Qualitätsmanagement als Instrument des Risikomanagements am Beispiel des Krankenhauses

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Problemstellung

2. Definition von Qualitäts- und Risikomanagement und deren Zusammenhang...
2.1. Qualitätsmanagement
2.2. Risikomanagement

3. Vorteile des Zusammenführens von Qualitäts- und Risikomanagement

4. Vorkommen des Risikomanagements in deutschen Krankenhäusern - Analyse des CKM 1´s zur Integration des Risikomanagements im Krankenhaus -
4.1. Analyse zu Informationen auf den Internetseiten deutscher Krankenhäuser
4.2. Befragung von Krankenhauspersonal

5. Rechtliche Aspekte und gesetzliche Grundlagen eines Risikomanagementsys- tems

6. In welchen Schritten könnte im Rahmen des KonTraG im Krankenhaus eine Risikoerfassung am Beispiel der Instrumentensicherheit vorgenommen werden?
6.1. Projektdarstellung
6.2. Risikoerfassung
6.3. Risikobewertung
6.4. Risikobehandlung
6.5. Risikokommunikation
6.6. Risikokontrolle
6.7. Risiko-Nutzen-Überlegung

7. Ursachen von Risiken im Krankenhaus
7.1. Vorder- und hintergründige Schäden und Fehler im Krankenhaus
7.1.1. Vordergründige Schäden und Fehler
7.1.1.1. Nebenwirkungen von Medikamenten
7.1.1.2. Verabreichung falscher Medikamente
7.1.2. Hintergründige Schäden und Fehler
7.1.2.1. Organisatorische Defizite
7.1.2.2. Unzureichende Gerätesicherheit

8. Strategien und Konzepte in der Ablauforganisation und Risikodokumentation der Krankenhäuser
8.1. Strategien und Konzepte in der Ablauforganisation
8.1.1. Checklisten im Krankenhaus
8.1.2. Teamarbeit
8.1.3. Human Factors
8.2. Strategien und Konzepte in der Risikodokumentation
8.2.1. Das Qualitätsmanagement-Dokumentationssystem
8.2.2. Berichtssystem für klinische und pflegerische Zwischenfälle
8.2.3. Fall Busters-Program
8.2.4. Mitarbeiterbefragung
8.2.5. Fehlermeldeformular für Krankenhausmitarbeiter
8.2.6. Balanced Scorecard

9. Prävention medizinischer Fehler und deren Risikofaktoren

Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis

Einleitung

Die heutige Situation im Heilwesen ist gekennzeichnet¹ durch hohe Ansprüche des Patienten. Hierzu zählt an erster Stelle die richtige Diagnose durch den Arzt und die Verschreibung der richtigen Medikamente. Ein vom Gesetzgeber hervorgehobener Kosten-Leistungsdruck, ver- bunden mit einer erheblichen Verkürzung der Verweildauer, hat zu einem starken Zeitdruck für die Beschäftigten im Gesundheitswesen geführt. Durch den hohen Kostendruck bestehen Bestrebungen, kostengünstiges Personal einzusetzen, welches dann aber meist auch weniger qualifiziert ist.² Des Weiteren führt dieser Kostendruck auch zur Reduktion von Personal, längeren Arbeitszeiten, Stress, weniger Zeit für den einzelnen Patienten und letztendlich zur Unzufriedenheit des Personals. Dies führt oft zu Behandlungsfehlern im Gesundheitsbereich, insbesondere im Krankenhaus. Die Folgen sind eine stetig zunehmende Zahl von Zivilprozessen mit steigenden Schadenersatz- und Schmerzensgeldforderungen. Des Weiteren nimmt zwangsläufig die Qualität der Leistungen ab.

