Alternative Behandlungsmethoden bei Posttraumatischer Belastungsstörung. Pferdegestützte Interventionen und Reittherapien

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Epidemiologie Posttraumatischer Belastungsstörungen

3. Ätiologie Posttraumatischer Belastungsstörungen

4. Symptomatik Posttraumatischer Belastungsstörungen
4.1 Besonderheiten der posttraumatischen Entwicklung bei Kindern
4.2 Erläuterung einzelner traumabezogener Symptome und der Umgang mit ihnen

5. Diagnostik Posttraumatischer Belastungsstörungen
5.1 Differenzialdiagnosen zur Posttraumatischen Belastungsstörung

6. Klassische Behandlung Posttraumatischer Belastungsstörungen

7. Die Grundhaltung Traumapädagogik als Voraussetzung für gelingende Pferdegestützte Interventionen

8. Pferdegestützte Interventionen bei Posttraumatischen Belastungsstörungen
8.1 Rahmenbedingungen
8.2 Konkrete Ideen für Pferdegestützte Interventionen mit Menschen mit traumatisierenden Erfahrungen
8.3 Fallbeispiel

9. Fazit

Literaturverzeichnis

Glossar

Anhang

Methode „5-4-3-2-1“ (nach Yvonne Dolan)

Methode „Innerer sicherer Ort“

1. Einleitung

Der Begriff Trauma (griechisch für Verletzung, Wunde) beschreibt die Schädigung des Körpers durch äußere Einflüsse, schließt aber auch seelische Verletzungen mit ein. (vgl. Josten; Volmer 2012) Laut Fischer und Riedesser äußert sich ein Trauma als Diskrepanzerlebnis zwischen einer bedrohlichen Situation und den individuellen Bewältigungsmechanismen mit dieser. Es bewirkt Gefühle von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe und erschüttert das Selbst- und Weltverständnis dauerhaft. (vgl. Fischer; Riedesser 2009; zit. n. Josten; Volmer 2012, S. 109)

Als Folge eines Traumas kann (muss aber nicht!) eine Posttraumatische Belastungsstörung entstehen, um welche es in dieser Arbeit gehen wird. Nach einer Beschreibung der Epidemiologie und Ätiologie der Posttraumatischen Belastungsstörung gehe ich gezielter auf ihre Symptomatik ein. Die Symptome unterscheiden sich teilweise zwischen Kindern und Erwachsenen. Bei beiden Gruppen ist es jedoch von großer Bedeutung die Symptome mit und durch ihren Ursprung; das Trauma; zu verstehen, um angemessen mit ihnen umgehen und sie behandeln zu können. Dieser angemessene Umgang wird unter anderem im Kapitel zur Traumapädagogik behandelt. Denn Trauma ist ein sensibles Thema, welches einen bewussten und sensiblen Umgang fordert. Damit (pferdegestützte) Interventionen ihre volle Wirkung entfalten können, ist eine entsprechende pädagogische Grundhaltung bei der durchführenden Person Voraussetzung.

Zuvor wird die klassische Behandlung von Posttraumatischen Belastungsstörungen im Sinne von Medikamenten und Psychotherapie beschrieben, welche zum Teil auch Bedingung für pferdegestützte Interventionen sind. Im Kapitel Pferdegestützte Interventionen werden alternative und unterstützende Möglichkeiten der Behandlung behandelt. Es wird thematisiert, welche Rahmenbedingungen nötig sind, aber auch wie pferdegestützte Therapie bei Posttraumatischen Belastungsstörungen konkret aussehen kann. Ein Fallbeispiel rundet diesen Eindruck ab.

In dieser Arbeit wird die Abkürzung „PTBS“ für „Posttraumatische Belastungsstörung“ genutzt.

Immer wenn die männliche Form genutzt wird, zum Beispiel Klient oder Therapeut, so schließt dies stets auch die weibliche Form mit ein.

