Dialogische Pflege

Inhaltsverzeichnis

Zur Einführung

Teil I: Mensch - Krankheit
1.1. Homo creator - schöpferischer Mensch in der Krankheit
1.2. Die Allgemeinheit der Krankheit
1.3. Die Dramaturgie des Krankheitsprozesses
1.4. Die Haltungen in der Krankheit
1.4.1. Die positiven (schöpferischen) Haltungen
1.4.1.1. Der Geber
1.4.1.2. Der Samariter
1.4.1.3. Der Helfer
1.4.1.4. Der Verschwörer
1.4.1.5. Der Suchende
1.4.1.6. Der Soldat
1.4.1.7. Der Künstler
1.4.1.8. Der Held
1.4.2. Die negativen (egoistischen) Haltungen
1.4.2.1. Der Nehmer
1.4.2.2. Der Hypochonder
1.4.2.3. Der Nörgler
1.4.2.4. Der Rühmliche
1.4.2.5. Der Statist
1.4.2.6. Der Bettler
1.4.2.7. Der Profi
1.4.2.8. Der Scheinheilige
1.5. Der kranke Mensch als Wertekreator im Gesundheitswesen
1.6. Der kranke Mensch als Wertekreator neuer Beziehungen
1.7. Der kranke Mensch als Wertekreator in der Familie
1.7.1. Die Einstellungen zu kranken Menschen innerhalb der Familie
1.7.1.1. Die Hilfe
1.7.1.2. Das Fehlen an gleichbleibendem Interesse
1.7.1.3. Die Müdigkeit durch einen langen Krankheitsprozess
1.7.1.4. Die Gleichgültigkeit
1.7.1.5. Die Ablehnung
1.7.1.6. Die Gewinnabschöpfung aus der Krankheit eines Familienmitgliedes

Teil II: Nonverbale Kommunikation in der außerklinischen Intensivpflege und Beatmung
2.1. Außerklinische Intensivpflege als Beziehung
2.2. Kommunikation und ihr Stellenwert in Modellen und Theorien der Pflege
2.3. Annäherung an die nonverbale Kommunikation
2.4. Aspekte nonverbaler Kommunikation in ihrer Pflegerelevanz
2.4.A. Besondere Pflegesituationen
2.4.A.1. Emotionen
2.4.A.2. Depressionen
2.4.A.3. Sterbebegleitung
2.4.B. Einflussfaktoren bei Dekodierung nonverbaler Signale
2.4.B.1. Persönlichkeitsunterschiede
2.4.B.2. Geschlechtliche Unterschiede
2.4.B.3. Kulturelle Unterschiede
2.4.1. Nonverbal-vokaler Bereich
2.4.2. Bereich der Kinesik
2.4.2.1. Gesichtsausdruck und Mimik
2.4.2.2. Blickverhalten
2.4.2.3. Körperhaltung
2.4.2.4. Körperkontakt und Berührung
2.4.2.5. Gestik und körperliche Bewegungen
2.4.3. Proxemik
2.4.4. Bereich der Artefakte und Kleidung
2.5. Nonverbale Sprachkomponente in Bezug auf das Modell der fördernden Prozesspflege (ABEDL®)
2.5.1. Kommunizieren können
2.5.2. Sich bewegen können
2.5.3. Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten können
2.5.4. Sich pflegen können
2.5.5. Essen und Trinken können
2.5.6. Ausscheiden können
2.5.7. Sich kleiden können
2.5.8. Ruhen, schlafen und entspannen können
2.5.9. Sich beschäftigen lernen und sich entwickeln können
2.5.10. Sich als Mann oder Frau fühlen und verhalten können
2.5.11. Für eine sichere und fördernde Umgebung sorgen können
2.5.12. Soziale Bereiche des Lebens sichern und Beziehungen gestalten können
2.5.13. Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen können
2.5.14. Auswirkung physiologischer Signale auf die Pflege
2.6. Empfehlungen

Teil III: Tabellen, Grafiken, Präsentation

Grafik A.

Tabelle I: Archetypische Grundreaktionen bei Bedrohung

Tabelle II: Bedeutung der Wahrnehmungsebenen

Tabelle III: Ausdruckfelder der Emotionen

Tabelle IV: Signale und Persönlichkeitsausdrücke

Tabelle V: Geschlechtliche Unterschiede

Tabelle VI: Bereiche und kulturbedingte Konfliktpotentiale

Tabelle VII: Emotionen und ihre Dekodierungsbereiche

Tabelle VIII: Neurales System der Augenbewegung

Tabelle IX: Grundemotionen und Augenpartiebewegung

Tabelle X: Körperhaltung und Interpretation

Tabelle XI: Berührungen und ihre Bedeutung

Tabelle XII: Emotionen und Bewegungen

Tabelle XIII: Gesten und ihre Bedeutung

Tabelle XIV: Distanzbereiche und ihre Eigenschaften

Tabelle XV: Farben und Stimmungen

Präsentation: Die Bedeutung der Nonverbalen Kommunikation in der außerklinischen Intensivpflege und Beatmung

Quell- und Literaturverzeichnis

Zur Einführung

„Alles, was wir sind, sind wir in Kommunikation.“ (Karl Jaspers)

„Er hat mich heute seltsam angeschaut…Was hat das zu bedeuten?“ – fragte mich vor Jahren eine junge Pfle­gekraft, als sie während der pflegerischen Übergabe über ihre Eindrücke von der Pflege eines Intensivpatien­ten berichtete.

Die Fragen, die ich mir damals gestellt hatte, laute­ten:

- In Bezug auf Patienten: Warum hat er die Pfle­gekraft so angeschaut, dass sie es seltsam empfand?
- In Bezug auf Pflegekraft: Was hat sie möglich­erweise getan, dass der Patient sie angeschaut hat? Und was hat sie so beunruhigt?
- Auf mich bezogen: Wie kann ich der Pflege­kraft diese Situation verständlich machen, da­mit sie selbst begreift, was es bedeuten kann?

