Herausforderung Pflegedokumentation. Möglichkeiten und Nachteile EDV-gestützter Dokumentationssysteme in der stationären Altenhilfe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Anlagenverzeichnis

1 Einführung in die Thematik und Strukturierung der Arbeit 9
1.1 Problemstellung
1.2 Ziel der Arbeit
1.3 Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit

2 Anforderungen an die Pflegedokumentation 12
2.1 Der Pflegeprozess
2.2 Die Dokumentation des Pflegeprozesses
2.2.1 Die Pflegeanamnese
2.2.2 Die Pflegediagnose
2.2.3 Festlegen der Pflegeziele
2.2.4 Planung der Pflegemaßnahmen
2.2.5 Durchführung der Pflegemaßnahmen
2.2.6 Pflegeevaluation – Bewertung der Pflegemaßnahmen
2.3 Gesetzliche Anforderungen
2.4 Qualitätssichernde Anforderungen im SGB XI
2.5 Steuer- und Analyseinstrument interner Prozesse
2.6 Sicherstellung der innerbetrieblichen und interdisziplinären Kommunikation
2.7 Haftungsrechtliche Begründungen

3 Dokumentationssysteme in der Praxis
3.1 Vorteile der papiergestützten Pflegedokumentation
3.2 Nachteile der papiergestützten Pflegedokumentation
3.3 Vorteile einer EDV-gestützten Pflegedokumentation
3.4 Nachteile einer EDV-gestützten Pflegedokumentation

4 Einflussfaktoren bei Pflegekräften auf die Akzeptanz einer EDV‑gestützten Pflegedokumentation
4.1 Vorbemerkung
4.2 Theoretische Grundlagen zur Einführung neuer Technologien in Organisationen
4.3 Einflussfaktoren mit eher positiven Wirkungen
4.4 Einflussfaktoren mit eher negativen Wirkungen
4.5 Zusammenfassung

5 Empirische Untersuchung
5.1 Fragestellung und Ziel
5.2 Methodisches Vorgehen
5.3 Der Fragebogen
5.4 Ergebnisse
5.4.1 Rücklaufquote und sozialstatistische Befunde
5.4.2 Hypothesenprüfung und weitere Ergebnisse
5.5 Diskussion der Ergebnisse

6Zusammenfassung und Ausblick

7Literaturverzeichnis

8Gesetzesverzeichnis

Danksagung

Anlagen

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Sechs-Phasen-Modell des Pflegeprozesses nach Fiechter und Meier. - Quelle: Heislbetz 2009: 32 (zitiert nach Fiechter und Meier 1998: 19).

Abb. 2: FITT-Modell zur Interaktion zwischen Mensch, Technik und Aufgabe. - Quelle: Ammenwerth et al. 2004: 13.

Abb. 3: Das TOM-Modell zur Interaktion zwischen Technik, Organisation und Mensch. - Quelle: Kreidenweis et al. 2008: 6..

Abb. 4: Verschmelzung des FITT-Modells mit dem TOM-Modell. -Quelle: Kreidenweis et al. 2008: 6.

Abb. 5: Altersstruktur und Funktion der für die Studie befragten Teilnehmer.

Abb. 6: Pflegefachliche Qualifikation der Teilnehmer an der Studie

Abb. 7: Vergleich der Einrichtungsgrößen in Deutschland (gemessen an der Bewohnerzahl) mit den Größen der für die Studie angefragten Einrichtungen.

Abb. 8: Teilnahmequote an der Studie in Abhängigkeit von der Größe der Einrichtungen.

Abb. 9: Eingesetzte Dokumentationssysteme in den teilnehmenden Einrichtungen

Abb. 10: Eingesetzte Dokumentationssysteme in Bezug zur Größe der teilnehmenden Einrichtungen

Abb. 11: Einschätzung der Teilnehmer zur Zeitersparnis von EDV- gegenüber Papierdokumentation

Abb. 12: Zufriedenheit der Teilnehmer mit der Dokumentationsqualität bzw. dem Dokumentationssystem in Abhängigkeit vom vorrangig angewendeten Dokumentationssystem

Abb. 13: Einschätzung der Teilnehmer hinsichtlich Erfüllung der Dokumentationsanforderungen durch die Expertenstandards und die PTVS

Abb. 14: Einschätzung der Teilnehmer hinsichtlich Sicherheit ihrer Mitarbeiter in der Dokumentation und Umsetzung des Pflegeprozesses

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Gegenüberstellung EDV- und papiergestützter Pflegedokumentation in Bezug auf das Kriterium Eindeutigkeit. - Quelle: Meyer und Fleischmann 2012: 301.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Anlagenverzeichnis

Anlage 1 Anschreiben mit Link zum Online-Fragebogen

Anlage 2 Erinnerungsschreiben

Anlage 3 Der Fragebogen (Screenshots der Online-Version)

Anlage 4 Aggregierte Ergebnisse (erstellt von Q-Set)

Vorbemerkung zum Sprachgebrauch:

Auf die Verwendung von Doppelformen oder anderen Kennzeichen für weibliche und männliche Personen wird verzichtet, um die Lesbarkeit und Übersichtlichkeit zu wahren. Mit allen im Text verwendeten Personenbezeichnungen sind stets beide Geschlechter gemeint.

1 Einführung in die Thematik und Strukturierung der Arbeit

1.1 Problemstellung

Führungsverantwortliche und Mitarbeiter der stationären Altenpflege stehen täglich vor vielen Herausforderungen, um eine professionelle Pflege und Betreuung ihrer Bewohner sicherzustellen. Negative Berichterstattungen in den Medien über Missstände in Pflegeeinrichtungen verunsichern potenzielle Kunden und Angehörige und führten zu unzähligen qualitätssichernden Maßnahmen und Aktivitäten, um das Image der Pflegeeinrichtungen und die Pflegequalität zu verbessern. So kommt es trotz verschiedener Initiativen für einen Bürokratieabbau in der Pflege zu stetig steigenden Anforderungen an die Pflegedokumentation.

Neben der nach wie vor zentralen Erstellung einer individuellen Pflegeplanung und der Dokumentation des Pflegeprozesses stehen zunehmend auch die externe Qualitätssicherung durch den MDK und die Heimaufsicht im Zentrum der täglichen Dokumentation. So wird durch den sogenannten „Pflege-TÜV“ des MDK, der 2008 durch das Pflegeweiterentwicklungsgesetz geschaffen wurde, die Qualität der erbrachten Pflege überwiegend durch Eintragungen in der Pflegedokumentation anhand der vereinbarten Pflege-Transparenzvereinbarungen (PTVS) überprüft. Dies führte zu einer weiteren Betonung der Pflegedokumentation und einem noch höheren Dokumentationsaufwand.

Zusätzlich erfüllt die Pflegedokumentation gesetzliche Anforderungen aus dem Haftungs- und Vertragsrecht und die Nachweispflicht für erbrachte Leistungen der Einrichtung gegenüber den Kostenträgern. Außerdem ist die korrekte Pflegedokumentation eine wichtige Grundlage für das interne Pflegecontrolling der Einrichtung. Anbieter von EDV-gestützten Pflegedokumentationsprogrammen wecken in dieser Situation große Hoffnung, dass mit ihrer Software die vielen Anforderungen an die Pflegedokumentation erfüllt werden können, die Qualität der Dokumentation gesteigert werden kann und mehr Zeit für die Pflege und Betreuung der Bewohner bleibt. In der Literatur finden sich jedoch kaum Nachweise, ob diese geweckten Erwartungen auch tatsächlich erfüllt werden können.

Wissenschaftliche Untersuchungen zum Einsatz von EDV-Systemen in der Pflegedokumentation finden sich im deutschsprachigen Raum meistens nur im Zusammenhang mit der Akutpflege im Krankenhaus, wo schon deutlich früher begonnen wurde, mit Hilfe von EDV und IT die steigenden Anforderungen an die Pflegedokumentation zu bewältigen. Für den Bereich der stationären Altenhilfe gibt es nur wenige Untersuchungen, die sich mit der Verbreitung, den Vor- und Nachteilen und den Erfahrungen beim Einsatz von EDV-gestützten Dokumentationssystemen auseinandersetzen.