2. Epidemiologie Posttraumatischer Belastungsstörungen

Die Epidemiologie bei PTBS wird jeweils für spezifische Traumen erfasst, da die Diagnose an sich nichts über den Inhalt des erlebten Traumas aussagt. Auch geschlechtsspezifische Unterschiede werden berücksichtigt. So scheint es bei Frauen eine diskrete Häufung posttraumatischer Belastungsstörungen zu geben, was damit erklärt werden kann, dass Frauen bestimmten Gefahrensituationen wie zum Beispiel Belästigung oder Vergewaltigung häufiger ausgesetzt sind. Insgesamt, so zeigen Studien aus den USA, entwickeln 5-6% aller Männer und 10-14% aller Frauen einmal in ihrem Leben eine PTBS. Hiermit ist sie die vierthäufigste aller psychiatrischen Erkrankungen. (vgl. Breslau et al. 1997; zit. n. Opgen-Rhein; Kläschen; Dettling 2012, S. 119)

Im Folgenden werden Prävalenzen für aus verschiedenen Traumen resultierende PTBS beschrieben:

- Die Prävalenz des Traumas bei Vergewaltigung beträgt bei Männern 700 von 10 0000 und bei Frauen 7 000 von 100 000. Bei 65% der Männer und bei 46% der Frauen resultiert hieraus eine PTBS. Männer weisen die Störung nach Vergewaltigung demnach häufiger auf.
- Die Prävalenz des Traumas bei körperlicher Gewalt beträgt bei Männern 11 000 von 100 000 und bei Frauen 7 000 von 100 000. Hieraus resultiert bei 1,8% der Männer und bei 21% der Frauen eine PTBS. Frauen weisen deutlich häufiger eine PTBS nach körperlichen Gewalterfahrungen auf.
- Im Leben von 19 000 von 100 000 Männern und 15 000 von 100 000 Frauen ereignen sich Naturkatastrophen. Eine PTBS als Folge entwickelt sich hier bei 3,7% der Männer und 5,4% der Frauen.
- 40 000 von 100 000 Männer und 19 000 von 100 000 Frauen werden Zeuge eines Todesfalles oder einer schweren Verletzung. Hieraus entwickelt sich bei 9% der Männer und bei 3% der Frauen eine PTBS.

Ein generelles Trauma widerfährt 60 000 von 100 000 Männern und 51 000 von 100 000 Frauen in ihrem Leben. Bei 6% der Männer und 13% aller Frauen entwickelt sich hierauf eine PTBS. (vgl. Kessler et al. 1995; zit. n. Opgen-Rhein; Kläschen; Dettling 2012, S. 120)

Die Lebenszeitprävalent ist mit 1-10% deutlich höher als bei anderen psychischen Erkrankungen. Die Inzidenzraten, unterscheiden sich wie die Prävalenzraten, je nach individuellem Trauma. Raten von bis zu 65% bei Vergewaltigung, sexuellem Missbrauch und Folter. Etwa 20% bei Kriegsopfern. Brustkrebspatientinnen liegen bei 19% und die Inzidenzrate bei Autounfällen und Naturkatastrophen liegt bei 2-12%. (vgl. Wittchen et al. 2009; zit. n. Opgen-Rhein; Kläschen; Dettling 2012, S. 120)

Interpersonelle Traumen bringen stets höhere Raten an PTBS mit sich, als zum Beispiel Autounfälle und Naturkatastrophen. Insbesondere der unerwartete Tod nahestehender Menschen ist ein wichtiger Auslöser. (vgl. Yehuda 2002; zit. n. Opgen-Rhein; Kläschen; Dettling 2012, S. 120)

3. Ätiologie Posttraumatischer Belastungsstörungen

Viele Menschen erleben Traumata in ihrem Leben, aber warum leiden nur einige im Anschluss daran an einer PTBS? Wahrscheinlich sind sowohl biologische als auch psychologische Bedingungen für die Entwicklung dieser Erkrankung verantwortlich. Die genetischen Grundlagen einzelner klinischer Symptome sind bereits gut belegt. Auch die biologische Forschung ist schon über den Beleg familiärer Belastungen hinaus. (vgl. Yehuda 2002; zit. n. Opgen-Rhein; Kläschen; Dettling 2012, S. 120f)

