24^[25] Andere Veröffentlichungen verweisen zwar auf Ernährungsfachkräfte, stellen aber als Aufgabenbereich lediglich die Ermöglichung von Essenswünschen dar.^{[26] [27]} Ganz im Gegenteil zu anderen Ländern, welche die Rolle der Ernährungsfachkräfte und deren Disziplin in der entsprechenden Fachliteratur explizit darstellen.^{[28] [29]}

Die ungenügende Präsenz in deutsche Fachliteratur mag daran liegen, dass der Ernährungsmedizin in Deutschland insgesamt bisher wenig Beachtung geschenkt wird. Notwendige Strukturen sind häufig nicht etabliert (Bsp. DRM-Risikoscreening), sodass ernährungsmedizinische Maßnahmen nur in unbefriedigendem Ausmaß stattfinden. Schwierigkeiten in der Finanzierung von ernährungstherapeutischen Leistungen verschärfen die Problematik.^[30]

Mutmaßlich liegt es aber auch daran, dass das moderne Verständnis für Palliativmedizin noch nicht verinnerlicht wurde. Die Pflegeleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) „Ernährung und Flüssigkeit in der letzten Lebensphase“ fokussiert angesichts der Empfehlungen und des Leitgedankens sodann Patienten im präfinalen bis finalen Zustand.^[31] Eine künstliche Ernährung wird daher eher abgelehnt. Dies scheint eine zu verallgemeinerte Empfehlung, welche für palliativ erkrankte Patienten mit einer längeren Lebenszeit negative Folgen mit sich ziehen kann (Thema DRM). Nicht aufgeführte Leitlinienempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) zu den Indikationen einer künstlichen Ernährung könnten dabei Klarheit schaffen.^{[32] [33] [34]} Auch ein Verweis auf Ernährungsfachkräfte ist ebenfalls nicht beinhaltet.

Während die DGP Sektion Pflege einer künstlichen Ernährung eher ablehnend gegenübertritt,31 konzentrieren sich die Darstellungen in der Palliativmedizin in Deutschland überwiegend auf die Themenbereiche Assessment, Anorexie-Kachexie-Syndrom, künstliche Ernährungstherapien, medikamentöse Therapie der Anorexie, sowie Flüssigkeitssubstitution in der Sterbephase.^{[35] [36]} Die Ernährungsberatung als Option wird vergleichsweise marginal vorwiegend in der Thematik um Anorexie und Kachexie behandelt.^[37]

Indes bieten einige nur allgemeine Empfehlungen wie z. B. mehrere kleine Portionen an,^[38] was womöglich nicht zum Einbezug von Ernährungsfachkräften ermutigt. In Kontrast dazu beschäftigt sich beispielsweise eine internationale Publikation mit einer Diät, die den metabolischen Veränderungen einer Kachexie entgegen wirken soll, sowie mit Nahrungsergänzungsmitteln (z. B. Omega-3-Fette, Probiotika).^[39]

Ein Hindernis für ein adäquates Ernährungsmanagement kann auch sein, dass Gesundheitsfachkräfte glauben ein Gewichtsverlust bei Patienten mit einer progressiven Erkrankung sei unvermeidlich und man könne nichts dagegen unternehmen, so in einer Publikation von Shaw und Eldridge (2015) aufgeführt.^[40] Publikationen im ernährungstherapeutischen Sektor, wie z. B. Löser (2013)^[41] und Aberhard und Stanga (2014)18 bestärken letztlich die Ansicht, dass Ernährungsberatung ein fester Bestandteil der Palliativversorgung sein sollte.

Übergreifende Ernährungskonzepte könnten für das Ernährungsmanagement auf Palliativstationen behilflich sein.

1.4 Ernährungskonzepte / -standards

Ein Konzept ist ein „skizzenhafter, stichwortartiger Entwurf“ („Rohfassung eines Textes“) oder „klar umrissener Plan“. Unter einem Konzept, kann allerdings auch eine „Idee“ oder „Ideal“, „aus der Wahrnehmung heraus abstrahierte Vorstellung“ verstanden werden.^[42] Der Begriff „Standard“ wird im allgemeinen Sprachgebrauch u. a. als „Richtschnur“, „Norm“ oder „Maßstab“ oder „im allgemeinen Qualitäts- und Leistungsniveau erreichte Höhe“ definiert.^[43] So herrschen auf den Stationen gängige Praktiken, welche zwar konzeptionell vorgegeben und gewünscht sind, sowie einen allgemeinen Standard darstellen, allerdings nicht zwingend schriftlich fixiert sind.

Im Idealfall sind diese schriftlich abgefasst und enthalten neben den Abläufen und Empfehlungen (u. a. der Leitlinien), auch Hintergrundwissen. Ein nationaler Expertenstandard zum Ernährungsmanagement^[44] für die Pflege liegt bereits vor; richtet sich aber nicht spezifisch an die Versorgung palliativ Erkrankter. Empfehlungen zur Ernährungstherapie in der Palliativmedizin finden sich sowohl im palliativmedizinischen (z. B. S3-Leitlinie, DGP-Pflegeleitlinie Ernährung), als auch ernährungsmedizinischen Bereich (Leitlinien der DGEM, Publikationen). Eine gemeinsame Leitlinienempfehlung, fachgruppenübergreifend wie beispielsweise die „Leitlinie zur Ernährung in der pädiatrischen Palliativmedizin“,^[45] gibt es allerdings nicht. So herrschen unterschiedliche Ansichten oder Fokusse bezüglich der Ernährungsempfehlungen bei Palliativpatienten.

Allgemeiner Konsens hingegen ist: Eine Ernährungstherapie in der Sterbephase ist (in der Regel) nicht indiziert.33 Es gilt das „Stillen von Hunger und Durst“,^[46] ggf. Symptomkontrolle der Mundtrockenheit.^[47] Entgegen der DGP Pflegeleitlinie, skizziert Löser (2013), mehr losgelöst von der Terminalphase, in ernährungstherapeutischen Publikationen gleiches etabliertes Ernährungskonzept wie bei allen anderen Patienten unter Berücksichtigung der palliativen Situation. Dies zeichnet sich beispielsweise durch Evaluation und konsequente Therapie der Ursachen für die Ernährungsstörung, Ernährungsmodifikation, Ernährungsberatung, individuelle Wunschkost, diverse etablierte Allgemeinmaßnahmen (z. B. optisch ansprechend Anrichten, Anbieten von Zwischenmahlzeiten), aber auch den Einsatz von Trinknahrung, supportiver enteraler Ernährung (Sonde) oder parenteraler Ernährung (z. B. über Port) aus.41

Für ernährungsmedizinische Therapien bedarf es der Berücksichtigung der Phase der Erkrankung, der Prognose, der medizinischen Indikation, der individuellen Ziele und letztlich auch der Wünsche des Patienten. Wo anfangs die Behandlung einer Mangelernährung im Vordergrund steht (v. a. bei palliativer Chemo- und/oder Strahlentherapie), sind später vor allem die Symptomkontrolle und der Genuss am Essen neben der Behandlungszufriedenheit relevant.

