Ärztemangel? Die hausärztliche Versorgung in ländlichen Regionen Bayerns

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Methodik

3. Das kassenärztliche System in Deutschland
3.1 Der Hausarzt im System der kassenärztlichen Versorgung
3.2 Die Kassenärztlichen Vereinigungen
3.2.1 Allgemein
3.2.2 Aufbau der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
3.2.3 Aufgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
3.2.4 Gesamtverträge
3.3 Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns

4. Stand der hausärztlichen Versorgung in Bayern und speziell am Beispiel Unterfranken
4.1 Zahlen in Bayern und Interpretation
4.1.1 Allgemein
4.1.2 Versorgungsgrad
4.1.3 Ländlicher Raum
4.1.4 Altersverteilung, Ärztestruktur und Hausärztemangel
4.2 Gründe für die jetzige Situation
4.2.1 Allgemein
4.2.2 Bedarfsplanung
4.2.3 Stadt-Land-Flucht
4.2.4 Fehlender Nachwuchs
4.2.5 Generation Y
4.2.6 Abwanderung von Ärzten
4.2.7 Demografischer Wandel in der Bevölkerung
4.3 Konsequenzen
4.3.1 Konsequenzen für die Bevölkerung
4.3.2 Konsequenzen für die Ärzte
4.4 Unterfranken als Beispiel einer ländlichen Region
4.4.1 Auswahl der Region Unterfranken
4.4.2 Zahlen und Fakten dieser Region

5. Maßnahmen gegen den Hausärztemangel in Bayern und speziell in Unterfranken
5.1 Maßnahmen in Bayern
5.1.1 Allgemein
5.1.2 Ausländische Ärzte
5.1.3 Digitalisierung
5.1.4 Finanzielle Unterstützung
5.1.5 Rechtliche Veränderungen
5.1.6 „Hausarzt light“
5.1.7 Hausarztzentrierte Versorgung
5.1.8 Kommunalbüro für ärztliche Versorgung
5.1.9 Masterplan Medizinstudium
5.1.10 Verschiedenes
5.2 Maßnahmen in Unterfranken

6. Hausärztemangel und die Gesetzliche Unfallversicherung am Beispiel der VBG in Bayern
6.1 Das System der ärztlichen Versorgung in der Gesetzlichen Unfallversicherung
6.2 Folgen eines möglichen Hausärztemangels für die Gesetzliche Unfallversicherung anhand einer Umfrage
6.2.1 Gestaltung und Durchführung der Umfrage
6.2.2 Ergebnisse der Umfrage

7. Fazit

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Definition der Über- und Unterversorgung in der Bedarfsplanung

Abbildung 2: Versorgungsgrade in den Bezirken Bayerns

Abbildung 3: Hausärztliche Versorgung in den Planungsbereichen

Abbildung 4: Versorgungsgrade in Deutschland

Abbildung 5: Raumtypen nach Besiedlung

Abbildung 6: Altersverteilung der Hausärzte in Bayern

Abbildung 7: Verlust an deutschen Studienabsolventen nach dem Medizinstudium

Abbildung 8: Auslandszugänge und -abgänge

Abbildung 9: Altersstruktur der Bevölkerung in Deutschland 1960, 2010 und

Abbildung 10: Entwicklung der Geburten- und Sterbefälle in Bayern 1977 bis

Abbildung 11: Regierungsbezirk Unterfranken mit Grenzen und Nachbarn

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Das Thema der hausärztlichen Versorgung, vor allem auf dem Land, wird in den Medien immer wieder thematisiert. Schlagzeilen wie „Hausärztemangel in Deutschland: Die große Landflucht“¹, „Sterben unsere Ärzte aus?“² oder „Hausarzt-Mangel: In Bayern stehen 600 Praxen leer“³ beherrschen die Nachriten, sind nicht mehr aus den aktuellen Debatten hinwegzudenken und beschäftigen gleichwohl die Bürger als auch die Politik. Die Bemühungen der Politik und des Gesundheitswesens hier gegenzusteuern scheinen bisher allerdings nicht zu fruchten; überfüllte Wartezimmer, lange Wartezeiten auf einen Termin und Aufnahmestopps bei Hausärzten sind die Probleme, die es zu lösen gilt. In ländlichen Gemeinden kommen teilweise nur 22 Ärzte auf fast 45.000 Einwohner und der nächste Hausarzt ist häufig ausschließlich mit dem Auto und einer 25-minütigen Fahrt zu erreichen. Besonders für die ältere Generation oder körperlich eingeschränkte Personen, die auf Hilfe angewiesen sind, stellt dies ein kaum überwindbares Hindernis dar.⁴

Doch sind dies nur Einzelfälle oder ist die Situation tatsächlich so prekär wie in den Medien dargestellt? Diese Arbeit geht der Frage nach, wie die hausärztliche Versorgung in ländlichen Regionen in Bayern wirklich ist, ob es einen Hausärztemangel gibt, wie er sich auswirkt und untersucht Gegenmaßnahmen.