Biologische Veränderungen zeichnen sich durch eine erhöhte Noradrenalinkonzentration im Gehirn, erhöhte Empfindlichkeit stressbezogener Strukturen im Gehirn sowie eine erhöhte Konzentration von Schilddrüsenhormonen aus. Die Regelkreise oder Strukturen der Neurotransmitter sind bei einer PTBS pathologisch verändert. (vgl. Mason et al. 1994; zit. n. Opgen-Rhein; Kläschen; Dettling 2012, S. 121) Durch bildgebende Verfahren wurde festgestellt, dass es Veränderungen in den Bereichen des Gehirns gibt, welche im weitesten Sinne mit Angst, Fluchtverhalten und Gedächtnisprozessen zu tun haben. (vgl. Gilbertson et al. 2002; Yehuda 2004; Kitayama et al. 2005; zit. n. Opgen-Rhein; Kläschen; Dettling 2012, S. 121)

Psychologische Faktoren der PTBS sind die Aufrechterhaltung der psychopathologischen Symptomatik wie zum Beispiel depressive Stimmungslage, Vermeidungsverhalten und Arbeitsverminderung. Beim Leben in andauernder Furcht funktionieren bisherige Kompensationsmechanismen nicht mehr und die Betroffenen sind überfordert. Gedanken und Gefühle die mit dem Trauma verknüpft sind, werden oftmals vermieden, was allenfalls zu einer kurzfristigen Stabilisierung der Betroffenen führt. Langfristig erschwert eben dieses Vermeidungsverhalten eine Löschung von Furcht und irrationale Überzeugungen werden stabilisiert. (vgl. Opgen-Rhein; Kläschen; Dettling 2012, S. 121)

4. Symptomatik Posttraumatischer Belastungsstörungen

Die vom Stammhirn gesteuerten Notfallinstinkte für eine Reaktion auf eine Bedrohung sind Fliehen oder Kämpfen. Stehen beide Möglichkeiten aufgrund personaler oder situativer Gegebenheiten nicht zur Verfügung bleibt als dritte Notfallreaktion das Einfrieren. (vgl. Huber 2009; zit. n. Josten; Volmer 2012, S. 109 f.) Auf Letzteres gehe ich an anderer Stelle (Bewältigungsmechanismen) noch einmal gesondert ein.

Typische Merkmale der PTBS lassen sich in drei Kategorien zusammenfassen.

1) Wiedererleben in sich aufdrängenden Erinnerungen, durch z.B. Flashbacks, Verkennen, Selbstverletzungstendenzen oder Suizidgedanken oder Alpträume
2) Vermeidungsverhalten, wie z.B. Gleichgültigkeit oder Rückzugsverhalten, depressives Einigeln, Vermeiden von Orten/Aktivitäten, die an das Trauma erinnern könnten sowie dissoziative Amnesien
3) Übererregung mit z.B. Ein- und Durchschlafstörungen, Reizbarkeit, Hypervigilanz, Schreckhaftigkeit oder Angst, Herzrythmusstörungen und Bluthochdruck (vgl. Görges; Hantke 2012)

Die psychopathologischen Symptomatiken sind in den Bereichen formales Denken, Kognition, inhaltliches Denken, Stimmung und Schlaf/Libido zu finden. Konkret heißt dies, dass betroffene Personen oftmals Probleme haben mit Gedankenkreisen oder Grübeln, Konzentrationsstörungen, Schuldvorwürfen / Insuffizienzerleben / Nachhallerinnerungen. Auch Niedergeschlagenheit sowie Schlafstörungen und Libidoverlust können auftreten. Leitsymptome sind unter anderem eine Störung der Affektregulation, welche sich insbesondere auf die Funktionsfähigkeit im Alltag auswirkt. Schon geringe Belastungen führen dann zu emotionalen Überreaktionen. Ein weiteres Symptom ist unzureichende Selbstfürsorge in alltäglichen Belangen. (vgl. Feinauer und Stuart 1996; zit. n. Opgen-Rhein; Kläschen; Dettling 2012, S. 121ff) Vorstellungskraft und kreative Phantasie sind oft eingeschränkt, was die Suche nach Lösungswegen im Alltag erschwert. Ausgeprägtes Misstrauen oder Fehlen von Zukunftsperspektiven sind symptomatisch für PTBS. Persönliche Wertvorstellungen und Grundüberzeugungen werden durch ein Trauma zerstört. (vgl. Janoff-Bulman 1992; zit. n. Opgen-Rhein; Kläschen; Dettling 2012, S. 123)

