Die Erhaltung tief zerstörter Zähne

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung und Mission Statement

2. Systematik der Vorgehensweise bei der Erhaltung tief zerstörter Zähne
2.1 Die Notfalltherapie
2.1.1 Anästhesie
2.1.2 Möglichkeiten der Entzündungshemmung und Schmerzbeseitigung bei akuter reversibler Pulpitis
2.1.3 bei akuter irreversibler Pulpitis
2.1.4 bei akuter infizierter Pulpanekrose
2.1.5 bei akuter infizierter Pulpanekrose mit eitriger Einschmelzung und /oder Abszessbildung
2.1.6 Bei Frakturen
2.2 Prüfung der Erhaltungsfähigkeit unter besonderer Berücksichtigung möglicher, die Erhaltung limitierender Faktoren
2.2.1 schwierige Kanalanatomien
2.2.2 Akzessorische Kanäle und Obliterationen
2.2.3 Revisionsnotwendigkeit von Wurzelkanalbehandlungen
2.2.4 Blockierung durch Stifte
2.2.5 Blockierung durch frakturierte Instrumente
2.2.6 Längstfrakturen
2.2.7 Perforationen
2.2.8 Notwendigkeit der chirurgischen Kronenverlängerung
2.3 das Therapiegespräch
2.3.1 Erläuterung der therapeutischen Alternativen
2.3.2 Erläuterung des Abrechnungsmodus
2.3.3 Marketingaspekte
2.4 Praeendodontische Maßnahmen
2.4.1 Die chirurgische Kronenverlängerung
2.4.2 Der Praeendodontische Aufbau
2.5 Die endodontische Therapie
2.5.1 Grundlagen neuzeitlicher endodontischer Therapie
2.5.2 Präparation der Zugangskavität und Bestimmung der korrekten Arbeitslänge
2.5.3 Maschinelle Aufbereitung
2.5.4 Techniken zur Wurzelfüllung
2.5.5 Management von Wurzelperforationen unter besonderer Berücksichtigung von MTA
2.5.6 Periradikuläre Chirurgie/Wurzelspitzenresktion
2.5.7 Interradikuläre Chirurgie/Hemisektion
2.5.8 Probleme bei endodontischen Behandlungen und Ihre Lösungsansätze
2.6 Die postendodontische Therapie
2.6.1 die adhäsive Kernrestauration mit oder ohne Stiftaufbau
2.6.2 Die Rekonstruktion

3. Fallbeschreibungen
3.1 ausführliche Darstellungen von Behandlungsfällen
3.1.1 Endodontische Revision 26 nach 5 Jahren unter einer VMK-Krone mit Verschluss 83 einer Furkationsperforation
3.1.2 Last-Minute-Behandlung von stark zerstörten Molaren und Praemolaren
3.1.3 Zahnerhaltung bei einem unter Gingivaniveau kariösem Praemolaren
3.1.4 Revisionsbehandlung eines tief zerstörten
3.1.5 Endodontische Revision 37 nach 30 Jahren unter einer konfektionierten Krone im 126 Rahmen eines Gesamtsanierungsanliegens
3.2 Kurzdarstellungen von Behandlungsfällen
3.2.1 Aufbau und Versorgung mit Einzelkronen bei tief zerstörten Molaren
3.2.2 Zahnerhaltung unter Praemolarisierung
3.2.3 Wiederherstellung nach massiver Karies durch Kronenlockerung
3.2.4 Frontzahnkronen auf stark dezimierten Wurzeln
3.2.5 Behandlung einer Längstfraktur als Experiment

4. Diskussion: Zahnerhaltung tief zerstörter Zähne im Zeitalter der Implantologie

5. Zusammenfassung

6. Literaturverzeichnis

7. Danksagung

1. Einleitung und Mission Statement

Die Diskussion um immer zeit- und kostenaufwändigeren Zahnersatz dominiert die Zahnmedizin. Auch der gegenläufige Trend, hin zur „Null-Zuzahlung“ unter Nutzung „asiatischer Ressourcen“ ist zu verzeichnen.

