L’angioscanner thoracique au cours de l’embolie pulmonaire au centre hospitalier de Sambres et Avesnois

Table des matières

LISTE DES FIGURES

LISTE DES GRAPHIQUES

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES ABREVIATIONS

RESUME

SUMMARY

1. INTRODUCTION

2. OBJECTIFS
2.1 Objectif général
2.2. Objectifs spécifiques

3. REVUE DE LA LITTERATURE
3.1 Généralités
3.1.1. Anatomie (3,7,8)
3.2. Clinique (2,3,4)
3.3 Examens complémentaires
3.4. Examens d’Imagerie
3.4.1. Radiographie Thoracique (RT)(3)
3.4.2. Scintigraphie pulmonaire (perfusion et ventilation)(3,5)
3.4.3. Échographie (3)
3.4.4. Angiographie pulmonaire
3.4.5. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
3.4.6. Angioscanographie au cours de l’embolie pulmonaire

4. METHODOLOGIE
4.1 Lieu d’étude
4.2 Type et période d’étude
4.3 Population d’étude
4.4 Procédure
4.6 Analyse de la gravité de l’embolie pulmonaire
4.7 Analyse statistique.
4.8 Clairance éthique.

5. RESULTATS
5.1 Données démographiques
5.2 Probabilité clinique d’embolie pulmonaire
5.2 Taux de d-dimères
5.3 Données scannographiques

6. DISCUSSION
6.1 Données épidémiologiques
6.2 Score cliniques et algorithme décisionnels
6.3 Angioscanographie au cours de l’embolie pulmonaire
6.3.1 Aspects techniques
6.3.2 Semiologie scannographique
6.3.3 Evaluation de la sévérité de l'embolie pulmonaire
6.3.4 Corrélation entre la présence d’embolie pulmonaire en angioscanner et la probabilité clinique intermédiaire d’embolie pulmonaire
6.3.5 Diagnostic différentiel

7. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

REFERENCES

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Acquisition multicoupe. Thrombus non obstructif et infarctus pulmonaire typique

Figure 2 : Cas d’embolie pulmonaire sévère

LISTE DES GRAPHIQUES

Graphique 1 : Répartition des embolies pulmonaires sur les branches de l’artère pulmonaire

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Paramètres d’acquisition pour un angioscanner multicoupe des artères pulmonaires

Tableau 2 : Fréquences des antécédents et données cliniques du score de Genève modifié qui permettait de suspecter une embolie pulmonaire

Tableau 3 : Répartition des probabilités d’embolie pulmonaire selon les résultats du score de Genève modifié

Tableau 4 : Fréquences des antécédents et données cliniques du score de Genève modifié qui permettait de suspecter une embolie pulmonaire

Tableau 5 : Exclusion d’embolie pulmonaire par les d-dimères chez les patients de 0 à 65 ans

Tableau 6 : Embolie pulmonaire aiguë

Tableau 7 : Embolie pulmonaire chronique:

Tableau 8 : Rapport ventricule droit /ventricule gauche

Tableau 9 : Corrélation entre une valeur seuil de l’artère pulmonaire égale à 27,5mm à un rapport VD/VG>1

Tableau 10 : Corrélation entre une le nombre de décès du à l’embolie pulmonaire et un rapport VD/VG>1,5.

Tableau 11 : Corrélation entre la présence d’embolie pulmonaire en angioscanner et la probabilité clinique intermédiaire d’embolie pulmonaire

Tableau 12 : Corrélation entre la présence d’embolie pulmonaire en angioscanner et la probabilité clinique intermédiaire d’embolie pulmonaire

Tableau 13 : Diagnostic différentiel angioscannographique d’embolie pulmonaire chez les patients présentant une probabilité clinique intermédiaire d’embolie pulmonaire

