Wie effizient ist der britische National Health Service?

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Staatliche Gesundheitssysteme als Lösungsansatz für Allokationsprobleme bei der Gesundheitsversorgung – Eine theoretische Analyse
2.1. Allokations- und Distributionsproblematik von Gesundheitsgütern
2.2. Der Staat als Allokations- und Distributionsinstrument für die Gesundheitsversorgung

3. Historische Grundzüge und Entwicklung des britischen National Health Service

4. Der britische National Health Service heute
4.1. Aufbau und Organisation des britischen National Health Service
4.2. Finanzierung des britischen National Health Service
4.3. Leistungsumfang des britischen National Health Service

5. Aussagen zu Effizienz und Performance - Probleme und aktuelle Entwicklungen im britischen National Health Service
5.1. Vorzüge und Effizienzvorteile des britischen National Health Service
5.2. Problemfelder des britischen National Health Service - Rationierung von Leistungen und fehlende Infrastruktur
5.3. Problemfelder des britischen National Health Service - Defizite im Infrastrukturbereich
5.4. Auswirkungen und aktuelle Entwicklungstendenzen im National Health Service
5.4.1.Ärztemangel und Ärzteimport
5.4.2. Entwicklung des privaten Krankenversicherungsmarktes als Subsystem
5.5. Abschließende Beurteilung der Effizienz des National Health Service

6. Schlussfolgerungen – Die staatliche Lösung als Referenzsystem?

Literaturverzeichnis

Ehrenwörtliche Erklärung

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Organigramm des National Health Service in England

Abbildung 2: Zugang zu Gesundheitsleistungen im britischen National Health Service

Abbildung 3: Funktionsweise des internen Marktes im National Health Service

Abbildung 4: Gesundheitsausgaben des National Health Service in Prozent vom BIP

1. Einleitung

Selten verändern sich die Rahmenbedingungen in nationalen Gesundheitssystemen so dynamisch, sind Patientenansprüche so hoch und der Kostendruck dermaßen ausgeprägt, wie es sich heute in Deutschland und anderen europäischen und entwickelten Wirtschaftsräumen zeigt. Jedes Gesundheitssystem und jede Form der Gesundheitssicherung, unabhängig ob privat oder staatlich organisiert und finanziert, muss sich daher die Frage nach der wirtschaftlichen und medizinischen Effizienz stellen, und seine Werte und Prioritäten neu definieren. Zunehmende Lebenserwartung, Multimorbidität, teure, hochtechnisierte und finanziell aufwändige Behandlungsmethoden sind nur einige Gründe, die Krankenkassen, Versicherungen und staatliche Institutionen zwingen, das bestehende Gesundheitssystem auf den sozioökonomischen Prüfstand zu stellen.

Die Allokations- und Distributionsproblematik von Gesundheitsgütern wirft die zusätzliche Frage auf, wie Gesundheitssysteme effizient aufgestellt und entwickelt werden können, um sowohl die bestehenden Abweichungen vom Marktprinzip zu minimieren als auch sozial gerechte Verteilung zu gewährleisten. Die sozial- und gesundheitspolitischen und finanzierungstechnischen Ansätze sind bei länder- und kontinenteübergreifender Betrachtung dabei besonders divergent. Findet in den USA beispielsweise ein Privatversicherungsmodell Anwendung, welches über die allgemeinen Gesetzmäßigkeiten eines neoklassischen Marktes alle Ineffizienzen beseitigen soll und in Deutschland ein Pflichtversicherungs- oder Sozialversicherungsmodell mit privater Sektorwirtschaft vorherrscht, wird in Großbritannien über den national organisierten und steuerfinanzierten Gesundheitsdienst versucht, eine wirtschaftlich effiziente Ausgestaltung der Gesundheitsversorgung zu erreichen.

