Veränderungen durch das Pflegestärkungsgesetz II und III in der ambulanten Pflege

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Zusammenfassung / Abstract

1 Einleitung
1.1 Themenbegründung
1.2 Aufbau der Arbeit
1.3 Methode

2 Die Veränderungen durch das Pflegestärkungsgesetz II
2.1 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff
2.2 Ermittlung der Pflegebedürftigkeit
2.2.1 Modul 1: Mobilität
2.2.2 Modul 2: Kognitive und Kommunikative Fähigkeiten
2.2.3 Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
2.2.4 Modul 4: Selbstversorgung
2.2.5 Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen
2.2.6 Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
2.3 Umstellung von Pflegestufen in Pflegegrade
2.4 Leistungen der Pflegeversicherung im Überblick
2.4.1 Pflegesachleistung
2.4.2 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen
2.4.3 Kombination von Geldleistung und Sachleistung
2.4.4 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
2.5 Umstrukturierung der Paragraphen 45 a - d SGB XI
2.5.1 § 45a
2.5.2 § 45b
2.5.3 § 45c
2.5.4 § 45d

3 Die Veränderungen durch das Pflegestärkungsgesetz III
3.1 Abrechnungsprüfung im Rahmen der Qualitätsprüfungen
3.2 Vergütung in der ambulanten Pflege
3.3 Entwicklung der Pflegeberatung

4 Auswirkung des Pflegestärkungsgesetz II und III auf die ambulante Pflege
4.1 Von der Feststellung der Pflegebedürftigkeit bis zur Einstufung in einen Pflegegrad
4.2 Leistungen der Pflegeversicherung nach der Pflegereform
4.3 Die Umstrukturierung der Paragraphen 45 a - d SGB XI
4.4 Bedeutung der Abrechnungsprüfung
4.5 Die Vergütungsvereinbarungen
4.6 Die Veränderung in der Pflegeberatung

5 Diskussion der Pflegestärkungsgesetze
5.1 Die Begutachtung: Fähigkeit statt Zeitaufwand
5.2 Pflegestufen versus Pflegegrade
5.3 Die Paragraphen 45 a - b SGB XI
5.4 Richtige Abrechnung wichtig für Pflegenote
5.5 Vergütung der Tarifverträge in der Pflege
5.6 Fazit
5.7 Ausblick

6 Literaturverzeichnis

Anhang

Vorwort

Vier Semester Masterstudium sind nun geschafft. Doch ohne die Menschen um mich herum wäre mir diese Leistung unmöglich gewesen. Ein ganz besonderer Dank gilt meinem Freund Christian und meinen Eltern, die mich immer unterstützt haben, mir Freiräume geschaffen haben, immer mit einem offenen Ohr für mich da waren und mich auch in schwierigen Zeiten ausgehalten haben. Ganz herzlich möchte ich mich bei Prof. Dr. Schellhorn für die Beratung und Unterstützung be- danken. Ein weiteres Dankeschön geht an Prof. Dr. Burkhardt, der als Ko Referent tätig war. Ebenfalls möchte ich den Menschen Danke sagen, die meine Arbeiten gelesen haben und mir mit Rat und Tat zur Seite standen. Die Zeit des Studierens ist nun Vergangenheit, nun freue ich mich auf die Zukunft.

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: „Die neue Herangehensweise bei der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit“ in: König, Jutta (2017): Das Neue Begutachtungsinstrument. Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch den MDK: gezielt vorbereiten - souverän meistern; der perfekte Weg zum richtigen Pflegegrad. 2. Auf- lage. Hannover: Schlütersche (PFLEGE kolleg)

Abb. 2: Beratung im Überblick nach Richter 2017, 179 und Richter 2016, 145 43

Abb. 3: Qualitätssicherungskonzept nach Richter 2017, 222 51

Tabellenverzeichnis

Tab.1 Anlage 2 zu § 15 SGB XI - eigene Tabelle in Anlehnung an Deutscher Caritasverband 2017, 181f

Tab. 2 Modul 1: Mobilität nach Anlage 1 zu § 15 SGB XI- eigene Tabelle in Anlehnung an MDS 2017,

Tab. 3 Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten nach Anlage 1 zu § 15 SGB XI - ei- gene Tabelle in Anlehnung an MDS 2017,

Tab. 4 Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen nach Anlage 1 zu § 15 SGB XI - eigene Tabelle in Anlehnung an MDS 2017,

Tab. 5 Modul 4: Selbstversorgung nach Anlage 1 zu § 15 SGB XI - eigene Tabelle in Anlehnung an MDS 2017, 8 ..

