Zur Entwicklung einer MRSA-Sanierungsstrategie für deutsche Krankenhäuser

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung
1.3 Aufbau und methodisches Vorgehen

2 Theoretische Grundlagen
2.1 Der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus
2.1.1 Definition
2.1.2 Übertragung
2.1.3 Risikofaktoren
2.1.4 MRSA Prävalenz
2.1.5 Wirtschaftliche Bedeutung
2.2 Das deutsche und das niederländische Gesundheitssystem
2.2.1 Grundstrukturen
2.2.2 Finanzierung
2.2.3 Gesetzliche Rahmenbedingungen zu MRSA
2.2.4 Vergleich

3 Das MRSA Management Konzept
3.1 Surveillance
3.2 Organisatorische Voraussetzungen
3.3 Personelle Ressourcen
3.4 Interdisziplinäre Kommunikation
3.5 Hygienevorschriften
3.6 MRSA Screening
3.7 Barrierepflege
3.8 Dekolonisierung
3.9 Information und Weiterbehandlung
3.10 Strenge Antibiotika Gabe
3.11 Kontrollinstanzen

4 Schlussfolgerung
4.1 Fazit
4.2 Ausblick

5 Quellenverzeichnis

6 Anhang

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Surveillance Atlas of Infectious Diseases

Abbildung 2: Wirtschaftlichkeit des Screenings

Abbildung 3: Beispiel für das Hygienemanagement in Kliniken

Abbildung 4: Die 5 Indikationen zur Händedesinfektion

Abbildung 5: MRSA Screeningbogen vom Marienhospital Stuttgart

Abbildung 6: MRSA Überleitungsbogen

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Screening und Isolation in den Niederlanden

Tabelle 2: Leistungskatalog der niederländischen Versicherung

Tabelle 3: Studie Diller et al

Tabelle 4: Compliance Beobachtungen -Referenzdaten

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

„Sie starb, weil die Gefahr, die vom Erreger MRSA ausgeht, hier in Deutschland größtenteils nicht ernst genommen wird.“¹

Als Alexander Flemming in Jahr 1928 das Penicillin entdeckte und damit in die Geschichte der Medizin einging, hätte niemand damit gerechnet, dass Bakterien eine Resistenz gegen Antibiotika entwickeln können.² Heutzutage ist bekannt, dass es den Bakterien gelungen ist. Eine Tatsache, welche die Wissenschaft vor eine große Herausforderung stellt. Einer dieser resistenten Keime ist der Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA).³

Doch ist die Gefahr von MRSA tatsächlich unterschätzt worden? Fakt ist, dass die Anzahl der MRSA-Infektionen nach wie vor zu hoch ist.⁴ In fast allen medizinischen Einrichtungen der Welt ist MRSA vorzufinden. Jährlich infizieren sich, nach Schätzungen des Robert-Koch- Instituts (RKI), 400.000 bis 600.000 Menschen im Krankenhaus mit MRSA. Von diesen sterben ungefähr 4.000 Menschen jährlich.⁵ Europaweit befindet sich Deutschland, nach Angaben des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), mit 25%, im Mittelfeld der MRSA-Prävalenz. Mit der Prävalenz wird beschrieben, wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass bei einem Patienten der untersuchten Gruppe ein MRSA vorliegt.⁶ Dabei sind Staphylococcen nicht die einzigen Keime, die sich so schwer bekämpfen lassen. „Die moderne Medizin verliert mehr und mehr Boden im Kampf gegen bakterielle Krankheitserreger, die bereits als besiegt galten“⁷ Die Daten im ECDC verdeutlichen, dass es dringende Maßnahmen bedarf, die den Umgang mit MRSA regeln und eine weitere Verbreitung verhindern.⁸ Schließlich gibt es zurzeit keine Alternative zu Antibiotika. Es werden zwar immer wieder neue Wirkstoffe eingeführt, gleichzeitig treten aber genauso schnell wieder Resistenzen auf, wodurch ein ständiger Wettlauf mit den krankmachenden Keimen existiert. Außerdem haben sich die Strukturen in deutschen Kliniken ebenfalls verändert. Der herrschende Personalmangel, die hohe Anzahl an belegten Betten und der ständige Arbeitsdruck machen es fast unmöglich, alle Präventionsmaßnahmen angemessen durchzuführen.⁹

Vor dem Hintergrund der anhaltenden Problematik stellt sich die Frage, mit welcher Strategie deutsche Krankenhäuser die MRSA-Rate effektiv reduzieren könnten?

1.2 Zielsetzung

Bei einem Vergleich der Prävalenzen im innereuropäischen und außereuropäischen Ausland wird beobachtet, dass die Werte zum Teil sehr stark differieren. In den Niederlanden wird sogar eine Prävalenz von 0,3% angegeben, in den USA hingegen ein Wert von 30%¹⁰. Dementsprechend ist Auf es interessant zu hinterfragen, wie es in den Niederlanden gelingen konnte, die MRSA Keime so gut unter Kontrolle zu halten. Schließlich führen sie uns vor, dass eine MRSA-Prävalenz von unter 1% keine Unmöglichkeit ist. Mit ihrer Search and Destroy Strategie, die sie seit 20 Jahren verfolgen, haben sie es geschafft ihre MRSA- Raten bis heute extrem niedrig zu halten.¹¹

Die vorliegende Arbeit möchte aufzeigen, welche Problematiken es hinsichtlich MRSA in deutschen Kliniken gibt und wie diese durch ein geregeltes MRSA-Management bekämpft werden können. Hierzu wird ein Konzept, auf Basis eines Ländervergleichs mit den Niederlanden, entwickelt. Der Vergleich mit den Niederlanden soll analysieren, welche entscheidende Unterschiede bestehen und ob diese für Deutschland übernommen werden können. In den Medien werden die Niederlanden oft als Vorbild dargestellt. Ob wir in Deutschland tatsächlich von ihnen lernen können, soll, nach Darstellung aller Rahmenbedingungen, beantwortet werden.

