Klinische Soziale Arbeit und Brustkrebs

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1 Brustkrebs
1.1 Epidemiologie und Ätiologie
1.2 Diagnostik und Therapie.
1.3 Tumornachsorge und Rehabilitation

2 Einfluss der Erkrankung auf das Umfeld und das Körperbild
2.1 Das nahe Umfeld
2.2 Das Körperbild

3 Klinische Soziale Arbeit
3.1 Grundlagen
3.2 Das Bio-Psycho-Soziale Modell
3.3 Psychosoziale Beratung

4 Schluss

5 Anhang

6 Quellenverzeichnis

Einleitung

Brustkrebs ist eine Erkrankung die alle Bereiche des Lebens der Betroffenen erfassen. Nicht nur das, sie verändert auch das Leben des nahen Umfeldes der Frau. Diese Erkrankung verändert alles.Mit dem bio-psycho-sozialen Modell entwickelt die Medizin ein Verständnis dafür, dass es nicht nur genetische Ursachen für eine Erkrankung gibt sondern, dass auch andere Einflüsse wirken. Diese Arbeit beschäftigt sich mit der Frage, wie die klinische soziale Arbeit durch Veränderung auf psychologische und soziale Faktoren den Krankheitsverlauf bei Brustkrebserkrankten positiv beeinflussen kann. Dazu geht es im ersten Abschnitt um die Entstehung, die Diagnostik und die Therapie des Brustkrebses. Ein Verständnis über diese Dinge hilft, kompetent mit den Klienten zu arbeiten. Sie beschränkt sich dabei auf die Krankheit bei Frauen, da Männer sehr selten an dieser Form des Krebses erkranken. Im nächsten Abschnitt werden die psychologischen Folgen für das nahe Umfeld der Patientin und auf ihr empfundenes Körperbild beschrieben. Es beschreibt so die psychologischen Auswirkungen im Bio-Psycho-Sozialen Modell. Die Grundlagen der klinischen Sozialen Arbeiten werden im letzten Abschnitt erklärt. Dazu wird auch das Bio-Psycho-Soziale Modell erläutert und die Psycho-Soziale Beratung als eine Methode der klinischen sozialen Arbeit vorgestellt. Medizinische Fachbegriffe werden aus Gründen der Übersichtlichkeit im Anhang erläutert.

1 Brustkrebs

1.1 Epidemiologie und Ätiologie

Brustkrebs ist mit fast 18% der Krebssterblichkeit und mit 27% der Krebsneubildungen die mit Abstand häufigste Krebsneuerkrankung und zudem tödlichste Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland. Jährlich erkranken ca. 69.000 Frauen neu an Brustkrebs, die Zahl ist zudem seit Jahren steigend¹. Der Altersgipfel liegt zwischen 50 und 69 Jahren. Männer haben mit rund 1 % einen verschwindend geringen Anteil an den Brustkrebserkrankten und sollen in dieser Arbeit keine Rolle spielen, weswegen im Folgenden nur von den weiblichen Betroffenen gesprochen wird. Keinesfalls wird damit die Schwere der Krankheit für Männer für nichtig erklärt. Nur wenige Fälle sind genetisch durch eine Mutation des BRCA-1 oder BRCA-2 Gens betroffen². Eine Häufung tritt zudem bei den Frauen auf, die in gerader und weiblicher (!) Linie, also Mutter/Schwester/Tochter, mit bereits erkrankten Frauen verwandt sind. Die weitaus meisten Frauen erkranken also „zufällig“. Dennoch gibt es gewisse Risikofaktoren wie eine bestehende Adipositas, Alkohol- und Nikotinabusus, eine längere Östrogenexposition durch eine frühe Menarche und späte Menopause, wenige bzw. späte Schwangerschaften und kurze Stillzeiten. Eine Krebserkrankung in der eigenen Anamnese erhöht ebenfalls das Risiko. Auch wird immer wieder diskutiert ob die Einnahme von Hormonersatzpräparaten in der Menopause oder durch die Einnahme der Pille eine Risikoerhöhung darstellt. Dies ist aber nicht eindeutig belegt.

