Gesundheitspolitik als Diskurs in der Tagespresse - Analyse von Artikeln ausgewählter Themen zur Gesundheitsreform 2003

INHALTSVERZEICHNIS

I EINLEITUNG
1 Abgrenzung des Themas
2 Ziele
3 Aufbau der Arbeit

II GESUNDHEITSPOLITIK
4 Einführung
4.1 Ziele und Dimensionen der Gesundheitspolitik
4.2 Ebenen der Entscheidung
5 Soziale Sicherung und Gesundheitspolitik
5.1 Definition und Modelle
5.2 Kernprinzipien
5.3 Interventionsformen der Gesundheitspolitik
6 Gesundheitssystem in Deutschland
6.1 Begriffsklärung
6.2 Akteure und Organisationsstruktur
6.2.1 Staat
6.2.2 Interessengruppen
7 Gesundheitspolitik in Deutschland
7.1 Probleme und Interventionen
7.2 Wandel in der Gesundheitspolitik
7.3 Gesundheitsreform
7.4 Ausblick

III METHODOLOGIE UND METHODIK
8 Literaturrecherche und -analyse
8.1 Literatur zur Gesundheitspolitik
8.2 Literatur zur Methodologie und Methodik
8.3 Literatur zu Medien und Kommunikation
9 Wissenssoziologie
9.1 Soziale Konstruktion
9.2 Kommunikative Konstruktion
9.3 Diskursive Konstruktion
10 Diskursforschung
10.1 Einführung
10.2 Ansätze der Diskursforschung
10.3 Diskurstheorie (Michel Foucault)
10.3.1 Archäologie
10.3.2 Genealogie
10.3.3 Gouvernementalität
10.4 Kollektivsymbolik
11 Stufen des Forschungsprozesses
11.1 Ziel der Analyse
11.2 Methodologie
11.3 Grundbegriffe
11.4 Fragestellungen
11.5 Medien und Politik
11.6 Methodische Umsetzung
11.6.1 Datenkorpus
11.6.2 Auswahl der Daten zur Feinanalyse
11.6.3 Feinanalyse und interpretative Analyse

IV ANALYSE DES GESUNDHEITSPOLITISCHEN DISKURSES
12 Datenauswahl
13 Datenkorpus
14 Auswahl der Daten zur Feinanalyse
15 Feinanalyse und interpretative Analyse
15.1 Definitions- und Handlungsmacht
15.2 Systeme Sozialer Sicherung im Neoliberalismus
15.3 Lenkung und Kontrolle der Gesundheitsversorgung
15.4 Armut und Normalität
15.5 Umbau des Sozialstaates
16 Zusammenfassung der Ergebnisse

V DISKUSSION

VI ZUSAMMENFASSUNG

VII LITERATURVERZEICHNIS

VIII ANHANG
17 Schlüsseltexte
18 Kodierung für Feinanalyse

I EINLEITUNG

1 Abgrenzung des Themas

Bundeskanzlerin Angela Merkel erklärt die Gesundheitspolitik zum «kompliziertesten und sensibelsten Bereich für unsere Gesellschaft» (Spiegel 47/2005: 38), die Gesellschaft für deutsche Sprache wählt das Wort ‹Praxisgebühr› zu einem der zehn Unwörter des Jahres 2004 und die Ärzte der altehrwürdigen Charité in Berlin streiken für die Sicherung ihrer Interessen. Grund dafür ist die Gesundheitsreform 2003, das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (im Folgenden GMG). Die These von der Unfinanzierbarkeit der Sozialen Sicherungssysteme hat in der Öffentlichkeit zu heftigen Auseinandersetzungen geführt; mit dem GMG bereitete die letzte Bundesregierung den Boden für strukturelle Veränderungen des deutschen Gesundheitswesens.

Die Analyse des gesundheitspolitischen Diskurses untersucht die sprachlichen Äußerungen der Akteure des Gesundheitssystems und der Adressaten der Gesundheitsreform im Jahr 2004. Dabei wird bewusst der öffentliche Diskurs einem Spezialdiskurs der sozial- und gesundheitswissenschaftlichen Disziplinen vorgezogen; das Interesse gilt vielmehr der Darstellung des Themenbereichs Gesundheit/Krankheit in einer öffentlichen Arena, in der sich die Medien als bedeutender Teil der gesellschaftlichen Wissensproduktion und -ver-mittlung darstellen.

2 Ziele

Die Analyse des gesundheitspolitischen Diskurses bezweckt, die Prozesse der Bedeutungszuschreibungen definierter gesellschaftlicher Gruppen des Gesundheitswesens aufzuzeigen, indem sie untersucht, wie in den sozialen Praktiken der Akteure durch Strategien und Ressourcen in sprachlichen Äußerungen symbolische Ordnungen des Wissens (Sinn- und Bedeutungszuschreibungen) hergestellt bzw. überlieferte Ordnungen verändert oder verworfen werden, wo sie sich manifestieren (Gesetze, Regelungen, Praktiken) bzw. welche Folgen dies hat.

Mit dem Instrumentarium der Diskursanalyse rekonstruiert die Analyse des gesundheitspolitischen Diskurses diese Strukturen des Wissens auf der Ebene der Handlungsfelder und der Akteure, wie sie sich im Untersuchungszeitraum des Jahres 2004 als ein Abbild vergangener Ereignisse zeigen. Sie bezieht sich dabei auf den soziokulturellen Kontext der gegenwärtigen gesellschaftlichen Prozesse, den institutionell-organisatorischen Kontext der Gesundheitspolitik in Deutschland und den situativen Kontext der einzelnen Positionen im Gesundheitswesen. Als Analyse eines Diskurses verweist sie ebenso auf textübergreifende Zusammenhänge, wie sie in den sprachlichen Äußerungen der Akteure zutage treten.

3 Aufbau der Arbeit

Die Arbeit gliedert sich in sechs Teile: Teil II stellt den institutionell-organisatorischen Kontext der Analyse vor und beschreibt grundlegende Ziele und Dimensionen der GESUNDHEITSPOLITIK in den theoretischen Zusammenhängen und praktischen Auswirkungen. Teil III beschreibt die METHODOLOGIE UND METHODIK der Arbeit im Rahmen der sozialwissenschaftlichen Diskursforschung und stellt die Stufen des Forschungsprozesses vor, der im anschließenden Teil IV als ANALYSE DES GESUNDHEITSPOLITISCHEN DISKURSES ausgeführt wird. Er beinhaltet ebenso die Ergebnisse der Analyse in der Form einer interpretativen Analyse. In Teil V folgt die DISKUSSION dieser Ergebnisse mit einer Einbindung in soziokulturelle Veränderungsprozesse und in Teil VI findet sich eine ZUSAMMENFASSUNG mit der Darstellung der wesentlichen Schritte und Ergebnisse.

