Der Clinical Reasoning Prozess in der stationären Krankenpflege einer hämato-onkologischen Klinik

Inhalt

1. Methodik

2. Einleitung

3. Der Pflegeprozess in der Krankenpflege
3.1 Stellenwert des Krankenpflegeprozesses
3.2 Der Clinical Reasoning-Prozess
3.2.1 Begriffserläuterung und Bedeutung von Clinical Reasoning
3.2.2 Schritte im CR-Prozess
3.2.3 Formen im CR-prozess

4. Die Rolle der Fachkraft in der Onkologischen Krankenpflege
4.1 Hämato-Onkologische Erkrankungen
4.2 Überblick Hämatologisch-Onkologische Krankheitsbilder

5. Clinical Reasoning am Beispiel einer Hämatologisch-Onkologischen Klinik
5.1 Pre-Assessment-Image
5.2 Cue Acquisition
5.3 Hypothesis Generation
5.4 Cue Interpretation
5.5 Hypothesis Evaluation
5.6 Diagnose

6. Anwendung von Clinical-Reasoning-Formen in der Hämato-Onkologische Pflege
6.1 Fallbeispiel Hämatologisch-Onkologischer Notfall
6.1.2.Scientific Reasoning
6.1.3 Interaktives Reasoning
6.1.4 Konditionales Reasoning
6.1.5 Narratives Reasoning
6.1.6 Pragmatische Reasoning
6.1.7 Ethisches Reasoning

7. Fazit und Ausblick

Literaturverzeichnis

1. Methodik

Die vorliegende Hausarbeit wurde als Literaturrecherche geschrieben. Die Recherchen wurden überwiegend aus konventionellen Quellen, Fachliteratur, sowie Internetquellen aus dem deutschsprachigen Raum gewonnen. Hinzu fließen Praxis Erfahrungen der stationären Krankenpflege mit einem Teilgebiet der Inneren Medizin ein. Das Thema: Der Clinical Reasoning Prozess in der stationären Krankenpflege am Beispiel einer Hämato-Onkologischen Klinik, soll als Übersichtsarbeit die Möglichkeit einer Anwendung dieser Thematik unterstreichen. An einem fiktiven Fallbeispiel soll ein Bezug im Denken und Handeln im Sinne von Clinical Reasoning verdeutlicht werden.

2. Einleitung

Lange machte ich mir Gedanken über Clinical Reasoning. Als Seminarfach im Präsenzunterricht der Diploma Hochschule Nordhessen rückte es in den Fokus der Kursteilnehmer.

Was ist Clinical Reasoning und was bedeutet es für Therapeutische Berufe? Diese und anderen Fragen sind Schwerpunkte einiger Fachbücher u. Publikationen. Besonders Physiotherapeuten, Ergotherapeuten sowie Logotherapeuten aber auch die Diätassistenz, beschäftigen sich mit Clinical Reasoning.

Sie erläutern in ihren Fachliteraturen bzw. Publikationen, das Denken, das Handeln und die Beobachtungen um Clinical Reasoning zu erforschen aber auch zu hinterfragen. (M. Feiler, 2003, Springer Verlag u. B. Klemme, G. Siegmann, 2003 Thieme Verlag).

Der Prozess des Clinical Reasoning in der Altenpflege wird in der publizierten Bachelor-Thesis von H. Kolb dargestellt. Vor allem die Verknüpfung mit dem Pflegeprozess und die Umsetzung in der Altenpflege sind wichtige Komplexe auf die er eingeht. (H.Kolb,2012, Grin-Verlag).

An dieser Stelle drängt sich folgende Hypothese auf: Bedeutet der Prozess um Clinical Reasoning eine Evaluation des Pflegeprozesses und ein Benefit in der Krankenpflege, insbesondere in der onkologischen Krankenpflege? Multiprofessionelle Zusammenarbeit aller Berufsgruppen sowie eine aktive Unterstützung bei Entscheidungsprozessen, Information, Beratung und Begleitung sind wichtige Bestandteile der onkologischen Krankenpflege.