Die Arbeit stellt zunächst das System der kassenärztlichen Gesundheitsversorgung in Deutschland dar. Hierbei wird auf die Kassenärztliche Bundesvereinigung, sowie die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, eingegangen und deren Aufbau und Aufgaben erklärt. Unter Punkt vier wird der Ist-Zustand der hausärztlichen Versorgung in Bayern thematisiert. Hierzu wird auf die genauen Zahlen in Bayern eingegangen, Gründe für die jetzige Situation herausgearbeitet, Konsequenzen für Bürger und Ärzte dargestellt und abschließend die Region Unterfranken als Beispiel einer ländlichen Region noch einmal speziell vorgestellt. Im Punkt fünf werden bisherige Maßnahmen gegen einen möglichen Hausärztemangel behandelt. Hierbei werden Maßnahmen für ganz Bayern vorgestellt, die je nach Sachlage und Informationsstand zum Teil ausführlicher, zum Teil kürzer, behandelt werden. Die Region Unterfranken wird auch unter diesem Aspekt in den Fokus gestellt. Der Punkt sechs soll den Zusammenhang zwischen dem Thema und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung herstellen. Zunächst wird das gesundheitliche Behandlungsverfahren erklärt und anschließend eine Umfrage zum Thema mit Sachbearbeitern der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft durchgeführt und im Anschluss die Ergebnisse präsentiert. Das Fazit soll die Forschungsfrage zusammenfassend beantworten und die Meinung des Autors bezüglich des Hausärztemangels und der Maßnahmen darstellen. Hierbei werden zusätzlich Lösungsansätze vorgeschlagen.

Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird in der vorliegenden Bachelorarbeit die übliche männliche Sprachform bei personenbezogenen Substantiven und Pronomen verwendet. Dies soll jedoch keine Benachteiligung des weiblichen Geschlechtes implizieren, sondern dient lediglich der sprachlichen Vereinfachung.

2. Methodik

Zur Durchführung der Arbeit und um die Forschungsfrage beantworten zu können wurden zwei verschiedene Untersuchungsmethoden gewählt. Hierbei handelt es sich einerseits um eine Literaturrecherche und zum anderen um Experteninterviews mit Sachbearbeitern der Rehabilitationsabteilungen der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG) in Bayern.

Zunächst wurde eine Literaturrecherche im Internet, in diversen Bibliotheken und in verschiedensten Datenbanken vorgenommen. Es stellte sich jedoch schnell heraus, dass es zu diesem Thema bisher kaum wissenschaftliche Literatur gibt und so fokussierte sich die Recherche hauptsächlich auf Zeitungsartikel, Publikationen, Fachaufsätze und Master-/ Diplomarbeiten. Da es sich um ein sehr aktuelles Thema handelt, wurde darauf geachtet bevorzugt aktuelle Veröffentlichungen und kürzlich erschienene Quellen zu verwenden.

Die zweite Untersuchungsmethode konzentrierte sich auf die Durchführung von Experteninterviews, um herauszufinden, ob ein drohender Hausärztemangel Einfluss auf die Arbeit der Gesetzlichen Unfallversicherung in der Rehabilitationsabteilung haben könnte. Die ursprüngliche Idee sah vor, etwa drei bis vier persönlich geführte Experteninterviews mit erfahrenen Sachbearbeitern der Rehabilitation (Reha) durchzuführen. Es waren mehrere Fragen angedacht, die sich rund um die Thematik des Hausärztemangels im Zusammenhang mit der Gesetzlichen Unfallversicherung drehten. In ersten Pretests wurde jedoch schnell klar, dass sich alle Befragten einig waren, dass der Hausärztemangel keinen großen Einfluss auf die Reha-Sachbearbeitung hätte. Daraufhin wurde beschlossen nur eine Frage zu stellen, die an zwölf Reha-Sachbearbeiter in verschiedener Erfahrungsstufe per E-Mail geschickt wurde, die jeder Einzelne kommentieren konnte. Um ein repräsentativeres Ergebnis für Bayern zu bekommen, wurde die Fragestellung an die Bezirksverwaltungen München und Würzburg der VBG in Bayern an jeweils sechs Sachbearbeiter verschickt. Der Inhalt der Umfrage und die Auswahl der Experten werden unter Punkt 6.2 näher erläutert.

3. Das kassenärztliche System in Deutschland

3.1 Der Hausarzt im System der kassenärztlichen Versorgung

In § 73 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB) ist die kassenärztliche Versorgung Deutschlands geregelt. Hiernach gliedert sich die vertragsärztliche Versorgung zum einen in die hausärztliche und zum anderen in die fachärztliche Versorgung.

