Finanzierung von Umweltschutzprojekten in Krankenhäusern unter Zuhilfenahme staatlicher Förderprogramme unter dem Blickwinkel der Rahmenbedingungen des EU-Beihilferechts

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Teil 1: Allgemeiner Teil
A. Ausgangslage und Zielsetzung
I. Umweltschutz im Krankenhaus: Motivation, Entwicklung, aktueller Stand
II. Rechtlicher Hintergrund
III. Wirtschaftliche Gründe
IV. Zwischenergebnis
B. Möglichkeiten der Finanzierung von Umweltschutzprojekten im Krankenhaus
I. Rechtliche Rahmenbedingungen für die Finanzierung
II. Trägerschaft und Rechtsform eines Krankenhauses
III. Anwendungsbereich des KHG
C. Voraussetzungen für eine Investitionsförderung nach dem KHG
I. Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm
II. Plankrankenhaus und Versorgungsvertrag nach SGB V
III. Zweckbetrieb i.S.d. Abgabenordnung
IV. Zwischenergebnis
D. Finanzierung von Investitionen
I. Investitionsförderung durch die Länder
II. Finanzierung aus Budgetüberschüssen
III. Verwendung von Eigenmitteln
IV. Diskussion und Ergebniszusammenfassung Teil 1: Berücksichtigung von Umweltschutzvorhaben bei der Investitionsförderung im Krankenhaus

Teil 2: Hauptteil
A. Inanspruchnahme von Fördermitteln für Umweltschutzmaßnahmen im Krankenhaus unter Beachtung beihilferechtlicher Kriterien
I. Rechtsgrundlagen - Beihilferechtliche Rahmenbedingungen
II. Förderprodukte, Förderprogramme
III. Zwischenergebnis
IV. Tatbestand der Beihilfe gemäß Art. 107 I AEUV
V. Vereinbarkeit mit dem Binnenmarkt nach Art. 107 III c) AEUV
VI. Dienstleistung von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse
B. Risiken und Folgen einer materiell und formell rechtswidrigen Beihilfe
I. Rückzahlungsansprüche und haftungsrechtliche Konsequenzen
II. Mögliche Vorteile einer Anmeldung der Maßnahme bei der Europäischen Kommission
C. Vergaberecht, Nachweis der Wirtschaftlichkeit
I. Wirtschaftliche Verwendung der Mittel
II. Anwendung des Vergaberechts auf freigemeinnützige Krankenhäuser

Teil 3: Schlussteil
A. Ergebnis, Zusammenfassung
B. Ausblick und offene Fragestellungen

Literatur- und Quellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Teil 1: Allgemeiner Teil

A. Ausgangslage und Zielsetzung

Die Finanzierung der Krankenhäuser stellt eine vielschichtige, komplexe Rechts- materie dar, die seit Beginn der Dualen Finanzierung mit Einführung des Kran- kenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) im Jahre 1972¹ mehreren Strukturrefor- men unterzogen wurde, mit der Zielsetzung einer wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser für eine leistungsfähige und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung².

Die ersten strukturierten Umweltschutzbemühungen in deutschen Krankenhäu- sern hatten ihren Ursprung in den achtziger Jahren und ihre Hochzeit bis Ende der neunziger Jahre, vorwiegend geprägt durch die besonderen Anforderungen an die Abfallentsorgung in den Kliniken³. Danach traten die Strukturreformbemü- hungen zur Kostensenkung im Gesundheitswesen massiv in den Vordergrund. Umweltschutz im Krankenhaus findet aktuell insbesondere wieder Beachtung in der Problematik pharmakologischer Substanzen bei der Verabreichung von Me- dikamenten und Diagnostika, deren Wirkstoffe bereits heute zunehmend Proble- me bei der Trinkwasseraufbereitung verursachen⁴. Auch die kontinuierlich stei- genden Energiekosten motivieren Krankenhäuser als Großverbraucher zur Ein- führung innovativer Energieversorgungskonzepte.

In diesem Zusammenhang stellt sich unweigerlich die Frage nach der Investiti- onskostenfinanzierung solcher Umweltschutzprojekte. Soweit diese Mittel nicht über die gesetzlich definierte Krankenhausfinanzierung erfolgt, kommt insbeson- dere die Inanspruchnahme weiterer Fördermittel in Frage. Hierbei sind generell auch die EU-rechtlichen Rahmenbedingungen des Beihilferechts zu beachten.

Zielsetzung dieser Arbeit ist insbesondere die Beantwortung der Frage, inwieweit die Inanspruchnahme staatlicher Fördermittel für Umweltschutzmaßnahmen im Krankenhaus den beihilferechtlichen Tatbestand erfüllt und ob diese als Dienst- leistungen im allgemeinen wirtschaftlichen Interesse eingestuft werden können.

I. Umweltschutz im Krankenhaus: Motivation, Entwicklung, aktueller Stand

Zunächst stellt sich die Frage, warum Krankenhäuser sich überhaupt im Umweltschutz engagieren und hierbei Investitionen tätigen sollten.

1. Definition Umweltschutz

Im Allgemeinen werden unter Umweltschutz alle Maßnahmen verstanden, die geeignet sind die natürliche Lebensgrundlage unter Beachtung der vielfältigen Wechselbeziehungen zwischen den Ressourcen Wasser, Boden und Luft sowie Klima zu erhalten und zu schützen. Insbesondere spielen hierbei auch die Ein- flüsse auf die menschliche Gesundheit durch die zunehmende Umweltbelastung eine wesentliche Rolle⁵. Umweltschutzmaßnahmen sollen folglich auch dazu beitragen, die Lebensqualität und das Wohlbefinden des Menschen zu erhalten und zu fördern⁶.

Die Umweltschutzdefinition im beihilferechtlichen Sinne kann Artikel 2 Nr. 101 AGVO entnommen werden. Hier heißt es: „'Umweltschutz': jede Maßnahme, die darauf abzielt, einer Beeinträchtigung der natürlichen Umwelt oder der natürli- chen Ressourcen durch die Tätigkeit eines Beihilfeempfängers abzuhelfen, vor- zubeugen oder die Gefahr einer solchen Beeinträchtigung zu vermindern oder eine rationellere Nutzung der natürlichen Ressourcen einschließlich Energie- sparmaßnahmen und die Nutzung erneuerbarer Energien zu fördern;“.

2. Ideelle Motivation

Krankenhäuser haben einen staatlich vorgegebenen Versorgungsauftrag für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit medizinischen Leistungen auf Grundlage des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (§ 1, § 2 Ziffer 1. KHG) sowie des § 107 I SGB V und leisten hierbei auch einen wichtigen Beitrag bei der Be- handlung umweltbedingter Erkrankungen. Hier spielt die Hygiene und Umwelt- medizin auch in Bezug auf den Umweltschutz eine zunehmende Rolle⁷.

