Die Problematik nicht medizinisch indizierter Sectio Caesarea im Kontext des Expertinnenstandards zur Förderung der physiologischen Geburt

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1 Geburtsprozesse und ihre Veränderungen
1.1 Physiologische Geburt
1.2 Sectio Caesarea
1.3 Der moderne Trend zur Kaiserschnittkultur
1.4 Gesundheitsbezogene Problemlagen bei Kaiserschnitt
1.5 Lösungsansatz des Expertinnenstandards

2 Methodisches Vorgehen

3 Einflussfaktoren und Entscheidungsprozesse in der Phase der Geburtsvorbereitung
3.1 Gesellschaftliche Einflussfaktoren
3.2 Individuelles Bedingungsgefüge

4 Professionelle und individuelle Abwägungsprozesse für die Geburt
4.1. Gesundheits- und lebensweltbezogene Aspekte bei physiologischer Geburt
4.2 Gesundheits- und lebensweltbezogene Aspekte bei Kaiserschnitt

5. Notwendigkeit eines effizienten Lösungsansatzes

6 Konzeptentwicklung einer interdisziplinären pränatalen Beratung
6.1 Struktur einer gesundheitsbezogenen Einzelberatung
6.2 Theoriebasierte Konzeptskizze
6.3 Eckpfeiler eines Beratungskonzeptes
6.3.1 Haltung, Konsens und Widersprüche
6.3.2 Kompetenzen der Beratenden
6.4 Zugangswege zur Zielgruppe
6.5 Beratungsinhalte
6.5.1 Beziehungs- und Vertrauensaufbau
6.5.2 Analyse und Förderung der Gesundheitskompetenz
6.5.3 Analyse einflussnehmender Beweggründe
6.5.4 Informationsweitergabe zur physiologischen Geburt
6.5.5 Aufklärung über die Auswirkungen eines Kaiserschnittes
6.5.6 Indizierung einer Umstimmung
6.5.7 Aspekte der Gesundheitsförderung
6.5.8 Bearbeitung von Emotionen
6.5.9 Psychosoziale Betreuung und Angstmanagement
6.6 Evaluation

7 Diskussion der Umsetzungspotentiale im Hinblick auf eine Praxisimplementierung

8 Zusammenfassung und Zukunftsausblick

Abstract

Abkürzungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

Anhang

A Darstellung der Suchstrategie und Ergebnisse

B Studientabelle

C Expertinnenstandard zur Förderung der physiologischen Geburt

Einleitung

Alle Menschen werden geboren und es ist nicht egal wie wir geboren werden 2016). Diese unbestrittene Tatsache und dieses Zitat von Odent verdeutlichen, dass der erste Vorgang im Leben weit mehr als den physischen Eintritt in diese Welt darstellt. Die Geburt ist die Grundlage für die spätere gesundheitliche Entwicklung und nimmt damit Einfluss auf das gesamte weitere Leben (vgl. Odent 2014, S. 52). Das zeigt, wie wichtig eine Auseinandersetzung mit den verschiedenen Geburtsmodi ist. Innerhalb der Geburtshilfe liegt der aktuelle Trend in der zunehmenden Inanspruch- nahme medizinischer Interventionen, zu welchen der Kaiserschnitt zu zählen ist (vgl. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) 2017; Odent 2016, S. 16). Fast jedes dritte Kind kommt in Deutschland mittlerweile per Kaiserschnitt zur Welt (vgl. Deutsches Ärzteblatt 2018; BZgA 2017; Antoine u.a. 2014a). Mit jedem Eingriff geht das Risiko für gesundheitliche Folgeproblematiken einher (vgl. Ärzteblatt; Sohn u.a. 2017, S. 272), die in vielen Fällen durch die Wahl einer physiologischen Geburt ver- meidbar wären. Diese Problematik wird in der folgenden Arbeit aufgegriffen, auf Grundlage einer systematischen Literaturanalyse bearbeitet und in den einzelnen Kapi- teln dargestellt. Zu Beginn , und (Gesundheits- erläutert. Den Kontext dieser Arbeit bilden die Zu- sammenarbeit und Übertragung eines durch die Pflege geprägten Expertinnenstandards auf die Hebammentätigkeit. Dessen Inhalte werden nach Darstellung der Entwicklung der Kaiserschnittrate in Deutschland und der gesundheitlichen Problematik des Kaiserschnittes vorgestellt. Darauffolgend werden die Beweggründe der Frauen, welche dazu führen einen Kaiserschnitt durchführen zu lassen, erläutert.

Die Mitentwicklung des Expertinnenstandards durch das Deutsche Netzwerk für Quali- tätsentwicklung in der Pflege (DNQP) zeigt die Annäherung zwischen dem Berufsfeld der Pflege und der Hebammen (vgl. Sayn-Wittgestein u.a. 2015, S. 3). Trotz der gemein- samen Entwicklung und Veröffentlichung nehmen Pflegefachkräfte bislang keine rele- vante Rolle bei der Umsetzung ein (vgl. Blumenberg u.a. 2015, S. 11). Diese Problema- tik wird in den folgenden Kapiteln aufgegriffen. Nach Analyse der Indikation für eine Sectio aus pflegerischer Perspektive wird ein Lösungskonzept zur Senkung der Kaiser- schnittrate in der Theorie entwickelt.

sspezifisches Thema, welches primär weibliche Personen betrifft. Im Zuge der Auseinandersetzung mit der Fragestellung wird der Fokus auf Frauen gelegt, sodass in dieser Arbeit ausschließlich die weibliche Form , Müttern und Schwangeren gesprochen wird. Da der Beruf der Hebamme primär von Frauen ausgeübt wird, wird in der gesamten Arbeit miteingeschlossen.

1 Geburtsprozesse und ihre Veränderungen

Der rasante Fortschritt und Wandel innerhalb der geburtshilflichen Medizin haben zu einem Einstellungswandel hinsichtlich einer Kaiserschnittentbindung geführt. Der Kaiserschnitt wird von dem Großteil der Gesellschaft im Vergleich zu einer physiologischen Geburt als unkompliziert, risikoarm und sicher angesehen (vgl. Odent 2016, S. 16; Mylonas u.a. 2015, S. 489). So äußern bereits Mädchen im Jugendalter Befürchtungen hinsichtlich einer physiologischen Geburt (vgl. Awad 2017, S. 94). d möchten die Entscheidung bezüglich ihrer Geburt nach eigenem Ermessen treffen (vgl. Sohn u.a. 2017, S. 8). Die Problematik hierbei liegt darin, dass der gesundheitsfördernden Per- spektive keine Beachtung beigemessen wird. Das Vertrauen auf die Funktionen des eigenen Körpers und die Unterstützung der begleiten- den Hebamme werden außer Acht gelassen. So wird an die aktuellen Trends der Risiko- orientierung, zwanghaften Pathologisierung und Bequemlichkeit anknüpft, der einen ho- hen technischen Einsatz und medizinische Interventionen einfordert (vgl. Jung 2017, S. 36). Die Folgen dessen spiegeln sich in den aktuellen Statistiken der letzten Jahre wie- der. Die Sectiorate hat sich innerhalb kürzester Zeit verdoppelt und die 30% Markierung überschritten (vgl. Statistisches Bundesamt 2017). Die Auswirkungen und Folgeprob- leme einer so hohen Kaiserschnittrate sind bereits von verschiedenen Instanzen erkannt und das Thema in den letzten Jahren vermehrt in den Fokus öffentlicher Aufmerksam- keit getreten (vgl. Braun u.a. 2014, S. 2; Delius 2006, S. 256). Dennoch steigt die An- zahl der Kaiserschnitte, speziell diejenigen ohne medizinische Indikationen, weiter ex- ponentiell an (vgl. Statistisches Bundesamt 2018; Odent 2016, S. 16). Weshalb der Ent- wicklung innovativer und effizienter Lösungsansätze, diesem gesundheitlich höchst ris- kanten Trend entgegenzuwirken, eine hohe Relevanz und Priorität zukommt. Daran an- setzend sind Welche gesellschaftlichen und psychisch-emotio- Interventionen können tragfähig sein, um Frauen mit Hilfe einer Beratung über eine Kaiserschnittent- bindung aufzuklären und ggf. eine Umstimmung hin zu einer physiologischen Geburt worden und werden im Folgenden bearbeitet. Als theoretische Grundlage werden zunächst für das Verständnis notwendige Begrifflichkeiten erläutert.