„Die hausärztliche Versorgung beinhaltet gem. § 73 Abs. 1 SGB V insbesondere:

1. die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,
2. die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen,
3. die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
4. die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.“

Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin definiert den Begriff des Hausarztes wie folgt: „Der Arbeitsbereich der Allgemeinmedizin beinhaltet die Grundversorgung aller Patienten mit körperlichen und seelischen Gesundheitsstörungen in der Notfall-, Akut- und Langzeitversorgung sowie wesentliche Bereiche der Prävention und Rehabilitation. Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzte sind darauf spezialisiert, als erste ärztliche Ansprechpartner bei allen Gesundheitsproblemen zu helfen.“⁵ Doch Hausärzte nehmen neben ihren beruflichen Aufgaben auch einen hohen sozialen Stellenwert innerhalb einer Region ein; sie sind Bestandteil des öffentlichen Lebens, sind an den Aktivitäten in der Gemeinde beteiligt, engagieren sich dort und genießen ein hohes Ansehen.⁶

Zudem regelt § 73 Abs. 1a SGB V, wer an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen darf. Dies sind Allgemeinärzte, Kinderärzte, Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind und Ärzte, die an der hausärztlichen Versorgung am 31. Dezember 2000 teilgenommen haben. Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil.

In § 73 Abs. 2 SGB V ist der Umfang der vertragsärztlichen Versorgung festgehalten. Danach umfasst diese unter anderem die ärztliche Behandlung, die zahnärztliche und kieferorthopädische Behandlung, die Versorgung mit Zahnersatz, Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, ärztliche Betreuung bei Schwanger- und Mutterschaft, die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, von Arznei-, Verband-, Heil-, und Hilfsmitteln, Krankentransporten oder Krankenhausbehandlung, die Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen und die Verordnung häuslicher Krankenpflege.

3.2 Die Kassenärztlichen Vereinigungen

3.2.1 Allgemein

Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung ist den Kassenärztlichen bzw. den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen übertragen worden. Sie müssen dafür sorgen, dass Inhalt und Umfang eingehalten werden. Diese Regelung ist in § 75 SGB V verankert und nennt sich Sicherstellungsauftrag. Da die kassenärztliche und kassenzahnärztliche Versorgung ähnliche Strukturen aufweist⁷, wird in dieser Arbeit nur von vertragsärztlicher Versorgung gesprochen. Sollten die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) ihrem Sicherstellungsauftrag nicht nachkommen, wird die Sicherstellung von den Krankenkassen und ihren Verbänden übernommen. Der Sicherstellungsauftrag gilt als nicht erfüllt, wenn gem. § 72a Abs. 1 SGB V der Versorgungsgrad eines Zulassungsbezirkes oder eines regionalen Planungsbereiches unter 50 von Hundert fällt und die Aufsichtsbehörde die Landesverbände angehört hat. Die KVen müssen dafür sorgen, dass deren Mitglieder (die Ärzte) ihren Pflichten gegenüber den Krankenkassen nachkommen (§ 75 Abs. 2 SGB V). Sollten die Vertragsärzte ihren Verpflichtungen nicht nachkommen, können Sanktionen im Rahmen der Kassenärztlichen Satzungen drohen (§ 81 Abs. 5 SGB V).

3.2.2 Aufbau der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

KVen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts (§ 77 Abs. 5 SGB V) und haben gewisse Aufgaben im Rahmen des SGB V übertragen bekommen. Um die vertragsärztliche Versorgung erfüllen zu können, gibt es in jedem Bundesland eine Kassenärztliche Vereinigung (KV), die aus den Vertragsärzten gebildet werden (§ 77 Abs. 1 SGB V). Die Ärzte sind Zwangsmitglieder der KV.⁸ Gem. § 77 Abs. 2 SGB V können sich KVen aus verschiedenen Bundesländern auch zusammenschließen. Die Organe der KVen sind die von den Mitgliedern gewählte (§ 80 Abs. 1 SGB V) Vertreterversammlung (Selbstverwaltungsorgan) und der Vorstand (Hauptamt) (§ 79 Abs. 1 SGB V).

Im Detail hat die Vertreterversammlung unter anderem die Aufgaben, die Satzung und sonstiges autonomes Recht zu beschließen, den Vorstand zu überwachen, alle für die Körperschaft bedeutenden Entscheidungen zu treffen und den Haushaltsplans festzustellen (§ 79 Abs. 3 SGB V). Der Vorstand verwaltet die KV und vertritt sie vor Gericht sowie außergerichtlich (§ 79 Abs. 5 SGB V). Alle KVen zusammen bilden die Kassenärztliche Bundesvereinigung (§ 77a Abs. 4 SGB V).

Die Aufsicht über die Kassenärztliche Bundesvereinigung führt das Bundesministerium für Gesundheit, die Aufsicht über die jeweiligen KVen der Länder haben die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder inne (§ 78 Abs. 1 SGB V). Zudem werden beratende Fachausschüsse gebildet; der Fachausschuss für Psychotherapie (§ 79b SGB V) und der Fachausschuss für hausärztliche Versorgung (§ 79c SGB V). Für bestimmte Dienstleistungen die Dienstleistungsgesellschaften (§ 77a SGB V), sowie Einrichtungen und Arbeitsgemeinschaften (§ 77b SGB V).