Diese Begegnung und dieser Satz lenkten meine Auf­merksamkeit auf zwei Phänomene des pflegerischen Tuns: auf die zwischenmenschliche Verständigung und auf den Patienten selbst.

Nach Auffassung Karl Jaspers befinden wir uns in ei­nem ständigen Kommunikationsprozess. Wir Men­schen¹ sind eben dialogische Wesen. Dialog bedeutet „Unterredung“, „Gespräch“(διάλογος diálogos) bzw. „sich unterreden“, „besprechen“(διαλέγεσθαι dia­légesthai). Also die Unterredung ist ein διάλογος (diá-logos) - „Fließen von Worten“ (Gemoll 1965). In dieser Deutung kann man also den Dialog als ein Kommunika­tionsmittel auffassen (Glück 2010.).

Man könnte aber den Satz Jaspers leicht umdeuten: „Alles, was wir sind, sind wir im Dialog“. Und ich ver­stehe den Dialog als einen Bereich des Aufspürens der eigenen und fremden inneren Haltung zu den Dingen des pflegerischen Alltags, in dem jede beteiligte Person – ob Pflegekraft oder kranker Mensch oder andere Teil­nehmer - gleichermaßen verantwortlich sind in der Er­kundung eigener und fremder Gewohnheiten, Annah­men, Wertvorstellungen, Denk-, Sprech- und Verhal­tensweisen in der pflegerischen Begegnung.

Die Tatsache, dass ein kranker, schwerstkranker und sterbender Mensch in das persönliche Umfeld und da­mit in die Gesellschaft selbst, bleibende Werte hinein­bringt, wird selten explizit wahrgenommen - und wenn - nur bruchhaft am Rande akzentuiert. Daher unter­nehme ich zunächst ein Versuch der Wahrnehmung und Beschreibung dieses Faktums. Darüber hinaus möchte ich einen Versuch einer Erfassung der tatsächlichen Rolle der kranken Menschen in der Gesellschaft ma­chen.

Das Augenmerk richte ich zunächst auf die Einstel­lungen der kranken Menschen in ihrer Krankheit. Diese Einstellungen wollen uns etwas kommunizieren. Indem wir sie erkennen, benennen und nach einer Antwort su­chen, befinden wir uns im Dialog.

Ich unterscheide dabei zwischen zwei Grundhaltun­gen: der altruistischen (positiven, kreativen) und der ne­gativen (egoistischen) Haltung. Darin enthalten sind je­weils acht Einstellungen unterschiedlicher Prägung, die ich versuche einzeln zu nennen, zu beschrieben und mit Praxisbeispielen zu belegen. So entwickelt sich der Vor­schlag einer Typologie von Haltungen der kranken Menschen angesichts eigener Krankheiten. Es ist mir auch bewusst, dass diese in reiner Form sehr selten vor­kommen werden. Beschriebene Haltungen sind oft mit­einander vermischt oder nur bruchhaft erkennbar.

Der kranke und sterbende Mensch ist und kann, in der Familie und im Gesundheitswesen selbst, ein Schöp­fer neuer personalen Interaktionen (Dialogprozesse) sein. In diesem Zusammenhang sind mir zwei Faktoren von besonderer Wichtigkeit: die Rolle der Familie und ihre Einstellung zu kranken Menschen.

In meinen Ausführungen liegt eine besondere Beto­nung auf die Grundeinstellung, die im Leben eines je­den Menschen die Grundlage für die Entwicklung einer Haltung bildet. Diese Grundeinstellung beinhaltet we­sentlich die Beantwortung der Grundfrage: Was ist das Wesentliche für mich im Leben? Oder anders formuliert: Lebe ich, um zu haben oder um zu sein? (Marcel 1935, 1952, 1956). Die Antwort auf diese Frage beeinflusst nicht nur die Qualität des Lebens, sondern entscheidet über die Haltung in der menschlichen Entwicklung so­wie über die Qualität der Beziehungen. Dabei habe ich eine bemerkenswerte Erfahrung aus eigenem Leben vor Augen².

„Ich habe eine alleinstehende Mutter und ih­ren krebskranken Sohn Peter begleitet³. Pe­ter wusste, dass er stirbt. Das Kind war sechs Jahre alt. Seine Mutter saß am Bett und weinte; ich saß daneben. Plötzlich fragte Peter: »Warum weinst du, Mamma?« Sie antwortete: »Weil ich nur dich habe!« Nach einer längeren Pause sagte Peter etwas nachdenklich: »Mamma, freue dich, dass ich noch da bin.«“ (Gembala 2005, 80).

Das Kind wusste intuitiv, was alle Erfahrungen zeigen: Je mehr der Mensch in Besitz investiert und je weniger das Wesentliche für ihn spürbar ist, desto unbefriedi­gender ist sein Leben. Es ist wahr, dass der Mensch zwi­schen bedeutenden Wirkungen von innen und außen steht, und irgendwie muss er beiden gerecht werden. Irgendwie durch unsere Taten wird offenbar, wer wir sind. Irgendwie zeigt sich auch in der Krankheit (oder vor allem darin?) unser wahres Wesen.

Dialog in der Pflege bedeutet nicht nur eine geführte Rede und Gegenrede, sondern beinhaltet im Sinne eines ganzheitlichen Pflegeverständnisses, das Bewusstwer­den der Wichtigkeit der nonverbalen Kommunikation im Pflegeprozess. Denn es gibt kein Zeichen ohne Be­deutung (Lewandowski 1994). Darüber hinaus ist die Pflege, besonders von Intensivpatienten, nicht nur die Sache von Gefühlen und Empfindungen, sondern ge­nauso des Wissens und des Verstehens.

