Wirksamkeit der internetbasierten Intervention von posttraumatischer Belastungsstörung mit und ohne kognitiver Umstrukturierung

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Ausgangssituation und Problemstellung Einleitung
1.2 Ziel der Arbeit
1.3 Aufbau der Arbeit

2 Die Posttraumatische Belastungsstörung
2.1 Trauma und Traumafolgestörungen
2.2 Diagnostische Kriterien nach ICD-10 und DSM-IV im Vergleich
2.3 Epidemiologie und Klassifikation

3 Die Posttraumatische Belastungsstörung in der arabischen Welt
3.1 Politische Zustände und deren Auswirkungen auf die Bevölkerung
3.2 Aktueller Forschungsstand bezüglich psychischer Folgen
3.2.1 Folteropfer
3.2.2 Prävalenzen von Traumafolgestörungen bei arabischen Zivilisten
3.2.3 Prävalenzen von Traumafolgestörungen bei arabischen Flüchtlingen
3.3 Gesundheitssystem und Versorgungssituation

4 Psychotherapie im Internet
4.1 Interapy: Online-Therapie für die PTBS
4.1.1 Hintergrund
4.1.2 Aufbau von Interapy
4.2 Iljafansy: Online-Therapie für PTBS im arabischen Sprachraum

5 Hypothesen

6 Methode
6.1 Stichprobe
6.2 Behandlung
6.2.1 Langzeitbehandlung
6.2.2 Kurzzeitbehandlung
6.3 Erhebungsinstrumente
6.3.1 Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS)
6.3.2 Hopkins Symptom Checklist für Depression (HSCL-25)
6.4 Datenerhebung
6.5 Statistische Analyse

7 Ergebnisse
7.1 Deskriptive Statistik
7.1.1 Basline-Daten
7.1.2 Dropout-Daten
7.2 Hypothesentests
7.2.1 Primäranalyse
7.2.2 Sekundäranalyse
7.3 Symptomabnahmen durch Iljafansy-Behandlung
7.3.1 Ergebnisse der Zwischenerhebungen während der Behandlung
7.3.2 Prozentuale Symptomabnahme bei beiden Behandlungsgruppen

8 Diskussion und Ausblick

Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Anzahl der Dropouts und der bis dahin geschriebenen Texte

Abbildung 2: Mittelwertveränderungen der Intrusions-Werte von t1 bis t3

Abbildung 3: Mittelwertveränderungen der Vermeidungs-Werte von t1 bis t3

Abbildung 4: Mittelwertveränderungen der Hyperarousal-Werte von t1 bis t3

Abbildung 5: Mittelwertveränderungen der PDS-Gesamt-Werte von t1 bis t3

Abbildung 6: Mittelwertveränderungen der HSCL-25-Werte von t1 bis t3

Abbildung 7: Mittelwerte der PDS-Skalen während der Langzeitbehandlung

Abbildung 8: Mittelwerte der PDS-Skalen während der Kurzzeitbehandlung

Abbildung 9: Abnahme der PDS-Gesamt-Werte in der Lang- und Kurzeitgruppe

Abbildung 10: Prozentuale Abnahme der PDS- und HSCL-25-Symptomatik

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 Vergleich der PTBS-Symptomgruppen nach DSM-IV und ICD-10

Tabelle 2: Klassifikation der Traumata aus Maercker und Michael (2009)

Tabelle 3 Prävalenzen der PTBS und Depression arabischer Zivilisten

Tabelle 4 Prävalenzen der PTBS und Depression arabischer Flüchtlinge

Tabelle 5 Behandlungseffekte (d) der PTBS- und Depressionssymptomatik

Tabelle 6: Demografische Daten

Tabelle 7: Inner-Gruppen-Faktoren der PDS-Skalen von t1 bis t2 und t1 bis t3

Tabelle 8: Inner-Gruppen-Faktoren der PDS-Skalen von t2 bis t3 (n=17)

Tabelle 9: Interaktionseffekte t1 bis t2 (n= 22) und t1 bis t3 (n=17)