Die folgende Arbeit analysiert einleitend kurz die allgemeinen Allokations- und Distributionsprobleme von Gesundheitsleistungen und erläutert gesundheitsökonomische Ansätze für die Errichtung eines staatlich gesteuerten und finanzierten Gesundheitssystems. Im zentralen Fokus der Arbeit steht dann die Auseinandersetzung mit dem britischen Gesundheitsdienst (dem britischen National Health Service), der eine Referenzlösung für die staatliche Theorie der Gesundheitsversorgung darstellen könnte. Nach einer kurzen Darstellung der historischen Grundlagen des britischen Gesundheitssystems werden dann die Funktionsweise des Systems und die dynamische Entwicklung dieser Allokations- und Distributionslösung unter dem Gesichtspunkt von Effizienz und allgemeiner Leistungsfähigkeit analysiert.

Abschließend folgen kurze Schlussüberlegungen, die die Wertigkeit des britischen National Health Service (im folgenden NHS genannt) als alternativen Lösungsansatz der Gesundheitsversorgungsproblematik prüfen und darlegen, inwiefern der britische Gesundheitsdienst als Referenzmodell (neben verschiedenen anders operierenden Gesundheitssystemen) für Gesundheitsversorgung dienen könnte.

2. Staatliche Gesundheitssysteme als Lösungsansatz für Allokationsprobleme bei der Gesundheitsversorgung – Eine theoretische Analyse

Die effiziente Allokation und Distribution von Gesundheitsgütern stellt ein Problem dar, welches sich in der Abweichung von marktwirtschaftlichen Grundprinzipien begründet. Um die Funktionsweise eines staatlich geführten Gesundheitssystems adäquat zu verstehen und zu beurteilen, ist es daher unabdingbar, einige Grundaussagen und Erklärungen zu den Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihrer Allokation und Distribution zu treffen. Im Folgenden wird daher kurz auf die allgemeine Allokations- und Distributionsproblematik von Gesundheitsgütern, bzw. die besonderen Charakteristika des Gutes Gesundheit eingegangen und erläutert, warum eine staatlich organisierte Gesundheitsversorgung unter Umständen die auftretenden Probleme vermeiden oder minimieren kann.

2.1. Allokations- und Distributionsproblematik von Gesundheitsgütern

Argumentationsketten für das Eingreifen des Staates in die Ausgestaltung des Gesundheitssystems reichen von allgemeinem Marktversagen aufgrund fehlender Konsumentensouveränität über asymmetrische Informationsverteilungen und Unsicherheit bis hin zu den allgemeinen Problemen eines teilweise staatlich kontrollierten Marktsystems. Auf die einzelnen Probleme und die Untersuchung ihrer tatsächlichen Existenz oder Ausprägung soll im Rahmen dieser Arbeit verzichtet werden. Für die Frage nach den Möglichkeiten des Staates, durch entsprechendes Eingreifen diesen Problemen erfolgreich zu begegnen, sollen die bestehenden Schwierigkeiten und das Marktversagen als axiomatisch gegeben angesehen werden.

2.2. Der Staat als Allokations- und Distributionsinstrument für die Gesundheits versorgung

Es soll daher analysiert werden, ob staatlich kontrollierte und finanzierte Systeme im Gesundheitsbereich tatsächlich in der Lage sind, die existenten und gravierenden Probleme bei der Distribution und Allokation von Gesundheitsleistungen – und Gütern besser zu lösen als ein marktwirtschaftlich gelagertes System. Die theoretischen Grundlagen dieser Analyse werden dann in späteren Teilen der Arbeit dazu beitragen, die Effizienz und möglichen Vorzüge des britischen NHS als steuerfinanziertes Gesundheitssystem besser zu beurteilen.