1.3 Aufbau und methodisches Vorgehen

Insgesamt ist die Bachelorarbeit in 4 Hauptkapitel gegliedert. Im ersten Kapitel wird an das Thema herangeführt, dazu werden die Problemstellung und die Zielsetzung erläutert. Das zweite Kapitel thematisiert die theoretischen Grundlagen. Im ersten Abschnitt wird zunächst der Begriff MRSA erklärt, um den Leser diesbezüglich zu sensibilisieren. Da die Grundstrukturen in Deutschland und den Niederlanden einen wesentlichen Beitrag zur MRSA-Prävalenz leisten, werden diese, im zweiten Abschnitt der theoretischen Grundlagen, dargestellt und miteinander verglichen. Das dritte Kapitel beinhaltet den Hauptteil der Arbeit das MRSA-Management-Konzept. Hierzu wird eine Strategie entwickelt, die untersucht, wie medizinische Einrichtungen organisiert sein sollten, um Komplikationen und Re- Hospitalisierungen zu vermeiden und dadurch Kosten für das Krankenhaus einzusparen. Gleichzeitig werden die Unterschiede zu den niederländischen Maßnahmen dargelegt. Das vierte Kapitel bildet die Schlussfolgerung der Arbeit. Es beinhaltet ein Fazit der Autorin und einen Ausblick in die Zukunft.

Diese Bachelorarbeit orientiert sich an der vorherrschenden Literatur zu der Thematik MRSA. Des Weiteren wurden einige Studien und eine Expertenbefragung ausgearbeitet, die einen objektiveren Blick auf die Thematik MRSA gewährleisten. Dabei hatte die Aktualität der Quellen die höchste Priorität. Aus diesem Grund wurden hauptsächlich Informationen aus den Bundesgesundheitsblättern, diversen Artikeln des RKIs und der dazugehörigen Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) entnommen.

Für die Durchführung der Expertenbefragung hat sich der Autor für die Methode des strukturierten Leitfadeninterviews entschieden, welche durch eine flexible Gesprächsführung charakterisiert ist. Auf diese Weise kann der Befragende mit seinen Fragen bestimmte Ziele verfolgen und darüber hinaus den Erfahrungsbereich des Experten erkunden. Zur Vorbereitung wurde ein Interviewleitfaden im Voraus per Mail verschickt. Dieser Fragenkatalog enthält insgesamt 17 Fragen und bezieht sich inhaltlich auf die zehn Themenkomplexe aus dem Hauptteil der Arbeit: die Surveillance, organisatorische und personelle Voraussetzungen, die Kommunikation, das Screening Programm, die hygienischen Aspekte, die Antibiotika Gabe, die Maßnahmen auf Station und die Kontrollen hinsichtlich MRSA. Die Auswahl des Interviewpartners fand durch die persönliche Entscheidung des Autors statt. Hierbei handelt es sich um einen Mitarbeiter in der Klinikhygiene, welcher im Marienhospital in Stuttgart zum Thema MRSA als zentraler Ansprechpartner agiert. Da der Experte auf langjährige Erfahrung in der Klinikhygiene zurückgreifen kann und die Autorin selbst viele Jahre in demselben Klinikum beschäftigt war, fiel die Wahl auf ihn. Neben theoretischen Fragen konnten auch individuelle Fragestellung, bezogen auf die praktischen Erfahrungen der Autorin, somit gezielt beantwortet werden. Das Gespräch wurde mit Hilfe eines digitalen Aufnahmegerätes aufgezeichnet und anschließend transkribiert. Weiterhin wurden die ausgewerteten Aussagen in verschiedene Themenkomplexe geordnet und im Hauptteil dargestellt.

2 Theoretische Grundlagen

2.1 Der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus

In diesem Kapitel folgt die theoretische Darlegung von MRSA. Es wird auf die Begriffsdefinition, die Übertragung, die Risikofaktoren und die Prävalenz sowie die wirtschaftliche Situation bei MRSA eingegangen.

2.1.1 Definition

MRSA zählt zu den häufigsten nosokomialen Infektionen in Europa.¹² Der Begriff nosokomial bezeichnet eine Infektion, welche im Zuge eines Aufenthaltes oder einer Behandlung in einem Krankenhaus aufgetreten ist.¹³ Das Erscheinungsbild sowie die Merkmale der MRSA- Bakterien finden sich in anderen Staphylococcen wieder.¹⁴ Hierbei handelt es sich um kugelförmige Zellen mit einem Durchmesser zwischen 0,8–1,2μm. Sie sind grampositiv, zeigen keine aktive Eigenbewegung und sind in weintraubenähnlichen Haufen angeordnet.

