Évaluation du traitement chirurgical dans les fractures du calcanéum

Table des matières

INTRODUCTION MATERIEL & METHODES

I. TYPE DE L'ÉTUDE

II. RECRUTEMENT ET SELECTION DES PATIENTS
1. Critères d'inclusion
2. Critères de non inclusion
3. Critères d'exclusion

III. RECUEIL DES DONNÉES
1. Les données cliniques
2. Les données radiologiques
3. Le bilan préopératoire

IV. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1. Préparation du patient et période préopératoire
2. Le traitement chirurgical
3. Prise en charge postopératoire

V. CRITÈRE S D'ÉVALUATION
1. Résultats subjectifs et fonctionnels
2. Résultats cliniques
3. Résultats anatomiques

VI. LE MATERIEL INFORMATIQUE ET L'ANALYSE STATISTIQUE

VII. LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE RESULTATS
I. PRÉSENTATION DE LA SÉRIE
1. Épidémiologie
2. Clinique
3. Bilan radiologique
II. TRAITEMENT
1. Délai pré opératoire
2. Durée d'hospitalisation
3. Techniques chirurgicales
4. La reprise chirurgicale
5. La rééducation postopératoire
III. COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES
1. Complications cutanées
2. Complications infectieuses
3. Complications neurologiques
4. Le syndrome des loges
5. L'algodystrophie
6. Le conflit sous-malléolaire externe
7. Les cal-vicieux
8. Arthrose sous-astragalienne
9. Autres Complications
IV. RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES:
1. Résultat fonctionnel global
2. Résultats Cliniques
3. Résultat Anatomique
ANALYSE DES RESULTATS
I. RESULTATS FONCTIONNELS
1. Résultat fonctionnel global
2. La douleur
3. La marche
II. COMPLICATIONS
1. Selon l'âge
2. Selon le type de fracture
3. Selon la technique chirurgicale
III. RESULTATS ANATOMIQUES
1. L'arthrose sous-astragalienne
2. Angle de Böhler au dernier recul
3. Tassement secondaire selon la technique chirurgicale

DISCUSSION
I. CRITIQUES ET LIMITES METHODOLOGIQUES
II. EPIDEMIOLOGIE
1. L'âge
2. Le sexe
3. Circonstances du traumatisme
4. Les lésions associées
III. LES DONNEES RADIOLOGIQUES
1. Radiographies standard
2. La tomodensitométrie
3. Autres moyens diagnostiques
IV. LES RESULTATS FONCTIONNELS
1. Critères d'évaluation
2. Résultat fonctionnel global
3. Résultats selon le type de traitement
V. RESULTATS ANATOMIQUES
VI. COMPLICATION POSTOPERATOIRES
1. complications à court terme
2. Complications à moyen et à long terme

CONCLUSIONS

REFERENCES

ANNEXES

ABREVIATIONS

AB: Angle de Böhler

AD: Accident domestique

AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society

AP: Arrière-Pied

ASAP: Arthrodèse Sous-Astragalienne Primaire

AT: Accident de travail

ATCDs : Antécédents

AVP: Accident de la Voie Publique

CME: Conflit sous-Malléolaire Externe

CN: Creighton-Nebraska score

FFI: Foot Function Index

IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

MFS: Maryland Foot Score

MT: Médio-Tarsienne

REFF: Relèvement-Enclouage à Foyer Fermé

RO: Relèvement-Ostéosynthèse

RP: Relèvement-Plaque

RV: Relèvement-Vissage

Rx: Radiographie

SA: Sous-Astragalienne

SOFCOT : Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatique, cc: Calcanéo-Cuboïdienne

ST: Sustentaculum tali

ТСС: Trait Calcanéo-Cuboïdien

TDM: Tomodensitométrie

TT: Tibio-Tarsienne

A mon très cher père Jfamadi et ma très chère mère Aте!

Nuls remerciements, ni dédicaces ne peuvent exprimer ce queje vous dois. Vous avez guidé mes pas vers Ce chemin du succès et vous avez toujours su me soutenir dans (es moments difficiles. Vous avez tant attendu ce jour pour voir mes efforts couronnés Que ce travai(soit (e témoignage de ma reconnaissance des sacrifices consentis (e (ong de toutes ces années et de mon grand amour. Que (Dieu vous réserve боппе santé et longue vie.

