Krankenversicherungswettbewerb und Kostenverschiebung im Gesundheitswesen

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Symbolverzeichnis

1 Motivation

2 Zahlungsmethoden und die Kostenverschiebung im Gesundheitswesen
2.1 Zahlungsmethoden
2.2 Kostenverschiebung

3 Modellrahmen und Größen
3.1 Kosten und Nutzen der Versorgung
3.2 Kostenverrechnungsmethode
3.3 Zahlungssysteme und Vertragsgestaltung

4 Entscheidungen
4.1 Krankenhausentscheidung über den Grad der Versorgung (Stufe 3) .
4.2 Krankenhausentscheidung über Akzeptieren der Verträge (Stufe 2) .
4.3 Versicherungsentscheidung über Vertragsgestaltung (Stufe 1)

5 Schlussfolgerungen

6 Fazit

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

1 Entscheidungsstufen

2 Equilibrium

Symbolverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Motivation

Gesundheit ist eines jeden Menschen Sorge, weshalb es nicht verwunderlich ist, dass Themen im Gesundheitswesen wie mögliche Krankenversicherungen, deren Kosten und andere Folgen aus der Konstruktion der Gesundheitsindustrie, immer wieder zu Diskussionen anregen. So ma- chen Ausgaben für das Gesundheitswesen einen großen Anteil des BIP des jeweiligen Landes aus. Besonders in den USA lag der Anteil im Jahr 2012 mit 16,4% des BIP für Gesundheitsaus- gaben sehr hoch (Deutschland: 11% des BIP).¹ Dies induziert die Wichtigkeit von Krankenver- sicherungen. So lässt sich die Frage aufwerfen, in welcher Art und Weise Krankenversicherun- gen miteinander konkurrieren und was für Folgen daraus entstehen können. Krankenversiche- rungen stehen zum einem im Wettbewerb, Patienten für sich zu gewinnen und zum anderem, um Verträge mit Krankenhäusern und Ärzten abzuschließen, die Pläne für Rückerstattungszah- lungen enthalten. Diese Arbeit soll vorrangig davon handeln, inwiefern der Wettbewerb von Krankenversicherungen ein Krankenhaus dazu bewegen kann, in Bezug auf soziale Wohlfahrt, ineffizient zu handeln.

So ist unter den Annahmen von nicht pro Patient beobachtbaren Kosten und einer gewissen Gewichtung des Patientennutzen durch das Krankenhaus im Zuge folgender Modellbetrachtungen zu zeigen, dass der Wettbewerb von zwei Krankenversicherungen und deren folgende Vertragsgestaltung zu einer unerwünschten Kostenverschiebung des Krankenhauses in Bezug auf die Grade der Versorgung für Patienten führt.

Hierzu werden im zweiten Kapitel zunächst allgemeine Zahlungsmethoden und Arten der Kos- tenverschiebung im Gesundheitswesen vorgestellt. Im dritten Abschnitt wird der Modellrahmen beschrieben und bestimmte Größen eingeführt und definiert. Der vierte Abschnitt beschreibt da- gegen Entscheidungen des Krankenhauses und der Versicherungen und bettet diese in das Mo- dell ein. Im fünften Teil werden dann Schlussfolgerungen aus dem gegebenen Modell gezogen und formuliert. Schließlich wird im Abschnitt sechs ein Fazit zusammengefasst.

2 Zahlungsmethoden und die Kostenverschiebung im Gesund- heitswesen

2.1 Zahlungsmethoden

Im Gesundheitswesen gibt es mehrere Faktoren, die das Ausmaß an Versorgung für Patienten beeinflussen. So leisten Ärzte und Krankenhäuser und vergleichbares oft eine gute Versorgung unabhängig von finanziellen Anreizen. Nichtsdestotrotz spielt der Finanzierungsaspekt auch in der Gesundheitsindustrie eine Rolle und vor allem die bestimmten Zahlungsmethoden über Versicherungen u.ä. beeinflussen, ob oder wie viel Versorgung für Patienten sichergestellt wird. Gesundheit als ökonomisches Gut ist flüchtig, und die Entscheidung über Erwerb dieses Gutes liegt oft nicht beim Patienten selbst, sondern bei Versicherungen und Zahlenden, die im Namen des Patienten handeln. Gesundheit selbst kann nicht erworben werden, sondern Gesundheitsversorgung in Form von Krankenversicherungen.²