1.2 Diagnostik und Therapie

Eine Diagnostik erfolgt bei Verdacht auf einen Tumor oder bei einer familiären Belastung durch Verwandte ersten Grades³. Auf die Besonderheit der Früherkennung durch das sogenannte Screening bei asymptomatischen Patientinnen soll in dieser Arbeit nicht eingegangen werden. Die Diagnosestellung erfolgt durch drei komplementäre Diagnoseverfahren, die auch zwingend erforderlich sind. Durch einen Gynäkologen oder Radiologen erfolgt eine Inspektion, Palpation und Prüfung einer möglichen Mamillensekretion. Dabei zu beachten ist, dass nur relativ große Tumore ertastet werden können, außerdem ist eine sichere Palpation bei einem dichten Drüsengewebe schwieriger. Als zweites Diagnoseverfahren erfolgt eine Bildgebung durch eine Mammographie, stets von beiden Brüsten und einer ergänzenden Ultraschalluntersuchung. Die Treffsicherheit einer Mammographie hängt hauptsächlich von der Dichte des Drüsenkörpers ab und beträgt 85 – 90%. Die Mammasonographie wird als Ergänzung angefertigt. Durch diese Untersuchung kann der mammographische Befund differenziert werden und zum Beispiel ein zystischer von einem soliden Tumor unterschieden werden. Durch die hohe Sensitivität der Mammographie ist sie das Mittel der Wahl und hat als Primärdiagnostik absoluten Vorrang. Das dritte Diagnoseverfahren ist die Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie. Dabei werden mit einer Hohlnadel unter Ultraschallsicht Gewebeproben von dem entsprechenden Tumor entnommen und zur histologischen Abklärung in ein Labor versandt. Die gewonnenen Gewebepräparate werden dort mikroskopisch untersucht und erlauben Aussagen zur „Art der Veränderung, Gutartigkeit/Bösartigkeit, Differenzierungsgrad des Tumors, Größe der Veränderung […]“⁴. Die Untersuchung der Gewebeprobe stellt somit das letzte Teil der Diagnosestellung, indem sie die endgültige Diagnose feststellt bzw. auch widerlegt. Die Therapiemöglichkeiten sind so vielfältig, dass hier nur im Allgemeinen darauf eingegangen werden kann. Sie richten sich nach Art des Tumors, der Ansprechbarkeit auf Hormone, der Möglichkeiten des behandelnden Brustzentrums und letztlich auch nach den Wünschen der Betroffenen selber. Aus diesem Grund wird in dieser Arbeit nur auf die drei bestehenden Optionen eingegangen, unabhängig von den Kombinationsmöglichkeiten und bei welcher Art von Tumor sie angewandt werden. Außerdem wird nicht auf komplementärmedizinische bzw. alternative Therapieoptionen eingegangen, da der Nutzen dieser Verfahren in keiner Weise wissenschaftlich belegt sind. Als häufigste Therapieform wird eine Operation durchgeführt, dabei wird unterschieden zwischen brusterhaltender und brustentfernender Operation⁵. Heutzutage wird versucht in jedem Falle brusterhaltend zu operieren und es wird nur noch in Ausnahmefällen oder auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin eine Mastektomie durchgeführt. Eine brusterhaltende Operation zieht stets eine strahlentherapeutische Behandlung nach sich. Dabei wird die betroffene Brust durch den Einsatz von hochenergetischer Strahlung bestrahlt. Durch diese Kombination der beiden Möglichkeiten (Operation und Bestrahlung) ist das Risiko eines Lokalrezidivs auf 5-10 % gesunken.

Als dritte Therapiemöglichkeit existiert die Hormon- oder Chemotherapie und wird vor der Operation oder danach eingesetzt. Sie dient zur Eindämmung einer bei 60% der Frauen bestehenden Fernmetastasierung, hat ihren großen Vorteil aber besonders bei Frauen, die vor ihrer Menopause erkrankt sind. Bei diesen Patientinnen birgt sie einen großen Überlebensvorteil, insgesamt ist der Vorteil für alle Patientinnen aber sehr gering⁶. Entgegen der landläufigen Meinung eine Chemotherapie sei schwer verträglich, ist ein überwiegender Teil der Patientinnen beschwerdefrei. Eine Hormontherapie ist nur angezeigt, wenn die Tumorart auf bestimmte Hormone positiv getestet wurde. Eine Kombination der drei Therapieoptionen, individuell für die betroffene Patientin, birgt das Eindämmen einer Fernmetastasierung, sie senkt das Risiko eines erneuten Auftretens des Tumors und sichert langfristig das Überleben.