Menschen, die insbesondere außerklinische Intensiv­pflege und Beatmung bedürfen, haben häufig erhebli­che Probleme, sich über ihre Stimme zu artikulieren. Pflegekräfte stehen in diesem Fall vor der Herausforde­rung, die Anliegen ihrer Patienten über die Möglichkei­ten der nonverbalen Kommunikation zu verstehen.

Im Duktus weiterer Überlegungen gehe ich von der begründeten Annahme aus, dass Pflege eine Beziehung ist und dass Kommunikation daher das grundlegende Instrument des Dialogs und der Pflege darstellt. Im wei­teren Verlauf definiere ich die Kommunikation im Allge­meinen und zeige ihr Stellenwert in Modellen und The­orien der Pflege auf. Davon ausgehend wende ich mich der nonverbalen Kommunikation, um in weiterer Ausar­beitung zu versuchen, eine wissenschaftlich fundierte, auf Forschungsarbeit beruhende Darstellung der Er­kenntnisse über nonverbale Kommunikation in ihrer Re­levanz zur Pflege zu erfassen. Dabei geht es mir nicht um eine Auslegung oder Deutung der nonverbalen Sig­nale, sondern um den Versuch, einen tieferen Sinn, die Bedeutung nonverbaler Kommunikation für die pflege­rische Tätigkeit als Wissenszusammenhang zu erfassen.

Es ist ein wichtiges Ziel pflegerischen Tuns, andere wahrzunehmen, zu beobachten und zu beurteilen. Häu­fig hilft einer Pflegekraft die Mimik eines Patienten bei dieser Beurteilung: Gesichtsausdruck eines Patienten kann beispielsweise die Intensität von Schmerzen anzei­gen (die manchmal von dem abweicht, was er sagt), und seine Gesten können die Art seiner inneren körperlichen Empfindungen veranschaulichen. Um die Bedeutung nonverbalen Signale optimal berücksichtigen zu kön­nen, muss man den betroffenen Menschen aufmerksam beobachten. In der Psychotherapie ist es z.B. möglich, Patienten ausschließlich aufgrund ihrer nonverbalen Kommunikation einer Kategorie zuzuordnen (Waxer 1978). Im pflegerischen Bereich könnte es sein, dass sich die Genauigkeit der pflegerischen Beobachtung verbes­sern würde, wenn man der nonverbalen Kommunika­tion mehr Beachtung schenken würde.

Mir ist es bewusst, dass die richtige Dekodierung nonverbaler Ausdrücke sehr hohe Anforderungen an die in der Pflege Mitarbeitenden stellt. Dennoch ist es wichtig, die Voraussetzungen dafür zu schaffen. Zu den wichtigsten zählen u.a.: Echtheit, Wertschätzung und Einfühlung (Rogers 2000), Einübung in die Wahrneh­mung und Beobachtung der Körpersignale (auch der vegetativen Symptome) sowie multidisziplinäre Zusam­menarbeit.

In Zeiten des vernetzten Denkens ist es für die Pfle­gewissenschaft unabdingbar von anderen Wissenschaf­ten zu lernen und z.B. die Erkenntnisse der Gestaltthe­rapie (Perls et al. 2015) oder der Themenzentrierten In­teraktion (Cohn 2009) in die Pflegepraxis zu adaptieren. Vor allem jedoch ist es notwendig, im Sinne der dialo­gischen Pflege, die entsprechenden Inhalte zur nonver­balen Kommunikation in die Aus-, Fort- und Weiterbil­dung stärker als bisher zu verankern.

Die Genauigkeit der Einschätzungen von Pflegekräf­ten können durch entsprechende Schulungen verbes­sert werden, vor allem bei der kulturspezifischen Pflege (Ilkilic 2005). Es ist ein Thema von großer praktischer Wichtigkeit (Rehbein 1985), denn es gibt nicht nur immer mehr Pflegekräfte mit Migrationshintergrund, sondern ebenso viele Migranten pflegerisch betreut werden⁴. Man kann Menschen durch Schulung und Training bei­bringen, die nonverbale Kommunikation einer fremden Kultur zu akzeptieren (Alban et al. 2000; Becker et al. 2006) und mit der Art der Kommunikation umzugehen (Collett 1982).

Im Bereich der außerklinischen Intensivpflege scheint es wichtig auf richtige Konzepte zu setzen. In diesem Themenzusammenhang könnten es neben der Kinäs­thetik (Hatch/Maietta 2003) auch - oder vor allem - Ba­sale Stimulation® (Bienstein/Fröhlich 1991) sein. Zum Konzept der Basalen Stimulation® gehören doch ein­deutig nonverbale Elemente, wie: das Anfassen und Be­rühren, die Bewegung und Positionierung (Lagerung) sowie die angenehmen Umgebungsbedingungen (Bien­stein/Fröhlich 1991). „Stimulation ist Anregung durch ein ständig verändertes Informationsangebot. Es wird ein Arrangement der Umgebung geschaffen, durch wel­ches das Individuum selbst Lust bekommt, wieder anzu­fangen, sich selbst zu entdecken“ (Fröhlich et al. 1997). Gerhard (2011, 86) postuliert, dass bei Wachkoma-Pati­enten die Kommunikation durch Langsamkeit und kör­pernahen (nonverbalen) Dialogaufbau ermöglicht wer­den sollte.

Ein Verständnis der Pflege als dialogisches Ereignis sollte nicht nur den Sozialpsychologen und Therapeu­ten vorbehalten bleiben. Das Thema ist eben für die praktische Pflege unabdingbar. Dialog, Kommunikation und vor allem nonverbale Signale konstituieren das Feld in dem sich die pflegerische Beziehung und die dialogi­sche Pflege entfalten. Nonverbal kommunizierte Sig­nale tragen dazu bei, eine sichere heilende Umgebung zu schaffen, auf deren Grundlage Ressourcenaktivie­rung und Problemlösungen erfolgen können.