Im Folgenden werden exemplarisch Zahlungsmethoden vorgestellt, und dann erläutert welche Formen der Zahlungen wichtig in Bezug auf unsere Modellbetrachtungen sind. In den USA sind im Besonderen zwei Arten von Krankenversicherungsplänen verbreitet. Zunächst der einer Health Maintenance Organization (HMO), das ist eine Gesundheitspflege- organisation, die Krankenversicherung gegen eine monatliche oder jährliche Gebühr bietet. Die HMO ist eine Gruppe von Krankenkassen, die die finanzielle Deckung von medizinischer Hilfe auf Ärzte und Krankenhäuser beschränken, die einem Vertrag mit der HMO unterliegen. Diese Verträge ermöglichen niedrigere Zahlungen bzw. Prämien, da die Gesundheitsdienstleister den Vorteil haben Patienten an sie zu verweisen. Das senkt die Zahlungen der Mitglieder und soll die Qualität der Fürsorge beibehalten. Die Verträge beschränken die Mitglieder der HMO je- doch auf die vertraglich gebundenen Ärzte und Krankenhäuser. Bestimmte Notfallversorgungen außerhalb des HMO-Netzwerks sind zulässig und werden auch gedeckt, doch andere Behand- lungen außerhalb des HMO-Netzwerks werden nicht gedeckt und müssen aus eigener Tasche bezahlt werden. Neben den niedrigen monatlichen oder jährlichen Gebühren gibt es norma- lerweise keine zusätzliche Selbstbeteiligung. Es gibt hingegen ein fixen Zuzahlungsbetrag für jeden ärztlichen Besuch (5-10$). Zudem müssen die Mitglieder einer HMO einen primären Arzt wählen, der die erste Anlaufstelle für jegliche Art von Behandlung ist und sind auf dessen Ver- weisung zu Spezialisten angewiesen.³

Die zweite Möglichkeit ist die einer Preferred Provider Organization (PPO). Diese beinhaltet eine medizinische Versorgung mit bevorzugten medizinischen Fachkräften und Einrichtungen und bietet den abonnierten Kunden Dienstleistungen zu reduzierten Preisen an. Mitglieder einer PPO sind freigestellt, von welchem Versorger sie Dienstleistungen innerhalb ihres Netzwerkes annehmen. Versorgung außerhalb ihres Netzwerkes ist möglich und verfügbar aber resultiert in höheren Kosten für den Versicherten. Eine PPO ist also eine Verwaltungs- und Versorgungs- organisation, die aus medizinischen Fachleuten und Einrichtungen besteht. Diese Fachkräfte schließen mit dem Versicherer einen Vertrag ab, um den abonnierten Teilnehmern Dienstleis- tungen zu einem vereinbarten reduzierten Preis anzubieten. Im Gegenzug für ermäßigte Ta- rife zahlen die Versicherer dem PPO eine Gebühr und bekommen Zugang zu dem Netzwerk der Anbieter. Die Anbieter und Versicherer verhandeln über Gebühren und Zeitpläne für die Dienstleistungen. Für Versorgung außerhalb des Netzwerkes gibt es eine angemessene und üb- liche Gebühr, falls diese überstiegen wird, sind Zuzahlungen möglich. Entweder zahlen PPO Mitglieder auch eine fixe Zuzahlung pro Besuch oder sie müssen eine Selbstbeteiligung an den Kosten leisten, bevor die Versicherung den Anspruch zahlt. PPO-Pläne neigen dazu höhere Prä- mien bzw. Zahlungen der Mitglieder zu verlangen, da sie schwieriger zu verwalten sind und mehr Flexibilität bieten.⁴

Neben diesen beiden Formen von Krankenversicherungsplänen gibt es auch die eines Pros- pective Payment System (PPS), z.B. innerhalb der öffentlichen und bundesstaatlichen Kran- kenversicherung Medicare für alte und behinderte Menschen in den USA. Ein prospektives Zahlungssystem ist eine Methode der Rückerstattung, bei der die Zahlung, an z.B. Medicare, auf der Grundlage eines festgelegten fixen Betrag erfolgt. Der Zahlungsbetrag für einen be- stimmten Dienst wird basierend auf dem Klassifizierungssystem dieses Dienstes abgeleitet (z.B. diagnosebezogene Gruppen für stationäre Krankenhausdienste (DRG)). So gibt es im Rahmen von Medicare verschiedene PPS, jeweils passend zu der Rückerstattung an Akutkrankenhäuser, Pflegeeinrichtungen, psychatrische Einrichtungen usw.. Medicare benutzt dazu ein Kostenver- rechnungssystem (The Tax Equity and Fiscal Responsibility Act of 1982), um für die vielen Zahlungen an Spezialkrankenhäusern aufzukommen. Das Zahlungssytem eins PPS ähnelt einer HMO, wobei der zentrale Unterschied in der Klassifizierung von den Patienten liegt.⁵