1.3 Tumornachsorge und Rehabilitation

Nachdem die Primärbehandlung erfolgt ist, beginnt die Tumornachsorge und Rehabilitation.

Die Nachsorge dient der Früherkennung von Rückfällen und um Begleiterkrankungen zu entdecken.

Primäres Ziel ist die Steigerung der Lebensqualität und weniger die Verlängerung der Lebenszeit. Hierbei spielen eine ganze Reihe von Spezialisten eine Rolle, darunter auch Sozialarbeiter und Psychologen. Mit der Organisation der Nachsorge sollte ein erfahrener Spezialist, zum Beispiel ein niedergelassener Onkologe betraut werden, über den alle Maßnahmen zusammenlaufen. Die Patientin hat aber die Möglichkeit sich für einen Arzt ihres Vertrauens zu entscheiden. Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen erfolgen in den ersten drei Jahren vierteljährlich, im vierten und fünften Jahr halbjährlich, danach jährlich⁷. Bei diesen Terminen wird eine Anamnese erhoben, um das subjektive Befinden zu erfassen. Es erfolgen körperliche und symptomatische Untersuchungen, sowie Mammographiekontrollen, um millimetergroße Veränderungen frühzeitig zu erkennen. Auch sollte die Patientin über alle bevorstehenden Schritte und mögliche Krankheitsverläufe informiert werden. Außerdem sollte sie über bestehende Bewältigungsangebote aufgeklärt werden, um so eine Hilfe zur Selbsthilfe zu ermöglichen⁸.

Nachsorge und Rehabilitation sind nicht trennscharf unterscheidbar, sondern haben viele Berührungspunkte. Im Gegensatz zur oben beschriebenen Nachsorge hat die Rehabilitation das Ziel Begleiterscheinungen der Tumorerkrankungen und negative Auswirkungen der Therapie zu lindern und so ebenfalls die Lebensqualität zu verbessern. Das Augenmerk liegt dabei sowohl auf den körperlichen Einschränkungen, wie zum Beispiel entstehende Lymphödeme oder Mobilitätseinschränkungen, aber auch in der Verminderung von beruflichen und sozialen Problemen⁹. Der Rehabilitation steht dabei ein breites Spektrum an Möglichkeiten zur Verfügung. So kann bereits im Krankenhaus durch den Sozialen Dienst eine Anschlussrehabilitation beantragt werden. Körperliche Leiden können durch Massagen und (Wasser-)Gymnastik verbessert werden, so kann auch einer eingeschränkten Mobilität entgegengewirkt werden. Schmerzbekämpfung kann durch Medikation erfolgen. Auch die Versorgung mit einer Brustprothese und der kosmetische Brustwiederaufbau gehören zu Rehabilitationsmaßnahmen.

2 Einfluss der Erkrankung auf das Umfeld und das Körperbild

2.1 Das nahe Umfeld

Eine Brustkrebserkrankung ist nicht nur eine bedrohliche Situation für die Betroffene, sondern hat Einfluss auf das komplette nähere und fernere Umfeld. Die Erkrankung hat Einfluss auf Partner, Familie, Kinder und Freunde. Sie verändert also das Leben einer ganzen Reihe von Menschen. Dazu ein Zitat eines Ehepartners einer Betroffenen: „Für uns beide ist die Situation völlig neu, ich frage mich, warum nur sie […]. Ich fühle mich hilflos […] sie macht das alles so gut, sie ist so stark […] ich müsste doch so stark sein, ich bin es aber nicht […]“¹⁰. Es beschreibt eindrücklich wie das Umfeld der Betroffenen sich fühlen muss, zu sehen wie die Angehörige leidet, aber nicht direkt eingreifen zu können. Sie fühlen sich oft überfordert nicht den richtigen Umgang oder den richtigen Ton treffen zu können. Und dennoch steht die Erkrankte im Mittelpunkt, oft ist zu beobachten, dass eine Unsicherheit besteht wie mit ihr umgegangen werden kann (muss). Mimt sie die Starke, kommen meist auch die Angehörigen besser mit der Krankheit zurecht. Bei der Behandlung ist also stets auch das Umfeld im Rahmen der Möglichkeiten mit einzubeziehen.

