Die Auswirkungen einer Hausarztzentrierten Versorgung auf die medizinische und ökonomische Effizienz und mögliche Hinderungsgründe

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Ambulante medizinische Versorgung
2.1 Hausärztliche Versorgung
2.2 Fachärztliche Versorgung
2.3 Ambulante Krankenhausversorgung

3 Zugangsformen zur ärztlichen Versorgung
3.1 Freie Arztwahl
3.2 Hausarztzentrierte Versorgung

4 Auswirkungen einer Hausarztzentrierten Versorgung

5 Diskussion

6 Fazit

7 Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

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1 Einleitung

„Mit dem Hausarzt als primär versorgender Arzt zielt die Politik auf Einsparpotenziale und Qualitätsverbesserungen.“ (Stock, Hansen & Redaelli, 2013, S. 146) Die Politik hat alle gesetzlichen Krankenversicherungen verpflichtet eine Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) anzubieten, um z. B. Doppel- oder Paralleluntersuchungen zu vermeiden und ein unangemessenes konsultieren von Fachärzten und Fachärztinnen (FA) einzuschränken (Stock, Hansen & Redaelli, 2013, S. 154). Ebenso soll, die durch den demographischen Wandel hervorgerufene Zunahme an Multimorbidität, Polymedikation und der damit einhergehenden höheren Anzahl von Arztkontakten, durch den Gesetzgeber mit einer Stärkung des Primärarztsystems und einer verbesserten Koordination, Effizienz und Qualität von medizinischen Leistungen begegnet werden. Hierzu wurde u. a. die HzV eingeführt und im Sozialgesetzbuch verankert (Lübeck, Beyer & Gerlach, 2015). Ob diese verpflichtende Einführung der HzV die angestrebten deutlichen Verbesserungen bisher erzielen konnte und die Gründe für eine mögliche Verfehlung dieser Ziele sollen Thema dieser Arbeit sein. Es wird somit folgender Forschungsfrage nachgegangen: Hat die Einführung der Hausarztzentrierten Versorgung zu signifikanten Verbesserungen der Qualität und Effizienz in der ambulanten Versorgung geführt und wenn nicht, aus welchen Gründen hat die HzV dies nicht erreicht?

Um diese Forschungsfrage zu beantworten soll zunächst die ambulante Versorgungslandschaft in Deutschland beschrieben werden, bevor der Zugang zu medizinischen Leistungen thematisiert wird. Darauffolgend wird eine Auswahl von Auswirkungen dargestellt, die durch die Einführung der HzV zu beobachten sind. Abschließend werden die Ergebnisse diskutiert und ein Fazit bezogen auf die Forschungsfrage gezogen.

2 Ambulante medizinische Versorgung

In Deutschland ist die medizinische Versorgung der Bevölkerung in den ambulanten und stationären Sektor unterteilt, wobei der ambulante Sektor durch den Patienten oder die Patientin bevorzugt in Anspruch genommen werden sollte (Stock, Hansen & Redaelli, 2013, S. 140). Nachfolgend wird der ambulante Sektor beschrieben, der stationäre Sektor soll nicht Teil dieser Arbeit sein.

Die ambulante medizinische Versorgung wird zum größten Teil von niedergelassenen freiberuflichen Ärzten durchgeführt. Der größte Teil davon ist als Vertragsarzt für die Kassenärztliche Vereinigung (KV) tätig und somit auch für gesetzlich krankenversicherte Personen zuständig. Um eine Über- oder Unterdeckung von Ärztinnen und Ärzten zu verhindern übernimmt die KV die Bedarfsplanung von Stellen für Hausärzte und Hausärztinnen (HA), sowie von FA, um eine ausreichende Versorgung der gesetzlich krankenversicherten Personen zu gewährleisten. Ärzte und Ärztinnen können sich neben der Einzelpraxis in verschiedenen Formen zusammenschließen, diese sollen hier nicht weiter erläutert werden. Weiterhin ist es gesetzlich vorgeschrieben, dass Ärzte und Ärztinnen sich entweder für die hausärztliche oder fachärztliche Versorgung entscheiden müssen (Stock, Hansen & Redaelli, 2013, S. 137f). Somit gliedert sich die ambulante Versorgung in Deutschland in die, seit 1993 getrennte, hausärztliche und fachärztliche Versorgung und darüber hinaus in ambulante Leistungen von Krankenhäusern (Rosenbrock & Gerlinger, 2014, S. 165ff), diese Formen werden im Folgenden jeweils kurz dargestellt.