Aus persönlicher beruflicher Erfahrung als Wohnbereichsleitung und Pflegedienstleitung in Einrichtungen der stationären Altenhilfe habe ich diese Entwicklungen miterlebt und so wuchs zunehmend das Interesse, Antworten und Lösungsansätze für die Fragen und Probleme im Bereich der Pflegedokumentation in der stationären Altenhilfe zu finden und zu klären, welche Möglichkeiten EDV-gestützte Dokumentationssysteme bieten können, um hier Entlastung und Unterstützung zu schaffen.

1.2 Ziel der Arbeit

Ziel der Arbeit ist es, zunächst die vielfältigen qualitativen und quantitativen Anforderungen aufzuzeigen, die im Bereich der stationären Altenhilfe an die Pflegedokumentation gestellt werden. Auf diesem Hintergrund wird untersucht, ob EDV-Dokumentationssysteme die erwünschte Entlastung erbringen und eine Steigerung der Dokumentationsqualität in der Praxis der stationären Altenhilfe ermöglichen. Insbesondere gilt das Augenmerk den Anforderungen an die EDV-Dokumentationssysteme sowie den Voraussetzungen und Einflussfaktoren, welche innerhalb der Einrichtungen für deren erfolgreiche Einführung und Umsetzung zu berücksichtigen sind.

1.3 Vorgehensweise und Aufbau der Arbeit

Zunächst wurde eine intensive Literaturrecherche zum Thema EDV und Informationstechnologie (IT)^[1]in der Pflegedokumentation durchgeführt. Als Bezugsquellen dienten die Literaturdatenbank Medline sowie Veröffentlichungen in Pflegezeitschriften, die über ein Online-Archiv verfügen. Die Recherche legte den Schwerpunkt auf Artikel ab dem Jahr 2002. Einbezogene Zeitschriften waren Die Schwester/Der Pfleger, Pflegezeitschrift, Altenheim, Pflege, Altenpflege und Pflegewissenschaft (bis Ausgabe 12/2007 noch PrinterNet). Die eingesetzten Suchbegriffe der Recherche lauteten Altenpflege, stationäre Altenhilfe, Langzeitpflege, Pflegedokumentation, Pflegeprozess, Pflegeplanung, Pflegequalität, Dokumentationssystem, Informationstechnologie, Elektronische Datenverarbeitung Einstellung und Zufriedenheit. Die Begriffe wurden einzeln und in Kombination verwendet. Darüber hinaus wurde die Recherche über die Methodik des Bibliografierens (vgl. Simon 2011:172) in relevanten Artikeln und Fachbüchern erweitert, um den aktuellen Stand der Forschung und Literatur zum Thema weiter zu erschließen.

Basierend auf diesen Recherchearbeiten werden im Kapitel 2 ausführlich die theoretischen Grundlagen des Pflegeprozesses, dessen Dokumentation sowie die gesetzlichen, qualitätssichernden und steuerungsbezogenen Anforderungen an die Pflegedokumentation beschrieben, um aufzuzeigen, welche umfangreichen und komplexen Leistungen die Pflegedokumentation in der stationären Altenhilfe zu erbringen hat. Anschließend werden im Kapitel 3 die jeweiligen Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Dokumentationssysteme anhand bisheriger empirischer Untersuchungsergebnisse und aktueller Literatur zum Themenkomplex IT, EDV und Pflegedokumentation erläutert.

Die positive Einstellung und Akzeptanz der Mitarbeiter gilt als wichtige Voraussetzung für das Gelingen der Umstellung einer papiergestützten Pflegedokumentation auf IT- bzw. EDV-gestützte Systeme. Theoretische Grundlagen, der aktuelle Stand empirischer Untersuchungen zu den hier wirkenden Faktoren auf die Einstellung der Mitarbeiter und die Voraussetzungen für eine gelingende Umstellung werden in Kapitel 4 vorgestellt.

In Kapitel 5 werden schließlich die Ergebnisse einer schriftlichen Befragung zur Verbreitung, zum Einsatz und zu Erfahrungen mit EDV-gestützten Dokumentationssystemen in der stationären Altenhilfe vorgestellt, die unter 41 Heim- und Pflegedienstleitungen im Juli 2012 mit einem Online-Fragebogen durchgeführt wurde. Es werden Hypothesen aufgestellt, welche mittels Ergebnisanalyse der Umfrage überprüft werden. Der Erkenntnisgewinn aus der empirischen Studie soll Aufschluss darüber geben, in welchen Bereichen weiterer Forschungs- und Klärungsbedarf zum Einsatz EDV-gestützter Pflegedokumentation in der stationären Altenhilfe besteht. Die Arbeit schließt mit einer Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse und einem Ausblick.

2 Anforderungen an die Pflegedokumentation

Grundlage der Pflegedokumentation ist der Pflegeprozess, der als zentrale Arbeitsmethode der professionellen Pflege gilt, und zunächst in Kapitel 2.1 ausführlich vorgestellt wird. Die daraus resultierenden Aufgaben und Anforderungen an die Pflegedokumentation werden in Kapitel 2.2 erläutert. In Kapitel 2.3 bis Kapitel 2.7 werden schließlich weitere gesetzliche, qualitätssichernde, steuerungsbezogene, organisatorische und haftungsrechtliche Aspekte der Pflegedokumentation aufgeführt.

2.1 Der Pflegeprozess

Der Pflegeprozess hat seine Anfänge in den USA. Schon um 1900 bis in die späten 40er Jahre begannen führende Pflegekräfte eine individuelle, systematische und geplante Pflege zu entwickeln. Es setzte sich die Auffassung durch, Pflege als einen „Prozess“ der Problemlösung zu betrachten. Ende der 60er Jahre griff die WHO die Idee auf, Pflege als Prozess zu begreifen und verhalf in den 70er und 80er Jahren durch ein Programm für das Krankenpflege- und Hebammenwesen (1976 - 1983) zu einer kontinuierlichen Verbreitung des Pflegeprozesses in Europa (vgl. Mischo-Kelling 2003: 10).

In Deutschland wurde 1985 durch die Novellierung des Krankenpflegegesetzes die Arbeit und Dokumentation nach der Pflegeprozessmethode für die professionelle Pflege gesetzlich festgelegt. 10 Jahre später wurde auch im Pflegeversicherungsgesetz von 1995 die systematische Planung und Dokumentation der Pflege verpflichtend (vgl. MDS 2005: 10), womit der Pflegeprozess noch nie so sicher in der Pflege verankert gewesen ist wie heute (vgl. Schrems 2006:44).

Die Darstellung und Beschreibung der einzelnen Schritte des Regelkreises im Pflegeprozess ist jedoch nicht einheitlich und es finden sich in der Literatur 4-, 5-, und 6-schrittige Modelle. In Deutschland ist das 6-schrittige Modell (s. Abb. 1) von Fiechter und Meier am weitesten verbreitet. Im Zentrum steht die Problemlösung durch eine „...Reihe von logischen, voneinander abhängigen Überlegungs-, Entscheidungs- und Handlungsschritten, die auf eine Problemlösung, also auf ein Ziel hin, ausgerichtet sind und im Sinne eines Regelkreises einen Rückkopplungseffekt (Feedback) in Form von Beurteilung und Neuanpassung enthalten“ (Fiechter und Meier 1993: 30).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Sechs-Phasen-Modell des Pflegeprozesses nach Fiechter und Meier. - Quelle: Heislbetz 2009: 32 (zitiert nach Fiechter, Meier 1998: 19).

Trotz der gesetzlichen Verankerung des Pflegeprozesses und der damit verbundenen Dokumentationsanforderungen im Kranken- und Altenpflegegesetz ist er nicht unumstritten und erfährt immer wieder eine kritische Diskussion. So stellt Schrems fest, dass in vielen Bereichen der Pflegeprozess in der Pflegepraxis nicht vollständig umgesetzt und als reine Pflichtübung betrachtet wird (vgl. Schrems 2006: 44). Für Schöniger und Abt-Zegelin führt das zu starre und lineare Abarbeiten der Pflegeprozessschritte im kybernetischen Pflegeprozessmodell zu „…einer Logik der analytischen Zerstückelung von Ganzheiten. Die daraus entstehenden Einzelbestandteile eines komplexen Gebildes versperren den Blick auf den in einer individuellen Situation nur gesamtheitlich zu erfassenden und zu verstehenden Menschen“ (Schöniger und Abt-Zegelin 1998: 307).