3.2.3 Aufgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat die Aufgabe, die Interessen ihrer Mitglieder zu vertreten und die flächendeckende, wohnortnahe ambulante Gesundheitsversorgung sicherzustellen und zu gewährleisten. Sie bildet den Dachverband der 17 Kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland⁹

Interessenvertretung

Die KBV hat etwa 172.000 Mitglieder, die entweder freiberuflich oder in Praxen ambulant arbeiten oder Psychotherapeuten sind. Deren Interessen vertritt sie beispielsweise gegenüber der Politik und Öffentlichkeit, indem sie den Ärzten eine Stimme gibt und sich für sie einsetzt. Gegenwärtig kämpft die KBV vor allem dafür, dass die Rahmenbedingungen des Berufes verbessert werden, um den Beruf des Hausarztes wieder attraktiver zu machen. Zudem setzt sie sich auf Bundesebene dafür ein, dass die Freiberuflichkeit, Niederlassungsfreiheit und die freie Arztwahl erhalten bleiben. Dadurch, dass sie eine Körperschaft des öffentlichen Rechts ist, kann sie wie keine andere ärztliche Interessensvertretung Einfluss auf Politik und Gesetzgebung nehmen. Sie verhandelt mit Krankenkassen, Gremien der Selbstverwaltung und setzt sich für den Abbau der Bürokratie im Arztberuf ein, um eine bessere Vereinbarkeit von Arbeit und Familie zu erreichen.¹⁰

Sicherstellung

Der in § 72 Abs. 1 SGB V geregelte Sicherstellungsauftrag umfasst die Zusammenwirkung von Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren und Krankenkassen, um die ärztliche Versorgung aller gesetzlich Versicherten in Deutschland zu gewährleisten.¹¹

In der Vergangenheit gab es vermehrt Kritik an den Rahmenbedingungen, unter denen die ärztliche Selbstverwaltung den gesetzlichen Auftrag zur Sicherstellung der ambulanten Versorgung umsetzen muss und Befürchtungen, die Qualität könne darunter leiden. Daher beschloss die Vertreterversammlung der KBV 2012 eine Befragung aller Vertragsärzte (ca. 150.000) zu diesem Thema durchzuführen. Dabei kam heraus, dass die Mehrheit der Vertragsärzte möchte, dass der Sicherstellungsauftrag weiterhin von der ärztlichen Selbstverwaltung wahrgenommen wird, solange sich die Rahmenbedingen änderten. Im Einzelnen sei beispielsweise die wirtschaftliche Unsicherheit für die Ärzte zu klären, der hohe bürokratische Aufwand zu vermindern, die Anerkennung des Berufes zu fördern und die Eingriffe der Krankenkassen in die Therapiefreiheit zu unterbinden.¹² „Mit dem „Ja“ zum Sicherstellungsauftrag unterstützen die Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten den Kollektivvertrag als ein entscheidendes Instrument zur Sicherstellung einer flächendeckenden ambulanten Versorgung in der Verantwortung der ärztlichen Selbstverwaltung.“¹³

Versorgung

Für die Patienten ist eine wohnortnahe ärztliche Versorgung von großer Bedeutung. Diese Versorgung wird von den KVen durch die so genannte Bedarfsplanung im ambulanten Bereich umgesetzt, die im § 99 SGB V verankert ist. Demnach erfolgt die Bedarfsplanung durch die KVen gemeinsam mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen auf Landesebene im Einvernehmen, nach Maßgabe der vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Richtlinien und zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung, die der jeweiligen Entwicklung anzupassen ist. Diese Planung ist entsprechend den Zielen und Erfordernissen der Raumordnung und Landesplanung sowie der Krankenhausplanung durchzuführen (§ 99 Abs. 1 S. 2 SGB V). Der aufgestellte Bedarfsplan ist der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde vorzulegen. Diese kann den Plan binnen einer Frist von zwei Monaten beanstanden (§ 99 Abs. 1 S. 6 SGB V), tut sie dies nicht, gilt er wie vorgelegt. Das wichtigste Planungsorgan bei der Bedarfsplanung ist der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (§ 90 SGB V). Dieser ist beratend bei der Planung dabei und entscheidet, wenn kein Einvernehmen zwischen den KVen, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen zustande kommt (§ 99 Abs. 2 u. 3 SGB V). In der Praxis ist das der Regelfall, da die Landesausschüsse über eine Unter- bzw. Überversorgung zu beraten und zu entscheiden haben.¹⁴