II GESUNDHEITSPOLITIK IN DEUTSCHLAND

Mit der Agenda 2010 hat die damalige Bundesregierung im März 2003 den Grundstein gelegt für einen weitreichenden Umbau der Sozialsysteme. Ziel der Agenda ist es, dass Deutschland im Jahr 2010 zu einem der «ökonomisch, sozial und kulturell leistungsfähigsten Länder der Welt gehört» (BMGS 2005: 11). Das Kernstück der Agenda ist das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, das im Oktober 2003 in einem gemeinsamen Beschluss mit den Oppositionsparteien verabschiedet worden ist und am 01.01.2004 in Kraft getreten ist. Es soll die Weichen stellen für eine grundlegende Reform der Gesundheitsversorgung in Deutschland.

Dieses Kapitel zielt auf eine Begriffsbestimmung von Gesundheitspolitik, stellt die Strukturierung des Gesundheitssystems in Deutschland dar und verweist auf gegenwärtige und zukünftige Entwicklungen.

4 Einführung

Der Themenkomplex um Gesundheit und Krankheit hat in den letzten Jahrzehnten den Sektor der medizinischen Berufsgruppen weit überschritten und greift zunehmend in alle Bereiche des individuellen und gesellschaftlichen Lebens der Menschen ein (Rosenbrock/Gerlinger 2004: 11; Kolip 2002: 7).

Die wachsende Bedeutung gesundheitsrelevanter Fragestellungen für die Gesellschaft zeigen die Zahlen des Statistischen Bundesamtes im Jahrbuch 2003: Die Gesundheitsausgaben belaufen sich auf 11,9 % des Bruttoinlandsproduktes mit ansteigender Tendenz in den Jahren danach. Im Gesundheitssektor sind in diesem Jahr 4,1 Millionen Arbeitnehmer beschäftigt mit einem Anteil von 10,3 % an der Gesamtbeschäftigtenzahl, und mehr als 90 % der Bürger sind Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung.

4.1 Ziele und Dimensionen der Gesundheitspolitik

Das Bild der Gesundheitspolitik in den öffentlichen Diskussionen zeigt die Dominanz der Begriffe Krankenversorgungspolitik und Kostendämpfungspolitik. Rosenbrock/Gerlinger (2004: 12) setzen den Schwerpunkt ihrer Begriffsbestimmung von Gesundheitspolitik auf die Zielgröße Gesundheit selbst. Sie unterscheiden zwischen dem analytischen Ziel, die Gesamtheit der organisierten Anstrengungen für die Gesundheit der Bürger (Definition, Evaluation, Strukturen) und dem normativen Ziel der Verbesserung der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung durch die Minderung krankheitsbedingter Einschränkungen (krankheitsorientiert, ressourcenorientiert).

Politisches Handeln versucht somit auch direkt in das Verhalten der Menschen einzugreifen, um die Entstehung von Krankheiten zu verhindern oder den Umgang mit bestehenden Krankheiten zu beeinflussen. Reduziert man die Interventionen der Gesundheitspolitik auf Instrumentarien zur Kostensenkung, bleiben wesentliche Aspekte gesundheitspolitischen Handelns unberührt, wie auch die Ressourcen der aktuellen und potenziellen Patienten. Müller (2002: 152 ff.) sieht die Aufgabe der Gesundheitspolitik in der Kontrolle und Steuerung des Gesundheitssystems, differenziert in:

- Health polity (institutionelle, rechtliche Ordnung): Institutionen der Politik (Ausschüsse der Staatsorgane) und der Gesellschaft (Berufskammern, Versicher-ungen), die Regelungsmechanismen und Steuerungen der Netzwerke aus Politik, Gesellschaft und Wirtschaft
- Health policy (normative, inhaltliche Dimension): Ziele und Inhalte konkreter Maßnahmen (Bsp: Qualitätsmanagement) und deren Beeinflussung durch normative Überlegungen (wirtschaftliche Zusammenhänge)
- Health politics (prozessuale Entscheidungen): entstehen durch offizielle Gesetze und Verträge oder inoffizielle Absprachen der Sozialpartner (Lobbypolitik).

4.2 Ebenen der Entscheidung

Rosenbrock/Gerlinger (2004: 13 ff.) unterscheiden drei Bereiche der Gesundheitspolitik: Makrobereich, Mesobereich, Mikrobereich. Diese Bereiche lassen sich weiter differenzieren in die Ebenen der Entscheidungsträger und Akteure.

Der Makrobereich kann in drei Ebenen unterteilt werden: Auf der supranationalen Ebene nimmt die Europäische Union im Bereich der Präventionspolitik gestalterischen Einfluss auf die Gesundheitspolitik der Mitgliedsstaaten. Sie kann Mindeststandards festlegen, die nicht unterschritten werden dürfen. Regelungen bezüglich der Institutionen und Organisations-strukturen des Gesundheitswesens, die Finanzierung von Gesundheitsleistungen und ihre Qualität und des Zugangs der Bürger zur Gesundheitsversorgung bleiben jedoch als Teile der Sozialen Sicherungssysteme auf der nationalstaatlichen Ebene. Staatsunabhängige Instanzen wie die World Health Organization arbeiten auf zwischenstaatlicher Ebene. Sie haben zwar keine direkte Weisungsbefugnis, besitzen jedoch eine große staatenübergreifende Autorität und wirken daher handlungsleitend.

Der Mesobereich (Länderministerien, Kassenärztliche Vereinigungen) unterliegt den Regelungen der Nationalstaaten und ist in diesem Rahmen selbstverwalterisch und selbstverantwortlich tätig. Die Akteure des Mesobereichs sind nicht nur Handlanger der staatlichen Politik, vielmehr tragen sie mit ihrem Expertenwissen selbst zu der Ausgestaltung der Rahmenregelungen bei und greifen aktiv ein in Steuerung und Lenkung der Gesund-heitsversorgung.

Im Mikrobereich sind die Akteure tätig, die einen direkten Einfluss haben auf die Entstehung und Behandlung von Krankheiten (Krankenhäuser, Ärzte, Pflegende, Krankenkassen). Sie entwickeln Handlungsstrategien im Umgang mit den Entscheidungen der übergeordneten Instanzen des Mesobereichs und sind ebenfalls Entscheidungsträger in der Umsetzung der Gesundheitsziele der Gesundheitspolitik.

5 Soziale Sicherung und Gesundheitspolitik

Gesundheitspolitik ist als Teilbereich der Sozialen Sicherung eng verknüpft mit Sozialpolitik. Soziale Sicherheit und Gesundheit sind in der gesetzgebenden und in der ausgestaltenden Funktion der Politik aufeinander bezogen: Der Mensch als Humanressource soll in einem Maße gefördert werden, dass seine Arbeitskraft wie auch sein Zugang zu Bildung und Gesundheitsförderung gewährleistet bleiben. Der Schutz des Bürgers vor Risiken wie Armut, Krankheit, Arbeitslosigkeit ist zentrale Aufgabe der Sozialpolitik und der Sicherungssysteme (Müller 2002: 165).

