Case Managements als Handlungskonzept bei Opiatabhängigen

Inhaltsverzeichnis

1.Einleitung

2.Opiatabhängigkeit
2.1 Abhängigkeit Definition
2.2 Opiat Definition
2.3 Ursachen der Opiatabhängigkeit

3. Problematiken Opiatabhängiger
3.1 Komorbiditäten
3.2 Physische Probleme
3.3 Psychosoziale Problemlagen

4. Zwischenfazit

5. Case Management
5.1 Case Management Definition
5.2 Grundgedanken des Case Managements
5.3 Phasen des Case Managements
5.3.1 Intake
5.3.2 Assessment
5.3.3 Linking
5.3.4 Monitoring
5.3.5 Evaluation

6.Schlussfolgerung

7. Fazit

8. Literaturverzeichnis

1.Einleitung

„Die meisten haben keinen Job, keine Familie und keinen Freundeskreis. Die meisten sind vielmehr einsam, dauerhaft auf die Angebote der Suchthilfe angewiesen und von Krankheiten geplagt.“ (Vogt 2018: 20)

Die Rede ist hier von Opiatabhängigen. Eine aktuelle Statistik schätzt die Anzahl der Betroffenen in Deutschland auf insgesamt 166.000 Menschen (vgl. Donath 2018: 94). Es handelt sich hierbei um eine Substanz, die mit einem extrem hohen Abhängigkeitspotenzial verbunden ist. Dies führt dazu, dass Individuen mit einer Opiatabhängigkeit oft jahrelang die psychoaktive Substanz konsumieren, ohne einen Ausweg aus der Sucht zu finden (vgl. Kuntz 2005: 141). Die Problematiken nach jahrelangem Konsum sind oft multidimensional. Neben der Suchtproblematik und den damit einhergehenden körperlichen Beeinträchtigungen sind die Klienten von komorbiden Krankheiten, psychischen Störungen und psychosozialen Problemlagen in vielen Lebensbereichen geprägt (vgl. Schmid 2018: 8).

Die existierenden Hilfsangebote für Abhängige in der Suchthilfe sind vielschichtig. Von klassischen Beratungsstellen, über Schuldenberatung bis hin zu Betreutem Wohnen, kann das deutsche Hilfssystem auf ein Repertoire an sozialen und medizinischen Angeboten zurückgreifen (vgl. Arendt 2018: 360). Laut der Jahresstatistik für professionelle Suchtkrankenhilfe zählt Deutschland mit 342.009 ambulanten Betreuungen und 47.446 stationäre Behandlungen zu den besten Versorgungssystemen Europas (vgl. Braun et al. 2018b: 143).

Trotz der Vielzahl an existierenden Angeboten zeigen Datenerhebungen Misserfolge in der Suchtkrankenhilfe auf. Im Jahr 2016 sind laut Statistik die Opiatabhängigen mit 48,1% die Substanzklasse mit den meisten Abbrüchen (vgl. ebd.: 165). Ein Grund für diesen Misserfolg sind unter anderem die unbeachteten, multidimensionalen Problematiken, von denen die Opiatabhängigen nach jahrelangem Konsum betroffen sind. Durch die Verknüpfung aller Problembereiche wird die Unterstützungsleistung mehrerer unterschiedlicher Professionen gefordert, um eine angemessene und nachhaltige Suchthilfe für den Klienten gewährleisten zu können. Eine langfristige, nachhaltige Suchthilfe ist gezwungen, sich den Besonderheiten und individuellen Lebenslagen Opiatabhängiger anzupassen (vgl. Schmid 2018: 8). Hinzu kommt, dass Abhängigkeitserkrankte oftmals mit den Möglichkeiten an Hilfsangeboten überfordert, nicht ausreichend informiert oder gehemmt sind, soziale Dienstleistungsangebote anzunehmen (vgl. Arendt 2018: 362f.). An diesem Punkt wurde mein Interesse nach möglichen Handlungskonzepten, die den komplexen, multidimensionalen Problematiken Opiatabhängiger gerecht werden, gefördert. Bei einer erfolgreichen Suchthilfe benötigen sie einen unterstützenden Ansprechpartner, der ihre vielschichtigen Problematiken gemeinsam mit ihnen herausarbeitet, diese als ein miteinander verknüpftes System betrachtet, passende Hilfsangebote findet, deren Kooperation gestaltet und den Überblick über alle laufende Prozesse behält (vgl. Schmidt 2018: 6f.).