Das Robert-Koch-Institut kam in seinem Bericht „Medizinische Behandlungsfehler“ vom Oktober 2003 zu dem Ergebnis, dass in Deutschland von ca. 40.000 Behandlungsfehlervorwürfen pro Jahr auszugehen ist. Davon sind 60% des Versorgungsbereiches der Krankenhäuser betroffen und nur die Fälle, die durch Klageverfahren bekannt geworden sind.³ Die Dunkelziffer ist weit höher anzusetzen. „Fehlervorwürfe betreffen dabei vornehmlich die operativen Disziplinen und in überdurchschnittlichem Maße Krankenhausärzte.“⁴ Die in Deutschland anerkannten Fälle von Schadensersatz werden jährlich auf 12.000 geschätzt.⁵ In diesem Zusammenhang soll zu Beginn der Arbeit eine Abgrenzung des Qualitätsmanagements vom Risikomanagement vorgenommen werden.

Hinzu kommt ein weiterer wichtiger Faktor - die Konkurrenz -. Im Gesundheitswesen findet derzeit eine Marktbereinigung statt. Träger von Krankenhäusern suchen nach Möglichkeiten, ihr Haus vor dem Hintergrund dieses Verdrängungswettbewerbs zu positionieren und zukunftsfähig zu machen.⁶ Die Budgetdefizite der Krankenhäuser wachsen und die Länder und Kommunen sind immer weniger in der Lage, diese Defizite aus Haushaltsmitteln zu decken.⁷ Dadurch kam es in der Vergangenheit vermehrt zu Schließungen medizinischer Einrichtungen. Diese Problematik soll jedoch nur erwähnt und darauf im Rahmen dieser Arbeit nicht weiter eingegangen werden.

Auf Grund der Schließung von Krankenhäusern ist es in derart unsicheren Zeiten wichtig, als Geschäftsleitung des Krankenhauses nicht das eigene Ziel aus den Augen zu verlieren. Man muss in der Lage sein, bestehende Risiken zu erkennen und auf sie vorbereitet zu sein. Um Schäden generell zu vermeiden, ist es initial notwendig, das Risiko quantitativ und qualitativ zu erfassen und Präventionsstrategien zu entwickeln.⁸

Zu Beginn meiner Arbeit wird die Problemstellung erläutert. Eine anschließende Definition der Begriffe Qualitäts- und Risikomanagement und Verdeutlichung deren Zusammenhangs bietet sich an. Die Vorteile des Zusammenführens beider Managementansätze geben folgend aufschlussreiche Einblicke. Im Kapitel 4 meiner Arbeit wird das Vorkommen des Risiko- management in deutschen Krankenhäusern analysiert. Anschließend wird auf rechtliche As- pekte und gesetzliche Grundlagen eines Risikomanagementansatzes eingegangen. Da diese in engem Zusammenhang mit der Umsetzung einer Risikoerfassung stehen, gebührt ihnen in Punkt 6 ein entsprechender Raum. In Punkt 7 werden die Ursachen von Risiken im Kranken- haus erläutert. Insbesondere wird hier auf vorder- und hintergründige Schäden und Fehler in deutschen Kliniken eingegangen. Anschließend werden mögliche krankenhausspezifische Strategien und Konzepte in der Ablauforganisation und Risikodokumentation vorgestellt.

Zum Schluss der Arbeit wird auf notwendige Präventionsmaßnahmen bezüglich medizinischer Fehler eingegangen.

Das Ziel der Arbeit ist es, den Zusammenhang und die Wichtigkeit von Qualitäts- und Risikomanagement im Gesundheitswesen zu verdeutlichen und den Bezug insbesondere zur Patientensicherheit herzustellen.

1. Problemstellung

In immer kürzeren Zeitabständen ändern sich die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen für Krankenhäuser. Eine längerfristige Unternehmensplanung wird somit immer schwieriger. Hinzu kommt der Kostendruck, den die Gesundheitspolitik mit sich bringt. Stress, längere Ar- beitszeiten und weniger Zeit für die Patienten sind die Folge. Parallel dazu häufen sich die Schadens- und Schmerzensgeldforderungen auf Grund von Behandlungsfehlern in deutschen Krankenhäusern. Das Personal fühlt sich oft nicht mehr in der Lage, diesem Druck Stand zu halten. Die Patienten sind verunsichert. Um mögliche Gefahren für die Patienten, Mitarbeiter und für das gesamte Unternehmen rechtzeitig zu erkennen, muss diesbezüglich etwas unter- nommen werden.

