Zwangsmaßnahmen bei psychischen Erkrankungen. Ein Blick auf die Neuregelungen des § 1906 BGB und seine Konsequenzen

Inhalt

1. Einleitung

2. Allgemeines
2.1 Ziele von Zwangsmaßnahmen
2.2 Statistische Signifikanz der Betroffenen
2.3 Zwangsmaßnahmen aus Sicht der Patienten

3. Paragraph 1906 BGB - Genehmigung des Betreuungsgerichts bei der Unterbringung
3.1 Entwicklung
3.2 Entwurf des Gesetzes

4. Handlungsempfehlungen
4.1 Die 1:1 Betreuung
4.2 Behandlungsvereinbarung

5. Zusammenfassung und Ausblick

Anhangsverzeichnis

Anhang 1

Anhang 2

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Voraussetzung für eine Zwangsbehandlung10

1. Einleitung

Für Familienangehörige, für Ärzte und Betreuer stellt sich oft die Frage, wann gegen den Willen von Patienten eine Behandlung stattfinden darf und welche Bedeutung dabei der natürliche Wille des Patienten und Patientenverfügungen haben.

Rechtlich stellt jede ärztliche Behandlung eine Körperverletzung dar und ist abhängig von der Einwilligung des Patienten. Ausnahmen bilden bisher Notstände, beispielsweise Behandlungen von Bewusstlosen, Unfallopfern etc., sowie Notwehr oder staatliche Genehmigungen (durch Rechtsmittel).

In akuten psychiatrischen Erkrankungsphasen stehen oft Schutzrechte^[1] den Patientenrechten^[2] konträr gegenüber. Um hierbei eine Verletzung oder ein Eingreifen in die Patientenrechte durch die Schutzrechte zu vermeiden, müssen Rechte der Patienten gestärkt werden^[3], klare Anwendungsregeln geschaffen und definierte Grenzen gesetzt werden. Aufgrund von Änderungen in der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH) ist eine Neuregelung des „Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in ärztliche Zwangsmaßnahmen“ erforderlich geworden, welche am 27.02.2013 in Kraft getreten ist. In dieser Neuregelung wird vom Bundesgesetzgeber geregelt, „unter welchen Voraussetzungen eine betreute Person auch gegen ihren Willen ärztlich betreut werden darf.“ (Ärztekammer Berlin, 2013). Die Rechtsprechung des BGH hatte am 20.06.2012 entschieden, dass es an einer „den verfassungsrechtlichen Anforderungen genügenden gesetzlichen Grundlage für eine betreuungsrechtliche Zwangshandlung“ fehlt (Az.: BGH XII ZB 99/12 und XII ZB 130/12). Es wurde hierin befunden, dass der Gesetzgeber zwar befugt sei, eine Zwangshandlung gesetzlich zu regeln, jedoch die derzeitige Regelung nicht ausreichend sei. Mit dieser Rechtsprechung wurde fortan eine auf das bisherige Betreuungsrecht gestützte medizinische Behandlung gegen den Willen des Betroffenen untersagt. Begünstigt wurden dabei Personen, welche infolge einer psychischen Erkrankung eine bestehende Notwendigkeit einer Behandlung weder Erkennen noch mit Einsicht danach handeln können.

Strafbestände, die bei einem eigenmächtigen zwangsweisen Vorgehen von Seiten des Betreuers vorliegen:

- Nötigung (§ 240 StGB)
- Freiheitsberaubung (§ 239 StGB)
- Körperverletzung (§ 223 StGB)
- Hausfriedensbruch (§ 123 StGB)

Diese Strafbestände können vorliegen, wenn der Patientenwille missachtet wird und so eine eigentliche Zwangsbehandlung vorliegt. Der Patientenwille kann hierbei durch eine Patientenverfügung nach § 1901a BGB als verbindlich geltend gemacht werden. Die Festlegung des Willens des Betreuten für eine konkrete Behandlungssituation kann durch eine derartige Patientenverfügung eindeutig festgestellt werden, sofern der Betroffene beim Verfassen nicht einwilligungsfähig war (Vgl. Betreuungsrecht, 2013, S. 36f. (Anhang 1); vgl. Zimmermann, 2013, S. 16 u. S. 354f.). Für den Fall einer episodischen oder permanenten Einwilligungsunfähigkeit steht dem Betroffenen ein Betreuer zur Seite, welcher den Willen und den Rechten des Betreuten entspricht. Sofern dem Betreuer die erforderlichen Aufgaben, beispielsweise Aufenthaltsbestimmung und Unterbringung sowie medizinische Maßnahme, übertragen werden, so erhält er die Entscheidungsbefugnis im Sinne des § 1906 BGB. Dieser Paragraf regelt die betreuungsrechtliche Einwilligung in eine ärztliche Zwangsbehandlung nach erforderlicher Unterbringung. Dieses Gesetz lässt nur dann eine Zwangsmaßnahme zu, wenn vorab versucht wurde, den Patienten von deren Notwendigkeit zu überzeugen und der Betreuer sich vergewissert hat, dass der Arzt dieser Pflicht auch nachgekommen ist.

