Analyse des Entscheidungsverhaltens der Anbieter von Gesundheitsleistungen: Theorie und Empirie

Gliederung

1 Einleitung

2 Aktuelles und Grundlegendes zum Thema

3 „Marktversagen“ auf dem „Arzt-Patienten-Markt“
3.1 Unvollkommene Information
3.2 Die Doppelrolle des Arztes
3.3 Principal-Agent-Theorie

4 Grundlagen des Entscheidungsverhaltens bei Ärzten
4.1 Die Zielfunktion des Arztes
4.2 Einflussgrößen der Zielfunktion
4.2.1 Der Arzt als Einkommens-(Nutzen-)Maximierer
4.2.2 Der Zusammenhang von Ärztedichte und Inanspruchnahme ärztlicher Leistung
4.2.3 Die These der angebotsinduzierten Nachfrage nach ambulanten Arztleistungen
4.2.4 Alternative Erklärungen für den Zusammenhang Ärztedichte und Behandlungsvolumen
4.3 Die Zieleinkommenshypothese

5 Modellierung der Auswirkungen des aktuellen Vergütungssystems auf das Entscheidungsverhalten der Ärzte im ambulanten Bereich
5.1 Die Honorarform
5.1.1 Der zugrunde liegende Modellrahmen
5.1.2 Die Beurteilungskriterien
5.1.3 Modellierung anhand der aktuellen Vergütungsregelung in der GKV
5.2 Der Honorartarif
5.2.1 Grundlegende Überlegungen zum Honorartarif
5.2.2 Vergütungsregelung in der GKV
5.3 Honorarverfahren
5.3.1 Der zugrunde liegende Modellrahmen bei Budgetierung
5.3.2 Das Modell anhand der GKV

6 Ausblick in die Zukunft
6.1 Erfolgsorientierten Vergütung für Ärzte
6.2 Managed-Care-Versorgungsformen

7 Schluss

1 Einleitung

Das Gesundheitssystem in der Bundesrepublik Deutschland steht derzeit wie selten zuvor im Blickfeld einer gesundheits-, sozial-, aber auch wirtschaftspolitischen Diskussion. Das gegenwärtig hohe Niveau unserer Gesundheitsversorgung scheint in absehbarer Zukunft nicht mehr finanzierbar (vgl. Abb.1 und 2). Die Problematik einer Reformierung des momentanen Systems besteht in der Anpassung an fundamentale Veränderungen in unserer Gesellschaft: demografischer Wandel, sinkende Erwerbsfähigkeit, sowie medizinischer Fortschritt, sind hier exemplarisch zu nennen. Im Zentrum einer Neugestaltung, im Sinne der Finanzierbarkeit sowie der Effizienzverbesserung des Gesundheitssystems, muss die Gestaltung eines anreizkompatiblen Allokations- und Wettbewerbsrahmens für die Beteiligten stehen.

Es folgt eine Analyse des Entscheidungsverhaltens der Anbieter von (ambulanten) Gesundheitsleistungen¹ in Theorie und Empirie. Um den Sachverhalt besser kennen zu lernen, wird vorab Aktuelles sowie Grundlegendes zum Thema angesprochen; anschließend der sogenannte „Arzt-Patienten-Markt“ mit seinen Eigenheiten, unter Einbezug empirischer Daten, näher betrachtet. Darauf aufbauend wird auf die Grundlagen des Entscheidungsverhaltens von Ärzten im Speziellen eingegangen, um dann Regulierungen eventueller Problematiken anzusprechen. Abschließend erfolgt ein kurzer Ausblick in die Zukunft.

Ziel dieser Arbeit ist es das Entscheidungsverhalten von Ärzten im Rahmen der Ausübung ihres Berufes zu verdeutlichen und eventuelle Probleme in diesem Zusammenhang aufzuzeigen.

