Erfolgsfaktoren der gesetzlichen Krankenkassen im Konzentrationsprozess. Wettbewerb der gesetzlichen Krankenkassen

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielstellung der Arbeit
1.3 Aufbau der Arbeit

2 Die gesetzliche Krankenversicherung
2.1 Geschichtliche Entwicklung
2.2 Kassenarten
2.2.1 Primärkassen
2.2.2 Ersatzkassen
2.2.3 Spezialkassen
2.3 Körperschaften des öffentlichen Rechts in Selbstverwaltung
2.4 Strukturprinzipien der GKV
2.4.1 Solidaritätsprinzip
2.4.2 Sachleistungsprinzip
2.4.3 Wirtschaftlichkeitsprinzip

3 Wichtige politische Rahmenbedingungen der GKV
3.1 Übersicht der Reformen und Gesetzte
3.2 Das Gesundheitsstrukturgesetz
3.3 Neuordnungsgesetz der GKV
3.4 Gesetz zur Modernisierung der GKV
3.5 Wettbewerbsstärkungsgesetz
3.6 Kontrahierungszwang

4 Leistung
4.1 Dreigeteilter Markt
4.2 Der Leistungskatalog

5 Finanzierung
5.1 Krankenkassenbeitrag
5.2 Finanzstruktur der GKV
5.3 Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich
5.4 Einnahmen- und Ausgabenentwicklung

6 Entwicklung des Krankenkassenmarktes
6.1 Konzentrationsprozess
6.2 Verteilung der GKV Versicherten

7 Wettbewerb
7.1 Wettbewerbsvoraussetzungen
7.2 Gestaltungsmöglichkeiten des Angebots
7.3 Wettbewerb GKV – PKV
7.4 Wettbewerbsinstrumente der GKV
7.4.1 Zusatzbeitrag
7.4.2 Service- und Zusatzleistungen
7.4.3 Integrierte Versorgungsverträge
7.4.4 Marketingmaßnahmen und Kommunikation
7.4.5 Morbi-RSA
7.5 Erfolgsfaktoren
7.5.1 Niedriger Zusatzbeitrag
7.5.2 Markenimage
7.5.3 Mitarbeiterzufriedenheit
7.5.4 Kundenzufriedenheit

8 Ergebnisse
8.1 Fazit
8.2 Ausblick

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Dreigeteilter Markt

Abbildung 2: Finanzstruktur der GKV

Abbildung 3: Einnahmen und Ausgaben der GKV bis

Abbildung 4: Entwicklung der Anzahl gesetzlicher Krankenkassen

Abbildung 5: Krankenkassen nach Kassenarten und Versicherte nach Kassenzugehörigkeit im Januar 2017

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Übersicht wichtiger Reformen und Gesetze

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

Im Jahr 1970 gab es in Deutschland 1.815 Krankenversicherungen heute sind es nur noch 113. Um diese Reduzierung erklären zu können, muss man sich zuerst die Geschichte der Krankenkasse und das deutsche Gesundheitssystem genauer anschauen. Die Gesundheitsausgaben steigen Jahr für Jahr stetig, immens beeinflusst durch den demografischen Wandel und dem Wachstum der neuen medizinisch-technischen Möglichkeiten. Die Frage die sich immer stellt, wie die Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems auf lange Sicht ausreichend gewährleistet werden kann, gewinnt daher in der Bevölkerung und der Politik immer mehr an Bedeutung.^[1] Die Erwartungen der Bevölkerung, im Krankheitsfall ausreichend abgesichert zu sein und das alles getan wird, um die Wiederherstellung des Gesundheitszustandes zu erreichen, übt einen enormen Erfolgsdruck auf die Politik aus, dass Gesundheitssystem darauf hin auszurichten und zu optimieren. Um diese Bedürfnisse zu befriedigen erlässt der Gesetzgeber fortwährend Rahmenbedingungen, die sich dem kontinuierlichen Wandel sozialer und ökonomischer Verhältnisse anpassen.^[2] Das Verhalten der Krankenkassen wird ständig durch neue Gesundheitsreformen beeinflusst. Im Krankenkassensektor machen sich die Auswirkungen besonders bemerkbar, da sie die Kostenträgerrolle übernehmen.

Durch die Einführung des Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) und des Kassenwettbewerbs im Jahr 1996 mussten sich die Kassen grundlegend verändern und in einem unternehmerischen Wettbewerbsumfeld positionieren. Ein Umdenken in Richtung Kundenorientierung hatte dies zur Folge. Krankenkassen bewegen sich jetzt in einem dynamischen Marktumfeld. Diese sich ständig ändernden Bedingungen machen es umso mehr erforderlich, dass sich die Unternehmensbereiche auf eine wettbewerbsfähige Unternehmensstrategie ausrichten.

