Marketing im ambulanten Gesundheitssektor. Unternehmen erfolgreich am neuen Gesundheitsmarkt positionieren


Masterarbeit, 2016

110 Seiten, Note: 1,3


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Liste verwendeter Abkürzungen

1. Einleitung
1.1 Hintergrund
1.2 Fragestellung und Ziel der Arbeit
1.3 Methodisches Vorgehen und Aufbau der Arbeit

2. Grundlagen und Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems
2.1. Hintergrund und Rahmenbedingungen
2.2. Das heutige Gesundheitssystem
2.2.1. Die GKV als Kernbereich des deutschen Gesundheitswesens
2.3. Die ambulante ärztliche Versorgung
2.3.1. EBM - Einheitlicher Bewertungsmaßstab
2.3.2. Die private Krankenversicherung
2.3.3. GOÄ - Die Gebührenordnung für Ärzte
2.3.4. IGeL - Individuelle Gesundheitsleistungen
2.4. Privat- und Kassenpatienten
2.5. Systemunterschiede PKV und GKV an zwei Praxisbeispielen
2.6. Zwischenfazit

3. Grundlagen des Marketings
3.1. Wachsende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen - Gesundheitsproduktion im demografischen Wandel
3.1.1. Der Gesundheitsmarkt verändert sich zu Health 2.0
3.2. Rechtliche Rahmenbedingungen
3.2.1. Das HWG - Eine Grenze für Werbe- und Marketingkampagnen von Gesundheitsangeboten
3.2.2. UWG - Gesetz gegen unlauteren Wettbewerb
3.2.3. MBO - Musterberufsordnung der deutschen Ärzte
3.3 Der Begriff Marketing
3.3.1 Hintergrund
3.3.2. Definitionen des Marketingbegriffes
3.3.3. Internes Marketing
3.3.4. Einordnung des Marketingbegriffes in die Gesundheitsbetriebslehre
3.4. Gegenstand des gesundheitsbetrieblichen Marketings
3.4.1. Strategisches Marketing - warum Marketing mit Strategie beginnt
3.4.2. Gesundheitsbetrieblicher Marketingansatz und absatzwirtschaftliche Grundlagen des Gesundheitsbetriebes
3.5. Der Marketingprozess im Gesundheitsbetrieb
3.5.1. Interne und externe Marktanalyse
3.5.2. Patientenzielgruppen und Marketingziele
3.5.3. Marketingstrategien
3.5.4. Marketinginstrumente
3.5.4.1. Produktpolitik
3.5.4.2. Preis- / Kontrahierungspolitik
3.5.4.3. Distributionspolitik
3.5.4.4. Kommunikationspolitik
3.5.4.5. Informationsstrategien im Gesundheitsbetrieb
3.5.4.6. Werbung und Public Relations
3.5.4.7. Corporate Identity
3.6. Zwischenfazit

4. Konzeptentwicklung und Praxisbezug
4.1. Hintergrund
4.1.1. Das MVZ als eine Struktureinheit in der ambulanten Versorgung
4.1.2. Vorstellung der Einrichtung und die aktuelle Situation
4.2. Strategisches Marketing im MVZ
4.3. Die interne und externe Analyse der Ausgangssituation
4.4. Definition der Patientenzielgruppen
4.5. Festlegung der Marketingziele
4.6. Entwicklung von Marketingstrategien
4.7. Die Positionierung des MVZs als Marke auf dem Gesundheitsmarkt mit Hilfe der Marketinginstrumente
4.7.1. Der USP und die Marke Medkonsil
4.8. Corporate Identity
4.8.1. Das Logo
4.8.2. Das Leitbild
4.8.3. Internes Marketing erfolgreich umgesetzt
4.8.4. Corporate Behaviour - persönliche Servicequalität - im Kontext zu Qualität
4.8.5. Corporate Fashion
4.8.6. Coporrate Communication
4.8.6.1. Kommunikation im Umgang mit dem Patienten
4. 9. Der Faktor Zeit
4.10. Wartezimmer und Ambiente
4.11. Das Marketinginstrument Patienten- und Zuweiserbefragung
4.12. Der Internetauftritt
4.13. Umsetzungsplan und Budgetierung des Marketingprojektes

5. Zusammenfassung und kritische Betrachtung

6. Fazit und Ausblick

7. Literaturverzeichnis
7.1. Online-Verzeichnis

Anhang

Danksagung

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Solidarausgleich in der GKV (eigene Darstellung)

Abb. 2: Das Sachleistungsprinzip (eigene Darstellung)

Abb. 3: Beitragsbemessungsgrenze 2016 (eigene Darstellung)

Abb. 4: Beziehungsdreieck internes und externes Marketing

Abb. 5: Der Marketingprozess im Gesundheitsbetrieb (eigene Darstellung)

Abb. 6: Informationsadressaten des Gesundheitsbetriebs (eigene Darstellung)

Abb. 7: Corporate Identity Politik (eigene Darstellung)

Abb. 8: Standortanalyse der integrierten Fachdisziplinen

Abb. 9: Standortanalyse Kardiologie Wiesbaden

Abb. 10: Standortanalyse Pneumologie Wiesbaden

Abb. 11: Standortanalyse Schlaflabor Wiesbaden

Abb. 12: Infrastrukturelle Lage (eigene Darstellung)

Abb. 13: Das Objekt

Abb. 14: Zielpyramide eines markt- und patientenorientiert geführten Gesundheitsunternehmens (eigene Darstellung)

Abb. 15: Elemente für die Ausrichtung von gesundheitsbetrieblichen Marketingstrategien (eigene Darstellung)

Abb. 16: Zielgerichtete Kommunikationsstrategie (eigene Darstellung)

Abb. 17: Logos Januar 2010 - Juni 2016 (Copyright ©)

Abb. 18: Entwurfsprozess der Medkonsillogos ©

Abb. 19: Endversion der Medkonsilogos ©

Abb. 20: Umsetzung und Budgetierung (eigene Darstellung)

Abb. 21: Das neue Leitbild von dem MVZ Medkonsil

Abb. 22: Flyer: „Wirüber uns“

Abb. 23: Terminblöcke

Abb. 24: Dosierungshilfe

Abb. 25: Patientenbefragung

Tabellenverzeichnis:

Tab. 1: Die Leistungen der GOÄ wurden wie folgt berechnet

Tab. 2: Abrechnungszeitraum Quartal 4/2014

Tab. 3: Differenzierungsansätze der Präferenzstrategie (angelehnt an Breidenreich)

Tab. 4: Verhältnis von Leistungsangebot und Gesundheitsmarkt als Ausrichtungsgrundlage für Marketingstrategien