Tabelle 10: Mittelwerte und Standartabweichungen von t1 bis t2 und t2 bis t3

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

1.1 Ausgangssituation und Problemstellung Einleitung

Schon seit Jahren sind die Menschen im Mittleren Osten anhaltenden Menschenrechtsverletzungen, gewalttätigen Konflikten und Kriegen ausgesetzt. Die (Bürger-) Kriege und politischen Konflikte im Irak, in Syrien, Libyen, Nordafrika und vielen weiteren Staaten der arabischen Welt führen zunehmend zu eskalierenden und dramatischen Situationen, welche schon eine Vielzahl von Flüchtlingen und Todesopfern forderten (BMZ, 2013). Die Konfrontationen mit den anhaltenden Gewalttaten haben wesentliche Auswirkungen auf die psychische Verfassung der zivilen Bevölkerung im Mittleren Osten. Eine hohe Rate der arabischen Bevölkerung leidet auf Grund der traumatischen Erlebnisse an einer posttraumatischen Belastungsstörung (Knaevelsrud, et al., 2013). Die Nachfrage nach medizinischer und psychologischer Unterstützung ist in diesen Krisengebieten entsprechend hoch. Doch die Bereitstellung von medizinischer und psychologischer Hilfe wird stark vernachlässigt und ist aufgrund der anhaltenden Gefahr oft auch ein großes Risiko. Viele internationale Hilfskräfte, aber auch einheimische Fachkräfte haben die Konfliktgebiete verlassen (Knaevelsrud, et al., 2013). Durch das große Defizit an psychotherapeutischen Fachkräften in den arabischen Konfliktregionen kann nur wenigen der arabischen Traumaopfer wirkliche Hilfe angeboten werden.

Eine denkbare Lösung bieten die neuen Möglichkeiten der modernen Kommunikationstechnologie. In den Niederlanden und auch in Deutschland hat sich die Online-Schreibtherapie Interapy für die PTBS nun schon seit mehreren Jahren als sehr effektiv erwiesen (Lange, et al., 2002). Das Interapy-Therapiemanual kommt nun auch im arabischen Sprachraum zum Einsatz, wodurch es möglich, wird den traumatisierten Zivilsten aus nahöstlichen Gesellschaften eine psychologische Behandlung über das Internet anzubieten. Zeigt sich diese Behandlung als effektiv, kann trotz der akuten Probleme in der Gesundheitsversorgung sowie der instabilen Lage in der arabischen Welt dem hohen Bedarf an psychologischer Hilfe zum Teil nachgekommen werden.

1.2 Ziel der Arbeit

Anhand dieser Untersuchung soll nun zum einen die Wirkung der arabischen Version von Interapy überprüft werden. Zum anderen soll untersucht werden, ob durch eine verkürzte Behandlungsversion von Iljafansy dieselbe Reduktion der PTBS- und Depressionssymptome bewirkt werden kann.

Demzufolge liegen folgende Fragestellungen der Untersuchung zugrunde:

1. Kann die arabische internetbasierte Schreibtherapie Iljafansy eine signifikante Symptomreduktion (primär: Symptome der PTBS; sekundär: Symptome der Depression) bei den Teilnehmern bewirken?
2. Kann diese Symptomreduktion auch über drei Monaten aufrechterhalten werden?
3. Kann durch die herkömmliche Intervention (Exposition mit kognitiver Umstrukturierung) eine ebenso große Symptomreduktion bewirkt werden wie durch eine Intervention mit verkürzter Behandlungsphase (reine Expositionsbehandlung)?

1.3 Aufbau der Arbeit

In der vorliegenden Arbeit wird zunächst die Störung der Posttraumatischen Belastung beschrieben, sowie deren Epidemiologie und Klassifikation erörtert. Anschließend werden die politischen Zustände in der arabischen Welt und deren Folgen auf die psychische Gesundheit der arabischen Bevölkerungen in Kapitel 3 behandelt. Des Weiteren werden in diesem Kapitel der aktuelle Forschungsstand, sowie die Prävalenzen über die Posttraumatische Belastungsstörung in den arabischen Ländern aufgezeigt. In Kapitel 4 wird schließlich auf die psychologische Behandlung über das Internet eingegangen, wobei die Behandlungskonzepte von Interapy und Iljafansy spezifischer beschrieben werden. In Kapitel 5 werden die Hypothesen erläutert, denen die vorliegende Studie zugrunde liegt und in Kapitel 6 wird die Operationalisierung dieser Hypothesen mit der Stichprobe, den Messinstrumente sowie dem methodische Vorgehen dargestellt. Die Ergebnisse dieser Studie werden in Kapitel 7 aufgezeigt und abschließend in Kapitel 8 zusammengefasst und diskutiert.