II. Rechtlicher Hintergrund

Die Zielsetzung des Umweltschutzes ist seit dem 27. Oktober 1994 verfassungs- rechtlich im Artikel 20a GG verankert. Hier heißt es: „Der Staat schützt auch in Verantwortung für die künftigen Generationen die natürlichen Lebensgrundlagen und die Tiere im Rahmen der verfassungsmäßigen Ordnung durch die Gesetz- gebung und nach Maßgabe von Gesetz und Recht durch die vollziehende Gewalt und die Rechtsprechung. Auch wenn das Recht auf Gesundheit im Grundgesetz nicht definiert ist⁸, so sieht doch das BVerfG einen gewissen Leistungsanspruch hinsichtlich der Versorgung mit medizinisch notwendigen Leistung zur Heilung und Gesunderhaltung in dem Art. 2 II S. 1 i.V.m. Art. 20 I GG und dem Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit im Sozialstaatsprinzip verankert⁹,¹⁰. Hier- nach sind verfassungsrechtliche Parallelen des Umwelt- und Gesundheitsschutzes nicht zu verneinen.

III. Wirtschaftliche Gründe

Mit der Einführung einer auf Fallpauschalen und Sonderentgelten basierenden Betriebskostenfinanzierung im Jahr 1995 wurde die Reform aus dem Gesund- heitsstrukturgesetz von 1992 zunächst abgeschlossen. Hiermit gehörte das Prin- zip der Kostendeckung endgültig der Vergangenheit an¹¹. Die Folge hieraus war, dass auch Betriebsfolgekosten aus Umweltschutzprojekten einer Gegenfinanzie- rung bedurften. Dem Wirtschaftlichkeitsprinzip im Krankenhaus kommt hiernach bis heute eine immer größere Bedeutung zu¹². Im Ergebnis sind Umweltschutz- maßnahmen heute um so mehr gefragt, wenn sie ideelle, rechtliche und wirt- schaftliche Motive in sich vereinen, zumindest aber dem Prinzip der wirtschaftlichen Sicherung (§ 1 KHG) nicht entgegen wirken.

IV. Zwischenergebnis

Daseinsvorsorge ist für Krankenhäuser systemimmanent und im Sozialstaats- prinzip verankert¹³. Krankenhäuser sollen durch ihr Tun Krankheiten erkennen, heilen, ihre Verschlimmerung verhüten, Krankheitsbeschwerden lindern und Ge- burtshilfe leisten. Folglich liegt es nahe, dass diese Verantwortung auch so wahr- genommen wird, dass durch die Anwendung medizinischer Leistungen die Um- welt nicht zusätzlich belastet und nicht wiederum ein Beitrag zu umweltbedingten Erkrankungen erfolgt. Somit besteht grundsätzlich auch ein indirekter Auftrag zur Daseinsvorsorge im Hinblick auf die Erhaltung des für den Menschen natürlichen Lebensraums.

B. Möglichkeiten der Finanzierung von Umweltschutzprojekten im Kran- kenhaus

Für die Realisierung von Umweltschutzprojekten im Krankenhaus stellt sich nun die Frage, ob und wenn ja warum Krankenhäuser überhaupt Fördermittel für Umweltschutzprojekte außerhalb der gesetzlich vorgegebenen Krankenhausfinanzierung in Anspruch nehmen sollten. Für die Beantwortung dieser Frage sind zunächst die grundsätzlichen rechtlichen Rahmenbedingungen für die Investitionskostenfinanzierung von Krankenhäusern zu beleuchten.

I. Rechtliche Rahmenbedingungen für die Finanzierung

Im Folgenden werden in Kurzform die rechtlichen Rahmenbedingungen der Krankenhausfinanzierung skizziert, um festzustellen, welche Möglichkeiten sich hieraus für Umweltschutzprojekte ergeben können.

1. Formen der Krankenhausfinanzierung

Unter Krankenhausfinanzierung versteht man „die Bereitstellung von Geldmitteln für das Einrichten und den Betrieb von Krankenhäusern“¹⁴.

Bei den verschiedenen Formen der Krankenhausfinanzierung soll nur auf die bis heute geltende Duale Krankenhausfinanzierung eingegangen werden¹⁵. Auf Grundlage des am 1. Januar 1972 erlassenen Krankenhausfinanzierungsgeset- zes (KHG) sind die Bundesländer für die Finanzierung der Krankenhausinvestiti- onen zuständig, während über die Beiträge der gesetzlichen Krankenversiche- rung (GKV) die laufenden Betriebskosten des Krankenhauses über die Beiträge der Versicherten auf Grundlage der jeweils geltenden gesetzlich geregelten Ver- gütungsregelungen getragen werden. Diese Arbeit befasst sich insbesondere mit den Möglichkeiten der Investitionsfinanzierung von Umweltschutzmaßnahmen.

2. Zentrale Bestimmungen der Krankenhausfinanzierung

Als zentrale Bestimmungen der Krankenhausfinanzierung gelten auf der verfas- sungsrechtlichen Grundlage von Art.74 I Nr. 19a GG mit der konkurrierenden Gesetzgebungskompetenz (Art. 72 GG) des Bundes insbesondere das KHG so- wie das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Dagegen liegt die Krankenhaus- planung und Investitionsförderung nach §§ 6, 8 KHG auf Seiten der Bundeslän- der, die diese Aufgaben durch Landeskrankenhausgesetze ausgestalten (§ 6 IV KHG). Durch Art. 104a GG ist dem Bund die Unterstützung bei der Investitions- kostenfinanzierung zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser nach Art.

74 I Nr. 19a GG durch staatliche Fördermaßnahmenmöglich¹⁶. Die Betriebskosten der Krankenhäuser werden über die Versorgungsverträge mit der GKV auf Grundlage des SGB V über die Beiträge der Versicherten getragen¹⁷.

a) Öffentliche Daseinsvorsorge

Wie bereits unter A. II. ausgeführt, lässt sich aus dem Sozialstaatsprinzip aus Art.

2 II S. 1 i.V.m. Art. 20 I GG die bedarfsgerechte stationäre med. Versorgung der Bevölkerung ableiten. In diesem Zusammenhang wird aktuell auch der beihilferechtliche Begriff der "Dienstleistung im allgemeinen wirtschaftlichen Interesse" diskutiert, worauf noch einzugehen sein wird.

b) Grundrechte für Krankenhäuser

im Zusammenhang mit Ansprüchen hinsichtlich der Investitionskostenfinanzierung sind auch die verfassungsrechtlichen Grundrechte der Krankenhausträger aus Art. 12 I, Art. 14 I sowie Art. 19 III GG zu nennen. Auch wenn sich aus den vorgenannten verfassungsrechtlichen Grundlagen ein direkter Anspruch auf Investitionskostenfinanzierung nicht ableiten lässt, so ist der Gesetzgeber nach Auffassung der Verfasser des Fachbereichs WD 9: Gesundheit, Familie, Senioren, Frauen und Jugend der Verwaltung des Deutschen Bundestages "positiv verpflichtet, die Grundrechte zu verwirklichen"¹⁸.