LISTE DES ABREVIATIONS

- 2D : 2 dimensions
- 3D : 3 dimensions
- A Med Ant : Artère Médiastiale Antérieure
- A: Artère
- ADW : Application development Workstation
- ALI : Artère Lobaire Inférieure
- ALM : Artère Lobaire Moyenne
- AMS : Artère Médiastinale Supérieure
- APD : Artère Pulmonaire Droite
- APD:Artère pulmonaire droite
- APG : Artère Pulmonaire Gauche
- APG: Artère pulmonaire gauche
- ARM : Angiographie par résonance magnétique
- ASDLS : Artère Scissurale Dorsale du Lobe Supérieur
- b/min : battements par minutes
- BLSD : Bronche Lobaire Supérieure Droite
- BLSD : Bronche Lobaire Supérieure Droite
- CT : Computered Tomography
- ECG: Electrocardiogramme.
- ELISA : Enzyme linked Immunosorbent Assay
- EP: Embolie pulmonaire
- GE : General Electrics
- IRM: Imagerie par resonance magnétique
- kV : Kilovolt
- MinIP : Minimum Intensity
- MIP : Maximum Intensity Projection
- PDF: Produits de degradation de la fibrine
- PIOPED : Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis
- RT: Radiographie thoracique
- S: Segment
- TAP : Tronc de l’artère pulmonaire
- Ti : Tronc Intermédiaire
- TVP : Thrombose veineuse profonde
- V :Veine
- VD : Ventricule droit
- VG : Ventricule gauche
- VPI : Veine Pulmonaire Inférieure
- VPS : Veine Pulmonaire Supérieure
- VPN : Valeur Prédictive Négative
- VPP : Valeur Prédictive Positive

RESUME

L’embolie pulmonaire est une urgence cardiovasculaire relativement commune. En provoquant une occlusion partielle ou complète du lit artériel, elle entraîne une insuffisance cardiaque droite et une menace vitale.

Afin d’assurer un meilleur diagnostic de cette affection, l’angioscanner thoracique a connu de multiples développement tant au niveau de l’appareillage, que dans les protocoles d’acquisition et d’interprétation

C’est afin de savoir intégrer cet examen dans une prise en charge multidisciplinaire que ce travail a été effectué

OBJECTIFS

L’objectif général de cette étude était de :

Situer le scanner dans la prise en charge globale du patient qui présente une embolie pulmonaire pour permettre de recentrer le rôle du radiologue dans une prise en charge multidisciplinaire.

Les objectifs spécifiques de ce travail étaient de

1. Maîtriser la technique de réalisation d’un angioscanner thoracique tant au temps de l’acquisition et de la reconstruction
2. Connaître la prévalence de l’embolie pulmonaire et établir une corrélation avec la probabilité clinique.
3. Connaître la sémiologie angioscanographique de l’embolie pulmonaire ainsi que les diagnostics différentiels
4. Relever les signes de gravité angioscanographiques afin de permettre une meilleure prise en charge pronostique par le radiologue

METHODOLOGIE

Afin d’atteindre ces objectifs, une étude transversale descriptive sur un an, du 1er mai 2011 au 1er mai 2012 a été menée

Il s’agissait de 472 patients de tout âge ayant passé un angioscanner pour suspicion clinique d’embolie pulmonaire

Les examens étaient réalisés sur un appareil modèle LIGHT SPEED VCT Hino GE 64 Barettes (General Electrics)

90 ml d'Iohexol ( Omnipaque 350*) étaient injectés en bolus à un débit de 4ml/s.

Une acquisition hélicoïdale cranio-caudale en apnée après inspiration profonde était réalisée avec les paramètres suivants : Tension : 120 kv, Intensité : Auto, Temps de rotation 0,7 secondes, Pitch : 1,375, avec l’aide de SmartPrep

Les images étaient transférées et traitées sur une station (ADW 4.2 GE).

RESULTATS

Les résultats étaient les suivants :