Ich hoffe, dass diese Arbeit einen Beitrag zur besse­ren Wahrnehmung der Bandbreite der Krankheit und des kranken Menschen leisten wird. Den kranken Men­schen kann diese Arbeit auf der Suche nach der Be­wusstmachung eigener Standortbestimmung hilfreich sein oder sogar - durch die Anerkennung ihrer schweren Bemühungen in jeweiligen Krankheitssituation - Zufrie­denheit bringen. Den gesunden Menschen, besonders den Pflegekräften, wünsche ich, dass dieser Text sie zum Nachdenken über ihr Leben, über ihren Dienst und über die Dialogfähigkeit der Pflege bewegen möge.

Nicht zuletzt möchte ich darauf hinweisen, dass die eigentlichen Helden dieser Arbeit schwer, chronisch oder sterbend kranke Menschen sind, oft jahrelang mit der Krankheit kämpfend (Antonovsky 1997)⁵. Es handelt sich hier nicht um behinderte Menschen, über die und die Aspekte ihrer Rehabilitation relativ viel geschrieben wird (Biewer 2017; Cloerkes 2007; Mürner/Sierck 2012; Welti 2005). Entsprechend wenig oder überhaupt nicht reflektiert man die Krankheit als einen dialogischen Pro­zess, den man in ein individuelles und gesellschaftliches Gut umwandeln kann.

Ich danke hier besonders herzlich allen kranken und sterbenden Menschen, denen ich im Laufe meines Le­bens begegnet bin. Es waren eben die, die mir geholfen haben und immer noch helfen, Mensch zu werden. Ich danke ihnen auch deshalb, weil durch deren kreative Mitwirkung im Leben, kann ich heute, aus deren eige­nen Umgang mit ihrer Krankheit, einige Beispiele for­mulieren.

Nicht zuletzt bin ich davon überzeugt, dass eine en­gere Einbeziehung der nonverbalen Kommunikation in den Pflegealltag, die Gestaltung der Pflegebeziehung und des Dialogprozesses noch ein wenig besser und ef­fektiver möglich machen wird. Das Verständnis für die Art und Weise, in welcher der individuelle Pflegebedürf­tige kommuniziert, veranlasst eine intensivpflegerische Betreuung, die nicht nur medizinisch notwendige Maß­nahmen ausführt, sondern den Patienten in seiner indi­viduellen Bedarfssituation umfassender berücksichtigt und damit seiner Würde gerecht wird.

Teil I: Mensch - Krankheit

1.1. Homo creator - schöpferischer Mensch in der Krankheit

Das Leben ist für jeden konkreten Menschen ein rea­ler Zustand, den wir oft in der Eigenreflexion als unwie­derholbaren Fakt und unsere Existenz als einen einzig­artigen Prozess erleben. Ich gehe davon aus, dass jeder Mensch das Bedürfnis hat, seinem Leben einen Sinn (die Wahrheit), ein Wert (das Gute) und eine Einzigartigkeit (das Schöne) zu geben, eben einen schöpferischen Ak­zent und Charakter.

Jeder Mensch existiert um zu werden. Jeder Mensch ist ein homo creator im Sinne eines philosophisch-anth­ropologischen Begriffes, der die positive und schöpferi­sche Eigenschaft des Menschen hervorhebt (Landmann 1961). Indem wir schöpferisch leben, tragen wir den Le­benskrisen Rechnung: Das Annehmen von Veränderun­gen, das Ertragen von Verunsicherungen, die Fähigkeit, loszulassen und auf eine neue Idee zu warten, diese dem Bekannten so zu verbinden, dass das Bekannte entweder ausgeweitet oder anders betrachtet werden muss. Das sind wesentliche Aspekte des Schöpferischen und der Lebenskunst überhaupt (Gordon 1978).

Der schöpferische Mensch ist jemand, der sich seiner Einmaligkeit unter den verschiedenen Lebewesen be­wusst ist. Denn nur er erschafft Kultur, Abstraktion, ent­deckt die Regel, die die Natur regieren und weißt diese zu nutzen.

Der schöpferische Mensch kann die Routine brechen und die Barrieren der Vorurteile überwinden. Er kann die Monotonie durch die Kraft neuer Ideen und Werken in etwas Neues verwandeln.

Der schöpferische Mensch lernt sein Leben lang, wei­tet seine Fähigkeiten und Fertigkeiten aus und durch das, was er erreicht entwickelt er sich selbst weiter.

Der schöpferische Mensch ist jemand, der andere Menschen als Personen betrachtet und sie nicht aus ei­ner Machtposition als Sachen behandelt, wodurch er immer in der Lage ist, neue interpersonelle Beziehun­gen aufzubauen.

Der schöpferische Mensch hat die Fähigkeit nicht nur eigene Fehler zu entdecken und einzugestehen, son­dern lernt aus diesen Fehlern. Steht in der Wahrheit vor sich selbst und vor den Anderen.

Der schöpferische Mensch hat die Fähigkeit, sein ei­genes oft mühsames Leben als sein eigenes und einzig­artiges zu akzeptieren und als solches zu entwickeln. Er sieht die Notwendigkeit auch in sehr schwierigen, schmerzhaften und ausweglosen Situationen, sein Le­ben zu transformieren und diese Veränderung in seine Existenz zu integrieren.

Der schöpferische Mensch ist jeder, der aus der Viel­fallt der dargebotenen Lebensstilmöglichkeiten, grund­sätzlich die schöpferische Einstellung auswählt.