II. Trägerschaft und Rechtsform eines Krankenhauses

Für die weitere Betrachtung sind die verschiedenen Träger- und Rechtsformen von Krankenhäusern kurz zu nennen. Hierbei ist zunächst der Begriff "Krankenhaus" zu klären.

1. Definition des Begriffs Krankenhaus

Nach § 2 Nr. 1 KHG sind Krankenhäuser Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festge- stellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden kön- nen. Zudem enthält auch § 107 I Ziffer 1. bis 4. SGB V eine Definition des Be- griffs Krankenhaus, der im Sinne der gesetzlichen Sozialversicherung diesen noch konkreter ausführt. Letztlich wird in § 30 GewO der Begriff "Privatkranken- anstalt" verwendet. Dieser dient allerdings eher dem Aspekt der gesundheitspoli- tischen Gefahrenabwehr, während § 107 SGB V sozialversicherungsrechtliche Gründe und § 2 Nr. 1 KGH die Grundlage für den Fördertatbestand bildet¹⁹. Inso- fern ist letztgenannter den weiteren Betrachtungen zugrunde zu legen.

2. Trägerschaft

Krankenhäuser werden sowohl in öffentlich-rechtlicher, freigemeinnütziger, wie auch in privater Trägerschaft geführt. Durch die zunehmende defizitäre Haushaltslage in deutschen Krankenhäusern kommt es verstärkt sowohl zu Wechseln in der Trägerschaft, wie auch in der Rechtsform.

3. Rechtsform

Krankenhäuser werden immer weniger als Anstalten des öffentlichen Rechts be- trieben. Heute finden sich hier trägerunabhängig immer mehr Kapitalgesellschaf- ten in Form von GmbH, gGmbH oder AG, eher noch selten in Form einer gAG.

Dieser Arbeit soll ein Krankenhaus in freigemeinnütziger Trägerschaft in der Rechtsform einer gemeinnützigen GmbH als Beispiel dienen. Dieses charakteri- siert sich in Bezug auf die Fragestellung dieser Arbeit insbesondere durch die Gemeinnützigkeitsregelungen der Abgabenordnung und der sich aus der Sat- zung des Trägers ergebenen Zweckbindung für die Verwendung der Mittel.

III. Anwendungsbereich des KHG

Der Anwendungsbereich des KHG ist von der Trägerschaft und der Rechtsform nach § 1 I KHG zunächst unabhängig. Allerdings ist nach § 1 II S. 2 KHG insbe- sondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Kranken- häuser zu gewährleisten. Dies darf aber wiederum nicht zu Wettbewerbsnachtei- len öffentlicher Träger führen. In § 3 KHG sind die unter Ziffer 1. bis 4. aufgeführ- ten Krankenhäuser vom Anwendungsbereich des KHG ausgeschlossen.

Die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser hat nach § 4 KHG für Investiti- onskosten in erster Linie im Wege der öffentlichen Förderung zu erfolgen (Nr. 1.), während die Betriebskosten über leistungsgerechte Erlöse aus den Pflegesätzen (Nr. 2.) getragen werden. Dies ist an verschiedene Voraussetzungen geknüpft.

C. Voraussetzungen für eine Investitionsförderung nach dem KHG

I. Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm

Um einen Anspruch auf Förderung zu bekommen, müssen Krankenhäuser nach § 8 I KHG in den Krankenhausplan eines Bundeslandes und für die Investitions- förderung nach § 9 I Nr. 1 KHG in das Investitionsprogramm aufgenommen wor- den sein (§ 6 I KHG). Ein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan und das Investitionsprogramm besteht nach § 8 II S.1 KHG jedoch nicht. Die zustän- dige Landesbehörde entscheidet nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berück- sichtigung der öffentlichen Interessen und unter der Voraussetzung gleichwerti- ger Qualität nach der Vielfalt der Krankenhausträger im Sinne der Zielplanung des Landes (§ 8 II S. 2 KHG).

II. Plankrankenhaus und Versorgungsvertrag nach SGB V

Um mit den Krankenkassen Budgets für die Krankenhausbehandlung von Versi- cherten abschließen zu können, muss ein Krankenhaus soweit es nicht als Hochschulklinik anerkannt ist, entweder nach § 108 Nr. 2 SGB V in den Kran- kenhausplan eines Landes nach § 8 I KHG aufgenommen worden sein, oder es muss einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben. Dabei hat die Auf- nahme in den Krankenhausplan konstitutive Wirkung hinsichtlich des Versor- gungsvertrages mit den Kassen. Hier besteht wiederum kein Anspruch auf Ab- schluss eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 gemäß § 109 II S. 1SGB V.

Auch hier erfolgt die Entscheidung unter Berücksichtigung öffentlicher Interessen sowie der Trägervielfalt, allerdings mit der Prämisse von Qualität, Bedarf, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung.

III. Zweckbetrieb i.S.d. Abgabenordnung

Nach § 5 I Nr. 2. KHG müssen Krankenhäuser um als förderfähig zu gelten, die Voraussetzungen nach § 67 i.V.m. § 65 AO erfüllen. Gemäß § 67 I AO müssen dabei mindestens 40 Prozent der jährlichen Belegungs- oder Berechnungstage auf allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 KHEntgG, § 10 BPflV entfallen, oder es dürfen nach § 67 II AO keine höheren Entgelte als nach Abs. I berechnet werden. Zu beachten ist, dass die AO in der Fassung vom 13. April 2017 noch nicht an die Änderungen der BPflV vom 1. Januar 2017 mit der Streichung des § 10 BPflV angepasst wurde. Diese Regelung findet sich nun im Wesentlichen in § 11 BPflV. Im Ergebnis bleibt festzustellen, dass Krankenhäuser bei Erfüllung der in § 67 AO genannten Voraussetzungen als Zweckbetriebe i.S.d. § 65 AO gelten, ohne dass es auf die weiteren Bedingungen des § 65 AO ankäme. Freigemeinnützige Krankenhäuser zeichnen sich allerdings im Allgemeinen dadurch aus, dass sie durch die Verfolgung ihrer satzungsgemäßen gemeinnützigen Zwecke²⁰ bereits auch die Voraussetzungen nach § 65 AO erfüllen.

IV. Zwischenergebnis

Ein Krankenhaus, welches der Definition nach § 2 Nr. 1 KHG, § 107 I SGB V entspricht und in den Anwendungsbereich nach § 3 KHG fällt und keine Einrich- tung i.S.v. § 5 I KHG darstellt, ist unter den Voraussetzungen nach § 8 KHG so- wie den Voraussetzungen nach § 5 I Nr. 2 KHG i.V.m. § 67 AO förderfähig²¹.

D. Finanzierung von Investitionen

Es wurde festgestellt, unter welchen Bedingungen ein Krankenhaus förderfähig ist. Nachfolgend ist nun die Frage zu beantworten, welche Fördermöglichkeiten im Rahmen der staatlich vorgegebenen Krankenhausfinanzierung für Umweltschutzinvestitionen gegeben sind.