1.5 Forschungshypothesen

Ernährungsmedizin auf Palliativstation ist ein relevantes Thema. Ernährungstherapeuten sind für die ernährungsmedizinische Betreuung von Patienten qualifiziert. In Kontakt mit anderen Palliativstationen erscheint die Integration einer Ernährungsfachkraft in das multiprofessionelle Team eine Rarität zu sein. Zahlen darüber wurden bisher nicht publiziert. Weiterhin werfen die Diskrepanzen in der Literatur Fragen auf.

Folgende Hypothesen liegen der Untersuchung zugrunde:

(1) Palliativstationen verfügen über keine fest angestellten Ernährungsfachkräfte auf Station.
(2) Pflegestationsleitungen von Palliativstationen halten den Einbezug von Ernährungsfachkräften für ihre Station als sinnvoll.
Der Einbezug kann dabei durch eine fest angestellte Ernährungsfachkraft, durch einen Konsilauftrag oder durch eine Kooperation mit einer selbstständigen Fachkraft erfolgen.
(3) Palliativstationen haben kein spezielles Ernährungskonzept oder –standard.
(4) Patienten der Palliativstation sehen die Möglichkeit einer ernährungstherapeutischen Betreuung auf Station als wichtig.
(5) Patienten, die auf Palliativstation eine ernährungstherapeutische Beratung erhalten haben, empfinden diese als hilfreich.

Das Anliegen der vorliegenden Arbeit ist zunächst die Erhebung von Daten im Sinne des State of the art. Ziel der Arbeit ist es insgesamt, zur Verbesserung der ernährungsmedizinischen Betreuung auf Palliativstationen beizutragen. Die Interaktion mit qualifizierten Ernährungsfachkräften ist dabei ein wesentlicher Bestandteil. Mitunter soll die Relevanz der Ernährungsmedizin im palliativmedizinischen Setting verdeutlicht werden.

2 Material und Methodik

2.1 Studiendesign, Aufbau der Arbeit

Gegenstand der Untersuchung ist die statistische Erfassung von Daten einer Online-Befragung bei Pflegestationsleitungen und einer Patientenbefragung auf Palliativstation. Die Ergebnisse ermöglichen den Ist-Zustand oder sogenannten „State of the Art“ darzustellen. Dabei wird sich ausschließlich auf die Forschungshypothesen beschränkt. Das Zentrum Palliativmedizin am UK Würzburg hat die Durchführung beider Befragungen, auch unter Anführung des Institutsnamens, genehmigt.

Im zweiten Teil der Arbeit wird über Zukunftskonzepte bezüglich der organisatorischen Umsetzung der ernährungsmedizinischen Betreuung auf Palliativstationen diskutiert.

2.2 Online-Befragung von Pflegestationsleitungen

2.2.1 Auswahl der Teilnehmer

Eine Online-Befragung wurde erarbeitet, welche an Pflegestationsleitungen der Palliativstationen in Hessen, Bayern und Baden-Württemberg per Link gesandt wurde. Dazu wurden die E-Mail-Adressen über die im März 2014 dargestellten Portale der DGP und deren Wegweiser Hospiz- und Palliativversorgung Deutschland für die drei Bundesländer erfasst.^[48] Daneben konnten nach Abgleich mit der Seite des Hospiz- und PalliativVerbandes Baden-Württemberg e.V.^[49] und einer weiteren Übersicht zu Palliativstationen in Bayern^[50] weitere Palliativstationen hinzugefügt werden.

2.2.2 Fragebogenentwicklung und Versand

Die Gestaltung des Online-Fragebogens fand über SoSci Survey – der onlineFragebogen (www.soscisurvey.de) statt.^[51] Dabei wurden Fragen mit verschiedenen Fragetypen (z. B. Mehrfachauswahl, Drop-Down), aber auch Filterfragen (je nach Relevanz wird Frage ein- oder ausgeblendet), sowie Fragen mit freier Antwortmöglichkeit eingearbeitet. Fragen zur Klärung der Forschungshypothesen mussten im Gegensatz zu den anderen Fragen zwingend beantwortet werden. Ansonsten erschien die Aufforderung: „Bitte beantworten Sie auch diese Frage – Ihre Antwort auf die Frage ist für die Studie sehr wichtig“, welche erst nach Beantwortung verschwand.

Zunächst erfolgte ein Pretest bei drei Kollegen (Pflegestationsleitung, Pflegekraft, Sozialarbeiterin) der eigenen Palliativstation. Dabei wurde das Verständnis der Fragen im Face-to-Face Pretest überprüft. Das Programm bietet weiter einen Online-Pretest an. Nach anschließender Modifikation des Fragebogens testeten die drei Kollegen, ob der Link sich öffnen lässt und die Online-Befragung reibungslos funktioniert. Ein abschließender technischer Funktionstest bestätigte, dass alle Fragen beinhaltet sind, getätigte Angaben korrekt gespeichert sind und der Import der Daten für die spätere Auswertung funktioniert.

Schließlich wurde ein Anschreiben mit der Bitte zur Teilnahme und notwendigen Hintergründen (z. B. Bachelor-Arbeit, Dauer, Link) verfasst. Der eingefügte Link wurde mit einer Seriennummer versehen, was eine gezielte nochmalige Aufforderung bei Nichtteilnahme ermöglichte. Dies gewährleistet auch, dass jeder Teilnehmer den Fragebogen nur einmal ausfüllt. Werbung von der Softwarefirma in dem Anschreiben bleibt dadurch ebenso erspart. Die Emails konnten schließlich im August an die ausgewählten Palliativstationen versendet werden, wobei Betreff und Anrede Pflegestationsleitungen als Adressaten erklärten.

Im Befragungszeitraum vom 14.8.14 - 23.12.14 wurden Stationen mit bisheriger Nichtteilnahme Ende Oktober noch einmal per Email an die Befragung erinnert und um die Teilnahme gebeten. Zuvor wurde die Richtigkeit der E-Mail-Adresse der Stationen telefonisch erfragt. Einige Stationen mussten sodann aus der Übersichtsliste an Palliativstationen entfernt werden, beispielsweise aufgrund Schließung der Station. Die Tabelle 1 gibt den zeitlichen und organisatorischen Ablauf der Studie zur abschließenden Übersicht wieder.

Tab. 1: Tabellarischer Ablauf der Studie

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.2.3 Forschungsrelevante Fragen zu den Hypothesen 1, 2 und 3

Neben Angaben rund um die Station, wie beispielsweise Einrichtungsart und Bettenanzahl wurden drei zentrale Fragen zur Beantwortung der Hypothesen 1, 2 und 3 gestellt. Im Folgenden wird darauf Bezug genommen, wobei die vollständige Darstellung der Fragen dem Fragebogen in der Anlage 1 in der Variablenübersicht entnommen werden können.

