Die Auswirkungen der demographischen Entwicklung auf die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung: Krankenkassen und Demographie, ein drängendes Problem

2. Der Zusammenhang zwischen Finanzierung der GKV und Demographie

3. Die Finanzierung der GKV
3.1 allgemeine Finanzierung
3.2 spezielle Regelungen

4. Struktureller Zusammenhang von Finanzierung der GKV und Demographie
4.1 Finanzierungseffekt
4.2 Ausgabeneffekt

5. Der aktuelle Finanzierungsengpass und seine speziellen Gründe
5.1 demographieunabhängige Punkte
5.2 Ausblick

6. Die Doppelproblematik auf der Kosten- und Einnahmenseite der GKV
6.1 vier Problembereiche
6.2 Grafik: Determinanten der Ausgabenexpansion
6.3 systembedingte Kosteneinflüsse
6.4 systemunabhängige Kosteneinflüsse

7. Historische Dimension des Problems
7.1 frühe Probleme
7.2 jüngere Probleme
7.3 der demographische Einfluss wird diskutiert

8. Ursachen für den Bevölkerungsrückgang
8.1 Veränderung der gesellschaftlichen Struktur
8.2 Armut, Wohlstand und Beruf

9. Darstellung relevanter demographischer Fakten
9.1 125 Jahre Geburtenrückgang
9.2 positive Wanderungsbilanz gegen Bevölkerungsschrumpfung

10. Die Theorie vom demographischen Schwindel
10.1 der Modellcharakter langfristiger Rechnungen
10.2 individueller Wohlstand
10.3 mangelnde Vorhersehbarkeit von Trendumbrüchen
10.4 die Dramatik der Einnahmeausfälle
10.5 hohe Kosten im letzten Lebensjahr

11. Auswirkungen eines „Laisser-faire“ auf die demographische Entwicklung und die Finanzierung der GKV
11.1 die Medikalisierungsthese
11.2 die Kompressionsthese
11.3. die Enquete-Kommission
11.4. weiterer Ausblick

12. Lösungsansätze der politischen Parteien zur zukünftigen Finanzierung der GKV
12.1 tabellarischer Überblick über parteigebundene Lösungsansätze
12.2 kurze Beschreibung dieser finanzierungsabhängigen Lösungsansätze

13. Lösungsansätze der politischen Parteien zu zukünftigen Kosteneinsparungen der GKV
13.1 Vorschläge der Parteien
13.2 ein ethischer Gesichtspunkt
13.3 Kosten durch Verwaltung

14. Fazit

15. Literaturverzeichnis

1. Einleitung: Krankenkassen und Demographie, ein drängendes Problem

In einer Zeit von Massenarbeitslosigkeit, leerer Kassen und wirtschaftlicher Rezession, machen die Finanzprobleme auch vor dem Gesundheitssystem nicht Halt. Nach den Umfrageergebnissen einer im Jahre 2002 durchgeführten Bürgerbefragung durch eine Versicherungsgesellschaft (R+V-Infocenter für Sicherheit und Vorsorge) gehören neben der Angst vor dem „Anstieg der Lebenshaltungskosten“ und „Verschlechterung der Wirtschaftslage“ die Furcht vor „Pflegefall im Alter“ und „schwere Erkrankung“ mit zu den größten der Deutschen. Krankheit wird von vielen Menschen zunehmend mit „Kosten“ assoziiert, und tatsächlich spielen Zuzahlungen, Verdienstausfälle und die Angst um den Arbeitsplatz eine größere Rolle denn je. Auf diesen von den Menschen gespürten Zusammenhang machte eine Bielefelder Studie aufmerksam (Stadt Bielefeld Juni 2000, S. 38).

Aber nicht nur der Bürger macht sich Sorgen, denn es geht bei der Finanzierung der Krankenkassen nicht nur um eine aktuelle wirtschaftliche Großlage: Seit Jahren schon treten Politiker und Vertreter der Krankenkassen in die Öffentlichkeit um auf das Problem der schwieriger werdenden Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems aufmerksam zu machen. Leider gibt es immer noch keinen Konsens: Neue Finanzierungs- und Versicherungssysteme werden von Regierung und Opposition mit der entsprechenden Parteipolemik diskutiert, Beiträge steigen, was noch zusätzlich Angst und Verunsicherung im Bürger schüren.