Ein erster Ansatzpunkt für die Befürwortung eines staatlichen Eingriffs in das Gesundheitssystem stellen externe Effekte dar, die im Zusammenhang mit Gesundheitsgütern in Form von physischen oder psychischen externen Effekten auftreten können. Positive physische externe Effekte (z. B. in Form von Impfungen) erhöhen unter Umständen die Pareto-Effizienz^[1] eines Systems, da andere Individuen durch den Konsum bestimmter Gesundheitsleistungen einen Vorteil erlangen können. Da Gesundheitsgüter die Charakteristika eines Kollektivgutes^[2] aufweisen und zudem das volkswirtschaftliche Ausschlussprinzip nicht anzuwenden ist, kann bei der Marktlösung von einer chronischen Unterversorgung mit Gesundheitsgütern ausgegangen werden. Eine Bereitstellung dieser Güter durch den Staat im meritorischen Sinne ist daher prinzipiell sinnvoll. Diese Argumentation greift jedoch schon dann nicht mehr, wenn nicht gefährdete Personen durch steuerfinanzierte Maßnahmen gezwungen werden, sich an Impfprogrammen etc. zu beteiligen.^[3] Psychische externe Effekte, wie z. B. die Gewährleistung einer allgemeinen Gesundheitsversorgung, die per se zu einem höheren Zufriedenheitsgrad aller Bürger führt, können ebenfalls im Falle einer staatlichen Organisation zu einer pareto-superioren Lösung verhelfen, bzw. eine gesellschaftlich vorteilhaftere Lösung darstellen. Ein Wettbewerbsmarkt würde hier ebenfalls nur eine suboptimale Versorgung mit diesen Gütern erreichen. Da ein so zustande kommendes Marktversagen aufgrund von externen Effekten und dem Kollektivgutcharakter von Gesundheitsleistungen jedoch lediglich auf der Nachfrageseite auftaucht, ist die Realisierung des Angebotes durch einen staatlichen Dienst nicht nachdrücklich zu vertreten.^[4] Auch die Problematik des Optionsgutcharakters^[5] von Gesundheitsleistungen wird durch eine staatliche Bereitstellung und Organisation, und durch Steuerfinanzierung dieser Leistungen nicht besser gelöst als durch eine marktinduzierte Lösung in Form eines Versicherungsvertrages.

In Bezug auf die fehlende Konsumentensouveränität bei der Konsumentscheidung von Gesundheitsgütern (d. h. zum Beispiel das Fehlen von Rationalität im Entscheidungsprozess bei schwerer Krankheit) lässt sich durch staatliche Intervention keine effizientere Lösung als im Wettbewerbsmarkt erkennen. Es lassen sich zwar verschiedene Stufen der fehlenden Entscheidungssouveränität erkennen, jedoch ist fraglich, ob ein staatliches System oder ein staatlich eingesetzter Bürokrat individuelle Konsumentscheidungen (von vollkommener Unfähigkeit zur rationalen Entscheidung bis hin zur weitgehenden Fähigkeit, rationale Entscheidungen treffen zu können) effizienter regeln kann als das betroffene Individuum selbst.^[6]

Individuen weisen in der Regel den gegenwärtigen Konsummöglichkeiten mehr Gewicht zu als zukünftig realisierbarem Konsum. Bezieht man diese Tatsache auf das Gut Gesundheit, könnte davon ausgegangen werden, dass auch ein vorrausschauendes, risikoaverses und rational denkendes Individuum zwar für zukünftig auftretende Krankheiten im Alter ein finanzielles Sicherheitspolster anlegt, dieses jedoch aufgrund der Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse grundsätzlich zu niedrig bemessen ist, und eine staatlich gesteuerte und finanzierte Versorgung mit Gesundheitsgütern diesen Mangel ausgleicht. Wären demokratisch gewählte Politiker für die Definition des entsprechenden notwendigen Maßes an Gesundheitsvorsorge verantwortlich und würden somit in die Souveränität der Konsumenten und deren Präferenzen eingreifen, stellt sich die Frage, welche Bevölkerungsgruppen solche Politiker überhaupt unterstützen würden. Ältere Menschen würden zwar die Notwendigkeit der besseren medizinischen Vorsorge verstehen und gutheißen, jedoch kaum die entsprechenden Politiker mit Wahlstimmen unterstützen, da sie zweifelsohne aufgrund ihres hohen Alters nicht mehr in den Genuss der erhöhten Vorsorge kämen. Jüngere Wähler und Konsumenten würden jedoch gleichfalls dazu tendieren eine Erhöhung der Gesundheitsversorgungsrücklagen abzulehnen (da sie dem zukünftigen Konsum wenig Wert beimessen), so dass letztendlich auch durch angestrebten staatlichen Eingriff das Problem der Irrationalität des Konsumenten nicht gelöst werden kann.^[7]