2. Allgemeines

Unter Zwangsmaßnahmen ist eine Behandlung oder eine Unterbringung zu verstehen, welche gegen den Willen des involvierten Menschen durchgeführt wird. Zu diesen Maßnahmen zählen im Allgemeinen:

- die Fixierung oder Isolierung des Patienten
- die geschlossene Unterbringung des Patienten in Krankenhäusern und/ oder Wohnheimen
- die Verabreichung von Psychopharmaka an den Patienten

Gerechtfertigt sind solche Maßnahmen ausschließlich in Ausnahmesituationen, die gesetzlich geregelt sind, da alle Zwangsmaßnahmen äußerste Grundrechteingriffe darstellen, die das Recht auf Selbstbestimmung, Freiheit und körperliche Unversehrtheit einschränken bzw. verletzen. Daher sind Zwangsmaßnahmen nur unter bestimmten Voraussetzungen zulässig, welche unter anderem im Strafgesetzbuch, in Maßregelvollzugsgesetzen, im Betreuungsrecht, im Bürgerlichen Gesetzbuch sowie im Psychisch-Kranken-Gesetz der Bundesländer gesetzlich geregelt sind. Sofern ein volljährig Betreuter einwilligungsunfähig ist, kann ein Betreuer (als gesetzlicher Vertreter des Betreuten) die Einwilligung in eine ärztliche Behandlung erteilen. Laut Zimmermann (2009, S. 175f.) kann im Fall einer zweifelhaften Einwilligungsfähigkeit kein gerichtlicher Beschluss eingeholt werden. Der behandelnde Arzt trägt das Risiko, ob sein Eingriff widerrechtlich oder durch die Einwilligung gerechtfertigt ist. Ist der Betroffene dagegen einwilligungsfähig, kann auch ein Betreuer nicht ersatzweise einwilligen. Eine ambulante Zwangsbehandlung ist in jedem Fall unzulässig. Dagegen ist eine stationäre Unterbringung, auch gegen den Willen des einwilligungsunfähigen Betreuten, zulässig (ebd.). Kann ein Betroffener noch einen freien Willen äußern (Einwilligungsfähigkeit – hierbei sind sowohl die Einsichtsfähigkeit als auch die Fähigkeit danach zu handeln, notwendig), darf in keinem Fall die Betreuung gegen den Willen des Betroffenen stattfinden (§ 1896 Abs. 1a BGB; Vgl. Zimmermann, 2010, S. 5).

2.1 Ziele von Zwangsmaßnahmen

Um eine erhebliche Selbstgefährdung oder eine Gefährdung von Dritten abzuwenden, sind unter bestimmten Bedingungen oftmals Zwangsmaßnahmen als letztes Mittel anzuwenden. Hierbei sind vor allem erwachsene Menschen betroffen, welche nicht in der Lage sind, ihre Angelegenheiten auch nur teilweise selbständig und autark zu regeln. Beispiel dafür sind Menschen mit psychischen Erkrankungen oder seelischen Behinderungen. Eine Zustimmung zu einer Zwangsmaßnahme (unter anderem eine ärztliche Behandlung) durch den jeweiligen Betreuer kann erfolgen, wenn folgende Voraussetzungen zutreffen (Vgl. Häfele, S. & Pape, U., 2013):

- der Betreute aufgrund seiner Krankheit oder Behinderung die Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung nicht erkennen kann
- wenn vorher ernsthaft, mit dem nötigen Zeitaufwand und ohne Ausübung von Druck, versucht wurde, den Betreuten von der Maßnahmen zu überzeugen
- erhebliche gesundheitliche Schäden drohen, die durch keine anderen Maßnahmen abgewendet werden können. Gutachter darf weder der Arzt sein, der die Zwangsbehandlung vornimmt, noch ein Arzt, der den Betroffenen bisher behandelt hat