2 Aktuelles und Grundlegendes zum Thema

Im deutschen Gesundheitssystem - basierend auf dem Gedanken des Solidarprinzips - besteht für jeden Bürger laut Gesetz die Pflicht, sich zu versichern (GKV-Pflicht). Die Finanzierung erfolgt über das sogenannte Umlageverfahren; die eingezahlten Beiträge werden „unmittelbar“ denjenigen zur Verfügung gestellt, welche sie benötigen ohne Bildung eines Kapitalstocks, also unabhängig von den Finanzmärkten, Banken und Inflation. Ab einer gewissen Einkommensgrenze besteht die Möglichkeit, sich innerhalb des Systems privat Kranken zu versichern (PKV). (Im weiteren Verlauf dieser Arbeit wird ohne eine explizite Nennung von der GKV ausgegangen.) Abbildung 3 zeigt in Form des sogenannten Sachleistungsprinzips einen Überblick der wichtigsten beteiligten Parteien im deutschen Gesundheitssystem und deren Aufgaben. Dieses Prinzip wird derzeit in den meisten Bereichen der GKV angewendet².

Zur näheren Betrachtung des Entscheidungsverhaltens von Ärzten stehen die Verhältnisse „Arzt-Patient“, sowie „Arzt - Kassenärztliche Vereinigung“ im Vordergrund.

Das Angebotsverhalten der Leistungserbringer und dabei insbesondere der Ärzte, wird stark durch das zugrunde liegende Vergütungssystem beeinflusst. Während bei einer Einzelleistungsvergütung der Anreiz zur Leistungsausdehnung besteht, kommt es bei Pauschalzahlungen zu Selektionseffekten. Bei einer Fallpauschale³ beispielsweise liegt eine Problematik in Form der Abweisung von schweren Fällen; es kommt also zur Selektion nach Gesundheitsrisiken. Ist der Leistungserbringer hingegen fest angestellt und erhält ein fixes Gehalt, ergeben sich daraus unter Umständen produktivitäts- und leistungssenkende Wirkungen.⁴ Die derzeitige Honorierungsform hat weitgehend den Charakter einer Einzelleistungsvergütung, mit der Besonderheit, dass die zwischen den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen ausgehandelten Honorarsätze (innerhalb der PKV gilt die „Gebührenordnung der Ärzte GOÄ“) in Punktwertungen ausgedrückt werden. Die maximale Fallpunktzahl pro Patient ist dabei begrenzt und sinkt mit der Anzahl der behandelten Patienten. Das Gesamtbudget an zu Verfügung stehenden Mitteln zur Vergütung aller Ärzte wird zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen festgelegt. Wird nun die Gesamtvergütung durch die Anzahl der erbrachten (Leistungs-)Punkte dividiert, ergibt sich der Geldwert eines Punktes und somit die Einnahmen des einzelnen Arztes.⁵

Das „Arzt-Patienten-Verhältnis“ steht vor allem bei der Untersuchung einer marktähnlichen Ordnung auf dem Gesundheitsmarkt (Kapitel 3) im Zentrum der Betrachtung.

3 „Marktversagen“ auf dem „Arzt-Patienten-Markt “

Der „Arzt-Patienten-Markt“ ist determiniert durch die Nachfragerseite in Form des Patienten und der Anbieterseite in Form des Arztes. Es liegt jedoch die Vermutung nahe, dass die beiden Parteien nicht ebenbürtig am Gesundheitsmarkt auftreten, und somit im Falle eines nicht-regulierten Marktes eine Verzerrung der pareto-optimalen Allokation, sowie eine Verletzung anerkannter Gerechtigkeitskriterien eintreten würde^{7, 8}. Im Folgenden werden kurz die wesentlichen Gründe für ein „Marktversagen“ auf dem „Ärzte-Patienten-Markt“ verdeutlicht:⁶

3.1 Unvollkommene Information

Um die Gültigkeit des ersten Hauptsatzes der Wohlfahrtstheorie nicht zu verletzten, müsste der betrachtete „Ärzte-Patienten-Markt “ eine weitestgehend vollkommene Transparenz aufweisen⁹. In diesem Sinne hätte der Nachfrager gute Informationen über Preise und Produkteigenschaften, sodass er selbst entscheiden kann, welche Menge und Qualität er von den angebotenen Produkten konsumieren möchte. Der Nachfrager bräuchte nahezu eine identische Marktübersicht und Fach-Know-how wie die Gegen-(Anbieter-)seite, um das Angebot optimal beurteilen zu können und die bestmögliche Entscheidung, im Sinne eines effizient funktionierenden Marktes, zu treffen.