Zahnerhaltung dagegen ist offensichtlich nicht „en vogue“.

Schaut man sich die Anzahl der Treffer bei Internetsuchmaschinen wie „Google“ einmal an , so erhält man für das Stichwort „Zahnersatz“ über 2 Millionen Einträge, über das Stichwort „Zahnerhaltung“ lassen sich lediglich 96000 Seiten aus, bei in den letzten 2 Jahren rückläufiger Tendenz (eigene Recherche).

Wie ist das zu erklären?

Da offensichtlich in einer freien Marktwirtschaft Gesetze von Angebot und Nachfrage den Markt und damit auch den Gesundheitsmarkt regeln darf man annehmen, dass einfach mehr Menschen in unserer Bevölkerung sich für das Thema „Ersatz“ interessieren oder gar der Versorgungsbedarf höher ist als die Nachfrage nach professioneller Zahnerhaltung.

Die andere gedankliche Variante wäre jene, dass sich eine Vielzahl der deutschen Behandler in der „freien“ Praxis nicht mit dem Thema beschäftigen oder sich mit dem Thema beschäftigen, es aber in nur geringem Ausmaß publik machen. Da das „aktive Anbieten“ also bewerben zahnärztlicher Therapieformen immer etwas auch mit den wirtschaftlichen Interessen eines Praxisinhabers zu tun hat (und auch zu tun haben muss) könnte man weiter folgern, dass das sich ausführliche Beschäftigen mit der Zahnerhaltung mit allem was dazu gehört von geringerem wirtschaftlichen Interesse ist. Schaut man sich einmal für den Bereich der Endodontologie die GOZ auf der Basis von 1988 sowie den BEMA an, so sieht man sich bestätigt. Eine endodontische Behandlung, die sich nach dem wissenschaftlichen „State of the Art“ ausrichtet (DGZMK 2006, wissenschaftliche Stellungnahme) und dementsprechenden Aufwand macht ist weder nach den Regelsätzen der GOZ und schon gar nicht nach den Vergütungsvorstellungen des BEMA zu realisieren.

Dies ist sicherlich ein möglicher Grund für die zumindest in vielen deutschen Praxen stattfindende Resignation, wenn es um das Thema professionelle Zahnerhaltung geht. Das hier aktive Kommunikation und Information „ an erster Front“ also mit unseren Patienten erforderlich ist, zeigen eindrucksvolle Studien der Universität Göttingen, nach denen eine sehr hohe Anzahl von Zähnen eine Einleitung einer Wurzelbehandlung (Trep oder Vit-e) erfahren haben, aber nur ein Bruchteil dieser Zähne auch wurzelgefüllt wurden.

Und der Rest?

Statistische Erfolgsquoten deutscher Zahnheilkunde für endodontische Therapien liegen gerade einmal bei 40 % wie zuvor genannte Statistiken aufzeigen.

Der Wissenschaftlichen Methode der Endodontie unter Einhaltung graduierter Behandlungsabläufe wird dagegen eine Erfolgsquote von über 96% bei Erstbehandlungen und über 85% im Revisionsfall zugewiesen.

Schaut man sich einmal - um wieder den Rückschluss auf die wirtschaftlichen Hintergründe einer freien sich „am Markt“ befindlichen Zahnarztpraxis zu ziehen- die Liquidationen an , die endodontisch spezialisierte Praxen ihren Patienten in Rechnung stellen, so findet man hier durchgängig eine private Rechnungslegung mit einer „noch privateren“ freien Honorarvereinbarung nach § 2 GOZ.