Tab. 6 Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebe- dingten Anforderungen und Belastungen nach Anlage 1 zu § 15 SGB XI - eigene Tabelle in An- lehnung an MDS 2017,

Tab. 7 Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte nach Anlage 1 zu § 15 SGB XI - eigene Tabelle in Anlehnung an MDS 2017,

Tab. 8 Überführung von Pflegestufen in Pflegegrade - eigene Tabelle in Anlehnung an König 2017, 31 ..

Tad 2017c, 96f.; Heiber 2016,

Tab. 10 Pflegegeld Vorher/Nachher - eigene Tabelle in Anlehnung an BMG 2017a, 8; BMG 2017c 96f; König 2017, 40; Wendel 2016, 26f., 106

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Zusammenfassung / Abstract

Titel: Veränderungen durch das Pflegestärkungsgesetz II und III in der ambulanten Pflege - Eine kritische Betrachtung der Pflegestärkungsgesetze

Die Pflegestärkungsgesetze II und III wurden im Jahr 2016 und 2017 in Deutsch- land eingeführt. Im Jahr 2017 kam es zu grundlegenden Veränderungen in der Pfle- geversicherung. Es wurde ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt. Dieser brachte außerdem ein neues Begutachtungsassessment mit, nach dem die Einstu- fungen vorgenommen werden. Die bisherigen drei Pflegestufen wurden in fünf Pflegegrade überführt. Dadurch kam es zu Anpassungen in den Leistungsbezügen und den Leistungsansprüchen. Die §§ 45 a - d SGB XI wurden deutlich verändert. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff, mit den dazugehörigen sechs Modulen, muss in der ambulanten Pflege Anwendung finden. Der Pflegebedürftigkeitsbegriff geht weg vom bisherigen Verrichtungsbezug. Außerdem kam es zu Veränderungen in der Qualitätsprüfung. Hier wird nun auch die Abrechnung durch den MDK über- prüft. Ebenfalls kam es zu Anpassungen in der Pflegeberatung. Für ambulante Pfle- gedienste kam eine positive Veränderung, die arbeitstariflichen Steigerungen, dür- fen durch die Kassen, nicht mehr als unwirtschaftlich betrachtete werden. Hier gilt es in Einzelverhandlungen diesen Vorteil zu nutzen. Um die relevanten Anpassun- gen für die ambulante Pflege herauszuarbeiten wurde eine Literaturrecherche durchgeführt. Bearbeitet werden in dieser Arbeit folgende Fragestellungen: Mit welchen Auswirkungen können die Pflegestärkungsgesetze für die ambulante Pflege verbunden sein? An welchen Stellen kann die Reform aus Sicht der ambu- lanten Pflege kritisch gesehen werden? Die Fragen können nicht immer eindeutig beantwortet werden. So ist bspw. der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff gut erarbeitet worden. Insgesamt scheint die Pflegeversicherung durch das hohe Maß an Flexibi- lität jedoch sehr unübersichtlich geworden zu sein. Für die Leistungsempfänger wird es schwer, diese vollständig zu durchblicken. Hier bedarf es einer guten fach- lichen Beratung.

Schlüsselworte: Pflegeversicherung, Pflegestärkungsgesetz II und III, Pflegere- form, neue Begutachtungsassessment, neue Pflegebedürftigkeitsbegriff, Pflege- grade

Changes in outpatient care due to the Long Term Care Act Strengthening Act (PSG II; III) - a critical reflection of the Long Term Care Strengthening Acts

The Long Term Care Strengthening Acts PSG II and III were introduced in 2016 and 2017. In 2017 major changes occurred in the field of nursing care insurance, since a new definition of need for care has been introduced. These changes have also led to a new assessment procedure regulating the assignment to a specific care level. The three previous care levels have been transformed into five new levels, with entitlements and benefits accordingly adapted. §§ 45 a - d SGB XI signifi- cantly changed. The newly defined need for care and its six modules have to be applied to outpatient care. The need for care concept is moving away from the ex- isting performance orientation. Furthermore, quality control has changed, with in- voices now being checked by the medical review board of the statutory health in- surance (MDK). Changes also affected care consultancy. Regarding outpatient care, statutory health insurances are not allowed any more to consider salary raises due to collective labour agreements as uneconomic. The task is now to make use of this advantage in individual negotiations. A literature research was made to identify the changes relevant for outpatient care. This thesis reflects the following questions:

- How do the care strengthening acts possibly affect outpatient care?
- Which aspects of the reform might be considered as critical for outpatient care?