2 Die Posttraumatische Belastungsstörung

2.1 Trauma und Traumafolgestörungen

Der Begriff „ Trauma" wird in der Psychologie für starke seelische Verletzungen oder Erschütterungen verwendet, welche durch dramatische Ereignisse hervorgerufen werden. Das medizinische Klassifikationssystem ICD-10 (World Health Organization (WHO), 2011) definiert ein Trauma als „ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde". Als Beispiele werden hier unter anderem Naturereignisse oder durch Menschen verursachte Katastrophen, Zeugenschaft eines gewaltsamen Todes oder Opfer sein von Folter, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderer Verbrechen genannt (WHO,2011). Ein solches Ereignis kann von einem Menschen als derart intensiv und/oder bedrohlich empfunden werden, dass er keine geeigneten Strategien finden kann, diese Erfahrung zu bewältigen. Eine unzureichende Verarbeitung eines solchen Traumas kann zu Symptomen wie extremer Stress, Angst- und Unruhezustände, tiefes Entsetzen oder Depression führen (Schönefeld, Boos, & Müller, 2011). Diese unmittelbaren Stressreaktionen werden im ICD-10 und dem amerikanische DSM-IV (American Psychiatric Association (APA), 1994) als akute Belastungsreaktionen beschrieben. Nicht jeder Mensch entwickelt automatisch eine solche Traumafolgestörung. Die Symptome einer akuten Belastungsstörung klingen bei der Mehrzahl der Betroffenen dank vorhandener Selbstheilungsmechanismen selbständig wieder ab (Ehlers & Clark, 2000; Schönefeld, Boos, & Müller, 2011). Allerdings wird die Wahrscheinlichkeit einer Selbstheilung mit der Anhäufung von bestimmten Risikofaktoren deutlich geringer (s. Abschn. 2.3). Je schwerer eine traumatische Situation ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Symptome einer akuten Belastungsstörung chronifiziert werden und sich im weiteren Verlauf in einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) dauerhaft manifestieren (Schönefeld et al. 2011). Die PTBS ist somit eine schwere und oft chronische Störung, die in Folge eines oder mehrerer extrem belastendender bzw. traumatisierender Ereignisse ausgelöst werden kann.

2.2 Diagnostische Kriterien nach ICD-10 und DSM-IV im Vergleich

In den Diagnosesystemen DSM-IV (APA, 1994) und ICD-10 (WHO, 2011) unterscheiden sich einige der genannten Kriterien, welche für die Diagnose einer PTBS erforderlich sind (Schönefeld et al. 2011). Diese Kriterien werden im Folgenden detaillierter verglichen und erläutert.

Das ICD-10 nennt als Kriterium für eine Diagnose das Erleben eines Traumas, welches als direkte Folge auf das Ereignis selbst in Erscheinung tritt. Somit kann keine traumabedingte Störung ohne ein vorrausgehendes Ereignis diagnostiziert werden (Brandi, 2011). Demgegenüber wird im DSM-IV neben dem „auslösenden Ereignis" (A1 Kriterium) ein weiteres subjektives Kriterium (A2) genannt. Die Erfüllung des A 2 Kriteriums erfordert emotionale Reaktionen auf diese erlebten Ereignisse, wie zum Beispiel Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen (Maercker, 2009). Dem subjektiven Erleben eines Traumas kommt somit im DSM-IV eine weitaus wesentlichere Rolle zu als im ICD-10.

Beide Diagnosesysteme nennen drei Symptomgruppen, welche gleichzeitig und länger als einen Monat (DSM-VI) bzw. innerhalb von sechs Monaten (ICD-10) auftreten müssen. Diese Symptomgruppen stimmen weitestgehend überein und können Tabelle 1 entnommen werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1 : Vergleich der PTBS-Symptomgruppen nach DSM-IV und ICD-10

Im Vergleich wird erkenntlich, dass das DSM-IV seinen Schwerpunkt auf die Symptomgruppe Vermeidung legt, das ICD-10 aber das Wiedererleben eines Traumas in den Vordergrund stellt (Steil & Ehlers, 2003). Des Weiteren erfordert das DSM-IV zusätzlich, dass diese Symptome relevante Belastungen oder Defizite in wichtigen Lebensbereichen bewirken, wohingegen nach dem ICD-10 keine weiteren Beeinträchtigungskriterien erwartet werden.

Die Unterschiede bezüglich der erforderlichen Dauer, Kriterien und Anzahl der Symptome scheinen auf den ersten Blick nicht weiter elementar. Allerdings sind sie doch so verschieden, dass die Vergabe einer PTBS-Diagnose stark von dem verwendeten Diagnosesystem beeinflusst wird. Insgesamt ist das PTBS Konzept im DSM-IV strenger konzipiert, wodurch in empirischen Studien höhere Prävalenzzahlen bei der Verwendung des ICD-10 ermittelt werden (Rosner & Powell, 2007). Die Übereinstimmung zwischen den DSM-IV und ICD-10 Diagnosen liegen nach Rosner und Powell 2007 etwa bei 75%.

2.3 Epidemiologie und Klassifikation

Zumeist verläuft eine PTBS chronisch, wobei die Symptomatik mal mehr oder weniger ausgeprägt ist, aber niemals völlig aufhört (Schönefeld, et al., 2011). In einer Studie von Kessler, et al. (1995) remittierten sich die Symptome bei ca. 50% in den ersten vier Jahren , allerdings konnte bei ca. einem Drittel der Betroffenen auch nach 10 Jahren keine vollständige Symptomremission festgestellt werden.

Nach Breslau et al. (1998) geht eine PTBS in der Regel mit mehreren komorbiden Störungen einher. Neben vielen anderen Begleiterscheinungen gehören die Depression, Angststörungen, Suizidalität und Abhängigkeitsstörungen zu den häufigsten komorbiden Erkrankungen einer PTBS (Maercker, 2009; Schönefeld, et al., 2011; Leißner, 2009; Breslau, et al., 1998).