Für Krankenkassen ist es elementar wichtig, besondere Leistungen bzw. Fähigkeiten zu entwickeln, um sich aufgrund der Marktdynamik im Gesundheitswesen im Wettbewerb mit anderen Kassen gut zu positionieren. Wie die sinkende Zahl an Krankenkassen zeigt, schaffen dies nicht alle. Es kommt zu Insolvenzen und Zusammenschlüssen von gesetzlichen Krankenkassen.

Aufgrund der Komplexität wird in dieser Arbeit die private Krankenversicherung (PKV) nicht näher behandelt.

1.2 Zielstellung der Arbeit

Das Ziel dieser Bachelorarbeit ist die Herausarbeitung und Identifizierung von Potenzialen und Maßnahmen innerhalb dieses Wettbewerbs.

Welche Akteure gibt es? Mit welchen Mitteln schaffen es Krankenkassen im Wettbewerb zu bestehen? Wie kommt es zu Zusammenschlüssen und Insolvenzen? Welche Vor- bzw. Nachteile haben diese Zusammenschlüsse? Wie könnte es in Zukunft weitergehen und ist diese Entwicklung positiv für das deutsche Gesundheitssystem?

Dieser Konzentrationsprozess und welche Erfolgsfaktoren für diesen Verdrängungswettbewerb bezeichnend sind, soll diese Arbeit untersuchen.

1.3 Aufbau der Arbeit

Im ersten Schritt werden relevante Ereignisse aus der Vergangenheit beschrieben, um dadurch die verschiedenen historisch bedingten Gesetzte und die heute herrschende Marktdynamik verstehen zu können. Danach wird darauf eingegangen, wie unser Gesundheitswesen - speziell die Krankenkassen - finanziert werden. Um besser verstehen zu können, warum es zu immer mehr Zusammenschlüssen und sogar zu Insolvenzen kommt, wird die Ausgaben – Kostenentwicklung näher erläutert und darauf eingegangen, welche zukünftige Entwicklung prognostiziert wird. Der Gesundheitssektor befindet sich im Wandel. Um welchen Wandel es dort geht und was dies für Auswirkungen auf den Krankenkassensektor hat, wird hier näher beschrieben. Auf das vorher benannte Marktumfeld, in dem sich die Krankenkassen positionieren müssen, stellt eine besondere Wettbewerbssituation dar. Eine Zusammenfassende Darstellung der Schwierigkeiten und Einflüsse dieses Wettbewerbs soll dahingehend aufgearbeitet werden, um diesen speziellen Markt zu verstehen. Zuletzt soll von den vorherigen Erkenntnissen und dem aktuellen Krankenkassenstand Erfolgsfaktoren abgeleitet werden und wie sie in diesem Wettbewerbsumfeld erfolgreich angewendet werden können.

2 Die gesetzliche Krankenversicherung

2.1 Geschichtliche Entwicklung

Die Entstehung der Krankenkassen begann hierzulande ab Mitte des 19. Jahrhunderts im Zuge der Industrialisierung. Massenbeschäftigung, eine erhöhte Anzahl an Fabriken, steigende Kohleförderung führten dazu, dass Menschen einem erhöhten Risiko von Krankheiten und Unfällen ausgesetzt waren. Der Großteil der Bevölkerung waren einfache Arbeiter, die Anfang des 19. Jahrhunderts mit dem Beginn der Industrialisierung zunehmend verarmten.^[3] Das Bedürfnis nach sozialer und finanzieller Absicherung stieg. Sowohl im Interesse weitsichtiger Unternehmer als auch der Arbeiter musste ein System zur Risikovorsorge geschaffen werden. Ziel war es, durch die Solidarität den Arbeitern und Gesellen eine medizinische Versorgung und wirtschaftliche Absicherung durch Folgen von Krankheit, Invalidität und Tod zu gewährleisten.^[4] Im Jahr 1845 trat zunächst erst nur in Preußen und später auch in anderen deutschen Staaten ein Gesetz in Kraft, welches die Gründung von Krankenkassen für Arbeiter genehmigt. Es entstanden die ersten beidseitig finanziell geförderten Fabrikkrankenkassen, die spätere Betriebskrankenkassen (BKK), die Knappschaft der Bergleute und andere berufsgruppenspezifische Hilfskassen, die späteren Ersatzkassen.^[5] Damit war die Idee der Krankenversicherung und später der deutschen Sozialversicherung entstanden.