2. Definition von Qualitäts- und Risikomanagement und deren Zusammenhang

Eine kurze Erläuterung der Begriffe Qualitäts- und Risikomanagement soll die Grundlage für die Erklärung des Zusammenhanges beider Managementansätze bilden.

2.1. Qualitätsmanagement

Qualitätsmanagement ist positiv belegt und bedeutet eine schrittweise Veränderung von Strukturen und Abläufen im Hinblick auf die Definition von Qualitätsstandards und Durchführung von Qualitätszirkeln, Weiterbildungsmaßnahmen etc.⁹ Qualitätsmanagement will aktiv Zufriedenheit erzeugen. Die Qualität der Abläufe steht dabei im Mittelpunkt. In Bezug auf das Krankenhaus ist Qualität die Summe von Eigenschaften und Merkmalen jener Teilleistungen in der Behandlungskette, die die Erfüllung der Patientenerwartungen sichert und dem heutigen medizinischen Standard genügt.¹⁰

2.2. Risikomanagement

„Risikomanagement dagegen ist negativ belegt und wird assoziiert mit „Schaden“, „Blama- ge“, „Kunstfehlerklage“ und „Abmahnung“. Risikomanagement führt auch nicht zu einer höheren Zufriedenheit, sondern hilft lediglich, Unzufriedenheit zu vermeiden.“¹¹ Die Trans- parenzmachung der Risiken und die Vorbeugung der Schäden stehen hierbei im Mittelpunkt. Risikomanagement hat die wünschenswerte Sicherheit, medizinische Behandlungen indivi- duell und systemisch zu gewährleisten und entsprechende Verfahren bezüglich ihrer Imple- mentierung zu institutionalisieren.¹²

Und trotz der unterschiedlichen Bewertung bedingen sich beide Managementansätze. Krankenhäuser, die sich mit Qualitätsmanagement systematisiert auf eine Zertifizierung vor- bereiten bzw. bereits zertifiziert sind, legen damit die Grundlagen für die Optimierung der Abläufe bzw. Schnittstellen und somit für höhere Rechtssicherheit.¹³ Ein Krankenhaus ist ein komplexes System, das aus verschiedenen Einheiten besteht und diese weisen wiederum Schnittstellen auf, die sich gegenseitig beeinflussen.¹⁴ Krankenhäuser funktionieren als Un- ternehmen mit einer Risikopolitik, die sämtliche Teilsysteme integrieren muss. Tritt z. B. ein Problem in der Sterilisationsabteilung auf, kann dies weitreichende Konsequenzen für die Patientensicherheit haben. Des Weiteren kann dieses Problem im Schadensfall zu Haft- pflichtforderungen, Ausbleiben von Patienten, Imageverlust und schließlich zu wirtschaft- lichen Einbußen führen.

Letztendlich kann der Risikomanagementansatz als notwendiger Baustein im integrierten Qualitätsmanagementansatz definiert werden. In den wenigen deutschen Krankenhäusern, die sowohl Qualitäts- als auch Risikomanagement betreiben, stehen oft beide Managementansätze in engem und sehr effektiven Austausch.¹⁵ Durch die Zusammenführung von Qualitäts- und Risikomanagement ergeben sich strukturelle und inhaltliche Synergieeffekte. Einige der Häuser, haben zwar beide Bereiche zu einem integrierten Qualitätsmanagement verbunden, aber die Einzelfunktionen bleiben unverändert.

3. Vorteile des Zusammenführens von Qualitäts- und Risikomanagement

Das Zusammenführen von Qualitäts- und Risikomanagement vermeidet Doppelarbeiten und bildet viele Vorteile wie z. B.