Ihre gefährlichste Eigenschaft ist ihre Resistenz gegen die gesamte Klasse der Beta-Laktam- Antibiotika, welche weltweit zu den wichtigsten Antibiotika gehört.¹⁵ Diese Eigenschaft lässt sich ganz einfach begründen. Während man Jahrzehnte lang die Staphyloccocen geradezu mit Antibiotika zugeschüttet hatte, konnten Resistenzen immer mehr zunehmen. Die Beta- Laktam-Resistenz beruht auf der Bildung eines veränderten Penicillin-Bindungs-Proteins. Dieses Enzym bewirkte die Spaltung und Inaktivierung der Beta-Lactame, wodurch die Entwicklung der Penizillinase-festen Penizilline, wie z.B. das Oxacillin und das Methicillin, gefördert werden.¹⁶ Dem aktuellen Forschungsstand zu Folge ist es dem Bakterium gelungen sich durch mindestens drei verschiedene Mechanismen, vor dem Methicillin zu schützen.¹⁷ Diese Entwicklung verdeutlicht die Schwierigkeit der Bekämpfung von MRSA- Bakterien, denn die resultierende Resistenz schränkt die medizinischen Möglichkeiten auf ein kleines Sortiment noch wirkungsvoller Antibiotika ein. Damit sind die Möglichkeiten für die antibiotische Therapie einer MRSA Infektion sehr eingeschränkt. Es gibt heutzutage nur noch wenige wirksame Antibiotika, welche sehr teuer und oft nebenwirkungsreich sind.¹⁸

Besonders gefährlich an MRSA ist, dass er zu den gewöhnlichen Besiedlern der Haut und Schleimhäute von Menschen gehört.¹⁹ MRSA kann unter unterschiedlichen Umweltbedingungen wachsen, am besten jedoch bei einem Temperaturoptimum zwischen 30 und 37°C. Staphylococcen kommen im Naseneingang, im Rachen, im Achselbereich sowie am Haaransatz gehäuft vor.²⁰ Durch Selektionsvorteile, insbesondere in Versorgungsbereichen in welchen Antibiotika häufig zum Einsatz kommen, können MRSA- Keime auf Oberflächen und in Staubansammlungen überleben. Der MRSA profitiert dabei auch von einer erheblichen Toleranz gegen Umwelteinflüsse wie Austrocknung und Schwankungen des pH-Wertes.²¹

Insgesamt gibt es viele verschiedene pathologische Typen von MRSA. Der hospital-aquired- MRSA (HA-MRSA) bezeichnet eine im Krankenhaus oder in einer medizinischen Einrichtung erworbene Form. Inzwischen gibt es aber auch Varianten, die in der normalen Umgebung auftreten und nicht mit medizinischen Einrichtungen in Verbindung stehen. Ein solcher ist der community-aquired-MRSA (CA-MRSA). Besonders gefährlich an CA-MRSA ist, dass er zusätzliche Pathogenitätsfaktoren besitzt und so schwere Infektionen, auch bei nicht Vorerkrankten, hervorrufen kann.²² Anders als in den USA, gibt es CA-MRSA in Deutschland eher selten.²³ MRSA-Stämme, die in der Tierzucht eine Rolle spielen, werden als livestock- aquired-MRSA (LA-MRSA) bezeichnet. Er wurde insbesondere bei entsprechenden Kontaktpersonen und Berufsgruppen nachgewiesen. Dies ist sicherlich die Folge des routinemäßigen Einsatzes von Antibiotika in der Schweinezucht.²⁴ Immerhin „733 Tonnen Antibiotika wurden 2017 alleine in Deutschland in der landwirtschaftlichen Tierhaltung eingesetzt“.²⁵

Wichtig ist die Unterscheidung einer MRSA-Kolonisation von einer MRSA-Infektion. Die reine Kolonisation ist zunächst asymptomatisch. Aber auch eine zunächst asymptomatische Besiedlung mit MRSA auf den Schleimhäuten im Nasen-Rachen-Raum kann im Verlauf zu einer schweren Infektion führen. Prinzipiell ist jeder Patient individuell gefährdet.²⁶ Bei einer Infektion treten Symptome wie Eiterungen, Abszesse, Furunkel, postoperative Wundinfektionen, Pneumonien oder auch Blutvergiftungen auf. Kommt es zu einer so genannten Blutbahninfektion, so können sich die Erreger rasch im gesamten Körper ausbreiten. In Deutschland sterben dann rund 30 Prozent der Betroffenen.²⁷ Vorrangig gilt es die MRSA-Infektion oder Kolonisation zu vermeiden, aus diesem Grund wird als erste Therapiemöglichkeit die Prävention dargelegt. Bei einer MRSA Kolonisation müssen die Bakterien entfernt werden. Um das zu erreichen, ist die Behandlung der Nasenvorhöfe unabkömmlich. Weitere Maßnahmen werden in Kapitel 3 erläutert. Die Therapie bei einer MRSA-Infektion ist durch eine hohe Rezidiv Rate und häufiges Therapieversagen gekennzeichnet. Das neueste verfügbare Antibiotikum Linezolid weist eine Überlebensrate von 87,5 % bei MRSA Bakterien auf, das bisher gebräuchliche Vancomycin lediglich 64,3%.²⁸