Die förderfähigen Investitionskosten und die ihnen gleichgestellten Kosten sind in § 2 Nr. 2, 3 KHG definiert und als Fördertatbestände in § 9 I KHG aufgeführt. Nach Ziffer 1. wird insbesondere die Errichtung von Krankenhäusern mit den für den Krankenhausbetrieb notwendigen Anlagegütern gefördert. Auch § 39 I S. 3 SGB V stellt auf Leistungen ab, die für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind.

Die Frage, die sich hierzu bzgl. der Finanzierung von Umweltschutzinvestitionen anschließt muss folglich lauten, ob und wenn ja welche Umweltschutzinvestitio- nen als für den Krankenhausbetrieb notwendigen Anlagegütern (§ 9 I Ziff. 1 KHG) zählen und in wieweit in den für Krankenhäuser zur Verfügung stehenden Investitionsmitteln Umweltschutzinvestitionen berücksichtigt werden können.

I. Investitionsförderung durch die Länder

Für die Beantwortung dieser Frage soll zunächst kurz auf die verschiedenen Fördermöglichkeiten und deren Inhalt eingegangen werden.

Grundsätzlich sind die Länder nach § 9 KHG zur Bereitstellung der erforderlichen Investitionsmittel nach Maßgabe der Landeskrankenhausgesetze und weiterer landesrechtlicher Detailregelungen nach § 11 KHG, i.S.v. § 4 Nr. 1 KHG ver- pflichtet. Krankenhäuser, die die Fördertatbestände nach § 9 KHG erfüllen, haben mithin einen gesetzlichen Anspruch auf Förderung nach § 8 I S. 1 KHG. Es handelt sich folglich nicht um Zuwendungen i.S.d. Haushaltsrechts (Landeshaushaltsordnung) der Länder, obwohl die Mittel für die Förderung steuerfinanziert sind und einen Teil des Haushalts der Länder darstellen²².

1. Einzelförderung

Für Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen worden sind besteht ein Anspruch auf Förderung von Maßnahmen nach § 9 I Ziff.

2 und II KHG sowie nach Aufnahme in das Investitionsprogramm des Landes für Maßnahmen nach § 9 I Ziff. 1 i.V.m. § 8 I S. 1 KHG. Alternativ ist auch eine sog. Fest- oder Höchstbetragsförderung für ein bestimmtes Projekt, welches vom Land gewährt wird möglich²³. Die Notwendigkeit einer Umweltschutzinvestitions- maßnahme für den Krankenhausbetrieb lässt sich hieraus nicht ableiten.

2. Pauschalförderung

Im Rahmen der Zweckbindung kann das Krankenhaus mit pauschalen Fördermitteln des Landes nach § 9 III KHG frei wirtschaften. Das Nähere zur Förderung wird durch Landesrecht gemäß § 11 KHG bestimmt.

a) Nach der hessischen Krankenhausförderrichtlinie sind die bei Unterschreitung überschüssiger Mittel aus einem für ein Vorhaben bewilligten Festbetrag den pauschalen Rücklagen gemäß § 25 HKHG zuzuführen und im Rahmen der Zweckbestimmung nach § 24 HKHG in eigener Verantwortung zu verwenden.

b) Gemäß Art. 12 BayKrG verbleiben pauschale Fördermittel dem Krankenhaus und können für die Anschaffung anderer Anlagegüter verwendet werden.

c) Das KHGG NRW gibt nach § 21 die Verwendung pauschaler Fördermittel vor.

Diese sind nach Abs. (1) für die ". . . medizinisch zweckmäßige Versorgung . . .", nach Abs. (2) solche von der Förderung ausgenommen, ". . . die nicht der stationären Krankenhausbehandlung dienen." und dürfen nach Abs. (3) Nr. 2. nicht eingesetzt werden "für Kosten . . . der Grundstückserschließung . . .". Absatz 4 schreibt vor, dass nicht verbrauchte Pauschalmittel in den Folgejahren dem jeweiligen Förderzweck entsprechend zu verwenden sind.

d) Der Förderzweck und die Zweckbindung für die Pauschalfördermittel ergibt sich aus § 1 I, § 2 Ziffer 2., 3., § 9 III S. 1 KHG.

Somit sind die pauschalen Fördermittel letztendlich für Zwecke zu verwenden, die mit dem Betrieb des Krankenhauses für eine qualitativ hochwertige medizinische Patientenversorgung zusammenhängen.

3. Leistungsorientierte Investitionspauschale

Über Art. 1 KHRG ist es den Ländern gemäß § 10 KHG möglich, leistungsorien- tierte Investitionspauschalen mit Hilfe von auf Landesebene entwickelten Investi- tionsfallwerten an die im Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser zu vergeben. Diese ersetzen dann die Einzelförderung nach § 9 I KHG²⁴. In NRW wurde dies durch die Baupauschale über das KHGG vom 11.12.2007 eingeführt. Gemäß § 18 I Ziffer 2. KHGG können Krankenhäuser mit diesen För- dermitteln im Rahmen der Zweckbindung wirtschaften²⁵. Die Verwendung wird in § 21 KHGG definiert. Auch hier wird auf den Wortlaut in § 2 Nr. 2, 3 KHG i.V.m. §§ 1 I, 9 I KHG Bezug genommen wenn es in Abs. (1) heißt: „Förderfähig sind die Kosten, die für eine ausreichende und medizinisch zweckmäßige Versorgung . . . erforderlich sind.“ Weiter nimmt das Gesetz in Abs. (2) Bezug auf § 5 I Nr. 1 KHG mit dem Wortlaut, dass von der Förderung Investitionen ausgenommen sind, die nicht der stationären Krankenhausbehandlung dienen. Auch in § 21 IX KHGG wird noch einmal betont, dass die Pauschalmittel nur für die ihnen jeweils zugewiesenen Zweckbestimmung nach § 18 I KHGG verwendet werden dürfen.

4. Strukturfond

Nach § 12 I KHG werden aus Mitteln der Liquiditätsreserve des Gesundheits- fonds Vorhaben der Länder für die Verbesserung von Strukturen in der Kranken- hausversorgung gefördert. Die förderfähigen Vorhaben gehen aus § 1 I KHSFV i.V.m. § 12 III KHG hervor. Die förderfähigen Vorhaben sind in § 1 I aufgeführt und betreffen dauerhafte Schließungen von Versorgungseinrichtungen (§ 1 I Nr.

1), standortübergreifende Konzentration von Versorgungskapazitäten (§ 1 I Nr. 2) oder Umwandlung von akutstationären Versorgungseinrichtungen in andere be- darfsnotwendige Fachrichtungen oder eine nicht akutstationäre Versorgungsein- richtung (§ 1 I Nr. 3). In § 2 I KHSFV wird zudem für die förderungsfähigen Kosten wiederum auf § 9 KHG verwiesen.

