Praxisbericht Ergotherapie im Fachbereich Psychiatrie. Fallbeispiel Schizophrenie

Inhaltsverzeichnis

1. Beschreibung des Krankheitsbildes

2. Daten des Klienten

3. Ergotherapeutischer Befund
3.1 Ersteindruck
3.2 Au&eres Erscheinungsbild
3.3 Personenbezogene Faktoren
3.4 Volition (Betatigungsmotivation)
3.4.1 Selbstbild
3.4.2 Werte
3.4.3 Interessen
3.5 Habituation (Betatigungsstruktur)
3.5.1 Gewohnheiten
3.5.2 Rollen
3.6 Performanzvermogen (Betatigungsfertigkeiten)
3.6.1 Motorisch Fahigkeiten
3.6.2 Prozesshafte Fahigkeiten
3.6.3 Kommunikation und Interaktion
3.7 Umwelt
3.7.1 Produkte und Technologien (e1)
3.7.2 Unterstutzung und Beziehung (e3)
3.8 Evaluation des bisherigen Behandlungsverlaufes

4. Ergotherapeutische Problemstellung
4.1 Problem 1
4.2 Problem 2

5. Ergotherapeutische Zielsetzung

6. Planung der Sichtstunde
6.1 Zielsetzung fur die Sichtstunde
6.2 Auswahl Aktivitat / Betatigung und Art der ET-Intervention
6.3 Zeitliche / Inhaltliche Planung / Therapeutisches Verhalten
6.4 Sozialform / Methode / Medium
6.5 Material / Werkzeug / Hilfsmittel
6.6 Arbeitsplatzgestaltung

7. Vorschlage fur weiteres ergotherapeutisches Vorgehen
Anhang I (Tabelle: Ergotherapeutische Zielsetzung)
Anhang II (Skizze Arbeitsplatz)
Anhang III (Medikation)
Anhang IV (Literaturverzeichnis)

1. Beschreibung des Krankheitsbildes

Definition: Schizophrenie ist eine psychische Storung, die das Handeln, Denken und Fuhlen stark beeinflusst. Das Erleben des Betroffenen ist mit der „Realitat“ nicht mehr in Einklang zu bringen. Den Realitatsverlust bezeichnet man auch als Psychose. Unterschieden wird zwischen einer akuten und chronischen Krankheitsphase.^[1] Die paranoide halluzinatorische Schizophrenie ist durch Wahninhalte (meist Paranoia oder GroBenwahn), Halluzinationen (v.a. akustisch) und Ich-Storungen (das eigene Ich wird beispielsweise als fremd wahrgenommen) gepragt. Bei der Schizophrenie wird zwischen folgende Subtypisierung unterschieden.^[2]

- Paranoide Schizophrenie (F 20.0)
- Hebephrene Schizophrenie (F 20.1)
- Schizophrenia simplex (F 20.6)
- Katatone Schizophrenie (F 20.2)
- Postschizophrene Depression (F 20.4)

Ursachen: Am Wahrscheinlichsten ist eine multifaktorielle Genese der Erkrankung. Zum einen spielen genetische Faktoren bei der Entstehung einer Schizophrenie eine entscheidende Rolle. Zum anderen können auch zerebrale Schadigungen, neurologische Ursachen, emotionale Erlebnisse, wie z.B. der Tod eines Familienmitgliedes, oder auch Umwelteinflusse eine Rolle spielen. Alle diese Faktoren bilden die Basis einer Disposition fur diese Erkran­kung.^[3]

Epidemiologie: Die Lebenszeitpravalenz betragt 2-3% und die Inzidenz liegt bei 1:1.000 weltweit. Festzuhalten ist das Manner und Frauen gleichermäßen erkranken. Allerdings erkranken Manner zwischen dem 15 und 25 Lebensjahr und Frauen erst zwischen dem 25 und 35 Lebensjahr.^[4]