Not every research question can be resolved completely. While e.g. the new definition of need for care could be elaborated in detail, the increased flexibility in nursing care insurance seems to make the topic far more difficult to overlook, especially for the beneficiaries. This leads to a need for expert advice.

Keywords: nursing care insurance, Long Term Care Act Strengthening Act II and III, care reform, new assessment procedure, new definition of need for care, levels of care

1 Einleitung

Die Autorin studiert im 4. Fachsemester Pflege- und Gesundheitsmanagement an der Frankfurt University of Applied Sciences. Um den akademischen Grad Master of Arts zu erlangen, reicht die Autorin diese Master - Thesis ein. Diese Arbeit nimmt stets Bezug auf erwachsene, pflegebedürftige Menschen. Eine Differenzie- rung zu pflegebedürftigen Kindern findet in dieser Arbeit nicht statt. Bei dem Be- griff Pflegestufe/n ist stets die alte Fassung des SGB XI (a.F.) gemeint. Ist die Rede von Pflegegrad/en wird damit der Gesetzesstand ab 01.01.2017 angesprochen. Zur besseren Lesbarkeit dieser Arbeit wird auf die Nennung von weiblicher und männ- licher Wortform verzichtet. Es werden stets beides Geschlechter angesprochen.

1.1 Themenbegründung

Diese Master - Thesis wird sich mit folgendem Thema beschäftigen: Veränderungen durch das Pflegestärkungsgesetz II und III in der ambulanten Pflege - Eine kritische Betrachtung der Pflegestärkungsgesetze Die Autorin hat dieses Thema aus persönlichem und beruflichem Interesse ausge- wählt. Bereits in der Bachelor - Thesis beschäftigte sie sich mit der Thematik des Pflegestärkungsgesetz I. In der Master - Thesis findet sich nun eine gute Möglich- keit, die Fortführung der Pflegereform in Bezug zur ambulanten Pflege zu erörtern und zu diskutieren. Durch die Aktualität des Pflegestärkungsgesetzes ist kaum Li- teratur vorhanden. Die vorhandene Literatur bezieht sich meist auf die allgemeine Auseinandersetzung mit dem Thema. Rückschlüsse auf die ambulante Pflege muss der Leser dabei selbst herstellen. Daher ist für die Bearbeitung dieser Arbeit eine wissenschaftliche Relevanz gegeben. Der Bezug auf die ambulante Pflege wurde außerdem auf Grund des beruflichen Hintergrunds der Autorin gewählt. Durch die im beruflichen Kontext befindliche Auseinandersetzung mit den Pflegestärkungs- gesetzen II und III konnten durchaus kritische, zusehende Aspekte festgestellt wer- den, welche diese Herangehensweise begründen lassen. Daraus entwickelte sich die Hypothese: Die Pflegestärkungsgesetze stellen die am- bulante Pflege vor kritisch zu sehende Herausforderungen. Es scheint, als müssten dabei neue Schwerpunkte in der Angebotsbereitstellung geschaffen werden.

1.2 Aufbau der Arbeit

Zur Untersuchung der in 1.1 beschriebenen Hypothese bedient die Autorin sich folgender Fragestellungen: x Mit welchen Auswirkungen können die Pflegestärkungsgesetze für die ambulante Pflege verbunden sein? x An welchen Stellen kann die Reform aus Sicht der ambulanten Pflege kritisch gesehen werden? Um diese Fragen beantworten zu können, sollen in Kapitel zwei zunächst die Ver- änderungen durch das Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) erläutert werden. Um auf die Neuerungen in der Pflegeversicherung eingehen zu können, wird zu Beginn der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff beschrieben. Des Weiteren soll dargestellt wer- den, wie die Pflegebedürftigkeit in Zukunft durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ermittelt wird. Dabei wird der Schwerpunkt auf den gesetz- lichen Änderungen liegen, nicht auf der Umsetzung der Begutachtung. Anschlie- ßend werden die damit verbundenen Pflegegrade und die Transferierung aus den bisherigen Pflegestufen in diese beschrieben. Danach sollen die Leistungen der Pflegeversicherung aufgezeigt werden. Hier soll auf die Punkte Pflegesachleistung, Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen, Kombination von Geldleistung und Sachleistung und häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson eingegangen werden. Weitere Leistungsaspekte der Pflegeversicherung sollen an dieser Stelle nicht beschrieben werden, da sie bei der Beantwortung der Fragestellungen keine Relevanz darstellen und den Umfang der Arbeit übersteigen.