Die Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen (im weiteren abgekürzt als „GKV“) werden in den kommenden Jahren größere Veränderungen hinnehmen müssen, damit das Gesundheitssystem in dieser oder abgewandelter Form überleben kann, denn die „gesetzliche Krankenversicherung gehört zu den unverzichtbaren Institutionen der sozialen Sicherung. Die zunehmende Lebenserwartung sowie der demographische Wandel, aber auch noch bestehende Fehlsteuerungen erfordern weitere Maßnahmen zur Begrenzung ihrer Ausgaben.“ (Bellermann, 1990, S. 34)

Worüber jahrelang nicht nachgedacht wurde, bedarf jetzt bald einer Lösung. SPD-Vorsitzender Franz Müntefering: “Wir Sozialdemokraten haben in der Vergangenheit die drohende Überalterung unserer Gesellschaft verschlafen. [...] Die Demographie macht den Umbau unserer Sozialsysteme zwingend notwendig.“ (zitiert nach Michael Schlecht 2003)

2. Der Zusammenhang zwischen Finanzierung der GKV und Demographie

Die Demographie, also Bevölkerungswissenschaft, macht sich Gedanken über Struktur und Entwicklung einer Bevölkerung unter Zuhilfenahme von Daten wie Alter, Wachstum der Gesellschaft, Geburten und Tod (Fachlexikon der Sozialen Arbeit, 2002). Demographische Vorhersagemodelle sagen der Bundesrepublik durch statistische Berechnungen für die nähere Zukunft eine immer älter werdende Bevölkerung voraus: Die „Jahrgänge 1930 bis 1965, und alle über 60-Jährigen bilden [in greifbarer Zukunft] zusammen bereits fast 35 Prozent der Bevölkerung. (Stat. Bundesamt, Variante 2). Der Begriff „Wandel“ meint in diesem Zusammenhang, dass mehr Menschen sterben als geboren werden; vor dem demographischen Wandel war das Verhältnis umgekehrt.

Die GKV leben von den Beiträgen, die sie durch ihre Mitglieder einnehmen. Viele junge (gesunde) Mitglieder erbringen viele Einnahmen; viele kranke erhöhen die Ausgaben. Damit der Fortbestand der GKV und das damit verbundene Leitungsangebot bestehen bleiben kann, muss eine große Anzahl von „gesunden“ Mitgliedern vorhanden sein, damit die Beitragseingänge die Kosten übertreffen.

Durch den demographischen Wandel kommt es zu einer Verschiebung der Mitgliederstruktur: Wenige junge Mitglieder und dafür viele ältere lassen die Beiträge sinken und die Kosten erhöhen, denn Rentner zahlen geringere Beiträge und verursachen höhere Gesundheitsausgaben. Die GKV müssen aber handlungsfähig bleiben: „Der wachsende Anteil von Rentnerinnen und Rentnern, die in einem lohnbezogenen Finanzierungssystem bei überdurchschnittlichem Leistungsbedarf nur unterdurchschnittliche Beiträge zahlen, erfordert weitere Beitragssatzsteigerungen.“ (Rürup 2003)

In Deutschland hat der demographische Wandel schon vor langer Zeit stattgefunden: Die Nation altert. Nun allerdings rückt das Problem immer mehr in greifbare Nähe, aber da der Prozess der Alterung noch lange nicht abgeschlossen ist, werden die Kosten der GKV noch weiter steigen und müssen bei sinkenden Einnahmen stets ausgeglichen werden. Dieses Missverhältnis zwischen sinkenden Einnahmen und steigenden Ausgaben unter Berücksichtigung eines weiteren Faktors, nämlich der steigenden Lebenserwartung führt zu einem verschärften Problembewusstsein.

Ob allerdings eine zu starke Dramatisierung des Themas durch Veröffentlichungen wie dem Buch „Das Methusalem-Komplott“ von Frank Schirrmacher der Lösungsfindung weiterhilft, sei angezweifelt: „Während die Alten leben und nicht sterben, wurden die Jungen, die wir für die Zukunft benötigen, niemals geboren.“ (Schirrmacher, 2004, S.40)

Dass sich aus der Situation des demographischen Wandels politischer Handlungsbedarf ergibt, erscheint offenkundig. Dies bedeutet, dass Lösungen gefunden werden müssen. Allerdings ist anstelle von Dramatisierung sachliche Auseinandersetzung gefragt. Wie und wodurch allerdings die Finanzierung gesichert werden kann, ist ein Thema, das die Politik noch lange beschäftigen wird. Lösungsvorschläge hierfür werden in den letzten Kapiteln dieser Hausarbeit vorgestellt.