II. Finanzierung aus Budgetüberschüssen

Krankenhäuser dürfen nach § 17 I S. 4 KHG erzielte Überschüsse aus den Pflegesätzen (§ 115a SGB V) frei verwenden. Im KHEntgG wird synonym für den Begriff Pflegesätze der des Entgelts verwendet. Entgelte nach KHEntgG stellen allerdings ebenso Pflegesätze i.S.d. § 2 Nr. 4 KHG dar. Somit wäre es zunächst grundsätzlich denkbar, hieraus Umweltinvestitionen zu finanzieren.

Die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser erfolgt nach § 4 Nr. 2. KHG über leistungsgerechte Erlöse aus den Pflegesätzen, die nach Maßgabe des KHG auch Investitionskosten enthalten können. Nach Ansicht von Balmberger, Hohls handelt es sich bei der Verwendung von Überschüssen aus den Pflege- sätzen um eine Zweckentfremdung des DRG-Budgets für eine Quersubventionie- rung von Investitionen²⁶. Auch der GKV-Spitzenverband ist der Auffassung, dass es sich hierbei um eine zweckentfremdete Verwendung entgegen der gesetzli- chen Vorgabe handelt²⁷. In § 17 I S. 4 KHG wird hierzu allerdings nichts gesagt, wenn es heißt, dass Überschüsse dem Krankenhaus verbleiben. Die Zweckbin- dung dieser Überschüsse könnte hier allenfalls aus dem Grundsatz des KHG in § 1 I ggf. i.V.m. § 9 III, § 12 II Nr. 4. S. 4, KHG abgeleitet werden. Aber auch wenn die Überschüsse nach § 17 I S. 4 KHG keiner Verwendungsbeschränkung unterliegen würden, so sind doch die o.g. unter Kapitel II. aufgeführten Grundsät- ze zur Verwendung von Eigenmitteln zu beachten. Folglich wäre bei dem hier gegenständlichen Fallbeispiel eines freigemeinnützigen Trägers der sich aus der Satzung ergebene Verwendungszweck ausschlaggebend.

III. Verwendung von Eigenmitteln

Umweltschutzinvestitionen könnten grundsätzlich auch über den Einsatz von Eigenmitteln des Trägers erfolgen.

Aus § 9 II 4. KHG sowie aus § 26 KHGG NRW geht hervor, dass der Normgeber zumindest davon ausgeht, dass Anlagegüter auch aus Mitteln des Krankenhaus- trägers finanziert werden können. Auch aus den FAQ des MGEPA zum Struktur- fond NRW wird in 11.1, S. 11 ersichtlich, dass vom Krankenhausträger ein Ei- genanteil zur Förderung erwartet wird. Im Antrag auf Fördermittel aus dem Kran- kenhausstrukturfond, Teil II der VVG zu § 44 LHO Anlage 2 zu Nr. 3.1 VVG

Grundmuster 1 (Antrag), S. 6 ist ein entsprechender Eigenanteil auszuweisen und auch zur Begründung der Notwendigkeit des Vorhabens unter Punkt 5.2 des Antragsmusters auf S. 7 aufgeführt. Folglich ist der Einsatz von Eigenmitteln für Investitionen im Krankenhaus zumindest nicht unüblich und wird sogar vom Normgeber erwartet.

Bei der Verwendung von Eigenmitteln könnte aber möglicherweise die Zweck- bindung für die Verwendung einschränkend wirken. Hierbei sind die Unterschiede der Trägerformen zu beachten. Bei den öffentlich-rechtlichen Trägern wären dies die Haushaltsordnungen von Bund, Ländern, Städten und Gemeinden, bei den privaten Trägern die Satzung der Körperschaft des privaten Rechts und bei den frei gemeinnützigen Trägern die Satzung bspw. der Stiftung oder des Vereins nach § 60 i.V.m. § 55 I Nr. 1. AO.

Hieraus könnten sich Einschränkungen der Mittelverwendung für das dieser Ar- beit zugrunde liegende Bsp. eines Krankenhauses in freigemeinnütziger Träger- schaft ergeben soweit die Investitionsmaßnahme nicht ausschließlich und unmit- telbar dem Satzungszweck dient (Vgl. § 3 i.V.m. § 1 S. 1 Anlage 1 zu § 60 AO).

IV. Diskussion und Ergebniszusammenfassung Teil 1: Berücksichtigung von Umweltschutzvorhaben bei der Investitionsförderung im Krankenhaus

1. Fördertatbestände

Die Fördertatbestände sind in § 9 KHG sowie in den Krankenhausgesetzen der Länder, die förderfähigen Investitionskosten in § 2 Nr. 2 und 3 KHG geregelt.

Voraussetzung der Investitionsförderung ist die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan nach § 8 I KHG sowie für Investitionen nach § 9 I Nr. 1 KHG in das Investitionsprogramm eines Bundeslandes (§ 6 I KHG). Desweiteren sind nach § 5 I Nr. 2. KHG die Voraussetzungen nach § 67 i.V.m. § 65 AO zu erfüllen.

2. Zweckbindung

Fraglich ist, ob unter die Fördertatbestände des KHG auch Umweltschutzinvesti- tionsmaßnahmen subsumiert werden können. Nach § 9 I Nr. 1 KHG müsste es sich hierbei um für den Krankenhausbetrieb notwendige Anlagegüter handeln. Gleicher Wortlaut ergibt sich bspw. auch aus dem Investitionsprogramm 2016 des Landes NRW²⁸. Hier kann zu Ziffer 1.1 entnommen werden, dass zur Finan- zierung Mittel für den für den Krankenhausbetrieb notwendigen Anlagegütern sowie deren Wiederbeschaffung zur Verfügung stehen. Nach § 5 I Ziffer 8. KHG werden zudem mit dem Krankenhaus verbundene Einrichtungen nicht gefördert, die nicht unmittelbar der stationären Krankenversorgung dienen.

Mit den pauschalen Fördermitteln des Landes kann das Krankenhaus grundsätz- lich nach § 9 III KHG frei wirtschaften. Der Förderzweck und die Zweckbindung für die Pauschalfördermittel ergibt sich aus § 1 I, § 2 Ziffer 2., 3., § 9 III S. 1 KHG, weswegen auch diese Mittel letztendlich für Zwecke zu verwenden sind, die mit dem Betrieb des Krankenhauses unmittelbar zusammenhängen (Vgl. § 21 IX i.V.m. § 18 I KHGG). Auch die Mittel aus dem Krankenhausstrukturfond unterlie- gen einer strikten Zweckbindung gemäß § 1 I KHSFV i.V.m. § 12 III KHG.

Die Notwendigkeit für den Krankenhausbetrieb und der stationären Krankenversorgung kann für Anlagegüter aus dem Bereich Umweltschutz ohne Rechtserfordernis sowie ohne direkten Bezug zum funktional notwendigen Krankenhausbetrieb und der damit verbundenen medizinischen Versorgung kaum abgeleitet werden. Umweltinvestitionen sind im KHG und den Landeskrankenhausgesetzen sachlich nicht erfasst und folglich nicht förderfähig. Die Zweckbindung für Fördermittel nach dem KHG und den Landeskrankenhausgesetzen lassen für Umweltschutzinvestitionsvorhaben somit keinen Raum.