Verfügbarkeit an Ernährungsfachkräften (zu Hypothese 1)

Zur Erfassung der Präsenz fest angestellter Ernährungsfachkräfte, aber auch anderweitig verfügbarer Ernährungsfachkräfte diente die Frage 4.

Stationen mit fest angestellter Ernährungsfachkraft wurden ebenso gebeten, die Berufsbezeichnung und den Stundenumfang der Fachkräfte anzugeben (siehe Frage 5 und 6). Für Stationen, die generell Ernährungsfachkräfte hinzuziehen können, öffneten sich Fragen zur Anzahl der Betreuungen (Frage 7) und den Aufgaben der Ernährungsfachkraft (Frage 8). Auch die vorhandenen Berufsgruppen im Team wurden erfragt (Frage 10). Am Ende der Umfrage bestand die Möglichkeit einer Anmerkung (Frage 13). Im Falle eines Bezugs auf die Forschungshypothesen werden diese im Kontext der Ergebnisse verwendet.

Meinung zur Relevanz (zu Hypothese 2)

Um die subjektive Relevanzeinschätzung der Pflegestationsleitungen in Bezug auf die Einbindung von Ernährungsfachkräften zu erheben, wurde die Frage 11 gestellt. Pflegestationsleitungen, die den Einbezug „weniger sinnvoll“ oder „überflüssig“ empfanden wurden gebeten, Gründe für die Meinung darzulegen (siehe Frage 12). Als Auswahlmöglichkeiten waren „fast nur Patienten mit Sterbebegleitung auf Station“, „sehe keinen/nicht den Nutzen für die Patienten (nicht in der Sterbephase befindlich)“, sowie ausreichend freie Eingabemöglichkeiten vorgegeben.

Existenz an Ernährungskonzepten / -standards (zu Hypothese 3)

Unabhängig ob Ernährungsfachkräfte einbezogen wurden oder nicht, sollte geklärt werden, ob sich Palliativstationen Gedanken zum Ernährungsmanagement gemacht haben, sodass schließlich spezielle Ernährungskonzepte oder „-standards“ existieren. Gemäß Definition können Konzepte und Standards in schriftlicher Form vorliegen, aber auch als reine „Idee“42 bzw. „Richtschnur“43 in nicht schriftlicher Form gewertet werden. Um Missverständnisse zu vermeiden musste daher auf die Frage nach vorhandenen Konzepten unter „Nein“, „Ja, schriftlich festgehalten“, „Ja, nicht schriftlich festgehalten“ ausgewählt werden.

2.2.4 Statistische Auswertung

Für die statistische Auswertung wurden die gewonnenen Daten im Online-Programm in das Statistikprogramm „IBM SPSS Statistics 22, 2013“ importiert.

2.3 Patientenbefragung auf einer Palliativstation

2.3.1 Hintergrund

Von August 2010 bis Juli 2015 war eine Ernährungsfachkraft am Palliativzentrum der UK Würzburg angestellt. Neben der individuellen Ernährungsberatung, sowie der Forschungs- und Lehrtätigkeit wurden ernährungstherapeutische Konzepte entwickelt und umgesetzt. Im Rahmen der Projektarbeit wurde im Zeitraum von Juli 2014 bis Juni 2015 sodann das Ziel verfolgt, die Essensversorgung und das ernährungstherapeutische Behandlungsangebot weiter zu optimieren. Zunächst sollte im Sinne einer Baseline die Zufriedenheit der Patienten erfasst werden, um anschließend Korrekturen oder Erweiterungen der seit 2010 bestehenden Aufbauarbeit der Ernährungsmedizin auf der Palliativstation vorzunehmen. Neben Fragen zur Zufriedenheit mit der Essensversorgung (Geschmack, Optik, Essenszeiten, Service, etc.), sowie Änderungswünschen, wurden Fragen zur Klärung der Forschungshypothesen 4 und 5 integriert.

2.3.2 Umsetzung

Zur Erfassung der Daten wurde ein Fragebogen entwickelt, welcher sich über eine DIN-A4 Vorder- und Rückseite (siehe Anlage 2) erstreckt. Die beinhalteten forschungsrelevanten Fragen sind nominal- oder ordinalskaliert. Der Fragebogen beinhaltet außerdem die Aufklärung zur Umfrage.

In die Beobachtungsstudie wurden alle befragungsfähigen Patienten eingeschlossen, die ab dem 22.04.14 aufgenommen und bis zum 12.11.14 entlassen wurden. Direkte Ausschlusskriterien waren fehlende Deutschkenntnisse, kognitive Einschränkung (z. B. Demenz) und isolierte Patienten aufgrund fehlender hygienischer Bedingungen. Der Fragebogen wurde den Patienten vor Entlassung ausgehändigt. Demzufolge wurden auch Patienten, die auf Station verstarben, aus der Studie ausgeschlossen.

Die Ernährungsfachkraft, oder eine Kollegin im Krankheitsfall oder Urlaub, händigte den Fragebogen dem Patienten ein bis maximal drei Tage vor geplanter Entlassung aus. Die Teilnahme war freiwillig, wobei entweder Angehörige oder Patienten (Angabe auf Bogen) den Fragebogen beantworten konnten. Die Befragung erfolgte anonym; die ausgefüllten Fragebogen wurden am Stützpunkt in einer Box gesammelt.

2.3.3 Forschungsrelevante Fragen zu den Hypothese 4 und 5

Der Fragebogen kann in der Anlage 2 eingesehen werden. Die forschungsrelevanten Fragen zu den Hypothesen 4 und 5 sind auf der Rückseite zu finden.

Erfassung der subjektiven Relevanz (Hypothese 4)

Die Frage: „Wie wichtig finden Sie die Möglichkeit einer ernährungsmedizinischen Betreuung auf Station (z. B. bei Ernährungsproblemen)“ sollte die subjektive Relevanz der Patienten an der Ernährungsbetreuung erfassen.

Erfassung des subjektiven Nutzens einer Beratung (Hypothese 5)

Bei stattgefundener ernährungstherapeutischer Beratung wurden die Patienten gebeten anzugeben, wie hilfreich sie diese empfanden. Das soll den subjektiven Nutzen der Ernährungsberatung für die Patienten erfassen.

Auch die Zufriedenheit mit der erhaltenen Ernährungsberatung wurde erfragt. Die Ergebnisse werden allerdings im Rahmen der Arbeit nicht diskutiert. Zum einen, würde es die Hypothesen nicht klären, zum anderen ist die Zufriedenheit personenabhängig.

Ergänzend mit aufgeführt, um das generelle Interesse und die subjektive Effektivität an ernährungstherapeutischen Angeboten zu erheben, die Frage: „Meinen Sie, dass Sie von zusätzlichen ernährungstherapeutischen Angeboten profitieren würden?“.

2.3.4 Statistische Auswertung der Patientenbefragung

Die statistische Auswertung erfolgte nach Dateneingabe in Microsoft Excel mit dem Statistikprogramm „IBM SPSS Statistics Version 22, 2013“.