Neben dieser inhaltlichen Kritik an der Methode des Pflegeprozesses, gibt es auch große Probleme in der schriftlichen Fixierung, also der Dokumentation des Pflegeprozesses. So kommt Bartholomeyczik in einer Studie zu Qualitätsdimensionen in der Pflegedokumentation in Altenpflegeheimen zu dem Ergebnis, dass:

- weder die Bewohnerperspektive noch die Quelle der Information ersichtlich ist
- sich in der Planung vor allem Pflegemaßnahmen finden, ein Bezug zur Pflegeanamnese jedoch häufig nicht nachvollziehbar ist
- die Förderung von Ressourcen nur teilweise geplant wird
- der Verlaufsbericht größere Mängel aufweist
- sich über die Entwicklung der Bewohner wenig findet und
- die Evaluation am stärksten vernachlässigt ist (vgl. Bartholomeyczik 2004:187).

Allerdings betont Bartholomeyczik, dass wenig darüber bekannt ist, wie die Qualität der Dokumentation mit der Qualität der direkten Pflege zusammenhängt (vgl. Bartholomeyczik 2004: 188).

Auch der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen kommt in seinem zweiten Prüfbericht zur Qualität in der ambulanten und stationären Pflege zu dem Ergebnis, dass bei den zentralen Schritten des Pflegeprozesses und dessen Dokumentation in der stationären Pflege erhebliche Qualitätsprobleme feststellbar sind (vgl. MDS 2007: 64).

Um zu verstehen, welche Schritte des Pflegeprozesses damit gemeint sind und um aufzuzeigen, welche umfangreichen Anforderungen an deren Dokumentation bestehen, werden diese im folgenden Kapitel ausführlich erläutert.

2.2 Die Dokumentation des Pflegeprozesses

In Deutschland hat sich als Leitlinie zur Dokumentation der pflegerischen Versorgung in der stationären Altenpflege die Dokumentation entlang des Regelkreismodells von Fiechter und Meier (s. Abb. 1) etabliert. Die einzelnen Schritte dieses Modells und deren Dokumentation werden nun vorgestellt.

2.2.1 Die Pflegeanamnese

Die Pflegeanamnese, oder auch Informationssammlung, steht an erster Stelle des Pflegeprozesses. Es geht darum zu klären, wo Pflegebedarf besteht und welche Fähigkeiten und Ressourcen noch vorhanden sind, damit eine systematische und individuelle Pflege geplant werden kann (vgl. Leonie-Schreiber 2004: 30). Das Ziel ist immer, dem Bewohner ein möglichst selbstbestimmtes, individuelles Leben in der Einrichtung zu ermöglichen (vgl. Völkel et al. 2006: 23).

Die zu erfassenden Daten und Informationen sind von enormem Umfang und bieten einen ersten Eindruck über die vielen Aufgaben und hierfür benötigten Formulare zur Dokumentation des Pflegeprozesses. Beispielhaft werden zusammenfassend die Mindestanforderungen für eine Pflegeanamnese von Barbara Messer aufgeführt (vgl. Messer 2006:13):

- Name, Familienstand, Geburtsdatum, Geburtsort und -land, Staatsangehörigkeit;
- Angaben zu Angehörigen, behandelnden Ärzten, Therapeuten und Krankenkasse;
- Angaben zu Betreuung, Pflegestufe, Hilfsmittel, Prothesen und Besonderheiten;
- Aussagen des Bewohners zu seinen Wünschen und Bedürfnissen, seine subjektive Befindlichkeit und Motivation zum Einzug in die Einrichtung;
- Vitalzeichen, Gewicht, Größe (messbare Daten);
- Ärztliche Diagnosen und Krankenhausberichte, Laborergebnisse;
- Angaben zu Wundversorgung und Behandlungspflege;
- Einschätzung des Ernährungszustandes, des Dekubitus- und Sturzrisikos;
- Verlegungsbogen, Angaben der vorher versorgenden Institution;
- Biografische Daten, religiöse und kulturelle Prägung, Gewohnheiten, Interessen;
- Angaben zur familiären und sozialen Einbindung

Zur Dokumentation allein dieser Informationen für die Pflegeanamnese werden bis zu sechzehn unterschiedliche Formulare und Dokumente benötigt und verwendet (vgl. König 2011: 17).

Wichtig ist, dass eine Informationssammlung keine einmalige Erhebung von Daten, sondern ein dynamischer Prozess ist, bei dem die erhobenen Daten durch ständige Beobachtungen regelmäßig zu aktualisieren sind (vgl. Messer 2009: 128). Hier wird schon bei der Pflegeanamnese erkennbar, dass gerade bei handschriftlicher Dokumentation schnell die Übersichtlichkeit und Nachvollziehbarkeit bei vielen Formblättern nicht mehr gegeben ist (vgl. Leoni-Schreiber 2004: 63).

2.2.2 Die Pflegediagnose

Die aus der Pflegeanamnese gewonnenen Informationen werden im zweiten Schritt des Pflegeprozesses analysiert, um so den individuellen Pflegebedarf festzustellen. In Deutschland wird dabei noch häufig in Problembeschreibungen und Ressourcen unterschieden, so auch in der Grundsatzstellungnahme des MDS (2005: 19 ff.). Mehr und mehr setzt sich aber die international etablierte Methode durch, die Pflegeanamnese durch das Stellen von Pflegediagnosen abzuschließen (vgl. Mischo-Kelling 2003: 29; Messer 2009: 141 ff.; Völkel et al. 2006: 28).

Pflegediagnosen führen zu einer gemeinsamen Fachsprache, einer logischen Klassifikation, zu vergleichbaren Daten sowie zur Mess- und Abrechenbarkeit von Pflegeleistungen (vgl. Kollak et al. 2000: 8 (zitiert nach Leoni-Schreiber 2004: 86)). Im Rahmen des Pflegeprozesses spielt das Festlegen der Pflegediagnosen und deren Dokumentation eine entscheidende Rolle, da sie Grundlage des pflegerischen Dienstleistungsauftrages und somit Ausgangspunkt des Dienstleistungsprozesses sind (vgl. Mischo-Kelling 2003: 65).

Idealerweise werden auf Grundlage der ermittelten Pflegediagnosen anschließend gemeinsam mit dem Bewohner die Pflegeziele besprochen und festgelegt.

2.2.3 Festlegen der Pflegeziele

Durch Pflegeziele wird die Richtung der durchzuführenden Maßnahmen festgelegt: Was soll wann, wie erreicht werden. Für Budnik ist ein Pflegeziel demnach „…ein Ergebnis, welches die Patientin, das Pflegeteam und die Angehörigen in einem festgelegten Zeitraum erreichen wollen. Es beschreibt, welche Fortschritte und Eigenständigkeiten erreicht werden sollen.“ (Budnik 1999: 66). Von entscheidender Bedeutung ist bei diesem Schritt, dass es der Pflegekraft gelingt, die individuelle Situation des Patienten, seine Möglichkeiten und Wünsche mit den zugrunde liegenden Pflegediagnosen in Einklang zu bringen (vgl. Mischo-Kelling 2003: 30).

Es sind für sämtliche Pflegediagnosen die Ziele im Einzelnen zu formulieren. Dabei muss allerdings eine Einteilung in Probleme mit hoher, mittlerer oder geringer Priorität erfolgen. Es bedarf großer Erfahrung und hohen Einfühlungsvermögens seitens der Pflegekraft, gerade bei verschiedenen Pflegediagnosen unterschiedlicher Priorität, um insgesamt die Integrität des Patienten aufrecht zu erhalten und ihn bei allen Entscheidungen aktiv mit einzubeziehen (vgl. Mischo-Kelling 2003: 31).

Für die Dokumentation von Pflegezielen gilt weiter, dass sie genau und detailliert formuliert sein müssen und konkrete Zeitangaben beinhalten, wann das Ziel erreicht werden soll. Nur so ist die nachfolgende Planung der Pflegemaßnahmen sowie die Überprüfung und Ergebnissicherung möglich (vgl. Budnik 1999: 72 und MDS 2005: 27).