In Kapitel drei sollen die Veränderungen durch das Pflegestärkungsgesetz III (PSG III) deutlich gemacht werden. Hier soll die Abrechnungsprüfung im Rahmen der Qualitätsprüfung durch den MDK erläutert werden. Dabei wird der Schwerpunkt auf dem Bereich der Abrechnungsprüfung liegen. Die Qualitätsprüfung selbst wird an dieser Stelle in Auszügen beschrieben, für eine weitere Betrachtung wird auf die angegebene Literatur verwiesen. Im Anschluss soll der § 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung dargestellt werden. Außerdem sollen in diesem Kapitel die Veränderungen, die sich für die Pflegeberatung ergeben beschrieben werden.

In Kapitel vier möchte die Autorin die Auswirkungen des PSG II und III für die ambulante Pflege beschreiben. Zunächst werden die Auswirkungen der Begutach- tung des Pflegebedürftigen - durch das neue Begutachtungsassessment (NBA) - bis zur Einstufung in einen Pflegegrad betrachtet. Im Anschluss daran wird ein Blick auf die Auswirkungen der neuen Leistungen auf die ambulante Pflege gelegt. Dabei sollen die Veränderungen, in den §§45 a - d SGB XI für Pflegedienste, besonders deutlich gemacht werden. Außerdem sollen Auswirkungen der Bedeutung der Ab- rechnungsprüfung, der Auswirkungen des §89 SGB XI und der Veränderungen in der Pflegeberatung dargestellt werden.

Das fünfte Kapitel stellt den Schluss dieser Master - Thesis dar. Hier möchte die Autorin deutlich machen, was aus ihrer Sicht kritisch zu sehen ist, aber auch welche Aspekte der Pflegereform durchaus positiv zu werten sind. Zu Beginn möchte die Autorin das NBA aus ihrer Sicht beurteilen. Im Anschluss daran möchte sie Kritik an den neuen Pflegegraden und den damit verbundenen Leistungen üben. Danach wird sie ihre Ansichten, die sich aus den Veränderungen der Paragraphen 45 a und b SGB XI ergeben, erläutern. An dieser Stelle werden nur die § 45 a und b disku- tiert, da hier die wesentlichen Veränderungen für die ambulante Pflege enthalten sind. Außerdem möchte die Autorin ihr Fazit zur Abrechnungsprüfung, welche ei- nen Teil der Qualitätsprüfung nach §§ 114 ff: SGB XI darstellt, ziehen. Des Weite- ren wird es zu einem Fazit zur Vergütungsvereinbarung (§ 89 SGB XI) kommen. Danach möchte die Autorin ein letztes allgemeines Fazit ziehen, hier soll die Fra- gestellung explizit beantwortet werden. Im letzten Teil des fünften Kapitels möchte die Autorin einen Ausblick geben, der sich aus ihrer Sicht aus dem PSG II und III ergibt.

1.3 Methode

Diese Master - Thesis ist eine literaturgestützte Arbeit. Aus diesem Grund wurde eine Literaturrecherche durchgeführt. Dazu wurde zunächst eine allgemeine Inter- netrecherche zu ausgewählten Schlagworten durchgeführt. Die Schlagworte und die Kombinationen der Schlagworte, die zur Recherche verwendet wurden, befin- den sich im Anhang.

Zur allgemeinen Internetrecherche wurde über http://www.google.de recherchiert. Hier konnte die Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) als eine Primärquelle recherchiert werden, da hier umfangreiche Informationen bezüglich des PSG II und III zu finden sind. Beim Bundesministerium für Gesundheit wurden Broschüren bestellt, die als graue Literatur angegeben sind. Als weitere Primärquel- len konnten die Homepages des Medizinischen Spitzenverbandes Bund der Kran- kenkassen (MDS) und des GKV -Spitzenverbandes definiert werden. Bei der Inter- netrecherche konnten Berichte der Projektarbeit bzw. Studien zum neuen Pflegebe- dürftigkeitsbegriff und dem damit verbundenen NBA recherchiert werden. Darüber hinaus konnten Richtlinien zum SGB XI recherchiert werden. Die Internetrecher- che, stellt in dieser Arbeit einen wichtigen Schwerpunkt dar - geschuldet der Aktu- alität der Thematik.