A ma très chère Lina

Vu m’as toujours C0m6(è de ton amour et de ton affection, Von soutien mora(m’as permis de dépasser et de défier (es difficultés que j’ai pu rencontrer. Unsere Lie6e ist wie ein wundervoller Редепбодеп. (Das ist der erste Schritt und wir werden unsere Vräume zusammen verwirklichen

A mon cher frère ttCoussem et ma chère sœur iMotina

Pour vos encouragements incessants et vos aides précieuses. Que vous trouvez dans cette thèse consolation, fierté et le témoignage d’un amour infini.

A lA mémoire de mon cher oncle !Hamza

Que Dieu te reçoit dans son paradis avec son immense miséricorde. Je te dédie cette thèse en témoignage de mon grand amour. Je ne ť oublieraijamais...

A ma bette famille

Vn grand merci à mes 6eaux-parents Hédi Çha6ri et Vaouzia Said JÌ mes 6eauxfrères Tiras et Mazen, Pour votre soutien et vos encouragements

A !Monsieur othmeni (Béchir

Inspecteur de Trançais, pour son aide, ses conseils et son encouragement

A ‘Toute ma famitte et ma 6ettefamitte

A tom mes amis et spécialement Marotten, Aутеп, Imed, Béchir et A^еИга^

Remerciements...

A Tous ceiüçqui m’ont aidé.

A notre maître et président de jury Monsieur Ce professeur Momifier 'ĶpoCi Chef cíe service d’orthopédie, Hôpital Charles Nicolle SensihCes au grand honneur que vous nous faites en acceptant de présider Ce jury de cette thèse et déjuger notre modeste travail, en espérant que nous serons à (a hauteur de vos attentes. Veuillez trouver dans ce travai[Ce témoignage de notre sincère admiration, notre vive gratitude et notre profond respect.

A notre maître et juge de tfièse Monsieur Ce professeur (Rflmzi (Bouzidi

Chef du service d’orthopédie, HôpitalMongi slim Nous tenons à vous exprimer notre reconnaissance d’avoir accepté de juger cette thèse Nous vous remercions vivement pour votre extrême ama6iCité et votre accueiCtoujours chaleureux Veuillez trouver ici г expression de notre admiration et de notre profond respect.

A notre maître et juge de thèse !Monsieur Ce professeurAgrégé !MohamedLassaadXflnoun

Chef du service ď orthopedies, Hôpital La (Rahta Vous nous faites un immense plaisir en acceptant défaire partie de notre jury. Veuillez accepter tous nos chaleureuxremerciements et г expression de notre profond respect.

A notre maître et juge de thèse !Monsieur le professeurAgrégé !MohamedAhdelhefi

Service d’orthopédie, Centre de traumatologie et de grands 6rû(ès (Ben Arous Nous vous remercions vivement pour ['honneur que vous nous faites en acceptant de juger cette thèse. Nous vous en témoignons notre vive gratitude et notre profond respect.

A notre maître et juge de thèse !Monsieur le professeurAgrégé Zied(Belcadhi

Service d’orthopédie, Hôpital Charles Nicolle Nous vous remercions pour votre grande gentillesse en acceptant de juger ce travail Veuillez 6ien accepter [expression de notre grande reconnaissance et notre profond respect.

A notre maître, juge et rapporteur de thèse Monsieur Ce (Professeur agrégé ß6de(hahim %fie1fani

Service d’orthopédießdufte de Clnstitut %assa6

Nous sommes sensibfes à г honneur que vous nous faites en acceptant de superviser et definafiserce travaif. Nous vous remercions pour tous vos conseifs judicieux et vos précieuses directives, deuiffez 6ien accepter Cexpression de toute Cadmiration que nous portons à vos compétences.