ƒ- Gemeinsame Bearbeitung thematisch gleicher Sachverhalte,¹⁶ ƒ Ökonomischer Einsatz personeller und finanzieller Ressourcen,
ƒ- Sinnvolle Kombination unterschiedlicher Blickwinkel von Qualitäts- und Risikomanage- ment,
ƒ- Aufbau transparenter Strukturen für alle Prozesse,
ƒ- Einheitlich, übersichtliche Dokumentation in einem gemeinsamen Managementhandbuch,
ƒƒ- Hohes Maß an Rechtssicherheit,
ƒ- Haftungsrechtliche Absicherung der Prozesse.

Da Qualitäts- und Risikomanagement oft dieselbe Thematik unter unterschiedlichen Gesichts- punkten bearbeiten, lassen die sich daraus resultierenden Synergieeffekte nutzen.¹⁷ Beispiels- weise möchte das Qualitätsmanagement mit einem gezielten Beschwerdemanagement die Zu- friedenheit der Patienten sicherstellen. Das Risikomanagement zieht aus der Auswertung der eingegangenen Beschwerden wichtige Informationen für Schwachpunkte in der Sicherheit.

Solche Vergleiche lassen sich auch im Bereich der Archivierung, Patientenaufnahme und - aufklärung anstellen, die hier jedoch nur erwähnt bleiben sollen.

4. Vorkommen des Risikomanagements in deutschen Krankenhäusern - Analyse des CKM´s zur Integration des Risikomanagements im Krankenhaus -

Eine auf Stichproben basierende Analyse ¹⁸ von 30 Organigrammen deutscher Krankenhäuser durch das CKM ergab, dass bisher in keinem dieser Krankenhäuser eine offizielle Position des Risikomanagements eingerichtet ist.¹⁹ Im Vergleich dazu war in 53% der Häuser eine Stelle für Qualitätsmanagement im Organigramm zu finden. Wie ist dies möglich? Im Laufe der Arbeit soll darauf eine Antwort gefunden werden.

4.1. Analyse zu Informationen auf den Internetseiten deutscher Krankenhäuser

Das CKM untersuchte im Jahre 2000 hierbei die Internetseiten von 60 deutschen Kranken- häusern im Hinblick auf Inhalte oder Erläuterungen zu Ansätzen des Risikomanagements.²⁰ Hierbei gaben nur 5% der Kliniken an, Risikomanagement im Rahmen des Qualitätsmanage- ments durchzuführen. Bei weiteren 3% der Stichprobe konnte man der Internetseite entneh- men, dass Elemente des Risikomanagements eingesetzt werden. Hierzu zählen u. a. die Erfas- sung von Zwischenfällen oder der Einsatz von Instrumenten des Fehlermanagements. Im Er- gebnis der analysierten Homepages der Krankenhäuser enthielten jedoch 87% keine Angaben zum Risikomanagement.

4.2. Befragung von Krankenhauspersonal

Um eine erste Einschätzung der Risikosituation aus Sicht der Krankenhausbeschäftigten zu bekommen, wurden durch das CKM 92 Mitarbeiter aus 22 deutschen Krankenhäusern befragt.²¹ Ergebnis dieser Befragung war, dass 59% der Befragten die Organisation und Wirksamkeit des Risikomanagements in ihrem Haus als „verbesserungsdürftig“ oder „nicht vorhanden“ beurteilten. Nur 10% der Befragten gaben dem Risikomanagement das Prädikat „gut“. Der Rest der Befragten beurteilte die Risikoabsicherung in ihrem Haus mit „zufrieden stellend“. Das größte Risikofeld stellen dabei, aus Sicht der Befragten, medizinische und pflegerisch bedingte Behandlungsfehler dar.