Eine Unterversorgung liegt vor, wenn zu besetzende Kassenarztsitze in einem Zulassungsbezirk nicht oder bald nicht mehr besetzt sind (§ 100 SGB V). Eine Überversorgung, wenn es in einem Zulassungsbezirk mehr zugelassene Ärzte oder Bewerber gibt, als freiwerdende Kassenarztsitze (§ 101 SGB V). Um einer Unter- bzw. Überversorgung entgegenzuwirken, soll durch bestimmte Parameter festgestellt werden, wo es einen Bedarf gibt. Es gibt örtliche (Zulassungsbezirke) und fachliche Planungsparameter (Hausarzt oder Facharzt), die dabei helfen, eine ausgewogene Verteilung zu gewährleisten und Ballungen, genauso wie Unterversorgung, zu vermeiden. In der Praxis kann diese Planung jedoch nicht immer umgesetzt werden, da es Gebiete gibt, die für Ärzte als nicht lukrativ genug angesehen werden, um sich dort niederzulassen.¹⁵ Um eine flächendeckende Versorgung zu garantieren, wird geplant, wie viele Ärzte pro Einwohner der einzelnen Fachgruppen sinnvoll sind. Ein wichtiges Instrument zur Umsetzung sind Verträge mit besonderen Kostenträgern (zum Beispiel dem Unfallversicherungsträger), Rahmenempfehlungen für dreiseitige Verträge (Krankenkassen, Krankenhäuser und Vertragsärzte), Vereinbarungen über den Datenaustausch und einheitlicher Qualifikationserfordernisse für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.¹⁶ Zusätzlich können regionale Besonderheiten berücksichtigt werden. Diese sind zum Beispiel die regionale Morbidität, demografische und räumliche Faktoren oder infrastrukturelle Besonderheiten.¹⁷

Eine weitere Maßnahme, um Handlungsbedarf zu erkennen, stellt die Versorgungsforschung dar. Die Plattform www.versorgungsatlas.de wurde von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland ins Leben gerufen und gibt einen Überblick über regionale Unterschiede bei Inanspruchnahme und Qualität der vertragsärztlichen Versorgung.¹⁸

Zudem hat der Gesetzgeber im § 105 SGB V bestimmte Fördermaßnahmen verankert, die festlegen, dass alle geeigneten finanziellen und sonstigen Maßnahmen zu ergreifen sind, die zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind.

Zur Bedarfsplanung gehört auch die Besetzung der freien Kassenarztsitze in den jeweiligen Zulassungsbezirken. Hierauf können sich die Ärzte bewerben. Die Auswahl treffen die Zulassungs- und Berufungsausschüsse bei den KVen, die aus Ärzten und Krankenkassen gebildet werden (§ 34 Ärzte-Zulassungsverordnung). Um sich bewerben zu können muss der Arzt gewisse Zulassungsbedingungen zur vertragsärztlichen Versorgung erfüllen, die zum einen im SGB V (§§ 95 ff.) und zum anderen in der Ärzte-Zulassungsverordnung zu finden sind.

3.2.4 Gesamtverträge

Wird ein Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen besteht für ihn auch ein Vergütungsanspruch. Dieser Anspruch wird in § 72 Abs. 2 SGB V geregelt und besagt, dass durch schriftliche Verträge eine „ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden“ soll.

Um dieser gesetzlichen Pflicht nachzukommen, haben die KVen gemeinsam mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen Gesamtverträge nach § 83 SGB V geschlossen. Die Regelungen und Inhalte der Gesamtverträge stützen sich auf die Bundesmantelverträge. Hierbei ist für den Gesetzgeber vor allem die Förderung der Weiterbildung in der hausärztlichen Versorgung relevant (§ 75a SGB V).

Zu den Gesamtverträgen gehört die vertragsärztliche Versorgung gem. § 83 S. 1 SGB V, die Vergütung gem. § 82 S. 2 SGB V, eine Arzneimittelvereinbarung gem. § 84 Abs. 1 bis 6 SGB V und eine Heilmittelvereinbarung gem. § 84 Abs. 7 SGB V. Ist also ein Arzt für eine bestimmte Stelle ausgewählt worden, ist er zugelassener Vertragsarzt und darf nur Versorgungsleistungen im Rahmen dieser Zulassung mit entsprechendem Vergütungsanspruch erbringen. Jede zusätzliche Leistung muss privat erbracht und mit dem Versicherten abgerechnet werden.

Gibt es Schwierigkeiten beim Schließen der Verträge wird der Vertragsinhalt vom zuständigen Schiedsamt gem. § 89 SGB V festgelegt. Es gibt Schiedsämter auf Bundes- und Landesebene und diese werden aus den KVen, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gebildet.¹⁹

Um noch bessere Qualitätsstandards zu erreichen und den Hausarzt zu etablieren, können einzelne Krankenkassen eine besondere hausärztliche Versorgung zusätzlich zu den Gesamtverträgen für ihre Versicherten anbieten (§ 73b SGB V), die hausarztzentrierte Versorgung. Hierfür müssen gewisse Anforderungen, wie beispielsweise die Teilnahme der Hausärzte an Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie, Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten Leitlinien und die Erfüllung der Fortbildungspflicht, eingehalten werden. Hierauf wird unter Punkt 5.1.6 noch einmal genauer eingegangen.