2.1.2 Übertragung

MRSA wird entweder direkt oder indirekt übertragen, vorwiegend aber durch Kontakt mit kolonisierten und infizierten Patienten in medizinischen Einrichtungen.²⁹ Bei der direkten Übertragung handelt es sich um eine von außen direkt zu einer Infektion führenden primär exogenen Infektion. Ein Beispiel hierfür ist, wenn bei einem Verbandswechsel der MRSA von der Hand des Arztes in die Wunde gelangt. Die indirekte Übertragung beschreibt zunächst die Kolonisation der Haut mit dem Keim und im Zuge dessen eine Infektion der Wunde. Hierbei handelt es sich um eine sekundäre exogene Infektion, die beispielsweise durch die gemeinsame Nutzung von Badetüchern entstehen kann. ³⁰

In den meisten Fällen wird MRSA über die Hände des medizinischen Personals oder des Patienten selbst, entweder direkt oder indirekt, über kontaminierte Handkontaktstellen übertragen. Hauptsächlich siedeln sich die MRSA Bakterien im Rachen und auf der Nasenschleimhaut des Menschen an. Wenn es dann im Alltag zur häufigen Berührung der Hände mit dem Mundraum kommt, können MRSA-Bakterien über den normalen Hautkontakt oder durch Tröpfchen übertragen werden. Außerdem hat MRSA eine hohe Widerstandsfähigkeit gegenüber Wärme und Trockenheit und kann mehrere Monate in Arztkittel überleben und infektiös bleiben. Die unterschiedlichen Oberflächen bieten den Bakterien einen guten Nährboden, weshalb die Übertragung durch verunreinigende Gegenstände keine Seltenheit ist.³¹ Ein Beispiel hierfür sind Katheter und Versorgungsschläuche von medizinischen Geräten, aber auch Stethoskope und Temperaturmessgeräte.³² Die Übertragung durch Sekrete, Aerosole sowie Staubpartikel ist ebenfalls möglich. Der Übertragungsweg durch die Luft ist schwer überprüfbar, da nie auszuschließen ist, dass eine Kolonisation durch die Patientenversorgung verursacht wurde.

Doch nicht bei jedem Kontakt von Mensch zu Mensch ist MRSA übertragbar. „Die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung steigt mit der Dauer und Häufigkeit engen Körperkontakts sowie dem Zusammenleben in häuslicher Gemeinschaft mit einem MRSA- Träger […]“³³ Demzufolge müssen für eine effektive Übertragung bestimmte Faktoren anwesend sein.

2.1.3 Risikofaktoren

Durch spezielle Risikofaktoren können sich die MRSA-Bakterien dauerhaft auf Haut- und Schleimhäute festsetzen und unter Umständen eine Infektion auslösen.³⁴ Vorrangig besteht ein hohes Risiko bei immungeschwächten Menschen aber auch Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus, Verbrennungspatienten, Patienten mit dermatologischen Erkrankungen sowie Dialysepatienten. Deshalb ist es wichtig, MRSA aus medizinischen Einrichtungen zu eliminieren, indem die Risikofaktoren identifiziert werden, und spezielle Maßnahmen getroffen werden.

Grundsätzlich werden patienteneigene und externe Risikofaktoren unterschieden.³⁵ Zu den patienteneigenen Faktoren zählen das hohe Alter und die geringe Mobilität des Menschen. Weiterhin stellen offene Wunden, Ekzeme, funktionelle Störungen und Multimorbiditäten einen Risikofaktor dar. Externe Faktoren sind durch äußere Lebensbedingungen bedingt. Hierzu gehört an erster Stelle eine bekannte MRSA Anamnese in der Vergangenheit sowie aktuelle oder zurückliegende systematische Gabe von Antibiotika innerhalb der letzten sechs Monate. Aber auch der Aufenthalt in Ländern mit hoher MRSA-Prävalenz wird als Risiko gewertet. Ein weiterer Faktor ist ein Krankenhausaufenthalt oder ein Aufenthalt in einer Pflegeeinrichtung während den letzten sechs Monaten oder die Anbringung eines Fremdkörpers, wie beispielsweise einem Harnwegskatheter oder einer Magensonde. Der enge Kontakt mit medizinischem Personal und anderen Patienten kann die MRSA- Kolonisation ebenfalls begünstigen. Heutzutage sind Personen in der landwirtschaftlichen Tierhaltung, bedingt durch die eindeutig zu hohen Antibiotikagaben in der Tierzucht, ebenfalls Risikofaktoren.³⁶

Insgesamt gilt für die Besiedlung mit MRSA, dass das Risiko steigt, je mehr Kontakte zu bereits infizierten Personen und Tieren bestehen und je schwächer das Immunsystem des Patienten, bedingt durch eine Vorerkrankung, dem Alter oder aufgrund einer permanenten Immobilität, ist.