Neben der Internetrecherche fand eine gezielte Recherche nach Büchern statt. Die Stichworte und Kombinationen sind mit denen der Internetrecherche gleichzuset- zen. Recherchiert wurde im Katalog Plus der Bibliothek der Frankfurt University of Applied Sciences https://hds.hebis.de/fuas/index.php. Außerdem wurde unter http://www.amazon.de und http://books.google.de nach Büchern recherchiert. Ins- gesamt konnten neun Bücher recherchiert werden, die für die Bearbeitung dieser Master - Thesis von Relevanz sind. Eine Primärquelle stellt dabei vor allem der geänderte Gesetzestext des SGB XI dar.

Eine Datenbankrecherche konnte erfolgreich unter SpringerLink stattfinden. Hier konnten verschiedene Zeitschriftenaufsätze recherchiert werden. Unter anderen Datenbanken konnten keine relevanten Treffer erzielt werden.

Die Recherche fand stets in deutscher Sprache statt, da die Thematik sich auf Än- derungen in der deutschen Pflegeversicherung bezieht. Alle Primärquellen sind in deutscher Sprache verfasst. Eine Recherche in englischer Sprache wurde nicht durchgeführt.

Die herausgearbeiteten Quellen wurden aus dem Zeitraum 2007 bis April 2017 ge- wählt. 2007 wurde als Beginn des Zeitraums gewählt, da zu diesem Zeitpunkt Re cherche und Analyse von Pflegebed ü rftigkeitsbegriffen und Einsch ä tzungsinstru menten (Wingenfeld, Büscher und Schaefer 2007) veröffentlicht wurde.

Der 30. April 2017 wurde als Endpunkt der Literaturrecherche gewählt, da ab dem

01. Mai 2017 die Schreibphase der Master -Thesis begonnen hat. Somit ist sichergestellt, dass die angegebene Literatur dem aktuellen Wissenstand entspricht. Alles, was zu einem späteren Zeitpunkt veröffentlich wurde, kann in dieser Arbeit keine Berücksichtigung finden.

Protokolle der Recherche befinden sich im Anhang dieser Arbeit. Die berücksichtigte Literatur ist dem Literaturverzeichnis zu entnehmen. Abbildungen und Tabellen finden sich im Tabellen- und Abbildungsverzeichnis. Mögliche Abkürzungen werden im Abkürzungsverzeichnis geklärt.

Bei Ausarbeitungen innerhalb eines Bundeslandes wurde Hessen als Bundesland ausgewählt.

2 Die Veränderungen durch das Pflegestärkungsgesetz II

„Vor 20 Jahren wurde durch die Einführung der Pflegeversicherung eine wichtige neue Säule der Sozialversicherung etabliert. Mit den Pflegestärkungsgesetzen hat die Bundesregierung die Pflege auf ein völlig neues Fundament gestellt. Wir unter- stützen in besonderem Maße die Pflege zu Hause und damit die pflegenden Ange- hörigen. So wurde die Leistung der Pflegeversicherung bei ambulanter Pflege er- heblich ausgeweitet und flexibler und passgenauer gestaltet.“ (BMG 2017b, 6)

Das PSG II wurde in zwei Schritten umgesetzt. Der erste Schritt kam zum 01.01.2016, der zweite Schritt zum 01.01.2017 (Heiber 2016, 14ff.). In diesem Kapitel sollen die Veränderungen in der Pflegeversicherung deutlich gemacht werden. Der Schwerpunkt liegt dabei in der ambulanten Versorgung, sowohl durch Angehörige als auch durch Pflegedienste.

2.1 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff

„Es gilt als der größte Reformschritt seit Begründung der Pflegeversicherung im Jahr 1995: Am 1. Januar 2017 wird der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt. Dieser Schritt ist unter anderem deswegen so bedeutend, da die Akteure im Ge- sundheitswesen bereits seit mehreren Legislaturperioden diskutieren, wie ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff umgesetzt werden könnte. Seitdem es die Pflegeversi- cherung gibt, wird die Ungleichbehandlung von Pflegebedürftigen kritisiert. Der bisherige Begriff der Pflegebedürftigkeit orientiert sich schließlich hauptsächlich an den somatischen Ursachen des Hilfebedarfs. Das Pflegestärkungsgesetz II be- hebt nun diese Schieflage der sozialen Pflegeversicherung, denn künftig werden körperliche, geistige und psychische Einschränkungen gleichermaßen berücksich- tigt.“ (Straub 2016, 9) Damit beschreibt Straub in seinem Vorwort zum Barmer GEK Pflegereport 2016 zusammengefasst, warum es im PSG II zu einem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff kommt.