Die Bedeutung der Systeme der Sozialen Sicherung ist unter der Vorgabe neoliberaler Thesen zunehmend in Frage gestellt worden (Ribegge 2004: 3): Globalisierung und Individualisierung der Gesellschaft stehen gegen die scheinbar überholte Form des klassischen Sozial- und Wohlfahrtstaates (Brock 1994: 71 ff.). Das durch Bismarck eingeführte Finanzierungssystem koppelt die Arbeitskraft an die Sozialversicherungssysteme, die anhaltend hohe Arbeitslosigkeit belastet gleichermaßen die Sozialpolitik. Umgekehrt wirken sich ebenso die sozialpolitischen Entscheidungen auf den Arbeitsmarkt aus, was sich bspw. in der Diskussion um Lohnnebenkosten und Beitragssätze der Krankenkassen zeigt (Ribegge 2004: 3 f.).

5.1 Definition und Modelle

Die Industrialisierung im 19. Jahrhundert führte zu einer nachhaltigen Veränderung der Gesellschaft, in der die Verbindung von Kapital und Arbeitskraft zum grundlegenden Maßstab der Gesellschaftsordnung wurde. Sozialstaatliche Sicherung ist verbunden mit der Sicherung der eigenen Existenz jeden Bürgers durch die Arbeitskraft. Sie greift dann ein, wenn der Bürger durch bestimmte Ereignisse wie Krankheit, Alter, Pflegebedürftigkeit nicht mehr in der Lage ist, seine Arbeitskraft dem Markt zur Verfügung zu stellen (Lambert 2004: 226 f.; Rosenbrock/Gerlinger 2004: 31 ff.). Die unterschiedlichen Modelle der Sozialen Sicherung sind jeweils aus einer bestimmten gesellschaftlichen Kultur und historischen Entwicklung heraus entstanden und unterliegen ökonomischen und politischen Veränderungen. Die Grundmuster zielen jedoch ab auf Sicherung und Erhöhung der materialen Freiheit für alle, der Durchsetzung sozialer Gerechtigkeit (Startgerechtigkeit und Verteilungsgerechtigkeit) und der Sicherung des inneren Friedens in der Gesellschaft (Lambert 2004: 421).

Rosenbrock/Gerlinger (2004: 31 ff.) unterscheiden drei Grundmodelle sozialstaatlicher Ordnung in den kapitalistisch orientierten Demokratien:

- liberales Modell: Basissicherung auf niedrigem Niveau mit strengen Kontrollen der Bedürftigkeit und einem marktwirtschaftlich organisierten Anbietermarkt (England)
- konservatives Modell: Verknüpfung der Sozialen Sicherung mit Erwerbsarbeit und Versicherungspflicht mit staatlichen Zuschüssen an die Träger der Sozialversicherung bzw. Befreiung von der Beitragspflicht für bestimmte Gruppen (Deutschland)
- sozialdemokratisches Modell: universelle Absicherung durch überwiegend staatliche Zuwendung mit Unabhängigkeit vom Arbeitsmarkt (Skandinavien).
5.2 Kernprinzipien
Lambert (2004: 422 ff.) nennt folgende Kernprinzipien sozialpolitischer Ziele. Sie sind in den Gesetzen der demokratischen Grundordnung verankert:
- Solidarität: reziproke Beziehung zwischen den sozialen Mitgliedern im Sinne der gegenseitigen Verantwortlichkeit (Solidargemeinschaft)
- Subsidiarität: übergeordnete Einheiten (Staat) übernehmen nur solche Aufgaben, für die kleinere Sozialgebilde aus eigener Kraft nicht in der Lage sind (Prinzip der Förderung von Selbstverantwortung und Selbstbestimmung)
- Selbstverantwortung: Eingriffe der Sozialpolitik dürfen Freiheit und Selbstverant-wortung des einzelnen Bürgers nicht beschneiden.
- Selbstverwaltung: Dezentralisierung der Aufgaben (speziell im Bereich der Sozialen Sicherung) im Rahmen staatlicher Regelungen und Gesetze auf untergeordnete Instanzen (Träger der Sozialversicherungen)
- Ordnungskonformität: Zusammenhang der unterschiedlichen Teilordnungen innerhalb der Gesellschaft (Abstimmung der Bereiche der Sozialpolitik und Wirtschaftspolitik).

Mittlerweile haben sozialpolitische Maßnahmen (wie Zwangsmitgliedschaften und -beiträge) einen derartigen Umfang erreicht, dass das Prinzip der Selbstverantwortung gefährdet ist. Wenn individuelle Leistungen in der Gesellschaft kein Gewicht mehr haben, sind auch die Prinzipien der Solidarität und Subsidiarität gefährdet: Solidarisches Verhalten (Verhalten ohne eine Gegenleistung zu erwarten) ist nur möglich, wenn es nicht von einzelnen Mitgliedern so überbeansprucht wird, dass anderen Gruppen im Sinne der Subsidiarität zu viel zugemutet wird. Dies kann in einer Gesellschaft, in der die individuelle Leistung wenig zählt, zur Gefährdung des Wohlfahrtsgedankens führen.

5.3 Interventionsformen der Gesundheitspolitik

Müller (2002: 165 ff.) unterscheidet vier Formen der gesundheits- bzw. sozialpolitischen Interventionen. Sie nehmen einerseits Bezug auf das Individuum und seine Lebenswelt und andererseits auf seine Teilnahme als Mitglied der Gesellschaft und sie gelten als Grundlage für die Fragen nach Effektivität und Effizienz der gesundheitsbezogenen Dienstleistungen:

- rechtliche Interventionen: Sicherung des Rechts auf Autonomie, gesundheitsbezogene Leistungen, Information durch das Sozialgesetzbuch
- ökonomische Interventionen: Sicherung des Lebensunterhalts durch das Fürsorgeprinzip (Leistungen von den Sozialversicherungsträgern)
- ökologische Interventionen: Sicherung der materiellen und sozialen Umwelt des Bürgers (Zugang zu den Institutionen der Gesundheitsversorgung)
- pädagogische Intervention: Sicherung der Beratung und Aufklärung; Stärkung der sozialen und individuellen Handlungskompetenz und der Eigenständigkeit der Bürger.