Risikofaktoren: Es gibt einige Faktoren, die die Entstehung einer Schizophrenie begunstigen. So nimmt beispielsweise das Erkrankungsrisiko mit wachsendem betroffenem Verwandtschaftsgrad zu. Verwandte ersten Grades erkranken demnach mit 10% Wahrscheinlichkeit. Bei eineiigen Zwillingen betragt das Risiko dagegen 50%. AuBerdem geht man davon aus, dass Schadigungen wahrend der Schwangerschaft, z.B. durch Minderdurchblutung oder strukturelle Verletzungen des Gehirns, einen spateren Ausbruch der Krankheit begunstigen. Neben den genannten genetischen und biologischen Faktoren bestehen auBerdem psychosoziale Faktoren. So kann eine psychosoziale Uberstimmulation, beispielsweise emotionale Anspannung oder auch beruflicher Stress, zum Ausbruch der Erkrankung fuhren. Eine ungunstige Familienatmosphare erhoht das Entstehungsrisiko einer Schizophrenie. Gekennzeichnet sind solche Familien durch einen hohen Stresslevel unter den Familienmitgliedern. Auch der Konsum von illegalen Drogen, wie bspw. Kokain, LSD, das in bestimmten Pilzen enthaltende Psilcybin und insbesondere auch Cannabisprodukte (Haschisch Marihua­na), kann eine Schizophrenie auslosen oder zu einer Wiedererkrankung fuhren. Viele Erkrankte sind den unteren sozialen Schichten zuzuordnen. Auch wenn dies meist nicht der alleinige Aspekt ist um diese Erkrankung zum Ausbruch zu bringen.^[5]

Mogliche Symptome auf Ebene der Korperfunktionen (ICF): Grundsatzlich wird bei der Schizophrenie zwischen einer Positivsymptomatik und einer Negativsymptomatik unterschieden. Die Positivsymptomatik kennzeichnet sich durch:

- Halluzinationen (Sinneswahrnehmung ohne au&ere Reizquellen; akustische Halluzinationen, z.B. Stimmenhoren; optische Halluzinationen, z.B. Gestalten oder Personen sehen; olfaktorische/gustatorische Halluzinationen, z.B. der Geruch nach Gas oder ein komischer Geschmack im Mund Zonasthesien, z.B. das Gefuhl von Parasiten unter der Haut).^[6]
- Wahn, bei mehr als 90% der schizophrenen Klienten liegt eine Art des Wahns vor (Unkorrigierbare Uberzeugung von etwas objektiv Falschem oder tatsachlich Erlebtes oder Gesehenes wird vom Klienten wahnhaft umgedeutet).^[7]
- Formale Denkstorung (z.B. Wortneuschopfungen oder Zerfahrenheit der Gedanken).^[8]
- Ich-Storungen (das eigene Ich wird als Fremd empfunden, die Umgebung erscheint als fremdartig und unwirklich oder die eigenen Gedanken können von anderen Menschen gehort werden).^[9]
- Affektive Storungen: der Affekt kann gehoben sein: lappische Gestimmtheit; lauter, enthemmter, rucksichtsloser Klient. . Es kann ein inadaquater Affekt (Stimmungslage passt nicht mit der entsprechenden Situation uberein) oder eine Instabilitat der Stimmungslage (Affektlabilitat) bestehen. Weiterhin kann es zu Ambivalenz/ Ambitendedenz (das Nebeneinander von verschiedenen Gefuhlsregungen bzw. Treiben), sowie Angst, eventuell verbunden mit sozialem Ruckzug, Aggressionen oder Eigen/Fremdgefahrdung kommen.^[10]
- Eine weitern Symptomatik ist die Storung der Psychomotorik. Bei der Katatonie steht eine Storung der Psychomotorik im Vordergrund. Man unterscheidet den katatonen Stupor mit vorherrschender Minussymptomatik, bei dem der Klient bei vollem Bewusstsein wie eine Statue erstarrt und unfahig ist sich zu bewegen, und dem vom katatonen Erregungszustand mit vegetativer Plussymptomatik. Die Dauer der einzelnen Krankheitsperioden betragt Tage bis Monate.^[11]

Die negative Symptomatik ist gekennzeichnet durch Gefuhlsverarmung/Affektverflachung (Gleichgultigkeit, Interessenlosigkeit, Gefuhlsleere), Anhedonie (sozialer Ruckzug, Unfahigkeit Freunde zu empfinden), Aufmerksamkeitsstorung und Alogie (Sprachverarmung).^[12]