Ein Konzept, das diesen Anforderungen entspricht, ist der Handlungsansatz des Case Managements. Dieser sieht vor, diverse Unterstützungsleistungen aus verschiedenen Hilfssystemen individuell zu kombinieren. Aufgabe ist es, ein individuelles, zielgerichtetes System von Hilfsstrukturen zu organisieren, zu kontrollieren und auszuwerten (vgl. Arendt& Weil 2018: 27). Es handelt sich um ein individuelles Fallmanagement, das kein fest verankertes Konzept der Suchthilfe ist, sondern nur vereinzelt von Institutionen oder Einrichtungsbündeln umgesetzt wird (vgl. Arendt 2018: 362). Daher zielt diese wissenschaftliche Arbeit auf die Beantwortung folgender Fragestellung ab: „Welche Möglichkeiten bietet das Case Management in Bezug auf die vielfältigen Probleme und den daraus entstehenden Bedürfnissen langjährig Opiatabhängiger?“

Im ersten Teil der Arbeit wird zunächst die Problematik der Opiatabhängigkeit differenziert ausgeführt. Nachdem der Begriff Abhängigkeit sowie die Begrifflichkeit und Wirkung von Opiaten erklärt werden, möchte ich kurz mögliche Ursachen für eine Opiatabhängigkeit erläutern. Anschließend werden die vielschichtigen Problematiken in den einzelnen Lebensbereichen langjährig Opiatabhängiger differenziert ausgeführt. Hier wird deutlich, wie vielschichtig und miteinander verknüpft alle Problembereiche sind. Im Zwischenfazit werden die daraus entstehen Bedürfnisse für eine langfristige und nachhaltige Suchthilfe formuliert.

Im zweiten Teil wird das Konzept des Case Managements eingeführt. Nachdem das Konzept definiert und die Grundgedanken erläutert werden, wird das Konzept in seinen unterschiedlichen Phasen erklärt. Anschließend wird in einer Schlussfolgerung formuliert, warum das Konzept für diese Zielgruppe geeignet ist und welche Möglichkeiten es beinhaltet, den individuellen Problemen und Bedürfnissen langjährig Opiatabhängiger in der Suchthilfe gerecht zu werden. Im abschließenden Fazit werden die Ergebnisse kurz zusammengefasst, in den pädagogischen Fachdiskurs eingeordnet und erläutert, weshalb das Konzept in der Praxis mehr Anwendung finden sollte.

2.Opiatabhängigkeit

2.1 Abhängigkeit Definition

Der Begriff „Sucht“, das umgangssprachliche Wort für die Bezeichnung der „Abhängigkeit“, wird in wissenschaftlicher Literatur oft gleichbedeutend verwendet (vgl. Haasen et al. 2010: 267). Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definierte 1964 erstmals die heute geltenden Kriterien einer Abhängigkeitserkrankung in dem „International Classification of Diseases“ (IDC-10). Diese stellen die gängigsten Begriffsbestimmungen der heutigen Zeit dar (vgl. Backmund et al. 2018 :17). Anhand der Klassifikationen des ICD-10 kann eine medizinische Diagnose der Abhängigkeitserkrankung gestellt werden. Dafür muss der Patient mindestens drei oder mehr Kriterien des Merkmalkatalogs¹ erfüllen (vgl. ebd.).