3. Der Pflegeprozess in der Krankenpflege

Beim Durcharbeiten dieser Thematik zog ich Bilanz meiner eigenen Erfahrungen in der Krankenpflege sowie dem Pflegeprozess im Sinne einer qualifizierten patientenorientierten Versorgung. Mit Begeisterung und aus „Berufung“, fing ich eine Ausbildung 1985 zur Krankenschwester an. Vorausgegangene Praktika gaben mir die Sicherheit die richtige Berufswahl getroffen zu haben.

Zu dieser Zeit gab es noch sogenannte „Übergabebücher“, welche versuchten wichtige Informationen zu sichern. Von Pflegedokumentation wie man sie heute versteht, waren diese weit entfernt. Mit dem Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege (Krankenpflegegesetz – KrPflG), begann ein Umdenken hin zur Transparenz und Professionalität in der Pflege (siehe auch Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege, ausgegeben am 11.Juni 1985 im Bundesgesetzblatt).

Liliane Juchli schrieb 1983 in ihrer 4. Auflage „Krankenpflege“ über das Krankenpflegeprozess-Denken, welches sich entwickelt. Weiter schreibt sie das seit 1975 die WHO an einer Einführung dieses Projekt des Pflegeprozess-Denkens in Europa arbeitet. Pflegeplanung und Pflegedokumentation sollen an Bedeutung gewinnen. Wörtlich schrieb sie: „Eigenständigkeit und Berufsbewutßsein der Schwester festigen sich, das ganzheitliche Denken fördert eine ganzheitliche, personorientierte Pflege [sic!] (.L. Juchlie ,A. Vogel ,Seite 48, Thieme-Verlag, 1983). Die selbsterstellte Grafik A im Anhang, veranschaulicht den Beginn eines prozessgesteuerten Denkens.

3.1 Stellenwert des Krankenpflegeprozesses

Im Krankenpflegegesetz von 1985 wurde der Pflegeprozess als Lerninhalt für die Krankenpflegeausbildung verankert. Mit der Einführung der Pflegeversicherung 1994 wurden Maßnahmen zur Sicherung der Pflegequalität in der Bundesrepublik Deutschland manifestiert. Eine Vereinheitlichung der gesamten Qualität in Pflegeeinrichtungen sollte erreicht werden. Im Sozialgesetzbuch XI, kam es 2008 zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, das Pflegeweiterentwicklungsgesetz. Im § 113 SGB XI, Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität, wird in Absatz 1 […], Satz 1, folgende Anforderung geregelt: „an eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation, die über ein für die Pflegeeinrichtung vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinausgehen dürfen,..“(Vgl. Sozialgesetzbuch Textausgabe 7/2008)

Neue Pflegesysteme stärkten das Bewusstsein einer patientenorientierten Versorgung von Kranken. Die Funktionspflege wurde in Frage gestellt, die Bereichspflege bzw. Gruppenpflege und Zimmerpflege präferierte. Struktur und Organisation sowie Management in einer stationären Einrichtung erfordern einer Anpassung (Vgl. I Care, S.72 ff. Thieme-Verlag 2015)

Das Ziel das Wohlbefinden des Patienten im systematischen Ansatz zu fördern und zu verbessern, die Probleme aber auch die Ressourcen zu erkennen und Qualität zu sicher und zu steigern, erhielt mit dem Pflegeprozess eine wissenschaftliche Struktur. Ein Problemlösungsprozess gibt die Möglichkeit, mit dynamischen Schritten flexibel mit Hilfsmittel wie Pflegeassessments, Pflegediagnoseerstellung, Pflegeplanung, die Pflege umzusetzen und zu einer Lösung zuführen (Vgl.: R. Brobst, Huber Verlag, 2007). Die Grafik B, im Anhang veranschaulicht den Pflegeprozess.