Vorrangig löst eine Brustkrebserkrankung eine akute psychische Krise aus. Vieles deutet darauf hin, dass Gespräche und Unterstützung durch das nahe Umfeld einen positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf, vor allem aber bei der Bewältigung mit dieser haben. Bei der Unterstützung des Umfeldes spielt die Lebenswelt wieder eine große Rolle. Die Erfahrung einer potentiell lebensbedrohlichen Erkrankung kann sich in beide Richtungen verstärken. Einerseits kann es zu einem Näher-Rücken kommen, ein sich darauf besinnen wie wichtig die Person ist. Andererseits kann sie auch zum Aufbruch schwelender Konflikte führen und somit zu einem Bruch. Sofern alle bereit dazu sind, sollte der Umgang mit der Krankheit und möglicherweise entstehenden Konflikten in die Therapie mit einbezogen werden. Kinder bedürfen einer besonderen Behandlung. In der Mitteilung und der Erfahrung der Erkrankung sollten sie unbedingt mit einbezogen werden. Allerdings ist darauf zu achten, dass dies altersgerecht und schrittweise erfolgt. Betroffene neigen dazu ihre Kinder schützen zu wollen und nicht zusätzlich zu belasten. Dies birgt jedoch die Gefahr, dass Kinder sich schuldig fühlen, Ängste entwickeln oder falsche Vorstellungen der Krankheit erleben. Kinder sind feinfühliger als ihnen zugestanden wird und spüren so recht schnell, dass sich im Gefüge etwas ändert. Im Prozess und Verlauf der Brustkrebserkrankung sollten sie also mit einbezogen werden, damit sie nicht das Vertrauen in ihre wichtigsten Bezugspersonen verlieren. Angehörige einer Erkrankten sind oft bis an ihre eigenen Belastungsgrenzen gefordert und bedürfen dann selbst Unterstützung¹¹. Hier können zum Beispiel gemeinsame Aufenthalte in Rehabilitationskliniken helfen oder Selbsthilfegruppen für Angehörige.Die wichtigste Unterstützungsquelle bleibt für die Betroffene das nahe Umfeld, auch als primäres Netzwerk bezeichnet. In der Literatur wird es beschrieben als persönliche Beziehungen mit informellen Charakter, die nicht organisiert werden müssen. Sie unterscheiden sich damit von den Netzwerken, die aus einen Zwang herausgebildet werden, so wie die Beziehung die zu dem Arzt oder Therapeuten aufgebaut werden (müssen)¹². Es sollte also darauf geachtet werden, dieses primäre Netzwerk zu erhalten und auszubauen. So werden die Klienten auch nicht vom Hilfesystem abhängig gemacht und behalten ihre Eigenständigkeit, was stets das oberste Ziel sozialer Hilfen sein sollte.