Traumatische Erlebnisse im Erwachsenenalter haben Auswirkungen auf die Wahrnehmung, auf Beziehungen und Intimität, auf die Abhängigkeit bzw. Autonomie, die eigenen Werte, Selbstvertrauen, Selbstwertgefühl sowie Selbstwirksamkeits-Erwartungen, auf die eigene Vorstellung von Sicherheit sowie auf Vertrauen, Kausalität und Hoffnung. Interpersonelle Traumatisierung ist immer eine Beziehungsstörung. Die zentrale Erfahrung ist Hilflosigkeit. (vgl. Görges; Hantke 2012)

4.1 Besonderheiten der posttraumatischen Entwicklung bei Kindern

Die traumatische Vergangenheit ist in der Gegenwart präsent, wird immer wieder getriggert und somit wiedererinnert. Es gibt im Alltag zahllose Auslöser dafür. Selbst wenn Kinder und Jugendliche in einem geschützten Rahmen vor erneuter Traumatisierung geschützt sind, so ist das vergangene Leiden noch nicht vorbei. Es manifestiert sich im Selbstbild, im Erleben und im Verhalten. So sind entwicklungspsychologische Auswirkungen traumatischer Belastungen im Kindesalter unter anderem Auswirkungen auf die Identitätsbildung, die Ausbildung traumabezogener Erwartungen, eine beeinträchtigte Bindungsfähigkeit, Auswirkungen auf die moralische Entwicklung, beeinträchtigte Entwicklungskompetenzen sowie beeinträchtigte Belastbarkeit und Entwicklung traumaspezifischer Erinnerungen. (vgl. Weiß 2009a, S. 41 f.)

„Komplex traumatisierte Kinder können sehr unterschiedliche Symptome entwickeln. Diese können in Abhängigkeit von äußeren Einflüssen stark variieren. Traumatisierte Kinder können zudem je nach Lebensalter andere Verhaltensauffälligkeiten zeigen, da die langfristigen schwerwiegendsten Traumafolgen, die chronifizierte Dissoziationsneigung (Macfie et. al. 2001), die Schwierigkeiten bei der Emotionsregulation (Shields/Cicchetti 1997; 2001) und die gestörte Bindungsentwicklung, in jeder Entwicklungsphase (DeBellis et. al. 2001) andere Folgen haben können. Zudem werden die Kinder und Jugendlichen in jeder Lebensphase mit anderen Entwicklungsaufgaben konfrontiert, so dass die gleichen Symptome auch unterschiedliche Folgen für die gesellschaftliche Teilhabe nach sich ziehen.“ (Schmid et. al. 2009, S. 123)

Das kindliche Gehirn entwickelt je nach Umweltfaktoren und Anforderungen spezifische neuronale Gegebenheiten, da es sich und sein Verhalten nutzungsbezogen entwickeln und auch der Abruf der Informationen und Verhaltensweisen situationsbezogen geschieht. Nicht selten sind bei traumatisierten Kindern schwerwiegende Regulationsstörungen gegenüber intensiven Affekten und Impulsen, da Affektregulation normaler Weise innerhalb der Kernfamilie, also in der Affektabstimmung durch Erwachsene oder ältere Geschwister gelernt wird. Kinder lernen so keine Trennung von Körpersignal und angemessener Reaktion: Körperäußerungen sind gleich Gefühle. Sie lernen keine Betrachtungsmöglichkeit, keine Distanzierung und Einordnung, keine Möglichkeiten der Selbsttröstung. Es herrscht nur eine geringe Affekttoleranz vor. Die Verbalisierung der eigenen emotionalen Erfahrungen wird verzögert erlernt und die Zuordnung von Akteuren fällt schwer. Affekte verlieren den Signalcharakter für spätere Gefahrensituationen. Die Körperwahrnehmung ist oft massiv beeinträchtigt, der Körper ist Schauplatz für fremden Zugriff und wird als äußeres Objekt erlebt. Negative Beziehungserfahrungen führen zu Autoaggressivität und einer gestörten Einschätzung eigener Bedürfnisse. Die Wahrnehmung von Schmerz und Lust ist verzerrt. Kinder neigen mehr als Erwachsene zu Dissoziation. Gescheiterte Versuche von Selbstregulation können in Substanzmissbrauch, Essstörungen, Selbstverletzung und Suizidalität enden. Gestörtes Bindungsverhalten ist bei beinahe allen traumatisierten Kindern zu beobachten. (vgl. Görges; Hantke 2012)