A notre matre et directeur de tíme Monsieur Ce (DocteurЯутеп (Ben Maatoug

Service d’orthopédie, NôpitafNiongi s dm do us nous avez honorés en nous confiant ce travaif et en fe dirigeant dous nous avez exprimé 6ienveiffance et disponi6ifité. deuiffez trouver ici C assurance de notre respectueuse considération et notre profonde estime.

SOMMAIRE

INTRODUCTION

Les fractures du calcanéum sont des lésions de plus en plus fréquentes, elles représentent 2% de toutes les fractures et 60⁶ /o des fractures du tarse [1-3].

Elles surviennent dans la majorité des cas suite à un traumatisme violent tel qu'une chute d'un lieu élevé avec réception sur le talon ou un accident de la voie publique chez un sujet jeune et actif⁴, entraînant un surcoût économique considérable.

On distingue les fractures extra-articulaires (ou extra-thalamiques) qui sont des fractures parcellaires simples, et les fractures intra-articulaires (ou thalamiques) touchant l'articulation sous-astragalienne, qui sont plus complexes et plus fréquentes, celles-ci représentent approximativement 60 à 75⁶ /0 de l'ensemble des fractures du calcanéum [5,6] et demeurent graves par leurs retentissements fonctionnels sur la statique plantaire et la marche. Les radiographies standard étaient les seuls moyens d'exploration de ces fractures. Actuellement, la Tomodensitométrie joue un rôle principal dans la compréhension et la classification lésionnelle⁷.

Les fractures du calcanéum se révèlent difficiles à traiter comme en témoigne la diversité des méthodes thérapeutiques controversées en l'absence d'un consensus thérapeutique [8,9]. Les études antérieures ont montré l'importance de la restauration d'une anatomie parfaite du calcanéum avec une bonne congruence de l'articulation sous-astragalienne pour garantir le meilleur résultat fonctionnel [10,11]. Cependant, le petit nombre des séries de la littérature, la multiplicité des scores fonctionnels¹² et les nombreuses complications liées à la chirurgie ne permettent pas d'avoir des réponses satisfaisantes sur la meilleure des prises en charge, à savoir le traitement fonctionnel, la réduction à ciel fermé, les techniques d'ostéosynthèse interne à ciel ouvert et l'arthrodèse sous-astragalienne primaire.

Ces dernières années, plusieurs techniques de traitement percutané dites mini- invasives ont été utilisées, dont le but était de diminuer l'incidence des complications postopératoires surtout infectieuses et nerveuses [13,14], mais elles restent toujours moins utilisées que les techniques de réduction-ostéosynthèse à ciel ouvert¹².

L'objectif de notre travail était d'évaluer les résultats anatomiques et fonctionnels du traitement chirurgical des fractures du calcanéum dans notre série, et de les comparer aux données de la littérature dans le but d'établir des indications thérapeutiques.

MATERIEL & METHODES

I. TYPE DE L'ÉTUDE :

Nous avons mené une étude descriptive rétrospective et monocentrique incluant 120 fractures du calcanéum traitées chirurgicalement chez 116 patients, étalée sur une période de 15 ans allant de Janvier 2000 à Décembre 2014 au sein du service d'orthopédie et de traumatologie de l'hôpital Charles Nicole.

II. RECRUTEMENT ET SELECTION DES PATIENTS:

1. Critères d'inclusion:

Nous avons inclus 120 fractures qui ont répondu aux critères d'inclusion suivants:

- Fractures thalamiques.
- Traitement chirurgical.
- Recul minimal de 6 mois.

2. Critères de non inclusion :

- Les fractures extra-thalamiques.
- Traitement fonctionnel.
- Les fractures pathologiques.
- La greffe osseuse seule comme traitement.

3. Critères d'exclusion:

Ont été exclus de cette étude, les patients dont les dossiers étaient non retrouvés, incomplets ou inexploitables.

Après application de ces critères, 116 dossiers ont été retenus pour notre étude.

III. RECUEIL DES DONNÉES:

Toutes les fractures du calcanéum ayant survenu pendant la période d'étude et ayant répondu aux critères d'inclusion de notre étude ont été retenues.