6 Gesundheitssystem in Deutschland

Der Begriff ‹Gesundheitssystem› wird in der Literatur oft mit dem Begriff ‹Gesundheitswesen› gleichgesetzt. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wird jedoch unterschieden zwischen ‹System› als eine Bezeichnung für die Ordnung und den Plan des Aufbaus (Strukturen und Interaktionen) und ‹Wesen› als ein Überbegriff für alles, was zu dem Genannten gehört.

6.1 Begriffsklärung

Das Gesundheitssystem beinhaltet die Institutionen und Organisationen der Gesundheits-versorgung, die Interaktionen der Akteure nach intern und nach extern und ihre Vernetzungen mit der Umwelt (politisch, sozial, wirtschaftlich) (Müller 2002: 159).

Esser (1999: 86) differenziert die Akteure in individuelle, kollektive und korporative Akteure. Zugrunde liegt der Begriff des Aggregats als eine Menge von Individuen mit ähnlichen Eigenschaften, jedoch ohne direkten Bezug zueinander. Danach sind kollektive Akteure Aggregate, die unkoordiniert, aber gleichgerichtet handeln, da sie ähnliche Interessen haben. Korporative Akteure sind Organisationen mit einer eigenen Steuerung, Ordnung, Satzung. Dies ermöglicht ein dieser Ordnung entsprechendes Handeln der individuellen Akteure. In Organisationen sind die Akteure formelle Mitglieder eines Kollektivs mit vorgegebenen Satzungen und Regelungen, die ein gemeinsames Ziel beinhalten, das durch entsprechende Sanktionen im Falle einer Zuwiderhandlung geschützt wird.

6.2 Akteure und Organisationsstruktur

Das Gesundheitswesen ist ein System der Vielfachsteuerung mit der zentralen Regulierungs-macht des Staates und mehreren Subsystemen der Steuerung in einer Mischung aus staatlichen, korporatistischen und marktlichen Elementen (Rosenbrock/Gerlinger 2004: 17).

6.2.1 Staat

Gemäß dem Grundgesetz ist der Staat übergeordnete Instanz und institutionelles Zentrum der Steuerung und Lenkung des Gesundheitswesens: «Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.» (Art. 2 Abs. 2 GG)

Damit ist die Politik ermächtigt, Regelungen zu erlassen, die den Bürger schützen sollen vor Willkür und Eigeninteresse der ausführenden Organe, der Institutionen und ihrer Akteure. In einer Sozialen Marktwirtschaft kann die Politik durch spezielle Verpflichtungen der Akteure die Marktsituation regulieren und korrigieren, wenn sie bspw. Regelungen für Finanzierung und Leistungserbringung erlässt. Zu diesem Zweck bedient sie sich verschiedener Steuerungsmedien und -instrumente:

- Medium Recht: Kontrolle durch Gebote, Verbote und Sanktionen
- Medium Geld: Kontrolle durch finanzielle Anreize (Budgetbegrenzungen, DRG^[1] )
- prozedurale Steuerung: Übertragung von Entscheidungsbefugnis an nachgeordnete Institutionen (Steuerungsgremien)
- korporatistische Steuerung: Delegation der Kompetenz zur konkretisierenden Regelsetzung an individuelle Akteure (Selbstorganisation der Verbände)
- Netzwerke: formelle und informelle Gemeinschaften (regionale Gesundheitskon-ferenzen) mit einem starken Beziehungsgeflecht aus einer Vielzahl verschiedener Akteure.

Der Staat stattet damit die Interessengruppen, Verbände und Akteure mit der Macht zur Eigengestaltung der staatlichen Regelungen aus, kontrolliert jedoch die Regeln dieser Selbstverwaltung, indem er sie auf die Einhaltung und Förderung der öffentlichen Ziele hin verpflichtet. Die starke Fragmentierung des deutschen Gesundheitssystems mit einer starken mittleren Handlungsebene führt jedoch auch dazu, dass Veränderungen und Wandel nur schwerfällig in der Praxis umgesetzt werden und dass die einzelnen erstarkten Lobbygruppen auch auf der politischen Ebene immer versuchen werden, ihre Interessen durchzusetzen und damit politisches Handeln erschweren oder zumindest beeinflussen (Rosenbrock/Gerlinger 2004: 16 ff.).

6.2.2 Interessengruppen

Jeder der beteiligten Akteure nutzt das Feld der Gesundheitsversorgung, die eigenen Prioritäten durchzusetzen und zu einem allgemeinen Maßstab des Handelns zu machen (Rosenbrock/Gerlinger 2004: 19 f.):

- Akteure der Politik: Aufrechterhaltung und Erlangung von Macht, Zustimmung der Bevölkerung, Wiederwahl
- Akteure der Wirtschaft: Gewinnsteigerung und Wettbewerbsfähigkeit
- Akteure der Gesundheitsberufe und ihrer Institutionen: Spagat zwischen Handeln zum Wohl des Patienten (Berufsordnungen, Leitbilder) und Ressourcenorientierung (Kostenreduzierung)
- individuelle Akteure: individuelle Arrangements sozialer Lebenswelten (Handlungs-motive wie Leistungsfähigkeit, Attraktivität, Arbeitsplatzerhalt), Patienteninteressen.

Ihr Einfluss in der Gestaltung der Gesundheitspolitik ist vom Faktor Macht abhängig, nach dem jedes Individuum und jede Gruppe bestrebt ist, den eigenen Willen durchzusetzen, ungeachtet der Chance dafür (Max Weber nach: Rosenbrock/Gerlinger: 2004: 21).

Bezogen auf das deutsche Gesundheitswesen zählen dazu die Lenkung und Kontrolle des Zugangs zu Ressourcen der Lebenserhaltung (Produktionsmittel, Dienstleistungen) und der sozialen Existenzsicherung (Arbeitsmarkt), die Kompetenz zu kollektiven Entscheidungen (Bestimmungen des Arbeits- und Umweltschutzes), der Zugang zu Entscheidungsträgern (Verbände, Lobbygruppen) und die Verfügung über Information und Wissen (Expertenwissen) (ebd.).

Macht und Einfluss im System der Gesundheitsversorgung unterliegen den Machtressourcen und den Abhängigkeiten der Akteure. Dies ist Veränderungen unterworfen, deren Ausmaß und Art immer wieder neu ausgehandelt werden können und die in erheblichem Maße von der Fähigkeit der Organisation abhängen, die Mitglieder in einer normativen Struktur an sich zu binden. Das Handeln erfolgt im Rahmen von Institutionen, die als Ort der Verbindung der Beziehungen die normative Ausgestaltung der Handlungen bestimmt und letztendlich über Macht und Einfluss im Gefüge der Beziehungen entscheidet. Die normative Struktur macht Handeln mit Einfluss erst möglich und drückt sich in Handlungsroutinen aus, über die Akteure ihre Macht sichern wollen (Giddens 1997: 218).