2.2.4 Planung der Pflegemaßnahmen

Pflegemaßnahmen beschreiben die erforderlichen Schritte, um die festgelegten Pflegeziele zu erreichen. Dazu ist es unumgänglich Pflegemaßnahmen auszuwählen, die für alle an der Pflege Beteiligten verbindlich sind. Nur so ist eine kontinuierliche, einheitliche und zielorientierte Pflege gewährleistet. Häufig wird an dieser Stelle auch der Begriff der Pflegeverordnung verwendet, um diese Verbindlichkeit der Pflegemaßnahmen zu untermauern (vgl. MDS 2005: 29).

Die gewählten Pflegemaßnahmen müssen so genau wie möglich beschrieben und dokumentiert werden, dabei kann die 7-W-Regel eine Orientierung bieten: Wer, macht was, wann, wie, wo, wie oft und wie lange (vgl. Völkel et al. 2006:36). Für die Dokumentation gilt weiter, dass jede Anordnung und Änderung mit Datum und Handzeichen notiert werden muss. Hilfreich ist auch die Nummerierung und Zuordnung einzelner Pflegemaßnahmen zur entsprechenden Pflegediagnose und die Zusammenfassung mehrerer kleiner Handlungen zu einem Unterpunkt. So bleibt die Übersichtlichkeit der Maßnahmenplanung erhalten und die Dokumentation der tatsächlichen Durchführung (s. Kapitel 2.2.5) auf ein Minimum beschränkt (vgl. Leonie-Schreiber 2004: 127-128).

Auch die Integration von Pflegestandards erleichtert die Dokumentation von Pflegemaßnahmen erheblich. Es muss dabei gewährleistet sein, dass allen Beteiligten im Pflegeteam die Pflegestandards inhaltlich bekannt oder zur Ansicht zugänglich sind. Abweichungen von Pflegestandards müssen schriftlich begründet und dokumentiert werden (vgl. Budnik 1999:83).

2.2.5 Durchführung der Pflegemaßnahmen

Während der Durchführung von Pflegemaßnahmen kommt es zu Überschneidungen mit anderen Schritten des Pflegeprozesses. Bewusst oder unbewusst werden Reaktionen, Veränderungen und Abweichungen des Pflegebedürftigen beobachtet und Maßnahmen entsprechend angepasst. Sind dies einmalige, situationsbedingte Abweichungen, werden sie im Pflegeverlaufsbericht dokumentiert. Bei grundsätzlichen Änderungen des Zustandes, neu auftretenden Problemen oder der Erreichung eines Pflegeziels, muss der Pflegeplan aktualisiert werden (vgl. MDS 2005: 31).

Die tatsächlich durchgeführten Maßnahmen und Handlungen der ursprünglichen Planung müssen zeitnah (am Tag der Leistungserbringung, spätestens bei Schichtende) mit Datum und Handzeichen der ausführenden Pflegeperson auf dem Durchführungskontrollblatt dokumentiert werden (vgl. Leonie-Schreiber 2004: 135).

2.2.6 Pflegeevaluation – Bewertung der Pflegemaßnahmen

Wie im vorherigen Kapitel beschrieben, findet kontinuierlich bei der Durchführung von Pflegemaßnahmen eine Bewertung und Kontrolle statt, ob diese noch zielführend sind oder angepasst werden müssen. Diese Form der Evaluation wird auch als informelle Evaluation bezeichnet (vgl. Leonie-Schreiber 2004: 139) und die Dokumentation der Beobachtungen wird kontinuierlich im Pflegeverlaufsbericht durchgeführt.

Dagegen wird bei der formalen Evaluation zu einem bei der Pflegezielplanung festgelegten Zeitpunkt die Wirksamkeit der angeordneten Pflegemaßnahmen überprüft. Dies kann bei einer Teambesprechung oder im Rahmen einer Pflegevisite erfolgen. Die Qualität dieser Evaluation ist allerdings abhängig von der Qualifikation der evaluierenden Pflegeperson und der Qualität der vorhergehenden Pflegeprozessschritte, denn nur konkret formulierte und dokumentierte Pflegediagnosen und ein Pflegeplan mit präzisen Zielen und Maßnahmen ermöglichen eine Überprüfung der tatsächlichen Wirksamkeit der durchgeführten Interventionen (vgl. Leonie-Schreiber 2004: 137 f.).

Bei der Dokumentation der Evaluationsergebnisse gibt es unterschiedliche Vorgehensweisen. So empfiehlt der MDS in seiner Stellungnahme zur Pflegedokumentation, das Ergebnis der Evaluation im Pflegebericht zu dokumentieren (vgl. MDS: 2005: 33). Damit die Übersichtlichkeit und Abgrenzung zur informellen Evaluation gewahrt bleibt ist es in diesem Fall unerlässlich, durch farbliche Markierungen oder Kennzeichnungen innerhalb des Pflegeberichts die formale Evaluation hervorzuheben. Nur so ist es möglich, bestimmte Evaluationen wiederzufinden und den Verlauf einer bestimmten Pflegediagnose über längere Zeit nachzuvollziehen (vgl. Leonie-Schreiber 2004: 144).

Es wird deutlich, dass diese kontinuierliche, über 24h durchzuführende Dokumentation aller Pflegeprozessschritte zu einer großen, z. T. unüberschaubaren und nicht mehr nachvollziehbaren Dokumentationsmenge führt, bei der in einem rein papiergestützten Dokumentationssystem eine systematische Evaluation kaum mehr möglich ist. Hinzu kommen weitere gesetzliche, qualitätssichernde, organisatorische und haftungsrechtliche Aspekte, die in den folgenden Abschnitten betrachtet werden.

2.3 Gesetzliche Anforderungen

Erste konkrete gesetzliche Anforderungen zur Dokumentation von Pflegeleistungen finden sich im Gesetz über die Berufe der Krankenpflege, kurz Krankenpflegegesetz (KrPflG) in seiner Neufassung vom 16.07.2003. In §3 Abs. 2 Nr.1a wird gefordert, dass die Ausbildung für die Pflege insbesondere dazu befähigen soll, die „Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege, …“ (KrPflG 2003) eigenverantwortlich durchzuführen.

Ähnlich heißt es im Altenpflegegesetz (AltPflG) in der Fassung vom 25.08.2003 im §3 Abs. 1:

„Die Ausbildung in der Altenpflege soll die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vermitteln, die zur selbständigen und eigenverantwortlichen Pflege einschließlich der Beratung, Begleitung und Betreuung alter Menschen erforderlich sind. Dies umfasst insbesondere: …die sach- und fachkundige, den allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen, insbesondere den medizinisch-pflegerischen Erkenntnissen entsprechende, umfassende und geplante Pflege,…“ ( AltPflG: 2003).

Konkreter wird die Altenpflege-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung aus 2002. In Anlage 1 zu §1, Abs.1 zum theoretischen und praktischen Unterricht in der Altenpflege lautet ein Lernfeld explizit: „Pflege alter Menschen planen, durchführen, dokumentieren und evaluieren“ (AltPflAPrV: 2002).

Weiter steht im Heimgesetz für Baden-Württemberg (Landesheimgesetz - LHeimG), das am 01.07.2008 das bis dahin geltende Heimgesetz des Bundes ablöste, in §6, Anforderungen an den Betrieb eines Heimes: Ein Heim darf nur betrieben werden, wenn der Träger und die Leitung „…sicherstellen, dass für pflegebedürftige Bewohner Pflegeplanungen aufgestellt und deren Umsetzung aufgezeichnet werden“ (Abs. 1, Satz 7), „…und ein Qualitätsmanagement besteht“ (Abs. 2, Satz 5).

Durch diese gesetzlichen Bestimmungen wird die „…Dokumentation dem Grunde nach festgelegt…“ (Abt-Zegelin 2004: 135). Die Begriffe Dokumentation und Qualität sind aber „…unbestimmte Rechtsbegriffe beziehungsweise offene Regelungsnormen…“ (Abt-Zegelin 2004a: 218) die mit Leben gefüllt werden müssen und durchaus Spielraum bei der Auswahl und inhaltlichen Gestaltung der Pflegedokumentation ermöglichen (vgl. Kamm 2004: 18). Dieser Spielraum führte zu sehr unterschiedlichen Entwicklungen in den Einrichtungen was die Pflegequalität und Dokumentation betrifft. Deshalb wurden mit Einführung der Pflegeversicherung 1995 im SGB XI weitere gesetzlich verankerte Anforderungen an die Pflegequalität festgelegt, die auch auf die Bedeutung der Pflegedokumentation große Auswirkung hatten.