Viele Menschen erleben im Laufe ihres Lebens ein Trauma. In den USA wurde das von ca. 56% (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995) und in Deutschland von ca. 24,5% (Maercker, Forstmeier, Wagner, Glaemer, & Brähler, 2008) berichtet. Demgegenüber ist die Lebenszeitprävalenz einer PTBS von 7,8 % (Kessler, et al., 1995) in den USA und von 2,3 % (Maercker,et al. , 2008) in Deutschland sehr gering. Im Durchschnitt entwickeln nur etwa 10-20% von den Menschen, welche ein Trauma erlebt haben, eine chronische PTBS (Schönefeld, et al., 2011). Das Erkrankungsrisiko wird jedoch deutlich von den spezifischen Eigenschaften der zuvor erlebten Traumata beeinflusst. Diesbezüglich hat es sich bewährt die traumatischen Ereignisse in Verursachungsform und zeitlicher Erstreckung zu klassifizieren, welche in Tabelle 2 genauer beschrieben werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Klassifikation der Traumata aus Maercker und Michael (2009)

Besonders das Typ-2 Traumata, welche durch Menschen verursacht werden, stellen einen großen Risikofaktor für die Entwicklung einer langfristigen Posttraumatischen Belastungsstörung dar (de Jong, et al., 2001; Maercker, 2009).

Diese Theorie der Klassifikation von Traumata konnte durch viele empirische Studien bestätigt werden, welche die Wahrscheinlichkeit, nach einem Traumata an einer PTBS zu erkranken, errechneten. So liegen die Prävalenzraten einer PTBS nach direkt erlebten Kriegsereignissen zwischen 65-50% (Maercker & Michael, 2009), nach sexuellen Übergriffen bei 55% (Kessler, et al. 1995) und bei Flüchtlingen und Asylbewerbern bei 50% (Langkafel, 2000). Demgegenüber ist die Prävalenz zwischen 4-9% nach Unfällen und Naturkatastrophen (Kessler, et al., 1995) sehr gering. Auch Karam und Ghosn (2013) konnten belegen, dass die interpersonellen Typ-2 Kriegstraumata, insbesondere die Folter, einer der höchsten Prädikatoren für die Entwicklung einer chronischen PTBS darstellen.

Auch die Anzahl der erlebten Traumata beeinflusst die Wahrscheinlichkeit, an einer PTBS zu erkranken (Schönefeld, et al., 2011; Leißner, 2009). Es konnte mehrfach belegt werden, dass bei wiederholten traumatischen Expositionen die Wahrscheinlichkeit, an einer PTBS zu erkranken, mit ihrer Häufigkeit stetig zunimmt (Neuner, et al., 2004). Dementsprechend unterschiedlich sind die Erkrankungsraten in den jeweiligen Gebieten, die sich natürlich in den Häufigkeiten von Naturkatastrophen und der Anzahl von Kriegs- bzw. Gewaltsituationen unterscheiden (Maercker, et al., 2008; Leißner, 2009).

Neben der Art und Häufigkeit eines Traumas gibt es noch eine Reihe weiterer Risikofaktoren, welche die Entwicklung und Chronifizierung einer PTBS nachteilig begünstigen können. Nach einer Metaanalyse von Brewin, Andrews, & Valentine (2000) erwiesen sich die Traumaschwere, fehlende soziale Unterstützung und zusätzlicher Lebensstress wie zum Beispiel eine schon vorhandene psychische Störung oder ein geringer sozioökonomischer Status als sehr starke Risikofaktoren (Farhood & Dimassi, 2012; Norris, et al., 2002; Kessler, et al., 1995). Des Weiteren konnte belegt werden, dass junge Menschen, Frauen und Personen mit niedrigem

Bildungsniveau ebenfalls anfälliger für eine PTBS Erkrankung sind (Farhood & Dimassi, 2012; Norris, et al., 2002)

Aber auch Schutzfaktoren wie die wahrgenommene soziale Unterstützung, Religion oder Spiritualität werden in der Literatur diskutiert (Farhood & Dimassi, 2012; Norris, et al., 2002). Johnson und Thompson (2008) fanden unter anderem heraus, dass das Sprechen über die traumatischen Erfahrungen die Auswirkungen eines Traumas vermindern und somit die Ausbildung einer PTBS verhindern kann