Auswirkungen auf Ebene von Aktivitat und Teilhabe (ICF): Insbesondere bei chronisch fortschreitenden Verlaufen kann, trotz intensiven Bemuhens und therapeutischer Begleitung, das vor der Erkrankung bestehende Gesundheitsniveau nicht mehr erreicht werden bzw. der Gesundheitszustand bleibt deutlich unter dem vor der Erkrankung.. Die Betroffenen weisen in einigen Lebensbereichen mehr oder weniger deutliche Einschrankungen auf, die ihre Lebensqualitat beeintrachtigen. Beeintrachtigungen im Bereich des kommunikativen Verhaltens und sozialer Kompetenz können auftreten Daraus ergibt sich, dass ein grower Teil an Schizophrenie erkrankter Menschenin der Regel mehr Manner als Frauen - weder verheiratet noch zu einer stabilen Partnerschaft in der Lage sind. Auch bei fachgerechter Therapie reduziert sich die Chance auf eine qualifizierte schulische und berufliche Laufbahn durch eine eingeschrankte Leistungsfahigkeit aufgrund von persistierenden psychotischen Symptomen, kognitiven Beeintrachtigungen, Gefuhlsverarmung und sozialem Ruckzug. Folglich ist nur fur den kleineren Teil der an Schizophrenie Erkrankten eine Erwerbstatigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt moglich. Ein nicht unerheblicher Teil der Betroffenen ist dagegen erwerbsunfahig und auf offentliche Unterstutzung angewiesen. Betroffene Personen werden aufgrund ihrer Erkrankung in der Offentlichkeit, den Medien, durch Familienangehorige und Freunde, durch Unwissenheit uber die Krankheit, haufig stigmatisiert und diskriminiert. Hieraus folgen soziale Benachteiligung und Ausgrenzung, im gesellschaftlichen wie im beruflichen Lebensumfeld/Kontext/Bereich, und in letzter Konsequenz die Vereinsamung.^[13]

Therapeutische Moglichkeiten: Aufgrund der Komplexitat der Erkrankung wird eine mehrdimensionale Therapie empfohlen. Sie verbindet pharmakologische, sowie soziound psychotherapeutische Inhalte miteinander. In der akuten Phase der Erkrankung wird vordergrundig pharmakologisch interveniert. Der Einsatz von Neuroleptika zeigt sowohl bei der akuten Behandlung als auch bei der Rezidivprohylaxe gute Ergebnisse. Je starker die aktupsychotischen Symptome in den Hintergrund treten, desto mehr greifen soziound psychotherapeutische Interventionen. Die Psychotherapie versteht sich bei Schizophrenie erkrankten Menschen als begleitende Mäßnahme. Die Soziotherapie soil soziale Fahigkeiten verbessern und trainieren. Sie kann dabei helfen verlorengegangene Fahig -und Fertigkeiten wiederzuerlangen und den Alltag unter Rucksichtnahme der Erkrankung zu gestalten. Besonders relevant sind dabei die Ergo und Arbeitstherapie.^[14]

Definition Abhangigkeitssyndrom (F13.2): Unter dem Abhangigkeitssyndrom versteht man eine Gruppe von verhaltens-, kognitiven -und korperlichen Phanomenen, die sich nach wiederholtem Substanzgebrauch entwickeln. Typischerweise besteht eine starker Wunsch die Substanz ein zu nehmen, Schwierigkeiten den Konsum zu kontrollieren, und anhaltender Substanzgebrauch trotz schadlicher Folgen.^[15]

2. Daten des Klienten

Name: Herr Bauer

Alter: 37 Jahre

Familienstand: Herr Bauer ist nicht verheiratet und hat keine Kinder.

Er hat seit 2015 eine feste Partnerschaft.

Diagnose: Paranoide halluzinatorische Schizophrenie (F20.0). Psychische Verhaltensstorung durch Sedativa oder Hypnotika: Abhangigkeitssyndrom (F13.2).

Ergotherapie seit, Frequenz, Dauer der Behandlung: Herr Bauer besucht seit Mai 2007 regelmäßig an funf Tagen in der Woche die Tagesstruktur. Zu dem Angebot der Tagesstruktur zahlen Bewegungsangebote, Produktionsund Klientenzentrierte Stunden, sowie kognitionsstutzende Angebote. Jedes Therapieangebot dauert ca. eine Zeitstunde.