Liste verwendeter Abkürzungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

1.1. Hintergrund

Der Gesundheitssektor gehört zu den größten und sich am schnellsten entwickelten Märkten der Weltwirtschaft. Elementar hierfür ist ein starker Anstieg von Erkrankungen, der primär in den industrialisierten Sozialstrukturen zu beobachten ist. Viele dieser Erkrankungen sind auf den Wandel des Lebensstils zurückzuführen, wie z.B. Alltagsstress, Fehlernährung und Bewegungsarmut (vgl. Hoffmann et al., 2012, 5). Betrachtet man das deutsche Gesundheitswesen, so bietet es aktuell ein in sich kontroverses Bild. Die Gesundheitswirtschaft in Deutschland ist einer der Märkte, die eine horrende Progression verspricht. Hauptursachen hierfür sind die demographische Entwicklung und die Dynamik der pharmazeutischen und medizinischen Innovationen. Sinkende Geburtenraten, steigende Lebenserwartung und die dadurch bedingte Bevölkerungsalterung sind wesentliche Faktoren, die zu einer stetig wachsenden Nachfrage medizinischer Leistungen in Deutschland führen. Dem steht jedoch die Finanzierung im System der GKV gegenüber. Die Ökonomisierung des Gesundheitssektors hat dazu geführt, dass durch eine stärkere Marktorientierung Effizienz- und Wirtschaftlichkeitsreserven mobilisiert werden. Die Leistungserbringer (niedergelassene Ärzte, MVZs, Kliniken etc.) werden in einen Vertragswettbewerb geschickt (vgl. Lüthy et al., 2009, 5). Die wachsende Nachfrage an Gesundheitsleistungen führt zu einem steigenden Konkurrenzkampf zwischen den Leistungserbringern, sowohl im stationären als auch im ambulanten Gesundheitssektor. Dies macht es für Gesundheitsunternehmenüberlebensnotwendig sich auf dem Gesundheitsmarkt, durch den gezielten Einsatz moderner Marketingstrategien, zu positionieren. Der Strukturwandel, in dem sich das deutsche Gesundheitswesen befindet, birgt jedoch nicht nur Risiken, sondern durchaus auch neue Marktchancen für die Gesundheitsbetriebe, denn das Patientenklientel im niedergelassenen Sektor entwickelt sich zunehmend zu "selbstbewussten Kunden", die Gesundheit konsumieren wollen (vgl. Lüthy et al., 2009, 5). Der Patient muss sowohl während als auch in der Prävention eine größere Verantwortungübernehmen. Im kurativen Versorgungsalltag wird der Patient (u.a. auch durch neue Zuzahlungsregelungen) mit komplexen Wahl- und Zuzahlungseventualitäten (IGeL) konfrontiert, woraufhin die Bereitschaft wächst, sich bereits prospektivüber gängige oder alternative Behandlungsmöglichkeiten zu informieren. Der Patient wird infolgedessen aus seiner einstigen, beinah schon selbstauferlegten Unmündigkeit entlassen und mit einem höheren Maß an Eigenverantwortung versehen. Zwangsläufig ist die paternalistische Arzt- Patienten-Beziehung unlängst durch eine gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient abgelöst worden (Shared Decision Marketing). Der Patient von heute eignet sich selbstständig Wissenüber Diagnosen, Krankheiten und Therapien an („Dr. Google“). Er beschafft sich Informationen, kann deren Qualität evaluieren und hinsichtlich ihrer Bedeutung analysieren. Souverän vertritt er seine Causae gegenüber allen Leistungserbringern. Patienten sehen sich zunehmend in der Rolle des Kunden und den Arzt als Dienstleister (vgl. Strahlendorf, 2013, 10 - 11).

Die o.g. Aspekte führen dazu, dass der Patient seine Auswahlentscheidung für oder gegen diese oder jene Gesundheitseinrichtung nicht mehr nur von der Wohnortnähe oder seinen traditionellen Gewohnheiten, sondern zunehmend auch von Informationenüber das Leistungsspektrum einer Einrichtung, sowie von zusätzlichen Serviceangeboten abhängig macht. Branchenunabhängig gilt, dass eine erfolgreiche Kundenbindung durch strategisches Marketing, professionelle Kommunikationspolitik und andere Management-Toolsüberzeugende Produkte bzw. patientenorientierte Dienstleistungen voraussetzt, in diesem Fall ist "Kunde Nr. 1" der Patient (vgl. Lüthy et al., 2009, 5). Innovative Marktperspektivenexploration, Zielgruppenidentifikation, systematische Entwicklung und Umsetzung von Unternehmenszielen sind primäre Inhalte des "strategischen Marketings". Die o.g. Faktoren haben dazu geführt, dass der einzelne Gesundheitsbetrieb sich verstärkt um seine Attraktivität, die aktive Absatzförderung seines Leistungsangebotes und seine positive Selbstdarstellung kümmern muss (Frodl, 2011, 5). Im Wettbewerb der Gesundheitsmärkte reicht demzufolge medizinisches Wissen alleine nicht aus, um medizinische Unternehmen erfolgreich am modernen Gesundheitsmarkt etablieren zu können (vgl. Frank, 2010, 2). Diesen Herausforderungen heißt es sich zu stellen, denn Dinge sind nie so wie sie sind. Sie sind immer das, was man aus ihnen macht (vgl. Strahlendorf, 2013, 215).

1.2 Fragestellung und Ziel der Arbeit

Derüberwiegende Teil der ambulanten Versorgung erfolgt durch niedergelassene Haus- und Fachärzte. Insgesamt kommt dem niedergelassenen Sektor eine zentrale Bedeutung zu, weil diese Einrichtungen in der Regel den Erstkontakt des Patienten mit dem Versorgungssystem herstellen. Der niedergelassene Arzt erbringt zum einen selbst beratende, diagnostische und therapeutische Leistungen und entscheidetüber den weiteren Behandlungsverlauf. Zum anderen entscheidet erüber eine Arbeitsunfähigkeit und verordnet Leistungen in den Bereichen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel. Schaut man sich Leitbilder von Gesundheitsunternehmen an, so findet man primär nahezu die gleichen Textpassagen: „Der Patient steht im Mittelpunkt“ und „die medizinische Qualität hat oberste Priorität“. Dies soll ja auch so sein. Aus Marken- und Marketinggesichtspunkten kommt man damit jedoch nicht enorm weit. Wenn alle das Gleiche kommunizieren, wird es für Patienten schwierig, Gesundheitsbetriebe von einander zu differenzieren und sich zu orientieren (vgl. Breidenreich et al., 2015, 13). Die Wahl des Masterthesisthemas: „Marketing im ambulanten Gesundheitssektor - Unternehmen erfolgreich am neuen Gesundheitsmarkt positionieren“ wurde durch das persönliche Interesse an „Marketing“, „ambulanter Versorgung in Deutschland“ im Kontext zu „Qualität“ und „Mitarbeitermanagement“ im Gesundheitswesen geleitet. Zudem befindet sich das berufspraktische Tätigkeitsgebiet der Autorin in einer niedergelassenen Gesundheitseinrichtung (Medizinisches Versorgungszentrum nachfolgend nur noch MVZ genannt) im Bereich Marketingmanagement. In dieser Arbeit wird der Hauptfokus nicht auf das Qualitäts- und Projektmanagement gelegt. Sondern das Hauptziel dieser Masterarbeit besteht darin, ein Marketingkonzept am Beispiel eines MVZs zu entwickeln, das eine Möglichkeit zur optimalen Positionierung im Gesundheitsmarkt der ambulanten Versorgung aufzeigt. Ein Marketingkonzept, das mit wirtschaftlich und organisatorisch abgestimmten Prozessen, Teams aus Ärzten und medizinischem Personal, gemeinsam mit dem Patienten nach der für ihn optimalen Lösung sucht. Dieses Konzept soll den ambulanten Gesundheitsunternehmen die Möglichkeiten aufzeigen, dem Patienten Vertrauen und Wohlbefinden zu vermitteln, um damit eine langfristige Beziehung zum Patienten aufzubauen. Ohne fachkompetente, freundliche und motivierte Mitarbeiter, die den Wandel der Rahmenbedingungen annehmen, ist dieser Prozess jedoch nicht durchführbar. Denn nur qualifiziertes und motiviertes Personal kann den Erfolg einer Gesundheitseinrichtung nachhaltig sichern. Daraus resultierend entwickelt sich die zentrale Fragestellung: welche Management- und Marketingprozesse für die niedergelassenen Gesundheitsbetriebe sind notwendig (neben dem medizinischen Know-how) einen angenehmen Zustand im Kontext zu IGeL und Sonderleistungen für Kunden zu vermitteln, die regelmäßig in Ihrem Gesundheitsunternehmen einkaufen wollen? Denn in dem Moment, wo der Patient zum Kunden wird, verlangt er auch, wie ein Kunde behandelt zu werden.