1.1 Physiologische Geburt

Geburt meint den durch Wehen begleiteten Austritt des Fetus aus dem mütterlichen Or- ganismus (vgl. Sohn u.a. 2017, S. 13). Die Entbindung stellt dabei die Durchführung der Geburt dar (vgl. Sohn u.a. 2017, S. 13). Insgesamt verläuft die Geburt in drei Phasen, welche sich wiederum in Unterformen unterteilen (vgl. Chalubinski 2016, S. 670). Der Beginn der Geburt zeigt sich durch das kontinuierliche Auftreten von Wehen und der Eröffnung des Muttermundes (vgl. Chalubinski 2016, S. 668). Nach der vollständigen Zervixeröffnung tritt das Kind in das untere Becken und die Presswehen beginnen (vgl. Chalubinski 2016, S. 670). Zum Schluss bewirken Nachwehen den Austritt der Plazenta aus dem Uterus (vgl. Chalubinski 2016, S. 670). Viele Fachkreise sehen in dieser Dar- (vgl. Krahl 2010, S. 2). Doch die phy- siologische Geburt geht über die Beschreibung des vaginal ablaufenden Geburtsgesche- hens hinaus und greift die Anwendung medizinischer Interventionen auf. Bisher gibt es keine international geltende Definition der physiologischen Geburt, da diese, je nach kulturellen und strukturellen Einflussfaktoren auf die Geburtshilfe, variiert (vgl. Sayn-Wittgestein u.a. 2015, S. 21). Auf Grund dessen wird an dieser Stelle die Begriffserläuterung des Expertinnenstandards zur Förderung der physiologischen Ge- burt verwendet. als eine Geburt verstanden, bei der keine bzw. möglichst wenige, gut begründete Interventionen durchgeführt wer- (Sayn-Wittgestein u.a. 2015, S. 21). Das bedeutet, neben der Vermeidung einer operativen Geburtsbeendung wird die Verwendung von Medikamenten zur Geburtsein-leitung und Schmerzreduktion auf ein Minimum reduziert.

1.2 Sectio Caesarea

schaft durch eine operative Eröffnung der Bauchdecke und des Uterus mit der Entbin- Cerkus-Roßmeißl u.a. 2012, S. 918). Unter Periduralanäs-

thesie (PDA) oder intubiert unter Vollnarkose wird die obere Bauchdecke durch einen Querschnitt oberhalb des Schambereiches eröffnet (vgl. Cerkus-Roßmeißl u.a. 2012, S. 918). Die darunter liegenden Schichten werden manuell aufgerissen, das Kind und nach ihm die Nachgeburt entnommen und anschließend mit einer Naht geschlossen (vgl. Cer- kus-Roßmeißl u.a. 2012, S. 918). stammt von dem rurgische Entbindung eines Kindes verwendet (vgl. Stoll 1989, S. 46).

Seit seiner erstmaligen Durchführung an Verstorbenen ranken sich über die exakte Herkunft dieser Operationstechnik zahlreiche Mythen aus der Antike, die bis heute nicht wissenschaftlich belegt sind (vgl. Stoll 1989, S. 46).

Im Laufe des medizinischen Fortschrittes und der Verbesserung der Operationstechniken haben sich die anfänglich sehr hohen Risiken des Eingriffs kontinuierlich reduziert (vgl. Odent 2016, S. 22).

Der Kaiserschnitt lässt sich in die zwei Kategorien medizinisch-indiziert und nicht- medizinisch-indiziert einordnen (vgl. Sohn u.a. 2017, S. 13). medi- zinisch-indizierten nach differenziert (vgl. Sohn u.a. 2017, S. 13). Zu den absoluten Indikationen gehören laut der aktuellen Leitlinie zur Sectio Caesarea die Querlage des Kindes, das HELLP-Syndrom, Eklampsie, Placenta praevia, fetale Azidose und ein Nabelschnurvorfall (vgl. Odent 2016, S. 78-79; Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) 2010, S. 3). Diese stellen aller- dings in weniger als 10% der Fälle die Ursache für eine Kaiserschnittentbindung dar (vgl. Sohn u.a. 2017, S. 13; Odent 2016, S. 78; Mylonas u.a. 2015, S. 490). Relative Indikatoren sind dagegen sehr viel häufiger als Ursache zu finden. Zu ihnen zählen wäh- rend der Geburt auftretende medizinische Risiken wie Beckenendlage des Kindes, das Auftreten pathologischer Kardiotokografie (CTG), eine protrahierte Geburt, eine Mehr- lingsschwangerschaft, sowie vorherige Kaiserschnittentbindungen (vgl. Sohn u.a. 2017, S. 14; Mylonas u.a. 2015, S. 490-491). Dem Faktor Angst kommt hierbei eine Sonder- dikation bezeichnet (vgl. Sohn u.a. 2017, S. 14). Davon abzugrenzen ist der Wunsch- kaiserschnitt, eine elektive Kaiserschnittentbindung ohne eine vorhandene medizinische lonas u.a. 2015, S. 492). Dieser erfolgt am häufigsten aus beruflicher oder terminlicher Bequemlichkeit (vgl. Sohn u.a. 2017, S. 13). Die Problematik beruht darin, dass keine allgemein gültige Definition vorliegt und daher die Beweggründe für einen elektiven bzw. explizit gewünschten Kaiserschnitt schwer zu identifizieren sind (vgl. Awad 2017, S. 11-12; Lavender u.a. 2012). In mancher Literatur wird ein Kaiserschnitt auf Grund- Schach 2013, S. 7; Delius 2006, S. 256). Ebenso bedarf der Begriff des einer gesonderten Abgrenzung. Dieser wird verwendet, wenn der Eingriff aufgrund einer Notsituation während der Geburt notwendig wird und der Lebensrettung von Mutter oder Kind dient (vgl. Hildebrandt u.a. 2014, S. 12).

1.3 Der moderne Trend zur Kaiserschnittkultur

Der Kaiserschnitt gehört weltweit zu den am häufigsten durchgeführten Operationen (vgl. World Health Organisation (WHO) 2015a). Das jahrzehntelange Anhalten des Trends per Kaiserschnitt zu entbinden, lässt sich durch eine rückblickende Analyse der Geburtsstatistiken in Deutschland, Europa und weltweit bestätigen. Im europäischen Vergleich kommt Deutschland an fünfter Stelle derjenigen Länder mit den höchsten Kaiserschnittraten (vgl. WHO 2018). Die meisten Kaiserschnitte mit einer Rate von 39,4% (aktuellste Daten von 2014) finden in Bulgarien statt (vgl. WHO 2018). Darauf folgen Ungarn mit 36,4%, Italien mit 35,7% und Malta mit 32,4% (vgl. WHO 2018). Deutlich niedrigere Kaiserschnittraten weisen die skandinavischen Länder auf. In Schweden liegt die Rate bei 16,9%, in Norwegen bei 16,5% und in Finnland bei 15,8% (vgl. WHO 2018). Weltweit führt Brasilien mit einer Kaiserschnittrate von 80% die Rangliste der Kaiserschnittraten an (vgl. Christ 2017; Odent 2016, S. 15). Dort hat sich der Kaiserschnitt als Standardform etabliert (vgl. Odent 2016, S. 15). Der Trend der Kaiserschnittzunahme zeichnet sich ebenfalls im asiatischen Raum ab, so werden in China über 50% aller Geburten per Kaiserschnitt beendet (vgl. Christ 2017). Darauf fol- gen die Vereinigten Staaten von Amerika, wo jede dritte Entbindung als Kaiserschnitt erfolgt (vgl. Deutsches Ärzteblatt 2010).

In Deutschland belegt die Sectio Caesarea 2016 Platz fünf auf der Rangliste der am häu- figsten durchgeführten vollstationären Operationen in Deutschland (vgl. Statistisches Bundesamt 2016a). Mit 255.181 durchgeführten Gesamteingriffen macht der Kaiser- schnitt damit einen Anteil von 1,5% aus (vgl. Statistisches Bundesamt 2016a). In der nach Geschlechtern separierten Statistik liegt der Kaiserschnitt auf Platz 2 der häufigsten an Frauen durchgeführten operativen Eingriffe (vgl. Statistisches Bundesamt 2016a). 2005 lag die Anzahl der Kaiserschnitte mit 124.219 auf Platz 23 der häufigsten Opera- tionen und hat sich somit in den letzten 11 Jahren verdoppelt (vgl. Robert-Koch-Institut (RKI) 2005).

Ein Rückblick in der Historie zeigt, dass der Kaiserschnitt vor 70 Jahren als Noteingriff proklamiert so selten durchgeführt wurde, dass er nur einen Anteil von 3-4% ausmachte (vgl. Baumgärtner 2013, S. 16). Lag 1991 der Anteil der Kaiserschnittentbindungen noch bei 15,2%, stieg er 2005 auf 27,6% und erreichte 2015 schließlich einen Wert von 31,2% (vgl. Statistisches Bundesamt 2017).