Die Weltgesundheitsorganisation unterscheidet in der Abhängigkeitserkrankung zwischen psychischer und physischer Abhängigkeit. Dabei wird unter psychischer Abhängigkeit der Drang nach dauerhaftem oder periodischem Konsum einer Substanz, um ein Lustgefühl hervorzurufen oder ein unangenehmes Gefühl zu vermeiden, verstanden (vgl. Haasen et al. 2010: 268). Die physische Abhängigkeit bezeichnet dabei die körperliche Reaktion eines Dauerkonsumenten, der eine körperliche Abhängigkeit zu einer Substanz entwickelt hat. Dabei kommt es bei Nichteinnahme zu Entzugserscheinungen des Körpers und das Individuum weist nachweislich eine erhöhte körperliche Toleranz bei Einnahme auf (vgl. Backmund et al. 2018: 17).

Besteht eine diagnostizierte Substanzabhängigkeit, sind beide Abhängigkeitserscheinungen vorhanden. Der Betroffene besitzt keine Selbstkontrolle mehr über die Einnahme der Substanz, sondern steht unter Zwang. Dabei vernachlässigt er andere Interessen und Lebensbereiche, zusätzlich verschiebt er seinen Lebensmittelpunkt auf die Beschaffung und Einnahme der Substanz. Bei Beendigung oder Verminderung der Einnahme kommen körperliche Entzugserscheinungen zum Vorschein. Nachweislich benötigt der Betroffene eine höhere Dosis der Substanz, um seinen Rausch aufrechtzuerhalten. Außerdem ist sich der Konsument über die nachweislichen Schäden des Konsums bewusst und nimmt diese in Kauf (vgl. Euler et al. 2016: 11).

2.2 Opiat Definition

Der Oberbegriff Opioide umfasst zunächst alle halbsynthetischen und vollsynthetischen Substanzen mit morphinähnlicher Wirkung. Bei Morphin handelt es sich um ein starkes Schmerzmittel. Spricht man von Opioiden, handelt es sich hierbei um eine vollsynthetisch hergestellte Substanz. Das bekannteste Opioid ist Methadon, das primär zur Substitution verwendet wird (vgl. Backmund et al. 2018: 21). Der Begriff Opiat grenzt alle morphinähnlichen Substanzen auf diese, die explizite Opium- und besonders Morphin- enthalten, ein. Es handelt sich dabei um eine halbsynthetische Herstellung, denn die Substanz wird durch den Milchsaft des Schlafmohns gewonnen. Das bekannteste halbsynthetische Opiat ist Heroin (vgl. Donath 2018: 93). In wissenschaftlicher Literatur wird aufgrund der gleichen Wirkung selten zwischen Opiaten und Opioiden unterschieden (vgl. Backmund et al. 2018: 21f.; vgl. Donath 2018: 93f.). Daher wird in der folgenden Arbeit von Opiaten gesprochen, hierbei sind alle morphinähnlichen Substanzen, ob halb- oder vollsynthetisch, eingeschlossen. Die Konsumform von Opiaten kann in unterschiedlichster Form erfolgen. Neben Rauchen, Schnupfen und Inhalieren ist die meist verbreitete Form die intravenöse Injektion durch Spritzen (vgl. Kuntz 2005: 141).

Das Alter der Opiatabhängigen wird im aktuellen Drogen- und Suchtbericht Deutschlands zwischen 39- 47 Jahre geschätzt. Es handelt sich hierbei um eine Substanzabhängigkeit, die erst im fortgeschrittenen Alter auftritt, dafür aber über mehrere Jahre andauert. Daher stellen die Opiatabhängigen gemeinsam mit den Alkoholabhängigen die älteste und langanhaltendste Suchtgruppe dar (vgl. Braun et al. 2018b: 155).