1883 gab es ca. 20.000 Krankenkassen mit rund 4,3 Mio. Versicherten, was etwa 10 % der damaligen Gesamtbevölkerung ausmachte.^[6] Um die Arbeiterschaft für den Staat zu gewinnen führte Reichskanzler Otto von Bismarck durch Gesetzesverordnung vom 15. Juni 1883 die Krankenversicherung der Arbeiter (KVG), als Teil des deutschen sozialversicherungsrechtlichen Solidarsystems, ein. Neben der gemeindlichen Krankenpflegeversicherung Bayerns, die durch das Gesetz vom 29. April 1869 bestand, gehört die KVG zum ersten Gesetz, dass für eine geregelte soziale Sicherung im Krankheitsfall sorgt.^[7] Krankenversicherungsträger waren Gemeinde-, Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen und unabhängige Hilfskassen. Die Krankenkassen hatten das Recht zur Selbstverwaltung ihrer Angelegenheiten, welches nachfolgend näher erklärt wird.^[8]

Zunächst bestand die Versicherungspflicht nur für Beschäftigte unterer Einkommensschichten, die weniger als 2000 Reichsmark in den Bereichen Bergbau, Industrie, Eisenbahn, Schifffahrt oder Handwerk und Gewerbe verdienten. Erst im Laufe der Zeit erstreckte sich die Versicherungspflicht auf weitere Branchen.

Die folgenden Entwicklungen liefern einen Erklärungsansatz für den Anstieg der Krankenkassenanzahl auf den Höchstwert von 21.500 im Jahr 1913.^[9]

Zum Ende des 19. Jahrhunderts wuchs die Industrialisierung weiter voran und damit auch der Bedarf nach neuen Gewerbe- und Wohnflächen. Der Bevölkerungsanstieg in vielen Städten von mehr als 100.000 Einwohner, brachte zahlreiche Vereinigungen von Gemeinden und Gründungen von Gemeindekrankenkassen hervor. 1911 wurde die Reichsversicherungsordnung (RVO) verabschiedet, die vergangene und weiterentwickelte Gesetze enthält und hauptsächlich die deutsche Sozialversicherung regelt. Grund für die neue Verordnung war insbesondere die Weiterentwicklung des Krankenversicherungsrechts, die eine Umstrukturierung der Kassenarten vorsah, da eine hohe Anzahl an Krankenkassen mit zum Teil sehr geringen Mitgliederzahlen existierten und der Anteil der Pflichtversicherten mit nur 18 % gemessen an der Gesamtbevölkerung zu gering war. Mit der RVO wurde die Kranken-, Unfall-, und Rentenversicherung in einer Gesetzesfassung zusammengeschrieben, welches heute dem Sozialgesetzbuch (SGB) weitgehend ähnlich ist. Im selben Jahr wird für Angestellte in der RVO die Angestelltenversicherung (AnV) geschaffen, die durch das Versicherungsgesetz für Angestellte (VGfA) gesetzlich festgelegt ist. Nach Ausweitung der Krankenversicherungspflicht 1913 waren 35 % der Bevölkerung versichert. Eine wichtige Änderung der RVO erfolgte, neben der Erhöhung der Pflichtversicherten, dass Gemeindekrankenkassen zukünftig abgeschafft werden sowie eine Mindestmitgliederzahl für Krankenkassen eingeführt wird. Zusätzlich trat das Krankenversicherungsrecht im Jahr 1914 in Kraft, welches die Versicherungspflicht auch für Dienstboten, Wanderarbeiter und Beschäftigte der Land- und Forstwirtschaft regelt. Somit hat sich die Mitgliederbasis der Pflichtversicherten weiter ausgeweitet und deutlich vergrößert, was den Anstieg und Neugründungen von vielen unterschiedlichen Krankenkassen bezweckt hat.

Die Ausweitung der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht bedeutete, dass jeder Arbeitnehmer eine Krankenversicherung bei einem bestimmten Träger haben musste. Die Zuordnung war historisch bedingt und geschah nach Beruf, in sieben verschiedene Kassenarten. Diese teilen sich bis heute auf in Primärkassen, Ersatz- und Spezialkassen.^[10]

2.2 Kassenarten

2.2.1 Primärkassen

Die Primärkassen beziehen die Allgemeinen Ortskrankenkassen, Betriebs- und Innungskassen ein.