1.3 Methodisches Vorgehen und Aufbau der Arbeit

Diese Masterthesis ist eine literaturgestützte Arbeit, wobei primär auf Fachbücher, Editorials, Fachzeitschriften und das Internet zurückgegriffen wurde. Nach einer intensiven Literaturrecherche wurden Fachbücher und Leitartikel aus dem deutschsprachigem Raum ausgewählt. Zudem wurden Studien, empirische Daten und Statistiken herangezogen. Grundlegend für diese Arbeit ist ein Verständnis für das deutsche Gesundheitssystem in der ambulanten Versorgung, Betriebswirtschaft und Marketing. Deshalb wird nach dem einleitenden Kapitel der Hintergrund, die Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems sowie die Finanzierung im niedergelassenen Sektor im sozialen und wirtschaftlichen Kontext vorgestellt. Rechenbeispiele sollen zudem die Unterschiede zwischen der Vergütung durch die GKV und die PKV darstellen. Dieses Kapitel endet mit einem Zwischenfazit. Im dritten Kapitel wird die Veränderung des Gesundheitsmarktes und des Patientenklientels differenziert erläutert. Des Weiteren werden im Anschluss die Grundlagen des Marketings aufgegriffen und auf die rechtlichen Rahmenbedingungen eingegangen. Im wesentlichen Fokus werden detailliert die Schritte des Marketingprozesses und die Möglichkeiten des strategischen Marketings aufgezeigt. Auch dieses Kapitel endet mit einem Zwischenfazit.

Im vierten Kapitel, werden die Grundlagen der vorherigen Kapitel praktisch intensiviert. Auf der Basis des Hintergrundes wird das MVZ in der ambulanten deutschen Versorgung dargestellt. Darauf folgt eine Analyse der Ausgangssituation. Kernthemen dieses praktischen Kapitels sind die Entwicklung eines individuellen Marketingkonzeptes. Nach einer Zielgruppendefinition werden Marketingziele und Strategien erarbeitet. Eine Zusammenfassung und kritische Analyse erfolgt in dem fünften Kapitel. Die Arbeit endet mit einer prospektiven Aussicht und dem Fazit.

2. Grundlagen und Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems

2.1. Hintergrund und Rahmenbedingungen

Das deutsche Gesundheitssystem ist in seinen Grundzügen das Resultat einerüber viele Jahrhunderte andauernden Dynamik. Die Geschichte zentraler Institutionen wie bspw. der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) reicht nicht nur bis zu deren formaler Gründung als Körperschaften des öffentlichen Rechts im Jahr 1883 (GKV) bzw. 1931 (KV), sondern weit darüber hinaus. Die Betrachtung der Entwicklung, nicht nur der letzten Jahrzehnte, zeigt die sukzessive Entwicklung und Entstehung eines Systems der sozialen Sicherung im Krankheitsfall, die getragen wurde und wird tief in der Historie und Kultur verankerten sozialpolitischen Grundüberzeugungen (vgl. Simon, 2013, 20). Auch heute noch gilt für die alte Bundesrepublik und das vereinte Deutschland: „Herausragendes Charakteristikum des deutschen Gesundheitssystems in historischer Perspektive ist die hohe Strukturkontinuitätüber politische Regimewechsel hinweg“ (Alber, 1992,19). Die gesetzliche Krankenversicherung hat ihre Vorläufer in den mittelalterlichen Zünften und Gesellenbruderschaften und der aus ihnen entstandenen genossenschaftlichen Selbsthilfe. Im Mittelalter wurde somit bereits die Grundlage gleich mehrerer konstitutioneller Merkmale der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland entwickelt:

1. Die Anbindung an ein Arbeitsverhältnis: Die soziale Sicherung für den Krankheitsfall erfolgte auf Basis eines Arbeitsverhältnisses.
2. Die Versicherungspflicht: Da es einen Zunftzwang für die betreffenden Handwerker gab, existierte im Grund bereits eine Art Versicherungspflicht. Die Zusammenschlüsse der Gesellen erfolgte allerdings freiwillig.
3. Die Beitragsfinanzierung: Die Finanzierung der sozialen Leistungen erfolgteüber Beiträge der Mitglieder einer Zunft oder Gesellenbruderschaft.
4. Der Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken: Die Beiträge richten sich nicht nach dem Erkrankungsrisiko, sondern waren einkommensbezogen oder für alle Mitglieder gleich hoch.
5. Die Familienversicherung: Zum Leistungskatalog der Zünfte gehörten häufig auch Leistungen für Ehefrauen und Kinder.
6. Die Selbstverwaltung: Die Zünfte und Gesellenbruderschaften regelten ihre Angelegenheiten selbst, insbesondere die Ausgestaltung ihres Leistungskataloges und die Höhe der Beiträge.

Gegen Ende des Mittelalters setzte ein Zerfall der Zünfte ein und Gesellenbruderschaften entwickelten sich zunehmend zu gewerkschaftlichen Kampfverbänden, deren Hauptzweck sich auf die Durchsetzung von Lohnforderungen und tarifvertraglichen Kollektivvereinbarungen verlagerte (vgl. Simon, 2008, 16 - 20). Als Kaiser Wilhelm I. im Jahre 1881 eine Gesetzesinitiative zur Einführung eines Sozialversicherungssystems für Arbeiter ankündigte, existierten entwickelte staatliche Sozialversicherungssysteme weder im Deutschen Reich noch anderswo (Schmidt et al., 2007, 2). Wesentliche Eckpunkte der Kaiserzeit waren die Einführung vom Krankenversicherungsgesetz von 1883 mit einer allgemeinen Versicherungspflicht für alle Arbeiter. Besser Verdienende mussten für ihre soziale Sicherung selbst sorgen. Zu den wichtigsten Leistungen der GKV gehörte die freie ärztliche Behandlung, Arzneimittelversorgung und Krankenhausbehandlung, die Zahlung des Krankengeldes ab dem vierten Tag der Arbeitsunfähigkeit in Höhe von 50% des Arbeitsentgeltes, eine Wöchnerinnenunterstützung, sowie ein gesetzlich festgelegtes Sterbegeld. Eine Familienversicherung war noch nicht Teil des gesetzlichen Leistungskataloges, sondern musste als Satzungsleistung von der Selbstverwaltung mit den jeweiligen Kassen beschlossen werden. Ein weiterer Schritt zur Ausweitung der Versicherungspflicht erfolgte im Rahmen des Syllabus der Rechtsvorschriften von Kranken-, Unfall- und Rentenversicherung in der Reichsverordnung (RVO) von 1911. Nach der Ausweitung der Versicherungspflicht auf land- und forstwirtschaftliche Arbeiter, Dienstboten und unständige Arbeiter (Tagelöhner), sowie das Wander- und Hausgewerbe war im Jahr 1913 bereits ein Viertel der Bevölkerung in einer Krankenkasse versichert (vgl. Simon, 2008, 24 - 29). Im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung entwickelte sich zum Ende des 19. Jahrhunderts ein tiefgreifender Konflikt, dessen Resultat auch noch die gegenwärtige Struktur des deutschen Gesundheitswesens prägt. Die Krankenkassen hatten durch ein Gesetz von 1892 die Legitimation erhalten, in ihrer Satzung die Zahl der erforderlichen Ärzte für definierte Versorgungsbereiche festzulegen und mit diesen Ärzten Einzeldienstverträgeüber die Versorgung ihrer Beitragszahler abzuschließen. Dem jeweiligen Arzt sicherte die einzelne Kasse im Gegenzug für die Behandlung der Versicherten die Vergütung der erbrachten Leistungen zu. Diese Organisationsstruktur verbesserte die Einnahmesituation der niedergelassenen Ärzte und führte zu einem prägnanten Anstieg der Niederlassungen. Innerhalb weniger Jahre verdoppelte sich die Zahl der Ärzte von fast 16.000 im Jahr 1885 auf ca. 32.000 im Jahr 1913 (vgl. Simon, 2008, 29). Durch diese Dynamik wurde die Nachfrage der Kassen geringer, als die Zahl der niedergelassenen Ärzte. In diesem Kontext blieben zunehmend mehr Ärzte von der Versorgung der GKV - Versicherten ausgeschlossen. Folglich resultierten Auseinandersetzungen, die letzten Endes zur Gründung des ersten gewerkschaftlichen Kampfverbandes von Ärzten im Jahr 1900 führten („Verband der Ärzte Deutschlands“, heute bekannt als: „Hartmannbund“). Zentrale Postulate der Ärzteschaft waren die Zulassung aller Ärzte für die Therapie von GKV - Versicherten und die Ersetzung des Systems der Einzeldienstverträge durch ein System von Kollektivverträgen zwischen der organisierten Ärzteschaft und den Krankenkassen. Unter der Schirmherrschaft der Staatsgewalt wurde 1913 zwischen den Krankenkassen und den Ärzten das „Berliner Abkommen“ geschlossen. Darin erreichte die „deutsche Ärzteschaft“, dass die Krankenkassen nicht mehr alleinüber die Zulassung von Ärzten für die Behandlung von GKV - Beitragszahlern entscheiden konnten und die Auswahl unter gleichberechtigter Mitwirkung der Kassenärzte zu erfolgen hatte. Zudem wurde einvernehmlich eine Verhältniszahl für die Zulassung von Ärzten festgelegt (1 Arzt je 1350 Versicherte) und der Abschluss von Einzelverträgen bedurfte künftig der Affirmation eines paritätisch besetzten Vertragsausschusses. Mit dem „Berliner Abkommen“ wurden wichtige Grundlagen des Systems der vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland gelegt, die auch heute noch valide sind (Verhältniszahlen für die Bedarfsplanung, gemeinsame Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen (vgl. Simon, 2008, 29 - 30).