2.2.2 Wirkung von Opiaten

Unabhängig, ob es sich bei der Substanz um halbsynthetische oder vollsynthetische Produkte handelt, haben alle Opiate die gleiche Wirkungsweise. Opiate docken an Körperzellen, den sogenannten Opiatrezeptoren, an. Diese werden dadurch aktiviert und das Schmerzempfinden im Körper primär vermindert (vgl. Backmund 2018: 22). Deshalb werden Opiate vor allem aufgrund der entspannenden, euphorisierenden und beruhigenden Wirkung konsumiert (vgl. Donath 2018: 93). Der Konsument wird sorglos und erlangt ein Gefühl des absoluten Wohlbefindens (vgl. Kuntz 2005: 141). Bereits nach einigen Stunden des letzten Konsums zeigt der Körper starke Entzugserscheinungen auf (vgl. Donath 2018: 91). Die psychische Abhängigkeit kann bis zu Selbstmordgedanken führen (vgl. Backmund et al. 2018: 22).

2.3 Ursachen der Opiatabhängigkeit

Beschäftigt man sich mit der Suchtentwicklung, stößt man auf viele Theorien und wissenschaftliche Arbeiten, die sich mit der Ursachenforschung befassen. Mithilfe verschiedener Ansätze werden die Gründe der Abhängigkeitserkrankung erforscht und zu erklären versucht. Im Laufe der Zeit hat sich die allgemeine Meinung durchgesetzt, dass Suchterkrankungen ähnlich wie bei der Entwicklung der Sucht auch in ihrem Ursprung facettenreich sind. Eine Reihe von Faktoren wird als ausschlaggebend bezeichnet, um eine Abhängigkeitserkrankung zu entwickeln und diese aufrechtzuerhalten. Dabei sind die Faktoren biologischer, sozialer, psychologischer und kultureller Natur und stehen dabei in wechselseitiger Beziehung zueinander (vgl. Schneider& Wetterling 2016: 65).

Neben der genetisch festgelegten Bereitschaft, Drogen zu konsumieren, spielen die Persönlichkeitseigenschaften eines Individuums seine Stärken und Schwächen, aber auch der Umgang mit Emotionen eine große Rolle (vgl. Backmund et al. 2018: 16). Gerade zur psychologischen Suchtentstehung existieren eine Reihe von Modellansätzen. Die wichtigsten sind hierbei „lerntheoretische Modellansätze“, „kognitive Ansätze“ und „gestörter Selbstregulationsprozess“ (vgl. Schneider& Wetterling 2016: 68). Des Weiteren wird die Suchterkrankung ebenfalls durch die Umwelt beeinflusst. Aktuelle situative Aspekte können beispielsweise Verfügbarkeit der Substanz, positive sowie negative Anreize oder Anwesenheit bestimmter Personen sein. Ebenso stehen soziale Aspekte im Mittelpunkt, dabei handelt es sich um die allgemeine Einstellung der Gesellschaft gegenüber Suchtstoffen. Oftmals ist diese Einstellung religiös beeinflusst (vgl. ebd.).

Die gesamten Faktoren können das Individuum unterschiedlich beeinflussen und prozesshaft in eine Suchterkrankung führen (vgl. Backmund et al. 2018: 16).

3. Problematiken Opiatabhängiger

Nach einer langen Konsumgeschichte leiden die Konsumenten oftmals nicht nur unter den Folgen der Abhängigkeit. Es häuft sich eine Anzahl von psychischen, physischen und sozialen Problematiken. Im Folgenden sind die verschiedenen Teilbereiche differenziert beschrieben und werden miteinander verknüpft.