3 Die Posttraumatische Belastungsstörung in der arabischen Welt

3.1 Politische Zustände und deren Auswirkungen auf die Bevölkerung

Die arabische Welt ist nun schon über mehrere Jahrzehnte hinweg durch (Bürger-)Kriege und gewalttätige Konflikte geprägt. Dazu gehören unter anderem der libanesische Bürgerkrieg (1976-1984), der Libanon-Israel-Krieg (1978,1982), die politisch geführten Völkermordkampangen gegen die irakische Kurden (1986-1989), die drei Golfkriege (1990-1991; 2003; 2011), die erste und zweite palästinische Intifada gegen Israel (1987-1993; 2000-2005), der Bürgerkrieg in Palästina (seit 2006) oder auch der Bürgerkrieg in Syrien (seit 2011). Die Bevölkerungen dieser Gebiete erleben extreme und oft mehrfache traumatische Situationen. Gewalttätige Kriegsereignisse, Inhaftierungen und Foltererlebnisse sind nur Beispiele der andauernden Menschenrechtsverletzungen, die zu verzweifelten Lebenssituationen der arabischen Bevölkerungen führen. Allein in Palästina wurden während der Intifada innerhalb von 33 Monaten über 1100 Palästinenser erschossen, 2200 wurden verletzt und mehr als 55 000 Zivilisten wurden festgenommen (de Jong, et al., 2001). De Jong et al. (2001) berichtet außerdem, dass 59,3% der palästinischen Bevölkerung traumatische Situationen erleben mussten. Auch der Süden des Libanons stand über 20 Jahre hinweg unter militärischer Besatzung, wodurch die Bevölkerung des Libanons unter andauernder Instabilität und Gewalt litt. Farhood, et al. (2006) stellten in einer Studie fest, dass 97,7% der darin untersuchten Süd­Libanesen eine traumatische Situation erlebt, beobachtet oder zumindest davon gehört hatten. Davon hatten 86,7% mindestens ein Trauma selbst erlebt. Besonders dramatisch ist die Situation im Irak. Schon über Generationen hinweg lebt die irakische Bevölkerung in einer Welt, die von andauernden schweren Konflikten, Menschenrechtsverletzungen und Gefahren geprägt ist. So waren zum Beispiel vor der Invasion 2003 unter dem Ba'ath-Regime im Irak schwere Gewalttaten wie Folter, Hinrichtungen, Amputationen oder Vergewaltigungen über Jahrzehnte hinweg alltäglich. Umfragen deuten darauf hin, dass in manchen Gebieten des Iraks über 50% der Zivilisten Folter selbst erleben oder Verwandte haben, die gefoltert werden (Al-Saffar, 2007). Zwischen 2003 und 2011 war von über 1000 Selbstmordattentaten die Rede, in welchen weitaus mehr Zivilisten als Soldaten verletzt oder getötet wurden (Hicks, Dardagan, Bagnall, Spagat, & Sloboda, 2011). Die offizielle Anzahl der zivilen Todesopfer im Irak liegt aktuell im sechsstelligen Bereich (Statista, 2013), wobei allein zwischen April und August 2013 etwa 4.000 Iraker Opfer von Gewalttaten wurden (Reuters, 2013). Die IMHS berichtete, dass die Lebenszeitprävalenz für traumatische Expositionen der irakischen Bevölkerung bei 56,2 % liegt (World Health Organization (WHO), 2007). In einer Stichprobe irakischer Flüchtlinge in Syrien wurde errechnet, dass 91,5% mindestens vier traumatische Expositionen erleben mussten (UN High Commissioner for Refugees (UNHCR), Irak, Syrien, Arabische Republik, 2008). Auch die Konflikte in Syrien dauern nun schon seit 2011 an und Anzeichen von Frieden sind nicht in Sicht. Was als Protest gegen Unterdrückung und Menschenrechtsverletzungen begann, endete in einer humanitären Katastrophe (Abou-Saleh & Mobayed, 2013). Im Januar 2013 wurde berichtet, dass seit Beginn 2011 mehr als 90 000 Menschen getötet und über 200 000 Menschen verhaftet wurden, weitere 60 000 Menschen werden vermisst (Price, Klingner, Qtiesh, & Ball, 2013).

Die Bevölkerungen in diesen arabischen Ländern machen traumatische Erfahrungen von langandauernder, vorsätzlicher und organisierter Gewalt. Zu den häufigsten traumatischen Erfahrungen in Kriegsgebieten gehören unter anderem todesnahe Gewalt- und Foltererfahrungen, Kriegserfahrungen, Zeugenschaft von gewalztätigen Auseinandersetzungen oder Ermordungen sowie Gefangenschaften (Brandi, 2011). Betrachtet man das Ausmaß dieser extrem traumatischen Erfahrungen, kann mit schwerwiegenden psychischen Folgen für die Betroffenen gerechnet werden.