3. Verwendung von Überschüssen

Um ggf. Umweltschutzprojekte im Rahmen der Dualen Finanzierungsmöglichkei- ten über Überschüsse nach § 17 I S. 4 KHG zu realisieren, müssen die Voraus- setzungen für die Inanspruchnahme der Leistungsabrechnung über die GKV nach § 115a SGB V und Erlösen aus den Pflegesätzen (§ 2 Nr. 4, § 4 Nr. 2, §§ 16 ff KHG) gegeben sein. Im Gegensatz zur Zweckbindung für Investitionsför- dermittel nach § 9 KHG können Überschüsse nach § 17 I S. 4 KHG vom Kran- kenhaus grundsätzlich frei verwendet werden, auch wenn § 39 I S. 3 SGB V zu- nächst auf Leistungen abstellt, die für die medizinische Versorgung der Versi- cherten im Krankenhaus notwendig sind und von einzelnen Verbänden und Fachautoren die Ansicht vertreten wird, dass es sich hierbei um eine unzulässige Zweckentfremdung des DRG Budgets handelt²⁹. Allerdings sind bei der Verwen- dung die Vorgaben nach der AO für den steuerbegünstigten Zweckbetrieb einer gemeinnützigen Einrichtung sowie deren Satzungszwecke zu beachten.

4. Eigenmittel

Auch der Gesetzgeber geht davon aus, dass Investitionen auch aus Mitteln des Krankenhausträgers finanziert werden können (§ 9 II 4. KHG, § 26 KHGG NRW). Allerdings müsste es sich im Falle eines freigemeinnützigen Trägers auch unmit- telbar um einen Satzungszweck handeln (Vgl. § 3 i.V.m. § 1 S. 1 Anlage 1 zu § 60 AO). Nach Nr. 3 AEAO zu § 55 AO dürfen der Gewinn aus dem steuer- pflichtigen wirtschaftlichen Geschäftsbetrieb und der Überschuss aus der Vermö- gensverwaltung sowie generell die Mittel einer gemeinnützigen Körperschaft mit Ausnahme der in § 58 AO aufgeführten unschädlichen Betätigungen nach § 55 I Nr. 1 AO nur für die satzungsgemäßen Zwecke verwendet werden. Dies gilt auch für die Anschaffung von Vermögensgegenständen (§ 55 I Nr. 5 AO).

5. Aktuelle Situation der Investitionsfinanzierung im Krankenhaus

Nach Kuntz, Michels, Wittland werden nur noch ungefähr die Hälfte der Kranken- hausinvestitionen über die Regelungsmechanismen des KHG im Rahmen der öffentlichen Förderung finanziert³⁰. Die Studie von DKI und BDO weist für den Zeitraum von 2012 bis 2014 ebenfalls einen öffentlichen Förderanteil von 51% aus³¹. Der Rest wird über Quersubventionen aus den Budgets, Eigenmitteln, Kredite und andere Zuwendungen finanziert³². Eigenmittelfinanzierte Investitio- nen wirken sich allerdings zunächst einmal negativ auf das Betriebsergebnis aus, so dass hier der Anspruch bestehen muss, über die Investition schnellstmöglich zu einer Betriebskostenreduzierung bzw. auch zu einer Erlössteigerung zu kom- men, um die notwendige Refinanzierung zu erreichen³³.

Umweltschutzinvestitionen sind allerdings häufig nicht in erster Linie betriebswirtschaftlich motiviert, sondern erfolgen eher aus dem Blickwinkel des freiwilligen Engagements auch sind eher mit der Intention einer Imageverbesserung verbunden. Eine volkswirtschaftliche Bewertung ist für die Finanzierung nicht hilfereich und zudem äußerst schwierig. Die Amortisation solcher Projekte liegt eher über den betriebswirtschaftlich üblichen Zeiträumen. Auch werden durch solche Investitionsmaßnahmen wiederum Betriebsfolgekosten erzeugt, die in der Folge aus dem Krankenhausbudget querfinanziert werden müssen.

6. Zwischenergebnis

Umweltinvestitionsmaßnahmen im Krankenhaus können bspw. in Bereichen wie Energieerzeugung (Photovoltaik, Kraft-Wärme-Kopplung), (angemessene) Stromerzeugung³⁴, Elektromobilität, Abfallbehandlung und Entsorgung, Immissi- onsschutz (Abluftbehandlung) oder Gewässerschutz (Abwasserbehandlung) er- folgen. Hier müsste für die Inanspruchnahme einer Investitionsförderung im Rahmen des KHG der Zusammenhang mit dem Krankenhausbetrieb als notwen- diges Anlagegut hergestellt werden können. Bei der Verwendung von Über- schüssen und Eigenmitteln wären die Vorgaben der AO sowie die satzungsge- mäßen Zwecke eines freigemeinnützigen Krankenhauses zu beachten.

Soweit es für den Betrieb eines Krankenhauses umweltrechtliche Auflagen ein- zuhalten gilt, die nur mit dieser Maßnahme erreicht werden können, oder durch Abfallentsorgungsmaßnahmen das Hygieneregime des Krankenhauses und da- mit die Versorgungsqualität verbessert wird, dürfte die Argumentation schlüssig gelingen. Anders sieht es allerdings aus, wenn die Investitionsmaßnahme auf freiwilliger Basis erfolgt, also über gesetzliche Vorgaben oder den Versorgungs- auftrag hinausgeht, das Ziel der Maßnahme durch Alternativen wirtschaftlicher (z.B. durch externe Dienstleistung) erbracht werden kann, oder die Aufgabe oh- nehin im Bereich der öffentlichen Daseinsvorsorge angesiedelt ist. Zweckgebun- dene Mittel dürfen hier dann nicht eingesetzt werden, da es sich um nicht förder- fähige Investitionsmaßnahmen i.S.d. KHG handelt.

Folglich existiert eine Finanzierungslücke, wenn solche Projekte als nicht unmittelbar mit der medizinischen Leistung zusammenhängende Leistungen im Rahmen der Dualen Finanzierung sowie den satzungsgemäßen Aufgaben nicht berücksichtigt sind. Somit ist das Krankenhaus hier auf Drittmittel aus Zuschüssen der öffentlichen Hand und speziellen Fördermaßnahmen der EU, des Bundes oder der Länder für eine Finanzierung angewiesen.

Für Projektvorhaben, die nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der med.

Leistung stehen, stellt sich also nachfolgend die Frage, wie die Finanzierung hier gestaltet werden kann und ob beihilferechtliche Aspekte bei der Inanspruchnahme von Fördermitteln zu beachten sind.