3.1 Komorbiditäten

Ein zentrales Problem stellt die statistisch nachgewiesene hohe Komorbidität von Opiatabhängigkeit mit anderen Substanzabhängigkeiten und psychischen Störungen dar (vgl. Euler et al. 2016: 21). Unter einer Komorbidität wird zunächst ein zusätzliches, diagnostisch abgrenzbares, Krankheitsbild verstanden. Dies bedeutet im Falle einer Abhängigkeitserkrankung eine weitere substanzbezogene zusätzliche Einzeldiagnose einer Abhängigkeit oder ein abgrenzbares Krankheitsbild einer Persönlichkeitsstörung (vgl. ebd.). Individuen mit einer Opiatabhängigkeit als Hauptdiagnose gehören zu der Abhängigkeitsgruppe mit den meisten substanzbezogenen Komorbiditäten. Es besteht bei 55,6% der stationär behandelten Abhängigen ebenfalls eine zweite Diagnose der Abhängigkeit zu Cannabis, bei 47,3% eine zu Alkohol und bei 81,8% zu Tabak (vgl. Braun et. al 2018b: 153).

Grundsätzlich kann man davon ausgehen, dass jedes zweite Individuum, bei dem als Hauptdiagnose eine Abhängigkeitserkrankung diagnostiziert ist, unter einer oder mehrerer Persönlichkeitsstörungen leidet (vgl. Euler et al. 2016: 21). Häufig treten emotionale Persönlichkeitsstörungen als Begleiterscheinungen regelmäßigen Drogenkonsums auf. Dabei ist allerdings oftmals unklar, welche der einzelnen Krankheitsbilder Ursache und welche Folge dieser ist (vgl. Kuntz 2005: 141). Laut der Suchthilfe Deutschland geben circa 82% der Opiatabhängigen in stationärer Behandlung an, von psychischen Problemen betroffen zu sein (vgl. Braun et. al 2018a: 18). Deshalb wird in Ratgebern und Literatur vermehrt daraufhin gewiesen, dass eine alleinige Behandlung der Abhängigkeitserkrankung nur eine geringe Wirkung auf den allgemeinen Zustand, speziell auf das psychische Empfinden, hat. Eine Behandlung der Persönlichkeitsstörungen ist darum nötig, wenn die Suchtproblematik langfristig behandelt werden soll (vgl. Euler et al. 2016: 24). Diese Aussage wird ebenfalls von einem Großteil der Patienten gestützt. Denn ein Großteil gibt an, aufgrund der psychischen Belastung erneut rückfällig geworden zu sein (vgl. Braun et. al 2018a: 67).

3.2 Physische Probleme

Grundlegend verursacht jeder längere Konsum von psychoaktiven Substanzen eine Schädigung des Immunsystems. Die Lebenserwartung nimmt durch den Konsum ab und ein erhöhtes Krankheitsrisiko nimmt zu. Ein exzessiver Drogenkonsum kann zur körperlichen Verwahrlosung führen, Unfälle nehmen zu und dem Individuum droht der körperliche Verfall (vgl. Kuntz 2005: 141). Rund 80% aller Opiatkonsumenten geben an, unter körperlichen Erkrankungen zu leiden (vgl. Braun et al. 2018a: 18). Ein sehr hohes Risiko stellt der intravenöse Konsum von Drogen da. Nutzt der Konsument verunreinigtes Drogenbesteck, können dadurch Infektionskrankheiten wie HIV und Hepatitis C übertragen werden. Dabei haben sich 76% aller Neuerkrankungen an Hepatitis C im Jahr 2015 aufgrund intravenösen Drogenkonsums ereignet. 5% aller Neuerkrankungen an HIV lassen sich auf verunreinigtes Drogenbesteck zurückführen (vgl. Donath 2018: 94). Neben Infektionskrankheiten sind oft Organschäden an Leber und Lunge festzustellen. Konsumenten erleiden oftmals Durchblutungsstörungen, Nierenfunktionsstörungen und Hypertonie. Auch von Krebserkrankungen und Schädigung der Blutgefäße wird häufig von Expertinnen in den Drogen und Suchtberatung berichtet. Durch mangelnde Zahnhygiene und falsche Ernährung verlieren viele langjährige Konsumenten, oftmals schon im Alter von 25-30 Jahren, Zähne. Dies belegt auch eine Studie, bei der 38,8% der Opiatabhängigen angeben, unter Zahnproblemen zu leiden (vgl. Schmid 2018: 8). Die allgemeine Problematik besteht vor allem darin, dass infektionskranke Drogenkonsumenten Scham und Hemmungen empfinden und deshalb kein Arzt aufgesucht wird. Oftmals sind sie auch nicht ausreichend über das Hilfssystem informiert und haben über dieses einen schlechten Überblick. Deshalb können sie nicht die passenden Angebote selbstständig aufsuchen, um eine teilweise lebensrettende Therapie zu beginnen (vgl. Arendt 2018: 362f.).

