Optimale Ausgestaltung von Krankenversicherungsverträgen. Medical-Savings-Accounts als Instrument zur Finanzierung von Gesundheitssystemen

Inhaltverzeichnis

Inhaitverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkurzungsverzeichnis

1 Didaktischer und thematischer Uberblick

2 Probleme und Folgen der Krankenversicherungen
2.1 Steigende Gesundheitsausgaben als Problem der Krankenversicherungssysteme
2.1.1 Gesellschaftliche- und technische Trends als Ursache der steigenden Gesundheitsausgaben
2.1.2 Moral Hazard als Ursache der steigenden Gesundheitsausgaben
2.2 Steigende Beitragssatze als Folge der steigenden Gesundheitsausgaben .

3. MSA als Instrument zur Finanzierung von Gesundheitssystemen
3.1 Das Konzept der MSA
3.2 Unterschiedliche Ausgestaltungsmoglichkeiten der MSA
3.2.1 Einfuhrung der MSA in Singapur
3.2.2 Einfuhrung der MSA in Sudafrika
3.2.3 Vergleiche und Unterschiede der MSA-Systeme
3.3 Motivationen einer Einfuhrung von MSA

4. Fazit

Anhang

Literaturverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Gesundheitsausgaben in Deutschland als Anteil am BIP und in Mio. €.

Tabelle 2: Vergleiche und Unterschiede der unterschiedlichen Ausgestaltungsformen der Einfuhrung von MSA

Abkurzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Didaktischer und thematischer Uberblick

Aufgrund der steigenden Ausgaben fur die Gesundheit befinden sich viele gemeinschaftlich organisierte Krankenversicherungssysteme bei der Finanzierung ihrer Gesundheitsausgaben in einer Herausforderung. So fuhren steigende Gesundheitsausgaben, aufgrund von Informationsasymmetrien zwischen den einzelnen Akteuren des Gesundheitsmarkts^[1] und gesellschaftlichen- und technischen Trends zu steigenden Beitragssatze.^[2] Vor diesem Hintergrund stellt sich die Optimalitat der aktuell existierenden Krankenversicherungssysteme in Frage.

Zur Losung dieser Probleme veranderten Singapur und Sudafrika ihr Gesundheitssystem. Diese Staaten fuhrten das System der MSA als Teil des Finanzierungssystems fur bestimmte Gesundheitsausgaben in ihr Gesundheitssystem ein.^[3] Aufgrund der unterschiedlichen Rahmenbedingungen in diesen Landern differenzieren sich diese Gesundheitssysteme. Entwicklungen in diesen Landern zeigen, dass MSA als Finanzierungsmoglichkeit der Gesundheitsausgaben in vieler Hinsicht gut geeignet sind.

Die vorliegende Arbeit mochte einen theoretischen Uberblick uber die alternativen Moglichkeiten der Finanzierung von Gesundheitssystemen geben. Der thematische Schwerpunkt liegt auf MSA.

Zunachst werden im 2. Kapitel die Ursachen und die Folgen der steigenden Gesundheitsausgaben erlautert. Hierbei liegt der besondere Fokus dieser Arbeit auf das durch Moral Hazard ausgeloste Problem der zunehmenden Gesundheitsausgaben. Mit einer Darstellung dieser Ursachen wird das Problem der gemeinschaftlich organisierten Krankenversicherungssysteme hinsichtlich der steigenden Gesundheitsausgaben verdeutlicht. AnschlieGend werden am Ende des 2. Kapitels steigende Beitragssatze als Folgen dieser Probleme demonstriert.

Nach einer allgemeinen Funktionsweise der MSA werden im 3. Kapitel unterschiedliche Formen der Ausgestaltung der MSA beschrieben. Diese werden als Alternative zu gemeinschaftliche Formen von Krankenversicherungsvertrage miteinander verglichen. Am Ende dieses Abschnitts werden die Grunde fur eine Einfuhrung dieses Modells erlautert. Hierbei wird gezeigt, inwiefern MSA als Losung fur die im 2. Abschnitt beschrieben Probleme und damit als Alternative Finanzierungsmoglichkeit eines Gesundheitssystems dient. Im Folgenden werden die Ursachen der steigenden Gesundheitsausgaben erlautert.