Pour réaliser ce travail, nous avons élaboré une fiche d'exploitation standardisée [Annexe] incluant plusieurs données épidémiologiques, cliniques, radiologiques, thérapeutiques et évolutives au plus grand recul.

Vu le caractère rétrospectif de notre étude, l'évaluation a été fondée sur la consultation des dossiers et des radiographies (Rx) effectuées lors des contrôles postopératoires à court, à moyen et à long terme.

Une partie des données manquantes ont été recueillies par téléphone, ainsi que la convocation de certains patients pour évaluer les résultats à long terme.

Notre série comprend 120 fractures du calcanéum chez 116 patients.

1. Les données cliniques:

Les données sociodémographiques et de l'interrogatoire comprennent :

- L'âge, le sexe et la profession.
- Les habitudes de vie (tabagisme, alcoolisme...).
- Les antécédents (ATCDs) pathologiques et les traitements en cours.
- Le mécanisme du traumatisme (chute d'une hauteur > 2 mètres, chute d'une hauteur < 2 mètres, écrasement).

- La circonstance de l'accident : accident de travail (AT), accident de la voie publique (AVP), accident domestique (AD), acte de violence.

Un examen clinique à l'arrivée aux urgences qui comprend :

- L'identification du coté atteint.
- La recherche d'une complication locale (ouverture cutanée, lésion vasculaire ou nerveuse)
- La recherche des lésions associées (traumatisme crânien, traumatisme thoracique, lésion du rachis, fracture du bassin, traumatisme étagé)

2. Les données radiologiques:

2.1. Radiographies standard:

Nos patients ont bénéficié d'un bilan radiologique comportant:

- Deux incidences de profil (externe et interne) de la cheville permettant l'étude de la morphologie globale du calcanéum et de l'aspect de l'articulation sous- astragalienne (SA) postérieure, l'identification des traits de fracture ainsi que l'appréciation du degré d'enfoncement (Figures 1 et 2).
- Une incidence de face permettant d'étudier l'axe de tibia qui, normalement, doit couper le talon à l'union du tiers interne et des deux tiers externes (Figure 3).
- Une incidence rétro-tibiale ascendant (incidence axiale ascendante planto- dorsale) faite dans notre série essentiellement en postopératoire et chez quelques patients dans le cadre du bilan initial, elle visualise :
- Le ou les traits de fracture sagittaux.
- Le sustentaculum-tali (ST).
- Le corps du calcanéum.
- L'articulation SA.

Cette incidence garantit une meilleure étude de l'axe de la grosse tubérosité calcanéenne à la recherche d'un éventuel varus de l'arrière pied (AP) et permet aussi d'étudier la corticale externe à la quête d'une fracture ou d'un éventuel conflit avec la malléole externe (Figure 4).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

L'étude de ce bilan radiologique initial nous a permis de:

1) Calculer l'angle de Böhler (AB) (Figure 5), qu'on va utiliser pour évaluer l'importance de l'enfoncement thalamique avant le traitement et l'efficacité de la réduction effectuée.

Par la suite, nous avons classé les fractures en 3 groupes:

- Fractures de 1er degré: AB positif.
- Fracture de 2ème degré: AB nul.
- Fracture de 3ème degré: AB négatif.

Figure n°5: Mesure de l'angle de Böhler

(1) Ligne passant par le point le plus élevé de l'apophyse antérieure et le point culminant du thalamus

(2) Droite unissant le bord supérieur de la grosse tubérosité au point culminant du thalamus

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2) classer les fractures selon la classification de Duparc qui comprend 5 groupes:

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Figure n°6 : Fracture type I de Duparc (Fracture separation pure)

Figure n°7 : Fracture type II de Duparc (Fracture luxation)

Figure n°8: Fracture type III de Duparc (Fracture séparation-tassement à trois fragments)

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Figure n°9: Fracture type IV de Duparc (Fracture complexe à 4 fragments)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Figure n°10: Fracture type V de Duparc (Fractures comminutives) 3) Le bilan radiologique nous a permis également d'évaluer le degré et le type de l'enfoncement thalamique (horizontal, vertical ou mixte) (Figure 11, 12 et 13).