Der schöpferische Mensch – homo creator ist poten­ziell jeder Mensch, denn die schöpferische, kreative Möglichkeiten sind in uns immanent und sie resultieren aus dem Faktum des Mensch-Seins. Nicht jeder Mensch erreicht aber den Zustand des kreativen Menschen, oft deswegen, weil er sich dessen einfach nicht bewusst ist. Die Kraft schöpferisch zu sein, ist in jedem Menschen, sie ereignet sich, sie ist, aber sie alleine stellt noch keine Kreativität dar. Schöpferische Haltung beschreibt eben eine schon angeeignete Fähigkeit durch die Kreativität auf die Lebenssituationen zu reagieren. Diese Fähigkeit muss man erst erarbeiten durch die Eigenwahrneh­mung, durch die Eigenarbeit und eine konsequente Ei­genentwicklung.

Es ist schon wichtig zu wissen, dass diese schöpferi­sche Fähigkeit unterschiedlich benutzt werden kann. Im positiven Sinne wird sie Kreativität genannt. Im negati­ven Sinne – Destruktion. Die gleiche Fähigkeit die posi­tiv etwas aufbauen kann wird negativ zum Störfaktor und im Endeffekt zur Vernichtungskraft.

Wenn man einen Sinn in den Gegenpolen von Schöp­fung und Destruktion suchen möchte, muss man zu­nächst die Ordnungsgemäßheiten betrachten. Jeden Tag im Leben haben wir eine Wahl zu treffen und wir wollen die richtige Wahl treffen. Denn wir wissen, dass die Destruktion (negative Kreativität) individuell, gesell­schaftlich, ethisch und sogar genetisch viel zu viel kos­tet. Warum? Denn nur die positive Kraft der Kreativität mitklingt, mitwirkt und ist kompatibel mit allgemeinen Entwicklungsregeln⁶. Wer im Einklang mit dieser Ent­wicklung bleibt hat schon gewonnen. So ist die allge­meine Erfahrung, auch in der Krankheit.

Krank zu sein bedeutet, sich in einer Krisensituation zu befinden. Das griechische Wort »krísis« (κρίσις) be­deutet neben Krise auch Entscheidung, Scheidung, Zwiespalt, Trennung, Urteil, Wahl und Erprobung. Das chinesische Schriftzeichen für Krise ist identisch mit dem für Gefahr und Chance (Kast 1997, 24-28). Wenn wir die Krise auf ihren negativen Aspekt begrenzen, wie es im deutschen Sprachgebrauch weitgehend ge­schieht, bleibt unsere Sicht des Geschehens beschränkt. Allerdings kennen wir in der Medizin den Begriff »Hei­lungskrise« und beschreiben damit allgemein den Ent­scheidungspunkt im Krankheitsgeschehen. Von hier aus geht es im positiven Fall Richtung Genesung, und so ist die Krisis auch der Umkehrpunkt zur Besserung. Indem wir unter dem Begriff auch »Entscheidung« verstehen, wie es im Altgriechischen der Fall ist, haben wir einen Schlüssel zum Wesen aller Krisen. Mit der Anleihe aus dem Chinesischen und dem Einbezug des Begriffes »Chance« erhalten wir den Ausblick auf die Perspekti­ven.

Tatsächlich konfrontiert uns jede Krankheit als Krise zumindest mit der Wahlmöglichkeit, sie bewusst anzu­nehmen oder sich nach Kräften dagegen zu wehren. Hier entscheidet sich bereits, ob sie zur Gefahr oder Chance wird. Das alte chinesische Denken, das um die Polarität von Yin und Yang kreist, kann noch die Einheit hinter diesen beiden gegenläufigen Möglichkeiten se­hen. Es wundert auch nicht, dass einige Wissenschaftler und Therapeuten, wie z.B. Rogers (1959) und Landau (1969), eben der Kreativität innerhalb der Therapiepro­zesse einen großen Wert beimessen. C.G. Jung stellt so­gar die These auf, dass das Therapieziel darauf be­stünde, einen Menschen kreativ zu machen (1971, 49).

In der Krankheit entwickeln sich Fähigkeiten, die nicht nur altersspezifisch zu betrachten sind. Diese Ent­wicklungspotenziale sind auch nicht bei allen Menschen erkennbar, doch ihre Umsetzung bildet eine wichtige Hilfe bei der Auseinandersetzung mit Belastungen in gesundheitlichem Bereich.

Die theoretischen und empirischen Beiträge machen es deutlich, dass es sich hier um Entwicklungsmöglich­keiten handelt, die von einem nicht kleinen Teil kranker Menschen verwirklicht werden und bei deren Verwirkli­chung die Annahme der eigenen Lebenssituation sowie die selbstverantwortliche Gestaltung des Lebens geför­dert werden.

Wie aus der empirischen Forschung bekannt, lassen sich während einer Krankheit folgende Potenziale ver­wirklichen:

- Eine kompetente Auseinandersetzung mit den praktischen Lebensaufgaben, die auf Le­benserfahrung gründet (Baltes 1987, 611-626).
- Die Möglichkeiten und Grenzen der eigenen Existenz werden differenzierter wahrgenom­men, inklusive der eigenen Leistungsstärken und Leistungsschwächen (Kruse 1992, 89-115).
- Die positiven Aspekte der schwierigen Lebens­problematik bei Einschränkungen und Verlus­ten werden hervorgehoben (Thomae 1985).
- Die in der fernen Zukunft liegenden Ziele tre­ten in den Hintergrund, die in naher Zukunft liegenden Pläne und Vorhaben in den Vorder­grund. So verändert sich die Zukunftsperspek­tive (Dittmann-Kohli/Staudinger 1992; Thomae 1988).
- Die eigene Lebenssituation wird auf der Grundlage der eigenen Biographie neubewer­tet, oft verbunden mit der bewussten An­nahme des eigenen Lebens (Erikson 1972; Lehr 1987).
- Die Auseinandersetzung mit der Endlichkeit eigener Existenz führt zur Annahme oder Hin­nahme der eigenen Begrenztheit (Munnichs 1966).
- Wachsendes Interesse und Engagement für nachfolgende Generationen (Erikson et al. 1986; Rosenmayr 1983; Erikson 1990).
- Es entwickelt sich die Fähigkeit und Bereit­schaft, das eigene Leben in eine umfassendere Ordnung zu stellen (Bühler 1959; Peck 1977).