3. Die Finanzierung der GKV

3.1 allgemeine Finanzierung

Die GKV finanziert sich zu 97% aus den Beiträgen, die ihre Mitglieder an sie abführen. (Albring, 2003, S.39) Dies geschieht nach dem Versicherungsprinzip, d.h., dass „sich Personen mit gleichen oder verwandten Risikoproblemen [...] zusammentun, eine Umlage oder regelmäßige Beiträge verabreden, woraus dann diejenigen Versicherten, die das Risiko trifft, alimentiert werden. (Bellermann, 1990, S. 67). In der Bundesrepublik besteht eine Krankenversicherungspflicht für Arbeiter, Angestellte, Rentner, Arbeitslose, Studierende, Landwirte und Künstler. Die Wahl aus einer der 420 Krankenkassen bleibt dem Versicherten weitestgehend selbst überlassen. Diese legt den Beitragssatz durch den Mittelbedarf jeweils neu fest, der seit 1975 von 10,4% bis 2005 auf bis zu14,7% (Barmer Ersatzkasse, März 05) angestiegen ist. Die Beitragssätze sind bei allen GKV ähnlich hoch. Krankenkassenbeiträge werden je zur Hälfte von Arbeitgeber und -nehmer bzw. Rentner und Rentenversicherungsträger entrichtet.

Familienangehörige werden beitragsfrei mitversichert, und für Studierende, Freiberufler und Landwirte gibt es niedrigere Beitragssätze. „Rentner/innen zahlen Beiträge in Höhe der Hälfte der durchschnittlichen Beitragssätze der Versicherten, die andere Hälfte trägt der Rentenversicherungsträger.“ (Bellermann, 1990, S. 80)

3.2 spezielle Regelungen

Für Besserverdienende gibt es eine Beitragsbemessungsgrenze, also jene Grenze, bis zu der das Bruttoarbeitsentgelt beitragspflichtig ist. Das die Beitragsbemessungsgrenze übersteigende Arbeitsentgelt wird zur Beitragszahlung nicht herangezogen. Sie ist ein Schutz für die Krankenkassen, weil Besserverdienende unter den Kassenmitgliedern dann auch nur eine Lohnfortzahlung innerhalb dieser Bemessungsgrenze erwarten können.

Damit Krankenkassen mit vergleichsweise vielen chronisch Kranken, älteren und multimorbiden Mitgliedern in ihren Ausgaben nicht übergebühr belastet werden, hat der Gesetzgeber nach §266 SGB V einen Risikostrukturausgleich geschaffen. Hiermit kommen Anteile der Überschüsse, die von einer Krankenkasse mit vielen gesunden und jungen Mitgliedern erwirtschaftet wurden einer wie oben beschriebenen Kasse zugute.

Eine Eigenbeteiligung (Zuzahlung) auf Medikamente, Arztbesuch, med. Heilbehandlungen u.a. sichert der GKV zusätzliche Einnahmen, die aber 2% des Bruttolohns eines Versicherten, bzw. 1% bei chronisch Kranken nicht überschreiten dürfen. Ab 2005 müssen die Versicherten für Zahnersatz einen zusätzlichen Beitrag bei ihrer Krankenkasse entrichten. Für Kinder unter 18 Jahren braucht generell keine Zuzahlung entrichtet zu werden. Für das Krankengeld wird ab 2006 ein zusätzlicher Beitrag von 0,5% des Bruttoverdienstes erhoben.

Die relativ hohen Beitragssätze und die zusätzlichen Einnahmen durch Eigenbeteiligungen haben den Krankenkassen im Jahr 2004 einen Überschuss von vier Milliarden Euro beschert.

4. Struktureller Zusammenhang von Finanzierung der GKV und Demographie

Seit den 70er Jahren spricht man bei den GKV sowohl von einer Kostenexplosion als auch einem Finanzierungsproblem. Dafür sind neben demographisch unabhängigen auch demographisch abhängige Faktoren verantwortlich. Demographisch abhängige Faktoren lassen sich in Finanzierungseffekt und Ausgabeneffekt unterteilen.