Diese drei Formen von Krankenversicherungsplänen sollen einen Überblick sowie eine Vorstel- lung über die Situation der Krankenversicherung in den USA bieten. Neben diesen Methoden gibt es noch viele weitere Zahlungsmethoden und Arten von Krankenversicherungen. In Be- zug auf den Fokus dieser Arbeit folgt nun, inwiefern Zahlungsmethoden oder Zahlungsarten im Rahmen der Modellbetrachtungen (Kapitel 3 und folgende) wichtig sind. Vorerst wird angenommen, dass die wirklichen Kosten, die pro Patient in einem Krankenhaus anfallen, nicht beobachtbar sind. Dies erscheint nachvollziehbar, wenn bedacht wird, dass die verbrachte Zeit von Krankenpflegern beim Patienten oder allgemein genutzte Ausstattung im Krankenhaus nicht gut beobachtet und zugeordnet werden kann. Die Größe, die in diesem Zu- sammenhang wichtig und einfacher zu beobachten ist, ist die Länge des Aufenthaltes eines Patienten (LOS). Die Zahlung einer Krankenversicherung an ein Krankenhaus kann also nicht auf Basis von wirklich entstandenen Kosten vollzogen werden. Wenn aber nun eine Zahlung basierend auf Kosten gezahlt werden soll, müssen Methoden von Kostenverrechnung benutzt werden. Also z.B. ein Anteil der gesamten Krankenhauskosten werden über den Anteil der ver- brachten Tage der Patienten einer Versicherung verrechnet. Wenn die wirklichen Kosten pro Patient nicht beobachtbar sind ergeben sich drei Arten von Zahlungsmethoden.

- Prospektive Zahlung:

Die Versicherung setzt einen Preis pro Krankenhausentlassung unabhängig von Inputoder Kostengrößen.

- Per diem:

Die Versicherung zahlt einen fixen Preis pro Tag, die der Patient im Krankenhaus verbleibt. Wobei der Preis alle erwarteten Kosten decken sollte.

- Kostenverrechnung:

Die Versicherung benutzt ein kostenbasierendes System zu verrechneten Kosten. Die Ver- sicherung erstattet ein Teil der verrechneten Kosten auf Basis einer gegebenen Formel.

Diese drei grundlegenden Zahlungsarten schließen sich nicht gegenseitig aus, eine Mischung aus diesen Zahlungsmethoden für Rückerstattungen an ein Krankenhaus scheint für ein Versi- cherer sinnvoll. Für die Vertragsentscheidungen (siehe Kapitel 4) ist wichtig zu beachten, dass Verträge mit einem per diem System nicht betrachtet werden und zwischen einem Vertrag ge- wählt wird, der aus prospektiver Zahlung (R) und/oder einer kostenverrechneten Zahlung (r) besteht.⁶

2.2 Kostenverschiebung

Das Verschieben von Kosten im Gesundheitswesen ist ein elementarer Diskussionspunkt in der Literatur zur Gesundheitsindustrie und es gibt verschiedene Situationen, wo eine Kostenverschiebung zwischen Krankenhäusern, Patienten und Krankenversicherungen stattfindet. Im Folgenden werde ich Arten der Kostenverschiebung vorstellen und dann darauf eingehen, welche Art der Kostenverschiebung im Fokus dieser Arbeit steht.

Zunächst könnte der Begriff der Kostenverschiebung als Deskriptor des Verlangens von ver- schiedenen Preisen in Bezug auf verschiedene Gruppen verstanden werden. Zum Beispiel zahlt die Versicherung Medicare Krankenhäusern weniger als kommerzielle Versicherungen. Oder von Preferred Provider Oragnizations (PPO) wird weniger verlangt als von kleineren Haft- pflichtversicherungen. Dieses Auftreten von Preisunterschieden ist eine Art der Kostenverschie- bung, genauer statische Kostenverschiebung, oder im ökonomischen Sinne ist es eine Preisdis- kriminierung. Das bedeutet, dass ein Krankenhaus aus einer Marktmachtposition für dieselben Dienstleistungen oder Versorgungen verschiedene Preise (Rückerstattungen) von Versicherun- gen verlangt. In dieser Situation der Kostenverschiebung ist das Krankenhaus oder der Arzt aber immer noch besser gestellt wenn er beiden Gruppen die gleiche Dienstleistung und Versorgung bietet. Nun kann Kostenverschiebung auch als eine Beeinflussung der Verhaltensweisen von Versorgern (Krankenhäuser, Ärzte u.ä.) verstanden werden. Also, dass Versorger die Preise für eine Gruppe erhöhen, genau aufgrund dessen, weil eine andere Gruppe von Zahlenden (Versi- cherungen) weniger bezahlt. Das wird als dynamische Kostenverschiebung beschrieben.⁷