Vorstellungsgrund mit Alltagsbezug: Herr Bauer ist aufgrund seiner Erkrankung nicht in der Lage seinen Alltag alleine zu organisieren und zu strukturieren. Er zeigt besonders star­ke Einschrankungen in den Betatigungsbereichen der Selbstandigkeit und des eigenverantwortlichen Handelns. Ohne die vorgegebenen Strukturen der Tagesstruktur und des Stationar betreuten Wohnens bestunde die Gefahr, dass Herr Bauer wieder starker in sein bestehendes Abhangigkeitssyndrom verfallen und sich seine paranoide halluzinatorische Schizo­phrenie verstarken wurde.

Aktuelle Lebenssituation: Herr Bauer lebt im Wohnheims eines Vereins der sich die Forderung von chronisch psychisch erkrankten Menschen zum Auftrag gemacht hat.

Soziale Anamnese (Laut Akte und Gesprachen mit dem Klienten): Herr Bauer sei geboren und aufgewachsen in einer GroBstadt in NRW, in der er heute auch lebe. Gemeinsam mit seinen zwei Schwestern sei Herr Bauer bei seiner Mutter und seinem Vater aufgewach­sen. Sowohl die Beziehung zu seinem Vater als auch zu seiner Mutter sei sehr harmonisch gewesen. Auch zu seinen Schwestern habe er in seiner Kindheit eine gute Beziehung gehabt. Seine Mutter sei Grundschullehrerin gewesen und sein Vater Automobilkaufmann. 2007 sei, sein Vater plotzlich verstorben. Die finanzielle Situation der Familie sei immer gut gewesen. Herr Bauer habe die eine Realschule besucht. Der Klient berichtet selbst, dass er in seiner Jugend viele Freunde gehabt habe, und mit diesen immer Drogen konsumiert habe. Im Mai 2006 sei er auf Anraten seines gesetzlichen Betreuers in ein Wohnheim gezogen in dem er heute auch lebe. Aus der Akte geht hervor dass Herr Bauer aktuell keinen Kontakt mehr zu seinen Geschwistern habe.

Medizinische Anamnese (Laut Akte): Herr Bauer wurde 1999 erstmalig eine psychische Erkrankung (Paranoide Schizophrenie) diagnostiziert. Seitdem war er mehrmals in stationarer Behandlung. Sein erster Klinikaufenthalt erfolgte 2003 aufgrund eines Suizidversuchs durch einen Pulsaderschnitt. 2006 wurde er aufgrund einer akuten Psychose einer Medikamentenintoxikation eingewiesen. 2007 erfolgte ein Klinikaufenthalt aufgrund von Schwindel, Gangunsicherheiten, Storungen der Feinmotorik und vermehrtem Speichelfluss. Aufgrund des Suizidversuches musste Herr Bauer 2013 eine Operation an der linken Hand durchfuhren lassen, da er sich die Beugesehen durchtrennt hatte. Seit diesem Vorfall zeigen sich Auffalligkeiten bei den Griffmodalitaten wie z.B. dem Faustschluss. Er beschreibt Sensibilitatsstorungen in der Handinnenflache. Zudem leidet er unter einem Halte -und Intensionstremor.

Schulische/Berufliche Anamnese: Herr Bauer besuchte die Grundschule und schloss die Realschule mit der Fachoberschulreife ab. AnschlieBend begann er eine Ausbildung zum Tischler, musste diese aber aufgrund seiner Erkrankung abbrechen.

3. Ergotherapeutischer Befund

3.1 Ersteindruck

Ich lernte Herrn Bauer an meinem ersten Praktikumstag kennen. Er nahm an der Produktionsstunde teil, in der ich hospitierte. Zunachst vermied Herr Bauer den Blickkontakt mit mir und wirkte sehr distanziert. Er starrte auf den Boden und seine Korperhaltung war leicht zusammengesunken. Er wartet auf erneute Arbeitsanweisungen meines Anleiters. Im Verlauf der Produktionsstunde bemerkte ich, dass Herr Bauer schon viele Erfahrungen bei der Arbeit mit Holz gesammelt haben musste, da er bei vielen Arbeitsschritten sehr selbstandig war. AuBerdem brachte er eigene Ideen mit in den Arbeitsprozess ein. Schnell fiel mir auf, dass Herr Bauer aufgrund seines Tremors in der linken Hand bei bestimmten Handlungen, wie beispielsweise beim Anzeichnen oder Leimen, Hilfe von meinem Anleiter einforderte.