Obwohl die Gesamtrate in Deutschland im Jahr 2016 um 0,6% zurückgegangen ist, stieg sie im bundesweiten Vergleich sowohl in Bayern, Mecklenburg-Vorpommern als auch in Sachsen-Anhalt weiter an (vgl. Statistisches Bundesamt 2017). Hessen belegt hier mit einer Kaiserschnittrate von 32,6% Platz 3 hinter dem Saarland (38,4%) und Rheinland- Pfalz (32,7%) (vgl. Statistisches Bundesamt 2017). Ebenfalls ist die Gesamtzahl der Kaiserschnitte gestiegen und erreichte 2016 mit 232.479 Eingriffen ihren Höchstwert (vgl. Statistisches Bundesamt 2017). Damit liegt Deutschland bezüglich der Kaiser- schnittanzahl über dem europäischen Durchschnitt (vgl. WHO 2016) und deutlich über den von der International Healthcare Community empfohlenen 10 bis 15% (vgl. WHO 2015a; WHO 2015b, S. 1).

In ca. 90% der Fälle erfolgt die Entscheidung für einen Kaiserschnitt aufgrund individu- eller Faktoren ohne das Vorliegen einer medizinisch begründeten Notwendigkeit (vgl. Deutsches Ärzteblatt 2017). Demnach sind 2016 209.231,1 Kaiserschnitte ohne das Vor- liegen relevanter medizinischer Indikationen durchgeführt worden (vgl. Statistisches Bundesamt 2017). Dabei ist vor allem der Anstieg der elektiven Sectiones auffällig (vgl. Colloseus 2018, S. 58; Odent 2016, S. 16), wovon der von den Frauen gewünschte Kai- serschnitt den Großteil darstellt (vgl. Mylonas u.a. 2015, S. 489). Von 2003 bis 2013 ist die Anzahl der medizinisch nicht initiierten Sectiones um bis zu 4% gestiegen (vgl. Lan- ger 2013, S. 718). Eine genaue Anzahlbestimmung der Wunschkaiserschnitte ist auf- grund der Definitionsunterschiede problematisch (vgl. Baumgärtner 2013, S. 45). So zählen in Deutschland nach aktuellen Stand der Sectio-Leitlinien das Vorliegen einer Beckenendlage, eine Zweitschwangerschaft nach Kaiserschnittentbindung und eine Indikatoren und werden demnach nicht in die Rubrik der medizinisch nicht indizierten Sectiones aufgenommen (vgl. DGGG 2010, S. 3). Wo früher der Versuch einer physiologischen Geburt unternommen wurde, wird heutzutage die Entbindungsform des Kaiserschnittes empfohlen und durchgeführt (vgl. Baumgärtner 2013, S. 25-26). Diese Verfahrensweise bestätigt die Anzahl der Re-Kaiserschnitte, welche sich innerhalb der letzten dreißig Jahre verdoppelt hat (vgl. BZgA 2017). Jedoch wäre in vielen dieser Situationen nach medizinischen Ermessen eine physiologische Geburt möglich (vgl. Baumgärtner 2013, S. 45). Dies spricht dafür, dass die Zahl der aus medizinischer Sicht notwendigen Sec- tiones deutlich über ihrem tatsächlichen Anteil liegt. Da hinzu kommt, dass die Kosten der durch die Frau initiierte Kaiserschnitte von den meisten Krankenkassen nicht über- nommen werden und rechtlich nicht abgesichert sind, sodass die ÄrztInnen diese oft hinter medizinischen Indikationen verbergen (vgl. Schneider u.a. 2016, S. 878; Ramsauer 2013; Baumgärtner 2013, S. 196).

Bei Beobachtung der Anzahlentwicklung an Gesamtgeburten in Deutschland der letzten acht Jahre, wird ein kontinuierlicher Anstieg deutlich (vgl. Statistisches Bundesamt 2018). Werden diese beiden Trends in Relation zueinander gestellt, wird deutlich, dass im Zuge der Geburtenanstiege die Zahl der Kaiserschnittentbindungen weiter ansteigen wird (vgl. Statistisches Bundesamt 2018).