2.4 Qualitätssichernde Anforderungen im SGB XI

1995 wurde die Pflegeversicherung im SGB XI, neben der Kranken‑, Renten-, Unfall und Arbeitslosenversicherung als 5. Säule im Sozialgesetzbuch der deutschen Sozialversicherung eingeführt. Seit dem 1. April 1995 werden Leistungen im Bereich der häuslichen Pflege und seit dem 1. Juli 1996 in der (voll)-stationären Pflege an Pflegebedürftige in drei Pflegestufen (bei Härtefällen eine vierte Stufe) gewährt.

Durch das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) von 2001 und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) von 2008 kam es zu umfangreichen Änderungen und Ergänzungen. Zuletzt trat am 01.06.2011 die neue Vereinbarung der gemeinsamen Maßstäbe und Grundsätze gem. §113 SGB XI in Kraft (vgl. GKV-Spitzenverband 2011). Sie löst die Gemeinsamen Qualitätsgrundsätze gem. §80 SGB XI von 1996 ab. Die Bereiche Pflegeplanung und Pflegedokumentation werden nun deutlich konkreter ausgeführt. Unter anderem heißt es in der Vereinbarung in Abschnitt 3.1.3 Pflegeplanung und Pflegedokumentation:

„Die voll stationäre Pflegeeinrichtung fertigt eine individuelle Pflegeplanung an und legt erreichbare Pflegeziele, deren Erreichung überprüft wird, fest. Die Pflegeplanung muss der Entwicklung des Pflegeprozesses entsprechend kontinuierlich aktualisiert werden. … Das Dokumentationssystem ist in Abhängigkeit von bestehenden Pflegeproblemen im Rahmen der vereinbarten Leistungen ggf. zu erweitern. Die vollstationäre Pflegeeinrichtung handelt bei ärztlich verordneten Leistungen im Rahmen des ärztlichen Behandlungs- und Therapieplanes. Diese Leistungen sind in der Pflegedokumentation zu dokumentieren. … Ziel der Pflegeplanung ist es, unter Einbeziehung des Bewohners, seine Fähigkeiten, Ressourcen und Pflegeprobleme zu identifizieren sowie Pflegeziele und Pflegemaßnahmen zu vereinbaren“ (GKV-Spitzenverband 2011: 9).

Diese Anforderungen an die Pflegedokumentation sind auch deshalb von entscheidender Bedeutung, weil sie in der Qualitätsprüfung des MDK, dem sogenannten Pflege-TÜV, der ebenfalls im Pflegeweiterentwicklungsgesetz von 2008 im §115 Abs.1a SGB XI seine Grundlage hat, die entscheidende zu prüfende Datengrundlage sind. In den vereinbarten Prüfkriterien, der sogenannten Pflege-Transparenzvereinbarung stationär (PTVS), müssen von 33 bewohnerbezogenen Prüfkriterien 31 (= 93,9 Prozent(!)) durch die Pflegedokumentation nachgewiesen werden (vgl. Graber-Dünow 2010: 26).

Auch wenn die Prüfung der Lebensqualität von Bewohnern einer Pflegeeinrichtung anhand der Pflegedokumentation in der Fachwelt sehr umstritten ist (vgl. Görres 2009: 6; Heinemeyer 2010: 582 ff.), wird in absehbarer Zeit mit keiner Änderung dieser Prüfsystematik zu rechnen sein und durch die Veröffentlichung der Prüfergebnisse im Internet wird es für Pflegeeinrichtungen weiter von existenzieller Bedeutung sein, alle Anforderungen an die Pflegedokumentation vollständig und mit hoher Qualität zu erfüllen, um die qualitätssichernden Anforderungen aus dem SGB XI zu erreichen.

2.5 Steuer- und Analyseinstrument interner Prozesse

Die Rahmenbedingungen in der stationären Altenhilfe sind geprägt durch knappe finanzielle und personelle Ressourcen, die ein umfassendes Pflegecontrolling der verantwortlichen Führungskräfte erfordern. Hier bietet eine kontinuierlich und fachlich korrekt geführte Pflegedokumentation des Pflegeprozesses eine gute Grundlage zur Steuerung und Optimierung von Arbeitsabläufen und zu einem effizienteren und effektiveren Sachmittel-, Pflege- und Personaleinsatz. Es kann gezielt festgelegt und geplant werden, wie oft, zu welchen Zeiten und mit welcher fachlichen Qualifikation konkrete Pflegeleistungen erbracht werden müssen (vgl. MDS 2005: 48).

Daneben bietet die Pflegedokumentation die Grundlage für viele statistische Erhebungen wie Anzahl von Stürzen, Fixierungen, entstandener Wunden und potenzieller Risiken einzelner Bewohner. Diese Statistiken erleichtern die Ergreifung von Maßnahmen zur Qualitätssicherung und deren Steuerung, da allein die Pflegestufe eines Bewohners wenig über den tatsächlich benötigten Pflegeaufwand aussagt. Hier liegt ein großer Vorteil einer EDV-gestützten Dokumentation (s. Kapitel 3.3). Sie ist in der Lage, diese Vielzahl an Einzelinformationen zu erfassen, zu strukturieren und auszuwerten. Die Pflegedokumentation wird so zu einem unverzichtbaren Informations- und Steuerinstrument der internen Qualitätssicherung einer Pflegeeinrichtung (vgl. Rieckmann 2005: 172).

2.6 Sicherstellung der innerbetrieblichen und interdisziplinären Kommunikation

Für den Erfolg pflegerischer Dienstleistung und das Wohlbefinden des Pflegebedürftigen ist von entscheidender Bedeutung, dass alle an der Versorgung beteiligten Personen auf dem gleichen Informationsstand sind und jederzeit die Betreuung und Pflege anhand der Pflegedokumentation übernehmen können. Dies gilt gerade vor dem Hintergrund unterschiedlicher funktioneller Zuständigkeiten (Pflegekräfte, Ärzte, Sozialdienst, Physiotherapeuten, usw.), Schichtarbeit, Krankheits- und Urlaubszeiten der betreuenden Personen (vgl. Sträßner 2010: 2).

So sieht auch Höhmann die primäre Aufgabe der Pflegedokumentation in der innerprofessionellen und berufsgruppenübergreifenden Informationsweitergabe zur kontinuierlichen Koordination und Sicherung der pflegerischen Versorgung (vgl. Höhmann 1996: 15). Wenn diese primäre Aufgabe der Dokumentation gelingt, „... sollte sich die Erfüllung der weiteren ihr zugeschrieben Funktionen daraus ergeben“ (Bartholomeyczik et al. 2007: 62).

2.7 Haftungsrechtliche Begründungen

Neben den bisher genannten Aspekten wird immer wieder die Bedeutung der Pflegedokumentation in Fragen des Haftungsrechts aufgeführt. Auch wenn weder im SGB XI noch im SGB V ein haftungsrechtlicher Zweck der Pflegedokumentation ausdrücklich beschrieben wird (vgl. Kamm 2004: 18), spielt sie in Haftungsfällen eine wichtige Rolle und wird im Folgenden genauer betrachtet.

Wenn es zu Pflegefehlern kommt, die Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche des Bewohners zur Folge haben, spielt die Pflegedokumentation eine besondere Rolle, da durch sie der Heimträger die erbrachte Leistung der Pflege im haftungsrechtlichen Streitfall im Rahmen des Zivilprozesses darstellen kann (vgl. Sträßner 2010: 9).