Kostenverschiebung kann zudem dann auftreten, wenn es eine Reduzierung der Rückerstattungszahlungen bei Versicherungen gibt, die staatlich unterstützt sind (z.B. Medicare). Und dann dadurch andere Versicherungen mehr an die Krankenhäuser zahlen müssen, um den Zahlungsverlust auszugleichen.⁸

Kostenverschiebung im Gesundheitswesen könnte auch im Kontext des Wettbewerbs der Krankenversicherungen untereinander verstanden werden, anstatt in Bezug auf das Preissetzungsverhalten von Krankenhäusern. So könnten staatliche Versicherungen versuchen ihre eigene Ausgaben zu reduzieren, indem sie andere staatliche Versicherungen dazu veranlassen für ähnliche Dienstleistungen zu zahlen.⁹

Um den Wettbewerb zwischen Krankenversicherungen und daraus folgenden Anreizen für Kos- tenverschiebung in der Vertragsgestaltung mit Krankenhäusern, soll es hier in dieser Arbeit ge- hen.

So stellt sich die Frage, was für ein Verhalten von Krankenhäusern ausgelöst wird, dadurch dass Versicherungen im Wettbewerb stehen und Verträge für Zahlungssysteme vorschlagen und das Krankenhaus aufgrund dessen über Inputs der Versorgung von Patienten entscheidet. Abhängig von den Verträgen mit Krankenhäusern könnten konkurrierende Versicherungen versuchen die Krankenhauskosten zum Teil auf ihre Rivalen zu verschieben. Als Grundbeispiel und Ausgangs- punkt für spätere Modellbetrachtungen ist folgendes Beispiel zu beachten. Angenommen es gibt zwei konkurrierende Krankenversicherungen und ein Krankenhaus. Eine der Versicherungen bezahlt das Krankenhaus mit einem Anteil der Gesamtkosten des Krankenhauses proportional zur Länge des Aufenthalts (LOS) seines Patienten im Krankenhaus (Kostenverrechnung). Die andere Versicherung bezahlt einen fixen Betrag pro Entlassung des Patienten (Prospektive Zah- lung). Diese Situation veranlasst nun das Krankenhaus dazu, die Tage für den Patienten mit der kostenverrechneten Versicherung zu erhöhen und die Tage für den anderen Patienten mit prospektiver Zahlung der Versicherung zu verringern, um den eigenen Gewinn zu maximieren. Die Versicherung mit Kostenverrechnung hat also Kosten der Versorgung ihres Patienten auf die andere Versicherung verschoben. Dieses soll die Art von Kostenverschiebung sein, die in dieser Arbeit behandelt wird.¹⁰

3 Modellrahmen und Größen

Die Struktur des Modells zur Untersuchung von Krankenversicherungswettbewerb und Kostenverschiebung im Gesundheitswesen wird in diesem Kapitel erläutert.

Das Modell beinhaltet zwei Krankenversicherungen und ein Krankenhaus. Jeder Krankenver- sicherung wird der Einfachheit wegen je ein Patient zugeordnet. Die beiden Versicherungen versuchen also einen Vertrag mit dem gleichen Krankenhaus abzuschließen. Die Versicherun- gen müssen entscheiden, in welcher Art sie das Krankenhaus für die Versorgung ihres Patien- ten rückerstatten bzw. bezahlen. Das Krankenhaus entscheidet dann auf Basis der angebotenen Verträge der Versicherungen, ob sie diese annimmt und über den Grad der Versorgung für den Patienten. Welcher durch die Länge des Aufenthalts (LOS) des Patienten dargestellt ist.¹¹ Diese Situation ist grundlegend ein commmon agency problem, wobei die Versicherungen die Prinzi- pale sind und das Krankenhaus der common agent ist.

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¹ OECD 2015.

² Vgl. Quinn 2015, S.300.

³ Vgl. Health Maintenance Organization - HMO, Investopedia 2018; Wholey und Burns 2007; Glazer und McGuire 1994, S.77.

⁴ Vgl. Preferred Provider Organization - PPO, Investopedia 2018; Glazer und McGuire 1994, S.77.

⁵ Vgl. Glazer und McGuire 1994, S.77-79; Medicare Prospective Payment System (PPS) | ASHA 2018.

⁶ Vgl. Glazer und McGuire 1994, S.73-75.

⁷ Vgl. Morrisey 1994, S.2-3.

⁸ Vgl. Sloan und Becker 1984, S.661; Dranove 1988, S.47-48.

⁹ Vgl. Norton, Lindrooth und Dickey 1999, S.186.

¹⁰ Vgl. Glazer und McGuire 1994, S.72.

¹¹ Vgl. Glazer und McGuire 1994, S.72.