1.4 Gesundheitsbezogene Problemlagen bei Kaiserschnitt

Ein Kaiserschnitt kann in gefährlichen prä- und perinatalen Situationen, medizinisch in- diziert das Leben von Mutter und Kind retten (vgl. Deutsches Ärzteblatt 2017). Da es sich bei einem Kaiserschnitt um eine abdominelle Operation handelt bei der ein Schnitt in den Unterbauch durch alle Gewebsschichten einschließlich des Uterus getätigt wird, bestehen die gleichen peri- und postoperativen Risiken wie bei anderen operativen Eingriffen (vgl. Sohn u.a. 2017, S. 272; Lavender u.a. 2012). Aufgrund der kontinuier- lichen Verbesserung und Innovation der Operationstechniken, Anästhesieverfahren und Prophylaxen konnten die direkten Risiken des Kaiserschnittes in den letzten Jahren deut- lich gesenkt werden (vgl. Odent 2016, S. 21; Kolip u.a. 2012, S. 24). Der Kaiserschnitt gilt seit mehreren Jahren als ebenso sicher wie eine vaginale Geburt (vgl. Odent 2016, S. 22), dennoch ist das Mortalitätsrisiko der Mütter im Vergleich zu einer physiologi- schen Entbindung um das 2,6-fache erhöht (vgl. DGGG 2012). Zu den möglichen Kom- plikationen zählen das Auftreten von Infektionen und Gewebsverletzungen, mögliche Nebenwirkungen durch die Anästhesie, sowie eine gestörte Wundheilung (vgl. Bundes- regierung 2017, S. 6). Beschädigungen benachbarter Organe und Blutgefäße führen zu Narben und Adhäsionen (vgl. BZgA 2017; Lavender u.a. 2012). Die Mütter leiden unter postoperativen Schmerzen und unter einem erhöhten Risiko für Thrombosen, Lungen- embolien und Blutungen (vgl. DGGG 2012; Schmid 2011a, S. 96). Zur Vermeidung dieser Komplikationen müssen die Frauen nach einem Kaiserschnitt eine Vielzahl an Medikamenten einnehmen (vgl. BZgA 2017). Die Einnahme von Analgetika, Antibio- tika und Antikoagulantien birgt wiederum das Risiko für das Auftreten möglicher Ne- benwirkungen und kann problematisch hinsichtlich des Stillens sein (vgl. Egelkraut u.a. 2014, S.233). Zudem führen Schmerzen zu einer eingeschränkten Mobilität und Versor- gung des Neugeborenen durch die Mutter (vgl. BZgA 2017). Zusätzlich sind postnatal die Uterusrückbildung und das Stillen erschwert. (vgl. DGGG 2012). So ergab eine Stu- die aus 2015, dass Frauen nach einer Kaiserschnittentbindung im Vergleich zu Frauen nach einer vaginalen Geburt deutlich seltener Stillen (vgl. Pilch 2015). Da bei einem geplanten Kaiserschnitt die physiologischen Vorgänge einer natürlichen Geburt umgan- gen werden, kommt es zu keiner für die Regeneration des Organismus und Anregen der Milchproduktion notwendigen Hormonausschüttung (vgl. Odent 2014, S.20). Häufig müssen diese künstlich zugeführt werden (vgl. DGGG 2012). Ebenso birgt der Eingriff Spätfolgen und Risiken für Folgeschwangerschaften und -entbindungen (vgl. Deutsches Ärzteblatt 2018; Schneider u.a. 2016, S. 877; DGGG 2012; Lavender u.a. 2012). So erhöht sich durch eine chirurgische Eröffnung des Uterus das Risiko für Verwachsungen (vgl. BZgA 2017). Diese können zu Placentakomplikationen wie Placenta prävia, ac- creta oder increta (vgl. Schneider u.a. 2016, S. 873), sowie einer Uterusruptur führen (vgl. BZgA 2017). Nicht zu unterschätzen sind die häufig verzögert auftretenden psy- chischen Folgen für die Mutter (vgl. Schmid 2011a, S. 96). Das Geburtserleben ist für eine Frau eine der elementarsten Lebenserfahrungen. Durch einen geplanten Kaiser- schnitt vor Einsetzung der Wehen wird der Frau dieses Erlebnis genommen. Häufig lei- Der aktive Akt des Gebärens, inbegriffen der Anstrengungen und Schmerzen werden nicht erlebt (vgl. Scheler 2010, S. 17; Schmid 2011a, S. 96). Zugleich unterbleibt die Hormo- ausgelöst (vgl. Scheler 2010, S. 17). Häufiger treten negative Gefühle nach einem Kai- serschnitt auf, die nicht selten zu einer postnatalen Depression führen (vgl. Scheler 2010, S. 17). Eine weitere Folge für die Frau nach Kaiserschnittentbindung ist die erhöhte Schwierigkeit erneut schwanger zu werden (vgl. Schücking 2014, S. 171; Schmid 2011a, S. 96). Neben den maternalen Komplikationen hat die Entbindung per Kaiserschnitt Auswir- kungen auf die Gesundheit und spätere Entwicklung des Kindes (vgl. Sohn u.a. 2017, S. 272; Lavender u.a. 2012). Bei einer physiologischen Geburt wird der Zeitpunkt des Be- ginns vom maternalen Organismus und dem Neugeborenen bestimmt (vgl. Odent 2016, S.50). Hingegen wird während eines Kaiserschnittes das Kind plötzlich aus seiner bis dahin einzig gekannten Umgebung gerissen ohne zu wissen, ob es dafür bereit ist (vgl. Schmid 2011a, S. 96). - (Lubetzky 2014, S. 125), welcher sich durch Stress- und Unruhezustände, sowie eine gestörte Schlafsituation äußert (vgl. Schneider u.a. 2016, S. 877; Lubetzky 2014, S. 125). Die Umgehung des Geburtsvorganges führt häufig zu Anpassungsproblemen (vgl. BZgA 2017; Schneider u.a. 2016, S. 877). Als direkte Folge eines Kaiserschnittes sind mittlere bis schwerwiegende Atemprobleme zu benennen (vgl. Odent 2014, S. 59). Durch die Umgehung des engen physiologischen Geburtsweges, kommt es zu keiner Druckausübung auf den kindlichen Organismus, weshalb das restliche Fruchtwasser nicht aus den Lungen gepresst werden kann (vgl. Bundesregierung 2017, S. 7). Zudem kann eine Vollnarkose während der Kaiserschnittentbindung Benommenheit und einem verspäteten Atemantrieb zur Folge haben (vgl. Bundesregierung 2017, S. 7). Weitere Komplikationen können durch den Eingriff verursachte Verletzungen und Abschürfun- gen sein (vgl. Bundesregierung 2017, S. 7). Zahlreiche Studien und die Daten des aktu- ellen deutschen Geburtenreports belegen, dass durch Kaiserschnitt auf die Welt ge- brachte Neugeborene im Vergleich zu vaginal entbundenen Säuglingen häufiger an post- natalen Infektionen leiden, mehr Medikamente einnehmen, Entwicklungsstörungen auf- weisen und an postnatalen Erkrankungen leiden, die bis ins Kindesalter reichen (vgl. Sohn u.a. 2017, S. 271-273). So belegen Daten einer britischen Studie, dass Kinder, die per Kaiserschnitt zur Welt kommen signifikant häufiger gefährdet sind an Asthma bron- chiale zu erkranken (vgl. Black u.a. 2015). Zahlreiche weitere Studien bestätigen diesen Zusammenhang (vgl. Deutsches Ärzteblatt 2018; Keag u.a. 2018; Kristensen u.a. 2016; Poers u.a. 2012, S. 1200). Daten einer dänischen Studie belegen einen Zusammenhang zwischen einer Kaiserschnittentbindung und dem Auftreten von systemischen Bindege- webserkrankungen, entzündlichen Darmerkrankungen, Immunschwächen und Leukä- mie (vgl. Sevelsted u.a. 2015, S. 95). Diese Erkenntnis wird von den Ergebnissen einer weiteren dänischen Studie gestützt, deren Resultat ergab ein erhöhtes Risiko nach der Geburt durch einen akuten Kaiserschnitt an Colitis Ulcerosa und Zöliakie, sowie bei einem elektiven Kaiserschnitt an Infektionen der unteren Atemwege und juveniler idio- pathischer Arthritis zu erkranken (vgl. Kristensen u.a. 2016). Das Auslösen weiterer in der späteren Entwicklung auftretender Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 1, Le- bensmittelallergien und Autismus wird in weiteren Studien aktuell empirisch untersucht (vgl. Magne u.a. 2017). In einigen Studien wird zudem ein erhöhtes Risiko für Adiposi- tas im zunehmenden Alter (vgl. Magne u.a. 2017), sowie die Auswirkungen des Kaiser- schnittes auf die Zahngesundheit genannt (vgl. Odent 2014, S. 41). Die Atemproblema- tik nach Geburt und das Benötigen medizinischer Unterstützung hat, laut einer Kohor- tenstudie aus Großbritannien eine Intelligenzminderung bei Kindern zur Folge (vgl. Po- ets u.a. 2012, S. 1198). Die Neugeborenen müssen häufiger direkt nach der Geburt auf eine neonatale Intensivstation und versterben häufiger als Kinder nach einer physiologi- schen Geburt (vgl. Poets u.a. 2012, S. 1197).

In Folge des Kaiserschnitts kommt es in der sozialen Interaktion zu einer verspäteten Mutter-Kind-Begegnung, welche zu einer erschwerten Bindung zwischen Mutter und Kind führen kann (vgl. Hildebrandt 2014, S. 142).

1.5 Lösungsansatz des Expertinnenstandards

Die steigende Anzahl medizinischer Interventionen stellte den Anlass für die Konzipie- rung des Expertinnenstandards dar. Aufgrund einer rasanten Entwicklung des Gesund- heitssystems innerhalb der letzten Jahre haben sich viele Strukturen, Abläufe und Ver- antwortlichkeiten verändert, sodass die Hebammen vermehrt eine umfangreiche Betreu- ung nicht mehr in dem Maß leisten können, wie es ihrem Berufsstandard entspricht (vgl. Sayn-Wittgenstein u.a. 2015, S. 20). An dieser Stelle ist in Zusammenarbeit des DNQPs und des Verbundes der Hebammenforschung der Expertinnenstandard zur Förderung der physiologischen Geburt entwickelt worden (vgl. Blumenberg u.a. 2015, S. 11). Die- ser hat zum Ziel, das Geburtserleben positiv zu gestalten und damit die Anzahl medizi- nischer Interventionen, im Speziellen der Kaiserschnitte zu vermindern (vgl. Sayn-Witt- genstein u.a. 2015, S. 20).

In Vorarbeit sind die Hauptursachen für die negative Entwicklung hin zu vermehrten medizinischen Interventionen und Schnittentbindungen untersucht worden (vgl. Sayn- Wittgenstein u.a. 2015, S. 20). Zu diesen zählen die einzelnen Rahmenbedingungen in- nerhalb der Kliniken, Handlungs- und Gestaltungsoptionen, sowie die Ressourcen der Hebammen, primär der Faktor Zeit (vgl. Sayn-Wittgenstein u.a. 2015, S. 20). Inhaltlich wird der Fokus auf die pränatale Beratung und Betreuung gelegt (vgl. Sayn-Wittgenstein u.a. 2015, S. 23), um auf die Wünsche und Bedürfnisse der Frauen gezielt eingehen zu können.

Das Ziel des Expertinnenstandards ist der Schwangeren eine an ihre Bedürfnisse und Bedarfe angepasste Unterstützung zu bieten, die zu einer Förderung der physiologischen Geburt beiträgt (vgl. Sayn-Wittgenstein u.a. 2015, S. 20). Dahinter steht das übergeord- nete Ziel, durch die rundum angenehme Gestaltung des Geburtsverlaufes die Anzahl medizinischer Interventionen zu minimieren. (vgl. Sayn-Wittgenstein u.a. 2015, S. 20). Daneben dient der Expertinnenstandard mit seinen wissenschaftlich fundierten Grund- lagen auf denen das Konzept beruht, als Qualitätsinstrument mit Hilfe dessen alle Inter- ventionsschritte und Abläufe professionell überprüft werden können (vgl. Sayn-Witt- genstein u.a. 2015, S. 20).

Der Expertinnenstandard kann bei jeder Frau angewandt werden, außer bei Frauen mit einer geplanten Sectio (vgl. Sayn-Wittgenstein u.a. 2015, S. 20). Dies verdeutlicht die Grenzen des Expertinnenstandards. Ein kategorischer Ausschluss dieser Gruppe an Frauen verhindert, dass den aus individuellen, nicht medizinischen Gründen geplanten Kaiserschnitten effizient entgegengewirkt werden kann. Primär wird versucht, die Er- wartungen der Frauen an die Geburt durch die Weitergabe an Informationen positiv zu beeinflussen (vgl. Krahl 2015, S. 64). Des Weiteren setzt der Expertinnenstandard vor- nehmlich ab dem Zeitpunkt des Geburtsbeginns an und legt der Fokus auf die Geburts- gestaltung (vgl. P2-P5 des Expertinnenstandards, einzusehen im Anhang S.89), anstatt auf der Bewirkung einer direkten Umstimmung (vgl. Sayn-Wittgenstein u.a. 2015, S. 23).