Die Bezahlung der Ärzte erfolgt im Rahmen der Gesamtverträge durch die Gesamtvergütung (§§ 85b bis 87b SGB V). Diese Gesamtvergütung zahlen die Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die KVen aus, die sie dann nach einem Verteilungsmaßstab an die an der Versorgung teilnehmenden Ärzte verteilt.²⁰

3.3 Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns

In dieser Arbeit soll es primär um die Situation in Bayern gehen, daher wird nun noch einmal speziell auf die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) eingegangen. Sie hat ca. 28.000 Mitglieder, vertritt deren Interessen gegenüber Politik, Krankenkassen und Öffentlichkeit und unterliegt der Rechtsaufsicht des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege.²¹

Neben dem Sicherstellungsauftrag und der Interessensvertretung, hat die KVB noch ein drittes Ziel formuliert; den Gewährleistungsauftrag. Dieser umfasst die Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Erbringung ambulanter Leistungen durch ihre Mitglieder gegenüber den Krankenkassen. Ein weiterer Punkt des Gewährleistungsauftrages ist die Überprüfung der Abrechnungen ihrer Mitglieder auf Plausibilität und Wirtschaftlichkeit, sowie die Überwachung ihrer vertragsärztlichen Pflichten. Im Einzelnen sorgt die KVB dafür, dass deren Mitglieder gut aus- und fortgebildet sind, also alle Voraussetzungen des § 72 SGB V (Sicherstellungsauftrag) erfüllen. Es sollen moderne Medizintechniken und nur geprüfte Geräte verwendet sowie die Hygienevorschriften eingehalten werden. Auch muss der Dokumentationspflicht nachgekommen und sparsam mit Finanzmitteln der gesetzlichen Krankenversicherung umgegangen werden. Um die Qualität sicherzustellen, führt die KVB regelmäßig Qualifizierungsmaßnahmen und Prüfungsverfahren durch.²²

4. Stand der hausärztlichen Versorgung in Bayern und speziell am Beispiel Unterfranken

4.1 Zahlen in Bayern und Interpretation

4.1.1 Allgemein

Die KVen sind, wie oben ausgeführt, für die Bedarfsplanung gem. § 99 SGB V zuständig. Um eine genaue und wohnortnahe Versorgung gewährleisten zu können, ist die Bedarfsplanung in die verschiedenen ärztlichen Versorgungen untergliedert (hausärztliche Versorgung, allgemein fachärztliche Versorgung, spezialisierte fachärztliche Versorgung, gesonderte fachärztliche Versorgung). Die Hausärzte gehören zur Planungsgruppe der hausärztlichen Versorgung. Um einen Überblick über die Planungsgruppen und das Versorgungsangebot in Bayern zu erlangen, stellt die KVB jährlich einen Versorgungsatlas auf deren Internetseite zur Verfügung. Die neuste Ausfertigung ist vom 5. Februar 2019. Diesem ist zu entnehmen, wie hoch die Gesamtzahl der Ärzte je Planungsbereich ist, die Verteilung der Ärzte auf die Einwohner, die Altersstruktur der Ärzte und die Aufteilung der Ärzte nach Geschlecht. In Bayern gibt es 204 Planungsbereiche. Für die Planungsbereiche wird für jede Arztgruppe die allgemeine Verhältniszahl gebildet; das Soll-Verhältnis zwischen Ärzten und Einwohnern. Idealerweise liegt der Wert bei 100 % und wird Versorgungsgrad genannt. Die allgemeine Verhältniszahl für Hausärzte in Deutschland liegt derzeit bei 1.671. Die Verhältniszahl wird durch den Demografiefaktor angepasst.²³

4.1.2 Versorgungsgrad

Liegt der Versorgungsgrad deutlich über 100 % spricht man von einer Überversorgung. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen der jeweiligen Ärztegruppe muss ab einem Wert von 110 % eine Überversorgung feststellen und Zulassungsbeschränkungen anordnen. Liegt der Versorgungsgrad der Hausärzte unter 75 %, handelt es sich um eine Unterversorgung und Förderungsmaßnahmen müssen eingeleitet werden. Auch die Unterversorgung wird durch den Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen festgestellt.

Abbildung 1: Definition der Über- und Unterversorgung in der Bedarfsplanung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Tangermann, Ulla, Hausärztliche Versorgung in schwer zu versorgenden Regionen – Erwartungen der Bevölkerung an die hausärztliche Versorgung und Akzeptanz neuer Versorgungsformen, 2016, S. 34.

In Bayern kamen bei der Zählung 9.314 Hausärzte auf 12.997.204 Einwohner.²⁴ Davon 3.399 Hausärzte in Oberbayern, 739 in Oberfranken, 1.287 in Mittelfranken, 943 in Unterfranken, 804 in der Oberpfalz, 860 in Niederbayern und 1.289 in Schwaben.²⁵ Oberbayern liegt demnach deutlich über den anderen Bezirken. Diese Zahl bestätigt, dass es sich hierbei auch um den Bezirk mit den meisten Einwohnern handelt. Der durchschnittliche Versorgungsgrad in Bayern wurde aus den 204 Planungsbezirken (auch Mittelbereiche) berechnet und beträgt 111 %. Dabei ist die Aufteilung wie folgt.²⁶

Abbildung 2: Versorgungsgrade in den Bezirken Bayerns

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung; Daten entnommen aus: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, Versorgungsatlas Hausärzte, 2019, https://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumen te/UeberUns/Versorgung/KVB-Versorgungsatlas_Hausaerzte.pdf S. 11 ff..