1. 52 (cinquante-deux) patients avaient une embolie pulmonaire soit une prévalence hospitalière de 11,02% (Moyenne d’âge : 78 ans).
2. L’âge supérieur à 65 ans (84%) et la chirurgie sous anesthésie générale ou fracture d’un membre inférieur < 1 mois (69%) étaient les facteurs cliniques les plus fréquents du score de Genève chez les patients présentant une embolie pulmonaire.
3. Un taux de D-dimère inférieur à 500µg/l a permis d’exclure une embolie pulmonaire chez les patients de moins de 65 ans (Sensibilité=83%, Spécificité=98%)
4. Le thrombus flottant (60%) et le thrombus mural (60%) étaient les signes les plus fréquents d’embolie pulmonaire aiguë en angioscanner thoracique ; tandis que le thrombus excentrique calcifié ou non,
5. présentant des angles de raccordement obtus avec la paroi vasculaire (84%) était le signe le plus fréquent de l’embolie pulmonaire chronique.
6. 11,11% des embolies pulmonaires étaient sévères et la létalité de l’embolie pulmonaire a été corrélée à un rapport VD/VG supérieur à 1,5 (Sensibilité=100%, Spécificité=98%).
7. La présence d’embolie pulmonaire était corrélée à la probabilité clinique intermédiaire (Spécificité=97%) et à une probabilité clinique élevée (Sensibilité=100%, Spécificité=91%) en utilisant le score de Génève modifié.
8. La pneumonie (59,52%) et la pleurésie (35,71%) étaient les principaux diagnostics différentiels d’embolie pulmonaire.

CONCLUSION

Ce travail nous a permis de relever que l’angioscanner thoracique occupe une place prépondérante dans l’algorithme décisionnel de la prise en charge de cette affection.

La présence d’une embolie pulmonaire en angioscanner thoracique a une bonne corrélation avec des probabilités cliniques intermédiaires et élevées en utilisant un score clinique.

Cette technique a également joué un rôle dans le pronostic de l’embolie pulmonaire en montrant les éléments de gravité scanographiques.

SUMMARY

Pulmonary embolism is a common cardiovascular emergency. The partial or complete occlusion of the arterial bed can cause a right cardiac insufficiency and a vital threat.

To lead to a better diagnosis, Contrast enhanced pulmonary Computered Tomography angiography have had these last years several improvements in acquisition technics and quality of study.

CT Angiography needs to be integrated in a multidisciplinary approach

OBJECTIVES

This study was aimed at

Establishing a best role of CT angiography in the multidisciplinary management of pulmonary embolism

Specific objectives were Showing:

1. A better CT technical in the acquisition and in the exam study
2. The hospital prevalence of pulmonary embolism and establish a correlation with clinical score
3. The CT signs of pulmonary embolism and differentials diagnosis for a better study
4. The CT gravity signs to establish a better diagnosis of the disease.

PATIENTS AND METHODS

To fulfill these objectives,

A transversal descriptive study was done in a one year period from 1st may 2011 to 1st may 2012. 472 patients who did CT pulmonary angiography for clinical suspicion of pulmonary embolism.

A 64 section CT scanner (GE Medical system) was used to acquire images with a standard algorithm; multiplanar, minIP and MIP reformatted images were used for the study.

RESULTS

1. 52 patients had pulmonary embolism, a hospital prevalence of 11,02%
2. Patients presenting the disease were more than 65 years old (84%) and patients that have passed through general anesthesia or lower limbs surgery (69%).
3. Patients aged less than 65 years old with a rate of D-Dimère lower than 500µg/l didn’t have pulmonary embolism
4. The partial filling defect surround by contrast media (60%) and the peripheral intraluminal filling defect (60%)was the common sign of acute pulmonary embolism
5. The peripheral crescent shaped intraluminal defect that forms obtuse angles with the vessel wall (84%) was the common sign for chronic pulmonary embolism.
6. 11, 11% of pulmonary embolism present CT sign of severity, and the letality was correlate with the RV/LV rate higher that 1.5 (Sensibility=100%, specificity=98%)
7. Patients with an intermediary clinical probability had pulmonary embolism with a specificity of 97%, while patient having a severe clinical probability had the disease with a sensitivity of 100% and a specificity of 91% using the Geneva modified clinical score.
8. Pneumonia (52%) and pleural effusion (35.71%) were the principal causes of misdiagnosis.

CONCLUSION

Computed tomography (CT) pulmonary angiography is becoming a standard of care for the evaluation of the patients with suspected pulmonary embolism

A Good correlation has been established for the diagnosis of this disease with the intermediary and severe clinical probability when using the Geneva modified score.

The CT scan is also having a major place in clinical prognosis of the pulmonary embolism.