2 Methodisches Vorgehen

Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit beruhen auf der Basis einer systematischen Li- teraturanalyse. Hierzu wurde mit Hilfe der aus den Forschungsfragen entnommenem Begrifflichkeiten in den wissenschaftlichen Datenbanken Pubmed, Cochrane und Googlescholar, sowie den Bibliotheksarchiven der Evangelischen Hochschule Darm- stadt, der Universitäts- und Landesbibliothek der Technischen Universität Darmstadt, sowie in der Bibliothek der Hochschule Fulda nach Inhalten in relevanter Literatur und Studien recherchiert. Es wurden unter anderem die Stichworte: elective, cesarean sectio, maternal request, non medical indications, individual, psychological factors, fear of birth, influence, Wunschkaiserschnitt, geplant, Ursachen, Mütter, Angst und Schmerz (vgl. zur detaillierten Darstellung Suchpfadtabelle, einzusehen im Anhang S. 76-79) ein- gegeben. Zu beachten ist hierbei, dass im Zuge der Literaturrecherche durch die Erwäh- nung in anderen Publikationen, weitere relevante Studien identifiziert und analysiert worden sind (vgl. Studientabelle, einzusehen im Anhang S. 80-88). Es wurde ausschließ- lich deutsch- und englischsprachige Literatur verwendet. Diese ist auf ihre Aktualität, Relevanz und Evidenz hin überprüft worden. Im nächsten Schritt ist das relevante Ma- terial fokussiert, verdichtet und zur Bearbeitung der Forschungsfragen herangezogen worden. Im Anschluss daran ist für die Darstellung der Entwicklung der Kaiser- schnittanzahl im Archiv des Statistischen Bundesamtes, sowie in veröffentlichten Ge- sundheits- und Geburtsberichten nach Statistiken recherchiert worden. Zusätzlich sind Daten aus Zeitschriftenartikeln und wissenschaftlichen Studien hinzugezogen worden, die sich ebenfalls mit statistischen Daten zur Thematik beschäftigten. Es sind ausschließlich aktuell vorliegende Daten verwendet worden. Dabei ist zu berücksichti- gen, dass die Ergebnisse der jährlichen Datenauswertung zeitlich verzögert veröffentlicht werden. Aus diesem Grund stammen die aktuellsten Daten von 2016. Zur Bearbeitung der Thematik ist der Expertinnenstandard zur Förderung der physiologischen Geburt in schriftlicher Form herangezogen, analysiert und erläutert worden. Das theoretische Beratungskonzept wurde mit Hilfe von Inhalten aus Fachbüchern und Studien konzipiert. Hierfür wurden für die Thematik relevante Inhalte erfasst und auf die konkrete Problematik bzw. Fragestellung übertragen, sodass am Ende ein Gesamtkonstrukt mit vielen verschiedenen Facetten entstanden ist.

3 Einflussfaktoren und Entscheidungsprozesse in der Phase der Geburtsvorbereitung

Die der hohen Kaiserschnittrate zugrunde liegende Ursache, ist die zunehmende Einfor- derung eines Wunschkaiserschnittes seitens der Frauen (vgl. Bublak 2017, S. 17). Für ein besseres Verständnis werden in diesem Kapitel verschiedene Einflussfaktoren und Grundlagen von Entscheidungen während der Schwangerschaft im Hinblick auf den Geburtsmodus untersucht. Im ersten Schritt der Beweggrundanalyse, erfolgt eine Be- trachtung der gesamtgesellschaftlichen Verhaltensweisen, Normen, Ideologien und Trends.

3.1 Gesellschaftliche Einflussfaktoren

Parallel zu dem modernen Phänomen der hohen Sectio Caesarea-Rate sind gesellschaft- liche Veränderungen sichtbar, die Auswirkungen auf die Wahl des Geburtsmodus haben (vgl. Jung 2017, S. 31). Eine zunehmende Technisierung aller Lebensbereiche hält Ein- zug in die Geburtshilfe (vgl. Schmid 2011a, S. 4). Die inneren Gefühle und Intuitionen werden verdrängt und abgeblockt, um den Leistungsanforderungen gerecht zu werden (vgl. Sansone 2014, S. 106). Diese Gefühle sind für einen positiven physiologischen Geburtsablauf von besonderer Wichtigkeit (vgl. Sansone 2014, S. 106; Schmid 2011a, S. 94). Das Verlernen des emotionalen Vertrauens steigert den Glauben in äußere medi- zinische Interventionen (vgl. Sansone 2014, S. 107). Die starke Einflussnahme der Me- dien auf Lebensstil, Entscheidungsfindung und Verhaltensweisen (vgl. Wilken u.a. S. 13) zur Folge. Dieser wird in der zunehmenden Selbstbestimmung des Einzelnen, im Besonderen in dem Handeln schwangerer Frauen deutlich (vgl. Jung 2017, S. 31). Indem sie die Form ihrer Entbindung selbst wählen und sich für den Einsatz medizinisch, technischer Maßnahmen entscheiden, erhalten sie sich ein Stück Kontrolle (vgl. Villa u.a. 2011, S. 13). Ein zunehmender Trend des Wandels von der Patientin zur Kundin zeichnet sich immer häufiger ab (vgl. Lütje u.a. 2014, S. 211). Das Recht auf Mitsprache wird zunehmend vorausgesetzt und die Autonomie der PatientInnen nimmt kontinuier- lich zu (vgl. Schaeffer u.a. 2012b, S. 15). Die Frauen werden und sind mit dieser Rolle als Expertinnen auf dem Gebiet der Geburtshilfe als Laien überfordert und können die Konsequenzen allein durch das Lesen von Büchern und Interneteinträgen, deren Evidenz nicht immer gesichert ist, nicht umfassend einschätzen (vgl. Jung 2017, S. 37). Jedoch ergab eine Studie aus 2015, dass die meisten Frauen sich neben der Beratung während der Vorsorgeuntersuchungen bei einem/r GynäkologIn über Bücher Informationen be- züglich Schwangerschaft und Geburt einholen (vgl. Berthold 2015, S. 1). In der heutigen Mediengesellschaft gewinnt zunehmend das Internet als Informationsquelle an Bedeu- tung. Umfangreiche, häufig widersprüchliche Fluten an Informationen führen vermehrt zu einer Verunsicherung, Überreizung und Verwirrung (vgl. Colloseus 2018, S. 141). In den letzten Jahren verbreitete sich die Annahme, eine Kaiserschnittentbindung sei für das Kind die beste Option (vgl. Odent 2016, S. 138; DGGG 2012). Gestützt wird diese Darstellung von dem Stillschweigen der Auswirkungen und gesundheitlichen Folgen eines Kaiserschnittes von öffentlicher und ärztlicher Seite (vgl. Odent 2016, S. 54). Da- neben hat sich die Geburt als etwas Krankheitskrankheitsähnliches , Furchteinflößen- des in den Köpfen der Gesellschaft festgesetzt. Frauen bringen daher die physiologi- sche Geburt mit negativen Attributen wie Schmerzen, Kontrollverlust, Risiken für die kindliche und eigene Gesundheit in Verbindung (vgl. Wiklund u.a. 2007). Dies führte nd damit zu einem Anstieg der Kaiserschnittrate (vgl. Colloseus 2018, S. 49).