Es ist also festzustellen, dass in allen Bezirken in Bayern der Versorgungsgrad von mindestens 100 % im Durschnitt erfüllt ist. Die Versorgungsgrade bewegen sich zwischen 108,2 und 114,2 % und liegen damit deutlich über dem geforderten Mindestmaß. Es ist jedoch auch zu beobachten, dass nicht in allen Regionen dieser Wert erreicht ist; lediglich der Durchschnitt aller Regionen innerhalb eines Bezirkes erreicht diesen Wert. Bedenklich sind die sehr niedrigen Versorgungsgrade von bis zu 74,5 % in Unterfranken oder 76,8 in Mittelfranken; hier kann man also von einer Unterversorgung sprechen. In anderen Bezirken liegt der Versorgungsgrad weit über 100 %, beispielsweise in Niederbayern mit 164,6 %, was eine hohe Überversorgung bedeutet.²⁷

Durch die Abbildung „Hausärztliche Versorgung – Hausärztliche Planungsbereiche“ (S. 15) lässt sich gut erkennen, wo es in Bayern eine (drohende) Über-/ Unter- oder Regelversorgung gibt. Dabei ist zu bemerken, dass im Süden Bayerns eine bessere hausärztliche Versorgung gewährleistet ist als im Norden; sieben der neun Bezirke, in denen eine (drohende) Unterversorgung besteht, liegen im Norden des Landes. Dies lässt sich möglicherweise darauf zurückführen, dass der Süden mit seinen vielfältigen Freizeit- und Erholungsmöglichkeiten und aufgrund seiner Nähe zu Italien und Österreich mit den dortigen Skigebieten und vielen Seen für viele einen besonders attraktiven Wohnort darstellt. Dies wird nicht zuletzt durch die dortige Lage der Landeshauptstadt München mit ihren kulturellen Angeboten verstärkt. Besonders in ländlichen Gebieten, wo keine größere Stadt in nächster Nähe liegt, ist zu erkennen, dass die Versorgung dort deutlich schlechter ist, als in Städten und deren unmittelbaren Einzugsgebieten. Doch nicht nur sehr ländliche Regionen sind unterversorgt, auch Städte, die unmittelbar neben einem größeren Einzugsgebiet liegen, haben Schwierigkeiten. So beispielsweise Ingolstadt Süd (Versorgungsgrad von 87,2 %)²⁸, das in unmittelbarer Nähe zu München liegt. Für Ärzte könnte es attraktiver sein, sich direkt in München niederzulassen, anstatt 80 Kilometer nördlich zu wohnen; in einer viel kleineren Stadt mit weniger Angeboten an Kultur, Freizeitmöglichkeiten, Kinderbetreuung, ärztlicher Versorgung und sozialen Kontakten.

Abbildung 3: Hausärztliche Versorgung in den Planungsbereichen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, Hausärztliche Versorgung – Hausärztliche Planungsbereiche, 2019, https://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Praxis/Niederlassung/Niederlassungssuche/KVB-Uebersicht-Niederlassungsmoeglichkeiten-Hausaerzte.pdf o. S..

Vergleicht man die Versorgung mit ganz Deutschland, liegt Bayern gut im Mittelfeld; es gibt zwar besser versorgte Bundesländer, doch auch weitaus schlechter versorgte wie zum Beispiel die neuen Bundesländer. Dort gibt es viele Gebiete, die nur einen Versorgungsgrad von 60 bis 96 % aufweisen.

Abbildung 4: Versorgungsgrade in Deutschland

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.) (2017) http://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/17016.php.

Aber wie lässt sich erklären, dass es in manchen Gebieten trotz der Bedarfsplanung zu einer so hohen Über- bzw. Unterversorgung kommen kann?

Wie unter Punkt 3.2.3 aufgeführt, können sich Ärzte, die gesetzlich versicherte Patienten behandeln möchten, nicht einfach dort niederlassen, wo sie möchten, sondern nur da, wo ein freier Arztsitz ausgeschrieben ist. Hierfür ist von Relevanz, ob ein Planungsbereich „offen“ oder „gesperrt“ ist. Grundsätzlich gilt, ab einem Versorgungsgrad von 110 % wird eine Planungsregion gesperrt. Hier können sich dann nur Ärzte bewerben, wenn ein anderer Arzt seine Zulassung zurückgibt oder verliert und somit der Arztsitz frei wird. In offenen Planungsgebieten dagegen, können sich Ärzte niederlassen, ohne auf einen freien Arztsitz warten zu müssen. Durch verschiedene Steuerungsmöglichkeiten in gesperrten Planungsbereichen kann es jedoch zu einem höheren Wert als 110 % kommen, um die Versorgung trotzdem weiterzuentwickeln. Die Zulassungsausschüsse der Vertreter der Krankenkassen und Ärzte haben die Möglichkeiten der Steuerung der Sonderbedarfszulassung, der Ermächtigung von Ärzten, der regionalen Verteilung der Ärzte und der Nachbesetzung eines Arztsitzes.²⁹