3.2 AuBeres Erscheinungsbild

Herr Bauer ist ca. 178 cm groB und wiegt ca. 80 kg. Er tragt eine Kurzhaarfrisur. Sein Haar ist braungrau. Der Klient besitzt ein mitteleuropaisches Aussehen. Seine Hautfarbe ist auffallend blass und unter seinen Augen befinden sich meist dunkle Schattierungen. Haufig tragt er eine weiBe Arbeitshose, an dessen rechte Seite eine Kette zu sehen ist, an der sein Portemonnaie befestig ist. Seinen Oberkorper bekleidet er meist mit einer hellblauen Sportjacke. In der Offentlichkeit zieht er die Kapuze seiner Jacke uber seinen Kopf. An seinen Handgelenken befinden sich silberfarbene Armbander und eine Uhr.

3.3 Personenbezogene Faktoren

Herr Bauer beschaftigt sich in seiner Freizeit mit Modellbau und nutzt auch die Klientenzentrierten Stunden der Tagesstruktur dafur. AuBerdem beschaftigt er sich in seiner Freizeit mit dem Computer oder schaut sich Filme an. Laut eigener Aussage ist seine Mutter fur ihn die wichtigste Bezugsperson. Er legt groBen Wert darauf seine Mutter und seine Freundin regelmäßig zu besuchen.

3.4 Volition (Betatigungsmotivation)

3.4.1 Selbstbild

- Selbstwahrnehmung

Herr Bauer ist einerseits zu sich selbst voll orientiert und konnte in der sozialen Anamnese gezielte Angaben zu seiner Person machen.

- Selbsteinschatzung

Herr Bauer besitzt keine realistische Selbsteinschatzung. Zum einen Uberschatzt er seine Fahigkeiten. Er beschaftigt sich Beispielsweise in der Klientenzentrierten Stunde mit einem hoch komplexen Modellbau Schiff welches er allerdings nicht in der Lage ist alleine zu bauen. Er benotigt dabei immer Hilfestellung durch den Therapeuten. Aus Gesprachen mit den Therapeuten der Tagesstruktur geht hervor dass die Selbsteinschatzung von Herr Bauer nicht mit der Fremdeinschatzung der Therapeuten ubereinstimmt.

- Selbstvertrauen

Herr Bauer besitzt ein uberzogenes Selbstvertrauen bei Handlungen die ihm bekannt sind. Aufgaben wie beispielsweise eine Holzkiste fur den Gebrauch der Tagesstruktur herzustellen nimmt er bereitwillig an. Eigene Bedurfnisse kann er auBern, so bittet er regelmäßig nach ca. 30 Minuten um eine Zigarettenpause. Teilweise ist sein Selbstvertrauen so stark ausgepragt, dass er sich durch Aussagen wie Beispielsweise „ Ich koche alleine, weil die anderen nicht gut darin sind" von den anderen Teilnehmern abgrenzen mochte.

3.4.2 Werte

- Rucksicht/T oleranz

Herr Bauer nimmt wenig Rucksicht auf andere Teilnehmer der Tagesstruktur. Er bereitet bei­spielsweise seinen Arbeitsplatz so groBzugig aus, dass andere Teilnehmer nur noch wenig Platz am Tisch finden. Nur durch Erinnerung des Therapeuten nimmt er diese Situation wahr und verkleinert seinen Arbeitsplatz. Herr Bauer fallt es schwer Rucksicht zu nehmen. Beispielsweise, klopft er unruhig mit den Fingern auf den Tisch als ich selbst einen Arbeitsschritt ausprobieren muss um ihn besser Anleiten zu können.

- Verantwortung

Herr Bauer ubernimmt kaum Verantwortung. Im Holzbereich bittet er beim Leimen einer Krippe den Anleiter um Hilfe. Beim Leimen wird ein hohes Mäß an Genauigkeit gefordert, damit die einzelnen Holzstucke exakt zusammen geleimt werden. Auch beim Sagen von Holz fur eine Kiste gibt er die Verantwortung ab und bittet seinen Anleiter diese Aufgabe fur ihn zu ubernehmen. Beim Lasieren einer Holzkiste wird deutlich, dass Herr Bauer nicht sorgfaltig arbeitet, da die Lasur von ihm nicht geleichmäßig aufgetragen wird und sich dadurch Unregelmäßigkeiten in der Farbgebung ergeben. Nach dem Arbeitsprozess raumt er seinen Arbeitsplatz nicht sorgfaltig auf. Erst nachdem der Therapeut ihn ermahnt raumt er sorgfaltig auf und fegt z.B. den Boden. Aus der Dokumentation geht hervor, dass er Aufgaben die ihm im Wohnheim zugeteilt werden wie den Kuchendienst nicht Ordnungsgemäß genug erledigt. Er muss haufig von Mitarbeitern der Einrichtung ermahnt werden grundlicher zu Putzen.