2.2. Das heutige Gesundheitssystem

Im Zentrum des deutschen Gesundheitssektors steht die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die die Versorgung von rund 90% der Bevölkerung abdeckt. Das System bietet eine umfangreiche Grundversorgung mit medizinisch hochwertigen Leistungen. Ambulanter und stationärer Sektor arbeiten bisher nahezu vollständig unabhängig voneinander, allerdings wird eine stärkere Integration angestrebt und seit 1997 in Modellversuchen erprobt. Das System ist in Form eines Selbstverwaltungssystems organisiert. Vertragspartner für die ambulante Versorgung sind die Krankenkassen auf der einen, sowie die KBV und die KV (auf regionaler Ebene) auf der anderen Seite. Die GKV hat die Aufgabe, „die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern“ (§1 SGB V). Die Rechtsgrundlage dazu ist Buch V des Sozialgesetzbuchs (SGB V). Es bestimmt den Versichertenkreis, die Rechte der Krankenversicherten und den Umfang der von den Krankenkassen zu erbringenden Leistungen. Es regelt auch die Relationen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern, also den Ärzten, Krankenhäusern, Arzneimittelherstellern und die Aufgaben der Selbstverwaltungspartner. Der Staat - zuständig sind das Bundesgesundheitsministerium und das Bundesversicherungsamt sowie die Aufsichtsbehörden der Bundesländer - beaufsichtigt die Krankenkassen (vgl. Hüls et al., 2003).

2.2.1. Die GKV als Kernbereich des deutschen Gesundheitswesens

Das deutsche Gesundheitssystem basiert primär auf einem beitragsfinanzierten Sozialversicherungsmodell, welches nach dem Selbstverwaltungsprinzip organisiert ist: die Vertretungen von Krankenkassen, Ärzten und Krankenhäusern verhandeln untereinander wichtige Aspekte der Gesundheitsversorgung. In der GKV stehen allen Versicherten die gleichen Leistungen nach dem Solidarprinzip zu, sie sind mit der ausschließlich am Arbeitseinkommen orientierten Beitragszahlung, die sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer teilen, im wesentlichen abgegolten. Die Leistungserbringung erfolgt nach dem Sachleistungsprinzip, d.h. der Versicherte erhält die Leistungen direkt, ohne für die Kosten in Vorleistung treten zu müssen. Die Versicherungspflicht hängt vom Arbeitseinkommen und von der Beitragsbemessungsgrenze ab: Die Mitgliedschaft in einer PKV ist nur für Personen möglich, deren Bruttogehalt monatlichüber 4.237,50 € (2016) liegt. GKV - Versicherte können eine private (Zusatz-) Krankenversicherung für verschiedene Wahlleistungen ab- schließen (vgl. Hüls et al., 2003).

Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)

Auf Bundesebene konstituieren die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen gemeinsam die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Sie vertritt die politischen Interessen der Vertragsärzte auf Bundesebene. Zu ihren Aufgaben gehört unter anderem die Vereinbarung eines EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) zur Abrechnung der vertragsärztlichen ambulant erbrachten Leistungen. Seit Jahren wird dieser EBM immer wieder elementarüberarbeitet - um die entsprechende Medizin und die hausärztliche Tätigkeit zu fördern und um Leistungsausweitungen zu differenzieren (vgl. Hüls et al., 2003).

Regionale kassenärztliche Vereinigungen (KV)

In den einzelnen Bundesländern vertreten die KVen die Interessen der Vertragsärzte gegenüber den Kassen - beispielsweise durch Vereinbarung der regionalen Budgets für Arznei- und Heilmittel, von Richtgrößen für Arzneimittel und von Gesamtverträgenüber die Honorarleistungen. Die Distribution der Gesamtvergütung an die Vertragsärzte geschieht nach einem in Selbstverwaltung beschlossenen Honorarverteilungsmaßstab. Dabei werden auch Methoden zur Prüfung der ärztlichen Tätigkeit vereinbart. Im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages nehmen die KVen eine fachbereichsbezogene regionale Bedarfsplanung vor und vergeben die Zulassungen zum Vertragsarzt. Die wichtigste Funktion der KVen ist es, eine „ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten“ sicherzustellen und zwar nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Neben der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen medizinischen Versorgung haben KVen die Pflicht,über die wirtschaftliche Verordnungsweise der Kassenärzte zu wachen, Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzuführen und bei nachgewiesener Unwirtschaftlichkeit Regressverfahren einzuleiten und durch- zuführen (vgl. Hüls et al., 2003).

Krankenkassen (KK)

Krankenkassen sind finanziell unabhängige Körperschaften des öffentlichen Rechts unter staatlicher Aufsicht. Träger der GKV sind z.B.: die allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), Betriebskrankenkassen (BKK), Innungskrankenkassen (IKK), die See - Krankenkasse, die Bundesknappschaft als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung und die Ersatzkassen (z.B. BARMER). Als Körperschaften des öffentlichen Rechts nehmen sie ebenso wie die Kassenärztlichen Vereinigungen für die niedergelassenen Vertragsärzte, die Landesärztekammern und die Apothekerkammern die ihnen vom Gesetzgeberübertragenen Aufgaben wahr und verwalten ihre Geschäfte selbst. Der Zugang zu den Kassen ist für alle Versicherten offen, für die Kasse besteht Kontrahierungszwang, d.h. sie darf keine Versicherten ablehnen. Ein bundesweiter Risikostrukturausgleich soll die unterschiedliche Alters- und Geschlechtsstruktur bzw. die dadurch bedingten Ausgabenunterschiede zwischen den Kassen adjustieren. Krankenkassen können den von ihnen gewünschten Spardruck bei der Verordnung von Arzneimittelnüber die KVen an die Ärzte weitergeben und damit deren Verordnungsweise indirekt beeinflussen. Dies ist zurzeit vor allemüber die zwischen Krankenkassen und KVen ausgehandelten, regionalen Arznei- und Heilmittelbudgets möglich: Da Budgetüberschreitungen den Ärzten von den KVen als Honorarkürzungen einzubehalten wären, sind die KVen um Budgeteinhaltung bemüht (vgl. Hüls et al., 2003).