1. INTRODUCTION

L’embolie pulmonaire (EP) se définit par une obstruction vasculaire artérielle aiguë, subaiguë ou chronique, secondaire à la migration d’un thrombus le plus souvent d’origine fibrinocruorique dans l’artère pulmonaire ou l’une de ses branches.(1).

En France, c’est la troisième cause de mortalité cardiovasculaire (22,9 décès pour 100 000 personnes en en 2010) (2)

Plusieurs études révèlent que le diagnostic d’embolie pulmonaire n’était correctement posé que dans environ 30 % des cas avant le décès (2,3,4)

Le diagnostic de certitude a longtemps reposé sur l’angiographie pulmonaire : cet examen qui avait une bonne sensibilité (95%) s’est révélé très invasif avec une mortalité de 0,5 à 2% et une morbidité de 1 à 5% (3).

Les années 1990 à 2000 ont vu le développement de l’angioscanographie des artères pulmonaires dont l’application principale était le diagnostic de l’embolie pulmonaire (6)

Cette technique décrite en 1992 par Rémy-Jardin et al.(3) a suscité un grand intérêt dans la communauté médicale : L’avantage majeur de l’angioscanographie spiralée, outre son caractère peu invasif, était la possibilité d’explorer de façon concomitante le reste du thorax à la recherche des diagnostics différentiels de l’EP.(3,4,5,6)

Depuis lors cette technique n’a cessé de progresser en connaissant des innovations sur le plan technique : Diminution de temps de rotation, Augmentation du volume d’exploration et de la résolution spatiale.

Il est devint tout à fait possible d’identifier les artères pulmonaires sous-segmentaires de manière exhaustive et au-delà.(6)

Ces développements sur le plan de la technique ont motivé cette étude.

Ce travail permettra de préciser la place que l’angioscanner thoracique occupe dans l’arsenal diagnostic et pronostic de l’embolie pulmonaire.

2. OBJECTIFS

2.1 Objectif général

Situer le scanner dans la prise en charge diagnostique et multidisciplinaire du patient qui présente une embolie pulmonaire pour permettre de le situer dans l’arsenal diagnostic.

2.2. Objectifs spécifiques

1. Maîtriser les paramètres techniques de réalisation d’un angioscanner thoracique tant au temps de l’acquisition, d’injection et de reconstruction au cours de l’embolie pulmonaire.
2. Connaître la prévalence de l’embolie pulmonaire et établir une corrélation avec la probabilité clinique.
3. Connaître la sémiologie angioscanographique de l’embolie pulmonaire ainsi que les diagnostics différentiels.
4. Relever les signes de gravité angioscanographiques afin de permettre une meilleure prise en charge diagnostique et pronostique par le radiologue

3. REVUE DE LA LITTERATURE

3.1 Généralités

Après un rappel d’anatomie, nous détaillerons les diverses méthodes diagnostiques en précisant pour chacune d’elles ses caractéristiques, ses limites ainsi que sa valeur diagnostique.

Cette valeur se base sur des paramètres statistiques simples que sont la sensibilité (taux d’examens positifs chez les malades), la spécificité (taux d’examens négatifs chez les non-malades), les valeurs prédictives positive (probabilité d’être malade avec un test positif) et négative. Enfin nous présenterons les algorithmes diagnostiques actuellement proposés qui ont pour ambition d’être fiables, pragmatiques et les moins invasifs possible.

3.1.1. Anatomie (3,7,8)

Le tronc de l’artère pulmonaire donne naissance aux artères pulmonaires droite et gauche, un peu en arrière du bord gauche de l’aorte ascendante. L’artère pulmonaire gauche a un trajet initial sus-bronchique puisqu’elle chevauche la bronche souche gauche. À l’opposé l’artère pulmonaire droite a un trajet pré-bronchique en avant de la bronche souche droite. La nomenclature internationale, résumée dans , suit celle de la division segmentaire bronchique pulmonaire.

Dans chaque poumon deux veines pulmonaires, inférieure et supérieure, se jette dans l’oreillette gauche. Chaque veine pulmonaire présente deux racines, une supérieure et une inférieure. Schématiquement pour la veine pulmonaire supérieure : la racine supérieure draine V1, V2 et V3, alors que la racine inférieure draine V4 et V5. Pour la veine pulmonaire inférieure : la racine supérieure draine V6, alors que la racine inférieure draine V7, V8, V9 et V10.