Im Arzt-Patienten-Verhältnis verfügt die Nachfrageseite systematisch nicht über die hierfür notwendigen Informationen. „Die angebotenen Leistungen sind zu komplex und können in ihrer Wirkung und Qualität nicht durchschaut werden [asymmetrische Information]. Der Patient kennt ausschließlich seine Symptome, die Qualität der vielfältig angebotenen Gesundheitsleistungen zur Heilung der Krankheit kann er nicht beurteilen¹⁰. Daher sucht er einen Arzt auf, um entsprechende Informationen über die Diagnose und Therapiemöglichkeiten einzuholen. Der Informationsvorsprung des Arztes ist in aller Regel so groß, dass – über die Beratung hinaus – der Patient wichtige Entscheidungen wie z. B. Art, Intensität und Dauer der Behandlung an den Arzt delegiert¹¹ “.

3.2 Doppelrolle des Arztes

Unter Berücksichtigung des Sachverhaltes einer unvollkommenen Information auf dem „Ärzte-Patienten-Markt“ befindet sich der Arzt in einer Art „Doppelrolle“; zum einen ist er der Anbieter einer Leistung, zum anderen nimmt er auch die Rolle eines Beraters bei der Entscheidung, welche Leistung der Patient nachfragen sollte, ein. Im Hinblick auf das optimale Funktionieren des „Ärzte-Patienten-Marktes“ ist es nun fraglich, ob der Arzt die optimale Erstellung und Verteilung von Arztleistungen im Sinne einer allgemein-wirtschaftlichen Effizienz oder im Interesse des Patienten, erfüllen wird¹². Da der Arzt gleichzeitig selbst Anbieter von Gesundheitsleistungen ist, trifft er damit quasi die Nachfrageentscheidung selbst13. Die Interessen und Ziele der beiden Parteien müssten, um ein Marktversagen zu vermeiden, auf einer identischen Grundlage des Entscheidungskalküls beruhen. Dies ist jedoch, wie unter anderem im folgenden Kapitel verdeutlicht wird, nicht der Fall. Ein funktionsfähiger Wettbewerb wie in einem „normalen Markt“ ist damit weitgehend ausgeschlossen^[2].

3.3 Principal-Agent-Theorie

Die Problematik der unterschiedlichen Informationsverteilung zwischen den Marktteilnehmern wird von der mikroökonomischen Theorie im Rahmen der Principal-Agent-Theorie behandelt. Der Auftraggeber in Form des Patienten (Principal) delegiert eine Handlung an einen Agenten (Arzt), dessen Entscheidungen wiederum Einfluss auf die Nutzenposition des Auftraggebers (Patienten) hat. Der Nutzen des Patienten hängt von dem, […] bewerteten Gesundheitszustand nach der Behandlung, abzüglich der Ausgaben für das Arzthonorar, ab. Der Principal maximiert in diesem Ansatz den aus diesem Nettowert resultierenden Erwartungsnutzen unter bestimmten Restriktionen, die sich aus dem Verhalten des Arztes ergeben. Die Handlung des Arztes besteht in der Auswahl der medizinischen Leistung^[3]. Kann der Auftraggeber (Patient) die Handlungen des Agenten nicht beobachten bzw. beurteilen, tritt eine Form von „moralischer Versuchung“ (moral hazard^[4] ) auf^[5]. Die besser informierte Partei (Agent/Arzt) weiss, dass der Principal (Patient) seine Handlungen nur unzureichend beurteilen kann. „Diese Situation liefert dem Agenten (Arzt) einen Spielraum unbeobachtbare bzw. unbeurteilbare Handlungen auszuführen, die seinem eigenen Interesse dienen und nicht ausschließlich dem Interesse des Principals (Patienten), und dies ohne mit den Konsequenzen dieser unbeobachteten Handlungen konfrontiert zu werden. Der Begriff „moralische Versuchung“ bringt […] das Kernproblem einer Informationsasymmetrie zwischen den Vertragspartnern zum Ausdruck, das eben darin besteht, dass der Arzt nur unzureichend mit den Konsequenzen seiner Handlung konfrontiert wird und sich deshalb nicht unbedingt im vollen Interesse des Patienten verhalten muss^[6] “.

Fazit: Der „Ärzte-Patienten-Markt“ ist geprägt durch eine starke Informationsasymmetrie zwischen den agierenden Parteien – aus diesem Grund würde ein nicht regulierter Markt zu erheblichen allokativen und distributiven Verzerrungen führen. Es liegt „Marktversagen“ vor.