In der Praxis fördert der Problemlösungsprozess Wissen und Fachkompetenz im Rahmen nationaler Standards und juristischer Bestimmungen (z.B. Behandlungsvertrag), um Qualität zu sichern und zu steigern Dies wirkt sich insbesondere auf die Kommunikation mit dem Patienten, als auch den am Pflegeprozess beteiligten Gruppen positiv aus. Ziel ist eine optimale pflegerische Versorgung (Vgl. R. Brobst, 2007)

3.2 Der Clinical Reasoning-Prozess

Motiviert vom Interesse dieser Form der zielgesteuerten Diagnosefindung mit komplementärem Hintergrund, stellte ich bei meiner Recherche fest, dass es hierzu bedeutende Quellen aus Amerika und England gibt. Die österreichische Ergotherapeutin Maria Feiler analysierte diesbezüglich und publizierte in ihrem Buch, „Klinisches Reasoning in der Ergotherapie Überlegungen und Strategien im therapeutischen Handel“, dass sich die Ergotherapie in den 1970 er Jahren an dem therapeutischen Denken und Handeln als Behandlungsplanung oder Problemlösungsprozess orientiert hat. (Vgl. M. Feiler,Vorwort, Springer-Verlag 2003)

Eine amerikanische Studie belegte den Nutzen verschiedener Denkmodelle, die in ihrer Veröffentlichung durch Mattingly u. Flemming 1994 >>Clinical Reasoning – Forms of Inquiry in a Therapeutic Practice<< beschrieben wurden. Weitere namhafte Autoren bemühten sich mit der Implementierung dieses Problemorientierungsprozesses. (Vgl. M. Feiler 2003)

3.2.1 Begriffserläuterung und Bedeutung von Clinical Reasoning

Bei der Recherche stellte ich fest, dass es unterschiedliche Bezeichnungen für Clinical Reasoning gibt. Amerikanische wie deutsche Publikationen wählten Thermen wie zum Beispiel: Critical Thinking, Critical Judgement, oder Kritisches Denken, Kritisches Beweisführung… usw. Gemeint sind Denk- und Entscheidungsprozesse sowie Entscheidungshilfen für Mitarbeiter in Gesundheitsfachberufen, die während der Untersuchung und Behandlung eines Patienten Strategien ermöglichen. Des Weiteren beschreiben sie Clinical Reasoning als ein zentrales Element klinischen Handelns. Empathie, Wissen und Kognition vorausgesetzt, ermöglicht es der Fachkraft, Ziele, Möglichkeiten, Bedürfnisse Zusammenhänge und Hintergründe mit dem Patienten gemeinsam ein strukturiertes und kontinuierliches Handeln zu eruieren. (Vgl. Klemme/Siegmann 2006) Ähnlich dem 6 Stufen Modell nach Fiechter und Meier kann man Clinical Reasoning in einem Modell veranschaulichen. Eine Darstellung des CR-zyklus ist die Grafik C im Anhang.

3.2.2 Schritte im CR-Prozess

Clinical Reasoning wird in folgende Schritte unterteilt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Grafik: Eigene Darstellung

3.2.3 Formen im CR-prozess

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Grafik: modifiziert, (Vgl. M.Feiler 2003)

Viele Autoren definieren den Prozess um Clinical Reasoning. Dieser Prozess steigt beeinflusst durch Faktoren unterschiedlichster Ursache in alle Ebenen des Behandlungs- und Beziehungs-Prozess , als kybernetischer Ablauf ein. Der Autor Horst Kolb schreibt in seinem Buch, „Clinical Reasoning in der Altenpflege“: „Clinical Reasoning findet als wiederkehrender kybernetischer Prozess statt. Die Aufgabe der Pflegekraft, im Sinne des Pflegebedürftigen nachzudenken, zu entscheiden zu handeln, besteht innerhalb des Pflegesettings fort und ist nicht mit einmaligem Durchlauf, lediglich als singulärer Zyklus, erledigt“ (Vgl. H. Kolb 2012)

4. Die Rolle der Fachkraft in der Onkologischen Krankenpflege

Gerade in der onkologischen Krankenpflege steht im Mittelpunkt der Anforderungen eine patientenzentrierte, empathische und professionelle Kompetenz. Nicht nur im Handeln, sondern auch in der täglichen Kommunikation mit onkologisch Erkrankten und ihrem Umfeld, kann es zu Herausforderungen für alle Beteiligten kommen.