Teil 2: Hauptteil

A. Inanspruchnahme von Fördermitteln für Umweltschutzmaßnahmen im Krankenhaus unter Beachtung beihilferechtlicher Kriterien

Da nun festgestellt wurde, dass Krankenhäuser zur Finanzierung von Umweltschutzvorhaben i.d.R. nicht umhinkommen, weitere Drittmittel in Anspruch zu nehmen, soweit ein direkter Zusammenhang mit der med. Leistung nicht hergestellt werden kann, soll nun untersucht werden, was bei der Inanspruchnahme staatlicher Zuwendungen beihilferechtlich zu berücksichtigen ist.

Hierbei ist der Frage nachzugehen, ob es sich bei der Inanspruchnahme von Zuwendungen für Umweltinvestitionsschutzmaßnahmen in einem Plankranken- haus in freigemeinnütziger Trägerschaft überhaupt um eine Beihilfe i.S.d. EU- Beihilferechts handelt und wenn ja, wann diese i.S.d. Art. 107 II, III AEUV mit dem Binnenmarkt vereinbar ist. Um den EU-rechtlichen Tatbestandsbegriff der Beihilfe zu erfüllen, müsste es sich jedenfalls um eine wirtschaftliche Tätigkeit handeln, die geeignet ist, den zwischenstaatlichen Handel zu beeinträchtigen.

Auch könnte es sich um eine Dienstleistung von allg. wirtschaftlichem Interesse nach Art. 106 II AEUV handeln, die mit dem Binnenmarkt vereinbar wäre.

I. Rechtsgrundlagen - Beihilferechtliche Rahmenbedingungen

Für die weitere beihilferechtliche Einordnung öffentlicher Zuwendungen für Umweltschutzinvestitionen soll im Folgenden zunächst der wesentliche Rechtsrahmen skizziert werden. Sodann wird unter Betrachtung des arbeitsgegenständlichen Fallbeispiels die weitere detaillierte Prüfung erfolgen.

1. AEUV

Die beihilferechtlichen Rahmenbedingungen sind im Wesentlichen im Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) normiert. Die Förderung eines Krankenhauses mit staatlichen Mitteln könnte hier mit Art. 107 I AEUV kollidieren, wonach staatliche Beihilfen grundsätzlich verboten sind. Hierzu müsste das Krankenhaus allerdings eine aus staatlichen Mitteln gewährte Beihilfe erlangen, die eine Begünstigung darstellt und zur Folge hat, dass der Wettbewerb dadurch verfälscht wird oder zu verfälschen droht, und hierdurch der Handel zwischen den Mitgliedstaaten beeinträchtigt wird.

2. Gruppenfreistellungsverordnung - AGVO

Soweit es sich um eine aus staatlichen Mitteln gewährte Beihilfe i.S.d. Art. 107 AEUV handelt, könnte diese von der Anmeldepflicht bei der Kommission (Art. 108 III S. 1) befreit und somit mit dem Binnenmarkt vereinbar sein, sofern die Voraussetzungen der AGVO eingehalten sind (Erwägungsgrund (1) S. 1 AGVO). Die AGVO zielt darauf ab, staatliche Zuwendungen für bestimmte Gruppen, die die Kriterien des Art. 107 I AEUV erfüllen, unter bestimmten Voraussetzungen von der Anmeldepflicht auszunehmen. Diese Gruppen von Beihilfen sind in den Erwägungsgründen unter Abs. (1) zur AGVO aufgeführt. Unter (1) S. 4, 3. Fall sind auch Umweltschutzbeihilfen genannt, die den Gegenstand dieser Arbeit be- treffen. Die Norm stützt sich auf Art. 1 der VO (EU) 2015/1588 vom 13. Juli 2015.

Umweltschutzbeihilfen sind im Geltungsbereich der VO EU Nr. 651/2014 der Kommission vom 17. Juni 2014 zur Feststellung der Vereinbarkeit bestimmter Gruppen von Beihilfen mit dem Binnenmarkt in Anwendung der Artikel 107 und 108 AEUV im Geltungsbereich in Artikel 1. C) aufgeführt und unter den Voraussetzungen des Abschnitt 7, Art. 36 bis 49 bis zu einer Investitionshöhe von 15 Mio. EUR für Umweltschutzinvestitionsbeihilfen (Art. 4, 1. s)) und 10 Mio. EUR für Energieeffizienzprojekte (Art. 4, 1. t)) zulässig.

Investitionsbeihilfen für das hier gegenständliche Beispiel eines Krankenhauses in freigemeinnütziger Trägerschaft können für folgende Fälle in Betracht kom- men:

- Verbesserung, oder Übererfüllung von Unionsnormen (Art. 36)
- Frühzeitige Anpassung an künftige Unionsnormen (Art. 37)
- Energieeffizienzmaßnahmen (Art. 38)
- Gebäudebezogene Energieeffizienzprojekte (Art. 39)
- Hocheffiziente Kraft-Wärme-Kopplung (Art. 40)
- Förderung erneuerbarer Energien (Art. 41)
- Sanierung schadstoffbelasteter Standorte (Art. 45)
- Beihilfe für Umweltstudien (Art. 49), (Anm. Verf.: ggf. im Zusammenhang mit Umweltinvestitionsprojekten)

Für alle o.g. Fällen gilt, dass die Investitionsbeihilfen nur bis zu einer nicht zu überschreitenden Beihilfeintensität gewährt wird (Vgl. Art. 36, 6., Art. 37, 4., Art. 38, 4., Art. 39, 5., Art. 40, 5., Art. 41, 7., Art. 49, 3.).

Das bedeutet zwangsläufig, dass der Beihilfeempfänger Eigenmittel in dem er- forderlichen Umfang für die Investition zur Verfügung stellen muss. Einzige Aus- nahme stellen Investitionsbeihilfen für die Sanierung schadstoffbelasteter Stan- dorte mit einer Beihilfeintensität von bis zu 100 Prozent dar (Art. 45, 6.).

Hieraus folgt, wie im Ergebnis zu Teil 1 festgestellt, dass aus Gründen der Zweckbindung nach dem KHG für die im Krankenhaus zur Verfügung stehenden Mittel und insbesondere im Falle eines freigemeinnützigen Trägers unter Beach- tung des Satzungszweckes für die Mittelverwendung, das Einbringen von Eigen- mitteln für Umweltschutzinvestitionen wenn überhaupt, nur eingeschränkt mög- lich ist. Auch wenn die Beihilfeintensität für KMU im Einzelfall höher liegen kann, so entsteht doch eine Finanzierungslücke, die sich mit den beihilferechtlichen Vorgaben der AGVO nicht schließen lässt.