3.3 Psychosoziale Problemlagen

Bei den psychosozialen Lebensbereichen ist ebenfalls unklar, welche Probleme Ursache und welche Folge sind. Aufgrund der Vernetzung brechen einzelne Lebensbereiche nacheinander weg.

Der Suchtdruck führt oftmals zu Beschaffungskriminalität und Prostitution. Grund dafür sind vor allem fehlende monetäre Mittel, da bereits verfügbares Geld zeitnah in die Abhängigkeit investiert wird (vgl. Kuntz 2005 :141). Daraus resultierende Schulden, über die die Betroffenen schnell den Überblick verlieren, laufende Kosten, wie Miete und Versicherungen, können nicht beglichen werden (vgl. Vogt 2018 :16). Die dadurch entstehende Beschaffungskriminalität führt dazu, dass ein Großteil der Konsumenten schon Kontakt mit der Justizbehörde hatte. Problematisch ist hierbei, dass die Betroffenen oftmals nicht ausreichendes Wissen besitzen, um mit den gerichtlichen Auflagen umzugehen. Dies führt zu einem Gefühl der Überforderung und Angst, Briefe überhaupt zu öffnen und Auflagen zu verstehen (vgl. Vogt 2018: 16). Durch die Erwerbslosigkeit, unter der viele der Betroffenen leiden, ist das einzige finanzielle Einkommen bei 54,8% der Langzeitopiatabhängigen das Arbeitslosengeld 2 (vgl. Schmid 2018 :8). Lediglich 6,5% der Befragten geben an, erwerbstätig zu sein. Zusätzlich wird die Arbeitsfähigkeit durch begrenzte Fahrtüchtigkeit der Opiatabhängigen eingeschränkt (vgl. Braun et al. 2018a: 18). Die Wohnsituation vieler Konsumenten ist zudem problematisch. Circa 40% der befragten Opiatabhängigen geben an, schon mal in einer unsicheren Wohnsituation gewesen zu sein (vgl. ebd.). Grund dafür sind vor allem die fehlenden finanziellen Mittel (vgl. Vogt 2018: 16). Betrachtet man das soziale Umfeld und den Tagesablauf der Langzeitkonsumenten, werden auch die vernetzten Problemfelder deutlich. 70% der Opiatabhängigen geben in einer Studie an, Problematiken im sozialen Umfeld oder innerhalb der Familie zu haben (vgl. Braun et al. 2018a: 18). Durch den exzessiven Drogenkonsum verlieren die Betroffenen oftmals jeglichen Kontakt außerhalb der Drogenszene, vernachlässigen andere Kontakte und verlieren dadurch frühere Bezugspersonen (vgl. Kuntz 2005: 141). Durch den Konsum ist die Teilnahme am sozialen Leben sehr eingeschränkt und es existiert keine Freizeitbeschäftigung (vgl. Vogt 2018: 16). Damit geht die Problematik der fehlenden Tagesstruktur einher, von der ca. 75% der Opiatabhängigen berichten. Diese lässt sich unter anderem auch auf die Erwerbslosigkeit zurückführen (vgl. Braun et al. 2018a: 18).

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¹ Merkmalkatalog unter: https://www.suchthilfestatistik.de/methode/online-kds-manual/24-kds-f-konsummuster-und-suchtbezogene-problembereiche/245-icd-diagnosen-substanzklassen/ [online] [25.03.2019].