Rosenbrock/Gerlinger (2004: 21 f.) sehen den grundlegenden Konflikt in der Gesundheitspolitik in der Definition von Problemen und in der sich daraus ergebenden Macht, Handlungswege zu bestimmen, Normen zu setzen und Entscheidungen zu treffen. Die folgende Abbildung 1 zeigt das Beziehungsgeflecht der Akteure und Organisationen im deutschen Gesundheitssystem.

7 Gesundheitspolitik in Deutschland

Versteht sich Gesundheitspolitik als Zentrum des Managements von Gesundheitsversorgung, muss sie sich an den gegebenen und prognostischen Entwicklungen des gesundheitlichen Status der Gesellschaft orientieren, um regulierend und kontrollierend einzugreifen (Rosenbrock/Gerlinger 2004: 38).

7.1 Probleme und Interventionen

Rosenbrock/Gerlinger (2004: 38) beschreiben drei aktuelle Aspekte gesundheitspolitischer Interventionen: Morbidität und Mortalität mit einem Anstieg der Lebenserwartung und Zunahme chronisch-degenerativer Krankheiten, der demografische Wandel mit der Verän-derung der Alterspyramide und die sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen in den Dimensionen Wissen (Informationsmangel), Macht (soziale Akteure) und Selbstsorge (Risikoverhalten, Gesundheits- und Krankheitsverhalten).

Aus diesem Problempanorama ergibt sich der Handlungsbedarf für die Gesundheitspolitik: Gesundheitsförderung und Beratung im Hinblick auf die soziale Ungleichverteilung innerhalb der Gesellschaft, Prävention und Stärkung der Ressourcen (Bewältigungsstrategien im Rahmen der familialen und beruflichen Sozialisation) und Anpassung des Gesundheits-versorgungssystems an das veränderte Krankheitsspektrum. Damit ist die Gesundheitspolitik als staats- und gesellschaftskonstituierende politische Kraft in alle Prozesse der Sozialisation und der sozialen Lebenswelt der Menschen integriert (Rosenbrock/Gerlinger 2004: 38).

Rosenbrock und Gerlinger (2004: 46 f.) sehen in diesem Problempanorama das Resultat der bisherigen gesundheitspolitischen Entwicklung:

- Mangel in der Koordination der Gesundheitsberichterstattung mit Gesundheitszielen und handlungsleitenden Informationen der Gesundheitspolitik
- Mangel an Gesundheitsförderung durch die einseitige Ausrichtung der Gesundheitspolitik an der Krankheitsversorgung
- Medikalisierung (Illich 1995) des Krankenversorgungssystems mit der Dominanz der Medizin und ihrer Berufsgruppen
- Separierung der Versorgungssektoren mit Über-, Unter- und Fehlversorgung
- Verstärkung der sozialen Ungleichverteilung durch größere Belastung der bedürftigen Patientengruppen (Zuzahlungsregelungen).

7.2 Wandel in der Gesundheitspolitik

Das Gesundheitswesen ist als soziales System eingebettet in die Gesellschaft, die definiert ist als «das umfassende Sozialsystem füreinander erreichbarer Handlungen» (Luhmann 1975: 11). So können Veränderungen innerhalb des Gesundheitswesens nicht getrennt werden von einem eingreifenden Wandel innerhalb der gesellschaftlichen Strukturen durch Individualisierung und Globalisierung. Beck und Beck-Gernsheim (1994: 10 ff.) verstehen unter dem Begriff der Individualisierung der Gesellschaft die Auflösung der sozialen Bindungen an Familie oder Sozialverbände, die von dem Einzelnen eine Entscheidungspflicht erfordert, die das soziale Handeln von einem routinisierten, habituellen Vorgehen löst, gewohnte Sicherheiten zerbrechen lässt und Folgen hat für die Einstellung zur Gesundheit: Gesundheit ist nicht mehr eine Aufgabe der sozialen Gruppe, sondern vielmehr ein individueller Besitz, den es zu halten und zu verteidigen gilt, die Konsequenzen für das praktische Verhalten trägt das Individuum alleine (Beck-Gernsheim 1994: 317 f.).

Das Primärinteresse des Menschen gilt der Sicherung seiner Existenz und der Selbstentfaltung seiner Kräfte. Seit der Zeit der Industrialisierung steht dafür die Sicherung des Arbeitsplatzes, der Motor ist der Arbeitsmarkt. Dieser Motor verstärkt die Prozesse der Individualisierung durch die Tendenzen der Globalisierung: Globalisierung erfordert universell Ausgebildete mit einer hohen Motivation zum Wechsel des Arbeitsplatzes und Wohnraumes (Beck 1994: 47 f.).

Erwerbsarbeit bleibt Grundpfeiler der Gesellschaftsordnung. Trotzdem erfordern Individualisierung und Globalisierung ein verändertes Vorgehen des Staates, das unter dem Schlagwort des Paradigmenwechsels auch die Gesundheitspolitik ergriffen hat und mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 eingeläutet worden ist. Die politische Zielgröße ist die Stabilität der Beitragssätze der Krankenkassen (Verknüpfung mit Erwerbsarbeit) mithilfe von Steuerungsinstrumenten wie Kassenwettbewerb durch freie Kassenwahl (Konkurrenz und Wettbewerb), Einführung von Pauschalen und Individualbudgets (finanzieller Anreiz durch Minimierung von Leistungen) und die Privatisierung von Krankenbehandlungen.

Mit diesen Steuerungsinstrumenten legt das Gesundheitsstrukturgesetz in der Verabschiedung durch die Regierungsparteien der CDU/CSU und FDP die Weichen für die nächsten Reformen mit einer Orientierung an den Individualakteuren, der Ökonomisierung und der Finanzierungsträger. Durch finanzielle Anreize soll das übergeordnete Ziel (Kostensenkung) mit rationalen Handlungsstrategien verbunden werden, therapeutische Entscheidungen mit wirtschaftlichen Kriterien verknüpft werden und die Handlungs- und Entscheidungskompetenz der Finanzierungsträger ausgeweitet werden.

Mit dem Wechsel der Bundesregierung im Jahr 1998 hat die Regierung von SPD/Die Grünen neue zusätzliche Akzente gesetzt. Die Privatisierungspolitik (‹Wachstumsmarkt Gesundheits-branche›) der konservativ-liberalen Koalition wird nicht fortgesetzt, dagegen werden Solidarelemente wieder verstärkt. Das gesundheitspolitische Leitbild dieser Bundesregierung, ausgedrückt in der Gesundheitsreform 2003, sieht eine Modernisierung der Versorgungsstrukturen und Vertragsbeziehungen vor. Eine Modernisierung soll wirtschaftliche Potenziale erschließen zur Stabilisierung der Beitragssätze (bzw. zur Senkung) bei einem Leistungskatalog der Kassen mit allem medizinisch Notwendigen. Damit sollen beide Elemente miteinander verbunden werden: Solidarität und Ökonomisierung.