Bereits im Jahr 2006 wurde der Grundstein für den neuen Pflegebedürftigkeitsbe- griff gelegt. Zu diesem Zeitpunkt wurde ein Beirat, durch das BMG, beauftragt. Dieser sollte Vorschläge für einen Pflegebedürftigkeitsbegriff entwickeln, die pfle- gewissenschaftlich fundiert sind (Wingenfeld, Büscher, Schäfer 2007, 4ff.). Außer- dem musste in diesem Zusammenhang die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit nach § 15 SGB XI evaluiert werden. Daraus resultierte ein Bericht des Beirats, der 2009 vorgelegt wurde (Wallhalla Fachverlag 2017, 100; Bundesministerium für Gesundheit 2009). An dieser Stelle soll keine weitere Deskription des Berichts des Beirats oder der Berichte aus den zwei Hauptphasen des Modellprojekts: Ma ß nah- men zur Schaffung eines neuen Pflegebed ü rftigkeitsbegriffs und eines neuen bun- deseinheitlichen reliablen Begutachtungsinstruments zur Feststellung der Pflege- bed ü rftigkeit nach dem SGB XI stattfinden. Für weitere Informationen zu den Pro- jekten wird auf die angegebene Literatur verwiesen. Des Weiteren können in Punkt

2.2 Ausführungen zum NBA nachgelesen werden.Der Expertenbeirat zur konkreten Ausgestaltung des neuen Pflegebed ü rftigkeitsbegriffs legte im Jahr 2013 ein Konzept vor, welches die Umsetzung der Einführung beinhaltet. Außerdem wird hier auch die Umsetzung des NBA konkretisiert (BMG 2013).

Bei einem Vergleich des § 14 SGB XI vor und nach der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs kann schnell festgestellt werden, dass es hier zu erheblichen Änderungen gekommen ist.

In § 14 Abs. 1 SGB XI wurde und wird definiert, wer zum Personenkreis der Pflegebedürftigen zählt. Pflegebedürftig war demnach bis 2016 nur, wer „(…) wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung (…)“ Hilfe bedürfe (§ 14 Abs. 1 SGB XI a.F.).

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff nach § 14 Abs. 1 SGB XI - der seit Januar 2017 gültig ist - spricht von Pflegebedürftigkeit bei „(…) Personen, die gesundheit- lich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit aufwei- sen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen han- deln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesund- heitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensie- ren oder bewältigen können.“ Gleich ist sowohl in der alten als auch in der neuen Fassung, dass die Pflegebedürftigkeit länger als 6 Monate bestehen muss (§ 14 Abs. 1 Satz 3 SGB XI).

In § 14 Abs. 2 SGB XI wurde und wird auch weiterhin definiert, welche Formen von Erkrankungen insbesondere innerhalb des 1. Abs. angesprochen werden. Von 1995 bis 2016 waren dies:

1. „1.Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Be- wegungsapparat,
2. Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
3. Störungen des Zentralennervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.“ (§ 14 Abs. 1 Nr. 1 - 3 SGB XI a.F.)

Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff kommt an dieser Stelle im Gesetzestext die größte Veränderung.

Seit Januar 2017 heißt es an dieser Stelle: „Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien (Anm. d. Autorin: vgl. 2.2.1 bis 2.2.6):

1. Mobilität (…)
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten (…)
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (…)
4. Selbstversorgung (…)
5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit Krankheit- oder thera- piebedingten Anforderungen und Belastungen (…)
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (…)“ (§ 14 Abs. 2 Nr. 1 - 6)

In § 14 Abs. 3 SGB XI a.F. wurde die nötige Hilfestellung beschrieben. Dabei war hauptsächlich der Bezug auf die teilweise oder vollständige Übernahme oder die Beaufsichtigung oder Anleitung von täglichen Verrichtungen gegeben. Seit 2017 wird an dieser Stelle auf die Kriterien in Abs. 2 verwiesen. Abs. 4 fällt in der neuen Fassung des § 14 SGB XI vollständig weg. Hier wurden in der alten Fassung die Bereiche definiert, in denen ein Hilfebedarf bestehen kann.

Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit geht weg vom Verrichtungsbezug. Seit langem wurde kritisiert, dass der Pflegebedürftigkeitsbegriff zu sehr auf die Ver- richtung und zu stark auf körperliche Beeinträchtigungen bezogen ist. Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff soll sich dies ändern. Menschen mit bspw. kog- nitiven Erkrankungen sollen gleichwertig gestellt sein, um auch bei solchen Erkran- kungen eine adäquate pflegerische Versorgung und eine Entlastung der Angehöri- gen gewährleisten zu können (Richter 2017, 37ff.; Walhalla 2017, 98ff.; Wendel 2016, 55ff.).