Wird ein besonderer lokaler oder qualifikationsbezogener Versorgungsbedarf nicht durch die vertragsärztliche Versorgung gedeckt, können auch in gesperrten Planungsbereichen zusätzliche Vertragsarztsitze durch den Zulassungsausschuss entstehen. Diese Zulassungen sind auf die Deckung dieses Versorgungsdefizits begrenzt und bedürfen eines Antrags im Rahmen des Sonderbedarfes. Die Ermächtigung von Ärzten spielt nur im Krankenhaus eine Rolle. Sie ist bedarfsabhängig, inhaltlich und zeitlich begrenzt und nur für besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse des Krankenhausarztes bei einem Versorgungsdefizit gedacht. Ein weiteres Instrument stellt die Steuerung der regionalen Verteilung der Ärzte dar. Hierbei hat ein Arzt die Möglichkeit einen Antrag auf Praxissitzverlegung oder auf die Gründung einer Zweigpraxis zu stellen. Hierüber bestimmt der Zulassungsausschuss. Die Nachbesetzung eines Arztsitzes in einem gesperrten Planungsbereich kann erfolgen, wenn die KV in der Ausschreibung besondere Versorgungsbedürfnisse aufführt, die vom Zulassungssauschuss bei der Nachfolgerwahl zu berücksichtigen sind.³⁰

[...]

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¹ Deutscher Ärzteverlag GmbH (Hrsg.) (2008) https://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=59015.

² Axel Springer SE (Hrsg.) (2014) https://www.bild.de/politik/inland/arztpraxis/wieso-sterben-unsere-mediziner-aus-36673030.bild.html.

³ Augsburger Allgemeine (Hrsg.) (2013) https://www.augsburger-allgemeine.de/bayern/Hausarzt-Mangel-In-Bayern-stehen-600-Praxen-leer-id25832401.html.

⁴ Vgl. Bayerischer Rundfunk (Hrsg.) (2018) https://www.br.de/nachrichten/bayern/bayernreise-unterfranken-und-die-fehlenden-hausaerzte,R2x8usq.

⁵ Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (Hrsg.) (2002) https://www. degam.de/fachdefinition.html.

⁶ Vgl. Tangermann (2016), S. 10.

⁷ Vgl. Möller (2019), S. 142.

⁸ Vgl. Möller (2019), S. 142.

⁹ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.) https://www.kbv.de/html/434.php.

¹⁰ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.) https://www.kbv.de/html/437.php.

¹¹ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.) https://www.kbv.de/html/436.php.

¹² Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.) (2013), https://www.kbv.de/media/sp/2013_01_18_Befragung_Sicherstellungsauftrag_Ergebnisse_Basispapier_neu.pdf S. 1.

¹³ Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.) (2013), https://www.kbv.de/media/sp/2013_01_18_Befragung_Sicherstellungsauftrag_Ergebnisse_Basispapier_neu.pdf S. 7.

¹⁴ Vgl. Möller (2019), S. 144.

¹⁵ Vgl. Möller (2019), S. 144.

¹⁶ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.) https://www.kbv.de/html/1575.php.

¹⁷ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.) https://www.kbv.de/html/bedarfsplanung.php.

¹⁸ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.) https://www.kbv.de/html/1575.php.

¹⁹ Vgl. Möller (2019), S. 147.

²⁰ Vgl. Möller (2019), S. 149.

²¹ Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (Hrsg.) https://www.kvb.de/praxis/niederlassung/bedarfsplanung/.

²² Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (Hrsg.) https://www.kvb.de/ueber-uns/aufgaben/.

²³ Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (Hrsg.) https://www.kbv.de/html/bedarfsplanung.php.

²⁴ Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (Hrsg.) (2019), https://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/UeberUns/Versorgung/KVB-Versorgungsatlas_Hausaerzte.pdf S. 12.

²⁵ Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (Hrsg.) (2019), https://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/UeberUns/Versorgung/KVB-Versorgungsatlas_Hausaerzte.pdf S. 14 ff..

²⁶ Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (Hrsg.) (2019), https://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/UeberUns/Versorgung/KVB-Versorgungsatlas_Hausaerzte.pdf S. 12.

²⁷ Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (Hrsg.) (2019), https://www.kvb.de/fileadmin/kvb/ dokumente/UeberUns/Versorgung/KVB-Versorgungsatlas_Hausaerzte.pdf S. 12 ff..

²⁸ Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (Hrsg.) (2019), https://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/UeberUns/Versorgung/KVB-Versorgungsatlas_Hausaerzte.pdf S. 55.

²⁹ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.) https://www.kbv.de/html/bedarfsplanung.php# content28372.

³⁰ Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.) https://www.kbv.de/html/bedarfsplanung.php# content28372.