2 Probleme und Folgen der Krankenversicherungssysteme

2.1 Steigende Gesundheitsausgaben als Problem der Krankenversicherungssysteme

Viele Individuen konnen die Hohe der voraussichtlichen finanziellen Kosten, die im Falle einer Krankheit fallig werden, nicht abschatzen. Deshalb werden in vielen Landern gemeinschaftliche Krankenkassen fur die finanzielle Sicherung des Krankheitsrisikos als erforderlich angesehen. Uber diese Systeme reduzieren Versicherungen die Unsicherheit uber die Finanzierungsgelegenheit fur Gesundheitsausgaben.^[4] Im Vergleich zum nicht-finanziellen Verlust der Krankheit, bei dem die Gesundheit eines Individuums seinen Ausgangszustand nach einer Krankheit nicht mehr erreicht, ist der finanzielle Verlust der Krankheit Kosten fur Behandlung und das entgangene Arbeitseinkommen.^[5]

Im Rahmen gemeinschaftlich organisierter Krankenversicherungssysteme werden die Krankheitskosten uber gesetzlich- oder privat organisierte Krankenversicherungssysteme finanziert und somit der Risikoausgleich durch Risikopooling sichergestellt. Einerseits fuhren diese Krankenversicherungssysteme zu Umverteilungen zugunsten der von Natur aus gesundheitlich Benachteiligten und zum Abwehr von Trittbrettfahrern.^[6] Jedoch sind diese Krankenversicherungssysteme anderseits sehr anfallig fur

Informationsasymmetrien zwischen den einzelnen Akteuren des Gesundheitsmarktes.^[7] Neben den gesellschaftlichen- und technischen Trends fuhren diese Krankenversicherungssysteme zu steigenden Gesundheitsausgaben.

2.1.1 Gesellschaftliche- und technische Trends als Ursache der steigenden Gesundheitsausgaben

Der Demographische Wandel fuhrt in vielen Landern zu steigenden Gesundheitsausgaben. Betroffen sind vor allem Industrielander wie Deutschland.^[8] In Deutschland sind steigende Gesundheitsausgaben insbesondere zuruckzufuhren sowohl auf die alternde Bevolkerung, die gekennzeichnet ist durch steigende Lebenserwartung und abnehmenden Geburtenanzahlen, als auch auf die vielfaltigen medizinischen- und medizintechnischen Fortschritte. Wahrend die alternde Bevolkerung durch den steigenden Versorgungsbedarf und sinkenden Einnahmen zur steigenden Gesundheitsausgaben fuhrt, fuhrt der technologische Fortschritt durch steigende Nachfrage infolge der neuen medizinischen Moglichkeiten zu steigenden Gesundheitsausgaben.^[9]

Anhand der Gesundheitsausgaben von 1992 bis 2013 ist zu erkennen, dass sich sowohl die nominalen Gesundheitsausgaben als auch die Gesundheitsausgaben- pro-Kopf nahezu auf 315 Mrd. bzw. auf 3910 Euro verdoppelt haben. Wahrend im Jahre 1992 die Gesundheitsausgaben 9,4 % des BIP ausmachen, machen sie im Jahre 2013 11,2 % des BIP aus.^[10]

Tabelle 1 - Gesundheitsausgaben in Deutschland als Anteil am BIP und in Mio. €

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Statistisches Bundesamt

2.1.2 Moral Hazard als Ursache der steigenden Gesundheitsausgaben

Neben dem Leistungserbringer als Anbieter der Gesundheitsleistungen und dem Patienten bzw. Versicherten als Nachfrager der Gesundheitsleistungen befinden sich mit dem Versicherer als Finanzierer der Gesundheitsleistungen drei Teilnehmer in dem Gesundheitsmarkt. Die Verhaltnisse zwischen diesen einzelnen Teilnehmern in diesem Markt sind gepragt von Informationsasymmetrien.^[11] Informationsasymmetrien sind gekennzeichnet durch asymmetrische Verteilung der Informationen zwischen einzelnen Akteuren in einem bestimmten Markt, sodass eine Marktseite besser informiert ist als die andere. Der Zeitpunkt des Vertragsabschlusses zwischen den Akteuren des Gesundheitsmarkts ist zu Unterscheiden. Wahrend Informationsasymmetrien vor Vertragsabschluss zur Adversen Selektion fuhren, fuhren Informationsasymmetrien nach Vertragsabschluss zu Moral Hazard. Moral Hazard beschreibt die Veranderung des Verhaltensanreizes eines Individuums, das sich nach dem Vertragsabschluss aufgrund Bestehen einer Versicherung opportunistisch verhalt und der Versicherer keine Moglichkeit hat den Versicherten zu kontrollieren.^[12] In dieser Arbeit wird die Adverse Selektion vernachlassigt und nur das Problem des Moral Hazard thematisiert, da diese einen groGen Beitrag zu den steigenden Gesundheitsausgaben macht.^[13] Ferner geht die Arbeit nur auf die Beziehungen zwischen Versicherten mit der Versicherung und dem Anbieter ein.