3. Freistellungsbeschluss der Kommission zu DAWI

Der Beschluss der Kommission 2012/21/EU³⁵ über die Anwendung von Art. 106 II AEUV könnte dann zur Anwendung kommen, wenn es sich bei der mit der För- derung zusammenhängenden Leistung um eine Dienstleistung von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse (DAWI) handelt. Hierbei wird bereits vorausgesetzt, dass das Beihilferecht Anwendung findet und somit der Tatbestand der Beihilfe grundsätzlich erfüllt ist, so dass die wirtschaftliche Tätigkeit eines Unternehmens vorliegt, die geeignet ist, den Handel zwischen den Mitgliedstaaten zu beein- trächtigen (Art. 107 I AEUV). Soweit allerdings die Voraussetzungen des Be- schlusses vorliegen, wäre eine staatliche Beihilfe als Ausgleich für die Betrauung eines Unternehmens mit einer DAWI mit dem Binnenmarkt als vereinbar anzuse- hen und folglich von der Anmeldepflicht (Art. 108 III AEUV) bei der Kommission befreit. Die Höhe der Ausgleichsleistung lässt im günstigsten Fall eine volle Fi- nanzierung des Vorhabens zu (Beschl. 2012/21/EU, 3.6.2, 74.). Soweit die beihilferechtlichen Bedingungen für eine DAWI erfüllt werden können, ist die Sicherstellung der Finanzierung hiernach möglich.

4. De-minimis Beihilfen

a) De-minimis VO

Gemäß der Verordnung EU Nr. 1407/2013 der Kommission vom 18. Dezember 2013 über die Anwendung der Artikel 107 und 108 EG-Vertrag auf „De-minimis“ Beihilfen, sind staatliche Zuwendungen vom Anwendungsbereich des Art. 107 I AEUV insofern ausgenommen, als dass diesen unterstellt wird, dass sie weder Auswirkungen auf den zwischenstaatlichen Handel haben, noch den Wettbewerb verfälschen oder zu verfälschen drohen. Hierbei darf in einem Zeitraum von drei Steuerjahren die Gesamtsumme von 200.000 EUR (brutto) je Unternehmen nicht überschritten werden (Artikel 3, I, II, VI).

b) De-minmis VO für DAWI

Auf De-minimis Beihilfen für DAWI findet die Verordnung EU Nr. 360/2012 der Kommission vom 25. April 2012 entsprechend Anwendung. Hierfür gilt eine Obergrenze von 500.000 EUR (Art. 2, I, II.) in drei Steuerjahren. Die Inanspruchnahme dieser Verordnung ist mit dem Vorteil verbunden, dass der Betrauungsakt für die DAWI nicht in vollem Umfang, wie nach Beschluss 2012/21/EU der KOM vom 20.12.2011 erfolgen muss (Erwägungsgrund 6).

c) Zwischenergebnis

Für Umweltinvestitionsvorhaben im Krankenhaus können somit die o.a. Verord- nungen zu De-minimis Anwendung finden, soweit die genannten Obergrenzen für die Finanzierung ausreichen. Bei einer Kumulierung mit anderen staatlichen Beihilfen, die die in den Verordnungen festgelegten Höchstbeträge überschrei- ten, wäre dann die Beihilfeintensität der AGVO zu beachten, was aus bereits genannten Gründen dann wiederum eine Finanzierungslücke zur Folge hätte.

5. EU Leitlinien für staatliche Umweltschutz- und Energiebeihilfen

Die Mitteilung der KOM zu Leitlinien für staatliche Umweltschutz- und Energie- beihilfen 2014-2020, (2014/C 200/01) hat zum Ziel, ". . . den Umweltschutz in einem Maße zu verbessern, wie es ohne Beihilfe nicht möglich wäre." (3.2.1.1., Rn. 30, S. 1) und betrifft staatliche Beihilfen, die unter Anwendung der AEUV zur Förderung von Umwelt-und Energiezielen gewährt werden (1.1., Rn. 13). Die unter 1.2 der Leitlinie fallenden Beihilfemaßnahmen orientieren sich an den unter Art. 36 - 49 der AGVO genannten.

[...]

¹ Wikipedia: Geschichte der Krankenhausfinanzierung

² Bruckenberger, Klaue, Schwintowski, S. 152-153

³ Globig, Joosten, S. 838-839; Joosten: Waste management in hospitals, S. 58-62; Kneiding, S.13-14 Pomp: Historische Entwicklung Umweltschutz im Krankenhaus

⁴ Umweltbundesamt: Organische Mikroverunreinigungen in Gewässern, S. 4-8

⁵ Wikipedia: Umweltschutz; Juraforum; Gabler: Umweltschutz

⁶ UBA: Umwelt und Gesundheit

⁷ UBA: Umweltmedizin

⁸ Pestalozza, S. 1114-1117

⁹ BVerfG, Beschl. v. 06.12.2005 - Az.: 1 BvR 347/98, Rn. 51, 52

¹⁰ WD: Grundgesetzlicher Anspruch auf gesundheitliche Versorgung, S. 3-6

¹¹ Bruckenberger, Klaue, Schwintowski, S. 80; Balmberger, S. 38

¹² Bruckenberger et al., S. 150; Joosten: Kostentransparenz im Umweltschutz, S. 48-51

¹³ Obst, A 924-926

¹⁴ Wikipedia: Krankenhausfinanzierung

¹⁵ Wikipedia: Überblick der Formen der Krankenhausfinanzierung; Bruckenberger et al., S. 78, 149

¹⁶ WD: Krankenhäuser in privater Trägerschaft, S. 32-34

¹⁷ WD: Krankenhäuser in privater Trägerschaft, S.12 ff.; Balmberger, Hohls, S. 2

¹⁸ WD: Grundgesetzlicher Anspruch auf gesundheitliche Versorgung, S. 40

¹⁹ WD: Grundgesetzlicher Anspruch auf gesundheitliche Versorgung, S. 20; Bruckenberger et al., S. 30; Kyrill Makoski, S. 6-12

²⁰ AO, Anlage 1 zu § 60, Mustersatzung für Vereine, Stiftungen, BgA von juristischen Personen des öffentlichen Rechts, geistliche Genossenschaften und Kapitalgesellschaften

²¹ WD: Krankenhäuser in privater Trägerschaft, S. 6

²² WD: Krankenhäuser in privater Trägerschaft, S. 50, 57; Bruckenberger et al., S. 159

²³ Vgl. SächsKHG v. 19.08.1993, § 10 VI, SächsGVBl. 1993 Nr. 34, S. 675 Fsn-Nr. 252-2

²⁴ Gerlinger, S. 2

²⁵ BVerwG, Urt. v. 30.08.2012 - Az.: 3 C 17.11, Rn. 29

²⁶ Balmberger, Hohls, S. 6

²⁷ GKV-Spitzenverband, S. 6, 7, 22

²⁸ MBl. NRW, Ausgabe 2016 Nr. 19 v. 08.07.2016, S. 443-456

²⁹ Balmberger, Hohls, S. 6; GKV-Spitzenverband, S. 6, 7, 22

³⁰ Kuntz, Michels, Wittland, S. 574

³¹ DKI, BDO: S. 13-14

³² Kuntz, Michels, Wittland: S. 574; Balmberger, Hohls: S. 6; GKV: S. 6, 7, 22

³³ DKI, BDO, S. 7

³⁴ KOM, Mitteilung v. 05.11.2013, C(2013) 7243 final, S. 14-17, S. 22

³⁵ KOM, Beschluss v. 20.12.2011, Az.: K(2011) 9380