Die Ortskrankenkassen (OKK) wurden durch das Krankenversicherungsgesetz von Bismarck ergänzend zu den Gemeindekassen eingeführt. Begonnen haben sie mit 8.200 Einrichtungen, deren Versicherte waren Arbeiter die keiner anderen Kasse zugewiesen werden konnten. Wie der Name schon impliziert, waren die Ortskrankenkassen auf den Bevölkerungsort bzw. die Region bezogen. Mit der Einführung der Reichsversicherungsordnung (RVO) 1913 entstanden durch die Ortskrankenkassen und den Gemeindekassen die Allgemeine Ortkrankenkasse (AOK). Durch die Zusammenlegung mit den Gemeindekassen ist sie bis heute noch wegen der hohen Mitgliederzahl die bedeutendste Kassenart.^[11]

Die Betriebskrankenkassen (BKK) sind geschichtlich bedingt durch die Fürsorge der Unternehmer während der Industrialisierung durch Fabrikkrankenkassen hervorgegangen. Ein Arbeitgeber kann mit Zustimmung seiner Beschäftigten eine Betriebskrankenkasse für sein Unternehmen errichten. Diese Möglichkeit nutzten sehr viele Betriebe und gründeten ihre eigenen Betriebskrankenkassen, welche sich durch die jeweilige Unternehmenslage lokal organisierten. Deshalb sind sie durch ihre hohe Anzahl an Einrichtungen die größte Kassenart.^[12]

Die Innungskassen (IKK) sind die älteste Kassenart. Sie kann auch durch den Arbeitgeber mit Zustimmung seiner Beschäftigten gegründet werden und hat ihren Ursprung aus Selbsthilfeeinrichtungen des Handwerks. Diese waren gewerkschaftlich organisiert und übernahmen neben ihren gewerkschaftlichen Tätigkeiten die Aufgaben einer Krankenkasse. Gehörte ein Betrieb einer Trägerinnung an, wurden die Beschäftigten in der Innungskrankenkasse des Trägers versichert.^[13]

2.2.2 Ersatzkassen

Nach der Gründung der Bismarck’schen Sozialversicherung konnte jeder versicherungspflichtige Bürger als Ersatz für die Pflichtversicherung eine freiwillig organisierte Hilfskasse wählen, sofern sein Berufsstand dies zuließ. 1912 wurde der „Verband Kaufmännischer Eingeschriebener Hilfskassen“ gegründet und schon 1913 in „Verband kaufmännischer Ersatzkassen“ umbenannt. 1914 entstanden die Ersatzkassen aus den Hilfskassen, die laut RVO nur eine Kassenzulassung mit mindestens 1000 Mitglieder bekamen. Ab 1936 musste sich in Folge des Nationalsozialismus eine Ersatzkasse entweder auf Arbeiter oder Angestellte beschränken. Heraus kam unter neuen Namen der Verband der Angestellten Krankenkassen e. V. (VdAK) und der 1938 gründete Verband freier Hilfskassen, der später in den Arbeiter-Ersatzkassen-Verband (AEV) umbenannt wurde. 2009 fusionierten der AEV und VdAK zu einem Verband, dem heutigen Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek).^[14]

2.2.3 Spezialkassen

Spezialkassen sind landwirtschaftliche Krankenkassen, die Knappschaft der Bergleute und die See-Krankenkassen.

Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK) bieten Versicherungsschutz für selbstständige Landwirte und deren Familienangehörige, sowie Landwirte im Rentenalter. Sie ist deshalb eine Spezialkasse, weil sie in einem eigenen Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG) geregelt wird und deswegen auch vom Leistungs- und Beitragsrecht anderer Kassenarten abweicht.^[15]

Die Knappschaft der Bergleute – heute Knappschaft-Bahn-See (KBS) – geht auf die Bergbruderschaft vom 28. Dezember 1260 zurück und ist somit die erste belegbare Sozialfürsorge. Hauptgedanke war die Unterstützung kranker Bergleute und die Hinterbliebenen verstorbener Bergleute vor schweren Notlagen zu bewahren. Sie blickt ähnlich wie die Versicherung des Handwerks auf eine sehr lange Tradition zurück. Ende des 19. Jahrhunderts bestanden etwa 160 Knappschaftsvereine. Erst per Gesetz vom 28. Juli 1969 wurde auf einheitlicher Ebene die Bundesknappschaft geschaffen.^[16]