Das Verhaltnis zwischen Versicherten und Versicherer ist gepragt durch asymmetrische Verteilung der Informationen zugunsten der Versicherten, denn die Versicherung kann den Gesundheitszustand der Versicherten im Krankheitsfall nicht beobachten. Auch das Verhalten des versicherten hinsichtlich der Gesundheit ist nicht beobachtbar. Deshalb muss eine Versicherung die Ausgaben fur Gesundheitsleistungen des Versicherten akzeptieren.^[14] Aufgrund dessen eroffnet sich fur den versicherten die Moglichkeit des Moral Hazards. Hierbei kann Moral Hazard in unterschiedlichen Formen ausgepragt werden. Dabei ist zu unterscheiden zwischen ex ante- und ex post Moral Hazard. Beim ex ante Moral Hazard hat der Versicherte durch Krankheitsvorbeugung z.B. Alkohol- und Zigarettenkonsum Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit der Krankheit. Bei dem ex post Moral Hazard hat der Versicherte im Vergleich zu Versicherung bessere Information bezuglich der eingetretener Krankheit. Dadurch hat der Versicherte die Moglichkeit mehr Gesundheitsleistungen nachzufragen als es notwendig ist.^[15] Das Verhaltnis zwischen dem Leistungserbringer und Patienten ist gepragt durch asymmetrische Verteilung der Informationen zugunsten des Leistungserbringers. Der Patient kann aufgrund fehlenden Fachwissens die Nachfrage nicht bestimmen und uberlasst dem Leistungserbringer die Nachfrage.^[16] Aufgrund dessen konnen die Leistungserbringer z.B. Arzte, Psychologen und Krankenhauser die Nachfrage stimulieren, wenn sie sich aus dieser Situation materielle Vorteile verschaffen konnen.

Im Folgenden stellt die Arbeit steigende Beitragssatze als Folge der Ursachen fur steigende Gesundheitsausgaben dar.

2.2 Steigende Beitragssatze als Folge der steigenden Gesundheitsausgaben

Eines der wichtigsten Probleme aufgrund der steigenden Gesundheitsausgaben sind zunehmende Einnahmen der Krankenkassen. In den beitragsfinanzierten Gesundheitssystemen fuhren steigende Gesundheitsausgaben zu steigenden Beitragssatze. Neben steigenden Beitragssatze verursachen diese zunehmenden Anspruche der Patienten.^[17] Ein Beispiel fur ein beitragsfinanziertes Gesundheitssystem ist die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland. Die Beitragssatze der GKV sind von 8,2% im Jahre 1970 auf 13,5% im Jahre 1999 gestiegen. Prognosen zu Folge sollen die Beitragssatze im Jahre 2040 ca. 31% betragen.^[18]

Vor dem Hintergrund dieser Entwicklungen stellt die alternde Bevolkerung, Gesundheitssysteme in Probleme. Einerseits steigen die Krankheitskosten und damit die Gesundheitsausgaben, da die Lebenserwartung steigt. Jedoch nehmen die Einnahmen der Krankenkassen anderseits ab, da aufgrund der abnehmenden Geburtenrate und zunehmenden Anzahl der Rentner, weniger arbeitsfahige Menschen vorhanden sind. So mussen Gesundheitssysteme bei sinkender Einnahmen hohe Gesundheitsausgaben finanzieren. Da in den zukunftigen Jahren die Folgen des demographischen Wandels starker zu spuren sind^[19], konnte die

Finanzierung dieser Gesundheitsausgaben in der Zukunft zu Konflikte zwischen Generationen fuhren, da junge und gesunde Menschen mit hoher Kostenbelastung konfrontiert werden.

Im Folgenden mochte die Arbeit einen Uberblick in die MSA-Systeme der verschieden Staaten geben.