2.1.4 MRSA Prävalenz

Innerhalb von 20 Jahren, von 1990 bis 2010, ist in Deutschland ein kontinuierlicher Anstieg der MRSA-Prävalenz feststellbar. 1990 lag die Rate noch bei weniger als 2%, im Jahr 1999 betrug sie bereits 9,5% und 2008 lag der Anteil sogar bei 23,2%.³⁷ Aktuelle Daten zur MRSA- Prävalenz in Europa zeigt das ECDC für das Jahr 2016 in Abbildung 1.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

A bbildung 1: Surveillance Atlas of Infectious Diseases ³⁸

Anhand Abbildung 1 wird deutlich, dass Deutschland mit 10,3 %, im europäischen Vergleich, im Mittelfeld der Untersuchungen liegt. Ein Nord-Süd-Gefälle, mit Ausnahme von Großbritannien und Irland, ist ebenfalls zu beobachten.³⁹ MRSA ist auch außerhalb Europa ein dramatisches Problem, vor allem in den USA. Mit einem Anteil von über 40 % gibt es „jährlich schätzungsweise 19.000 Todesfälle, das sind mehr als das Aidsvirus HIV“⁴⁰. Begründet kann dies durch den leichtfertigen Umgang mit Antibiotika werden, welche problemlos in Supermärkten oder gar an Tankstellen zu kaufen sind.⁴¹

Vergleichsweise auffallend ist der geringe MRSA-Wert in den Niederlanden und in Norwegen. Hier ist ein MRSA Anteil von unter 1,2 % zu verzeichnen.⁴² Somit gelten die Niederlande nicht unbegründet als Vorbild in der MRSA-Prävention. Die niedrige Rate führt auf eine, über 30 Jahre andauernde, MRSA-Bekämpfungsstrategie zurück. In dieser Zeit suchte Deutschland noch vergeblich nach einem neuen Antibiotikum.⁴³

Aktuelle Daten zur MRSA Dynamik im deutschen stationären Sektor sind im Jahresbericht 2017 des Nationalen Referenzzentrums (NRZ) dargestellt.⁴⁴ Durch diese kontinuierlich erhaltenen Daten ist es möglich, eine ungefähre Statistik über MRSA zu erstellen. In Deutschland wurde die Gesamtprävalenz auf 0,89 % gerechnet. Die Zahl der mitgebrachten MRSA-Fälle bei Aufnahme ins Krankenhaus liegt bei etwa 67.954 Patienten. Die Zahl der nosokomial erworbenen Fälle wurde entsprechend auf 5.266 hochgerechnet. Das bedeutet, dass knapp 93 % der MRSA Fälle bereits vor der stationären Aufnahme besiedelt waren.

Nichts desto trotz beweisen aktuelle Daten vom ECDC für Deutschland einen rückläufigen Trend seit 2012.⁴⁵ Diese Tatsache ist auf die Arbeit der Arbeitsgruppe KRINKO zurückzuführen, die regelmäßige Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle bei MRSA veröffentlichen. Somit werden Kliniken gezwungen, effektive MRSA-Gegenmaßnahmen zu etablieren.⁴⁶ Dieser rückläufige Trend soll weiterhin bestehen bleiben, denn MRSA bringt für die stationären Bereiche hohe Kosten mit sich, die somit reduziert werden können.

2.1.5 Wirtschaftliche Bedeutung

Die wirtschaftliche Bedeutung eines Krankenhauses spielt bei der Bekämpfung von MRSA ebenfalls eine entscheidende Rolle, schließlich müssen die entstandenen Kosten getragen werden. Es gibt zahlreiche Studien die belegen, dass eine Besiedlung oder Infektion mit MRSA zu einer höheren Verweildauer im Krankenhaus, einer aufwändigeren Medikation und somit zu einer erheblichen Kostensteigerung führen⁴⁷. Allerding hängen die Kosten von dem Gesundheitsversorgungssystem und der Art der Infektion ab. Je länger eine Infektion anhält, desto teurer wird die Behandlung eines MRSA-Patienten. Nach aktueller wissenschaftlicher Kenntnislage verursacht eine MRSA-Infektion demnach ca. 5.000 bis 10.000 Euro durchschnittliche Zusatzkosten für das Krankenhaus.⁴⁸ In den USA dagegen sieht es viel dramatischer aus. „Hier verschlingt die stationäre Behandlung aller MRSA-Patienten jährlich immerhin 3-4 Milliarden Dollar.“⁴⁹ Um eine Übersicht der Kosten abzubilden, werden direkte-, indirekte-, intangible- sowie Opportunitäts-Kosten unterschieden.

Direkte Kosten bezeichnen diejenigen Kosten, die einem Bezugsobjekt unmittelbar oder als Folge dessen zugeordnet werden können.⁵⁰ Bei einer MRSA-Infektion sind das die direkt erbrachten medizinischen Leistungen. Hierzu zählen die Diagnostik- und Laborkosten, die Materialkosten, die Arzneimittelkosten sowie die Sach- und Personalkosten für den erhöhten Betreuungsbedarf.⁵¹ Die Ausgaben variieren, je nachdem ob der Patient MRSA negativ oder positiv ist. Geht man nach der deutschen Studie von Diller et al. im Jahr 2008, werden die Laborkosten eines MRSA negativen Patienten bei einem Aufnahmescreening mit ca. 4 Euro beziffert.⁵² Bei einem positiven Testergebnis sind es 19 Euro, da zusätzlich die Antibiotikaempfindlichkeit getestet wird. Die höchsten zusätzlichen Ausgaben entstehen, wenn für die Isolation eines MRSA-Patienten Betten gesperrt werden müssen. Manchmal werden die Patienten in Mehrbettzimmern isoliert, da ein Isolierraum nicht zur Verfügung steht. Noch höhere Kosten entstehen, sobald eine Einrichtung oder Teile einer Einrichtung geschlossen werden müssen.⁵³ Die Ausgaben für die Isolierung und die Behandlung des Patienten belaufen sich, nach Angaben der Studie von Diller et. Al., auf 6.000-10.000 Euro.⁵⁴ Hier inbegriffen sind Materialkosten für die Schutzkleidung des Personals und Desinfektionsmittel, sowie der erhöhte personelle Aufwand. Des Weiteren entstehen Kosten durch die, durchschnittlich 10 Tage, längere Verweildauer des Patienten.⁵⁵ Um MRSA zu behandeln, bedarf es teurer Antibiotika, welche ebenfalls einen Kostenfaktor darstellen.⁵⁶ Dabei ist Linezolid neben Vancomycin das Antibiotikum mit der größten Heilungschance, kostet jedoch vergleichsweise auch am meisten. Nicht selten fallen bei MRSA Patienten operative Eingriffe an, diese sind ebenfalls mit immensen Kosten verbunden.