Die korporatistischen Elemente der Steuerung führen zu einer Stärkung der Handlungskompetenz der kollektiven Akteure auf der Mikroebene, unter der politischen Leitlinie der Einrichtung eines internen Qualitätsmanagements. Die Träger der Finanzierung, die Krankenkassen, erhalten mehr Entscheidungsbefugnisse durch die Möglichkeiten der Vertragsfreiheit und des Aufbaus neuer Modelle der Gesundheitsversorgung (integrierte Versorgung). Der Trend zu einer Ausrichtung nach wirtschaftlichen Kriterien bleibt erhalten: Der Staat forciert die Bemühungen der Akteure, in Wettbewerb und Konkurrenz zueinander zu treten und so die Finanzierung der Gesundheitsversorgung nach dem korporativen Ordnungsmodell sicherzustellen. Die Krankenkassen nutzen die von der Politik ermöglichten Handlungsspielräume und bauen sich zu konkurrierenden Wirtschaftsunternehmen auf. Die Folgen dieser marktwirtschaftlichen Orientierung stehen jedoch im Widerspruch zu einer korporatistischen Regulierung, da diese nur in der Homogenität der Interessen und im Konsens möglich ist und nicht in einer Fragmentierung und im Dissens. Des Weiteren wird angestrebt, die Monopolisierung der Standesvertretungen der Ärzte zu brechen. Dies kann gelingen, wenn sich die Kassenärzte aus dem Verband lösen, um im Sinne einer wettbewerbsorientierten Ausgestaltung eigene Verträge mit den Kassen abzuschließen. Durch neue Modelle wie hausarztzentrierte Versorgung, Praxisnetze und indikations-spezifische Versorgungsprogramme werden Ärzte bestärkt, sich ebenfalls als individuelle Wirtschaftssubjekte auf einem Gesundheitsmarkt zu behaupten.

Um diese Entwicklung zu regulieren und damit auch zu kontrollieren, hat die damalige Regierung übergeordnete Steuerungsgremien eingerichtet, die unter staatlicher Aufsicht kollektiv verbindliche Beschlüsse fassen sollen. Das bedeutendste Gremium ist der Gemeinsame Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen (im Folgenden GBA), dem auch Vertreter der Patientenorganisationen angehören. Sie treffen Entscheidungen über den Umfang des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen (im Folgenden GKV) unter der Prämisse der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen. Eine Zentralisierung dieser Aufgaben in Steuerungsgremien schafft den Ausgleich zu einem rein korporatistischen System der Steuerung und wirkt damit auch marktregulierend (Rosenbrock/Gerlinger 2004: 250 ff.).

7.3 Gesundheitsreform 2003

Im Rahmen der Agenda 2010 hat das Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (im Folgenden BMGS) auf der Basis des Grundgesetzes die sozialpolitischen Leitlinien für eine Modernisierung des Sozialstaates formuliert (BMGS 2005). Neben einer supranationalen Ausrichtung auf der Makroebene der Gesundheitspolitik (Europäische Union) finden sich fünf nationalstaatliche Ziele des BMGS, die in der Abbildung 2 auf der folgenden Seite dargestellt sind: Auf der ersten Ebene sind die gesundheits- und sozialpolitischen Leitlinien der Bundesregierung formuliert, die zweite Ebene stellt die nachgeordneten Säulen und Bereiche dar, die dritte Ebene zeigt die formulierten Maßnahmen und Initiativen, die vierte Ebene drückt die verpflichtenden Ziele für alle Akteure und Adressaten aus (Politik, Sozialversicherungsträger, Wirtschaft, Gesundheitspersonal und Bürger).

Die vier Hauptaspekte der sozialpolitischen Leitlinien sind:

- Steigerung der Effizienz und Qualität in allen Sektoren der Gesundheitsversorgung
- Kundenorientierung und Transparenz der Leistungen und der Finanzierung
- Eigenverantwortung und Eigenbeteiligung des Bürgers
- Orientierung an humanistischen Idealen (Pflege).

7.4 Ausblick

Der Hauptstadtkongress Medizin und Gesundheit in Berlin (2004) hat zentrale Aspekte für eine gegenwärtige und zukünftige Gesundheitsversorgung aufgestellt (auch Rosenbrock/Gerlinger 2004: 257 ff.).

Im Zentrum der neuen Versorgungsmodelle stehen der Patient und seine Angehörigen. Unter dem Leitbegriff der Patientenorientierung stärken Biografiearbeit und Ressourcenförderung die Selbstverantwortung des Menschen. In der Gesundheitswissenschaft hat sich das Konzept der Salutogenese (Antonovsky) etabliert, das mit der Stärkung der individuellen Ressourcen und deren Förderung die Wahrscheinlichkeit von Krankheiten senken soll.

Das Gesundheitswesen steht vor der Aufgabe, standardisierte Versorgungskonzepte zu entwickeln, die gleichzeitig das individuelle Wohl der anvertrauten Menschen in einem Maße berücksichtigen sollen, das den Zielen der Gesundheitspolitik entspricht, wobei Detailfragen durch die Steuerungsgremien (GBA) und die korporatistischen Akteure geklärt werden müssen. Diskutiert werden integrierte und indikationsbezogene Versorgungsformen.

Es wird als unbestritten angenommen, dass das Gesundheitssystem durch eine Vielzahl von Steuerungsproblemen beeinträchtigt ist, die zu Über-, Unter- und Fehlversorgung geführt haben. Effektivität und Effizienz sind zu Schlagworten in den Auseinandersetzungen geworden. Der Gesetzgeber fordert von den Institutionen und Organisationen, ihr Handeln nach den Erfordernissen und Bedürfnissen des Marktes auszurichten und Aufwand und Bedarf leistungsorientiert abzubilden durch Steuerungsinstrumente des Qualitätsmanage-ments.

III METHODOLOGIE UND METHODIK

Die Analyse des gesundheitspolitischen Diskurses lehnt sich an den methodologischen und methodischen Ansatz der Wissenssoziologischen Diskursanalyse an (Keller 2005a) und folgt in der forschungspraktischen Umsetzung den Schritten des methodischen Vorgehens nach Keller (et al. 2001: 79 ff.).

Die Entwicklung und sozialwissenschaftliche Verbindung des Begriffes ‹Diskurs› wird aus der Perspektive der Wissenssoziologie (Kapitel 9) und der Diskursforschung (Kapitel 10) nachgezeichnet. Dabei liegt es nicht in der Intention der Autorin, Wissenssoziologie und Diskursforschung umfassend darzustellen oder so rudimentär zu verkürzen, dass sie den Anforderungen für die Analyse des gesundheitspolitischen Diskurses genügen. Vielmehr wird ein theoretisches ‹back-up› angestrebt als Grundlage für die nachfolgende methodische Aufarbeitung (Kapitel 11).