3.2 Aktueller Forschungsstand bezüglich psychischer Folgen

In Anbetracht der dramatischen Lage, in der sich die arabischen Zivilisten befinden, ist es sehr verwunderlich, dass der wissenschaftliche Kenntnisstand über die Verbreitung von psychischen Erkrankungen im mittleren Osten sehr begrenzt ist. Nur sehr wenige Studien fokussieren sich auf die PTBS, Depression oder auch andere psychische Folgen von den traumatischen Erlebnissen der arabischen Zivilisten (de Jong, et al., 2001). Viele Länder in der arabischen Welt bleiben in der Forschung deutlich unterpräsentiert. Während die Anzahl an Studien in Palästina noch vergleichsweise groß ist, gibt es in Syrien oder den arabischen Emiraten wenig bis keine Studien (Neria, Bravova, & Halper, 2010). Lediglich im Irak und im Libanon gibt es landesweite repräsentative Studien über die Prävalenzen von psychischen Störungen der jeweiligen Bevölkerungen (s. Abschn. 3.2.2). Etwas größer, aber immer noch sehr begrenzt, ist die Anzahl der Studien über die Psychopathologie von arabischen Flüchtlingen und in den jeweiligen Exilländern.

Neben der geringen Anzahl der veröffentlichen Studien gibt es weitere Faktoren, welche einen präzisen Überblick über die tatsächlichen Prävalenzzahlen der PTBS- und Depressionserkrankungen im arabischen Sprachraum erschweren. So unterscheiden sich die vorhandenen Studien in ihren Stichproben, Erhebungsmethoden und auch ihrem Fokus deutlich, wodurch mögliche Vergleiche zwischen den Studien begrenzt werden (Johonson & Thompson, 2008; Rosner, Powell, & Butollo, 2003; Karam et al., 2006). Während einige Studien bestimmte Zivilisten in Konfliktgebieten oder nach traumatischen Situationen untersuchen, beziehen sich andere Studien auf Gemeinden, in denen schon seit längerer Zeit Frieden herrscht oder auf Flüchtlinge in Exilländern. Diese Fokussierung auf bestimmte Gruppen haben oft relativ kleine Stichproben zufolge. Manche Studien berichten über Punkt- oder Follow-up-Prävalenzen andere über Lebenszeitprävalenzen. Es ist also nicht verwunderlich, dass die Prävalenzangaben für die Erkrankungen an PTBS, Depressionen und anderen psychischen Störungen in arabischen Gebieten zum Teil variieren (Johonson & Thompson, 2008; Rosner, Powell, & Butollo, 2003).

Trotz der eingegrenzten Vergleichbarkeit und Qualität der vorliegenden Studien kann davon ausgegangen werden, dass eine Vielzahl der arabischen Bevölkerung durch die hohe Anzahl an erlebten Traumata an schweren psychischen Folgen leidet. Denn in vielen Studien konnte belegt werden, dass nach der Erfahrung von menschlich verursachten Typ-2 Traumata wie Krieg-, Folter-, Gewalt oder Fluchterlebnisse das Risiko an einer Posttraumatische Belastungsstörung und der mit ihr einhergehenden komorbiden Erkrankungen deutlich erhöht ist (Farhood & Dimassi, 2012; Silove, Sinnerbrink, Manicavasagar, & Steel, 1997; Neuner, et al., 2004; Gäbel, Ruf, Schauer, Odenwald, & Neuner, 2005; Steel, et al., 2009). Die Bevölkerung der arabischen Welt ist den drei Risikofaktoren Folter, Krieg und Fluchterlebnisse in hohem Maße ausgesetzt (s. Abschn. 3.1). Welche Auswirkungen diese Risikofaktoren auf die psychische Gesundheit der Bevölkerungen haben, wird folgend im Einzelnen genauer erläutert.

3.2.1 Folteropfer

Die Folter ist eine geplante und absichtsvolle Zufügung von schwersten psychischen und physischen Schmerzen (Follmar-Otto, 2013) und wohl eine der schwersten und extremsten Formen der von Menschen verübten Gewalttaten (Gurris & Wenk-Ahnson, 2009). Folteropfer erleben starke Gefühle der Hilflosigkeit, Handlungsunfähigkeit, Abhängigkeit und Todesangst. Als besonders beängstigend und traumatisierend wird dabei die Unvorhersehbarkeit und Unkontrollierbarkeit sowie die Ungewissheit über das Ende der Situation empfunden (Gurris & Wenk- Ahnson, 2009). Ziele der Folter sind zumeist die Erpressung von Aussagen, aber auch Bestrafung, Einschüchterung oder die Diskriminierung gehören zu den Gründen der sanktionierten politischen Folter (Follmar-Otto, 2013).

Folter ist in der arabischen Welt eine häufige Form der politischen Gewalt. Kriegsgefangene und politische Opfer werden in diesen Regionen häufig gefoltert, um politische Ziele zu erreichen (Neria, et al., 2010). Allerdings gibt es in keinem Land offizielle Daten bezüglich der Häufigkeit von Folter. Zum einen geben die Regierungen natürlich nicht zu, dass in ihren Ländern die Folter eingesetzt und toleriert wird. Zum anderen sprechen die Betroffenen aufgrund von Scham und Erniedrigungsgefühlen nicht über ihre Erlebnisse, häufig nicht einmal im engsten Kreis der Familie (Gurris & Wenk-Ahnson, 2009). Berichte von Amnesty International machen allerdings deutlich, dass die Folter in vielen Ländern Arabiens zur Tagesordnung gehört. Folter und andere Misshandlungen von Gefangenen, vor allem durch Beamte, Streitkräfte oder der Justizpolizei, sind weit verbreitet und werden nicht strafrechtlich verfolgt (Fischer, 2013).