Die visuell gezeigten Bilder haben eine ungeahnte Auswirkung auf den Menschen und häufig orientieren sich die Frauen, meist unterbewusst, an den in den Medien aufgezeig- ten Handlungen (vgl. Odent 2014, S. S. 73-74). In den letzten Jahren haben sich diverse

Docu-soaps Wulf u.a. 2008, S. 187) rund um die Themen Schwangerschaft, Entbin- dung und Elternschaft im deutschen Fernsehen etabliert (vgl. Wulf u.a. 2008, S. 187). Dabei werden Paare mit der Kamera begleitet, unterschiedliche Entscheidungsfindun- gen, Probleme und Situationen für die Zuschauer festgehalten und durch Kommentare verschiedener Professionen unterlegt (vgl. Wulf 2008, S. 188-189). Die Problematik beruht in den häufig der Realität nicht entsprechenden Geburtsdarstellungen, kombiniert mit einer hohen Anzahl Mütter, die in diesen Sendungen nach hilfreichen Informationen suchen (vgl. Wulf u.a. 2008, S. 207). Die positive Darstellung einer geplanten Kaiser- schnittentbi -Docu-soap dient der Demonstration der Kai- serschnitt- Wulf u.a. 2008, S. 223). Hinzu kommt die Problematik, dass die Geburt als äußerst sensibles Thema behandelt und jegliche Details dazu verschwiegen werden (vgl. Colloseus 2018, S. 12). Das Weglassen relevanter Informationen verstärkt vorliegende Darüber hinaus haben viele Frauen Zweifel einen derartig belastenden Vorgang durch- zustehen (vgl. Odent 2014, S. 74). Im Fernsehen wird die Frau unter der Geburt selten allein gezeigt (vgl. Odent 2014, S 74). Die im Kreißsaal anwesenden Personen handeln, 2014, S. 74). Hinzu kommt die geringe körperliche Belastbarkeit vieler Frauen (vgl. Baumgärtner 2013, S. 37). Die meisten Frauen stehen unter einem enormen Druck hin- Biografie einer Frau, wobei alles planmäßig verlaufen muss (vgl. Rose u.a. 2011, S. 89). Zugleich wird der Kaiserschnitt in der heutigen Öffentlichkeit vermehrt als Routineein- griff mit bequemen Vorzügen und wenig Risiken proklamiert (vgl. Mylonas u.a. 2015, S. 489; Lavender u.a. 2012). Diese Fehlkonditionierung erfolgt ebenfalls bei den Männern, sodass diese mit ihrer Meinung in vielen Fällen Einfluss auf die Entscheidung der Frau ausüben (vgl. Odent 2014, S. 74).

Ebenso beeinflussen negative Erzählungen und beängstigende Berichte von komplika- tionsreichen Geburten die Entscheidung hin zu einem Kaiserschnitt (vgl. Berthold 2015, S. 2; Schmid 2011a, S. 95). Dabei haben speziell enge Bezugspersonen wie der Partner oder die eigene Mutter einen großen Einfluss auf die Frau (vgl. Baumgärtner 2013, S. 121). Eine schwedische Studie ergab, dass Väter einen entscheidenden Einflussfaktor darstellen (vgl. Johansson u.a. 2013). Erlebten sie in der Ausnahmesituation der Geburt die Sicherheit und Kontrollierbarkeit des Kaiserschnittes, assoziieren sie in Zukunft pri- mär Positives mit diesem Geburtsmodus und plädieren bei einer Zweitgeburt erneut für diese Form, ohne über die Notwendigkeit nachzudenken (vgl. Johansson u.a. 2013). Primäre Betreuung durch GynäkologInnen erhöht laut empirischer Untersuchung der Handelskrankenkasse (HKK) die Wahrscheinlichkeit, dass die Frauen per Kaiserschnitt entbinden um das 4,8-fache (vgl. Braun u.a. 2014, S. 19). Ebenso ist zu beobachten, dass viele Frauen sich auf Empfehlung eines/r GynäkologIn während ihrer Schwangerschaft für einen elektiven Kaiserschnitt entscheiden (vgl. Baumgärtner 2013, S. 47). Dies steht im Zusammenhang mit dem Bedürfnis nach einer komplikationslosen Geburt bei dem Vorliegen einer vermehrt in Industrieländern vorkommenden Krankheit wie Hypertonie, Diabetes mellitus oder Adipositas (vgl. Wulf u.a. 2008, S. 138). Jene Erkrankungen füh- ren ebenfalls zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für eine Kaiserschnittentbindung (vgl. Lütje u.a. 2014, S. 210). GynäkologInnen legen den Frauen in diesen Fällen aus Sicherheitsgründen eine elektive Kaiserschnittentbindung nahe (vgl. Wulf u.a. 2008, S. 138). Zusammenhängend mit dem zunehmenden Druck Funktionieren und Erfolg haben zu müssen in einem Zeitalter der Leistungsgesellschaft, steht hinter der Entscheidung für einen Kaiserschnitt die angenehme Planbarkeit für die Eltern (vgl. An- toine u.a. 2014a; Lavender u.a. 2012). Ein Kaiserschnitt dauert in der Regel zwischen Tageszeit gewählt werden und die Fahrt ins Krankenhaus erfolgt schmerzfrei ohne vorzeitige Wehen (vgl. Lavender u.a. 2012). Bei einer physiologischen Geburt ist der Verlauf, sowie die Dauer für alle Beteiligten hingegen ungewiss und unplanbar (vgl. Wille 2017). Viele Frauen können mit der drohenden Ungewissheit und des damit einhergehenden Kontrollverlustes während einer physiologischen Geburt nur schwer umgehen (vgl. Mylonas u.a. 2015, S. 493).

Eine große Rolle bei der Entscheidungsfindung nimmt die zunehmende Risikoorientie- rung und -vermeidung ein (vgl. Mylonas u.a. 2015, S. 489). Hinter dieser steht das pri- märe Bedürfnis nach Sicherheit, in erster Linie für das noch ungeborene Kind (vgl. Braun u.a. 2014, S. 29; Lavender u.a. 2012). Untersuchungen werden heutzutage nicht nur wahrgenommen, sondern deren Erweiterung gefordert (vgl. Braun u.a. 2014, S. 29). Durch die neuesten Diagnosemethoden und eine zunehmende Technisierung werden heutzutage viel mehr Auffälligkeiten pathologisiert und Schwangerschaften als Risiko- schwangerschaften eingestuft als früher (vgl. Braun u.a. 2014, S. 2; Ramsayer 2013, S. 9). Es liegen bisher keine wissenschaftlich fundierten Daten über den Nutzen einer ausgeweiteten, technikfokussierten Schwangerschaftsvorsorge vor (vgl. Odent 2016, S. 113; Kolip u.a. 2012, S. 34). Ständige Sorge, dass etwas Ungewöhnliches oder Auffälliges entdeckt werden könnte, führen jedoch zu Verunsicherungen, welche zu häufig unnötigen Ängsten erwachsen (vgl. Bundesministerium für Gesundheit (BMG) 2017, S. 11; Rose u.a. 201, S. 85). Die Ansicht durch eine physiologische Geburt die Risiken für das Kind zu erhöhen, speziell wenn ein niedriges Vertrauen in den eigenen Körper vorliegt, wird verstärkt (vgl. Kolip u.a. 2012, S. 34). Somit erhöht die moderne Diagnostik direkt oder auch indirekt die Wahrscheinlichkeit, dass sich die Mutter für einen geplanten Kaiserschnitt entscheidet (vgl. Kolip u.a. 2012, S. 35).

3.2 Individuelles Bedingungsgefüge

Die individuellen psychosozialen und biologischen Faktoren wie Charakterstruktur, psychische Stabilität, Schmerz- und Ambiguitätsakzeptanz nehmen starken Einfluss auf die Wahl des Geburtsmodus (vgl. Tuschy u.a. 2018, S. 897). Ebenso fließen persönliche Erfahrungen z.B. einer bereits erlebten Geburt mit in die Entscheidungsfindung ein (vgl. Munro u.a. 2017).

Das zunehmend höhere Alter der Mütter beim Zeitpunkt der Entbindung und die damit steigenden Risiken spielen eine nicht unerhebliche Rolle bei der Wahl des Geburtsmodus (vgl. Bublak 2017, S. 17). Ergebnisse einer deutschen Studie zeigen, dass Frauen, die sich für einen Kaiserschnitt entscheiden im Durchschnitt 36,5 Jahre alt sind (vgl. Stützer u.a. 2017, S. 1151).

Daneben nimmt der Bildungsgrad Einfluss auf die Entscheidung des Geburtsmodus. So lässt eine durch die HKK durchgeführte Befragung von 1.579 Frauen erkennen, dass bei Frauen mit Fachhochschulabschluss in 35,0% der Fälle ein Kaiserschnitt durchgeführt wurde, wohingegen bei Frauen mit Hauptschulabschluss dies in nur 28,6% der Fälle geschah (vgl. Braun u.a. 2014, S. 10). Eine geringe soziale Unterstützung führt ebenfalls zu dem Wunsch nach einem geplanten Kaiserschnitt (vgl. Berlit u.a. 2017, S. 904).