Das ist der Weg: Kommunikation des Leistungspektums moderner Zahnerhaltung, Abschätzung des Risikoprofils für den Patienten, offene und wertfreie Darstellung der möglichen Behandlungsalternativen, freie Entscheidung des Patienten und daraus resultierende aufwandgerechte Vergütung, die den Wert des erhaltenen eigenen Organs im Sinne des Wortes „honoriert“. Erst dann scheint es möglich, dass in den heutzutage sehr häufig angebotenen Weiterbildungsveranstaltungen zu Thema „Erhalten oder Implantieren“ offen und ungefärbt zu diskutieren, damit das „Coming out“ dieser Seminare nicht bedeutet, den richtigen Zeitpunkt für die Extraktion zu bestimmen um das zukünftige Implantatlager „nicht zu verderben“. Oder müssen wir uns die Frage stellen, ob das Implantat nicht doch der „bessere Zahn“ ist? So mutet es zuweilen an, wenn bei der Diskussion über das oben angeführte Thema gern die Probleme und Unwägbarkeiten der Zahnerhaltung ausführlich in den Vordergrund gestellt werden, die durchaus vorhanden negativen Folgen der Extraktion und des damit assoziierten Implantation „am Rande“ behandelt werden.

Die folgende Arbeit soll einen kleinen Abriss der in der Literatur beschriebenen Maßnahmen zur Erhaltung „schwieriger Fälle“ aufzeigen.

Sie möchte dabei aber nicht nur informieren, sondern den Leser auch ein wenig provozieren (was ist möglich?), möchte natürlich auch Grenzen aufzeigen (ohne zu resignieren) und last notleast auch infizieren.

Begeisterung für das was man tut ist eine der wesentlichen Erfolgsgeheimnisse für eine erfolgreiche und erfüllende Berufsausübung.

Der Wert eigener Zähne mit dem unnachahmlich natürlichen Gefühl soll hier einmal als eigentlicher Sinn von „Zahn-Heil-Kunde“ im Vordergrund stehen.

Ohne neue Dogmen kreieren zu wollen müssen wir weg von der Zahnersatzmaxime, die die Zahnheilkunde im Laufe der Jahrzehnte geprägt hat. Es kann (bis auf wenige genetisch bedingte Fälle) nicht der eigentliche Sinn eines Heilberufes sein, ein eigentlich lebenslänglich funktionierendes Organ von der ersten Füllung bis zur totalen Ersatz-Rehabilitation zu „begleiten“, ohne in Frage zu stellen, dass es gesicherte Indikationen für solch umfassende Maßnahmen vorhanden sind.

Wir benötigen neue Wege die für Menschen konzipiert sind, die ein natürliches Interesse an der Bewahrung ihres natürlichen Kauorgans haben. Nicht zuletzt aus diesem „Bewahrungserfolg“ ziehen wir die Freude aus unserem Beruf.

2. Systematik der Vorgehensweise bei der Erhaltung tief zerstörter Zähne.

Die Erhaltungsmöglichkeiten oder besser gesagt die Prognose tief zerstörter Zähne hängt wesentlich von der Einhaltung eines standardisierten Behandlungsprotokolls ab, was im Folgenden skizziert werden soll.

2.1 Die Therapie des endodontischen Notfalls

Allen tief zerstörten Zähnen gemein ist die Notwendigkeit der endodontischen Behandlung. Da viele Patienten mit extremer (kariöser) Zerstörung der Zahnsubstanz zum „last minute“ Klientel gehören, vollzieht sich der Erstkontakt zwischen Therapeut und Patient häufig im Rahmen der Akutsprechstunde.

Ein Patient mit einem akuten Schmerzgeschehen im Rahmen eines endodontischen Notfalls stellt die Praxis immer wieder vor eine Herausforderung , soll doch nicht nur der Schmerz effektiv beseitigt werden sondern auch ein für den Praxisablauf akzeptables Zeitmanagement greifen (Zirkel, 2007).

Der Schmerzpatient hat grundsätzlich ein Anrecht auf eine Behandlung.

Die Notfallbehandlung soll den Schmerz beseitigen oder bis zur endgültigen Behandlung lindern. Sie darf die Weiterbehandlung nicht erschweren.