3.4.3 Interessen

- Motivation

Herr Bauers Motivation ist wechselhaft. Seine Leistungsbereitschaft fur eine Handlung hangt von seiner intrinsischen Motivation ab Er auBert selbst, dass er sehr gerne mit Holz arbeitet. In diesem Bereich ist seine intrinsische Motivation hoher. als beispielsweise auf dem Acker der Tagesstruktur zu arbeiten. Auffallend ist, dass wahrend er eine Holzkiste fur die Tagesstruktur baut, er haufig auf neue Anweisungen des Anleiters wartet, und viele Arbeitsschritte sehr schnell und ungenau macht. Er benotigt hierbei viel extrinsische Motivation um die Kiste zugig und ordentlich fertig zu stellen. In der Klientenzentrierten Stunde baut er fur den eigenen Gebrauch eine Kiste und arbeitet selbstandig und eigenverantwortlich. Beispielsweise schleift er hier grundlich. So reagiert er provozierend als er eine Garderobe von der Tages­struktur vom Stoff befreien soll. Er auBert dies mit dem Satz „ Was fur eine scheiB Arbeit" und unterbricht die Handlung haufig.

Freizeit

Laut eigener Aussage verbringt Herr Bauer seine Freizeit damit im Bett zu liegen, Computer zu spielen oder Filme zu schauen. Er bestatigt im Gesprach, dass er mit dieser Situation sehr zufrieden ist und dass er sich so am besten erhole.

- Arbeit / Schule / Ehrenamtliche Tatigkeiten

Herr Bauer arbeitet zurzeit nicht. Laut Akte hat Herr Bauer auch nie gearbeitet oder ist einer Ehrenamtlichen Tatigkeit nachgegangen

3.5 Habituation

3.5.1 Gewohnheiten

- Antrieb

Aufgrund seiner Erkrankung leidet Herr Bauer an einem verminderten Antrieb. Im Gesprach wird deutlich, dass Herr Bauer Schwierigkeiten damit hat morgens rechtzeitig aufzustehen. AuBerdem verbringt er laut eigener Aussage das Wochenende meist im Bett und steht kaum auf. Beim Freizeitsport der Tagesstruktur spielt er Boule was wenig korperliche Aktivitat fordert. Um aufgetragene Aufgaben im Wohnheim zu erledigen, muss Herr Bauer von den Therapeuten aufgefordert werden.

- Hausarbeiten erledigen

Herr Bauer benotigt Hilfestellung bei der Durchfuhrung von Haushaltsaufgaben. So muss er haufig aufgefordert werden seine Wasche zu waschen oder sein Zimmer sauber zu halten.

[...]

^[1] Vgl. Sanden, 2016, S. 27.

^[2] Vgl. GeiBner et al. 2004, S. 41 f.

^[3] Vgl. Gastpar, Kasper, Linden. 2003, S. 104.

^[4] Vgl. Gastpar, Kasper, Linden. 2003, S. 180 ff.

^[5] Vgl. Lincoln. 2014, S. 31 ff.

^[6] Vgl. Deister, Laux, Moller. 2005, S. 142.

^[7] Vgl. Volz, Wunn. 2012, S. 31.

^[8] Vgl. Volz, Wunn. 2012, S. 31.

^[9] Vgl. Deister, Laux, Moller. 2005, S. 143.

^[10] Vgl. Volz, Wunn. 2012, S. 30.

^[11] Vgl. Volz, Wunn. 2012, S. 31.

^[12] Vgl. Kapfhammer, Laux, Moller. 2011, S. 233.

^[13] Vgl. Robert Koch-Institut (Hrsg.). 2010, S. 18 f.

^[14] Vgl. Aldenhoff. 2007, S. 102 ff.

^[15] Vgl. Internet: DIMDI Deutsches Institut fur Medizinische Dokumentation und Information. 2016.