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Figure n°ll: enfoncement vertical

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Figure n°12 : enfoncement horizontal

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Figure n°13 : enfoncement mixte avec aspect en double contours

2.2. La Tomodensitométrie:

Elle a un triple intérêt:

- Diagnostique : intéressant essentiellement les fractures thalamiques non déplacées. En effet, le scanner permet d'analyser le nombre, le siège et la direction des traits de fracture, d'évaluer le degré de l'enfoncement, d'étudier la congruence articulaire et l'axe de l'AP et de chercher un conflit sous-malléolaire externe (CME) et un trait calcanéo-cuboïdien (TCC).
- Thérapeutique : en orientant la décision selon les différentes classifications tomodensitométriques.
- Un contrôle radiologique de la qualité de réduction à distance.

Une tomodensitométrie (TDM) a été réalisée chez la plupart de nos patients comportant:

- Des coupes coronales (frontales) passant par l'articulation SA.
- Des coupes axiales transversales.
- Des coupes sagittales.

La TDM nous a permis de classer les fractures selon la classification de Sanders en 4 groupes (Figure n°14):

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

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La TDM nous a permis également de :

-Chercher un varus de ΙΆΡ.

- Calculer l'angle de tassement.

- Étudier le ST à la recherche d'un déplacement fracturaire.

- Chercher un TCC.

- Chercher un CME.

2.3. Un bilan radiologique complémentaire:

Réalisé selon les données de l'examen clinique à la recherche des lésions associées.

3. Le bilan préopératoire:

Nos patients ont profité d'un examen clinique complet, d'une Rx du thorax de face, d'un électrocardiogramme et d'un bilan biologique standard.

IV. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

1. Préparation du patient et période préopératoire :

Le choix du moment de l'intervention dépend de plusieurs facteurs y compris l'état cutané, l'œdème local, les lésions associées et l'état général du patient.

Durant cette période préopératoire, chaque patient a bénéficié d'une préparation :

- Locale : le membre touché a été fixé dans une attelle de Boppe associée à un glaçage et un traitement a nti-inflam mato¡ re pour lutter contre l'œdème.

- Générale : une stabilisation hémodynamique et un traitement antalgique du premier palier. Le traitement anticoagulant a été systématiquement prescrit pour prévenir les complications thromboemboliques.

2. Le traitement chirurgical :

En l'absence d'une contre-indication, l'acte opératoire est mené sous une anesthésie locorégionale (rachianesthésie), sinon, on procède à une anesthésie générale.

Le patient est installé en décubitus ventral, le pied dépassant le bout de la table, ou en décubitus latéral controlatéral à la fracture, le pied reposant par son bord interne sur la table de l'opération avec un coussin résistant placé sous la cheville. Lorsqu'il s'agit d'une fracture bilatérale, une double installation est nécessaire.

Un garrot pneumatique est placé au niveau de la cuisse.

Différentes techniques chirurgicales peuvent être utilisées :

Le traitement chirurgical percutané (relèvement endouage à foyer fermé : REFF):

Le principe de cette technique mini-invasive consiste en une réduction à ciel fermé (par manœuvre externe) et sous contrôle radioscopique peropératoire de l'AP.

Une fois on a obtenu une réduction parfaite, on fixe la fracture par un clou de Stenman introduit par une courte incision en latéro-achillénne externe et enfoncé sous le fragment thalamique (Figure n°15).

Certains auteurs préconisent l'association d'un vissage percutané trans-thalamique pour éviter les tassements pouvant survenir secondairement à la reprise de l'appui.

Après la fixation, l'immobilisation plâtrée n'est pas indiquée.

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❖ Le traitement chirurgical à ciel ouvert

Deux voies d'abords externes sont possibles:

- La voie classique en L avec deux trajets sous et rétro-malléolaire, le premier en regard de l'articulation cc, et le deuxième trajet vertical à proximité du tendon d'Achille.

- La deuxième voie d'abord est de plus en plus utilisée, elle est plus postérieure et plus basse que la précédente. Elle siège en para-achilléen et para-plantaire, ce que permet de mieux visualiser l'ensemble du corps calcanéen et des articulations SA et cc (Figures 16 à 19).