Grundsätzlich hat der Geschädigte (Patient, Heimbewohner) zu beweisen, „…dass ein Behandlungs- oder Pflegefehler vorliegt, der den geltend gemachten Schaden verursachte“ (Sträßner 2010: 9). Allerdings kann eine fehlerhafte Dokumentation oder nicht nachvollziehbare Dokumentation zu Beweiserleichterungen oder zu einer Beweislastumkehr führen, da sie nicht zur Aufklärung des Sachverhaltes dient und das Gericht Unklarheiten und Zweifel regelmäßig zu Lasten des Trägers und des beteiligten Personals gewichtet (vgl. Sträßner 2010a: 13). Somit ist aus haftungsrechtlicher Sicht regelmäßig zu dokumentieren, wenn ein Problem, ein Risiko oder Ausnahmen auftreten, denn dann „…geschieht Dokumentation aus Gründen der Beweissicherung.“ (Abt-Zegelin 2004: 134). In diesem Fall muss „…aus der Pflegedokumentation erkennbar sein, wer, was, wann, wie und warum getan hat.“ (Roßbruch 1998: 128).

Zusammenfassend gilt, je risikoreicher eine pflegerische Handlung oder Unterlassung ist, umso höher ist die Anforderung an die Pflegedokumentation. Es muss klar ersichtlich sein, dass der eingetretene Schaden trotz aller Sorgfalt und Anwendung des aktuellen pflegefachlichen Wissens nicht zu vermeiden war (vgl. MDS 2005: 55). Hier gelten u.a. die Expertenstandards des DNQP^[2]als „…wesentliche Voraussetzung zur Einhaltung der objektiven Sorgfaltspflicht in der Pflege.“ (Oberhauser 2012: 1151). Expertenstandards werden inzwischen in der Literatur als antizipierte Sachverständigengutachten betrachtet und das Einhalten und Umsetzen der Expertenstandards wirkt sich „…zunächst grundsätzlich haftungsentlastend aus.“ (Oberhauser 2012: 1150).

Nachdem nun ausführlich die unterschiedlichen Anforderungen an die Pflegedokumentation und deren Nutzen in der stationären Altenhilfe erläutert wurden, werden im folgenden Kapitel die Vor- und Nachteile der in der Praxis eingesetzten unterschiedlichen Dokumentationssysteme betrachtet. Dabei werden insbesondere die Möglichkeiten aber auch die Probleme EDV-gestützter Dokumentationssysteme erläutert.

3 Dokumentationssysteme in der Praxis

In der Praxis werden verschiedene Methoden der Pflegedokumentation angewendet. Am weitesten verbreitet ist sicher noch die handschriftliche Dokumentation auf vorgedruckten Papierformularen. Immer mehr Einrichtungen stellen jedoch in den letzten Jahren auf eine EDV-gestützte Pflegedokumentation um, verbunden mit der Hoffnung, damit die vorhandenen Probleme bei handschriftlicher Dokumentation zu lösen. Es gibt allerdings nur wenige Einrichtungen, die ganz ohne Papierformulare auskommen. Häufig werden Mischsysteme aus EDV-Komponenten und Papierformularen eingesetzt (vgl. Lüngen et.al 2008: 334).

In der Literatur finden sich kaum belastbare Zahlen zur Verbreitung der jeweiligen Dokumentationssysteme im Bereich der stationären Altenhilfe. Meistens handelt es sich um wenig konkrete Angaben wie „Die Mehrzahl der Altenpflegeeinrichtungen arbeitet mit einem käuflichen Pflegedokumentationssystem“ (BFSJF 2007: 165) oder Schätzungen wie „Erst 10 bis 30 Prozent der Alten- und Pflegeheime ...“ (Althammer 2010: 36). Eine Erhebung im Jahr 2006 kam zum Ergebnis, dass von 29 Heimen 14 manuell und sechs mit EDV-Systemen dokumentierten, die restlichen neun Heime setzten beide Formen parallel ein und verwendeten bis zu 24 selbst entwickelte Formulare (vgl. BFSJF 2006: 68-69). Althammer zitiert 2010 Branchenexperten, die davon ausgehen, dass bis 2015 70 bis 90 Prozent der Einrichtungen eine EDV-gestützte Pflegedokumentation einsetzen werden (vgl. Althammer 2010:36). Diese Einschätzung scheint etwas optimistisch, da eine aktuell von Althammer selbst durchgeführte Umfrage unter 295 Leitungskräften stationärer Pflegeeinrichtungen im Februar 2012 ergab, dass 43,5% der Befragten eine Dokumentation per EDV durchführen aber nur 11,3% die Einführung planen. 45,2% führen noch eine handschriftliche Dokumentation und planen aktuell keine Umstellung auf EDV (vgl. Althammer 2012: 5).

Die jeweiligen Vor- und Nachteile der eingesetzten Systeme werden im Folgenden vorgestellt.

3.1 Vorteile der papiergestützten Pflegedokumentation

Es finden sich nur wenige Argumente, die für eine reine papiergestützte Pflegedokumentation sprechen. Auch bei der Literaturrecherche konnte keine Stellungnahme gefunden werden, die sich für eine allein auf Papierformularen basierende Pflegedokumentation aussprach.

Ein Vorteil liegt in der Unabhängigkeit von jeglicher technischer Unterstützung. Ein PC-, Server- oder Internetausfall führt zu keiner Beeinträchtigung des Zugriffs auf die Bewohnerdaten und einer zeitnahen Dokumentation. Auch können die Dokumente mit in die Bewohnerzimmer genommen werden und ermöglichen so eine aktuelle Information über den Bewohner und eine sofortige Dokumentation erbrachter Leistungen.

Des Weiteren ist die Unabhängigkeit von Produktanbietern bei neuen oder speziellen Anforderungen einer Einrichtung an die Pflegedokumentation ein Vorteil der papiergestützten Systeme. So können vergleichsweise schnell, unabhängig und kostengünstig eigene Vorlagen für die Einrichtung entworfen und bei Bedarf angepasst werden. Dies kann allerdings zu einer Flut an Formularen und Dokumenten führen, wenn nicht konsequent auf eine überschaubare, nachvollziehbare und auf das Notwendigste beschränkte Dokumentation geachtet wird.

Ein weiterer Vorteil der papiergestützten Dokumentation ist die Tatsache, dass die gängigsten Papierformulare seit vielen Jahren, z.T. Jahrzehnten, im praktischen Einsatz sind und vielen Pflegefachkräften durch die Ausbildung oder frühere Arbeitsstellen bekannt und geläufig sind, was sich wiederum positiv auf die Einarbeitungszeit bei neuen Mitarbeitern auswirkt (vgl. Schmidt et al. 2009:170).

3.2 Nachteile der papiergestützten Pflegedokumentation

Obwohl seit 1985 die Pflegdokumentation anhand des Pflegeprozesses gesetzlich festgeschrieben wurde, kommen Ammenwerth et al. über 15 Jahre später zu einem enttäuschenden Urteil in der Betrachtung der papiergestützten Pflegedokumentation:

„So ist die Pflegedokumentation häufig unvollständig geführt in Bezug auf Informationssammlung, Probleme und Ressourcen, getroffene Maßnahmen, Evaluation der Pflegeinterventionen sowie Pflegebericht. Als besonders problematisch gilt die Unvollständigkeit in Bezug auf die Datierung und die persönliche Unterschrift der jeweiligen Verantwortlichen. Häufig kann beobachtet werden, dass die vorgegebenen Formulare nicht den Vorgaben entsprechend angewandt werden. So werden etwa Maßnahmen in der Problemspalte eingetragen, oder andere Felder der Formulare nicht richtig ausgefüllt oder falsch genutzt. Häufig gelingt es den Dokumentierenden nicht oder nur lückenhaft, Ziele zu benennen, diesen Zielen geeignete Interventionen zuzuordnen und dann entsprechend zu handeln. Auch sprachlich bestehen häufig Probleme, geeignete Formulierungen zu finden. Vielfach findet die Dokumentation nicht zeitnah statt, sondern es wird nachträglich und aus dem Gedächtnis heraus dokumentiert, was zu Unvollständigkeiten der Dokumentation führen kann. Und schließlich ist die konventionelle Dokumentation ein Unikat, welches nur jeweils an einem Ort verfügbar sein kann“ (Ammenwerth et al. 2002:85).