Eine weitere Marktimperfektion auf Gesundheitsmärkten, die asymmetrische Informationsverteilung oder fehlende Markttransparenz, stellt eine bekannte Hürde im allgemeinen Konsumprozess von Dienstleistungen dar. Die Imperfekte Informationsverteilung zeigt aber gerade bei Gesundheitsgütern drei spezifische Ausprägungen. Zum einen besteht für den Konsumenten nicht die Möglichkeit durch das Ziehen von Stichproben die Qualität einer bestimmten medizinischen Leistung zu beurteilen, da medizinische Leistungen meist nur dann in Anspruch genommen werden wenn Krankheiten oder Beschwerden auftreten und so die eigene Erfahrung für die Beurteilung fehlt. Zum anderen ist selbst von souveränen Konsumenten die medizinische Qualität einer bestimmten Leistung a priori nicht objektiv zu beurteilen, da das entsprechende medizinische Wissen eines Arztes fehlt. Schlussendlich sind Gesundheitsleistungen in vielen Fällen Informationen selbst und keine tangiblen Leistungen oder Behandlungen, deren Qualität vor dem Konsum selbstverständlich nicht beurteilt werden kann. Keiner dieser Beurteilungsprobleme würde jedoch von einer staatlich organisierten Gesundheitsversorgung behoben, so dass staatliche Eingriffe lediglich gerechtfertigt wären, wenn sie den Informationsstand des Konsumenten heben und seine Unsicherheit vor dem Konsum z. B. durch Qualitätsstandards, mindern.^[8]

Abschließend lässt sich konstatieren, dass zwar Gründe für das staatliche Eingreifen in bestimmten Bereichen bestehen, jedoch keines der auftretenden Probleme theoretisch durch einen steuerlich finanzierten, staatlichen Gesundheitsdienst behoben werden kann. Umso interessanter erscheint es daher in den folgenden Teilen der Arbeit die Entstehung und Funktionsweise gerade eines solchen staatlichen Gesundheitsdienstes zu analysieren.

3. Historische Grundzüge und Entwicklung des britischen National Health S ervice

Um die Konfiguration und aktuelle Situation des NHS zu verstehen, erscheint es sinnvoll, in kurzen Zügen die geschichtlichen, bzw. sozialen und politischen Geschehnisse darzustellen, die zur Gründung und Entwicklung des staatlichen Gesundheitssystems in Großbritannien führten.

Das britische Staats- und Gesellschaftsbild, das maßgeblich zur Ausprägung eines staatlich organisierten Gesundheitssystems führte, geht geschichtlich zurück auf die utilitaristischen Ideen und Theorien von Jeremy Bentham und seiner Schüler Edmund Chadwick und John Stuart Mill. So ist es nicht verwunderlich, dass die britische Auffassung einer sozialen Verwaltung seitens des Staates auf einer utilitaristischen und kollektivistischen Theorie fußt.^[9] Bereits im 17. Jahrhundert stand die Armutsfrage als Leitproblem der britischen Sozialpolitik fest und schon 1601 zeigten sich unter Königin Elisabeth I. mit dem so genannten „Poor Law Act“ erste Ansätze zur Armutsbekämpfung und sozialen Fürsorge. Auch die folgenden Jahrhunderte und insbesondere die Zeit zwischen den beiden Weltkriegen standen ganz im Zeichen dieser Zielsetzung und zeigten offenkundige Missstände in den bestehenden Systemen und ergriffenen Maßnahmen auf.^[10] Schon während des zweiten Weltkriegs wurde daher eine staatliche Kommission unter William Beveridge gegründet, die in ihren Plänen einen weitgehenden Neuaufbau des britischen Sozialleistungssystems vorsah. Zentrale Punkte dieses „Beveridge-Plans“ waren unter anderem die Bekämpfung von fünf allgegenwärtigen Gesellschaftsproblemen (Not, Krankheit, Unwissenheit, Schmutz und Müßiggang) sowie die Einführung eines nationalen Gesundheitsdienstes.^[11] Bei Vorlage des Planes war jedoch unklar, ob die Erreichung der Maßnahmen des Planes und der Aufbau des beschlossenen NHS durch ein Beitragssystem oder eine Steuerfinanzierung geregelt werden sollte. Nach dem Wahlsieg der Labourpartei unter Attlee wurde im Jahre 1948 im Rahmen des NHS Act das steuerfinanzierte System gewählt.^[12] Die folgenden Jahrzehnte waren durch eine dynamische Reformpolitik des NHS gekennzeichnet. Denn schnell stellte sich heraus, dass die hohen Kosten des unentgeltlichen Zugangs zu Gesundheitsleistungen zu enormen Finanzierungsschwierigkeiten auf Staatsseite führten, die die Verteilungsgerechtigkeit und Effizienz des Systems schmälerten. Die wirtschaftliche Rezession der siebziger Jahre und anhaltende Diskussionen um tarifpolitische Themen von Ärzteseite her führten zu weiteren Neuordnungen und Änderungen des Systems. Eine große Reform des NHS erfolgte unter der Regierung Margaret Thatchers im Jahre 1989, die durch die Herstellung von Konkurrenz zwischen den Leistungserbringern (vor allem den Ärzten) auf einem internen Markt das Kostenbewusstsein zu stärken versuchte.^[13] Aufgrund anhaltender Finanzierungsschwierigkeiten und systemimmanenter Probleme des NHS finden bis heute fortlaufende Reformen und Restrukturierungsprozesse statt, die im Verlauf der Arbeit noch kurz angesprochen werden.