In unserer Praxis hat es sich als sinnvoll erwiesen bestimmte Terminzeiten für Notfallbehandlungen einzurichten, in denen dann kurzfristig Schmerzpatienten behandelt werden können.

Dies ermöglicht einen jenseits dieser definierten Schmerzzeiten planbaren und konzentrierten Therapieablauf.

2.1.1 Anästhesie

Die gängigen und in der Zahnheilkunde am häufigsten praktizierten Anästhesieformen Infiltrationsanästhesie und intraorale Leitungsanästhesie sollten auch in der endodontischen Notfalltherapie zur Anwendung kommen. Die Verwendung von Articain mit einem Adrenalinzusatz von 1:100000 wird in der Literatur als in der Regel ausreichend beschrieben. (Rödig, 2008). Häufiger im Unterkiefer (trotz Leitung!) aber auch im Oberkiefer kommt es jedoch bei Pulpitiden zu einem Anästhesieversager oder zu einer nur teilweisen Wirksamkeit. Schmerzfreiheit ist hierbei durch eine intrapulpale Anästhesie in das entzündliche Gewebe zu erzielen. Diese Form ist für den Patienten initial extrem schmerzhaft (Zirkel, 2008) führt jedoch in Sekunden zur absoluten Schmerzfreiheit. Der Wirkungsmechanismus beruht dabei nicht auf der lokalanästhetischen Potenz des Anästhetikums sondern vielmehr auf dem hohen Druck des eingebrachten Mittels. Spezielle Anästhesiesysteme, die einen hohen Druck aufbauen können sind zu bevorzugen.

Eine weitere Möglichkeit besteht in der sehr wirksamen intraossären Injektion (Fukayama et al., 2004). Diese ist jedoch mit einem hohen apparativen Aufwand verbunden (Jensen et al., 2008).

Einer intraligamentären Anästhesie wird in einer Studie von Glockmann et al. (2007) eine hohe anästhetische Potenz vor Vitalextirpationen zugeschrieben.

Nicht steroidale Entzündungshemmmer (z. B. Ibuprofen) erhöhen signifikant die Wirkung der Leitungsanästhesie und verringern durch ihre antiphlogistische Wirkungsweise postoperative Beschwerden nach endodontischen Eingriffen (Attar et al., 2008).

Der Einsatz devitalisierender Medikamente gilt heute als obsolet. Nebenwirkungen von Kiefernekrosen (Di Felice & Lombardi, 1998) bis zum anaphylaktischen Schock (Wantke et al., 1995) werden in der Literatur beschrieben.

Die früher häufig eingesetzten Präparate auf paraformaldehydhaltiger Basis stehen in Verdacht kanzerogene und mutagene Wirkung zu haben und gelten zudem wegen ihrer hohen Zytotoxizität als kontraindiziert (DGZMK, 2007).

Endodontische Notfallbehandlungen können aus im Wesentlichen 5 verschiedenen Indikationen heraus notwendig sein. Für alle Indikationen gilt ein anlegbarer und angelegter Kofferdam als conditio sine qua non für einen effizienten Infektionsschutz (Zirkel, 2008; DGZMK, 2000)

2.1.2 Akute reversible Pulpitis

Das am häufigsten auftretende Symptom bei dieser Entzündungsform ist die starke Temperaturempfindlichkeit, wobei die auftretende Schmerzdauer häufig der Reizdauer entspricht. Ein spontaner Nachtschmerz tritt meist nicht auf.

Ist die Pulpitis durch eine Caries profunda bedingt wird folgender Therapieablauf beschrieben: nach Kariesentfernung sollte das Dentin desinfiziert werden und die Dentinwunde mit einem Kalziumhydroxidpräparat touchiert werden (JOE Editorial Board, 2008). Maltz et al. fanden 2007, dass der Erfolg einer indirekten Überkappung nicht von der vollständigen Kariesentfernung abhängig ist, und dass die Progression der Karies durch die alkalisierende Wirkung des Kalziumhydroxids gehemmt wird.