2.1 Hausärztliche Versorgung

Durch diese Trennung der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung wurde dem HA ein eigener Zuständigkeitsbereich geschaffen (Rosenbrock & Gerlinger, 2014, S. 172). Diese hausärztliche Versorgung soll besonders eine allgemeine und fortgesetzte medizinische Versorgung unter Beachtung des privaten Umfelds des Patienten ermöglichen. Sowie alle weiteren ärztlichen und nicht ärztlichen Maßnahmen koordinieren und zusammenführen. Sowohl ambulante als auch stationäre Befunde, Behandlungsdaten und Berichte sollen so zentral dokumentiert werden. Ebenso ist es Aufgabe der HA präventive und rehabilitative Maßnahmen zu beginnen und umzusetzen (BMJV, 2017, §73). Eine solche Versorgung von Patienten und Patientinnen können von Allgemeinmedizinern und -medizinerinnen, Praktischen Ärzten und Ärztinnen, Kinderärzte und -ärztinnen und Internisten und Internistinnen ohne Schwerpunktbezeichnung durchgeführt werden. Wobei sich Kinderärztinnen und -ärzte mit Schwerpunktbezeichnung und Internistinnen und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung zwischen einer Tätigkeit als HA oder FA entscheiden müssen (Rosenbrock & Gerlinger, 2014, S. 171ff).

2012 waren 56654 Vertragsärzte als HA tätig und damit weniger als in den Jahren zuvor. Dies ist dem Bedeutungsverlust des HA geschuldet, da Patientenströme am HA vorbeigehen und somit der HA weder eine ganzheitliche Perspektive auf die Patienten und Patientinnen hat noch einer Betreuungs-, Leitungs- und Koordinierungsfunktion für Patienten wahrnehmen kann. Um diesen Bedeutungsverlust zu begegnen wurden diverse Instrumente zur Stärkung des HA eingeführt, u. a. die HzV (Rosenbrock & Gerlinger, 2014, S. 171ff), die im Verlauf näher erläutert wird.

2.2 Fachärztliche Versorgung

Im Gegensatz zur hausärztlichen Versorgung hat die fachärztliche Versorgung einen Bedeutungszuwachs erfahren, es sind mehr als 50 % der Vertragsärzte und -ärztinnen mittlerweile als FA tätig (Rosenbrock & Gerlinger, 2014, S. 176f). Dies ist wohl dem Aus- und Weiterbildungsangebot für Ärzte und Ärztinnen geschuldet und zeigt sich in der Ausrichtung der Kliniken in einzelne Fachgebiete, in denen eine Facharztausbildung nach erfolgreichem Studium stattfindet (Simon, 2013, S. 276f). Jedoch ist ebenfalls im fachärztlichen Bereich eine zunehmende Spezialisierung zu erkennen und an der steigenden Zahl von Ärztinnen und Ärzten, die an einer spezial-fachärztlichen Versorgung teilnehmen, zu erkennen (Rosenbrock & Gerlinger, 2014, S. 176f). Nach gesundheitspolitischer Vorstellung soll ein FA-Kontakt für Patienten und Patientinnen nur nach Überweisung durch einen Hausarzt stattfinden, um Befunde unterschiedlicher medizinischer Spezialisierungen zusammen zu führen (Simon, 2013, S. 272).

FA sehen als Konkurrenz die ambulanten Leistungen, die von Krankenhäusern angeboten werden (Rosenbrock & Gerlinger, 2014, S. 176), diese werden nachfolgend beschrieben.

2.3 Ambulante Krankenhausversorgung

Das 1955 festgeschriebene Monopol der niedergelassenen Ärzte und Ärztinnen zur ambulanten Krankenbehandlung wurde im Verlauf schrittweise gelockert und somit den Krankenhäusern weiter Möglichkeiten zur Behandlung von Patienten, ohne diese dafür stationär aufnehmen zu müssen, eingeräumt. Jedoch haben gesetzlich Versicherte weiterhin im Gegensatz zu privatversicherten Personen einen eingeschränkten Zugang zu ambulanten Krankenhausleistungen. Folgende Möglichkeiten bestehen um solche Leistungen für gesetzlich Versicherte in Anspruch zu nehmen. Bei medizinischen Notfällen sind die Krankenhäuser demnach nicht nur berechtigt, sondern zu einer Behandlung, die auch ambulant stattfinden kann, verpflichtet. Seit 1993 dürfen Krankenhäuser ambulante Operationen anbieten und, in einem definierten Rahmen, vor- und nachstationäre Behandlungen durchführen, um zum einen den Patienten oder die Patientin auf den stationären Aufenthalt vorzubereiten, oder zum anderen im Nachgang einer stationären Behandlung den Therapieerfolg zu sichern und zu überprüfen. Ebenso dürfen Krankenhäuser ambulante Leistungen anbieten, um ein mögliches Versorgungsdefizit der niedergelassenen Ärzte und Ärztinnen zu beheben. Seit 2004 ist es ebenso möglich sowohl hochspezialisierte Behandlungen und Therapien von Orphan Diseases anzubieten, als auch, in vertraglich geregeltem Umfang, an Disease Management Programmen (DMP) ambulant mitzuwirken. Hochschulkrankenhäusern ist es drüber hinaus gestattet ambulante Leistungen, die für Forschung und Lehre notwendig sind, zu etablieren (Rosenbrock & Gerlinger, 2014, S. 167f.). Zugangsmöglichkeiten für Patientinnen und Patienten zu ambulanten Leistungen werden im folgenden Kapitel beschrieben.