Kinder erleben im Spiel, durch traumaspezifische Alpträume oder Flashbacks ihre Traumen wieder. Distress wird durch traumaähnliche Ereignisse auch unbewusst geschaffen. Es kommt zur dauerhaften Vermeidung von Orten und Situationen die an das Trauma erinnern. Auch Teilnahmslosigkeit, Schlafstörungen, Reizbarkeit, vermindertes Konzentrationsvermögen, Schreckhaftigkeit sowie regressives Verhalten sind möglich. (vgl. Görges; Hantke 2012)

Können Kinder und Jugendliche traumabedingt bestimmte innerpsychische Bewältigungsstrategien nicht aufbauen, so werden Stress, Probleme und potenzielle Bedrohungen eher auf der Verhaltensebene gegenreguliert, um diese Situationen bewältigen zu können. Ein sehr hohes Grunderregungsniveau ist damit nur verständlich. Die Kinder und Jugendlichen benötigten diese Verhaltensweisen in der Vergangenheit, um sich in den traumatischen Situationen schützen zu können. (vgl. Schmid et. al. 2010, S. 239) Ein Auftreten traumabedingter Symptome bedeutet immer, dass innere Probleme externalisiert werden, in der Hoffnung sie dort leichter bearbeiten und lösen zu können. Angesichts bestehender Konfusion kann externalisiertes Verhalten als Mittel verstanden werden, eine gewisse Kohärenz zu bewahren. (vgl. Schleiffer 2009, S. 185) Jungen zeigen häufiger externale Symptome, wohingegen Mädchen eher zu internalen Symptommustern tendieren. Die Probleme der Mädchen werden häufiger übersehen, da internale Symptome weniger stören, als die oft unüberhörbaren und unübersehbaren externalen Symptome der Jungen. (vgl. Schleiffer 2009, S. 99)

4.2 Erläuterung einzelner traumabezogener Symptome und der Umgang mit ihnen

Ein Flashback ist ein psychischer Zustand, in welchem Gedächtnisinhalte aus vergangenen Stresssituationen Macht über Erleben und Verhalten in der Gegenwart bekommen. Bilder, Stimmen, Gerüche, Geschmacks- und Körperempfindungen von damals werden aktualisiert. Überzeugungen über sich, andere Menschen und die Welt von damals gelten wieder. Die gleichen Gefühle sind wieder zu spüren, die gleichen Verhaltensmuster werden aktiviert oder körperliche Stressreaktionen ausgelöst, die den körperlichen Veränderungen in der vergangenen Stresssituation gleichen. (vgl. van der Kolk, 2000; zit. n. Weiß 2009a, S. 56f.) Es ist wichtig, mit den Kindern und Jugendlichen genau diese Situationen, Bilder, Stimmen, Gerüche etc. auszumachen, um sie in der Zukunft vermeiden zu können, oder um vereinbaren zu können, wie mit solchen Situationen umgegangen werden kann. (vgl. Schmid/Lang et. al. 2010, S. 242)