Als wichtigste Grundlage gilt wechselseitiges Vertrauen, Respekt Sicherheit und somit auch die empathische Vermittlung von Wissen. Besonders ein Perspektivenwechsel ermöglicht es der Fachkraft ihre Handlungskompetenz und Aufmerksamkeit gegenüber dem schwererkrankten Patienten zu präzisieren, besonders dann, wenn der kurative Ansatz der Therapie in eine palliative Behandlung führt.

Auch während der kurativen Therapien (Chemotherapie, Strahlentherapie, Antikörpertherapie und Hormontherapie) in der Onkologie treten neben Psychoonkologischen Aspekten (z.B. Körperbildveränderungen, Rollenveränderungen, Überforderung und Belastungen im sozialen Umfeld), starke physische Aspekte im Vordergrund. Neben Neoadjuvanter Therapie, mit noch folgenden chirurgisch bedingten Körperbildveränderungen, konfrontiert die weitere adjuvante Therapie den Erkrankten mit Nebenwirkungen der Therapie als auch mit Paraneoplastischen Syndrome (Vgl.Marulies, Fellinger, Kroner, Gaisser, 2011).

Toxische Auswirkungen schädigen das Knochenmark, Magen-Darmtrakt, Nerven, Haarwurzeln, Haut -und Schleimhäute, Keimdrüsen, und andere innere Organe Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, Diarrhoe Obstipation, Fieber, Fatigue und Gewichtsverlust sind oft die Regel. An alle im Behandlungsprozess beteiligten Personen wird eine hohe Anforderung gestellt. Besonders die Fachkraft in der Pflege wird als Vermittler zwischen Patient-Arzt und Angehörigen gesehen. Eine hohe emotionale Anspannung kann in den Abläufen zu Extremsituationen führen (Vgl. Margulies, Fellinger, Kroner, Gaisser 2011).

4.1 Hämato-Onkologische Erkrankungen

„Zwischen zwei Leben, von Liebe Tod und Zuversicht“, so wurde das Buch von G. Westerwelle publiziert. Es gibt ein anschauliches Bild um die Geschichte eines der in Öffentlichkeit stehenden und an Leukämie erkrankten Menschen So notierte er in sein Tagebuch und veröffentlichte später: „Der Kampf gegen Krebs ist immer auch ein Kampf um die richtigen Informationen. Denn die Krankheit ist schlau, und sie weiß sich zu tarnen. Sie versteckt sich im Körper, macht sich lange unsichtbar, bevor sie zuschlägt und sich nimmt, was sie zum eigenen Überleben braucht: das Leben des anderen. (vgl. G.Westerwelle, Seite 114 u.115, btb-verlag 2016)

Auch Siddhartha Mukherjee beschreibt in seinem Buch >>Der König aller Krankheiten<<, auf Seite 25 folgendes: „[…] ist Leukämie ebenfalls eine besondere Form von Krebs. Sein rasches Fortschreiten, seine Dramatik, sein atemberaubendes, unerbittliches Wachstum erfordern oft drastische Entscheidungen; es ist furchterregend, sie zu beobachten, und furchterregend, sie behandeln zu müssen. […] -sämtliche Organe und Systeme, Herz, Lunge, Blut, arbeiten hart am Rand ihrer Leistungsfähigkeiten“ (Vgl.: S. Mukherjee; Der König aller Krankheiten, Krebs – Eine Biografie; 2. Auflage 2012).

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