3 Ergebnisse

3.1 Online-Befragung bei Pflegestationsleitungen

3.1.1 Teilnehmerquote

Nach Internetrecherche waren in den gewählten Bundesländern insgesamt mögliche 91 Palliativstationen verzeichnet, davon 45 in Bayern, 32 in Baden-Württemberg und 14 in Hessen. Die Palliativstation des Würzburger UKs war als Initiator von der Studie ausgenommen.

Spätestens bei telefonischer Nachfrage über die korrekte E-Mail-Adresse zeigte sich, dass vier Palliativstationen nicht mehr existieren, drei unter verändertem Namen doppelt angegeben wurden und eine keine reine Palliativstation ist. Daher konnten nur 82 Palliativstationen (Bayern: 43, Baden-Württemberg: 29, Hessen: 10) gewertet werden. Ein Grund für eine Nichtteilnahme stellte auch die untersagte Teilnahme von der Leitung dar. Dies meldeten zwei Pflegestationsleitungen zurück. Weiteres Hindernis war bei dreien kein E-Mailzugang und bei zwei trotz mehrfacher Nachfrage eine fehlerhafte E-Mail-Adresse. Aus organisatorischen Gründen konnten demnach sieben Stationen (8,5 %) nicht teilnehmen. Von den verbleibenden 75 Stationen haben 43 Pflegestationsleitungen (57,3 %) an der Online-Umfrage teilgenommen (52,4 % von 82 Gelisteten).

3.1.2 Details zu den teilnehmenden Stationen

Bei den teilnehmenden Stationen handelt es sich bei 36 (87,7%) um nicht universitäre und bei 7 (16,3%) um universitäre Palliativstationen. Angaben zur Bettenanzahl wurden von 41 Stationsleitungen gemacht Im Median bestehen die Stationen aus 10 Palliativbetten (Minimum: 5, Maximum: 32). Der Mittelwert beträgt 10,3 Betten, was dem etablierten Maß entspricht (> 12 Betten haben 5 Palliativstationen).

Im Mittel werden nach Angabe 50 % der Patienten entlassen (n= 35, 20-99 %, Spannweite: 79) und 49,2 % versterben auf Station (n=37, 1-80 %, Spannweite: 79). Die freien Angaben zur Stationsstatistik können in der Zusammenfassung der Tabelle 2 und 3 entnommen werden.

Tab. 2: Statistik Entlassungsrate (n=34)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 3: Statistik Sterberate (n=37)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Insgesamt zeigt sich ein gemischtes Bild an Patientengut bei der die Mehrzahl keine reine „Sterbestationen“ darstellen.

3.1.3 Präsenz an fest angestellten Ernährungsfachkräften

Zur Erfassung der Präsenz an Ernährungsfachkräften diente die Filterfrage „Sind Ernährungsfachkräfte (z. B. Diätassistenten, Ökotrophologen) auf Ihrer Station für die Beratung und Betreuung eingebunden?“ Dabei musste das Anstellungsverhältnis ausgewählt werden; wobei Mitarbeiter, die nur für die Essensbestellung zuständig sind, nicht hinzugezählt werden sollten.

Die Mehrzahl der Teilnehmer (n=37, 86 %) bejahte diese Frage. Auf sechs Stationen (14 %) sind hingegen keine Ernährungsfachkräfte für die Beratung und Betreuung eingebunden. Dabei interessiert gemäß Hypothesenstellung, ob Stationen über fest angestellte Ernährungsfachkräfte verfügen. Vier Stationen (9,3 %) dokumentierten dies. Die Abbildung 2 bietet einen Überblick über das Anstellungsverhältnis der verfügbaren Ernährungsfachkräfte.

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Abb. 2: Verfügbare Ernährungsfachkräfte nach Anstellungsverhältnis (Häufigkeit)

Bei der Mehrheit der Stationen besteht die Möglichkeit Ernährungsfachkräfte über Konsilauftrag anzufordern (n= 30, 69,8 %). Drei Stationen (7 %) kooperieren mit einer selbstständigen Ernährungsfachkraft.

Die Hypothese 1, Palliativstationen haben keine fest angestellte Ernährungsfachkraft auf Station, muss nach Analyse der Umfrage falsifiziert werden. Schließlich können vier teilnehmende Pflegestationsleitungen dies vorweisen. Insgesamt verfügt die Mehrzahl der Stationen über Ernährungsfachkräfte, wenngleich vor allem unter konsiliarischen Einbezugs.

Zusätzlich wurde bei Teilnehmern, die Ernährungsfachkräfte hinzuziehen können, weitere Fragestellungen geschaltet. Ungewiss ist, inwieweit Stationen die Möglichkeit verfügbarer Ernährungsfachkräfte tatsächlich nutzen. Vor allem jene mit konsiliarischen Einbezug. Die Frage nach der geschätzten Anzahl an Betreuungen kann neben zusätzlichen Informationen Sicherheit in der Aussagekraft bieten. Kurze Verlaufskontrollen, sowie die tägliche Essensbestellungen sollten nach Hinweis nicht eingerechnet werden. Dagegen zählten zu den Betreuungen ebenso die Erstellung von Therapieplänen für die künstliche Ernährung, sowie die Organisation der HomeCare-Versorgung für die weitere Versorgung. Von 32 Antworten dokumentierten sechs, dass trotz verfügbarer Ernährungsfachkräfte keine Betreuungen erfolgen. Sechs weitere können die Anzahl nicht abschätzen und wählten daher die Antwortmöglichkeit „weiß nicht“ aus. Die Mehrzahl (n=13, 40,6 %) gibt als Anzahl „1-3 im Monat“ an. Weitere vier Stationsleitungen „1-2 pro Woche“, sowie zwei „3-4 pro Woche“ und sogar eine „> 7 Betreuungen pro Woche“. Schlussfolgernd nutzt die Mehrheit (n=20 von 32) der hierzu Antwortenden Ernährungsfachkräfte mit Sicherheit. Dagegen sechs Stationen nicht, wobei eine Angabe widersprüchlich erscheint. Diese Station bietet eine fest angestellte Ernährungsfachkraft. Vom entsprechenden Einsatz wird demnach ausgegangen. Die Aufgaben der verfügbaren Kräfte, unabhängig vom Anstellungsverhältnis, konnten durch Mehrfachnennung vorgegebener und freier Angaben gelistet werden. Alle 37 Stationen mit verfügbaren Ernährungsfachkräften antworteten per Mehrfachauswahl und freier Nennung. Der Analyse zufolge zählt die Ernährungsberatung (n=28, 75,5 %) neben der Aufnahme der Essensbestellung (n= 18, 48,6 %) zu den meistgenannten Antworten (Abb. 3). Diejenigen, die keine Ernährungsberatung durchführen, beschäftigen sich vor allem mit der Erstellung von Therapieplänen für eine künstliche Ernährungstherapie und / oder der Organisation der HomeCare-Versorgung für die weitere Versorgung der künstlichen Ernährung. Freie Nennungen, zum Beispiel Beratung bei speziellen Problemen wie Kurzdarmsyndrom, wurden bereits in den jeweiligen Kategorien erfasst. Nur zwei Stationen wählten als Aufgabengebiet Forschung aus. Bei beiden handelt es sich um nicht-universitäre Einrichtungen, welche Ernährungsfachkräfte konsiliarisch einbeziehen können.