5. Rechtliche Aspekte und gesetzliche Grundlagen eines Risikomanagementsystems

Die Richtlinien des Robert-Koch-Instituts für Spitäler sind in der EU nur eine Empfehlung und daher nicht verbindlich.²² Eine EU-weit geltende Gesetzesgrundlage für die Implemen- tierung des Risikomanagements in Unternehmen ist noch nicht verabschiedet. Jedoch besteht gem. § 137 SGB V eine Verpflichtung zu Maßnahmen der Qualitätssicherung und im Rahmen des Risikomanagement für Krankenhäuser das KonTraG, welches gesetzlich vorgeschrieben ist.²³ Mit dem KonTraG werden Unternehmen insbesondere verpflichtet, ein Überwachungssystem zur Früherkennung existenzgefährdender Entwicklungen einzurichten. Durch dieses Überwachungssystem wird die Geschäftsführung jedes Spitals gesetzlich ver- pflichtet, ein unternehmensweites Risikomanagement zu implementieren sowie einen jähr- lichen Risikobericht zu erstellen. Wird die Einrichtung eines Risikomanagementsystems ver- säumt, kann dies zum Versagen des Bestätigungsvermerkes führen. Hierzu zählt man z. B. das Verbot der Gewinnausschüttung oder die Aufnahme eines Bankkredits. Darüber hinaus sind die Geschäftsführer bzw. Vorstände im Schadensfall den Anteilseignern persönlich zum Scha- densersatz verpflichtet. Das KonTraG findet auf alle Wirtschaftsjahre Anwendung, die nach dem 31.12.1998 begannen.

6. In welchen Schritten könnte im Rahmen des KonTraG im Krankenhaus eine Risikoerfassung am Beispiel der Instrumentensicherheit vorgenommen werden?

6.1. Projektdarstellung

Die Risikoanalyse beginnt mit einer Projektdarstellung. In dieser wird in Bezug auf die Durchführung und Ziele der Risikoanalyse versucht, die notwendige Transparenz, Akzeptanz und Mitwirkungsbereitschaft aller Beteiligten zu erreichen.²⁴ Es erfolgt eine Erläuterung des Ablaufs und der Inhalte. An juristischen, medizinischen, organisatorischen und technischen Beispielen werden Schadensszenarien praxisnah verdeutlicht.

6.2. Risikoerfassung

Als zweiter Schritt erfolgt die Risikoerfassung. Um ein Risiko beherrschen zu können, muss man die Art und Eigenschaften der Risikofaktoren kennen und wissen, wo sie im Betrieb auftreten und wie sie ggf. beseitigt werden können. Die Risikoerfassung liefert Rahmendaten wie z. B. Organigramme oder krankenhausinterne Statistiken.²⁵ Eine solche Statistik kann z. B. umfassen, wie viele Menschen in einem bestimmten Zeitraum sich mit einem Virus infiziert haben. Um dies jedoch erfassen zu können, muss man Annahmen treffen, um Wahr- scheinlichkeiten zu berechnen. Das Problem hierbei sind die starken Schwankungen der ein- zelnen Annahmen, die schließlich zu einer sehr großen Spanne zwischen Best- und Worst- Case-Szenarios²⁶ führen.

Man unterscheidet diverse Wahrscheinlichkeiten bei der Berechnung:²⁷

ƒ- Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient bereits mit diesem Virus z. B. vCJD²⁸ infiziert ist,
ƒ- Wahrscheinlichkeit, dass sich ein infizierter Patient einer Risikooperation z. B. Kopf- operation unterziehen muss,
ƒ- Wahrscheinlichkeit, dass infizierte Instrumente wieder zum Einsatz kommen,
ƒ- Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient, der mit infizierten Instrumenten operiert wird, empfänglich ist für vCJD auf Grund der Genetik, ƒ Wahrscheinlichkeit, dass ein im Krankenhaus infizierter Patient erneut operiert wird und damit weitere Infektionen auslöst.

Hier liegt dass Problem vor, dass der Risikoanalyst am Ende der Abschätzung mit einhundert bis zu mehreren zehntausend möglichen Fällen konfrontiert wird.