Die See-Krankenkasse wurde 1928 gegründet und bezieht Seeleute die an Bord deutscher Seeschiffe arbeiteten und deren Familienangehörige ein.^[17] Sie war mit den AOK und BKK etwa gleichgestellt, aber in einem separaten Gesetz für Seeleute geregelt. Die See–Krankenkasse ist inzwischen als Krankenkasse und Kassenart weggefallen, nachdem sie sich durch geänderte Gesetzesbeschlüsse Anfang 2008 aufgelöst und bundesweit zur Knappschaft-Bahn-See zusammengeschlossen hat.^[18]

2.3 Körperschaften des öffentlichen Rechts in Selbstverwaltung

Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts^[19], die nach SGB V den gesetzlichen Versorgungsauftrag in Selbstverwaltung haben. GKVs sind nicht gewinnorientiert und agieren organisatorisch und finanziell unabhängig. Ihre gesetzlichen Aufgaben erledigen sie eigenverantwortlich nach dem Selbstverwaltungsprinzip.^[20]

Die gesamte deutsche Sozialversicherung und deren Einrichtungen werden über das Selbstverwaltungsprinzip organisiert. In der Selbstverwaltung werden die Aufgaben des öffentlichen Interesses, die sonst der Staat regeln müsste, durch Ehrenamtliche bestehend aus Versicherten und Arbeitgebern vertreten, die alle sechs Jahre durch eine Sozialwahl neu gewählt werden. Die Angelegenheiten werden somit durch einen Verwaltungsrat kontrolliert und bearbeitet. Das oberste Gremium der Selbstverwaltung im Rahmen der GKV ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). In ihm sitzen Vertreter der verschiedenen Kassenarten, Krankenhausgesellschaften, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und unparteiische Mitglieder. Der G-BA konkretisiert und bildet die Leistungen des Leistungskatalogs nach den Kriterien der Strukturprinzipien der GKV und bestimmt Qualitätsmanagement und Qualitätssicherungsanforderungen. Der G-BA und der ehrenamtliche Verwaltungsrat organisiert zusammen die Selbstverwaltung der Sozialversicherung. Die Krankenkassen planen ihre Entscheidungen nach deren Beschlüssen und passen ihre Finanzen daraufhin an. Der Staat regelt die Versorgung nicht selbst, er erteilt nur die Rahmenbedingungen mit dem Versorgungsauftrag und fungiert als Aufsicht der Selbstverwaltung.^[21]

2.4 Strukturprinzipien der GKV

Mit dem politischen Ziel, die Qualität und Effizienz der medizinischen Versorgung zu verbessern, ist der Wettbewerb innerhalb der gesetzlichen Krankenkassen deutlich verstärkt worden. Geregelt ist die zentrale Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung im SGB V. Danach hat sie die Aufgabe als Solidargemeinschaft

„die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern.“ ^[22]

Hieran gemessen trägt die gesetzliche Krankenversicherung nicht alleine die Verantwortung, sondern auch die Leistungserbringer und vor allem der Versicherte selbst. Um die Aufgaben zu erfüllen arbeitet die GKV nach ihren Prinzipien.

2.4.1 Solidaritätsprinzip

Das Solidaritätsprinzip gilt als grundlegendes Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung und besagt, dass Leistung nach ihrem Bedarf in Anspruch genommen wird und nicht nach einem auf den Versicherten bezogenen Wunsch. Es basiert auf dem Grundgedanke einer Solidargemeinschaft in der sich ihre Mitglieder gegenseitig in Form von finanziellen Umverteilungswirkungen unterstützen: von gesund zu krank, jung zu alt, Bezieher hoher Einkommen zu Bezieher geringer Einkommen, reich zu arm und Singles zu Familien.^[23]

2.4.2 Sachleistungsprinzip

Das Sachleistungsprinzip regelt die Bereitstellung der GKV von medizinischen Leistungen an den Versicherten. Dies kann durch Sachleistungen in Form von Arzneimitteln oder Hilfsmitteln und durch Dienstleistungen in Form von Versorgungsleistungen z.B. durch Ärzte erfolgen. Der gesetzlich Versicherte ist bei eine Inanspruchnahme solcher Leistungen durch seinen Versicherungsbeitrag abgesichert und muss nicht in finanzielle Vorleistungen treten. Die Vergütung der Leistung beim Leistungserbringer regelt die Krankenkasse direkt durch Verträge mit dem Leistungserbringer oder indirekt über die Kassenärztlichen/- zahnärztlichen Vereinigungen.^[24]