Re-Inszenierungen sind Verhaltensstrategien, die traumatisierte Menschen in Situationen fortwährender Störung ihres inneren Gleichgewichts entwickelt haben, um in der damals traumatisierenden Umwelt überleben zu können. Es geht um ein durch das Trauma ausgelöstes und erlerntes Rollenverhalten, welches im gegenwärtigen Alltag auftaucht, um das früher Erlebte darzustellen. Traumatisierte Menschen re-inszenieren bereits erlebte traumatisierende Situationen in einem alltäglichen Rahmen, damit sie sich dieser Situation nicht mehr ohnmächtig ausgeliefert fühlen, sondern sie selbst (mit-) gestalten. Das führt dazu, dass sie aus der Opferrolle in eine aktiv gestaltende Rolle wechseln können. Sie erfahren endlich Selbstwirksamkeit. (vgl. Weiß 2009a, S. 57 f.) Diese Re-Inszenierungen sind von Mitmenschen mitunter kaum zu verstehen. Dieses Verständnis wiederum ist von enormer Bedeutung dafür, den traumatisierten Kindern und Jugendlichen verständnisvoll und wertschätzend gegenüber treten zu können, wenn sie scheinbar unangemessenes Verhalten zeigen. Es wäre an dieser Stelle falsch, wütend oder enttäuscht auf bestimmte Re-Inszenierungen zu reagieren. Vielmehr muss es darum gehen, den Kindern und Jugendlichen zu zeigen, dass ihr Verhalten im Kontext ihrer Erfahrungen verstanden und als damals zum Überleben notwendig erachtet wird. In einem weiteren Schritt geht es dann darum, gemeinsam dieses Verhalten in ein „sozial verträglicheres“ umzuwandeln oder es vielleicht sogar überflüssig zu machen. (vgl. Weiß 2009a, S. 148 f.)

Abwehrmechanismen kommen immer dann vor, wenn Menschen psychisch fliehen müssen, da eine physische Flucht nicht möglich ist. Als solche Überlebensmechanismen sind unter anderem die Dissoziation, Fühllosigkeit einzelner Körperteile, Schmerzabwehr, Lähmung und Müdigkeit, bis hin zu Persönlichkeitsspaltungen bekannt. Die in der traumatisierenden Situation vorkommenden Abwehrmechanismen sind lebensnotwendig. Tauchen sie jedoch im Nachhinein dieser Stresssituation immer wieder auf, so können sie erneut Leid bei Betroffenen und auch bei den primären Bezugspersonen verursachen. (vgl. Weiß 2009a, S. 57 ff.; auch Gahleitner/Schleiffer 2010, S. 31)

Dissoziation ist als Abwehrvorgang einzustufen, wobei das funktionelle Vermögen hierfür in Kindheit und Jugend am ausgeprägtesten sein dürfte. (vgl. Ellason/Ross 1997; zit. n. Vogel et. al. 2009, S. 148) „Die zunächst zeitlich begrenzte Desintegration individueller psychischer Prozesse und Wahrnehmungen kann danach einerseits als ein zunächst funktionaler, durch hinreichend traumatische Erfahrungen initiierter Abwehrvorgang verstanden werden, der im späteren Verlauf zunehmend generalisiert und sich von den spezifisch auslösenden Reizkonstellationen entkoppelt.“ (ebd., S. 148) Die in der Notfallsituation bereitgestellte Energie, welche nicht durch Flucht oder Kampf abreagiert werden kann, verbleibt eingeschlossen im Körper und kann sich in psychosomatische Symptome verwandeln. Ist Dissoziation in traumatischen Situationen als Lösung erkannt worden, so kann sie; vom Körpergedächtnis abgespeichert; bei kleinsten Triggern wieder aktiviert werden. Hier reichen Gerüche oder Geräusche aus, welche an das Trauma erinnern. Es ist wichtig dieses Muster zu unterbrechen um einer Chronifizierung vorzubeugen und die eigene Kontrolle und Präsenz zurückzugewinnen. Das Erkennen von Dissoziation ist jedoch ist auch für erfahrene Kliniker nicht immer einfach, da die Patienten gerade bei guten kognitiven und sprachlichen Fähigkeiten weiterhin nachvollziehbare Reflexionen anstellen können. Auffällig ist jedoch, dass unter Dissoziation keinerlei Kontakt zu den Gefühlen vorherrscht. (vgl. Josten; Volmer 2012; S. 110 f.)