Grundprinzipien der sozialen Sicherung im Krankheitsfall

Das System der sozialen Sicherung im Krankheitsfall baut auf einer Reihe von Grundprinzipien auf, die im folgenden erläutert werden. Zwar handelt es sich - abgesehen vom Sozialstaatsprinzip - bei den dargestellten Grundsätzen vor allem um Prinzipien, die für die GKV konstitutiv sind. Aber dadurch, dass ca. 90% der Wohnbevölkerung Deutschlands gesetzlich versichert sind, erlangen diese Grundsätze der GKV eine zentrale und primäre Signifikanz für das gesamte System der sozialen Sicherung und Versorgung im Krankheitsfall. Für die Leistungserbringer im Gesundheitssektor sind die im Sozialrecht verankerten Prinzipien ebenfalls von besonderer Relevanz, da auch sie in der Behandlung von GKV - Versicherten den Vorschriften des Sozialrechts unterworfen sind. So gilt bspw. der Grundsatz, dass Leistungen bedarfsgerecht und dem Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechend sein müssen, ausdrücklich sowohl für Krankenkassen als auch für die Leistungserbringer (§ 70 Abs. 1 SGB V) (vgl. Simon, 2008, 66 - 67).

Sozialstaatsprinzip

Die BRD ist nach den Festlegungen des GG ein „demokratischer und sozialer Bundesstaat“ (Art. 20 Abs. 1 GG), seine verfassungsmäßige Ordnung „muss den Grundsätzen des republikanischen, demokratischen und sozialen Rechtsstaats im Sinne dieses GG entsprechen“ (Art. 28 Abs. 1 GG). Aus diesen beiden von der Verfassung als unveränderlich festgeschriebenen Vorgaben leitet sich das so genannte Sozialstaatsprinzip des Grundgesetzes ab. Danach ist es Aufgabe des Staates für soziale Gerechtigkeit zu sorgen und die Voraussetzungen für ein menschenwürdiges Dasein und äquivalente Partizipation an der Gesellschaft sicher zu stellen. Da alle Menschen die Würde im Kontext eines Eigenwertes zukommt, hat der Staat für eine Kompensation sozialer Gegensätze und Divergenz zu sorgen. Dies schließt für die gesundheitliche Versorgung im Grunde die Akzeptanz inkongruenter Behandlung insbesondere durch unterschiedliche wirtschaftliche Effektivität aus. Aus der verfassungsrechtlichen Verankerung einer Sozialpflichtigkeit des Staates ergibt sich eine staatliche Verpflichtung zu Daseinsfürsorge, die auch die Versorgung im Krankheitsfall einschließt. Allerdings muss der Staat die erforderlichen Kapazitäten nicht selbst vorhalten und Leistungen nicht selbst erbringen. Wie der Gesetzgeber das Sozialstaatsprinzip konkret verwirklicht, ist seiner Gestaltungsfreiheitüberlassen. Es bleibt jedoch eine primäre Verantwortung und Zuständigkeit des Staates festzuhalten,über die Rechtssetzung und Manifestation der Rahmenbedingungen für eine ausreichende soziale Sicherung und Versorgung im Krankheitsfall zu sorgen (vgl. Simon, 2008, 66 - 67).

Solidarprinzip

Das primäre und zentrale Prinzip der sozialen Sicherung im Krankheitsfall ist das Solidarprinzip. Der Sinngehalt kann dahingehend zusammengefasst werden, dass sich die Mitglieder einer definierten Solidargemeinschaft im Krankheitsfall gegenseitige Hilfe und Unterstützung gewähren. Die Hilfe und Unterstützung wird in der GKV als Rechtsanspruch gegenüber der jeweiligen Krankenkasse gewährt und kann ggf. auch juristisch eingeklagt werden. Diese Ansprüche sind als Sozialrechte in den §§ 3 bis 10 des SGB I sowie für den Bereich der GKV an verschiedenen Stellen des SGB V als Leistungsansprüche der Versicherten normiert. Die Umsetzung des Solidarprinzips innerhalb der GKV erfolgt nicht durch indirekte und unmittelbare Hilfeleistungen zwischen den Einzelpersonen, sondern als interpersonale Umverteilung der Ausgaben für Krankenhausversorgung und unterstützende Geldleistungen (Solidarausgleich). Die signifikantesten Solidarausgleiche der GKV sind:

- Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken
- Solidarausgleich zwischen höheren und niedrigeren Einkommen
- Solidarausgleich zwischen Beitrag zahlenden Mitgliedern und beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen

Abb. 1: Solidarausgleich in der GKV (eigene Darstellung)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: Simon, 2008, 68)

Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken: Im Rahmen der interpersonalen Umverteilung werden die Kosten der Krankenbehandlung des Einzelnen auf alle Beitragszahler der Solidargemeinschaft umgelegt. Dadurch soll sichergestellt werden, dass alle Mitglieder der Solidargemeinschaft die medizinisch notwendigen Dienst- und Sachleistungen erhalten, unabhängig von ihrer jeweiligen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit (vgl. Simon, 2008, 66 - 69).

Solidarausgleich zwischen höheren und niedrigeren Einkommen: Da der reguläre Beitrag als Prozentsatz vom beitragspflichtigen Einkommen erhoben wird, zahlen Mitglieder mit höherem Einkommen auch höhere Beiträge als Mitglieder mit niedrigem Einkommen. Aus diesem Grund soll erreicht werden, dass die Versicherten entsprechend ihrer wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit zur Finanzierung der sozialen Sicherung im Krankheitsfall beitragen. Der Solidarausgleich betrifft nur die Mitglieder der GKV und beitragspflichtige Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Auf Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze werden keine Beträge erhoben (vgl. Simon, 2008, 70 - 71). Die Beitragsbemessungsgrenze für das Jahr 2016 beträgt: 4.237,50 € Brutto (vgl. Vdek, 2016).

Solidarausgleich zwischen Beitrag zahlenden Mitgliedern und beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen: Sofern Familienangehörige keine eigenen beitragspflichtigen Einnahmen erzielen, sind sieüber das GKV - Mitglied ebenfalls in den Versicherungsschutz der GKV einbezogen. Für den Versicherungsschutz muss der Versicherte keine Extrabeiträge entrichten. Die Mehrausgaben für die Therapie von Angehörigen werden von der gesamten Solidargemeinschaftüber die allgemeinen Beitragsmittel getragen (vgl. Simon, 2008, 72 - 73).

Bedarfsdeckungsprinzip

Durch das Recht der GKV wird den Mitgliedern im Krankheitsfall ein Anspruch auf medizinisch notwendige Leistungen gewährt. Die Sach- und Dienstleistungen im Rahmen einen Krankenbehandlung müssen ausreichend und zweckmäßig sein, dürfen allerdings auch „das Maß des Notwendigen nichtüberschreiten“ (§ 12 Abs. 1 SGB V). Ausdrücklich verpflichtet das sowohl die Krankenkassen als auch die Leistungserbringer darauf, „eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten“ (§ 70 Abs. 1 SGB V) (Simon, 2008, 75).

Sachleistungsprinzip

Die Leistungen der sozialen Sicherung im Krankheitsfall werdenüberwiegend als Sachleistungen erbracht. Hierzu schließen die GKVen Verträge mit den Leistungserbringern, in denen sich die Leistungserbringer zur Behandlung oder Versorgung der Versicherten und die Krankenkassen zur Zahlung vereinbarter Vergütungen verpflichten. Versicherte erhalten von ihrer KV eine Versichertenkarte, gegen deren Vorlage sie Leistungen von Vertragsärzten, Krankenhäusern, Apotheken etc. in Anspruch nehmen können. Die Leistungserbringer stellen die für die Versicherten erbrachten Leistungen der jeweiligen Krankenkasse in Rechnung (im niedergelassenen Sektor erfolgt dies quartalsweise).