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Figures n°15,16,17 et 18 : Voie d'abord externe large du calcanéum (dissection sans décollement cutané jusqu'au périoste)

Après la dissection, on procède à une analyse de la fracture et des surfaces articulaires.

La réduction consiste à un abaissement de la grosse tubérosité par un crochet et le relèvement des éléments tassés (surtout le fragment antéro-interne) suivie d'un contrôle radioscopique de la réduction.

Une fois la réduction obtenue, une fixation provisoire est entamée à l'aide de broches, puis s'en suit l'ostéosynthèse définitive.

Différentes techniques d'ostéosynthèse sont possibles:

Les plaques vissées : mises sur la face externe du calcanéum (Figures 20 et 21). Plusieurs types de plaques peuvent être utilisés:

- La "plaque en Y" décrite pour la première fois en 1966 par R Judėt.
- La plaque "1/3 de tube" de l'instrumentation AO, utilisée depuis 1970 par certains auteurs, parmi lesquels Babin SR et Bezes H.
- Une plaque multitrous proposée par le groupe de travail GECO et Copin, qui est mince mais plus large.
- La plaque "1/4 de tube" de l'instrumentation AO, décrite depuis 1983 par Saragaglia.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

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Figures n°20 et 21 : Ostéosynthèse par plaque

Le vissage: technique préconisée par Kempf et uthéza, consiste à fixer les fragments réduits par vissage simple, elle permet d'éviter les risques de nécrose cutanée secondaire et d'ostéite, plus fréquentes en cas de présence d'un matériel encombrant (Figure 22).

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Figure n°22: Ostéosynthèse par Vissage

L'embrochage: souvent en association avec le vissage, permet de stabiliser le fragment antéro-interne par une ou deux broches introduites longitudinalement d'arrière en avant, et amarrées dans l'os cuboïde (Figure 23).

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Figure n°23: Ostéosynthèse par embrochage

* La greffe osseuse

Souvent en complément du RO à ciel ouvert dans le but de combler le vide crée par le relèvement de la surface thalamique et de renforcer la stabilité.

Plusieurs types de greffe peuvent être utilisés, il peut s'agir d'une greffe spongieuse ou cortico-spongieuse autologue, d'une allogreffe ou d'une greffe d'os synthétique voire même d'un comblement par du ciment.

❖ L'arthrodèse sous-astragalienne primaire (ASAP):

Elle a comme principes d'obtenir une reconstruction de la morphologie du calcanéum, la restauration des surfaces articulaires et le debridement complet du cartilage articulaire astragalien.

L'astragale doit être réduit dans une position de dorsiflexion et la tubérosité calcanéenne sortie en varus.

Après une fixation provisoire, le cartilage articulaire restant doit être éliminé et une greffe osseuse spongieuse peut être associée.

La fixation définitive est réalisée par de grandes vis canulées introduites perpendiculairement au plan de la facette postérieure (Figure 24).

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Figure n°24: L'arthrodèse sous-astragalienne primaire.

3. Prise en charge postopératoire :

Le patient bénéficie d'un traitement antibiotique, un traitement a nti-inflam mato¡ re, un traitement antalgique et d'un traitement anticoagulant.

Une surveillance de l'état cutané local est nécessaire vu le risque de nécrose cutanée.

La rééducation est primordiale et doit commencer le plus tôt possible, de préférence dans un centre spécialisé.

En cas de traitement par REFF, l'ablation du clou peut se faire à la 6éme semaine.

L'immobilisation plâtrée est indiquée en cas de traitement à ciel ouvert et s'effectue par une attelle plâtrée en botte pendant 45 jours.

L'appui différé est autorisé à partir de la 8ème semaine. Bien qu'il soit admis que certains auteurs autorisent une mise en charge du membre avant 6 semaines.

V. CRITÈRES D'ÉVALUATION:

L'évaluation comporte trois volets : un volet fonctionnel, un volet anatomique et un autre clinique.

1. Résultats subjectifs et fonctionnels:

Nous avons adopté le score de Kitaoka [Annexe] afin d'apprécier les résultats fonctionnels.