[...]

^[1] Ein Pareto-Optimum, bzw. die Pareto-Effizienz ist dann gegeben, wenn kein Wirtschaftssubjekt besser gestellt werden kann ohne dass ein anderes sich dadurch absolut verschlechtert.

^[2] Man spricht von einem Kollektivgut, wenn das betreffende Gut unteilbar ist und kein Individuum einen spezifischen Teil des Gutes für sich reklamieren kann (z. B. Brücken, Atemluft, etc.). Kollektivgüter sind daher jedem zugänglich und kein Individuum kann von seinem Konsum ausgeschlossen worden. Problematisch sind Kollektivgüter vor allem deshalb, weil es bei der Gütererstellung zu wirtschaftlich nachteiligem Trittbrettfahren kommt.

^[3] Breyer, Friedrich et al. (2003): Gesundheitsökonomie, 4. Auflage, Berlin, S. 170

^[4] Breyer, Friedrich et al. (2003): Gesundheitsökonomie, 4. Auflage, Berlin, S. 171

^[5] Man spricht im Rahmen von gewissen Gesundheitsleistungen von Optionsgütern, da bereits die alleinige Existenz des Gutes (ohne den direkten Konsum) für den Verbraucher einen positiven Nutzen stiftet. Ein Beispiel ist die Vorhaltung von Reservekapazitäten in Krankenhäusern oder die Lagerung von teuren Impfstoffen.

^[6] Breyer, Friedrich et al. (2003): Gesundheitsökonomie, 4. Auflage, Berlin, S. 173

^[7] Breyer, Friedrich et al. (2003): Gesundheitsökonomie, 4. Auflage, Berlin, S. 174

^[8] Breyer, Friedrich et al. (2003): Gesundheitsökonomie, 4. Auflage, Berlin, S. 176

^[9] Kaufmann, Fanz-Xaver (2003): Varianten des Wohlfahrtsstaates – Der deutsche Sozialstaat im internationalen Vergleich, Frankfurt am Main, S. 131

^[10] Cherry, Stevens (1996): Medical Services and the hospitals in Britain, 1860 -1939, Cambridge, S.3

^[11] Kaufmann, Fanz-Xaver (2003): Varianten des Wohlfahrtsstaates – Der deutsche Sozialstaat im internationalen Vergleich, Frankfurt am Main, S. 144

^[12] Graf Schulenberg, J.-Matthias und Greiner, Wolfgang (2000): Gesundheitsökonomik, Tübingen, S. 196

^[13] Kaufmann, Fanz-Xaver (2003): Varianten des Wohlfahrtsstaates – Der deutsche Sozialstaat im internationalen Vergleich, Frankfurt am Main, S. 153