Aber auch die geschlechtsspezifische Gewalt ist in den Ländern Arabiens ein großes Thema. Häufig sind Frauen in (Bürger-)Kriegen Opfer von Vergewaltigungen. Da sexuelle Gewalt in den islamischen Kulturen als eine der demütigendsten Erniedrigungen gilt, ist die Vergewaltigung von Frauen und Mädchen eine regelrechte strategische Kriegstaktik der Gegner (Gurris & Wenk-Ahnson, 2009; (United Nations Development Programme (UNDP), 2009)). Aber auch innerhalb der Familie müssen Frauen in der männlich orientierten Kultur direkte Gewalt erleben. Diese tätlichen Angriffe reichen von Schlägen bis zu Vergewaltigungen und Mord (UNDP, 2009). Auch hier sprechen die Frauen nicht über diese Vorfälle und rechtliche Folgen gibt es kaum (UNDP, 2009).

Die Auswirkungen von diesen Foltererlebnissen sind elementar. Die Betroffenen erleben zumeist große Schamgefühle, soziokulturelle Entfremdungen und tiefe Erschütterungen in ihrem Selbst-, Fremd- und Weltvertrauen (Gurris & Wenk-Ahnson, 2009). Das Trauma entsteht also nicht nur aus der dramatischen Situation selbst, sondern auch aus deren gravierenden persönlichen, sozialen und politischen Konsequenzen. Die Folge ist häufig eine starke Beschädigung des Kerns der Persönlichkeit (Gurris & Wenk-Ahnson, 2009). Die Folter stellt unter allen Kriegstraumata somit wohl der größte Risikofaktor für die Entwicklung einer PTBS dar (Neria, Bravova, & Halper, 2010). Eine Metaanalyse mit 181 Studien und einer Population von ca. 82.000 Flüchtlingen ergab, dass 48,9 % der Folteropfer an einer PTBS und 30,8% an einer Depression erkrankten (Steel, et al., 2009).

3.2.2 Prävalenzen von Traumafolgestörungen bei arabischen Zivilisten

Bis zu diesem Zeitpunkt wurden lediglich zwei landesweite repräsentative Studien über psychische Störungen unter den arabischen Zivilisten veröffentlicht: Zum einen eine nationale Befragung im Irak (Alhasnawi, et al., 2009), nach der 18,8% der irakischen Bevölkerung eine Lebenszeitprävalenz für eine psychische Störung aufweisen. Die Lebenszeitprävalenz für alle Angststörungen liegt dabei bei 13,3%, darunter 2,5 % für die PTBS. Für die Depression wurde eine Lebenszeitprävalenz von 7,2% ermittelt. Zum anderen wurde 2006 im Libanon erstmals in einer nationalen Erhebung ermittelt, dass 17 % der Libanesen an einer psychischen Störung leiden (Karam, et al., 2006). Dabei wurde die 12-Monats- Prävalenz von 2,0 % für die PTBS und von 4,9% für die Depression ermittelt. Vergleicht man die Prävalenzraten der PTBS und Depression mit Prävalenzen aus westlichen Ländern (s. Abschn.2.3) erscheinen diese angesichts der beschriebenen Lage erstaunlich gering. Allerdings herrschte in vielen Regionen des Iraks und Libanons zu den jeweiligen Erhebungszeitpunkten Frieden. Daher ist es wichtig, auch jene Studien zu betrachten, welche sich speziell auf Gebiete beziehen, in welchen akute Krisensituationen herrschen. Der Unterschied der Prävalenzraten ist beachtlich. So weisen zum Beispiel die Zivilisten aus dem Nordirak, welche von Kindertagen an traumatischen Erlebnisse ausgesetzt waren, deutlich höhere Raten in allen Angsterkrankungen auf als in im vergleichsweise friedlichen Zentral- und Südirak (Geiser, 2010). Des Weiteren müssen auch kulturelle Aspekte bedacht werden, welche die Prävalenzraten stark beeinträchtigen können (s. Abschn. 3.3). Um einen Eindruck über die tatsächlichen Prävalenzzahlen von traumabedingten Störungen in den Krisengebieten der arabischen Bevölkerungen zu gewinnen, sollten also zusätzlich Studien, welche sich auf bestimmte Krisengebiete oder Extremsituationen fokussieren, hinzugezogen werden. In einer Studie, welche die psychischen Folgen von Opfern einer Kirchenexplosion untersuchte, wurde ein Jahr nach diesem Ereignis bei 39% eine PTBS- und bei 51% eine Depressionserkrankung festgestellt (Farhood & Noureddine, 2003). Eine weitere Studie (Freh, Chung, & Dallos, 2012) untersuchte 180 Iraker, welche einen Bombenanschlag erleben mussten, dabei erfüllten 92,7 % der Betroffenen die Kriterien einer psychischen Störung. Insgesamt zeigte 76% der Population vermehrte Symptome einer PTBS und davon erhielt 57,2% die Diagnose einer vollen PTBS. Weitere Prävalenzraten der PTBS und Depression in arabischen Krisengebieten können Tabelle 3 entnommen werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 3: Prävalenzen der PTBS und Depression arabischer Zivilisten