Um die Risikoerfassung zu verstärken, erfolgen im Krankenhaus Beobachtungen der Arbeitsabläufe, Gespräche und Besichtigungen.²⁹ Dies kann je nach Größe des Krankenhauses ein oder mehrere Tage in Anspruch nehmen. Anschließend bewertet das Expertenteam die zusammengetragenen Daten. Diese erfassten und bewerteten Daten werden in einem Risikobericht festgehalten. Folgend werden abteilungsübergreifende und -spezifische Risiken aufgezeigt und Maßnahmepläne ausgearbeitet. In diesen Plänen werden die festgestellten Risiken in tabellarischer Form zusammengefasst, um die Umsetzung zu erleichtern. Auf die Maßnahmepläne wird immer wieder Bezug genommen, da diese das weitere Vorgehen begleiten. Wichtig ist, dass für die Durchführung ein Verantwortlicher festgelegt wird, da ansonsten die Gefahr besteht, dass die konkrete Durchsetzung unterbleibt.

6.3. Risikobewertung

Die Risikobewertung befasst sich mit der Bewertung des Risikos in Bezug auf seine Bedeut- samkeit, Schwere und Ernsthaftigkeit.³⁰ Risikobewertung ist daher ein „wissenschaftlicher Prozess zur Ermittlung unerwünschter Konsequenzen und ihrer Ursachen sowie zur Messung von Eintrittswahrscheinlichkeit und Schadensausmaß.“³¹ Die Größe eines Risikos allein gibt keinen Aufschluss darüber, wie bedeutend dieses Risiko ist.³² Die Bedeutsamkeit erschließt sich erst, wenn das Risiko in Bezug zu anderen Faktoren gesetzt wird. Dies geschieht am besten durch ein Risikomodell, wobei Modelle Abstraktionen der Realität darstellen. Der Risikoanalyst bildet ein Vergleichspaar, indem er zwei oder mehrere Risiken in Bezug zuein- ander setzt. Hierbei müssen klare Zielsetzungen formuliert werden, um sinnvolle Ergebnisse zu erhalten. Zielsetzungen erhält man oft aus Problemen mit zugehörigen Fragestellungen.

[...]

¹ Centrum für Krankenhaus-Management in Münster

² Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. Münchener Ecoconsult GmbH (MEC), Risikomanagement im Heilwesen, 2001.

³ Vgl. von Eiff, Wilfried u. a., Klinisches Risikomanagement - kein Bedarf für deutsche Krankenhäuser, in: Das Krankenhaus, 7/2004, S. 537.

⁴ Martin, Klaus, Im Zweifelsfall für den Patienten - Arzthaftung und Risk Management im Krankenhaus, Versicherungswirtschaft, Heft 13/2000.

⁵ Robert Koch-Institut 2001, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Medizinische Behandlungsfehler, Heft 04/2001, S. 1.

⁶ Vgl. Reif, Marina, Ungesteuerter Zusammenbruch, Krankenhaus Umschau, 6/2004, S. 532.

⁷ Vgl. Jaeckel, Roger, Künftige Krankenhausversorgung in Baden-Württemberg, Strukturwandel ohne Qualitätsverluste, S. 205-206.

⁸ Vgl. Grube, C. u. a., Man at Risk, Aktuelle Strategien zum Risikomanagement in der Anästhesie, Der Anaesthesist, Springer Verlag,4/2002, S.239.

⁹ Für diesen Absatz gilt: Vgl. von Eiff, Wilfried u. a., Klinisches Risikomanagement - kein Bedarf für deutsche Krankenhäuser, in: Das Krankenhaus, 7/2004, S. 538.

¹⁰ Vgl. http://www.dr-eick-de/aktuelles/ppt/9.Doppelstunde-Risk-Management.ppt, abgerufen am 15.12.2004.

¹¹ Von Eiff, Wilfried u. a., Klinisches Risikomanagement - kein Bedarf für deutsche Krankenhäuser, in: Das Krankenhaus, 7/2004, S. 538.