Diese Einschätzung wurde von vielen Autoren in den Folgejahren immer wieder aufgegriffen und diente als Ausgangspunkt einiger empirischer Untersuchungen zum Einsatz von EDV-gestützten gegenüber papiergestützten Systemen in der Pflegedokumentation (vgl. Schaubmayr 2004; Schaubmayr 2007; Steffan 2007; Kreidenweis 2008; Zieme 2010; Albrecht 2010; Meyer und Fleischmann 2012). Wie der zeitliche Verlauf der aufgeführten Veröffentlichungen zeigt, hat sich in den letzten 10 Jahren kaum etwas an dieser Einschätzung von Ammenwerth geändert, da sie immer noch regelmäßig zitiert wird.

Auch Lüngen sieht in der papiergestützten Pflegedokumentation mehrere Nachteile. Er führt fünf Punkte auf, die dies belegen sollen und greift hierzu teilweise auf den Prüfbericht des MDS von 2007 zurück:

1. Es dauert bei papiergestützten Systemen teilweise zu lange, bis eine adäquate Pflegeplanung nach einem Heimeinzug vorliegt (vgl. MDS 2007:64).
2. Der inhaltliche Zusammenhang zwischen Pflegeplanung und durchgeführten Pflegemaßnahmen wird kaum geprüft und außerplanmäßige Pflegeereignisse werden nur verbal kommuniziert und nicht schriftlich dokumentiert (vgl. MDS 2007: 65).
3. Die häufig nur schematische, mit zeitlichem Abstand durchgeführte und dadurch nicht aussagekräftige Pflegedokumentation eignet sich nicht für eine systematische Pflegeevaluation und eine auch ggf. kurzfristige Anpassung der Pflegeplanung (vgl. Lüngen 2008: 335).
4. Durch die handschriftlichen Eintragungen in der papiergebundenen Dokumentation ergeben sich häufig Mängel in der Lesbarkeit und damit auch in der Nachvollziehbarkeit der Dokumentation (vgl. Lüngen 2008: 335).
5. Auch die Überprüfbarkeit, welche Pflegeziele durch welche Maßnahmen erreicht wurden, ist in der papiergestützten Dokumentation nur mit hohem Aufwand und großen zeitlichen Verzögerungen möglich und findet daher auch kaum statt, mit allen daraus resultierenden negativen Konsequenzen für das Management des Pflegeprozesses (vgl. Lüngen 2008: 335).

Zieme stellt in der Praxis einen mangelhaften Umgang mit der konventionellen, papiergestützten Dokumentation fest. Es wird unvollständig oder redundant dokumentiert und es bestehen Formulierungsschwierigkeiten, die letztlich zu einer schlechteren Qualität der pflegerischen Dokumentation führen „...und somit zu einem Rückschritt in der Professionalisierung der Pflege...“ (Zieme 2010: 88).

3.3 Vorteile einer EDV- gestützten Pflegedokumentation

Die Einführung einer EDV-gestützten Pflegedokumentation ist von Verantwortlichen in Pflegeeinrichtungen mit der Erwartung verbunden, die genannten Nachteile der papiergestützten Dokumentation zu kompensieren und eine deutliche Qualitätssteigerung, Entlastung und Zeitersparnis bei Dokumentationsaufgaben zu erzielen. Damit soll zum einen wertvolle Arbeitszeit an die Bewohner zurückgegeben werden (vgl. Wipp et al. 2007: 39). Zum anderen soll die tägliche Arbeitsroutine und berufsgruppenübergreifende Kommunikation verbessert (vgl. Ammenwerth et al. 2003: 30), Prozesse optimiert und Unterstützung bei Entscheidungen (vgl. Meißner & Althammer 2011: 674) erreicht werden.

Tatsächlich lassen sich einige dieser Erwartungen durch wissenschaftliche Studien belegen. So kommen Ammenwerth et al. schon 2002 bei der Auswertung von Studien zur Einführung einer EDV-gestützten Pflegedokumentation am Universitätsklinikum Heidelberg zu dem Ergebnis, dass zu Beginn der Einführung objektiv und subjektiv ein Mehraufwand für die Pflegedokumentation zu verzeichnen war, aber:

„Nach längerer Arbeit mit dem EDV-System und damit verbundenen Übungseffekten reduzieren sich die subjektiv empfundenen Zeitaufwände deutlich, und die EDV wird im Wesentlichen [!] als zeitsparend angesehen. Dies gilt insbesondere für die Stationen, welche vorher bereits eine ausführliche schriftliche Pflegeplanung durchführten“ (Ammenwerth et al. 2002: 88).

Auch qualitative und quantitative Merkmale wurden in dieser Studie erfasst. Dabei ergaben die quantitativen Messungen „... eine deutlich höhere Vollständigkeit und einen größeren Umfang der Pflegdokumentation.“ (Ammenwerth et al. 2002: 89). So lag bereits kurze Zeit nach der Implementierung der EDV-Dokumentation für fast alle Patienten eine schriftliche Pflegeplanung vor, was vor Einführung der EDV nicht gegeben war. Verbesserungen in der Qualität der EDV-gestützten Pflegedokumentation zeigten sich „... vor allem durch eine größere Vollständigkeit, eine bessere Verlaufsdarstellung aller Phasen des Pflegeprozesses, eine [!] Vollständigkeit der Handzeichen und eine [!] erhöhten Lesbarkeit...“ (Ammenwerth et al. 2002: 90). Allerdings gab es auch Probleme, vordefinierte Pflegepläne an die individuelle Situation des Patienten anzupassen. So ergab die Einschätzung der Gutachter zur inhaltlichen Qualität der Dokumentation insgesamt nur eine leichte Verbesserung (vgl. Ammenwerth et al. 2002: 90).

Auch Steffan sieht in einer EDV-gestützten Pflegedokumentation wesentliche Vorteile:

- Gezielter und schneller Zugriff auf Daten ist von mehreren Orten aus möglich
- Gute Grundlage für Forschung und Dokumentationsanalysen
- Datenbasis für das Pflegemanagement
- Besserer Leistungsnachweis, Transparenz und Vergleichbarkeit der Pflege
- Umfang und Vollständigkeit der Dokumentation steigen
- Verbesserung der Lesbarkeit und der Dokumentationsqualität
- Formulierungserleichterung und Verringerung der Schreibaufwände (vgl. Steffan 2007: 95).

Neben den von Ammenwerth et al. genannten Vorteilen (s.o.), führt Steffan auch die Potentiale einer EDV-gestützten Pflegedokumentation für das Pflegemanagement auf. So können aus der Pflegedokumentation ohne großen Aufwand wichtige Planungsdaten zum Personalbedarf, den benötigten materiellen Ressourcen oder statistische Daten für weitere Auswertungen, Entscheidungen und die Pflegeforschung gewonnen werden (vgl. Steffan 2007: 94). Hier sieht auch Lüngen ein großes Potential der EDV-gestützten Pflegedokumentation. Die Forschung zur Kosteneffizienz, zu Ergebnissen und zur Qualität in der Langzeitpflege könnte durch zeitnahe Studien und ohne zusätzlichen Dokumentationsaufwand bei großen Bewohnerzahlen und in einer hohen Qualität durchgeführt werden. Auch die öffentliche Verbreitung von Qualitätsinformationen wäre erheblich einfacher (vgl. Lüngen 2008: 339).

Zieme bestätigt in seiner Übersichtsarbeit, dass, trotz teilweise gegenläufiger Studienergebnisse zum Zeitaufwand, es insgesamt zu einer Zeitersparnis in der Dokumentation, einer Verbesserung der intra- und interprofessionellen Kommunikation und zu einer Maximierung der inhaltlichen Vollständigkeit durch den Einsatz von EDV-gestützten Systemen in der Dokumentation kommt. Dies führt explizit im Altenpflegbereich zu einer umfassenderen Darstellung des Pflegeprozesses und der erbrachten abrechenbaren pflegerischen Leistungen. Auch bei Rechtsstreitigkeiten vor Gericht kann die Pflegedokumentation dann als aussagekräftiges Beweismittel eingesetzt werden (vgl. Zieme 2010: 95 ff.).