Eine prospektive Studie aus 2017, welche die möglichen psychologisch und psychosozialen Ursachen untersuchte, die Frauen zu der Entscheidung eines geplanten Kaiserschnitts bewegen, ergab, dass es zahlreiche persönlichkeitsbezogene Einflussfaktoren auf die Wahl des Geburtsmodus gibt (vgl. Berlit u.a. 2017, S. 904). Diese Studie zeigt, dass Frauen, die einen Wunschkaiserschnitt bevorzugen häufiger introvertiert und Neuem gegenüber weniger aufgeschlossen sind (vgl. Berlit u.a. 2017, S. 904). Ebenso zeigen Frauen mit dem Wunsch nach einem Kaiserschnitt Ansätze depressiver Schübe und psychischer Instabilität (vgl. Awad 2017, S. 20).

Den Hauptbeweggrund weshalb sich Frauen für eine Kaiserschnittentbindung entschei- den, stellt die Angst dar (vgl. Deutsches Ärzteblatt 2017; Lavender u.a. 2012). Dabei können verschiedene Formen der Angst zu diesem Entschluss führen. Die schlimmste Form (vgl. Awad 2017, S. 25; Schmid 2011a, S. 98). Die Frauen entwickeln dabei panikähnliche Zustände vor der Geburt, die die Zeit ihrer Schwangerschaft stark belastet.

Viele Frauen fürchten sich vor den Schmerzen, die sie während der langen Zeit der Ent- bindung ertragen müssen (vgl. Shirvani u.a. 2013; Schmid 2011b, S. 260). Diese Angst wird durch die Unvorhersehbarkeit der Geburtsdauer und der damit zusammenhängenden Ungewissheit über den Zeitraum in welchem sie diesen Schmer- zen ausgesetzt sind, verstärkt (vgl. BZgA 2017). Häufig fehlt den Frauen das nötige Selbstvertrauen in sich selbst und ihren Körper und so wählen sie den leichten Weg des Kaiserschnittes (vgl. Mylonas u.a. 2015, S. 493). Befürchtungen nach einer vaginalen Entbindung durch Beckenbodenschäden inkontinent zu werden (vgl. Keag u.a. 2018) kommen nicht selten vor, ebenso wenig wie die Furcht vor Verletzungen und Verunstal- tungen im Genitalbereich (vgl. Scheler 2010, S. 16). Eine weitere dominante Angst be- steht vor möglichen irreversiblen sexuellen Funktionsstörungen (vgl. Antoine u.a. 2014a). Zudem befürchten viele Frauen, dass durch eine physiologische Geburt ihr äs- thetisches Körperbild entstellt wird (vgl. Lütje u.a. 2014, S. 211; Schmid 2011b, S. 260). Diese Ängste können primär, d.h. bei Nullipara auftreten oder sekundär nach bereits erlebtem Geburtstrauma (vgl. Awad 2017, S. 19). Verstärkt werden diese durch allge- meines Unwohlsein, Müdigkeit und Erschöpfungszustände (vgl. Awad 2017, S. 84). Insgesamt ist in den letzten Jahren parallel zur steigenden Kaiserschnittrate eine deutli- che Zunahme der Ängste bei Schwangeren zu beobachten (vgl. Awad 2017, S. 76). Oft ist in diesem Zusammenhang das Vorliegen einer Erkrankung bei der Mutter zu finden (vgl. Deutsches Ärzteblatt 2017). Häufig verstärken Depressionen, Übergewicht oder chronisch entzündlichen Darmerkrankungen die vorherrschenden Ängste (vgl. Deut- sches Ärzteblatt 2017).

Neben diesen individuellen Einflussfaktoren ist die Ausgeprägtheit der Gesundheits- kompetenz für die Wahl des Geburtsmodus entscheidend. Gesundheitskompetenz tigkeiten und Wissensbestände, welche als individuelle Kapazitäten für eine gesundheitsförderliche Lebensführung verstanden keiten und Fertigkeiten beinhalten gesundheitsrelevante Informationen zu finden, zu verstehen und auf Grundlage dieser Entscheidungen für das eigene Gesundheitsverhal- ten zu treffen (vgl. Brieskorn-Zinke 2012, S. 10). Je ausgeprägter die Gesundheitskom- petenz einer Person ist, desto eher zeigt sich bei dieser ein gesundheitsförderndes Ver- halten und desto positiver gestaltet sich die gesamte Gesundheitssituation (vgl. Lenartz 2012, S. 70). Laut einer Repräsentativ-Umfrage gesetzlich Versicherter in Deutschland zur Erfassung der Gesundheitskompetenz liegt Deutschland im europaweiten Vergleich unter dem mittleren Durchschnittswert (vgl. Schaeffer 2016, S. 40; Zok 2014, S. 8). Nach aktuellen Stand weisen mehr als 50% der deutschen Bevölkerung Mängel im Be- reich ihrer Gesundheitskompetenz auf (vgl. Schmidt-Kaehler 2017, S.13). Das bedeutet, der Großteil der deutschen Bevölkerung hat Schwierigkeiten gesundheitsbezogene In- formationen zu erlangen, zu verstehen und praktisch anzuwenden (vgl. Zok 2014, S. 1). Dazu zählen ebenfalls Frauen und werdende Mütter. Liegt bei einer Frau eine geringe Gesundheitskompetenz vor, fällt es ihr schwerer eine für die Gesundheit förderliche Entscheidung im Hinblick auf die Wahl des Geburtsmodus zu treffen.

4 Professionelle und individuelle Abwägungsprozesse für die Geburt

Für die Nachvollziehbarkeit des Abwägungsprozesses müssen zunächst die Vor- und Nachteile der Geburtsmodi physiologische Geburt und Kaiserschnitt gegeneinander abgewogen werden. In vielen Fällen handelt es sich um unbewusst ablaufende Prozesse aufgrund der Verfolgung vorgegebener Normen (vgl. Jung 2017, S. 31). Dennoch gibt es Frauen, die ihre Entscheidung auf Grundlage ganz bestimmter Faktoren bewusst tref- fen. Nicht nur die Frauen bilden sich eine eigenständige Meinung und teilen sich einem Standpunkt zu, sondern auch die Vertreter der einzelnen Berufsgruppen beziehen Stel- lung. Dies ist abhängig von dem jeweiligen Berufsethos, den Inhalten der Ausbildung und dem Tätigkeitsprofil. So nimmt eine Hebamme eine andere Perspektive ein und kommt daher am Ende des Abwägungsprozesses häufig zu einer anderen Ansicht als beispielsweise ein/e Arzt/ Ärztin (vgl. Kolip u.a. 2012, S. 26). Die Professionen begeg- nen den Frauen mit ihrem Standpunkt innerhalb der Geburtshilfe und nehmen damit ebenfalls Einfluss auf die Entscheidungsfindung. Das zeigt wie individuell und komplex dieser Prozess ablaufen kann und von welchen Faktoren er beeinflusst wird. Letztend- lich handelt es sich dabei um das Abwägen und Vergleichen der Pro- und Kontrapunkte vor dem Hintergrund der gesellschaftlichen Einflüsse, der individuellen Lebensum- stände und der eigenen Persönlichkeitsstruktur (vgl. Schmid 2011a, S. 98).

4.1. Gesundheits- und lebensweltbezogene Aspekte bei physiologischer Geburt

Die Vorteile einer physiologisch vaginalen Geburt ohne medizinische Interventionen bestehen darin, dass es sich um einen natürlichen Vorgang des weiblichen Organismus handelt, bei dem keine mit medizinischen Handlungen einhergehende Nebenwirkungen und Komplikationen wie Wundheilungsstörungen und iatrogene Verletzungen auftreten (vgl. Awad 2017, S. 17). Die Frauen können das Krankenhaus früher verlassen, bei am- bulanter Geburt noch am selben Tag (vgl. Awad 2017, S. 17). Zudem erfährt die Frau aktiv den Weg des Gebärens und fühlt Stolz und Freude nach der durchlebten Anstren- gung (vgl. Awad 2017, S. 47; Lavender u.a. 2012). Der sofortige Kontakt zum Kind ist direkt nach der Geburt möglich und die Genesung erfolgt deutlich schneller als nach einer Kaiserschnittentbindung (vgl. Awad 2017, S. 47). Dies wirkt sich positiv auf das Stillverhalten und das Bonding zwischen Mutter und Kind aus (vgl. Schach 2013, S. 61). Als Nachteile der physiologischen Geburt sind der unvorhersehbare Beginn, das mögli- che Auftreten von Komplikationen während der Wehenphasen und das Risiko eines traumatischen Geburtserlebnisses zu nennen (vgl. Awad 2017, S. 18). Daneben besteht die Möglichkeit des Auftretens von aler Ashyxie mit Langzeitfol- r , sowie ein Prolaps der Nabel- schnur und fetale Hypoxämie (vgl. Lavender u.a. 2012) beim Kind.