Indirekte Kosten entstehen in Form von entgangenen Erlösen.⁵⁷ Ein Beispiel hierfür sind finanzielle Verluste durch den Arbeitsausfall eines MRSA Patienten oder frühzeitige Berentung. Ein anderes Beispiel ist, dass durch die Bettensperrung ca. 760 Fälle nicht behandelt werden können. „Unter der Annahme fehlender freier Bettenkapazitäten sind […] Erlöse in Höhe von ca. 3,8 Mio. Euro entgangen.“⁵⁸

Als intangible Kosten werden die Kosten bezeichnet, die nicht messbar und nicht durch eine monetäre Größe zu beziffern sind.⁵⁹ Dazu zählt bei MRSA-Patienten der Verlust an Lebensqualität, psychische Folgen wie Depressionen und Angstzustände und die erhöhte Morbidität. Da die Kosten, die in Pflege und Rehabilitationseinrichtungen sowie im ambulanten Sektor entstehen, wenig untersucht worden sind, lassen sich, die in Deutschland jährlich durch MRSA entstehenden Krankheitskosten, nicht vollständig quantifizieren.

Opportunitätskosten beschreiben einen entgangenen Nutzen in Kosten, also eine Handlungsalternative, auf die verzichtet wird.⁶⁰ Sie werden auch als Schattenkosten oder Verzichtkosten beschrieben. Bei MRSA stellt oftmals das Screening den entgangenen Nutzen dar. In Abbildung 2 wird dieser Sachverhalt beispielhaft beschrieben.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

A bbildung 2: Wirtschaftlichkeit des Screenings ⁶¹

Dabei ist festzustellen, dass durchschnittlich jeder nicht entdeckte besiedelte Patient MRSA auf weitere 1,5 Patienten überträgt.⁶² Diese Übertragung kann durch ein generelles Eingangsscreening vermieden werden. Gleichzeitig hilft das Screening 30 % der nosokomialen Infektionen zu vermeiden. Für 50.000 Patienten fallen demnach Kosten von 500.000 Euro an. Geht man davon aus, dass 2 % der Patienten MRSA besiedelt sind, kommt es durch Übertragung zu 2.500 kolonisierten Patienten. Davon infizieren sich 16 % an einer MRSA Infektion. In diesem Beispiel könnte dementsprechend bei 384 Patienten eine Infektion vermieden werden. Demzufolge erzeugt jeder dieser Patienten 5.000 Euro Zusatzkosten, die durch ein Eingangsscreening hätten vermieden werden können. Schließlich ergeben sich in Summe 1,92 Mio. Euro. In Relation gesetzt zu den Kosten für das Screening wird deutlich, dass ein Eingangsscreening wirtschaftlich und Investitionen in Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung nicht gedeckter Kosten, sinnvoll ist.⁶³

Insgesamt können die Gesamtkosten erheblich gesenkt werden, müssen aber zunächst finanziert werden. Im stationären Bereich wird MRSA seit 2008 durch eine eigene Diagnose bezogene Fallgruppe (DRG) vergütet.⁶⁴ Eine volle Kostenkompensation besteht jedoch nicht, da es keinen primären Code für MRSA-Infektionen gibt und die Verschlüsselung erst nach positiven Screening Ergebnis als Nebendiagnose erfolgt. Zudem gibt es keine ergänzende Vergütung für Präventionsmaßnahmen. Kosten für Screening, Labor und Sanierungsmaßnahmen werden von den meisten Krankenkassen nicht übernommen. ⁶⁵

2.2 Das deutsche und das niederländische Gesundheitssystem

Da die Umsetzung der Maßnahmen zur MRSA-Bekämpfung in Deutschland und in den Niederlanden unterschiedlichen Finanzierungssystemen und einer unterschiedlichen Gesundheitsversorgung unterliegt, ist es sinnvoll, diese zu vergleichen. Zunächst wird ein kurzer Überblick der Grundstrukturen in Deutschland und den Niederlanden vorgestellt. Anschließend wird die Krankenhausfinanzierung beider Länder erläutert. Es folgt eine Darstellung der gesetzlichen Rahmenbedingungen bezüglich MRSA um zuletzt die wesentlichen Unterschiede zu den Niederlanden zusammenzufassen.