2.4.3 Wirtschaftlichkeitsprinzip

Über das Wirtschaftlichkeitsprinzip sind die Krankenkassen verpflichtet, die medizinische Versorgung ihrer Versicherten ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu organisieren.^[25] Dabei ist der medizinisch-technische Fortschritt zu berücksichtigen^[26] und das Maß des Notwendigen nicht zu überschreiten, um die optimale Kosten-Nutzen-Relation zu erzielen. Die fortlaufende Prüfung des therapeutischen und diagnostischen Nutzens der angebotenen Leistungen ist Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA).^[27]

3 Wichtige politische Rahmenbedingungen der GKV

3.1 Übersicht der Reformen und Gesetzte

Die folgende Tabelle zeigt eine Übersicht wichtiger Gesetze und Reformen, wodurch sich die Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherungen prägt. Im darauffolgenden werden die für den Wettbewerb der Krankenkassen relevanten Gesetze näher erläutert.

Tabelle 1: Übersicht wichtiger Reformen und Gesetze^[28]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.2 Das Gesundheitsstrukturgesetz

Das Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 führte zum Anfang des Jahres 1996 die freie Kassenwahl für Mitglieder der GKV ein. Damit begann der Wettbewerb zwischen Krankenkassen. Davor war die rechtliche Aufgabe der GKV, Verträge und Vereinbarungen mit den Leistungserbringern auf einer gemeinsamen und einheitlichen Ebene, nicht auf einer konkurrierenden zu führen.^[29] Es wurde somit die spezielle Bindung an eine Kasse aufgehoben und jeder Versicherte konnte zu einer individuell passenden Krankenversicherung wechseln.

„Mit dieser einschneidenden Organisationsreform wurden die unterschiedlichen Kassenarten als Zuweisungskriterium bedeutungslos.“^[30]

3.3 Neuordnungsgesetz der GKV

Das Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der GKV brachte Mitte des Jahres 1997 das außerordentliche Kündigungsrecht für Versicherte. Mitglieder einer Krankenkasse hatten ab dann das Recht ihren bestehenden Versicherungsvertrag außerordentlich zu kündigen, wenn die zuständige Kasse den Beitragssatz erhöht.^[31]

3.4 Gesetz zur Modernisierung der GKV

Die Erneuerung der GKV kam mit dem Gesetz zur Modernisierung der GKV vom 14. November 2004. Dies brachte eine Vielzahl an Neuerungen, worauf sich die Krankenkassen von Grund auf umorganisieren mussten. Zum ersten Mal wurde die Selbstverwaltung geführt durch Patientenorganisationen und dem neu eingeführten G-BA. Eine verstärkte Orientierung in Richtung Qualität und Wirtschaftlichkeit wurde durch das vom G-BA errichtete Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) gesetzt. Die Praxisgebühr i. H. v. 10 € wurde für Versicherte ab 18 Jahren beschlossen und das Anbieten einer Zusatzversicherung der GKV wurde erlaubt.^[32]

3.5 Wettbewerbsstärkungsgesetz

Durch die Einführung des Wettbewerbsstärkungsgesetzes wurde 2007 der Wettbewerb vieler Kassen neugestaltet. Dadurch wurde die allgemeine Versicherungspflicht beschlossen. Jeder Bürger sollte bis zum 01. Januar 2009 krankenversichert sein. Ab dann erfolgte auch die Einführung des Gesundheitsfonds mit dem einheitlichen Beitragssatz, geltend für alle Krankenkassen. Um den Wettbewerb etwas gerechter zu gestalten wurde der Risikostrukturausgleich (RSA) zum morbiditätsorientierten RSA erweitert. Die Ermöglichung von kassenartenübergreifenden Krankenkassenfusionen wurde geschaffen. Um den steigenden Kostendruck entgegenzuwirken wurden Wahl-, Selbstbehalt- und Kostenerstattungstarife genehmigt.^[33]

3.6 Kontrahierungszwang

Seit 2009 besteht für alle Bürger Deutschlands die allgemeine Versicherungspflicht in einer GKV oder PKV. Für die GKV besteht dazu Kontrahierungszwang, d.h. jede GKV ist verpflichtet Mitglieder aufzunehmen und darf dabei nicht zwischen Alter, Gesundheitsstatus, Einkommen oder Beruf unterscheiden.^[34] Hat ein Kassenmitglied bspw. eine sehr kostenintensive Behandlung einer chronischen Vorerkrankung, muss die GKV, in die das Kassenmitglied wechseln will, ihn trotzdem aufnehmen. Nach dem Kassenwechsel ist der Versicherte für 18 Monate an seine Krankenkassenwahl gebunden, bevor er wieder eine andere Kasse wählen kann.^[35] Während eines Kassenwechsels dürfen keine Übergangsfristen gelten.