8 Literaturrecherche und -analyse

Die Literaturrecherche erfolgte an den Online-Katalogen der Bibliothek der Alice Salomon Fachhochschule, der Staatsbibliothek, der Zentralen Landesbibliothek, der antiquarischen Internet-Buchhandlung ZVAB und mit der Internet-Suchmaschine Google unter folgenden allgemeinen Aspekten und Kriterien:

- Autoren: Experten, Veröffentlichungen im Fachgebiet, Zitationen
- Aktualität, Repräsentativität, Wissenschaftlichkeit
- Hinweise aus den Literaturanhängen
- ausgewiesene Vertreter und Experten für die theoretischen Positionen
- Zugänglichkeit der Quellen
- Sprecherpositionen aus den verschiedenen Bereichen.

8.1 Literatur zur Gesundheitspolitik

Die Internetrecherche erfolgte unter Eingabe der Stichwörter Agenda 2010, Gesundheits-reform, Gesundheitsmarkt, Gesundheitskommunikation. Für allgemeine Erläuterungen zu System und Aufbau ist die Arbeit auf Standardwerken aufgebaut (Rosenbrock/Gerlinger 2004; Lampert 2004; Esser 1999), Teilbereiche aus Ethik, Gesundheitswissenschaften und Soziologie folgen Empfehlungen aus den Literaturhinweisen dieser Autoren und eigenen Schwerpunkten durch die Wahl der Thematik und durch das Studium. Rosenbrock/Gerlinger und Lampert nehmen insofern aktuellen Bezug auf, als dass sie den Wandel des Systems beschreiben: zum einen als Netzwerk eingebettet in das Beziehungsgeflecht von historischen Ereignissen und theoretischer Fundierung in Soziologie, Gesundheitswissenschaften und Politikwissen-schaften, zum anderen zersplittert und fragmentiert durch die spezifische Strukturierung der Systeme. Die Kontextmaterialien zur Gesundheitspolitik entstammen den Publikationen des BMGS, den Publikationen der Initiative Neue Soziale Marktwirtschaft (INSM)^[2] und dem unabhängigen Deutschen Institut für Wirtschaftsforschung (DIW).

8.2 Literatur zur Methodologie und Methodik

Die methodischen Grundlagen der Analyse im Rahmen der qualitativen Sozialforschung beziehen sich auf die Literatur von Flick (2000) und Strauss/Corbin (1996). Auch wenn das methodische Vorgehen dieser Analyse des Diskurses der Gesundheitspolitik nicht dem Vorgehen von Strauss/Corbin in der Grounded Theory entspricht, so gibt es doch Verbindungen durch die Art der Textanalyse, besonders im Hinblick auf Einstieg und erste Orientierung.

Die Literaturrecherche zur Diskursanalyse und -forschung erfolgte durch die Eingabe der Schlüsselwörter discourse analysis/Diskursanalyse/Diskursforschung, Gesundheitswesen und Diskurs, Gesundheit/Krankheit und Diskurs, discourse and society, frame analysis/Rahmen-analyse. Die Recherche ergab, dass es weder im deutschsprachigen noch im englischsprachigen Raum eine Diskursanalyse gibt mit dem Thema Gesundheitspolitik oder Gesundheitswesen. Die Diskursanalysen, die sich mit Gesundheit/Krankheit beschäftigen, untersuchen Themen wie bspw. Biopolitik, Bioethik (Jäger et al. 1997), Hirntod (Schneider 1999) und Gesundheitskommunikation (Gwyn 2002). Der Grund mag darin liegen, dass die Diskursanalyse zurzeit nur ungenügend von der Politikwissenschaft rezipiert wird (Nullmeier 2001: 286 f.) und Gesundheitspolitik als Forschungsbereich eher zu den Politikwissenschaften gehört als in sprachwissenschaftliche oder soziologische Forschung.

Die Literatur über die Grundlagen der Diskursforschung und -analyse konzentrieren sich im Wesentlichen auf die Arbeiten von Keller (et al. 2001, 2004a; Keller 2004b, 2005a, 2005b), da er in seinen Publikationen den Zugang unterschiedlicher sozialwissenschaftlicher Disziplinen in einem internationalen Rahmen umfassend beschreibt und somit den Einstieg und Überblick erleichtert. Des Weiteren bezieht sich die vorliegende Arbeit auch auf soziologische und philosophische Quellen, wie Keller sie rezipiert. Mit der Entscheidung für den wissen-schaftlichen Ansatz von Keller orientiert sich die Literaturrecherche für die vorliegende Analyse an den Autoren des Augsburger Arbeitskreises für Diskursforschung, auf der Web-Seite des Instituts als pdf-Dateien vorliegenden Workshop-Berichten und ihren Literatur-angaben; zur Theorie und zum Analyseinstrument der Kollektivsymbolik wird Literatur von Jäger (2004) und Link (1981, 1995) herangezogen.

8.3 Literatur zu Medien und Kommunikation

Die Literaturrecherche zu Medien erfolgte durch die Eingabe der Schlüsselwörter Gesundheitskommunikation, Medien und Gesundheit, Sprache und Politik, Agenda-Setting. Die Recherche konzentrierte sich auf die politische Kommunikation und die Gesundheitskommunikation in Deutschlands Printmedien (Sarcinelli 2005; Hurrelmann/Leppin 2001; Rigotti 1994). Hintergrundquellen zu medientheoretischen Aspekten sind die Studienbriefe des Funkkollegs Medien und Kommunikation (1991) und ein Übersichtswerk zu Medien von Faulstich (2000). Für aktuelle Berichte und Entwicklungen der Medienlandschaft werden die Ergebnisse des internationalen Instituts für Medienanalyse (Medientenor) verwendet.

9 Wissenssoziologie

Keller (2005a: 93) unterscheidet drei theoretische Perspektiven aus der Entwicklung der Wissenssoziologie, die Grundlage sind für eine Wissenssoziologische Diskursanalyse (Kapitel 9.1-9.3): soziale, kommunikative und diskursive Konstruktion. Letztgenannte ergibt sich methodologisch aus den Ansätzen der Diskursforschung (Kapitel 10) und wird methodisch umgesetzt im Ansatz der Wissenssoziologischen Diskursanalyse. Die Vorstellung dieser Perspektiven konzentriert sich auf die Aspekte und Elemente, die für eine theoretische und methodische Verortung der Analyse des gesundheitspolitischen Diskurses in der vorliegenden Arbeit wichtig sind.