3 Zugangsformen zur ärztlichen Versorgung

Alle Krankenversicherten, sowohl gesetzlich als auch privat versicherte Personen, haben grundsätzlich freie Arztwahl bei der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Das betrifft sowohl die hausärztliche als auch fachärztliche Versorgung. Dies kann auf freiwilliger Basis durch Teilnahme an einer HzV eingeschränkt werden (Rosenbrock & Gerlinger, 2014, S. 165f). Beide Zugangsmöglichkeiten werden im Folgenden näher beschrieben.

3.1 Freie Arztwahl

Ein wichtiges marktwirtschaftliches Steuerungselement ist die freie Arztwahl (Stock, Hansen & Redaelli, 2013, S. 155). Der Patient oder die Patientin kann nach eigenem Ermessen den vermeintlich benötigten Arzt oder Ärztin frei wählen. Für gesetzlich Versicherte besteht jedoch die Einschränkung, dass es sich im Regelfall um einen Vertragsarzt oder eine Vertragsärztin der Kassenärztlichen Vereinigung handeln muss. Andernfalls sind Mehrkosten vom Patienten selbst zu tragen (Simon, 2013, S. 270f). Eine Einschränkung dieser freien Arztwahl stellt die HzV als ein Gatekeepingsystem dar. Ein HA als Gatekeeper „entscheidet über den Zugang zur fachärztlichen Versorgung und zu planbaren stationären Aufenthalten.“ (Kürschner, Weidmann & Müters, 2011, S. 221) Dieses Konzept wird nachfolgend erläutert.

3.2 Hausarztzentrierte Versorgung

Um die für den HA essentiellen Tätigkeiten, der Steuerung und vollumfänglichen Beratung von Patienten und Patientinnen, sowie eine Sammlung und Beurteilung von sämtlichen Patientendaten, gerecht zu werden, benötigt der HA einen umfassenden Überblick über alle Behandlungen und Untersuchungsergebnisse der Patienten und Patientinnen. Aus diesem Grund sollten Patienten und Patientinnen, so die Idee hinter der HzV, zunächst den HA aufsuchen, der gezielt weitere Maßnahmen einleiten kann. Hauptgedanken für den Gesetzgeber bei Einführung der HzV war eine verbesserte Koordination von Behandlungen und Untersuchungen, eine Vermeidung unnötiger Kosten z. B. durch Doppel- und Paralleluntersuchungen und, durch Anforderungen an die teilnehmenden HA, eine Auswahl von besonders geeigneten HA durch Qualitätsanforderungen (Lüngen & Büscher, 2015, S. 134f), sowie eine Optimierung der Versorgungsqualität (Stock, Hansen & Redaelli, 2013, S. 147). Weiterhin sollen die vorhandenen Ressourcen des Gesundheitssystems effizienter genutzt und die Behandlung von Patientinnen und Patienten stärker leitliniengerecht und evidenzbasiert ausgerichtet werden (Lübeck, Beyer & Gerlach, 2015). Der HA erhält bei Teilnahme am HzV Zugriff auf alle Untersuchungsergebnisse und Behandlungsdaten des eingeschriebenen Patienten oder der eingeschriebenen Patientin (Stock, Hansen & Redaelli, 2013, S. 147).

Um als HA an der HzV teilnehmen zu können, müssen sowohl qualitative als auch strukturelle Kriterien erfüllt sein. HA müssen an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimittelanwendung teilnehmen, die ihnen auferlegte Fortbildungspflicht erfüllen, sich bei der Behandlung an evidenzbasierte Leitlinien halten und in der Hausarztpraxis ein Qualitätsmanagementsystem umgesetzt haben (Lüngen & Büscher, 2015, S. 135).

Eine Teilnahme der Krankenversicherten am HzV ist freiwillig, jedoch verpflichtet sich der Versicherte einen FA nur nach Überweisung des ausgewählten HA aufzusuchen. Ausgenommen sind Besuche bei Gynäkologen, Augen- und Kinderärzten, diese können weiterhin jeder Zeit vom HzV-Teilnehmer und von der HzV-Teilnehmerin aufgesucht werden (Lüngen & Büscher, 2015, S. 135). Die teilnehmenden Versicherten können für das Einschreiben in ein HzV-Programm von der Krankenkasse Bonuszahlungen erhalten, bzw. kann ihr Zusatzbeitrag gesenkt werden (Stock, Hansen & Redaelli, 2013, S. 147).

Die ärztliche Vergütung einer HzV wird gesondert verhandelt. Die Verhandlungspartner sind auf der einen Seite die Krankenkassen und auf der anderen Seite eine Ärztegemeinschaft, die in einem KV-Bezirk wenigstens 50 % der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte und -ärztinnen vertritt. Dies ist de facto ein Verhandlungsmonopol des Hausarztverbandes. Es ist jedoch der Grundsatz der Beitragsstabilität der Krankenkassenbeiträge zu wahren (Lüngen & Büscher, 2015, S. 135). Solche Verträge können sowohl als Kollektiv- als auch Einzelvertrag abgeschlossen werden (Räker, 2017, S. 70). Ob die beschriebenen Absichten des Gesetzgebers eingetroffen sind soll im Folgenden dargestellt werden.

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