L’analyse tomodensitométrique nécessite une bonne connaissance de l’anatomie thoracique. Une méthode d’analyse consiste à retrouver la segmentation bronchique sur les fenêtres parenchymateuses. En général les structures vasculaires qui sont situées au contact des bronches correspondent à des artères, à l’inverse des veines dont le trajet est plutôtpériphérique intersegmentaire. La différenciation entre artères et veines sur les coupes TDM fines acquises en mode spiralé pour la détection d’EP est en pratique facilitée par le suivi des vaisseaux sur la pile d’images (les veines rejoignent les veines pulmonaires supérieures et inférieures pour se jeter dans l’oreillette gauche).

3.1.1.1. Artère Pulmonaire Droite (APD)

DIVISION HABITUELLE

L’APD donne généralement naissance à :

— 2 artères destinées au lobe supérieur :
- l’artère Médiastinale supérieure qui se divise en 2 branches (apico-dorsale et apicale) qui vascularisent les 3 segments ;
- l’artère Scissurale dorsale du lobe supérieure (donne A3).

— 1 à 2 artères Lobaire(s) moyenne(s) vascularisant S4 et S5 du lobe moyen.

— 1 artère Lobaire Inférieure qui donne
- une première branche de division précoce A6 destinée au segment de Fowler (S6) naissant quasiment en regard de l’origine de l’A. Lobaire moyenne ;
- les 4 artères de la pyramide basale (de A7 à A10).

VARIATIONS

Nous ne rappellerons que les principales :

— Lobe Supérieur
— Présence d’une seconde artère médiastinale lobaire supérieure droite ;
— Présence de plusieurs artères scissurales : naissant séparément ou d’un même tronc ;
— Vascularisation par une artère scissurale ventrale unique.

— Lobe Inférieur

- A6, qui vascularise le segment de Fowler, peut naître au dessus de l’origine de l’artére du Lobe moyen.

3.1.1.2. Artère Pulmonaire Gauche (APG)

DIVISION HABITUELLE

L’APG donne généralement naissance à :

— des artères destinées au lobe supérieur :

Elles comprennent des artères médiastinales destinées au culmen ainsi qu’une ou deux artères scissurales destinées à la lingula

- L’artère Médiastinale supérieure: inconstante, donne naissance à A1 +/– A3.
- L’artère Médiastinale antérieure: constante, donne naissance à A2 +/– A3
- L’artère Médiastinale postérieure: quasi constante, donne A3.
- L’artère lingulaire Scissurale: constante, se divise en A4 et A5.

— des artères destinées au lobe inférieur :
- une branches de division précoce A6 destinée au segment de fowler
- les 4 artères de la pyramide basale (de A7 à A10).

VARIATIONS ANATOMIQUES

Elles concernent essentiellement les artères médiastinales qui peuvent être au nombre de trois ou deux avec dans ce cas :

une artère médiastinale antérieure (vascularisation apico-antérieure) et une artère médiastinale postérieure (vascularisation apico-dorsale ou dorsale seule).

3.2. Clinique (2,3,4)

La présentation clinique d’une EP est variable, mais trois grands syndromes cliniques peuvent être décrits qui correspondent schématiquement à des atteintes topographiques et/ou anatomopathologiques différentes.

LA DOULEUR PLEURÉTIQUE ET HÉMOPTYSIES

Due à des embols périphériques, elle traduit une irritation de la plèvre viscérale et est fréquemment associée à des hémoptysies. Sur le plan anatomopathologique il s’agit d’une hémorragie alvéolaire, d’origine artérielle bronchique dans le segment pulmonaire obstrué, et non d’un réel infarctus [14]. L’absence de nécrose permet une restitution ad integrum éventuelle. Cette douleur pleurétique n’est pas systématiquement associée à une dyspnée et une tachypnée, car l’atteinte pulmonaire périphérique s’accompagne d’un faible retentissement respiratoire. Il s’agit d’un signe ayant une spécificité faible (environ 20 %) (3)

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