Diese Wahlmöglichkeit erzwingt jedes Krankheits­bild. Es wird entweder in seiner Botschaft angenommen und so in eine Chance verwandelt, oder es wird abge­wehrt und damit zur Gefahr. Schon die Entstehung von Krankheitsbildern läuft über diesen Weg der Entschei­dung. Sobald eine Herausforderung im Bewusstsein nicht angenommen wird, muss die Energie ins Unbe­wusste ausweichen. Häufig verkörpert sie sich später als Krankheitsbild.

Jede Krankheit hat ihre Zeit; man kann sie nicht vor­wegnehmen und sie nicht überspringen. Sie muss wie alles im Leben reif werden. Sie braucht nicht als Kata­strophe zu erscheinen, sondern kann, im stillen Gang äußerlich unauffällig, sich für immer entscheidend und schöpferisch vollziehen.

1.2. Die Allgemeinheit der Krankheit

Die Struktur und Funktionalität des menschlichen Or­ganismus fasziniert nicht nur Mediziner und Pflege­kräfte. Physiologie an sich, die Präzision der Zusammen­arbeit der einzelnen Zellen und Organe macht nach­denklich. Trotz dieser Genialität der Natur kommt zu pathologischen Veränderungen im Körper. Die Ätiolo­gie dieser Umwandlung kann exogener, endogener, psychogener oder soziogener Natur sein. Diese Ursa­chen können auch untereinander verflochten sein.

Betrachtet man die Diskussion und Bewegung im medizinisch-pflegerischem Bereich, so fällt es auf, wie sehr sich die Diskussion auf ein praktisches Handeln be­schränkt und wie verhältnismäßig wenig über die da­hinterliegende Weltanschauung (Philosophie) gespro­chen wird (Schnell 2002).

Trotzdem bezeichnet man eine tiefgreifende Erweite­rung des Denkens rund um das Thema `Der kranke Mensch`. Die persönlichen Prozesse beim Erleben und der Verarbeitung von Krankheiten stehen im Mittel­punkt. Die medizinischen Beiträge konzentrieren sich nicht nur auf die physischen Prozesse, sondern sie un­tersuchen auch Krankheiten in ihrem psychischen, sozi­alen, kulturellen und sogar historischen Kontext.

Krankheiten verlaufen - auch in ihren physischen Pro­zessen - nicht nur von Person zu Person unterschiedlich, sondern sie werden auch interindividuell verschieden­artig erlebt und verarbeitet. Die Art des Erlebens und der Verarbeitung haben Einfluss auf den Verlauf der Krankheit. Zugang zu Erleben und Verhalten des Men­schen gewinnen wir nur über eine ausführliche Thema­tisierung des individuellen Lebenslaufes sowie der aktu­ellen individuellen Situation. Der biographischen Anam­nese wird also eine besondere Bedeutung für das Ver­ständnis der Art und Weise beigemessen, wie der kranke Mensch seine Situation erlebt und diese verar­beitet (Christian 1989; Schipperges 1985; Weizsäcker 1986; Zacher 1988; Jüttemann/Thomae 1987; Uexküll 1990).

In einer schweren Krankheit ist die Einheit (Identität) der Person gefährdet, da der ihr vertraute Umgang mit ihrer Welt gestört oder unterbrochen ist (Weizsäcker 1986; Lehr 1986; Oesterreich 1988; Thomae 1985). Die Krankheit kann sich zu einer Krise des Subjekts auswei­ten. Es eröffnen sich neue, positive oder negative Per­spektiven, die Entwicklung nimmt einen veränderten (sei es einen positiven, sei es einen negativen) Verlauf. Ob die im positiven Sinne gemeinte Überwindung der Krise gelingt, hängt auch vom sozialen und kulturellen Kontext ab.

Die soziale Umwelt (in näherem und weiterem Kon­text) übt Einfluss auf Erleben und Verarbeitung der Krankheit aus (Brooks 1991). Die Art und Weise der Wahrnehmungs- und Deutungsprozesse des Patienten wird durch die Umwelt beeinflusst. Es ist zu berücksich­tigen, dass Krankheiten - vor allem, wenn sie mit nach außen sichtbaren Einschränkungen verbunden sind - auf Seiten des Patienten Unsicherheit erzeugen können (Bischoff-Wanner 1997). Diese fördert eine besondere Sensibilität für Bewertungen durch andere Menschen. Auch aus diesem Grunde nehmen kranke Menschen schon kleinere Diskriminierungen und Stigmatisierun­gen deutlich wahr. Langfristig wird die Krankheit nur in einer bestimmten Art und Weise erlebt: Nämlich als zu­nehmende Gefährdung menschlicher Existenz und als wachsende Beeinträchtigung seiner Lebensqualität. Mit steigender Krankheitsdauer nehmen auch die Über­einstimmungen zwischen den Patienten und ihren An­gehörigen im Erleben der Krankheit, ihrer Folgen für die Selbständigkeit im Alltag und bestehender Möglichkei­ten zur Situationsverbesserung zu (Kruse 1989, 192-224). Die Unterschiede im Bildungsstand beeinflussen zusätzlich die Formen des Umgangs mit Erkrankungen (Gerhardt 1986; Heim 1986, 278-342; Novak 1988, 184-190).