4 Grundlagen des Entscheidungsverhaltens bei Ärzten

4.1 Die Zielfunktion des Arztes

Die Kenntnis über die subjektiven Wünsche und Ziele eines Arztes sind von Interesse, wenn es darum geht, Aussagen über die Verhaltensweisen bei ärztlichen Entscheidungen zu treffen. Es wird versucht, die subjektiven Wünsche bzw. die Bewertungen der gewünschten Güter mit Hilfe einer Art Zielfunktion bzw. -system zu erfassen. Das Zielsystem eines Individuums ist nicht direkt beobachtbar – jedoch des Entscheidungsverhalten des einzelnen Arztes^[7].

4.2 Einflussgrößen der Zielfunktion

4.2.1 Der Arzt als Einkommens-(Nutzen-)Maximierer

In den meisten mikroökonomischen Modellansätzen sind das Einkommen bzw. die aus dem Einkommen resultierenden Konsummöglichkeiten die Haupteinflußgröße auf den Nutzen bzw. das Nutzenniveau der individuellen Zielfunktion des Arztes. Der „gemeine“ Arzt wird nicht unbedingt von dieser These ausgenommen, da man auch ihm unterstellen kann, nach individell-ökonomischen Nutzen-Maximierungs-Motiven zu handeln, welche vorwiegend in der Einkommenssteigerung liegen^[8]. Dennoch hat der Gedanke einer (zumindest teilweise angenommenen) Satisfizierungshypothese^[9] seine Berechtigung: Den Ärzten wird hier unterstellt, so lange die medizinische Nachfrage zu befriedigen, bis sie ihr angestrebtes Einkommensniveau erreicht haben^[10]. In diesem Zusammenhang gewinnt auch der sogenannte „Einkommens-Freizeit-Ansatz“^[11] an Bedeutung. Dieser besagt, „dass sowohl das Einkommen als auch die Freizeit das Nutzenniveau des Arztes positiv beeinflussen, [mit dem] Ergebnis, dass im Gleichgewicht die subjektive Wertschätzung für Freizeit, ausgedrückt durch die Aufgabebereitschaft in Geldeinheiten für eine zusätzliche Freizeiteinheit, den Grenzopportunitätskosten der Freizeit, ausgedrückt durch Geldeinheiten, auf die der Arzt bei einer Ausweitung der Freizeit verzichten muss, entspricht“^[12].

Der Eid des Hippokrates gilt unter Medizinern immer noch als sittliches Grundgesetz des Arztberufes. Aufgrund der ethischen und relativ dehnbaren Auslegung in seiner praktischen Anwendung wird er bei den weiteren ökonomischen Untersuchungen nur peripher Beachtung finden.

4.2.2 Der Zusammenhang von Ärztedichte und Inanspruchnahme ärztlicher Leistung

In den vergangenen Jahrzehnten war in der Bundesrepublik Deutschland eine stetige Zunahme der absoluten und in Relation zur Bevölkerungszahl praktizierenden Ärzte festzustellen (siehe Abb.4, 5). So senkte sich allein in den Jahren 1992 bis 2001 die Anzahl der Einwohner je an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte von 764,8 auf 641,5^[13]. Interessant ist der Sachverhalt einer damit einhergehenden Zunahme der Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen – gemessen an den entsprechenden Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen (siehe Abb.6, 7, 8). Es scheint also eine vergrößerte Ärztedichte mit einer verstärkten Inanspruchnahme ärztlicher Leistung pro Kopf der Bevölkerung einherzugehen.

Sei der Markt für ambulante ärztliche Leistungen ein Wettbewerbsmarkt, wäre dieser Zusammenhang nicht außergewöhnlich (siehe Abb.9): Eine Zunahme der „Anbieterseite“ würde eine Rechtsverschiebung der Marktangebotsfunktion bedingen und folglich – falls die nachgefragte Menge an Leistungen mit steigendem Preis abnimmt, eine Ausweitung der Gleichgewichtsmenge und ein Fallen des Gleichgewichtspreises für ärztliche Leistung erfolgen. Die Auswirkungen auf die Gesamtausgaben (Preis x Menge) sind von der Preiselastizität der Nachfrage abhängig und somit nicht eindeutig bestimmbar.