Es gibt viele weitere Risikofaktoren, die neben der Kriegssituation selbst das psychische Wohlbefinden der Zivilisten aus arabischen Konfliktgebieten stark beeinträchtigen und somit eine Chronifizierung einer PTBS weiter begünstigen können. Der Verlust von Familienangehörigen, die kontinuierlichen Erinnerungen an die vergangenen Ereignisse, Arbeitslosigkeit, Armut, Hungersnöte, Obdachlosigkeit, Angst vor weiteren Bedrohungen sowie die Ungewissheit über die eigene Zukunft stellen nur einige von weiteren extremen Stressoren da und belasten die Zivilisten auch lange nach den akuten Kriegssituationen (Fazel & Stein, 2002; Karam & Ghosn, 2003; de Jong, et al., 2001).

Neben der großen Anzahl von traumatischen Expositionen unterstützen diese zusätzlichen Stressoren die hohen Prävalenzraten der erläuterten Studien, so dass trotz der geringen Anzahl und der genannten Einschränkungen der vorhandenen Studien (s. Abschn. 3.2) darauf geschlossen werden kann, dass die Prävalenzen der Posttraumatischen Belastungsstörung und der Depression unter den Zivilisten in arabischen (Post-)Konfliktgebieten dramatisch hoch sind.

3.2.3 Prävalenzen von Traumafolgestörungen bei arabischen Flüchtlingen

Eine weitere große Risikogruppe für die Entwicklung einer PTBS sind Asylbewerber und Flüchtlinge (Silove, et al., 1997; Keller, et al., 2003). Aufgrund der anhaltenden gewaltsamen Konflikte kommt es immer wieder zu großen Flüchtlingswellen von arabischen Zivilisten. Allein im Jahr 2013 berichtete das Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (2013) von 11.459 Flüchtlingen aus Serbien, 4.101 Flüchtlingen aus Pakistan und 3.958 Flüchtlingen aus dem Irak. Seit dem Beginn des Bürgerkrieges in Syrien im Jahr 2011 sind über 2 Millionen Menschen aus ihren Heimatländern geflohen. Dies ist eine der größten Flüchtlingswellen der jüngsten Geschichte und es wird erwartet, dass sich die Zahl bis Ende des Jahres 2014 nochmal verdoppeln wird (UN High Commissioner for Refugees (UNHCR), 2013). Durch das Asylverfahren in den Exilländern müssen die Flüchtlinge neben den zuvor erlebten Traumata viele neue zusätzliche extreme Stressoren erleiden. Das Gefühl der Entwurzelung, Probleme bei der Anpassung an die neuen Bedingungen, Gefühle der Abhängigkeit sowie der Verlust der persönlichen sozialen Position setzt die Asylanten unter kontinuierlichen Stress und psychische Belastungen. Auch die Trennung von der Familie, Sprachprobleme, der unsichere Aufenthaltsstatus und die Unterbringung in lagerähnlichen Heimen sind weitere traumatisierende Faktoren (vgl. Gurris & Wenk-Ahnson, 2009; Landesärztekammer und Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg (LÄK & LPK BW), 2011). Ein natürlicher Erholungsprozess nach den traumatisierenden Erfahrungen (s. Abschn. 1.1) im Heimatland wird durch diese neuen Belastungen deutlich erschwert (Herlihy & Turner, 2007). Ohne eine solche Erholungsphase kann es durch die neuen Stressoren zu einem andauernden traumatischen Prozess kommen (Birck, 2004), wodurch das Erkrankungsrisiko für eine andauernde PTBS erhöht wird und die bereits vorhandenen Symptome weiter verstärkt werden (Laban, Gernaat, Komproe, Schreuders, & de Jong, 2004; Liedl, et al., 2011; Leißner, 2009; Birck, 2004; Knaevelsrud, Stammel , & Boettche, 2012). Diese Annahmen werden in einer Studie von Laban et al. (2004) bestätigt. Er verglich die psychische Gesundheit irakischer Flüchtlinge in Abhängigkeit von der Dauer des Asylverfahrens in den Niederlanden.

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