2.2.1 Grundstrukturen

Deutschland

Das deutsche Gesundheitssystem ruht auf drei Säulen: die ambulante medizinischen Versorgung, die stationäre Versorgung sowie ambulante und stationäre Rehabilitation- Einrichtungen. Die Bürger in Deutschland sind verpflichtet, sich in einer gesetzlichen oder einer privaten Krankenkasse zu versichern.⁶⁶ Ein weiteres Prinzip ist die gemeinsame Selbstverwaltung. Ziel der gemeinsamen Selbstverwaltung ist der Beschluss von untergesetzlichen Regelungen, die für alle Krankenkassen und Leistungserbringer verbindlich sind.⁶⁷ Der gemeinsame Bundesausschuss als oberstes Beschlussgremium entscheidet somit, welche medizinischen Leistungen die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen und in welcher Form sie erbracht werden. Die Aufsicht über die Institutionen liegt bei der Politik, genauer gesagt bei den Gesundheitsministerien der Länder und dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Das BMG gestaltet auf Bundesebene die Gesundheitspolitik, indem es Gesetze und Verwaltungsvorschriften vorbereitet. Es wird von Institutionen, wie beispielsweise das RKI oder das Paul-Ehrlich-Institut, unterstützt.⁶⁸

Niederlande

Das niederländische Gesundheitssystem basiert ebenfalls auf drei Säulen.⁶⁹ Die erste Säule ist die sogenannte Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) und bezeichnet die, für die gesamte Bevölkerung obligatorische Pflege- und Langzeitversicherung. Jeder niederländische Bürger ist in der AWBZ pflichtversichert. Dabei geht sie mit ihren Leistungen über den Versorgungsumfang der deutschen Pflegeversicherung weit hinaus. Vor allem Risiken wie Langzeitbehandlungen- und Pflege, psychiatrische Behandlungen sowie Behindertenfürsorge werden dadurch gedeckt. Finanziert wird die AWBZ, neben staatlichen Subventionen, vor allem durch einkommensbezogenen Versicherungsbeiträge, die ausschließlich von den Bürgern getragen werden. Dabei werden die Beiträge so festgelegt, dass sie etwa 50 % der Ausgaben decken.⁷⁰ Die zweite Säule wird, seit der Gesundheitsreform 2006, durch die eigentliche Krankenversicherung gebildet.⁷¹ Die

Zorgverzekeringswet (ZVW) ist eine Basisversicherung, worüber alle wesentlichen ambulanten und stationären Leistungen der Akutversorgung abgesichert sind. Allerdings beschränkt sich die ZVW auf Leistungen zu einem vorgegebenen Mindestschutz. Aus diesem Grund gibt es die dritte Säule, welche die private Krankenversicherung für die ambulante und stationäre Akutversorgung sowie die medikamentöse Versorgung darstellt. So können beispielsweise Zahnersatz, Hörgeräte, Physiotherapie oder alternative Behandlungsformen ausschließlich durch eine private Zusatzversicherung abgesichert werden. Der Abschluss einer solchen Versicherung ist freiwillig, jedoch haben 95 % aller Versicherten eine private Krankenzusatzversicherung abgeschlossen.

Die Aufsicht des niederländischen Gesundheitssystems liegt bei der Regierung. „Sie trägt die Verantwortung für die landesweite Gesundheitspolitik.“⁷² Neben der maßgeblichen Beteiligung an der Planung, Organisation und Finanzierung der Gesundheitsstrukturen ist sie zuständig für die Verteilung der Honorare an Krankenversicherungen und Gesundheitseinrichtungen, die Gestaltung von Tarifstrukturen sowie die Festlegung von Qualitätsstandards.⁷³ Die Rahmenbedingungen der Versicherung werden durch den Gesetzgeber gestaltet, die konkrete Umsetzung obliegt jedoch privatrechtlich organisierten Versicherungsunternehmen. Außerdem werden Versicherungsunternehmen vom Gesundheitssystem gezwungen, nur hochwertige Gesundheitsleistungen anzubieten, da ansonsten die Kunden zu anderen Versicherern wandern.

Ein weiterer Baustein in den Niederlanden ist das Primärarztsystem.⁷⁴ Hierzu muss sich der Niederländer bei einem Hausarzt seiner Wahl registrieren, wodurch er in seiner freien Arztwahl eingeschränkt ist. Der Hausarzt fungiert hier als eine Art Gatekeeper, das bedeutet, dass er entscheidet, wann der Patient stationär behandelt werden muss. Dadurch sollen unnötige Behandlungen vermieden werden. Gleichzeitig herrschen in niederländischen Kliniken lange Wartezeiten, welche wiederrum von den Niederländern so gewollt sind. Prof. Alexander Friedrich ist ein deutscher Arzt und arbeitet in einer niederländischen Klinik als Leiter. Er erklärt, dass nur 60 % der Betten zu belegen sind. Somit „haben wir 40 Prozent der Betten frei erst mal für isolieren und damit ist die richtige Relation zwischen Patienten und Händen von Personal, die da arbeiten“ gegeben.⁷⁵ Die Behandlung durch einen Facharzt findet fast ausschließlich im stationären Bereich statt. Sie werden direkt von den Versicherungen bezahlt. Zwischen ambulanten und stationären Facharztleistungen wird allerdings unterschieden. Insgesamt ist die Akzeptanz des niederländischen Versicherungssystems relativ groß.⁷⁶

[...]