Abb. 2: Das Sachleistungsprinzip (eigene Darstellung)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: Simon, 2008, 77)

Gegenstück des Sachleistungsprinzips ist das Kostenerstattungsprinzip, das in der PKV vorherrschend ist. Nachteil des Sachleistungsprinzips ist die mangelnde Transparenz, da die Versicherten nicht erfahren, welche Kosten ihre Behandlung verursacht und ob auch nur die tatsächlich erbrachten Leistungen abgerechnet wurden (vgl. Simon, 2008 76 - 77).

Versicherungspflicht

Ab dem 1. Januar 2009 gilt die allgemeine Versicherungspflicht für die Krankenversicherung. Folglich ist die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland primär eine Zwangsversicherung für alle Arbeiter und Angestellten mit einem Gehalt unterhalb der gesetzlich fixierten Einkommensgrenze, der Versicherungspflichtgrenze (siehe Abb. 3). Sie sind juristisch einem Versicherungszwang unterworfen und müssen mit Beginn eines Arbeitsverhältnisses Pflichtmitglied einer gesetzlichen Krankenkasse werden. Werüber diese Grenze hinaus verdient, kann sich, wenn er möchte, bei einer privaten Krankenversicherung versichern. Die Versicherungspflichtgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung ist zugleich die Jahresarbeitsentgeltgrenze. Darüber hinaus unterliegen auch die Bezieher von ALG 1 und ALG 2, Künstler und Publizisten, Studenten der Versicherungspflicht ebenso wie Rentner, sofern sie 90% der zweiten Hälfte ihrer Berufstätigkeit in der GKV versichert waren. Seit 1996 besteht Wahlfreiheit zwischen allen Krankenkassen, die durch Gesetz oder Satzungsbeschluss geöffnet sind. Korrespondierend zur Versicherungspflicht der Mitglieder sind die Krankenkassen gesetzlich gezwungen, alle der Versicherungspflicht unterworfenen Personen aufzunehmen (Kontrahierungszwang) (vgl. Simon, 2008, 78 - 79).

Abb. 3: Beitragsbemessungsgrenze 2016 (eigene Darstellung)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: PKV, 2016)

Selbstverwaltung

Die Selbstverwaltung findet sich als demokratisches Element in vielen Bereichen des öffentlichen Lebens und ist tragendes Prinzip der GKV. Der Staat gibt dabei die juristischen Rahmenbedingungen vor undübt die Rechtsaufsicht aus. Ihre konkreten Belange regeln die Vertreter der Versicherten und Arbeitgeber als Betroffene und Beitragszahler in den Selbstverwaltungsorganen jedoch selbst. Damit ist gewährleistet, dass die Gestaltung der Gesundheitsversorgung der Lebenswirklichkeit entspricht und sachorientierte Entscheidungen getroffen werden. Mit der Etablierung dieser autonomen Aufgabenwahrnehmung steht die Selbstverwaltung für Partizipation und Bürgerengagement, lebendige Demokratie und Staatsferne. Sie stellt zudem ein Stück gelebter Sozialpartnerschaft unter Beweis, indem es immer wieder gelingt, die naturgemäß unterschiedlichen Perspektiven und Interessen von Versicherten und Arbeitgebernüber konstruktive und konsensorientierte Beratungsprozesse in gemeinsame, fachlich fundierte Positionen zuüberführen (vgl. GKV - Spitzenverband, 2016).

2.3. Die ambulante ärztliche Versorgung

Die ambulante ärztliche Versorgung erfolgt in Deutschland fast uneingeschränkt durch niedergelassene Ärzte. Sie sind regulär die primäre Anlaufstelle für Patienten mit gesundheitlichen Defiziten. Die niedergelassenen Ärzte führen den weitüberwiegenden Teil der Diagnostik und Therapie durch, verordnen Arznei-, Hilfs- und Heilmittel und weisen im Bedarfsfall zur weiteren Abklärung und Therapie in ein Krankenhaus ein. Die ambulante ärztliche Versorgung in Deutschland ist im Prinzip gleichbedeutend mit ambulanter ärztlicher Versorgung von Krankenkassenpatienten, da circa 90% der Bevölkerung in einer Krankenkasse versichert sind. An der ambulanten ärztlichen Versorgung von GKV- Versicherten dürfen Ärzte allerdings nur dann teilnehmen, wenn sie hierzu als „Vertragsarzt“ der GKV zugelassen sind. Im Sozialrecht wird in diesem Kontext die ambulante ärztliche Versorgung von Kassenpatienten auch als „vertragsärztliche Versorgung“ bezeichnet. Ambulant tätige Ärzte, die nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind, können als „Privatärzte“ regulär nur Privatpatienten auf deren eigene Rechnung behandeln (vgl. Simon, 2008, 173). Da in jeder vertragsärztlichen Praxis, Gemeinschaftspraxis, MVZ etc. täglich eine Vielzahl von Diagnosen gestellt, sowie notwendige Behandlungen verordnet oder durchgeführt werden, kommt dabei ein komplexes System von Leistungen zum Einsatz, das von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) finanziert wird. Die gesetzlichen Krankenkassen ihrerseits leisten jedoch in der Regel keine direkten Zahlungen an den einzelnen Vertragsarzt sondern zahlen sogenannte Gesamtvergütungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Den KVen gehören alle Vertragsärzte einer Region als Mitglieder an. Die KV verteilt die Gesamtvergütungen mithilfe eines Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) an die an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte. Den HVM legt die KV im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen fest. Grundlage für die zu Lasten der GKV - abrechnungsfähigen Leistungen ist der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) und wird im nächsten Punkt differenzierter beschrieben. Diese Gebührenordnung für vertragsärztliche Leistungen wird durch den Bewertungsausschuss vereinbart, der gemeinsam von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV - Spitzenverband gebildet wird und der von diesen Organisationen mit Vertretern paritätisch besetzt wird. Mit dem GKV - Versorgungsstrukturgesetz wurde das bestehende Vergütungssystem regionalisiert und flexibilisiert, um regionalen Besonderheiten besser Rechnung zu tragen und dabei insbesondere auch den Versorgungsnotwendigkeiten in ländlichen und strukturschwachen

Gebieten gerecht zu werden (vgl. BMG, 2016). Bestandteile des Gesetzes sind z.B.:

- Leistungen von Ärzten, die in strukturschwachen Gebieten tätig sind, werden von der Abstaffelung im Rahmen der Honorarverteilung ausgenommen.
- Auf die bis dahin inüberversorgten Regionen vorgesehene Minderung des Orientierungswertes wird verzichtet.
- Die regionalen KVen erhalten die Möglichkeit, jeweils 0,1 Prozent der mit den Krankenkassen vereinbarten Gesamtvergütungen, in einen Strukturfonds einfließen zu lassen.
- Zentrale Vorgaben der gemeinsamen Selbstverwaltung auf Bundesebene für die Gestaltung der Vergütungen werden ganz oder teilweise zurückgenommen und/oder auf Empfehlungen beschränkt.
- Die Vertragspartner auf regionaler Ebene erhalten mehr Gestaltungsmöglichkeiten bei ihren Vereinbarungenüber die Gesamtvergütungen (vgl. BMG, 2016).