Das kulturell beeinflusste Verständnis von Krankheit und Leiden hat Auswirkungen auf die persönliche, indi­viduelle Art der Auseinandersetzung mit gesundheitli­chen Belastungen. Durch kulturelle Kontexte erweist das Verständnis von Krankheit und Leiden sehr große Unterschiede (Herzlich/Pierret 1991; Schipperges 1985). Besonders in der psychosomatischen Medizin sind kul­turelle Einflüsse auf die Krankheitsentstehung von be­sonderer Bedeutung (Christian 1989; Cremerius 1990). Unter den kranken Menschen selbst setzt sich ein Selbstverständnis durch, „ sich gegen Vereinsamung aufzulehnen, es mit der Krankheit 'aufzunehmen', gegen die Haltung der Gesellschaft zu protestieren “ (Herz­lich/Pierret 1991, 311).

Bei aller Gesellschaftskritik sollte nicht übersehen werden, dass Erkenntnisse der Psychologie und der Psy­chosomatischen Medizin mehr und mehr in ärztliches und pflegerisches Handeln einfließen (Bergener 1989; Christian 1989; Hirsch 1990; Radebold 1989; Uexküll 1990). Nicht nur die Medizin, sondern auch viele andere Wissenschaften, wie z.B. Psychologie, Soziologie, Theo­logie, Pflegewissenschaft, untersuchen die Situation des kranken Patienten aus ihrer spezifischen Perspektive. Ein wichtiges Motiv dieser wissenschaftlichen und prak­tischen Initiativen ist darin zu sehen, dem Patienten Un­terstützung bei der Auseinandersetzung mit seiner Er­krankung anzubieten. In dem Maße, in dem dies gelingt, werden auch psychische Entwicklungsprozesse - somit eine Überwindung der Krise im positiven Sinne - geför­dert.

Krankheit ist in unserer Gesellschaft vorwiegend als etwas nicht zum Leben Gehörendes angesehen, als et­was Fremdes, das möglichst rasch und vollständig be­seitigt werden müsste. Dabei bleibt die Tatsache unbe­achtet, dass Krankheit eine Art des In-der-Welt-Seins darstellt, dass sich der Mensch auch in der Krankheit (und im Sterben) entwickeln könnte (Bloch 1959; Chris­tian 1989; Huber 1990, 81-96; Schipperges 1985). Es sei selbstverständlich die Aufgabe der Medizin und Pflege, Krankheiten und Krankheitsfolgen zu lindern. Ethisch und rechtlich problematisch wird ärztliches und pflege­risches Handeln dann, wenn ein regelrechter Kampf ge­gen die Krankheit geführt wird. Bei dieser gesellschaft­lichen und beruflichen Einstellung könnte der Patient unmöglich zu einer tragfähigen Haltung gegenüber sei­ner Situation finden.

Von der Krankheit sind nicht einzelne, von der Person losgelöste Bereiche unserer Existenz betroffen, sondern die ganze Existenz - und zwar in allen ihren Bezügen. Man sollte daher bei Aussagen über die Gesundheit ei­nes Menschen dessen individuelle Art der Auseinander­setzung mit der Krankheit und die oftmals erkennbare, hohe Kreativität bei der Verarbeitung der Krankheit so­wie in der Gestaltung des Alltags beachten. Es setzt na­türlich voraus, sehr hohen Maßstäbe für die einzelnen Kompetenzen des medizinisch-pflegerischen Personals.

1.3. Die Dramaturgie des Krankheitsprozesses

Alle Menschen erleben verschiedene Grenzerfahrun­gen: Missachtung, Einsamkeit, Undankbarkeit, Schuld, Enttäuschung, Krankheit, Trauer... Sie sind für uns wie Schürf- und manchmal auch Risswunden im Leben. Sie sind für uns wie Ampeln am Lebensweg.

Im Krankheitsfall ist der normale Ablauf unserer Le­bensfahrt unterbrochen. Die inneren Signale stehen auf Gelb (als Vorwarnung) oder auf Rot (dringende War­nung) geschaltet. Die Zeichen in unserem Körper (und unserer Seele) signalisieren „Halt!“, um einen Zusam­menbruch zu vermeiden. Sie sind lebenswichtig.

Der Stillstand, das Warten können auch zur schöpfe­rischen Pause werden, während der wir etwas überden­ken oder die Richtung ändern. Kranksein ist also - so gesehen - eine notwendige Lebenserfahrung. Was kön­nen wir über die Krankheit, neben vielen wissenschaft­lichen Feststellungen, noch sagen? (Engelhardt 2005, 797–803; Kiesel 2012; Rothschuh 1978).

Die Krankheit ist eine allgemeine Möglichkeit. Jeder Mensch kann krank werden und zwar ohne Ausnahme. Praktisch gibt es keinen Menschen, der nicht krank war, ist oder wird. Es ist keine Drohung. Das muss man nur ruhig zugeben und versuchen die eventuelle Krank­heitssituation für eigenes Leben positiv zu nutzen.

Die Krankheit ist ein allgemeines Geschenk. Man darf es so formulieren, denn Krankheit kann die Möglichkei­ten öffnen, eigenes Leben neu auszurichten. Krankheit ist das Geschenk, das mir die Chance gibt, neue Wege gehen zu können.

Die Krankheit ist ein allgemeines Phänomen, weil sie jeden Menschen betrifft. Sie kann sich in jedem Men­schen entwickeln: Entweder als Fragment seiner Le­bensgeschichte oder sie wird zu seiner Lebensge­schichte.

Die Krankheit ist eine allgemeine Situation in der lebt und entwickelt sich die ganze Menschheit. Da wir uns dessen bewusst sind, gibt es eine Entwicklung der Me­dizin, die versucht diese Situation zu ändern.

Die Krankheit ist ein allgemeines Leid. Krankheit ist eine der Ursachen des Schmerzes. Der Schmerz, das Leid gehören zu den Problemen der menschlichen Existenz, von denen der Mensch nie frei wird. Nur eine Nicht-Existenz kann uns davon befreien.