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¹ Gottschalk, G. (2012), S.62

² Vgl. ebenda, S.43f

³ Vgl. Robert Koch Institut (2014), S.698f

⁴ Vgl. ebenda, S.62f

⁵ Vgl. Robert Koch Institut (2018b), Zugriff am 04.09.2018

⁶ Vgl. Holtmann, H. (2014),S.110

⁷ Walsh, C.; Fischbach, M. (2011), S.28

⁸ Vgl. ECDC (2016), Zugriff am 28.08.2018

⁹ Vgl. Hermann, J. (2015), Zugriff am 25.08.2018

¹⁰ Vgl. Gottschalk, G. (2012), S.62

¹¹ Vgl. Hoffmann, G.; Egert, G. (2013), S.74

¹² Vgl. Hoppenheit, C. (2012), S.25

¹³ Vgl. Holtmann, H. (2014), S.114f

¹⁴ Vgl. ebenda S.40

¹⁵ Vgl. Walsh, C.; Fischbach, M. (2011), S.28f

¹⁶ Vgl. Gottschalk, G. (2012), S.54

¹⁷ Vgl. ebenda, S.57f

¹⁸ Vgl. Claus, F. et al. (2014), S.800

¹⁹ Vgl. Gottschalk, G. (2012), S.59

²⁰ Vgl. Holtmann, H. (2014), S.28

²¹ Vgl. Gottschalk, G. (2012), S.62f

²² Vgl. Robert Koch Institut (2014), S.700

²³ Vgl. Robert Koch Institut (2018a), S.60

²⁴ Vgl. Robert Koch Institut (2014), S.700, 704

²⁵ PeTA (2018), Zugriff am 02.09.2018

²⁶ Vgl. Claus, F. et al (2014), S.801

²⁷ Vgl. Walsh, T.; Fischbach, A (2011), S.28

²⁸ Vgl. Korczak, D., Schöffmann, C. (2010), S.18

²⁹ Vgl. Robert Koch Institut (2014), S. 705

³⁰ Vgl. Holtmann, H. (2014), S.111

³¹ Vgl. Exner et al (2009), S.92

³² Vgl. Robert Koch Institut (2014), S. 705f

³³ ebenda, S. 707

³⁴ Vgl. Robert Koch Institut (2014), S. 706f

³⁵ Vgl. ebenda, S. 703

³⁶ Vgl. Robert Koch Institut (2014), S. 706f

³⁷ Vgl. Exner et al (2009), S.93

³⁸ Vgl. ECDC (2016), Zugriff am 14.08.2018

³⁹ Vgl. Hermann, J. (2015), Zugriff am 28.08.2018

⁴⁰ Walsh, C.; Fischbach, M. (2011), S.28

⁴¹ Vgl. Riemeyer, J. (2011), S.100

⁴² Vgl. ECDC (2016), Zugriff am 04.09.2018

⁴³ Vgl. Hermann, J. (2015), Zugriff am 15.08.2018

⁴⁴ Vgl. NRZ (2018), Zugriff am 15.08.2018

⁴⁵ Vgl. ECDC (2016), Zugriff am 04.09.2018

⁴⁶ Vgl. Hoffmann, G.; Egert, G. (2013), S.74

⁴⁷ Vgl. Korczak, D., Schöffmann, C. (2010), S.24

⁴⁸ Vgl. ebenda, S.12

⁴⁹ Walsh, C.; Fischbach, M. (2011), S.28

⁵⁰ Vgl. Korczak, D., Schöffmann, C. (2010),S.83

⁵¹ Vgl. Claus, F. et al (2014), S.801

⁵² Vgl. Korczak, D., Schöffmann, C. (2010), S.24

⁵³ Vgl. Hoppenheit, C. (2012), S.7f

⁵⁴ Vgl. Korczak, D., Schöffmann, C. (2010), S.83

⁵⁵ Vgl. Chaberny, F; Gastmeier, P (2007), S.11

⁵⁶ Vgl. Robert Koch Institut (2014), S.713

⁵⁷ Vgl. Hoppenheit, C. (2012), S.6

⁵⁸ ebenda S.10

⁵⁹ Vgl. HTA S. 25

⁶⁰ Vgl. Claus, F. et al (2014), S.802f

⁶¹ Vgl. Hoppenheit, C. (2012), S.16

⁶² Vgl. ebenda

⁶³ Vgl. Korczak, Dieter, Schöffmann, Christine (2010),S.83f

⁶⁴ Vgl. Hoppenheit, C. (2012), S.11

⁶⁵ Vgl. Straube, E. (2006), S.760f

⁶⁶ Vgl. IQWiG (2015); Zugriff am 14.08.2018

⁶⁷ Vgl. IQWiG (2015), Zugriff am 14.08.2018

⁶⁸ Vgl. BMG (2015a), Zugriff am 13.08.2018

⁶⁹ Vgl. Schulze Ehring, F.; Köster, A. (2010), S. 9

⁷⁰ Vgl. Versicherungspraxis 24 (2018), Zugriff am 05.09.2018

⁷¹ Vgl. Schulze Ehring, F.; Köster, A. (2010), S.10

⁷² Gruneberg, G. (2003), Zugriff am 30.08.2018

⁷³ Vgl. Gruneberg, G. (2003), Zugriff am 30.08.2018

⁷⁴ Vgl. Linden, M. et al. (2004), Zugriff am 25.08.2018

⁷⁵ ebenda

⁷⁶ Vgl. Schulze Ehring, F.; Köster, A. (2010), S. 24