Mit dem am 23. Juli 2015 in Kraft getretenen GKV - Versorgungsstärkungsgesetz wurde darüber hinaus das vertragsärztliche Vergütungsrecht angepasst, um es noch besser auf die Versorgung auszurichten, kooperative Versorgungsformen sowie die hausärztliche Versorgung vermehrt zu fördern und alle Ärztinnen und Ärzte durch verstärkten Einsatz qualifizierter nichtärztlicher Gesundheitsberufe, die delegationsfähige Leistungen erbringen, zu entlasten. Zu nennen sind insbesondere folgende Maßnahmen:

- Zum Abbau von unbegründeten Unterschieden in den Gesamtvergütungen vereinbaren die regionalen Partner der Gesamtvergütungsverträge für das Jahr 2017 eine einmalige basiswirksame Erhöhung des für das Jahr 2016 angepassten Aufsatzwertes, sofern festgestellt wird, dass der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war.
- Die jeweils aus dem anderen Bereich erbrachten Leistungen der Haus- und Fachärztinnen bzw. -ärzte verringern nicht mehr den jeweils anderen Teil der Gesamtvergütung.
- Im EBM werden die im Bundesmantelvertrag festgelegten delegationsfähigen ärztlichen Leistungen berücksichtigt und angemessen bewertet, wobei das bestehende Potential für eine Delegation ärztlicher Leistungen möglichst ausgeschöpft werden soll.
- Der EBM wird kontinuierlich in bestimmten Zeitabständen auf Grundlage betriebswirtschaftlicher Daten, die in sachgerechten Stichproben gewonnen werden, angepasst (vgl. BMG, 2016).

2.3.1. EBM - Einheitlicher Bewertungsmaßstab

Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) bildet die Grundlage für die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen. Der bundesweit geltende EBM wird erstellt vom Bewertungsausschuss, der sich aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV - Spitzenverbandes zusammensetzt. Der EBM definiert den Inhalt der abrechnungsfähigen vertragsärztlichen Leistungen gegliedert in hausärztliche, fachärztliche und gemeinsam abrechnungsfähige Leistungen, einschließlich der Sachkosten. Zudem wird im EBM der Wert einer definierten Leistung jeweilsüber eine bestimmte Anzahl von Punkten ausgedrückt; die Priorisierung der Sachkosten kann abweichend in Euro erfolgen. Aus dem EBM ist mit dem von den regionalen Selbstverwaltungspartnern zu vereinbarenden Punktwert in Euro eine regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen zu erstellen. Der Euro- Preis der Leistungen wird auf Grundlage des vom Bewertungsausschuss festzulegenden bundeseinheitlichen Punktwertes als Orientierungswert in Euro jährlich neu von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den gesetzlichen Krankenkassen regional vereinbart. Der Orientierungswert wurde für das Jahr 2016 um 1,6 Prozent auf rund 10,44 Eurocent pro Punkt erhöht. Der tatsächliche regionale Punktwert kann abweichend vom Orientierungswert vereinbart werden, insbesondere um regional unterschiedlichen Kosten- und Versorgungsstrukturen Rechnung zu tragen. Im EBM sollen die ärztlichen Leistungen als Pauschalen abgebildet werden. Zur Förderung besonderer Leistungen, telemedizinischer Performance oder Leistungen im Wege der Delegation sollen Einzelleistungs- oder Leistungskomplex-Vergütungen vorgesehen werden. Um die Inanspruchnahme und den Behandlungsbedarf entsprechend der Morbidität sachgerechter abbilden zu können und Fehlanreize zu vermeiden, sollen die Pauschalen zudem nach "neuen" und "bereits in der Praxis behandelten Patienten" sowie nach dem Schweregrad der Erkrankung differenziert werden. Damit werden Leistungsgerechtigkeit und Transparenz im Vergütungssystem gestärkt. Der Bewertungsausschuss hat die Aufgabe, den EBM in bestimmten Zeitabständen daraufhin zuüberprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertung noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen der wirtschaftlichen Leistungserbringung entsprechen. Im GKV - Versorgungsstärkungsgesetz ist vorgesehen, dass der EBM auf einer in existenten Zeitabständen zu aktualisierenden betriebswirtschaftlichen Basis zu kalkulieren ist. Mit dem am 23. Juli 2015 in Kraft getretenen GKV - Versorgungsstärkungsgesetz wird dem Bewertungsausschuss in Folge der Einführung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und bei weiteren Richtlinienbeschlüssen jeweils durch den Gemeinsamen Bundesausschuss gesetzlich eine Frist von sechs Monaten zur Anpassung des EBM vorgegeben. Damit wird der Rezension - insbesondere der Versicherten - Rechnung getragen, dass die Beratungen im Bewertungsausschuss häufig zu lange dauern. Der Bewertungsausschuss wird mit dem GKV - Versorgungsstärkungsgesetz zudem verpflichtet, eine Verfahrensordnung festzulegen, in der er seine Arbeit und seine Entscheidungen transparent macht. Hersteller von Diagnostikleistungen, Medizinprodukten und Arzneimitteln sowie deren jeweilige Verbände - einschlägige Berufsverbände, Patientenvertretungen u. a. - erhalten einen Auskunftsanspruch darüber, ob eine neue Leistung beim Bewertungsausschuss oder beim Gemeinsamen Bundesausschuss beraten werden muss. Im EBM sind zukünftig die bereits im Bundesmantelvertrag festgelegten delegationsfähigen ärztlichen Leistungen zu berücksichtigen und angemessen zu bewerten, wobei das bestehende Potential für eine Delegation ärztlicher Leistungen möglichst ausgeschöpft werden soll (vgl. BMG, 2016).

2.3.2. Die private Krankenversicherung

Der Begriff private Krankenversicherung (PKV) steht für das Spektrum der privatrechtlich organisierten Krankenversicherungsunternehmen, die eine Absicherung gegen Krankheitskosten anbieten. Im Unterschied zu gesetzlichen Krankenkassen versichern private Krankenversicherungsunternehmen nur abhängig Beschäftigte, deren Bruttoeinkommen oberhalb der gesetzlichen Versicherungspflichtgrenze liegt (siehe Abb. 3 ). Darüber hinaus können sich auch Selbstständige, Freiberufler und Beamte bei privaten Krankenversicherungsunternehmen versichern. In der PKV sind Familienmitglieder nicht automatisch mitversichert, sondern müssen sich jeweils separat - mit zusätzlichen Versicherungsprämien - versichern. Der Versicherte ist in der PKV selbst Vertragspartner des Arztes oder Krankenhauses. Es gilt das Kostenerstattungsprinzip, das heißt der Versicherte erhält eine von ihm selbst zu begleichende Liquidation für alle Leistungen, die er in Anrecht nimmt und rechnet die angefallenen Kosten danach mit seiner Krankenversicherung ab. Die Beiträge (Prämien) der Versicherten in der PKV errechnen sich nach dem Eintrittsalter, Gesundheitszustand und den gewünschten Versicherungsleistungen. Damit unterscheidet sich die PKV grundsätzlich von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Diese bietet allen Versicherten unabhängig vom Alter, Gesundheitszustand und Einkommen die im Bedarfsfall erforderlichen Leistungen gemäß gesetzlicher Vorgaben. Nicht erwerbstätige Familienmitglieder sind in der GKV zudem beitragsfrei mitversichert. Mit dem GKV - Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde sichergestellt, dass alle Bürgerinnen und Bürger in Deutschland Zugang zu einer Absicherung im Krankheitsfall haben. In der PKV gilt für Nichtversicherte, die dem System der PKV zuzuordnen sind, seit dem 1. Januar 2009 die Pflicht zur Versicherung. Der Versicherungspflicht der Versicherungsnehmer steht auf Seiten des Versicherers ein Kontrahierungszwang für den sogenannten Basistarif und dem Basistarif der privaten Krankenversicherung gegenüber. Diesen Tarif müssen alle Versicherungsunternehmen seit 2009 neben den herkömmlichen Tarifen anbieten. Zudem wurde dieübertragbarkeit von Alterungsrückstellungen bei einem Wechsel des Versicherungsunternehmens (bei ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossenen Neuverträgen) eingeführt (vgl. BMG, 2016).