3. MSA als Instrument zur Finanzierung von Gesundheitssystemen

3.1 Das Konzept der MSA

Als eine Form der finanziellen Sicherung des Krankheitsrisikos, sind MSA individuelle Sparkonten zur Finanzierung von voraussichtlich notwendigen Ausgaben fur die Gesundheit. Im Rahmen des Konzepts der MSA werden bestimmte Geldbeitrage auf individuelle Konten eingezahlt und im Falle einer bestimmten Krankheit ein Teil der Gesundheitsausgaben uber diese Konten finanziert. Wahrend gemeinschaftlichen Formen einer Krankenversicherung die finanzielle Absicherung des Krankheitsrisikos der einzelnen durch offentliches steuer- oder beitragsfinanziertes System deckt, sichert sich bei MSA jeder einzelne selbst gegen finanzielle Risiken der Krankheit.^[20]

Da die angesparten Beitrage auf MSA fur bestimmte Gesundheitsausgaben nicht ausreichen, werden MSA oft als Erganzung zu einem steuer- oder beitragsfinanziertes Sozialsystem oder einer Privatversicherung angeboten. Ublicherweise ubernehmen diese Versicherungen auch die Verwaltung des Kapitalstocks dieser Konten und legen das Geld am Kapitalmarkt an.^[21]

3.2 Unterschiedliche Ausgestaltungsmoglichkeiten der MSA 3.2.1 Einfuhrung der MSA in Singapur

Als Reaktion auf den zukunftigen Anstieg der Gesundheitsausgaben, der durch den Demographischen Wandel bedingt ist,^[22] fuhrte Singapur im Jahre 1984 MSA in das Gesundheitssystem ein. So bildete das Medisave-Programm, ein System der MSA, neben dem steuerfinanzierten Sozialsystem ein Bestandteil des Finanzierungssystems fur Gesundheitsleistungen.^[23] Im Rahmen des Medisave-

Programms sind Arbeitnehmer und Selbstandige des Staates Singapur verpflichtet je nach Alter 6-8% ihres Bruttoeinkommens in ein individuelles Konto fur Gesundheitsleistungen anzusparen.^[24] Angesparte Beitrage auf diesem Konto werden durch den Staat am Kapitalmarkt angelegt und verzinst.^[25] Aus diesem Konto konnen Burger Singapurs Behandlungskosten fur stationare - und ausgewahlte ambulante Leistungen fur sich und fur ihre Angehorigen finanzieren.^[26] Ausgenommen von der Finanzierung uber MSA sind leichte Krankheiten, Chronische Krankheiten und schwere Erkrankungen. Wahrend leichte Erkrankungen privat finanziert werden mussen, mussen Chronische Krankheiten und schwere Erkrankungen uber die im Jahre 1990 eingefuhrte umlagefinanzierte Hochrisikoabsicherungen finanziert werden.^[27]

3.2.2 Einfuhrung der MSA in Sudafrika

Seit der Deregulierung im Jahre 1994 werden in Sudafrika MSA als Reaktion zu steigenden Gesundheitsausgaben angeboten. Diese MSA werden in Kombination mit risikoaquivalenten Privatversicherungen, bei denen Privatversicherungen die Risikopramien in Abhangigkeit von dem individuellen Risiko des Versicherten bestimmen, angeboten.

Wahrend Ausgaben fur kostenintensive stationare Aufenthalte und Chronische Krankheiten von der Privatversicherung getragen werden, werden Ausgaben fur Ambulante Leistungen erst nach einem Selbstbehalt von 1100 Euro erstattet.^[28] Dabei handelt es sich bei den Ausgaben fur Ambulante Leistungen im Vergleich zu kostenintensive stationare Aufenthalte und Chronische Krankheiten um vorhersehbare Ausgaben.^[29]

3.2.3 Vergleiche und Unterschiede der MSA-Systeme

Hinsichtlich der Ausgestaltungsform und des Ziels fallen bei der Betrachtung dieser beiden Systeme neben Unterschiede auch Vergleiche auf. Die Einfuhrung dieser beiden Systeme in das jeweilige Gesundheitssystem ist zeitlich differenziert.

Dennoch ist das Ziel dieser beiden Systeme die Kontrolle der steigenden Gesundheitsausgaben in der Zukunft.

Wahrend MSA in Singapur in Kombination mit einen steuerfinanziertes System angeboten wird, das einkommens- und altersunabhangig ist, werden in Sudafrika risikoaquivalente Privatversicherungen in Kombination von MSA angeboten.