9.1 Soziale Konstruktion

Diese Etappe der Wissenssoziologie betrachtet Wissen in erster Linie als abstrakten gesellschaftlichen Vorrat in den Köpfen von Individuen und Kollektiven (Keller 2005a: 58). Nach Berger/Luckmann (2004) nehmen wir die Welt in unseren sozialen Beziehungen wahr, niemals getrennt von ihnen; auf diese Weise erschließt sich auch der Sinn und die Bedeutung, die wir den Elementen der Wirklichkeit zuschreiben. Die Subjekte schöpfen dabei aus dem historisch entstandenen, überindividuellen Wissen der Gesellschaft. Elemente dieser objektiven Wissenskonstruktion in der Gesellschaft sind Sozialisation, Institutionalisierung, Rollenstruktur und Legitimation; das Medium ist die Sprache. Gesellschaft wird damit zu einer sowohl objektiven wie auch subjektiv wahrgenommenen Wirklichkeit (Keller et al. 2001: 118; Keller 2005a: 38 ff.).

«Was in der Gesellschaft für Wissen gehalten wird, wird gleichbedeutend mit dem Wißbaren oder ist wenigstens der Rahmen für alles Noch-nicht-Gewußte, das in der Zukunft gewußt werden könnte. Es ist das Wissen, das im Verlauf der Sozialisation erworben wird und dem Bewußtsein des Einzelnen die Internalisierung der vergegenständlichten Strukturen der sozialen Welt vermittelt. Wissen in diesem Sinne steht im Mittelpunkt der fundamentalen Dialektik der Gesellschaft.» (Berger/Luckmann 2004: 70 f.)

In den Prozessen der primären und sekundären Sozialisation über die Vermittlung von sozialen Strukturen und Instanzen wie Familie, Bildung, Massenmedien u. a. eignet sich der Mensch das Wissen an, das nunmehr zu seinem eigenen wird. Diese Strukturen bestimmen menschliches Verhalten und gesellschaftliches Wissen und bieten Deutungs- und Handlungsschemata an (Keller 2005a: 41). Wissen kann auf unterschiedliche Weise objektiviert werden: in Kategorien, Handlungsanweisungen, Schemata bis hin zu Expertenwissen der ausdifferenzierten Gesellschaften.

Eine wesentliche Rolle in diesem Prozess spielen die Institutionen: zum einen als Orte der Speicherung von situationsunabhängigen Wissensvorräten auf Zeit; zum anderen durch den historischen Prozess ihrer Entstehung als eine Art soziales Kontrollsystem für menschliches Verhalten (Berger/Luckmann 2004: 58 f.). Institutionen sind die Orte eines gesellschaftlichen Wissens, das durch Vermittlung an die Individuen weitergegeben wird und so als objektiviertes Wissen eine institutionelle Ordnung begründet. Diese Ordnung selektiert das Wissen durch die dadurch entstehende Macht (Keller 2001: 119). Über die Objektivierung von Wissen, über die zeitliche Gültigkeit und über den Einfluss in die Prozesse der Sozialisation entsteht die Macht, Wirklichkeit zu definieren. Damit Institutionen über längere Zeitphasen hinweg symbolische Ordnung (und damit Sinn- und Bedeutungszuschreibungen) darstellen können, müssen sie legitimiert werden. Legitimation verläuft in den Phasen der Integration (durch Vermittlung des Sinns an die betroffenen Personen) und durch subjektive Einsicht (Berger/Luckmann 2004: 99) über Rollenträger als Repräsentanten der institutionellen Ordnung. In der Analyse dieser Rollen sehen Berger und Luckmann eine wichtige Möglichkeit, die Relationen zwischen dem übergeordneten Sinn der Gesellschaft und der wahrgenommenen Wirklichkeit des Einzelnen zu untersuchen (Berger/Luckmann 2004: 83).

Kommunikation ermöglicht den permanenten Austausch der subjektiven Wirklichkeitserfahrung und wirkt so sinngebend. Sprache erzeugt eine objektivierbare Ordnung, indem sie aus einem virtuellen Überfluss möglicher Wahrnehmungen die subjektiven Möglichkeiten integriert in eine gesellschaftliche, gemeinsame Wirklichkeit (Berger/Luckmann 2004: 164).

9.2 Kommunikative Konstruktion

Wissen ist eingebunden in die Kommunikation, durch die Wissen erzeugt, stabilisiert und verändert wird. Sprache und Sprachgebrauch sind Medien für diese Prozesse: ihre Strukturierung ist Vermittlung von Wissen jenseits der Sozialisation (Keller 2005a: 66). Der Hauptansatz dieser Richtung ist der Symbolische Interaktionismus, der aus dem interpretativen Paradigma der Sozialwissenschaften entstanden ist. Unter dieser Bezeichnung finden sich jene Ansätze der Soziologie wieder, die auf der Grundlage der Theorie der Wissenssoziologie von Berger/Luckmann aufbauen. Im Symbolischen Interaktionismus schaffen soziale Akteure durch Interaktion Symbole, derer sie sich im Rahmen des kommunikativen Prozesses bedienen. In der Interaktion wird die symbolische Ordnung, die Sinnzuschreibung, ausgehandelt.

Keller (2005a: 71; zit. nach Blumer 1981) skizziert folgende Grundannahmen des Symbolischen Interaktionismus: Jede Wahrnehmung des Menschen hat für ihn eine Bedeutung und nur nach dieser richtet er sein Handeln aus. Diese Wahrnehmung bezieht sich auf alles: auf materiale Objekte ebenso wie auf Menschen, auf persönliche Ideale, auf alltägliche Situationen. Diese Bedeutung entsteht interaktiv, in der sozialen Begegnung mit anderen Menschen. In einem Prozess der Interpretation, in der Auseinandersetzung, werden Bedeutungen verändert. Diese Ebene der subjektiven Verarbeitung ist elementarer Baustein des Handelns: Der Mensch er-schafft sich seine Wirklichkeit selbst durch Prozesse der Abwandlung von Deutungen. Dieses Instrument nutzt er auch, um den strukturellen Gegebenheiten der Gesellschaft zu begegnen, auch wenn seine Deutungen aus Gewohnheit heraus oft nahe am gesellschaftlichen Konsens liegen. So entsteht eine lebendige reziproke Ordnung der Gesellschaft (Keller 2005a: 67).

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^[1] DRG: Diagnosis Related Groups: ärztlich-ökonomisches, diagnosebezogenes Patientenklassifikationssystem

^[2] Das INSM wurde im Jahr 2000 gegründet als Initiative der Arbeitgeber-Verbände der Metall- und Elektroindustrie, wissenschaftlich begleitet wird es vom Institut der Deutschen Wirtschaft (Köln). Unter dem Motto ‹Chancen für alle› will es das Ordnungssystem der Sozialen Marktwirtschaft an die Umfeldbedingungen des 21. Jahrhunderts anpassen.