¹² Vgl. http://www.igmr.uni-bremen.de/deutsch/personen/projekt/risikoma.htm, abgerufen am 14.12.2004.

¹³ Vgl. Martin, Klaus, Im Zweifelsfall für den Patienten - Arzthaftung und Risk Management im Krankenhaus, Versicherungswirtschaft, Heft 13/2000, S. 4.

¹⁴ Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. Hett, Annabelle u. a., 2003: Ansteckung mit Prionen? Spitäler brauchen Risikomanagement, Schweizerische Rückversicherungs-Gesellschaft, Zürich, S. 9.

¹⁵ Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. Martin, Klaus, Im Zweifelsfall für den Patienten - Arzthaftung und Risk Management im Krankenhaus, Versiche- rungswirtschaft, Heft 13/2000, S. 4.

¹⁶ Hierfür und für den Rest der Aufzählung gilt: Vgl. Tengler, Christine, Aus Zwei mach Eins, Krankenhaus Umschau 6/2003, S. 501.

¹⁷ Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. Tengler, Christine, Aus Zwei mach Eins, Krankenhaus Umschau 6/2003, S. 501.

¹⁸ Centrum für Krankenhaus-Management in Münster.

¹⁹ Hierfür und für den folgenden Satz gilt: Vgl. von Eiff, Wilfried u. a., Klinisches Risikomanagement - kein Bedarf für deutsche Krankenhäuser, in: Das Krankenhaus, 7/2004, S. 538.

²⁰ Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. von Eiff, Wilfried u. a., Klinisches Risikomanagement - kein Bedarf für deutsche Krankenhäuser, in: Das Krankenhaus, 7/2004, S. 539.

²¹ Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. von Eiff, Wilfried u. a., Klinisches Risikomanagement - kein Bedarf für deutsche Krankenhäuser, in: Das Krankenhaus, 7/2004, S. 539.

²² Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. Hett, Annabelle u. a.,2003: Ansteckung mit Prionen? Spitäler brauchen Risikomanagement, Schweizerische Rückversicherungs-Gesellschaft, Zürich, S.9.

²³ Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. http://mond.modulo3.de/soq/kontrag/kontrag.html, abgerufen am11.10.2004.

²⁴ Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. Münchener Ecoconsult GmbH (MEC), Risikomanagement im Heilwesen, 2001.

²⁵ Hierfür und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. Münchener Ecoconsult GmbH (MEC), Risikomanagement im Heilwesen, 2001.

²⁶ Entwerfen fiktiver Welten, um Strategien und Verhaltensweisen zu entwickeln, die in den Szenariowelten möglichst erfolgversprechend anwendbar sind, aus: Hett, Annabelle u. a.,2003: Ansteckung mit Prionen? Spitäler brauchen Risikomanagement, S.4.

²⁷ Hierfür und für den Rest der Aufzählung gilt: Vgl. Hett, Annabelle u. a.,2003: Ansteckung mit Prionen? Spitäler brauchen Risikomanagement, Schweizerische Rückversicherungs-Gesellschaft, Zürich, S.9.

²⁸ Variante Creutzfeldt-Jakob-Krankheit.

²⁹ Für diesen Absatz gilt: Vgl. Münchener Ecoconsult GmbH (MEC), Risikomanagement im Heilwesen, 2001.

³⁰ Vgl. Schütz, H. u. a., Vergleichende Risikobewertung, Konzepte, Probleme und Anwendungsmöglichkeiten, Forschungszentrum Jülich GmbH, 2003, S. 26.

³¹ Http://europa.eu.int/comm/food/risk/session1.1.de.pdf, abgerufen am 03.12.2004.

³² Hierzu und für den Rest des Absatzes gilt: Vgl. Schütz, H. u. a., Vergleichende Risikobewertung, Konzepte, Probleme und Anwendungsmöglichkeiten, Forschungszentrum Jülich GmbH, 2003, S. 28.