Bei Vorliegen einer eröffneten Pulpa ist ein Gleiches Vorgehen indiziert. Die Erfolgsaussichten sind jedoch nur noch mit 50-70% beschrieben (Dammaschke, 2008). Alternativ zur Abdeckung mit Kalziumhydroxid wird in der Literatur auch neuerdings MTA (Mineral Trioxid Aggregate) beschrieben (Min et al., 2008). Die Autoren fanden eine signifikant höhere Rate eines Dentinbridgingeffektes als bei der Überkappung mit Kalziumhydroxid. Die Auswirkungen direkter Überkappungen offener Pulpaläsionen mittels selbstadhäsivem Komposit Resin wurden von Lu et al. (2008) untersucht. Die Gruppe fand ein hochbiokompatibles Verhalten des Komposits, die Bridgingpotenz war jedoch signifikant geringer ausgeprägt als bei der verglichenen Kalziumhydroxidgruppe

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Abb.1 Caries-profunda Läsionen auf einer Bissflügelaufnahme

2.1.3 Akute irreversible Pulpitis

Abrufbare Symptome werden als Temperaturempfindlichkeit auf heiß und kalt beschrieben, in einer späteren Phase der Pulpitis lindert Kälte den Schmerz, dessen Dauer deutlich länger ist als der Reiz.

Der therapeutische Ablauf im Rahmen der Schmerzbeseitigungs-Notfalltherapie hat die Schmerzfreiheit zum Ziel. Es ist nicht notwendig eine vollständige Vitalextirpation durchzuführen. Als suffiziente Maßnahme wird die Pulpotomie beschrieben, die mit einer antiinflammatorischen Einlage mittels Ledermix und einem temporären Verschluss abgeschlossen wird (Brown, 1999). Alternativ wird die vollständige und endometrisch kontrollierte Vitalextirpation beschrieben (Figini et al., 2007) die jedoch einen die Notfallsprechstunde häufig sprengenden Rahmen einnimmt.

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Abb.2 Zähne wie in Abb.1 nach vollständiger Wurzelkanalaufbereitung

2.1.4. Akute infizierte Pulpanekrose

Die Symptomatik zeigt sich durch Klopf und Aufbissempfindlichkeit. Der Patient reagiert auf Palpation im Vestibulum über der Stelle des betroffenen Zahnes empfindlich.

Als Schmerzursache ist hier die Entzündung des periapikalen Gewebes zu sehen, welche eine Reaktion auf die im Wurzelkanal befindlichen Bakterien darstellt.

Nur die suffiziente Reinigung des gesamten Wurzelkanalsystems führt zu einer ausreichenden Schmerzentlastung (Zirkel, 2008).

Eine partielle Reinigung ist eine aus zeitlichen Gründen häufige Notfalltherapie, stellt aber einen Kompromiss dar. Eine Ledermixeinlage und der provisorische Verschluss des Zahnes sowie das Einschleifen des Zahnes zur Vermeidung von okklusaler Belastung werden als lindernd beschrieben (Bargholz, 2007).

Beer beschreibt 2008, dass bereits die suffiziente Instrumentierung des Hauptkanales ausreichende Besserung erbringen kann, so dass der Patient bis zur eigentlichen Endositzung beschwerdefrei ist.

Eine unterstützende Gabe von Analgetika hilft zur Verbesserung des Allgemeinbefindens des Patienten, wobei Menhinick et al. 2004 fanden, dass eine Kombination aus Ibuprofen und Acetaminophen, dem amerikanischen Paracetamol der alleinigen Gabe von Ibuprofen in der analgetischen Potenz überlegen ist.

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Abb.3 und Abb.4 klinisches Bild und Röntgenbild einer Caries profunda mit akuter infizierter Pulpanekrose bei Zahn 46, Zahn 47 mit chronisch apikaler Parodontitis.