4.2 Gesundheits- und lebensweltbezogene Aspekte bei Kaiserschnitt

Aspekte, welche im Abwägungsprozess für einen geplanten Kaiserschnitt sprechen, lie- gen in der genauen Planbarkeit des Termins, der Möglichkeit sich vorab auf den Prozess einstellen zu können und die im Vergleich zur physiologischen Geburt deutlich kürzere Geburtszeit (vgl. Wille 2017; Buyx u.a. 2009, S. 26). Daneben treten aufgrund der Nar- kose keine Schmerzen während der Entbindung auf und der Intimbereich bleibt von der Prozedur des Kindsaustrittes verschont (vgl. Lütje u.a. 2014, S. 211; Cerkus-Roßmeißl u.a. 2012, S. 918). Zugleich werden mögliche im vorigen Kapitel genannten Komplika- tionen einer physiologischen Geburt sowohl für Mutter als auch Kind mit dieser Me- thode umgangen (vgl. Awad 2017, S. 16). Daneben stellt der operative Eingriff für die Profession der ÄrztInnen einen deutlich risikoärmeren Eingriff dar.

Von diversen Seiten wird auf ökonomischer, politischer und gesellschaftlicher Seite Druck auf den Fachbereich der Geburtshilfe ausgeübt (vgl. Sohn u.a. 2017, S. 273). In den letzten Jahren haben die Schadensgeldansprüche nach Entbindung aufgrund von Kindsschäden unter der Geburt oder zu spät eingeleiteter Kaiserschnitte konstant zuge- nommen und erreichten hierbei Betragssummen bis in die Millionenhöhe (vgl. Wille 2017). Die mit dieser Entwicklung einhergehende Verunsicherung führt zu einer zurück- haltenden Haltung der Hebammen und der Befürwortung des elektiven Kaiserschnittes von Seiten der ÄrztInnen (vgl. Schach 2013, S. 2). Der dadurch bedingte Verlust des Wissens über die physiologischen Abläufe verstärkt diese Haltung und führt zu dem Eintritt in einen Teufelskreis (vgl. Wille 2017). Denn aufgrund des Wissensverlusts sinkt das Vertrauen in die Fähigkeit eine physiologische Geburt durchführen und betreuen zu können (vgl. Wille 2017). Das hat zur Folge, dass sie als Entbindungsart noch seltener durchgeführt wird, was wiederum den Wissensverlust und die Verunsicherung intensi- viert. Die diversen negativen Auswirkungen und Folgeproblematiken des Kaiserschnittes, welche als Nachteile zu nennen sind, wurden bereits ausführlich in Kapitel 1.4 darge- stellt. Dabei zählen die erhöhte mütterliche Morbidität, postoperative Komplikationen, erschwertes Stillen und Auswirkungen auf Folgeschwangerschaften (vgl. DGGG 2012), sowie Atem- und Anpassungsstörungen des Neugeborenen (vgl. Odent 2014, S. 59), ein erhöhtes Risiko für Infektionen und Folgeerkrankungen im Kindesalter (vgl. Sohn u.a. 2017, S. 273) zu den Hauptaspekten. Zudem ist der Klinikaufenthalt nach einer Kaiser- schnittentbindung in den meisten Fällen länger, als nach einer physiologischen Geburt (vgl. Kolip u.a. 2012, S. 26).

Problematisch ist, dass viele Folgen und Auswirkungen der einzelnen Geburtsmodi dem Großteil der Gesellschaft nicht bekannt sind, da es sich um physiologisches, psychologisches und medizinisches Fachwissen handelt, welches in der Öffentlichkeit nicht proklamiert wird (vgl. Odent 2016, S. 54). Allerdings gilt es all diese Aspekte bei der Entscheidungsfindung zu berücksichtigen. Denn jeder der Geburtsmodi nimmt mit seinen jeweiligen Vorzügen und Schwächen Einfluss auf den individuellen Gesundheitszustand und die Lebenswelt von Mutter und Kind.

Die Gewichtung der einzelnen, bekannten Vor- und Nachteile fällt dabei individuell, abhängig vom Lebensumfeld, der sozialen Unterstützung, der gesundheitlichen Verfassung und den Persönlichkeitsmerkmalen aus. Im Zeitalter der Verunsicherung bedarf die Frau eines stabilen Gerüsts fachlicher Betreuung, welches sie bei der Entscheidungsfindung unterstützt (vgl. Schmid 2011a, S. 98).

5. Notwendigkeit eines effizienten Lösungsansatzes

Die Kaiserschnittrate in Deutschland ist hoch (vgl. BZgA 2017). Dabei nimmt der Kaiserschnitt aus nicht medizinischen Gründen einen hohen Anteil ein (vgl. Mylonas u.a. 2015, S. 489). Die vielfältigen gesellschaftlichen und persönlichkeitsbezogenen Einflussfaktoren spielen bei der Entscheidungsfindung eine große Rolle und immer mehr Frauen nehmen ihr Recht auf Selbstbestimmung hinsichtlich der Wahl ihres Geburtsmodus in Anspruch (vgl. Jung 2017, S. 31). Die Problematik liegt, an dem Einstellungswandel hinsichtlich der Geburtsmodi in den letzten Jahren, erkennbar darin, dass den Frauen zu wenig evidenzbasierte Informationen zur physiologischen Geburt bzw. dem Kaiserschnitt vorliegen (vgl. Jung 2017, S. 37).

Der Kaiserschnitt hat in der Öffentlichkeit das Image des risikoarmen Routineeingriffs erhalten (vgl. Mylonas u.a. 2015, S. 489). Dadurch etabliert sich bei den Frauen, denen die negativen Folgerisiken häufig nicht bewusst sind, ein falsches Bild und weckt den Wunsch nach einem elektiven Kaiserschnitt. Die seit dem 20. Jahrhundert bestehende Kontroverse innerhalb der Geburtshilfe bezüglich der Entbindungsform, bei welcher auch im 21. Jahrhundert kein Ende abzusehen ist, trägt nicht zu einer professionellen Unterstützung der Frauen im Entscheidungsprozess bei (vgl. Odent 2016, S. 16-21). Zudem erschwert die Vielzahl an Argumenten die Entscheidung der Frau und führt oft zur Überforderung oder zur Verdrängung der thematischen Auseinandersetzung (vgl. Colloseus 2018, S. 141). Dies zeigt die Notwendigkeit einer flächendeckenden Interven- tion für Frauen, durch welche sie erreicht werden und auf Grund derer sie eine eigen- ständige informierte Entscheidung bezüglich des Geburtsmodus treffen können.

6 Konzeptentwicklung einer interdisziplinären pränatalen Beratung

Die zu hohe und kontinuierlich steigende Kaiserschnittrate macht deutlich, dass Hand- lungsbedarf besteht. Die Wunscherfüllung und Verwirklichung des Selbstbestimmungs- rechtes stellt keine Garantie für ein positives Geburtserlebnis dar (vgl. Karlström u.a. 2011). Umso wichtiger ist es daher, die Frauen durch eine umfassende, detaillierte und qualitative Beratung im Vorhinein genau über die Möglichkeiten, insbesondere die Vor- und Nachteile der einzelnen Geburtsmodi zu informieren, um den Wunsch nach einer physiologischen Geburt bei den Frauen zu indizieren. Die Voraussetzung dafür ist die Erarbeitung eines evidenzbasierten, gut umsetzbaren und ansprechenden Konzeptes. Dabei setzten die Inhalte nicht ausschließlich sondern übergreifend bei jeglichen Entscheidungen für eine Schnittentbindung, die den , an. Der Fokus wird dabei auf die nach außen meist unbewusst persönlichen und psychischen Motive der Frauen gelegt. Vor der Erläuterung der Struktur und Inhalte des Konzeptes, werden zunächst der Begriff, die Ziele und Anwendung der Beratung theoretisch skiz- ziert.

6.1 Struktur einer gesundheitsbezogenen Einzelberatung

Bei der Beratung handelt es sich um die kommunikative Interaktion zwischen dem Beratenden und der Person, welche die Beratung erhält (vgl. Schnabel u.a. 2012, S. 82). Sie erfolgt auf einer freiwilligen Basis des Ratsuchenden (vgl. Engel u.a. 2012, S. 32). Beratung zielt darauf ab neue Denkanstöße zur Problemlösung zu geben, die Selbsthilfekompetenz des Gegenübers zu aktivieren, sowie dessen Fähigkeiten und Ressourcen zu ermitteln und zu verstärken (vgl. Petermann u.a. 2011, S. 413).

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