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Abb. 3: Aufgaben der Ernährungsfachkräfte (Mehrfachnennung; n=37)

Gemäß Hypothesenstellung wird der Einbezug von fest angestellten Ernährungsfachkräften fokussiert. Stationsspezifische Daten, sowie die zur Fachkraft sollten daher nicht fehlen. Die Ergebnisse in der Tabelle 4 zeigen, dass es sich um nicht-universitäre Stationen mit einer Bettenzahl im etablierten Maß handelt. Eine Station weist eine vergleichsweise niedrige Entlassungsrate vor.

Tab. 4: Hintergrundinformationen zu Stationen mit fest angestellter Fachkraft

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Allen fest angestellten Ernährungsfachkräften gemein, ist die Aufgabe der Ernährungsberatung (Tab. 5). Die Hälfte ist nur in geringem Umfang angestellt, was sich in dem reduzierten Aufgabenbereich widerspiegelt. Die Krankenschwester mit Zusatzqualifikation in der Ernährungsberatung ist zwar 20 Stunden angestellt, führt aber dennoch im Rahmen von zwei Aufgabenbereichen nur eine bis drei Betreuungen im Monat durch. Den größten Aufgabenbereich weist die Diätassistentin vor, die in der restlichen Arbeitszeit auf anderen Stationen fungiert. Keine der Stationen verfügt über ein Ernährungskonzept.

Tab. 5: Ergebnisse zu den fest angestellten Ernährungsfachkräften

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DA = Diätassistent/in; KS = Krankenschwester; E-Bestellung = Essensbestellung; Wo = Woche

Zusätzlich zur Thematik um verfügbare Ernährungsfachkräfte dokumentierten alle Teilnehmer die vorhandenen Professionen im Team (Frage 10). Ärzte, Pflegekräfte, Servicepersonal als Professionen in der Mehrfachauswahl ausgenommen. Aus den Daten geht hervor, dass allen voran Physiotherapeuten (n=43 von 43), Seelsorger (n=41) und Sozialarbeiter (n=38) auf Palliativstationen vertreten sind. Ansonsten können Psychologen/Psychoonkologen (n=37), Musiktherapeuten (n=33), Kunsttherapeuten (n=24) und Atemtherapeuten (n=20) aufgeführt werden. Ernährungsfachkräfte wählten 16 aus, was angesichts bisheriger Ergebnisse eine spätere Diskussion erfordert. Unter den sonstigen genannten Professionen (n=10) finden sich beispielsweise Ergo- (n=2), Hunde- und TCM-Therapeuten, sowie Heileurythmisten (n=2) wieder.

3.1.4 Standpunkt zur Relevanz

Alle teilnehmenden Pflegestationsleitungen (n=43) beantworteten die Aussage: „Für unsere Station halten wir den Einbezug einer Ernährungsfachkraft […] für:“ Dabei äußern 9 (20,9 %) Pflegestationsleitungen den Einbezug als „sehr sinnvoll“ und 19 (44,2 %) für „sinnvoll“ zu empfinden. Dem entgegen sehen 14 (32,6 %) dies als „weniger sinnvoll“ und einer als „überflüssig“ an. Insgesamt ist die Mehrzahl demgegenüber positiv eingestellt (65 %, Abb. 4, grün markiert.)

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Abb. 4: Standpunkt der Pflegestationsleitungen zur Relevanz, nach Häufigkeit

Vermerk: Dies ist unabhängig davon, ob eine Ernährungsfachkraft vorhanden ist oder nicht. Es zählt die generelle Einstellung. Einbezug = Ernährungsfachraft fest angestellt, konsiliarisch oder auf selbstständiger Basis.

Eingangs gestellte Hypothese, Pflegestationsleitungen empfinden den Einbezug von Ernährungsfachkräften als „sinnvoll“, muss im Rahmen der Arbeit falsifiziert werden. Schließlich äußern einige einen anderen Standpunkt.

Eine negative Meinung liegt bei Pflegestationsleitungen vor, die keine verfügbaren Ernährungsfachkräfte haben (4 „weniger sinnvoll“ von 6) oder mit der Möglichkeit eines Konsilauftrags (10 „weniger sinnvoll“, 1 „überflüssig“ von 30). Bei diesen erschien aufgrund der Filterung die Frage nach der Begründung. Eine Mehrfachausfahl war unter den vorgegebenen Auswahlmöglichkeiten („fast nur Patienten mit Sterbebegleitung auf Station“, „sehe keinen/nicht den Nutzen für Patienten (nicht in der Sterbephase befindlich))“ und auch freien Nennungen waren möglich. Hierzu äußerten sich 14 Teilnehmer; ein Teilnehmer nicht. Freie Nennungen sind der Kenntlichkeit halber in kursiver Schriftart aufgeführt.

Dabei wählten drei als Argumentation „fast nur Patienten mit Sterbebegleitung auf Station“, wobei eine Pflegestationsleitung dies als einzige Argumentation gebraucht.

Eine anderer Teilnehmer erklärt zusätzlich, dass „die wenigsten unserer Patienten könnten größere Ratschläge umsetzen (Appetitklosigkeit [sic!] , Übelkeit, AZ-Verschlechterung, Schluckschwierigkeiten)“, „Pflegepersonal und Ärzte auf unserer Station haben sehr lange Erfahrung mit Palliativpatienten, können kleinere für sinnvoll erachtete Tipps selbst geben“ und kann schließlich zusätzlich zu „sehe keinen Nutzen“ hinzu gezählt werden.

In der freien Eingabemöglichkeit äußern zusätzliche zwei wohl eher nur Patienten in der Sterbephase zu begleiten. Folgende Angaben sind hier zu verzeichnen: “da wir unsere Patienten erst relativ spät übernehmen, hat es nur wenig Konsequenz. Zu einem früheren Zeitpunkt erachten wir es als durchaus sinnvoll.“ oder „viele Patienten mit Sterbebegleitung (wechselnd)“ und bei folglich fehlender Indikation zu invasiven Ernährungstherapien der Zusatz: „ Pat. (Patient) darf sich bestellen, was er möchte, oft auch Versorgung durch Angehörige mit „Lieblingsspeisen“.

Zu beiden vorgegeben Gründen (Sterbebegleitung / kein Nutzen) führt ein weiterer Teilnehmer auf: „Da sich das Symptombild häufig von Tag zu Tag ändert und viele Patienten nicht die Kraft und die Lust haben, sich tagtäglich mit der Essensberatung auseinander zu setzen, halte ich eine Ernährungsberatung für nicht sinnvoll.“ Dieser Teilnehmer merkt später auch an, dass Hospizhelfer sich um die Erfragung der Essenswünsche und der täglichen Anpassung der Ernährung an den Bedarf der Patienten kümmern.