Ein einwilligungsfähiger Betreute darf auch dann nicht gegen seinen Willen ärztlich zwangsbehandelt werden, wenn die Maßnahme medizinisch geboten ist (Vgl. Zimmermann, 2011, S. 354). Vielmehr muss in diesen Fällen aus rechtlichen Gründen gewartet werden, bis ein medizinischer Notstand oder eine Einwilligungsunfähigkeit eintritt. Erst dann kann der Arzt oder der Betreuer für den Betreuten in eine Behandlung einwilligen bzw. sie umsetzen. „Der Betreuer ist als gesetzlicher Vertreter des Betreuten grundsätzlich befugt, ärztliche Maßnahmen auch gegen den natürlichen Willen eines im Rechtssinne einwilligungsunfähigen Betreuten einzuwilligen. Im Rahmen einer genehmigten Unterbringung nach § 1906 I Nr. 2 BGB umfasst diese Befugnis ausnahmsweise auch das Recht, erforderlichenfalls einen der ärztlichen Maßnahme entgegenstehenden Willen des Betreuten zu überwinden. Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit muss dabei streng beachtet werden.“ (ebd., S. 355).

2.2 Statistische Signifikanz der Betroffenen

Laut des Qualitätsberichtes des Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (Vgl. MDS, 2012), vorgestellt durch Prof. Martin Driessen, sind etwa 10 Prozent der Menschen, die stationär in psychiatrischen Kliniken in Deutschland aufgenommen und behandelt werden, von Zwangsmaßnahmen betroffen. Dem selben Bericht zu Folge wurden 2011 über 135.000 Menschen nach den Psychisch-Kranken und Unterbringungsgesetzen der Länder oder dem Betreuungsrecht zwangsweise untergebracht, bei 20 Prozent die Freiheitsentziehung durch mechanische Vorrichtungen oder Medikamente über einen längeren Zeitraum regelmäßig vorgenommen (ebd.). Auch bei der Betrachtung der Zahlen der zivilrechtlichen Unterbringungen seit dem Jahr 2000 wird deutlich, dass diese Zahlen kontinuierlich steigen (Vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 17/10712). Der vorliegende Bericht lässt jedoch nicht erkennen, um welche Einrichtungen es sich im Detail handelt und was den Grund der Unterbringung darstellt.

2.3 Zwangsmaßnahmen aus Sicht der Patienten

Zwangsmaßnahmen können zu Traumatisierungen oder einem Vertrauensverlust führen. Eine Wiederholung der Behandlungsform oder wiederkehrende Erfahrungen können sich verstärkend auswirken, so dass im späteren Verlauf der Erkrankung ein Misstrauen gegen Hilfe aufgebaut werden kann oder Hilfe erst gar nicht in Anspruch genommen wird.

Auch der Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker (BApK) vertritt in einer Stellungnahme zum Gesetzentwurf zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in ärztliche Zwangsmaßnahmen (mit Umsetzung zum 27.02.2013) die Position, „dass Zwangsmaßnahmen jeglicher Art, das betrifft Unterbringungen ebenso wie medikamentöse, operative und sonstige Behandlungen sowie Fixierungen und Isolierung, in jedem Fall nur dann zur Anwendung kommen dürfen, wenn diese Maßnahmen gemäß Definition im Betreuungsrecht erforderlich und alle Möglichkeiten zur Vermeidung solcher Maßnahmen ausgeschöpft sind.“ Man erkennt jedoch auch, dass es Situationen geben wird, in denen Zwangsmaßnahmen als notwendig zu erachten sind (Vgl. BApK, 05.12.2012).

3. Paragraph 1906 BGB - Genehmigung des Betreuungsgerichts bei der Unterbringung

Bis zum Februar 2012 wurden mit dem § 1906 BGB nur die Unterbringung von Betreuten gesetzlich geregelt, in Bezug auf die Zwangsbehandlung psychisch Kranker herrschte dagegen für alle Agierenden eine große Rechtsunsicherheit. Diese Unsicherheit wurde mit dem „Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme“ beseitigt.

[...]

^[1] Bspw. bei erkennbaren Gefahren für Leib und Leben des Patienten oder Dritter

^[2] Bspw. dem Recht zur Sicherung von Selbstbestimmung und Freizügigkeit

^[3] Bspw. niedrigschwellige Zugänge zur Hilfe