Ce score prend en considération des critères subjectifs (la douleur comme principale plainte du patient, l'impression de stabilité de la cheville) et des critères objectifs

17

(boiterie, mobilité de l'articulation SA, stabilité de l'axe de l'AP, limitation des activités ou du périmètre de marche...) et donne un score final sur 100 points.

Selon ce score, le résultat est considéré :

- Excellent : lorsque le score global est entre 95 et 100.
- Bon : lorsqu'il se situe entre 80 et 94.
- Moyen : entre 50 et 79.
- Mauvais : s'il est inférieur à 50.

D'autres paramètres ont été pris en compte dans l'évaluation fonctionnelle :

- La reprise on non du travail, et en cas de reprise, son délai et si un reclassement professionnel a été envisagé.

- Type de chaussage (normal, adapté ou orthopédique).

- L'utilisation ou non de semelles.

2. Résultats cliniques:

Le volet clinique comprend:

- La recherche de complications postopératoires immédiates (infectieuses, cutanées, nerveuses, thromboemboliques, syndrome de loges...) ou à long terme (algodystrophie, arthrose SA...)
- La qualité de la cicatrise postopératoire (bonne ou de mauvaise qualité).
- La recherche d'une boiterie à la marche.
- L'évaluation clinique de l'axe de l'AP (identique, en varus ou en valgus).
- L'empreinte du pied (identique, plat ou creux)
- La recherche des troubles trophiques.
- La mesure de l'amplitude de mobilité des articulations TT, SA et MT.

Nous avons étudié la mobilité de l'articulation SA en varus par rapport au côté controlatéral en empaumant le calcanéum. Pour quantifier les résultats nous avons utilisé la cotation de Stahl qui définit évalue ainsi le degré de mobilité:

-4/4 Si la mobilité est normale.
-3/4 si elle l'est presque.
-1/2 si la diminution atteint la moitié.
-1/4 si la mobilité est minime.
-0 si elle est nulle.

Pour l'articulation MT, nous avons comparé les mouvements de prono-supination de l'avant-pied par rapport au pied controlatéral.

Pour quantifier les résultats, nous avons utilisé la même cotation citée précédemment.

3. Résultats anatomiques:

Sur le plan anatomique, nous avons calculé l'AB sur les Rx faites à l'admission, à J+l en postopératoire, et au dernier recul à la consultation externe.

Pour l'évaluation des résultats anatomiques, nous avons adopté la cotation de Babin, basée sur la mesure de cet angle.

Ainsi le résultat est considéré:

-Très bon: quand l'AB est supérieur ou égal à 25°.
-Bon: quand l'AB est compris entre 20 et 25°.
-Passable: si l'AB est compris entre 10 et 20°.
-Mauvais: quand l'AB est inférieur à 10°.

L'axe de l'AP a été évalué sur les incidences rétro-tibiales ascendantes faites au cours du dernier recul, ainsi cet axe serait soit identique, soit en varus ou en valgus.

On a cherché également sur les mêmes Rx des signes d'arthrose SA ou cc.

VI. LE MATERIEL INFORMATIQUE ET L'ANALYSE STATISTIQUE:

L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS 23.

Les statistiques descriptives seront utilisées pour résumer les données : nous avons calculé des moyennes, des médianes et des écarts types (déviations standard) et déterminé l'étendue (valeurs extrêmes = minimale et maximale) pour les variables quantitatives. Pour les variables qualitatives, nous avons calculé des pourcentages.

Les études des associations ont été analysées par des tests d'hypothèses

appropriés :

-Les comparaisons des 2 moyennes sur séries indépendantes ont été effectuées au moyen du test-t de student pour les séries indépendantes.

-Les comparaisons des 2 moyennes sur séries appariées ont été effectuées au moyen de test-t de student pour les séries appariées et en cas d'un effectif < 30 par le test non paramétrique de Wilcoxon pour séries appariées.

-Les comparaisons des pourcentages sur séries indépendantes ont été effectuées au moyen de test Chi-deux de Pearson et en cas de non validité de ce test, par le test exact bilatéral de Fisher avec un seuil de signification de 0,05.