4 Leistung

4.1 Dreigeteilter Markt

Anders als bei einer normalen Konsument-Produzent-Beziehung, wo eine Leistung direkt gegen Bezahlung des Konsumenten besteht, ist der Gesundheitsmarkt etwas Besonderes. Es besteht eine dreigeteilte Beziehung der Marktakteure.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Dreigeteilter Markt (Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Preusker, U. K. (2008), S. 63)

Der Versicherte bzw. das Mitglied einer Krankenkasse bezieht Leistung vom Leistungserbringer gegen seinen Versicherungsnachweis. Diesen Versicherungsnachweis bekommt der Versicherte durch seine Pflichtmitgliedschaft und den Krankenkassenbeitrag bei einer Krankenversicherung. Die Krankenkasse verhandelt Verträge und Vergütung der Leistung mit dem Leistungserbringer. Das bedeutet, dass der Leistungserbringer einen Anspruch auf Bezahlung der Leistung durch die Krankenkasse hat und der Versicherte keine direkte Zahlung gegenüber der beanspruchten Leistung. Der Versicherte erhält keine unmittelbare Gegenleistung für seinen gezahlten Beitrag, sondern lediglich die Befugnis Leistungen in Anspruch zu nehmen. Der konkrete Leistungsumfang ist im Leistungskatalog mit Rechtsverordnungen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses geregelt.^[36]

4.2 Der Leistungskatalog

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse sind grundsätzlich im Leistungskatalog rechtlich im SGB V festgelegt. Etwa 90 % der Leistungen innerhalb der GKV sind gesetzlich vorgeschrieben und müssen folgerechtlich von der GKV bezahlt werden.^[37] Diese werden als Regel- oder Pflichtleistungen bezeichnet. Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist bei Gewährung der Leistungen das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Leistungen, auf die Versicherte der GKV Anspruch haben sind bspw. eine ärztliche Behandlung oder Betreuung, Aufenthalte in Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen und Maßnahmen, Kuren, Früherkennungsuntersuche von Krankheiten, Schutzimpfungen, Heil- und Hilfsmittel, Psycho- und Physiotherapie, Zahnvorsoge, Krankengeld, etc.^[38] Alle Angebote der Krankenkasse, die über die rechtlich festgelegten hinausgehen, sind Ermessensleistungen oder auch Satzungsleistungen genannt. Darauf fallen die restlichen 10 % der Leistungen, die auch rechtlich festgelegt sind.^[39]

Der kostenintensivste Ausgabenbereich im Rahmen des Leistungsangebots nimmt die Krankenhausbehandlung ein. Mit 73 Milliarden Euro im Jahr 2016 ist sie bei weitem der größte Anteil an den GKV-Gesamtausgaben von 222,76 Milliarden Euro. Auch hier lässt sich ein fortlaufender Kostenanstieg erkennen, denn in den Jahren 2012 und 2014 lagen die Ausgaben bei 61,66 und 67,86 Milliarden Euro. Die zweit- und drittgrößten Leistungsausgaben sind die ärztlichen Behandlungen und die Arzneimittelausgaben mit 36,48 und 36,29 Milliarden Euro.^[40]

5 Finanzierung

5.1 Krankenkassenbeitrag

Krankenkassen finanzieren sich paritätisch durch Beiträge der Arbeitnehmer und Arbeitgeber, jedoch sind für den Arbeitnehmer Zusatzbeiträge möglich. Während der Arbeitgeberanteil eingefroren ist, können die Arbeitnehmerbeiträge variieren. Seit 2009 gibt es einen einheitlichen Krankenversicherungsbeitrag, der für jede gesetzliche Krankenkasse gilt. Der Beitrag wird am Arbeitgeberbruttoverdienst gemessen und monatlich direkt abgeführt. Aktuell liegt der Krankenversicherungsbeitrag bei 14,6 % der sich in 7,3 % Arbeitgeber- und 7,3 % Arbeitnehmeranteil aufteilt. Die Höhe des Zusatzbeitrags liegt im Ermessensspielraum der jeweiligen Krankenversicherung, der aktuelle Durchschnittszusatzbeitrag liegt bei 1,1 %^[41]. Beiträge zu gesetzlichen Krankenversicherung zahlen versicherungspflichtig abhängig Beschäftigte, bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze. Diese wird jedes Jahr von der Bundesregierung im Verhältnis zur Veränderung der Bruttolöhne und -gehälter der letzten zwei Jahre angepasst. Sie gibt den Grenzbetrag des Bruttojahresverdienstes an, der sich vom Krankenversicherungsbeitrag prozentual berechnet. 2017 liegt dieser bei 52.200 € Jahresbruttoeinkommen.^[42] Die Versicherungspflichtgrenze ist eine andere wichtige Bemessungsgrenze, die den Grenzbetrag des Bruttojahreseinkommens festlegt, ab dem Arbeitnehmer nicht mehr in der GKV pflichtversichert sein müssen. Liegt das Einkommen höher oder liegt eine selbstständige Arbeit vor, besteht ein Wahlrecht sich in der GKV oder der privaten Krankenversicherung zu versichern. Für 2017 liegt die Versicherungspflichtgrenze bei 57.600 €^[43].