Krankheit ist ein allgemeines Faktum, das in der Krankheitsgeschichte eines Menschen notiert wird und ist eine wichtige Position in der Bilanz eines Menschen­lebens. Nur von dem kranken Menschen häng es ab, ob diese Bilanz positiv wird.

Krankheit ist eine allgemeine Chance und als solche eröffnet sie neue Möglichkeiten in der persönlichen Entwicklung. Sie gibt uns die Zeit und die Chance zum Innehalten, zum Nachdenken. Sie gibt uns die Zeit, das eigene Leben neu zu beurteilen und auszurichten, zu verbessern und zu vertiefen.

Die Krankheit ist ein allgemeines Geheimnis. Zu­nächst für den kranken Menschen selbst, der verloren in Gedanken und Mutmaßungen, wenig oder nichts über seine Krankheit weiß. Auch der Arzt und die Pflege­kräfte stehen vor einem Geheimnis denn jeder Mensch ist ein Individuum und erlebt die Krankheit auf seine Art und Weise. Krankheit ist auch ein Geheimnis für die An­gehörige und Freunde des kranken Menschen. Das Um­feld steht oft überrascht, genervt, ohnmächtig und sprachlos vor einem kranken Menschen, dessen Verhal­ten, Reaktionen und Sprache rätselhaft und unverständ­lich wirken. Und nicht zuletzt ist die Krankheit ein Ge­heimnis für die Gesellschaft, die - so weit es geht - ver­sucht diese Problematik und damit den kranken Men­schen aus dem allgemeinen Bewusstsein zu verdrängen und gleichzeitig, in der Konfrontation mit dem kranken Menschen, zur Solidarität mit ihm aufgerufen wird.

In den letzten Jahren beginnt man, glücklicherweise, immer deutlicher zu begreifen, dass kranke Menschen viel mehr in die Gesellschaft hineinbringen als sie von der Gesellschaft bekommen. Meiner Meinung nach ist diese gesellschaftliche Meinungsbildung ein großer Verdienst der Hospizarbeit und des Palliativgedankens in Deutschland seit 1990 (Faymonville et al. 1996, 46; Rest 1994, 28-48; Rest 1995).

Der Verlauf vieler Krankheiten ist oft sehr gravierend und ein höchst dramatischer Prozess. Dieser Prozess er­fordert sowohl Kenntnisse über die Krankheit selbst, als auch Erkenntnisse über die zugrunde liegenden Mecha­nismen. Es ist wichtig nicht nur für die kranken, sondern auch für die gesunden Menschen, damit sie die Be­troffenen selbst und die Entwicklungen verstehen und anerkennen.

Eine Dysfunktion des menschlichen Organismus äu­ßert sich eindeutig negativ auf mehreren Ebenen: bio­logischer, psychischer, sozialer und geistiger. Es entste­hen oft komplizierte und unbiegsame Situationen mit denen ein kranker Mensch versucht, fertig zu werden. Der Verlauf einer schweren Krankheit ist durch vielfäl­tige Problematiken gekennzeichnet.

[...]

---

¹ Um den Fluss im Lesen und Schreiben nicht zu erschweren, verzichte ich darauf, wenn es sinnvoll ist, an jeder Stelle sowohl auf das weibliche wie das männliche oder sonstiges Geschlecht hinzuweisen. Die gelebte qualita­tive Gleichwertigkeit zwischen Menschen ist mir wichtiger als ein Kampf um Gleichstellung.

² Alle in dieser Arbeit aufgeführten Beispiele sind anonymisiert, wurden jedoch vom Autor real und konkret erlebt. In meiner über dreißigjährigen Arbeit in der Hospizbewegung und später in der Pflege hatte ich die Gele­genheit schriftliche Berichte über die vielen Begegnungen mit schwerkran­ken und sterbenden Menschen aufzuzeichnen. Ein Großteil dieser Berichte ist durch einen Brand vernichtet worden. Ein Teil wurde bereits davor digi­talisiert. Einige Berichte sind nachträglich nachgezeichnet worden. Weitere individuelle Daten wie Kultur- und Religionszugehörigkeit, Beruf, Zivil­stand, Kinderzahl etc. werden nur erwähnt, wenn sie im Zusammenhang von Bedeutung sind.

³ Peter, 6 Jahre. Diagnose(n): Osteosarkom. Z.n.: Chemo-, Strahlentherapie. Krankheitsdauer: 2,5 Jahre. Begleitung/Zeitraum: Hospizarbeit, 1984. No­tiz vom: Dezember 1984.

⁴ Inzwischen besitzt jede fünfte Person in Deutschland einen Migrationshin­tergrund (Vgl.: Statistische Ämter des Bundes und der Länder, Demografi­scher Wandel in Deutschland, Heft 2, 2016).

⁵ Das reduktionistische Bild der naturwissenschaftlichen Medizin wird dem Phänomen Krankheit nicht gerecht. Ich verweise auf die etwas unglückli­che, WHO-Definition (1948). Die isolierte Gesundheit, wie sie von Medizin postuliert wird, ist ein gedankliches Konstrukt, das sich in der Praxis nicht halten lässt. Sie ist ohne den Begriff Krankheit nicht denkbar. Die Idee, Krankheit zu eliminieren und dabei Gesundheit zu erhalten, ist naiv. Krank­heit und Gesundheit sind zwei Pole, sich gegenseitig bedingende Begriffe, die zum Leben gehören.

⁶ Es handelt sich hier um das allgemeine Recht auf ständige Entwicklung für die Welt, für die Menschheit, für die Staaten, Nationen und diverse Ge­sellschaften sowie für die einzelnen Menschen. Vgl. United Nation (UN), Erklärung über das Recht auf Entwicklung (1986), gesichtet am 16. Mai 2014 in: http://www.un.org/Depts/german/uebereinkommen/ar41128.