VII. LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE:

-Moteurs de recherche sur internet: Google Scholar, Bielefeld Academic Search Engine (BASE), BioTechSearchEngine, BioMedCentral, Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE.

-Sites consultés : Science direct, PubMed, clinicalkey, sites des facultés de médecine.

-Les mots clés recherchés: fracture, calcanéum, calcaneus, chirurgie, fractures articulaires, ostéosynthèse, calcaneus, calcaneal fracture, intraarticular fractures, osteosynthesis, open reduction, closed reduction, percutaneous fixation, arthrodesis.

RESULTATS

I. PRÉSENTATION DE LA SÉRIE:

1. Épidémiologie:

1.1. Fréquence :

Notre série comporte 120 cas de fractures du calcanéum opérés dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie de l'hôpital Charles Nicole de Tunis, colligés sur une période de 15 ans (Janvier 2000 - Décembre 2014), soit environ 9 cas par an (Figure n°25).

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Figure n°25 : Répartition annuelle des patients (effectif et pourcentage)

1.2. L’âge :

L'âge moyen était de 39 ans (± 12,6) avec des extrêmes allant de 15 ans à 82 ans. La tranche d'âge la plus touchée était celle comprise entre 30 et 39 ans.

Les patients étaient âgés de 20 à 49 ans dans 73,33⁶ /0 des cas (Figure n°26).

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Figure n°26: Répartition des patients selon l'âge et courbe de Gauss

1.3. Le sexe :

Notre série est dominée par les hommes: nos patients se répartissaient en 99 patients de sexe masculin (M) (85,3⁶ /o des cas) et 17 patientes de sexe féminin (F) (14,7 % des cas) (Figure n°27); soit un Sex-Ratio (M/F) de 5,82.

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Figure n°27: Répartition des patients selon le sexe

1.4. La nature de l'accident:

L'étiologie la plus fréquemment retrouvée était représentée par les AD (64 cas, soit un pourcentage de 53,3⁶ /0).

Les AT viennent au deuxième rang (39,2% des patients avec 47 cas).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Pour les 7,5% restants, 5 patients étaient victimes d'un AVP (4,2%), et 4 patients étaient victime d'un acte de violence (3,3%). (Figure n°28)

Figure n°28: Répartition des patients selon l'étiologie (en pourcentage)

1.5. Le mécanisme de l'accident:

Le principal mécanisme était une chute d'une hauteur supérieure ou égale à 2 mètres avec réception sur le talon (dans 65,8% des cas), contre 31,7% pour la chute d'une hauteur de moins de 2 mètres.

Dans un seul cas, il s'agissait d'un écrasement (0,8%).

Le mécanisme n'était pas précisé dans 2 cas, soit dans 1,7%. (Figure n°29)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Figure n°29: Répartition des fractures selon le mécanisme

2. Clinique:

2.1. Le côté atteint:

Nous n'avons pas constaté une prédominance nette d'un côté par rapport à l'autre. Le côté gauche était atteint dans 41,7% des cas soit dans 50 fractures.

Le côté droit était atteint dans 38,3% des cas soit dans 46 fractures.

Les fractures étaient bilatérales dans 20% des cas. (Figure n°30)

- Droite
- Gauche
- Bilatérale

Figure n°30: Répartition des fractures selon le côté atteint

2.2. Les lésions associées:

Une ou plusieurs lésions associées à la fracture ont été rapportées dans 32 cas, correspondant à un pourcentage de 26,6%.

Les lésions sont distribuées comme suit:

- 11 traumatismes du rachis lombaire (9,16%).

- 5 lésions cutanées dans le cadre d'une fracture ouverte (4,16%).

- 5 traumatismes étagés du membre inférieur homolatéral (4,16%).

- 3 fractures du bassin (2,5%).

- 2 autres lésions osseuses à distance (1,66%), qui ont touché le membre supérieur (coude et poignet)

Ces lésions s'intégrent dans le cadre d'un polytraumatisé dans 6 cas (5% des fractures dans notre série)

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