5.2 Finanzstruktur der GKV

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Finanzstruktur der GKV (Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an das Bundesgesundheitsministerium^[44] )

Die Finanzstruktur der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich durch das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG), das Anfang des Jahres 2015 in Kraft getreten ist verändert. Die Abbildung 2 „Finanzstruktur der GKV“ dient zur Veranschaulichung der Struktur wie die GKV ihre Einnahmen erhält. Finanziert wird die GKV durch den bereits oben beschriebenen allgemeinen Beitragssatz und den kassenindividuellen, einkommensabhängigen Zusatzbeitrag. Den Zusatzbeitrag können Kassen erheben, wenn die aus dem Gesundheitsfonds erhaltenen Zuweisungen nicht zur Deckung ihrer Ausgaben ausreichen. Die Zuweisungen werden aus dem Gesundheitsfonds zur Deckung der sonstigen standardisierten Ausgaben wie Verwaltungsausgaben, Satzungs- und Ermessensleistungen in unterschiedlicher Höhe an die Kassen gezahlt.

[...]

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^[1] Vgl. Thielscher, C. (2017), S.179.

^[2] Vgl. Thielscher, C. (2017), S.179.

^[3] Vgl. Nagel, E. (2012), S.67.

^[4] Vgl. Uzick, B. (2005), S.9.

^[5] Vgl. Uzick, B. (2005), S.15.

^[6] Vgl. Thielscher, C. (2017), S.179.

^[7] Vgl. von Hoffmann, M. (2013), S.10f.

^[8] Vgl. Nagel, E. (2012), S.67.

^[9] Vgl. Thielscher, C. (2017), S.179.

^[10] Vgl. Kasper, S. (2002), S.5.

^[11] Vgl. Kasper, S. (2002), S.5.

^[12] Vgl. Kasper, S. (2002), S.6.

^[13] Vgl. Kasper, S. (2002), S.6.

^[14] Vgl. www.vdek.com.

^[15] Vgl. Kasper, S. (2002), S.7.

^[16] Vgl. www.kbs.de.

^[17] Vgl. www.versicherungsmagazin.de.

^[18] Vgl. www.haufe.de.

^[19] SGB V §4 (1).

^[20] Vgl. Thielscher, C. (2017), S.182.

^[21] Vgl. Preusker, U. K. (2008), S.146-147.

^[22] § 1 Satz 1 SGB V.

^[23] Vgl. Thielscher, C. (2017), S.183.

^[24] Vgl. Thielscher, C. (2017), S.183-184.

^[25] Vgl. Nagel, E. (2012), S.78f.

^[26] §12 SGB V.

^[27] Vgl. Thielscher, C. (2017), S.184.

^[28] In Anlehnung an Preusker, U. K. (2008), S. 51-58.

^[29] Vgl. Preusker, U. K. (2008), S. 167.

^[30] Vgl. Thielscher, C. (2017), S.179.

^[31] Vgl. Preusker, U. K. (2008), S. 52.

^[32] Vgl. Preusker, U. K. (2008), S. 56.

^[33] Vgl. Preusker, U. K. (2008), S. 58.

^[34] Vgl. Thielscher, C. (2017), S.184.

^[35] Vgl. Preusker, U. K. (2008), S. 65.

^[36] Vgl. Preusker, U. K. (2008), S.171.

^[37] Vgl. Nagel, E. (2012), S.79.

^[38] Vgl. Preusker, U. K. (2008), S.171-174.

^[39] Vgl. Nagel, E. (2012), S.79.

^[40] Vgl. Bundesgesundheitsministerium.

^[41] Vgl. www.vdek.com.

^[42] Vgl. www.krankenkassen.de.

^[43] Vgl. www.vdek.com.

^[44] Vgl. Bundesgesundheitsministerium Finanzierungsgrundlagen.