2.1.5 akute infizierte Pulpanekrose mit eitriger Einschmelzung und /oder Abszessbildung.

Wichtigstes und schmerzbeseitigendes Ziel ist die Drainage des sich stauenden eiternden Gewebes. Diese Drainage kann bei noch nicht abszediertem Befund durch das vorsichtige Herstellen der Wurzelkanaldurchlässigkeit zum periapikalen Gewebe hin erreicht werden. Dies sollt mittels einer dünnen Feile bis Iso 10 erfolgen, um das Foramen nicht artifiziell zu erweitern. An dieser Stelle erfolgt nun ein langsamer Druckabbau, der allerdings seine Zeit (ca. 10-15 min., Zirkel, 2008; ca.20-30min., Beer 2008).

Spülung, vorsichtige Wurzelkanalaufbereitung und medikamentöse Einlage mittels Kalziumhydroxid Suspension mit nachfolgendem provisorischem Verschluss des Zahnes beenden die Notfalltherapie der akuten infizierten Pulpanekrose mit eitriger Einschmelzung (Molander et al., 2004).

Das „Offen-Lassen“ des Zahnes für eine kurze Zeit wird als mögliche und die Prognose des Zahnes nicht verschlechternde Maßnahme bereits 1980 von Tronstad et al. beschrieben. Über 24 Stunden hinaus kommt es jedoch nach Beer (2008) zu einer deutlichen Verschlechterung des Keimspektrums im Lumen des Kanalsystems so z. B. zu einer Besiedelung mit Enterococcus Faecalis, welches langfristig schwer zu managen. In solchen Fällen sind ein besonderes Spülprotokoll sowie die Auswahl des adäquaten Desinfiziens verlangt.

Im Falle einer fluktuierenden Abszedierung unterstützt die sofortige, begleitende Inzision die Schmerzentlastung (Beer, 2008).

Antibiotika müssen bei normaler Reaktionslage nicht verabreicht werden (Siqueira jr. et al., 2006).

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Abb.5 Pusabfluss nach Trepanation und Herstellung der Patency mittels Feile Iso 10 bei akuter apikaler Parodontitis

2.1.6 Frakturen

Frakturen lassen sich durch eine klinische und röntgenologische Untersuchung des Endodonts und des Parodonts diagnostizieren.

Häufig zeigt sich röntgenologisch ein isolierter Knochenabbau um die fakturierte Wurzel herum (Zirkel, 2008).

Vertikale Frakturen ziehen zwangsläufig die Extraktion des betroffenen Zahnes nach sich. (ein experimenteller Versuch der Zahnerhaltung bei Vertikalfraktur ist im Teil „Fallstudie“ beschrieben)

Bei Vorliegen einer Horizontalfraktur bis in den Wurzelbereich kann eine chirurgische Kronenverlängerung zur dauerhaften Zahnerhaltung beitragen. Diese sprengt jedoch den Rahmen der zahnärztlichen Akutsprechstunde, so dass zur Schmerzbeseitigung die oben genannten Maßnahmen gelten.

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Abb. 6 und Abb. 7 klinischer Aspekt einer Vertikalfraktur prae-und postextractionem

2.2 Prüfung der Erhaltungsfähigkeit unter besonderer Berücksichtigung möglicher, die Erhaltung limitierender Faktoren

Mit dem Aufschwung in der Endodontie, der in den letzten Jahren zu spüren ist, kann man auch ein erhöhtes Fortbildungsangebot sowie neue hilfreiche Materialien und Techniken auf dem „Markt“ entdecken. Dieser Trend hat seine Daseinsberechtigung, lassen sich, richtige Diagnose und daraus abgeleitete Therapie vorausgesetzt, doch heute Erfolgsraten zwischen 80 und 90 % erreichen. Bei der Entscheidung, ob der Zahnerhaltung oder lieber doch der Ersatzlösung der Vorzug zu geben ist sollten also -neben oder vielleicht auch gerade wegen dem vorhandenen Wunsch des Patienten einen funktionstüchtigen und ästhetischen Zahn wiederzugewinnen, alle Faktoren die eine Zahnerhaltung erschweren geprüft werden.