Die Gesundheitsleistungen die durch diesen Systemen abgedeckt werden sind nahezu identisch. Anhand dieser Vergleiche lasst sich feststellen, dass zwar die Ziele dieser beiden Systeme identisch sind, jedoch haben diese beiden Systeme zum groGen Teil unterschiedliche Ausgestaltungsformen.

Tabelle 2 - Vergleiche und Unterschiede der unterschiedlichen Ausgestaltungsformen der Einfuhrung von MSA

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.3 Motivationen einer Einfuhrung von MSA

Hinsichtlich der Notwendigkeit der Gesundheitsleistungen werden Gesundheitsausgaben in drei verschiedene Bereiche aufgeteilt.

Der erste Bereich enthalt Ausgaben fur Chronische Krankheiten und schwere Erkrankungen. Diese Gesundheitsausgaben sind unabhangig vom Preis, d.h. eine Veranderung des Preises fur die Gesundheitsleistungen hat keine Auswirkung auf die Nachfrage nach diese Gesundheitsleistungen. Die Ausgaben fur diesen Bereich sind fur das Uberleben notwendig.

Im zweiten Bereich befinden sich Ausgaben fur leichte Krankheiten. Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen in diesem Bereich ist abhangig vom Preis, da diese Gesundheitsleistungen fur das Uberleben nicht notwendig sind.

Der Zwischenbereich dieser beiden Bereiche enthalt Ausgaben fur stationaren Leistungen und ausgewahlte ambulante Leistungen. In diesem Bereich sind die Gesundheitsleistungen im Vergleich zu Bereich 1 weniger notwendig. Jedoch notwendiger im Vergleich zu dem 2. Bereich.^[30]

Die Abhangigkeit dieser verschiedenen Gesundheitsleistungen von der Nachfrage verdeutlicht das Problem der steigenden Gesundheitsausgaben, das durch Moral Hazard hervorgerufen wird. Wahrend im ersten Bereich Moral Hazard nicht vorkommt, da die Gesundheitsleistungen dieses Bereiches unabhangig vom Preis sind, sind die anderen Bereiche von Moral Hazard betroffen.^[31] Dabei ist Moral Hazard in dem Zwischenbereich mit relativ notwendigeren Gesundheitsleistungen starker als in dem 3. Bereich. Im Allgemeinen unterscheiden Gemeinschaftliche Krankenversicherungssysteme, wie z.B. Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland, nicht zwischen diesen Ausgaben. Aufgrund dessen fuhren diese Krankenversicherungssysteme zu hohen Gesundheitsausgaben, da die Versicherten haufig Leistungen des zweiten Bereiches und des Zwischenbereiches in Anspruch nehmen, die medizinisch nicht notwendig sind.^[32] Im Vergleich zu Gemeinschaftliche Krankenversicherungssysteme werden bei Gesundheitssysteme, in denen MSA als Teilkapitaldeckung fur bestimmte Gesundheitsleistungen zu Verfugung steht, die Gesundheitsleistungen des zweiten- und Zwischenbereiches uber eigenen Ersparnissen auf dem MSA-Konto bzw. privat finanziert. So werden im Singapur und Sudafrika Gesundheitsleistungen des Zwischenbereiches uber MSA finanziert. Die Finanzierung der

Gesundheitsleistungen uber MSA fuhrt zu hoherem Kostenbewusstsein. Versicherer handeln im Vergleich zu gemeinschaftlich organisierte Krankenversicherungssysteme kostenbewusster. Dieses Kostenbewusstsein der Versicherten fuhrt wiederum zu geringen Gesundheitsausgaben.^[33] So ist Moral Hazard Problem aufgrund des hoheren Kostenbewusstseins in einem System mit MSA geringer.