Die ausschließliche Angabe „sehe keinen/nicht den Nutzen für Patienten (nicht in der Sterbephase befindlich)“ tätigten drei Antwortenden. Zusätzlich argumentierten sie dies in der freien Eingabemöglichkeit. Neben dem Unverständnis über den Nutzen einer Ernährungsfachkraft, wird das Thema Essen und Ernährung nach Darlegung zumeist intern geregelt oder der Fokus liegt rein auf der Essensversorgung. So wird argumentiert: „ Ernährung wird sehr individuell nach den Wünschen der Patienten gehandhabt.“ oder „viele Pat. essen so wenig, daß eine Ernährungsberatung nicht sinnvoll erscheint“, „Im Bedarf kann eine Ernährungsfachkraft aus dem Haupthaus angefordert werden“ oder „Beratung erfolgt durch das Team“, „Viele Patienten haben Symptome wie Übelkeit/Erbrechen/Appetitlosigkeit/Ileus“.

Weitere zwei sehen unter fehlender Angabe „sehe keinen/nicht den Nutzen“ die Relevanz der Ernährung auf einer Palliativstation. Diese scheinen aber mit der Beratung durch Teammitglieder guten Erfolg zu haben. So erklären diese: „wir haben eine Kollegin aus der Pflege, die die Weiterbildung zur Ernährungsberaterin hat, „ [ … ] hat sich sehr bewährt, [ … ] .“ und „ Pat. sind meist fortgeschritten in Ihrer Erkrankung und Beratungen bzgl. der Ernährung werden durch Palliativfachkräfte mit mehrjähriger Berufserfahrung übernommen“.

Rein auf den Bereich Essensbestellung bzw. –versorgung fokussieren sich drei in ihrer Begründung. Aussagen wie „Patient entscheidet selbst was er essen will oder nicht“, „Umsetzungsmöglichkeiten in der Klinik sehr begrenzt.“ mutmaßen dies. Der Teilnehmer mit der Meinung, der Einbezug für die eigene Station sei „überflüssig“ konzentriert sich ebenfalls auf die Essensversorgung, scheint aber widersprüchlicherweise doch Ernährungsfachkräfte zum Teil einzubeziehen. So äußert dieser: „ die Essensbestellung kann sehr individuell gestaltet werden, Patienten haben Wunschkost und ich kann bei Bedarf eine Diätassistentin für spezielle Fragen oder Angebote hinzuziehen“.

Ein weiterer Teilnehmer argumentiert, dass es durch den zusätzlichen Einbezug „zu viele in die Betreuung involvierte Personen“ wären.

Zusammenfassung: Unter den vorgegebenen Antwortmöglichkeiten wählten die Stationsleitungen folgende Gründe aus:

- 3: hauptsächlich Patientengut in der Sterbephase
- 2: Sterbephase + keinen Nutzen, (1 x bei Bedarf Beratung durch Team)
- 3: sehen nicht/keinen Nutzen

zusätzliche Argumentation: z.B. essen wenig, viele Symptome wie Appetitmangel, bei 2 Beratung intern gelöst (Team, Konsil), bei 1 Konzentration auf die Essensversorgung

Und ausschließlich in der freien Eingabemöglichkeit:

- 2: Beratung wird intern vom Team / Kollegin mit Weiterbildung Ernährungsberatung übernommen
- 3: beziehen sich rein auf die Essensbestellung/-versorgung
- 1: zu viele involvierte Personen

Weitere Äußerungen zu positiven und negativen Einstellungen und Erfahrungen finden sich in den freien Anmerkungen am Ende der Umfrage:

Die meisten Äußerungen bestärken das notwendige individuelle Vorgehen bei diesem Patientengut. So sei der supportive Bedarf unterschiedlich und sollte zwingend überdacht werden, z. B. „Bezgl. Ernährungsfachkraft: Nur bei Pat. sinnvoll, die nicht in weit fortgeschrittenem Stadium sind. Pat. haben oftmals Übelkeit [ … ] .“ Oder „Ernährung ist ein sehr spezifisches Thema, dass für einige Patienten eine sehr große Rolle spielt, für Andere aber überhaupt kein Bedarf besteht [ … ] “ oder „[…] Die Ernährungssituationen sind entsprechend unserem heterogenen Klientel sehr vielseitig und erfordern stets individuelle Herangehensweise, die sich täglich und sogar untertags immer wieder ändern kann, was im Regelfall durch die Pflegekräfte stets gut gemeistert wird. In spezifischen Fällen hat sich eine individuelle Ernährungsberatung [...] durch eine Diätassistentin […] durchaus bewährt.“, oder

„ Ich bin der Meinung, dass genau überlegt werden sollte, welches Ziel eine parenterale Ernährung haben soll. Eine parenterale Ernährung bei einer sehr kurzen Lebenserwartung einzuleiten sollte wirklich kritisch beleuchtet werden. Patienten fühlen sich häufig sehr eingeschränkt in ihrer Lebensqualität, da sich häufig viele fremde Personen in ihrem Haushalt aufhalten und der Tagesablauf danach gerichtet werden muss.“, was sich rein auf die künstliche Ernährung bezieht.

Andere setzen den Fokus nach ihren Aussagen auf die orale Ernährung und den Genuss dabei: „ Ernährung ist immer ein großes Thema, wir versuchen mit individuellen kleinen Mahlzeiten zu individuellen Zeiten den Patienten solange wie möglich die Nahrungsaufnahme zu ermöglichen, oft weniger zur Ernährung, als für den Geschmack, den Genuß. Unsere Erfahrung zeigt das [ sic! ] Patienten am Lebensende oft keinen Hunger mehr verspüren und eine Nahrungsaufnahme dann eher belastend ist und der Pat. nicht mehr davon profitiert.“

Auch positive Erfahrungen wie beispielsweise, dass wohl durch die Ernährungsfachkraft „oft wertvolle Hinweise, die während des Alltags vergessen werden (z.B. Anwendung von Foam Food)“ wieder akquiriert werden. Ebenso eine negative Erfahrung in Bezug auf Ernährung wird geäußert: „Es kommt auch oft vor, daß Angehörige das Thema Essen bis fast hin zur Sterbephase ersatzweise für seelisch-geistige Zuwendung verstehen und gerade am Ende gerade auch parenterale Ernährung eher belastend wirkt.“

Die Anmerkung „ [ … ] Pat. haben oftmals Übelkeit [ … ] “ wird mutmaßlich nach der weiteren Ausführung als Gegenargument für den Einbezug bzw. einer Ernährungstherapie angesehen. Andere sehen das hingegen als Argument dafür: „ Das Hauptthema in Bezug auf Ernährung ist das individuelle Eingehen auf die Probleme der Patienten, gerade bei Zustand nach Chemotherapie, speziellen Wünschen während des Krankenhausaufenthaltes gerade bei den Symptomen Übelkeit/Erbrechen und im Bereich der hochkalorischen Zusatzernährung.“