Die Besonderheit auf dem Gesundheitsmarkt besteht jedoch in der Ausweitung der Ärztedichte und dem Einhergehen der Inanspruchnahme ärztlicher Leistung ohne dass eine Gebührensenkung (Preissenkung) die Nachfrage positiv beeinflusst hätte (siehe dazu Kapitel 4.2.3). Durch eine einheitliche Gebührenordnung sind die Preise für Gesundheitsleistungen in Deutschland allgemeingültig festgelegt und unterliegen somit nicht marktlichen Einflüssen. In diesem Fall würden die Gesamtausgaben durch eine größere Ärztedichte ansteigen^[14]. Zu beachten ist jedoch eine Art Gesamtbudgetierung, deren Rahmen vorab zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen festgelegt wird. Die Anzahl der Ärzte nimmt bei einer gleich bleibenden Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu, d.h., auf jeden Arzt entfallen - gegenüber vorher - weniger erbrachte Leistungen. Im Bereich der GKV würde also lediglich der einzelne Arzt verhältnismäßig weniger „Honorar-Punkte“ erarbeiten und somit bei der Aufteilung des Gesamtbudgets weniger Honorar erzielen. Eine Erhöhung der Gesamtausgaben würde sich dann erst bei Neuverhandlungen des Budgets des nächsten Jahres ergeben.

[...]

¹ Gesundheitsleistungen sind nach der Definition der KBV und der ärztlichen Berufsverbände solche ärztlichen Leistungen, die vom Patienten nachgefragt werden und die ärztlich empfehlenswert oder - je nach Intensität des Patientenwunsches - zumindest ärztlich vertretbar sind. (sinngemäß www.kvn.de)

² Moritz (1990), vgl. S. 53

Die Unterscheidung gegenüber dem Kostenerstattungsprizips (PKV) liegt darin, dass der Patient das Arzthonorar nicht vorfinanziert.

³ Im Gegensatz zu zeitraumbezogenen Vergütungsformen wie tagesgleiche Pflegesätze oder einer Vergütung einzelner Leistungen (Einzelleistungsvergütung) erfolgt bei Fallpauschalen die Vergütung von medizinischen Leistungen pro Behandlungsfall.

⁴ Schneider (2003), vgl. S. 5

⁵ Breyer, Zweifel, Kifmann (2003), vgl. S. 391

⁶ Gries, Langeleh (2003),vgl. S. 2

Mit dem Begriff „Arzt-Patient-Markt“ wird der Sachverhalt dargestellt, dass die Marktteilnehmer aus den Ärzten als Anbieter, die Patienten als Nachfrager von Gesundheitsleistungen bestehen und diese auf einem Art virtuellen Markt zusammentreffen.

^7, Breyer, Zweifel, Kifmann (2003), vgl. S. 167

⁸ Gries, Langeleh (2003), vgl. S. 2

⁹ Breyer, Zweifel, Kifmann (2003), S. 168

¹⁰ Breyer, Zweifel, Kifmann (2003), Vgl. S. 168: „…Gesundheitsgüter in sich nicht homogen…“

Vgl. S.175: Mangelnde Möglichkeit der Stichprobe, Qualitätsbeurteilung; besondere Eigenschaft der Information

¹¹ Zweifel (1994), S. 23

¹² Breyer, Zweifel, Kifmann (2003), vgl. S. 307

13 Breyer, Zweifel, Kifmann (2003), Zitat: S. 168, „Merkmale eines vollk. Markt, d.h. […] Konsumentensouveränität nicht erfüllt sind.“

^[2] Gries, Langeleh (2003),vgl. S. 3

^[3] Schneider (1998), vgl. S. 5ff

^[4] Lambsdorf (2004), vgl. Kap.1, Folie 5

Moral hazard (moralisches Wagnis, moralische Versuchung): Die uninformierte Seite muss auf die korrekte Ausführung (bei der gegenseitigen Leistungserbringung) hoffen, hierbei aber riskiert, dass die Moral dieser Seite unzureichend ist.

^[5] Gries, Langeleh (2003),vgl. S. 4

^[6] Gries, Langeleh (2003),vgl. Seite 4/5

^[7] Moritz (1990), vgl. S. 81

^[8] Moritz (1990), vgl. S.81 ff

^[9] Simon (1959), vgl. S. 253ff

^[10] Ramsey (1980), vgl. S. 3ff

^[11] Yew-Kwang (1974), vgl. S. 97ff

^[12] Moritz (1990), Zitat: S.91

^[13] Eigene Berechnungen siehe Abb.4

^[14] Breyer, Zweifel, Kifmann (2003), vgl. S. 308f