Des Weiteren wird der positive Effekt der MSA durch einen weiteren Vergleich der MSA mit gemeinschaftliche Formen des Krankenversicherungssystems verdeutlicht. Wahrend die Gesundheitsausgaben in den europaischen Landern und den USA rasant angestiegen sind, machen die Gesundheitsausgaben im Singapur in den letzten Jahren 3%des BIP aus.^[34] Die relativ geringen Gesundheitsausgaben in Singapur sind nicht zuruckzufuhren auf okonomische Unterschiede. Das PKE im Singapur ist vergleichbar mit dem PKE in den Landern der Europaischen Union und den USA. Des Weiteren hat Singapur eine geringe Arbeitslosenquote.^[35] Auch die Qualitat des Gesundheitssystems im Singapur ist kein Grund fur die relativ geringen Gesundheitsausgaben. Singapur belegt laut einer Ranking der WHO den 6. Platz bei Qualitat des Gesundheitssystems.^[36]

Jedoch lasst sich dieser positive Effekt der MSA durch die relativ junge Bevolkerungsstruktur Singapurs beschranken.^[37] Eine junge Bevolkerungsstruktur ist im Vergleich zu einer alten Bevolkerungsstruktur, wie in Deutschland, gekennzeichnet durch geringe Krankheitskosten. Aufgrund der Alterskrankheiten nehmen die Krankheitskosten im Alter zu.^[38]

Die alternde Bevolkerung stellt Gesundheitssysteme in eine Herausforderung. Einerseits fuhrt die steigende Lebenserwartung zu hohen Gesundheitsausgaben, da Menschen im Alter mehr Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen als im jungen Alter. Anderseits fuhrt die geringe Geburtenrate zu sinkenden Einnahmen aufgrund der fallenden Anzahl der Erwerbstatigen.^[39] Vor diesem Hintergrund stellt sich die Finanzierung der Gesundheitsleistungen uber Gemeinschaftliche Krankenversicherungssysteme vor allem fur altere als Problem dar.

Mit der Einfuhrung des MSA konnte man das Problem losen, denn die individuellen Kapitalstocke der verbleibenden angesparten Beitrage auf dem MSA-Konto werden verzinst und konnen zur Finanzierung zukunftiger Gesundheitsausgaben benutzt werden.^[40]

[...]

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^[1] Vgl.: Schreyogg J., (2003), S.1

^[2] Vgl.: Volker U., (1998), S.1

^[3] Vgl.: Schreyogg J., (2003), S.3ff.

^[4] Vgl.: Schreyogg J., (2002), S.4

^[5] Vgl.: Breyer F.; Zweifel P.; Kifmann M., (2005), S.221

^[6] Vgl.: Breyer F.; Zweifel P.;Kifmann M., (2005), S.266

^[7] Vgl.: Schmidt A., (2004), S.12

^[8] Vgl.: Schreyogg J., (2003), S.2

^[9] Vgl.: Marckmann G., (2007), S.96

^[10] Vgl.: Statistisches Bundesamt, (2015)

^[11] Vgl.: Schmidt A., (2004), S.4

^[12] Vgl.: Breyer F.; Zweifel P.; Kifmann M., (2015), S.222

^[13] Vgl.: Pauly (1968), S. 531ff.

^[14] Vgl.: Schmidt A., (2004), S.10ff

^[15] Vgl.: Breyer F.; Zweifel P.; Kifmann M., (2015), S.222

^[16] Vgl. Kern 2002, S. 7ff

^[17] Vgl.: Volker U., (1998), S.1

^[18] Vgl.: Cassel, D. (2001), S.87

^[19] Vgl.: Marckmann G., (2007), S.96

^[20] Vgl.: Schreyogg J., (2003), S.3ff

^[21] Vgl.: Schreyogg J., (2003), S.3ff

^[22] Vgl.: Phua K., (1991), S. 2f

^[23].Vgl.: Finkenstadt V., (2013), S16

^[24] Vgl.: Schreyogg J., (2003), S.6

^[25] Vgl.: Dixon A., (2002), S.410

^[26] Vgl.: Schreyogg, J., (2003) S.7

^[27] Vgl.: Singh M., (1999), S. 339ff

^[28] Vgl.: Schreyogg J. (2003), S 10

^[29] Vgl.: Ramsay C., (2001), S. 21

^[30] Vgl.: Shreyogg J., (2002), S.16ff

^[31] Vgl.: Schreyogg J., (2003), S.5

^[32] Vgl.: Schmidt A., (2004), S.7ff

^[33] Vgl.: Low L./Choon A., 1998, S. 161.

^[34] Vgl.: Ministry of Health Singapore, (2002), S. 21

^[35] Vgl.: Schreyogg J.,(2002), S.20

^[36] Vgl.: World Health Organization 2000

^[37] Vgl.: Schmidt A., (2004) S.20

^[38] Vgl.: Cassel, D. (2001), S.87

^[39] Vgl.: Marckmann G., (2007), S.96

^[40] Vgl.: Schreyogg J., (2003), S.5