Solche Abwehrvorgänge sollten stets als »normale Reaktion auf eine unnormale Umwelt« verstanden werden. (vgl. Weiß 2009a, S. 154 f.) Bestimmte Erfahrungen sind für den Menschen zu schmerzhaft, als dass er sie in seine Lebensgeschichte integrieren könnte. Daher werden diese vom Bewusstsein abgespalten. Die mit den Erlebnissen verknüpften Affekte und Erinnerungen stehen dann nicht mehr zur Verfügung. Als Folge kommt es häufig zu einem teilweisen Verlust der psychischen Integrität, des Selbsterlebens, des Erinnerungsvermögens und der Kontrolle über eigene Körperbewegungen und sogar zu Episoden veränderten Bewusstseins (tranceartige Zustände, Tendenz zu Tagträumerei). (vgl. Schleiffer 2009, S. 66) „Die Reaktionen (...) auf Flashbacks, Re-Inszenierungen und traumatische Übertragungen sollten Akzeptanz, Sicherheit und Unterstützung zur Selbstbewusstheit beinhalten.“ (Weiß 2009a, S. 148) Bei Re-Inszenierungen geht es darum, Zusammenhänge zwischen dem Verhalten der Kinder und Jugendlichen und dessen vermuteter Herkunft zu erschließen. Um Selbst- und Fremdschädigung zu verhindern, schließt sich die Suche nach alternativen Verhaltensmöglichkeiten an. Nur wenn alte Beziehungserfahrungen in der Gegenwart sichtbar werden, kann man sie wahrnehmen und thematisieren und nur so ergibt sich eine Chance offen für neue Erfahrungen zu sein. (vgl. Weiß 2009a, S. 149 f.) Traumatische Erinnerungen und Flashbacks können, auch wenn man von ihrer Existenz weiß, nie gänzlich verhindert werden. Es sollte darum gehen, die Auslöser zu minimieren und den Kindern und Jugendliche deren Wirkungsweise zu erläutern, damit sie darauf vorbereitet sind und ihre Fähigkeiten zur Erholung steigern können. Erholungsfähigkeit zu steigern bedeutet Selbstkontrolle hinsichtlich eigener Erinnerungsebenen zu erlernen. Schlechte Erinnerungen sollten als mögliche Auslöser behutsam erfragt werden, um Möglichkeiten der Kontrolle als Teil der Selbstregulation mit den Kindern und Jugendlichen erarbeiten zu können. (vgl. Weiß 2009a, S. 154 f.)

5. Diagnostik Posttraumatischer Belastungsstörungen

Im ICD 10 gehört die PTBS zu den Neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen, konkreter zu den Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen. Die Störung ist als direkte Folge einer akuten schweren Belastung oder eines kontinuierlichen Traumas anzusehen, ohne die sie nicht entstanden wäre. (vgl. Opgen-Rhein; Kläschen; Dettling 2012, S. 121f)

„Diese entsteht als eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. (…) Typische Merkmale sind das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinnerungen, Flashbacks), Träumen oder Albträumen, die vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit auftreten. Ferner finden sich Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Freudlosigkeit sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Meist tritt ein Zustand von vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, einer übermäßigen Schreckhaftigkeit und Schlafstörung auf. Angst und Depression sind häufig mit den genannten Symptomen und Merkmalen assoziiert und Suizidgedanken sind nicht selten. Der Beginn folgt dem Trauma mit einer Latenz, die wenige Wochen bis Monate dauern kann. Der Verlauf ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. In wenigen Fällen nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0) über.“ (Dilling/Freyberger 2010, S. 173)

Die Prognose hängt davon ab, in welchem Stadium eine Behandlung einsetzt. Ist die PTBS akut, kann eine schnelle und effiziente Heilung erzielt werden. Ist die Störung bereits chronisch, können die Symptome in unterschiedlichem Ausmaß über Jahrzehnte hinweg auftreten. (vgl. Opgen-Rhein; Kläschen; Dettling 2012, S. 123, 125)