2.3.3. GOÄ - Die Gebührenordnung für Ärzte

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) regelt die Abrechnung privatärztlicher Leistungen, d. h. aller medizinischen Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung. In ihnen sind die Gebühren für ärztliche Leistungen verzeichnet. Das Gebührenverzeichnis der GOÄ gliedert sich in Grundleistungen (z.B. Beratungen und Untersuchungen), nichtgebietsbezogene Sonderleistungen (z.B. Anlegen von Verbänden und Blutentnahmen) und gebietsbezogene Leistungen (z.B. Behandlungen im Bereich der Chirurgie und Untersuchungen im Bereich der Laboratoriumsmedizin). Die GOÄ wird mit Zustimmung des Bundesrates als Rechtsverordnungen der Bundesregierung erlassen (vgl. BMG, 2016).

2.3.4. IGeL - Individuelle Gesundheitsleistungen

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) sind Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der GKV in der vertragsärztlichen Versorgung gehören und nach den Grundlagen der GOÄ abgerechnet werden. Dies sind z.B. Leistungen, für die keine ausreichenden Belege für ihren Nutzen vorliegen oder die noch nicht einer Nutzenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) unterzogen wurden. Ärzte bieten als IGeL z.B. Zusatzvorsorgeuntersuchungen an oder zur Verkürzung des Diagnosepfades. Zu den IGeL gehören aber auch Atteste, soweit sie nicht von gesetzlichen Krankenkassen angefordert werden oder dem Krankheitsnachweis beim Arbeitgeber dienen und Reiseimpfungen. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben gemäß den Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) Anspruch auf eine ausreichende, bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung. Vertragsärzte erbringen im Rahmen ihres Versorgungsauftrages, die von der vertragsärztlichen Versorgung umfassten Leistungen. Ärztliche Leistungen, die darüber hinausgehen, sind insoweit vom Patienten privat zu bezahlen, wenn diese Leistungen ausdrücklich gewünscht werden und der Vertragsarzt vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt, sowie auf die Pflicht zurübernahme der Kosten hingewiesen hat. Durch gesetzlich ausdrücklich geregelte, umfassende Informationspflichten seitens der behandelnden Ärzte ist so sichergestellt, dass Patienten wissen, was finanziell auf sie zukommt, wenn sie sich für eine entsprechende Behandlung entscheiden. Sie können auf dieser Grundlage das Angebot genau prüfen und das Für und Wider abwägen (vgl. BMG, 2016).

2.4. Privat- und Kassenpatienten

Ein Privatpatient, auch Selbstzahler genannt, ist die umgangsprachliche Bezeichnung für eine Person, der der Arzt und sonstige Leistungserbringer, Honorare und Entgelte unmittelbar in Rechnung stellt. Das Honorar des Behandlers wird wie im vorherigen Punkt erläutert, in der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) geregelt. Jede Behandlung ist dort nach Ziffern geordnet und einem Punktwert zugeordnet aus dem sich der Preis ergibt. Dieser kann je nach individuellem Schwierigkeitsgrad bis zum 2,3 fachen Regelhöchstsatz vervielfacht werden. In besonders schweren Fällen kann nach schriftlicher Begründung des Arztes auch mit dem 3,5 fachen (Höchstsatz) gehebelt werden. Da bei der Behandlung zwischen Arzt und Patient ein zweiseitiger Behandlungsvertrag zustande kommt, ist der Behandler nicht unbedingt an die GOÄ gebunden. Wird vor Behandlungsbeginn eine Absprache getroffen, z.B. bei besonderen Spezialisten, kann der Hebel mit dem der Arzt die einzelnen GOÄ - Ziffern maximiert auchüber dem 3,5 fachen Satz liegen. Der Vorteil der sich beim Privatpatient gegenüber dem Kassenpatient ergibt, ist der, dass der Arzt durch den Umstand, dass er bei dieser Abrechnungsform nicht an bestimmte Budgets gebunden ist, wirklich die Behandlung anbieten kann, die der Patient benötigt. Durch die Budgetierung der gesetzlichen Krankenkassen arbeitet ein Arzt streng genommen für viele Behandlungen umsonst. Zwar erhält er eine Pauschale pro Patienten, diese ist aber nahezu unabhängig davon, was beim Patienten im einzelnen für Behandlungen durchgeführt wurden. Insofern kommt es nicht selten vor, dass ein Kassenpatient wirklich nur die notwendigste und einfachste Behandlung erhält. Beim Privatpatienten ist dies anders, da der Arzt hier genau die Behandlung bezahlt bekommt, die er auch durchgeführt hat. Ein Privatpatient erhält insofern in fast allen Fällen eine wesentlich bessere ärztliche Versorgung. Zusätzlich ergeben sich komfortable Vorteile wie z.B. die Tatsache, dass Privatpatienten wesentlich kürzer auf Termine bei Fachärzten oder bis zum Behandlungsbeginn warten müssen. Zusätzlich kann eine Privatpatient auch die Leistungen eines Privatarztes in Anspruch nehmen, der keine Kassenzulassung besitzt. Für gesetzlich Versicherte gibt esüber die Möglichkeit auf das Kostenerstattungsprinzip umzustellen undüber den Abschluss einer bestimmten Ergänzungs-Krankenzusatzversicherung ebenfalls in den Genuss zu kommen, wie ein Privatpatient behandelt zu werden (vgl. Frank, 2010, 178 - 179).

2.5. Systemunterschiede PKV und GKV an zwei Praxisbeispielen

Wiederholt ist die unterschiedliche Vergütung ärztlicher Leistungen in der GKV und der PKV Gegenstand intensiver gesundheitspolitischer Diskussionen und auch Gegenstand in diesem Kapitel. Zwar geht man generell von einer höheren Vergütung in der PKV gegenüber der GKV aus, vielfach wird sogar die Auffassung vertreten, die Praxis eines niedergelassenen Arztes sei ohne die höhere Vergütung aus der Behandlung von Privatpatienten wirtschaftlich nichtüberlebensfähig, doch fällt die genaue Quantifizierung der unterschiedlichen Vergütungshöhen schon allein deshalb schwer, weil im Bereich der PKV und in der GKV völlig unterschiedliche Regelungen existieren, die nicht ohne weiteres miteinander konvergierend gemacht werden können (vgl. Niehaus, 2009, 4) . An dem folgenden Beispiel soll der deutliche finanzielle Vergütungsunterschied zwischen der PKV und der GKV verdeutlicht werden. Dazu wird eine Beispielvergütungsrechnung einer kardiologischen Erstuntersuchung bei einem Facharzt aufgeführt. Als erstes wird die Vergütung durch die PKV dargestellt und im folgenden die Vergütung der Erstuntersuchung durch die GKV.

Tab. 1: Die Leistungen gemäß der GOÄ wurden wie folgt berechnet:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: GOÄ, 2016)

Endsumme: 490,62 €

Diesen Betrag muss der Patient für seine kardiologische Erstuntersuchung direkt an die Praxis, MVZ etc. zahlen, wobei der diesen von seiner privaten Krankenversicherung erstattet bekommt. In einigen Fällen, kann die Private Krankenversicherung die Kostenübernahme ablehnen, sofern für Aufwendungen im Rahmen des bestehenden Vertragsverhältnisses kein Leistungsanspruch besteht.

[...]

Ende der Leseprobe aus 110 Seiten

Details

Titel
Marketing im ambulanten Gesundheitssektor. Unternehmen erfolgreich am neuen Gesundheitsmarkt positionieren
Hochschule
Hochschule Mainz
Note
1,3
Autor
Jahr
2016
Seiten
110
Katalognummer
V352691
ISBN (eBook)
9783668396319
ISBN (Buch)
9783668396326
Dateigröße
6936 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Marketing, niedergelassene Ärzte, MVZ, Praxismarketing, Prozessanalyse, Prozessoptimierung
Arbeit zitieren
Melanie Ussfeller (Autor), 2016, Marketing im ambulanten Gesundheitssektor. Unternehmen erfolgreich am neuen Gesundheitsmarkt positionieren, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/352691

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