Zur Effektivität der Beratung äußert sich ein Teilnehmer wie folgt: „In spezifischen Fällen (Dysphagiesituationen, Ösophagusstents, etc.) hat sich eine Ernährungsberatung und –planung durch eine Diätassistentin – wenn auch mit unterschiedlichem Erfolg, weil der Verlauf bei unserem Klientel auch schlecht prognostizierbar ist – durchaus bewährt.“

3.1.5 Existenz an Ernährungskonzepten

Losgelöst ob Ernährungsfachkräfte einbezogen werden oder welche Meinung diesbezüglich herrscht, ist fraglich ob sich die Stationen zum Kontext Ernährung Gedanken gemacht haben und schließlich Konzepte entstanden sind. Die zwingend zu beantwortende Frage hierzu lautete: „Haben Sie ein spezielles Ernährungskonzept/-standards für Ihre Palliativpatienten?“. Wie in Abbildung 5 ersichtlich, haben etwas mehr als die Häftle der Teilnehmer dies (58,1 % / n=25 vs. 41,9 % / n = 18 von 43).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 5: Existenz an Ernährungskonzepten im Überblick

[...]

---

^[1] Im folgenden Text werden bei Personenbezeichnungen wegen der besseren Lesbarkeit grundsätzlich nur die männlichen Personen genannt; sie werden als Gattungsbegriffe verstanden, die stets auch die entsprechenden weiblichen Personen einschließen.

^[2] Vgl. World Health Organization, Pain relief and Palliative Care/WHO definition of palliative care, in: National cancer control programmes: policies and managerial guidelines, World Health Organization (Hrsg.), Geneva, 2. Auflage, 2002, S. 83-91, S. 84.

^[3] Vgl. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung, Langversion 1.1, 2015, AWMF-Registernummer: 128/001OL, Grundsätze der Palliativversorgung, S. 32-36, S. 32 und Glossar, S. 30, unter: https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/LL_Palliativmedizin_Langversion_1_1.pdf, (Zugriff am: 15.10.2015).

^[4] Vgl. Leitlinienprogramm Onkologie, (FN 3), Versorgungsstrukturen, S. 173-230, S. 175.

^[5] World Health Organization, (FN 2), S. 84.

^[6] Vgl. Leitlinienprogramm Onkologie, Versorgungsstrukturen, (FN 3), S. 173-230, S. 193 + 196-197.

^[7] Vgl. Leitlinienprogramm Onkologie, (FN 6), S. 216.

^[8] Vgl. Leitlinienprogramm Onkologie, (FN 6), S. 176-177.

^[9] Vgl. Temel, Jennifer S., Greer, Joseph A., Muzikansky, Alona et al.: Early palliative care for patients with metastatic non–small-cell lung cancer, in: New England Journal of Medicine, 363. Jg., 2010, Nr. 8, S. 733-742.

^[10] Vgl. Ferris, Frank D., Bruera, Eduardo, Cherny Nathan et al.: Palliative cancer care a decade later: accomplishments, the need, next steps—from the American Society of Clinical Oncology, in: Journal of Clinical Oncology, 27. Jg., 2009, Nr. 18, S. 3052-3058, S. 3055.

^[11] Vgl. Aulbert, Eberhard, Radbruch, Lukas, Nauck, Friedemann, Symptombehandlung in der Palliativmedizin/Prinzipien, in: Lehrbuch der Palliativmedizin, Aulbert, Eberhard/Nauck, Friedemann/Radbruch, Lukas (Hrsg.), Schattauer GmbH, Stuttgart, 3. aktualisierte Auflage, 2012, S. 137-145, S. 137.

^[12] Vgl. Albert, Sandra, Sauter, Cornelia, Rettig, Sigrid et al.: Ernährungstherapie auf einer Palliativstation: Besonders primär mangelernährte Patienten und Patienten mit deutlich reduzierter Nahrungsaufnahme profitieren, in: Zeitschrift für Palliativmedizin, 15. Jg., 2014, Nr. 2, S. 62-69, S. 64-65.

^[13] Vgl. Kwang, Ang Yee and Kandiah, Mirnalini: Objektive and subjektive nutritional assessment of patients with cancer in palliative care, in: American Journal of Hospice and Palliative Medicine, 27. Jg., 2010, Nr. 2, S. 117-126, S. 119.

^[14] Vgl. Valentini, L., Volkert, D., Schütz, T.: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) DGEM-Terminologie in der klinischen Ernährung, in: Aktuelle Ernährungsmedizin, 38. Jg., 2013, Nr. 02, S. 97-111, S.101-102.

^[15] Vgl. Strohscheer, Imke, Symptombehandlung in der Palliativmedizin: Gastrointestinale Symptome (FN 11), S. 265-300, 270.

^[16] Vgl. Kloke, Marianne, Anorexie, Kachexie, Nutrition und Hydration/Anorexie-Kachexie-Syndrom (AKS), in: Grundwissen Palliativmedizin–Begleitbuch zum Grundkurs Palliativmedizin, Kloke, Marianne/Reckinger, Klaus/Kloke, Otto (Hrsg.), Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 1. Auflage, 2009, S. 111-124, S. 111-115.

^[17] Vgl. im Überblick: Löser, Christian, Klinische Folgen, in: Unter- und Mangelernährung: Klinik – moderne Therapiestrategien – Budgetrelevanz, Löser, Christian (Hrsg.), Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1. Auflage, 2011, S. 42-49.

^[18] Vgl. Aeberhard, Carla und Stanga, Zeno: Ernährung in der Palliativmedizin, in: Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin, 2014, Nr. 1, S. 10-15, S. 10-11.

^[19] Vgl. Aulbert, Eberhard, Radbruch, Lukas, Nauck, Friedemann, (FN 11), S.138.

^[20] Vgl. Oberholzer, Rolf und Strasser, Florian, Tumorkachexie und Ernährung, (FN 11), S. 301-322, S 307.

^[21] Im Verlauf der Arbeit werden die Oberbegriffe Ernährungstherapeuten oder Ernährungsfachkräfte synonym verwendet, wobei damit stets qualifizierte Ernährungsfachkräfte wie Diätassistenten oder Ökotrophologen gemeint sind.

^[22] Von Cicley Saunders, Zitat nach: Reckinger, Klaus und Duddek-Baier, Marion, Das multiprofessionelle Team, (FN 16), S. 245-263, S. 245.

^[23] Vgl. StChristoper´s: Dame Cicley Saunders – her life and work, unter: http://www.stchristophers.org.uk/about/damecicelysaunders, (Zugriff am 27.10.2015).

^[24] Leitlinienprogramm Onkologie, (FN 6), S. 197.

^[25] Vgl. Hirsmüller und Schröer, Interprofessionelle Teamarbeit als Ausgangspunkt für Palliativmedizin, in: Basiswissen Palliativmedizin, Schulz, H./Schnell, M.W. (Hrsg.), Springer Medizin Verlag, Heidelberg, 1. Auflage, 2012, Springer Medizin Verlag, S. 9-18, S. 10.