An den vorhandenen Diagnoseschlüsseln kann man kritisieren, dass der Einzelne als krank angesehen und die Gewalterfahrung des Traumas zum Anlass der Störung verharmlost wird. In der Diagnose der PTBS verschwindet die Gewaltausübung hinter der diagnostisch geforderten Feststellung, dass ein „Ereignis“ stattgefunden haben muss. Zudem werden die Folgen von Gewalt gegen Menschen in Zusammenhang gebracht mit Folgen von gravierenden Ereignissen wie Naturkatastrophen und Unfällen. (vgl. Emminghaus 2002; zit. n. Emminghaus 2008, S. 36) „Die Traumatisierung erscheint als ’Gewalt ohne Täter’, die Störung ist […] keine Störung des Zusammenlebens zwischen Menschen, sondern lediglich eine individuelle Verarbeitungsstörung. Gewalterfahrungen überfordern aber nicht nur die physiologischen Kapazitäten, sie erschüttern geradezu das gesamte Weltbild der Betroffenen [...]. Ein Gewaltopfer wird als Kranker behandelt, wo es Solidarität benötigte. […] [Traumatisierte Menschen] sind aber nicht primär krank, sie sind schutzbedürftig. […]so sind sie durch die Täter erkrankt, wären sonst gesund.“ (Emminghaus 2008, S. 36)

5.1 Differenzialdiagnosen zur Posttraumatischen Belastungsstörung

Nicht jedes Trauma zieht eine PTBS nach sich. Häufigere Folgen sind Substanzmissbrauch oder depressive Symptome. (vgl. Opgen-Rhein; Kläschen; Dettling 2012, S. 123)

Eine Differenzialdiagnose kann z.B. die akute Belastungsreaktion sein. Diese geht einer PTBS meist voraus. Es handelt sich um eine vorübergehende Störung auf eine außergewöhnliche psychische oder physische Belastung hin, welche innerhalb von Stunden oder Tagen wieder abklingt. Bei länger andauernder Symptomatik muss eine Änderung der Diagnose in Erwägung gezogen werden. Symptome können unter anderem Betäubung, Bewusstseinseinengung, eingeschränkte Aufmerksamkeit, Desorientiertheit, Reize nicht verarbeiten können, Rückzug, Unruhezustand oder Überaktivität sowie vegetative Zeichen wie erhöhter Puls, schwitzen und erröten sein. Auch Amnesien können auftreten. Für die Wahrscheinlichkeit eines Auftretens sowie den Schweregrad der Belastungsreaktion spielen individuelle Vulnerabilität und zur Verfügung stehende Bewältigungsmechanismen eine Rolle. (vgl. Dilling et al. 2006; zit. n. Opgen-Rhein; Kläschen; Dettling 2012, S. 123)

Auch die Anpassungsstörung (F 43.2) muss differenzialdiagnostisch behandelt werden. Hierbei handelt es sich um Zustände von subjektiver Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung, die im Allgemeinen soziale Funktionen und Leistungen behindern und während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung auftreten. Die Belastung kann das soziale Netz des Betroffenen (Trauerfall, Trennung) oder das weitere Umfeld sozialer Unterstützung oder soziale Werte (Emigration oder Flucht) beschädigen. Sie kann auch in einem größeren Entwicklungsschritt oder einer Krise bestehen (Schulwechsel, Elternschaft, Misserfolg, Erreichen eines Zieles, Ruhestand). Die individuelle Prädisposition oder Vulnerabilität spielen bei dem möglichen Auftreten und bei der Form der Anpassungsstörung eine bedeutsame Rolle; dennoch ist davon auszugehen, dass das Krankheitsbild ohne die Belastung nicht entstanden wäre. Die Anzeichen sind unterschiedlich und umfassen depressive Stimmung, Angst oder Sorge. Außerdem kann ein Gefühl bestehen, mit den alltäglichen Gegebenheiten nicht zurechtzukommen, diese nicht vorausplanen oder fortsetzen zu können. Störungen des Sozialverhaltens können insbesondere bei Jugendlichen ein zusätzliches Symptom sein. Hervorstechendes Merkmal kann eine kurze oder längere depressive Reaktion oder eine Störung anderer Gefühle und des Sozialverhaltens sein.“ (vgl. Dilling; Freyberger 2010)

[...]