Auch Meyer und Fleischmann stellen eine Verbesserung der Qualität durch die Anwendung eines EDV-gestützten Pflegedokumentationssystems fest. In Ihrer Studie wurden 100 handschriftliche mit 100 EDV-gestützten Dokumentationen einer onkologischen Lungenfachabteilung anhand der sechs Qualitätskriterien Vollständigkeit, Eindeutigkeit, Übersichtlichkeit, Lesbarkeit, Plausibilität (Nachvollziehbarkeit) und Dokumentation des Pflegeprozesses verglichen. Dabei schnitt die EDV-gestützte Dokumentation in allen sechs Qualitätskriterien besser ab. Beispielhaft wird dies am Kriterium Eindeutigkeit (s. Tab. Nr. 1) aufgezeigt.

Tab. 1:Gegenüberstellung EDV- und papiergestützter Pflegedokumentation in Bezug auf das Kriterium Eindeutigkeit. - Quelle: Meyer und Fleischmann 2012: 301.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

In allen fünf untersuchten Teilbereichen dieses Kriteriums erzielt die EDV-gestützte Dokumentation demnach bessere Resultate. Signifikant ersichtlich ist dies beim Teilkriterium Verständlichkeit der formulierten Einträge (handschriftlich: 41%; EDV-gestützt: 74%) und bei der korrekten Kennzeichnung der Formulare, bzw. Eingabemasken mit den Patientendaten (handschriftlich: 58%; EDV-gestützt: 100%).

Noch deutlicher werden die Unterschiede bei den Qualitätskriterien vollständige Lesbarkeit (handschriftlich: 19%; EDV-gestützt: 100%) und in der lückenlosen Nachvollziehbarkeit (handschriftlich: 18%; EDV-gestützt: 92%).Hinsichtlich der Dokumentation der einzelnen Phasen des Pflegeprozesses wurden bei allen EDV-gestützten Dokumentationen sämtliche Phasen dokumentiert, dagegen bei keiner einzigen handschriftlichen Dokumentation, obwohl in vielen Fällen aus dem Gesamtzusammenhang erkennbar war, dass eine Evaluation stattgefunden hat, diese allerdings nicht dokumentiert wurde (vgl. Meyer, Fleischmann 2012:300 ff.).

Hiermit wird die in der Literatur häufig zitierte These widerlegt, dass eine mangelhafte papiergestützte Dokumentation und fehlendes Verständnis für den Pflegeprozess nicht durch den Einsatz von EDV verbessert werden kann, sondern zuerst die Anwendung des Pflegeprozesses beherrscht werden muss (vgl. MDS 2005: 43 und Ammenwerth et al. 2003: 109). Auch Kreidenweis et al. kommen in ihrer Untersuchung zu dem Ergebnis, dass durch die Software-Einführung eindeutig positive Effekte „...in der Konsistenz der Dokumentation und der Nachvollziehbarkeit des pflegerischen Prozesses...“ (Kreidenweis et al. 2008:59) nachweisbar sind, die auf die weitgehend klare, vorgegebene Struktur der Software zurückzuführen sind (vgl. Kreidenweis et al. 2008: 47). Dies wird auch durch die Ergebnisse von Zieme bestätigt. Die einheitliche Kommunikation durch Anwendung einer Pflegefachsprache, systematische Arbeitslisten, automatische Erinnerungsfunktionen, eine zeitnahe Dokumentation und klare Strukturen der Software in der Abbildung des Pflegeprozesses, führen zu einer Steigerung der Dokumentationsqualität (vgl. Zieme 2010: 94).

3.4 Nachteile einer EDV- gestützten Pflegedokumentation

Ein Nachteil der Einführung einer EDV-gestützten Pflegedokumentation liegt in den hohen Investitionskosten bei häufig schon knappen finanziellen und personellen Ressourcen der Pflegeeinrichtungen. Bereits im Vorfeld ist viel Zeit und Aufwand erforderlich, um den richtigen Anbieter und das passende Produkt für die eigene Einrichtung auszuwählen. Das setzt eine intensive Auseinandersetzung mit den zentralen Zielen voraus, die durch die Einführung des EDV-Systems erreicht werden sollen (vgl. Meißner, Althammer 2011: 674ff).

Bereits hier wird eine Komplexität der Implementation erreicht, die viele Einrichtungsleitungen und Pflegedienstleitungen ohne externe kostspielige Beratungsunterstützung nicht bewältigen können. So müssen technische, pflegefachliche und pflegeorganisatorische mit gesetzlichen und einrichtungsspezifischen Anforderungen in Einklang gebracht werden (vgl. Kroon 2010: 169ff). Werden diese ersten Planungen und Analysen nicht sorgfältig durchgeführt und alle zu erwartenden zeitlichen, personellen und finanziellen Kosten ermittelt, führt dies unweigerlich zu Folgeproblemen während der Einführungsphase oder sogar zum Scheitern des Projekts (vgl. Moser 2010:404).

Rieckmann sieht negative Aspekte einer EDV-gestützten Dokumentation in einer zu großen Abhängigkeit von technischen Voraussetzungen (PC, Server, Software, Betriebssysteme, Netzwerkinstallationen), so dass Probleme für Pflegende nicht ohne technischen Support (über Hotline oder interne EDV-Beauftragte) zu bewältigen sind. Meistens ist diese Unterstützung tagsüber gewährleistet, aber nachts, an Wochenenden und Feiertagen häufig nicht (vgl. Rieckmann 2008: 173ff). Tritt dann im laufenden Betrieb eine Störung auf, kann unter Umständen in der gesamten Einrichtung auf keine Informationen zugegriffen oder es können keine Daten dokumentiert werden. Für diesen Fall sollte ein Notfallszenario geplant und allen Mitarbeitern bekannt sein (vgl. Meißner, Althammer 2011: 676).

Daneben gilt es aber auch, viele Bestimmungen im Bereich Datensicherung und Datenschutz zu berücksichtigen, die in der Praxis häufig unterschätzt werden, aber in einer Reihe von Vorgaben im Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) geregelt sind (vgl. Meißner, Althammer 2011: 677). In einer aktuellen Studie kommt Althammer zu dem ernüchternden Ergebnis, dass 40% der Leitungskräfte stationärer Pflegeeinrichtungen in Deutschland sich nicht ausreichend über Datenschutzbestimmungen informiert fühlen (Althammer 2012: 19) und über 60% überprüfen die Datensicherung in der Einrichtung gar nicht, nur unregelmäßig, oder können keine Angabe dazu machen (Althammer 2012: 17).

Rieckmann sieht darüber hinaus auch große Defizite in der inhaltlichen Qualität der Softwareprogramme. So wird häufig der Anbieter für die Bereitstellung der EDV-Pflegedokumentation gewählt, der bereits die Abrechnungs- und Verwaltungssoftware für die Einrichtung liefert, ohne ausreichend zu prüfen, ob das Programm den qualitativen Anforderungen der Einrichtung an eine prozessuale Pflegedokumentation gerecht wird. „Gegenüber diesen logischen bzw. quantitativ orientierten Anwendungen erfordert die Pflegedokumentation vordergründig ein qualitatives Ergebnis, d.h. es ist eine andere Denkweise erforderlich, die oftmals in der inhaltlichen Qualität der Software nicht umgesetzt wird“ (Rieckmann 2008: 173). Dies spiegelt sich auch in der fehlenden Anwenderfreundlichkeit vieler Softwareprogramme wieder. So gibt es häufig unübersichtliche Lösungen, mit verzweigten Baumstrukturen und umständlichen Registerkarten, die vom Anwender voraussetzen, dass er genau weiß, wo sich welcher Themenkomplex befindet und wie man ihn am besten erreicht. Gute Programme sollten den Anwender gezielt durch den Dokumentationsprozess führen und bei Bedarf Hilfestellung und Orientierung geben können (vgl. Rieckmann 2008: 173).

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^[1]EDV (Elektronische Datenverarbeitung) ist nur ein Teil moderner IT (Informationstechnologie). Beide Begriffe werden in der Literatur aber häufig synonym für den Einsatz „Rechnergestützter Pflegedokumentation“ verwendet.

^[2]Das Deutsche Netzwerk für Qualität in der Pflege (DNQP) ist ein bundesweiter Zusammenschluss von Pflegeexperten, die sich mit dem Thema Qualitätsentwicklung in der Pflege auseinandersetzen. Ziel ist die Förderung der Pflegequalität in allen Einsatzfeldern der Pflege durch Praxis- und Expertenstandards (vgl. DNQP 2011: 1).