^[26] Vgl. Bausewein, Claudia, Fegg, Martin, Roller, Susanne et al., Multiprofessionelle Therapie, in: Leitfaden Palliative Care, Bausewein, C./Roller, S./Voltz, R. (Hrsg.), Urban & Fischer Verlag, München, 4. Auflage, 2010, S. 130-165, S. 132.

^[27] Vgl. Kayser, Hubertus, Kieseritzky, Karin, Kobrle, Helena et al., Kommunikation, in: Kursbuch Palliative Care – Angewandte Palliativmedizin und –pflege, Kayser, Hubertus/Kieseritzky, Karin/Melching, Heiner/Sittig, Bernd (Hrsg.), UNI-MED Verlag AG, 2013, Bremen, 2. Auflage, S. 78-111, S. 97.

^[28] Vgl. Richardson, Rosemary and Davidson, Isobel, The contribution of the dietitian and nutritionist to palliative medicine, in: Oxford Textbook of Palliative Medicine, Cerny, Nathan/Fallon, Marie/Kaasa, Stein et al. (Hrsg.), Oxford, 5. Auflage, 2015, S. 191-196.

^[29] Vgl. Shaw, Clare, Nutrition and palliative care, in: Nutrition and Cancer, Shaw, Clare (Hrsg.), Blackwell Publishing Ltd., West Sussex, UK, 2011, S.173-187, S. 174+180-181.

^[30] Vgl. Bischoff, S.C., Adolph, M, Ockenga, J. et al.: Ernährungsmedizin Qu vadis? Strategiepapier der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM), in: Aktuelle Ernährungsmedizin, 39. Jg., 2014, Nr. 3, S.170-173, S. S.171.

^[31] Vgl. DGP, Leitlinien der DGP Sektion Pflege: Ernährung und Flüssigkeit in der letzten Lebensphase, 06/2014, S.1-13, unter: https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/pdf/Leitlinie_Ernährung_end.pdf, (Zugriff am 17.10.2015).

^[32] Vgl. Arends, J., Zürcher, G., Fietkau, R. et al.: DGEM-Leitlinie enterale Ernährung: Onkologie, in: Aktuelle Ernährungsmedizin, 28. Jg, 2003, Nr. 1, S. 61-68, S. 65-66.

^[33] Vgl. Arends, J., Zürcher, G., Dossett, A. et al.: Leitlinie parenterale Ernährung der DGEM: Nichtchirurgische Onkologie, in: Aktuelle Ernährungsmedizin, 32. Jg., 2007, Nr. 1, S. 124-133, S. 129-130.

^[34] Vgl. Arends, J., Bertz, H., Bischoff, S.C. et al: S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Onkologie, in: Aktuelle Ernährungsmedizin, 40. Jg., 2015, Nr. 5, S. 301-329, S. 319-320.

^[35] Vgl. Müller-Busch, H.C.: Ernährung am Lebensende – Ernährung und Ernährungstherapie unter palliativen Aspekten – ambulant und stationär, in: Zeitschrift für Palliativmedizin, 11. Jg, 2010, Nr. 6, S. 292-303.

^[36] Vgl. Werni-Kourik, Michaela, Likar, Rudolf, Strohscheer, Imke, et al., Ernährung und Flüssigkeitszufuhr bei Karzinompatienten am Lebensende, in: Palliativmedizin-Lehrbuch für Ärzte, psychosoziale Berufe und Pflegepersonen, UNI-MED Verlag AG, Bremen, 2. Auflage, 2013, S. 181-184.

^[37] Vgl. Delbrück, Anette, Dissemond, Joachim, Heide, Wolfgang et al: Symptomkontrolle/Gastrointestinale Symptome in der Palliativmedizin, in: Kursbuch Palliative Care-Angewandte Palliativmedizin und –pflege, Kayser, Hubertus/Kieseritzky, Karin/Melching, Heiner/Sittig, Bernd, UNI-MED Verlag AG, Bremen, 2. Auflage, 2013, S.213- 226, S.222.

^[38] Vgl. Langenbach, Renate, Bausewein, Claudia, Roller, Susanne, Gastrointestinale Symptome/Anorexie-Kachexie-Syndrom, (FN 26), S. 404-406, S. 405.

^[39] Vgl. Bazzah, Anthony J., Newberg, Andrew B., Cho, William C. et al.: Diet and Nutrition in Cancer Survivorship and Palliative Care, in: Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2013. Jg., 2013, S. 1-12.

^[40] Vgl. Shaw, Clare and Eldridge, Lucy: Nutritional considerations for the palliative care patient, in: International Journal of Palliative Nursing, 21. Jg., 2015, Nr. 1, S. 7-15, S. 8.

^[41] Vgl. Löser, Christian: Ernährung am Lebensende – medizinische, ethische und juristische Grundsätze der palliativmedizinischen Ernährung, in: Aktuelle Ernährungsmedizin, 38. Jg., 2013, Nr. 1, S. 46-66.

^[42] Duden: Konzept, unter: http://www.duden.de/rechtschreibung/Konzept, (Zugriff am: 18.10.2015).

^[43] Duden: Standard, unter: http://www.duden.de/rechtschreibung/Standard_Norm_Richtmasz_Guete, (Zugriff am: 27.10.2015).

^[44] Vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hrsg.), Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege, Osnabrück, 1. Auflage, 2010, S 5-227.

^[45] Vgl. Jones, R., Behrens, R., Brunner-Krainz, M. et al.: Leitlinien zur Ernährung in der pädiatrischen Palliativmedizin – Interdisziplinäres, Fachgruppenübergreifendes Projekt, in: Pädiatrie & Pädologie, 50 Jg., 2014, Nr. 1, S.4-24.

^[46] Bundesärztekammer: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, in: Deutsches Ärzteblatt, 108. Jg., 2011, Nr. 7, S. A346-A348, S. A346-A347.

^[47] Vgl. Leitlinienprogramm Onkologie, Sterbephase/Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, (FN 3), S.167-168.

^[48] Vgl. Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin: Wegweiser Hospiz- und Palliativversorgung, unter: http://wegweiserhospiz.shifttec.de/suche.php, (letzter Zugriff am: 13.08.2014), aktueller Link: http://www.wegweiser-hospiz-palliativmedizin.de/angebote/erwachsene/3-palliativstationen, (Zugriff am: 18.10.2015).

^[49] Vgl. Hospiz- und PalliativVerband Baden-Württemberg e.V.: Palliativstationen in Baden-Württemberg, unter: http://hpvbw.de/adressen/palliativeinrichtungen, (letzter Zugriff: 08/2014).

^[50] Vgl. o.V.: Palliativstationen in Bayern, unter: http://www.bhpv.de/fileadmin/user_upload/bhpv/pdf/palliativ/Palliativstationen_in_Bayern_Homepage.pdf, (letzter Zugriff: 08/2014).

^[51] Vgl. Leiner, D. J. (2014). SoSci Survey (Version 2.5.00-i) [Computer software]. Available at https://www.soscisurvey.de.