2.2 Ermittlung der Pflegebedürftigkeit

Durch die geplante Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs musste das Begutachtungsinstrument entsprechend angepasst bzw. komplett neugeschaffen werden. Das Projekt Ma ß nahmen zur Schaffung eines neuen Pflegebed ü rftigkeits- begriffs und eines neuen bundesweiten einheitlichen und reliablen Begutachtungs- instruments zur Feststellung der Pflegebed ü rftigkeit nach dem SGB XI sollte zuerst Vorschläge für den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff schaffen. Auf dieser Basis sollte dann ein neues Begutachtungsinstrument entwickelt werden (Bundesministe- rium für Gesundheit 2009, 26f.). Das Projekt wurde in zwei Hauptphasen erarbeitet. In der ersten Hauptphase wurde das neue Begutachtungsinstrument entwickelt und in der zweiten Hauptphase die Praktikabilität und mögliche Konsequenzen unter- sucht (Winderle, Görres, Thomas, Kimmel, Langner, Reif, Wagner 2011, 21ff.; Bundesministerium für Gesundheit 2009; 26f.; Wingenfeld, Büscher, Gansweid 2008, 4ff.). Zusätzlich wurde eine Praktikabilit ä tsstudie zur Einf ü hrung des Neuen Begutachtungsassessments zur Feststellung der Pflegebed ü rftigkeit nach dem SGB XI durchgeführt (Kimmel, Reif, Schiebelhut, Kowalski, Brucker, Breuninger, Gla- sen, Webers Bachmann, 2015). Die weitere Deskription der Studieninhalte soll an dieser Stelle nicht erfolgen, da dies zur Bearbeitung der Fragestellung keine Rele- vanz darstellt, hier wird auf die angegebene Literatur verwiesen.

In § 15 SGB XI ist definiert, nach welchen Bedingungen der Grad der Pflegebe- dürftigkeit festgestellt wird. Seit dem PSG II wird dabei vermehrt darauf geachtet, welche Fähigkeiten bei dem Pflegebedürftigen noch vorhanden sind. In § 15 SGB XI a.F. wurde die Pflegestufe nach dem Umfang der Hilfebedürftigkeit, sprich nach der Dauer der Hilfestellung ermittelt (Bundesministerium für Gesundheit 2009, 34f.). Die Sichtweise, aus der die Pflegebedürftigkeit ermittelt wird, hat sich dem- nach verändert. Außerdem findet dabei eine gezieltere Bewertung statt, da hier nicht mehr von der Dauer der Verrichtungen durch Angehörige ausgegangen wird. Au- ßerdem ist neben der internationalen Vergleichbarkeit auch die pflegefachliche Fundierung gegeben (Richter 2017, 63). Um den Grad der Pflegebedürftigkeit er- mitteln zu können, ist das Begutachtungsinstrument in sechs Modulen gegliedert, welche sich aus § 14 SGB XI ergeben. Demnach ist es unmöglich die §§ 14 und 15 SGB XI voneinander zu trennen. Um die Pflegebedürftigkeit feststellen zu können, müssen die sechs Module für den Antragssteller bewertet werden. Innerhalb der Module werden nach Anlage 1 zu § 15 SGB XI verschiedene Kriterien beurteilt (vgl. 2.2.1 bis 2.2.6). Die nach Anlage 1 (vgl. Tab. 2 bis 6) erreichten Punkte werden innerhalb der einzelnen Module summiert (König 2017, 30; Richter 2017, 91ff.; Richter 2016, 87ff. Wendel 2016, 65ff.). Nach Anlage 2 zu § 15 SGB XI kann die Schwere der Beeinträchtigung festgestellt werden (siehe Tab.1). Dabei sind die Punktbereiche in § 15 Abs. 2 Satz 6 Nr. 1 bis 4 wie folgt definiert:

- „Punktbereich 0: keine Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fä- higkeiten,
- Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
- Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
- Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
- Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.“

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1 Anlage 2 zu § 15 SGB XI

Außerdem werden in Anlage 2 die erreichten Punkte entsprechend gewichtet. Die gewichteten Punkte aus den einzelnen Modulen ergeben in der Summe den Wert, der den Pflegegrad bestimmt (Franke 2016, 13ff.; Heiber 2016, 43ff.; MDS 2017, 11f.; Walhalla 2017, 106 ff.). Die Gewichtung ist nach § 15 Abs. 2 Satz 7 Nr. 1 bis 4 definiert und ist der Abb. 1 zu entnehmen. Darin wird auch der Unterschied zur a.F. deutlich.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: "Die neue Herangehensweise bei der Begutachtung der Pflegebed ü rftigkeit"