2.2 Das Körperbild

Das Körperbild hat einen ganz entscheidenden Einfluss auf das Selbstkonzept eines Menschen¹³. Viele Frauen definieren sich über ihr Äußeres, eine Veränderung in ihrem Körperbild verändert dementsprechend auch ihr Selbstbewusstsein und die Eigenwahrnehmung. Es gibt wenige Studien die sich mit diesem Thema befassen, es gibt auch nur wenige Zahlen für Deutschland. Eine Studie aus 1999 legt aber nahe, dass 30% der Krebspatientinnen unter einem veränderten Körperbild leiden und sich weniger attraktiv fühlen. Der Umgang mit der Diagnose Brustkrebs hängt auch von kulturellen Einflüssen ab. In unserer westlichen Welt hat das Aussehen einen großen Stellenwert, zusätzlich angefeuert durch mediale Darstellungen des weiblichen Körpers, in denen die Brust fast synonym mit Erotik verwendet wird¹⁴. Die weibliche Brust hat in unseren Kulturkreis einen hohen Symbolcharakter, steht für Weiblichkeit, Mütterlichkeit und Sexualität. Schon gesunde Frauen sind oft mit ihrem empfundenen Körperbild nicht im Reinen, umso schwerer fällt das dann erkrankten Frauen. Ein verändertes Körperbild ist die offensichtlichste (augenscheinlichste) Nebenwirkung einer Brustkrebserkrankung. Eine gesunde und schöne Brust steht für viele gleichbedeutend mit einer gesunden und auch selbstbewussten Frau. Dies lässt vielleicht verstehen, warum die Diagnose Brustkrebs so angstbesetzt und existentiell bedrohend ist. Die Erkrankung bedroht also nicht nur akut das Leben, sondern fordert die Frau auch auf sich mit ihrem Körperbild und dann auch dem veränderten Körperbild auseinander zu setzen. Haare fallen aus, es bildet sich eventuell ein Lymphödem, die Brust wird operativ verändert ggf. auch ganz entfernt. In der Beratung und Arbeit mit Brustkrebspatientinnen sollte dieses Thema nicht ausgespart werden und es sollte mit der Betroffenen zusammengearbeitet werden, dass eigene Körperbild positiver wahrzunehmen. Frauen die aktiv an der Therapieplanung einbezogen werden, können ihr verändertes Körperbild eher akzeptieren, als Frauen die nicht an Entscheidungen teilnehmen¹⁵. Zudem muss die Klientin darüber informiert werden, dass es viele Möglichkeiten gibt, um die Veränderung des Körperbildes in annehmbare Bahnen zu lenken. So gibt es Perücken und spezielle BHs die einer Brust nachempfunden sind und es so äußerlich nicht mehr sichtbar ist, ob die Brust operativ verändert oder gar entfernt worden ist.

3 Klinische Soziale Arbeit

3.1 Grundlagen

Klinische Sozialarbeit wird als Fachdisziplin innerhalb der Sozialen Arbeit verstanden, ist im Gesundheitswesen angesiedelt und erfährt darin auch ihre Begründung. Leistungen erfolgen im stationären, also zum Beispiel im Krankenhaus, oder im ambulanten Bereich. Klinische Sozialarbeiter begleiten Patienten bei Krankheiten, Behinderungen und psychosozialen Krisen. Es wird versucht psychosoziale Störungen und körperliche Beeinträchtigungen zu behandeln, um die Folgen zu heilen, zu lindern oder die Situation für den Klienten zu verbessern. Dabei ist die Behandlung aber nicht nur auf psychotherapeutische Methoden festgelegt, sondern auch auf die psycho-soziale Betreuung. Das Ziel ist die psycho-soziale Situation und Umwelt des Klienten so zu verändern, dass dieser in seiner Lebenswelt mit den geänderten Bedingungen besser zurechtkommt. Dabei bezieht Klinische Sozialarbeit auch das direkte Umfeld mit ihren Bezugspersonen mit ein, sowie auch beteiligte Institutionen und Professionen.

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¹ vgl. Robert-Koch-Institut 2017 (Internetquelle)

² vgl. Sauer 2010, S. 347

³ vgl. Eicher 2008, S. 120

⁴ Eicher 2008, S. 130 ff.

⁵ vgl. Sauer 2010, S. 350

⁶ vgl. Sauer 2010, S. 352

⁷ vgl. Beckmann 2010, S. 77

⁸ vgl. Delbrück 2003, S. 84

⁹ vgl. ebd. S. 62

¹⁰ Eicher 2008, S. 258 f.

¹¹ vgl. Delbrück 2003, S. 10 f.

¹² vgl. Quilling et al. 2013, S. 15

¹³ vgl. Eicher 2008, S. 303 f.

¹⁴ vgl. Eicher 2008, S. 36

¹⁵ vgl. Eicher 2008, S. 302