4.1 Finanzierungseffekt

Um eine sichere Finanzierung der GKV zu garantieren, benötigt man eine „Bevölkerung mit konstanter Altersstruktur“. (Albring 2003, S. 64) Wird die Bevölkerung jedoch altersmäßig instabil, kommt es zu einer Lastenverschiebung zu Ungunsten der Erwerbstätigen; sie müssen die Rentner mitfinanzieren. Erwiesenermaßen machen die Beitragszahlungen von Rentnern nur etwa die Hälfte ihrer Gesundheitsausgaben aus. Überschüssige Kosten werden aufgrund des Solidaritätsprinzips durch die Beitragszahlungen der Erwerbstätigen ausgeglichen. Genau hier kommen demographische Überlegungen ins Spiel, denn die Zahl der Erwerbstätigen schwindet aufgrund des demographischen Wandels, während die Zahl der über 65-Jährigen drastisch zunimmt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Diese Grafik macht das Problem visuell deutlich: O-20-Jährige bilden die Altersgruppe A, die 20-60-Jährigen sind die Erwerbstätigen (Gruppe B) und die über 60-Jährigen Rentner (Gruppe C). Abweichungen, etwa 18-Jährige Erwerbstätige oder 40-Jährige Arbeitslose und Sozialhilfeempfänger, kommen vor, spielen aufgrund der Modellhaftigkeit der Abbildung aber keine Rolle.

Vergleicht man nun bei Altersgruppe B und C Leistungsausgaben und Einnahmen wird deutlich, dass Altersgruppe B innerhalb der GKV einen Beitragsüberschuss erwirtschaftet, wohingegen bei Altersgruppe C die Ausgaben die Einnahmen überwiegen; folglich gilt für:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Defizitphase C muss durch die Überschussphase B ausgeglichen werden. In Zukunft wird es mehr alte und multimorbide Patienten geben, deren Lebenserwartung auch noch steigt. Dass die Lebenserwartung der Menschen in den Industrienationen linear ansteigt und eine natürliche Grenze einer menschlichen Lebenserwartung noch nicht erreicht ist, ist erwiesen: „Die weibliche Lebenserwartung hat sich in den letzten 160 Jahren um jährlich drei Monate erhöht. [...] Jedes zweite kleine Mädchen, das wir heute auf den Straßen sehen, hat eine Lebenserwartung von 100 Jahren [...] (Schirrmacher, 2004, S. 21)

Der Vollständigkeit halber soll nicht unerwähnt bleiben, dass auch Altersgruppe A eine Defizitphase ist. Da es in dieser aber nicht um einen Einnahmen-/Ausgabenvergleich gehen kann, wird deshalb auch nicht näher auf sie eingegangen.

Demographische Faktoren werden ab 2020 stärker denn je Finanzierung und Ausgaben der GKV prägen, da dann die Zahl der Rentner erheblich ansteigen wird und so das gefürchtete Finanzierungsungleichgewicht zwischen Rentnern und Erwerbstätigen hervorrufen (vgl. Deutscher Bundestag 2002, S. 190 ff). „Die Babyboomer-Jahrgänge, also die zwischen 1950 und 1964 geborenen Generationen, werden spätestens in dem Moment, in dem sie in Rente gehen, die ganze westliche Welt in einen Ausnahmezustand versetzen.“ (Schirrmacher 2004, S. 18)

4.2 Ausgabeneffekt

Der Ausgabeneffekt wird bei vielen Autoren kontrovers behandelt. Dass die Ausgaben im Alter und lt. Albring schon ab dem 65. Lebensjahr steigen, ist unstrittig, allerdings entstehen bei fast allen Menschen die extrem hohen Behandlungskosten erst während ihres letzten Lebensjahres; Ausnahmen bilden z.B. chronisch Erkrankte. Da sich durch die Alterung der Gesellschaft die Sterberate weiter erhöhen wird, werden eben diese Kosten in den kommenden Jahren enorm steigen. Dieser Punkt wird in Kapitel 11 noch einmal etwas näher betrachtet.

Wenn man dann noch demographisch unabhängige Faktoren in die Rechnung mit einbezieht, etwa die hohe Zahl von in Deutschland praktizierenden Ärzten, verbunden mit dem Angebot teurer Medikamente und aufwändiger und kostenintensiver Apparatemedizin berücksichtigt, wird deutlich, dass die GKV in ihrer jetzigen Form schon bald an die Grenzen ihrer Finanzierbarkeit stoßen wird.

[...]