Es wird außerdem deutlich, dass die Pflegebedürftigkeit nicht ausschließlich durch den Hilfebedarf in Bereichen der Grundpflege entstehen kann. Pflegebedürftigkeit kann sich aus unterschiedlichen Bereichen heraus entwickeln und diese sollen auch entsprechend berücksichtigt werden (König 2017, 26f.). Bisher mussten z. B. Beeinträchtigungen der Kognition - bspw. durch Demenzerkrankungen - durch die Feststellung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz (§ 45a SGB XI a.F.) abgegrenzt werden (Richter 2016, 37).

Die ermittelten gewichteten Punktwerte ergeben in der Gesamtsumme nun den entsprechenden Pflegegrad nach § 15 Abs. 3 SGB XI: x Pflegegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte x Pflegegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte x Pflegegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte x Pflegegrad 4: ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte x Pflegegrad 5: ab 90 bis 100 Gesamtpunkte.

Nach § 15 Abs. 3 SGB XI können Pflegebedürftige dem Pflegegrad 5 zugewiesen werden, auch wenn die notwendigen Gesamtpunkte nicht erreicht werden. Die pflegefachlichen Voraussetzungen werden nach § 17 Abs. 1 SGB XI konkretisiert (Walhalla 2017, 106).

Zusätzlich sind bei der Begutachtung Leistungen aus dem SGB V zu berücksichti- gen, sofern diese zu einem Hilfebedarf führen. Die Pflegemaßnahmen müssen dabei untrennbarer Bestandteil der sechs Module nach §14 Abs. 2 SGB XI sein (Walhalla 2017, 106f.).

Das Verfahren zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit ist nach wie vor in § 18 SGB XI geregelt. Der MDS hat gemeinsam mit dem GKV Spitzenverband Richtli- nien des GK-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebed ü rftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches erarbeitet. Diese Richtlinien finden Anwendung bei der Begutachtung eines Antragsstellers durch den MDK. Hierzu wird auf die Literatur verwiesen.

2.2.1 Modul 1: Mobilität

Im Modul 1 Mobilit ä t soll eine Erfassung der Beweglichkeit des Antragsstellers erfolgen. Das Kriterium Mobilität ist dabei vergleichbar mit dem alten Begutach- tungsinstrument nach § 14 Abs. 4 SGB XI a.F. (Wendel 2016, 59). Beurteilt wird hier der Grad der Fähigkeit, die der Antragssteller besitzt, um z. B. einen Positions- wechsel im Bett vorzunehmen. Im Bereich der Mobilität soll ausschließlich die mo- torische Fähigkeit bewertet werden. Kann der Antragssteller diesen Positionswech- sel überwiegend selbstständig durchführen, wird im Bereich 1.1 (vgl. Tab. 2) ein Punkt vergeben. Die Bereiche 1.1 bis 1.6 (vgl. Tab. 2) werden vollständig beurteilt. Die erreichten Punkte werden aufsummiert. Anschließend werden die erreichten Punkte gewichtet (vgl. Tab. 1). Hat der Antragssteller z. B. in der Summer der Ein- zelwerte eine Punktzahl von 5 erreicht, so hat er 5 gewichtete Punkte im Modul 1 erreicht, wie der Tab. 1 zu entnehmen ist (Franke 2016, 37ff.; Heiber 2016, 43f.; König 2017, 90ff.; MDS 2017, 5; Richter 2017, 65f.; Richter 2016, 38ff.)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 2 Modul 1: Mobilit ä t nach Anlage 1 zu § 15 SGB XI

2.2.2 Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Anders als in Modul 1, wird in Modul 2 nicht die Selbstständigkeit, sondern das Vorhandensein einer Fähigkeit beurteilt. Innerhalb dieses Moduls werden Kriterien wie bspw. die zeitliche Orientierung erhoben. Hier sollen vor allem Pflegebedürf- tige, die an einer Demenz oder ähnlichen Krankheiten erkrankt sind, entsprechend berücksichtig werden. Nach der alten Gesetzgebung musste bei diesen eine einge- schränkte Alltagskompetenz festgestellt werden, um ggf. überhaupt eine Pflege- stufe erreichen zu können (§45 a SGB XI a.F.).

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