Erschwerend sind hierbei anatomische Faktoren zu nennen, wie stark gekrümmte, obliterierte oder akzessorische Wurzelkanäle, Perforationen entzündlicher oder iatrogener Natur, Vorhandensein abgebrochener Wurzelkanalinstrumente und dadurch bedingte Obstruktionen, aber auch eine stark zerstörte Zahnsubstanz mit der Notwendigkeit der chirurgischen Kronenverlängerung stellen die Zahnerhaltung erschwerende oder vielleicht sogar limitierende Faktoren dar. Diese Themen sollen im Folgenden kurz anbehandelt, und z.T.an einer späteren Stelle dieser Arbeit ausführlicher besprochen werden.

2.2.1 schwierige Kanalanatomien

Vorraussetzung für eine erfolgreiche endodontische Behandlung ist die vollständige Reinigung des Wurzelkanalsystems in seinem natürlichen Verlauf. Bei stark gekrümmten Kanälen besteht die Gefahr den anatomischen Verlauf des Kanals zu verfälschen und - instrumentenbedingt- eine Begradigung des Kanals zu vollziehen. Vor allem bei Edelstahlinstrumenten traditioneller Art besteht diese Tendenz.

Moderne Instrumente aus Nickel-Titan vereinfachen die Erfüllung der Anforderung nach anatomischer Aufbereitung, verfügen sie doch über ein sog. pseudoelastisches Verhalten (Baumann et al., 2004) und zum großen Teil über nicht schneidende Instrumentenspitzen, welche in der Lage sind dem ursprünglichen Wurzelkanalverlauf zu folgen.

Die einzelnen Systeme unterscheiden sich nicht nur im Instrumentendesign, sondern auch in der Aufbereitungsphilosophie.

Unter Anwendung der Stepdown-, crowndown-, single lenghth- oder balanced forced Technik lässt sich eine Beibehaltung der ursprünglichen Wurzelkanalanatomie ohne starke Begradigungen realisieren.

Bei extrem gekrümmten Kanälen ist im Bereich der Krümmung und vor allen Dingen in der apikalen Region bei Instrumenten mit großer Konizität (6% und mehr), oder größeren Durchmessern erhöhte Aufmerksamkeit angezeigt, da in solchen Fällen vermehrt Kanalverlagerungen und Instrumentenfrakturen auftreten können (Haikel et al., 2008)).

In diesen Fällen eignen sich Instrumente mit 2 oder 4 % Konizität oder solche mit geringerem Instrumentenquerschnitt.

2.2.2 Akzessorische Kanäle und Obliterationen.

Da das Wurzelkanalsystem als Solches ein 3-dimensional verzweigtes und komplexes darstellt, führen verbleibende Verunreinigungen und Infektionen mit Bakterien in übersehenen oder nicht instrumentierten Kanalabschnitten bei bereits durchgeführten Wurzelkanalbehandlungen häufig zum nicht gewünschten Misserfolg.

Gefordert ist hier eine schattenfreie Ausleuchtung unter Vergrößerung durch das Dentalmikroskop. Auch Lupenbrillen mit integrativen und leistungsfähigen Lampen können zu einer besseren Visualisierung beitragen. Über spezielle für die Endodontie geeignete Ultraschallaufsätze können Obliterationen und Dentikel unter Sicht beseitigt und auf diese Weise Kanalsysteme erschlossen werden.

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Abb.8 Dentikel im Pulpenkavum Sicht durch OPMI

Studien von Stropko (1999) zeigen, dass mit Hilfe des Operationsmikroskopes der ansonsten nur schwer auffindbare zweite mesiobukkale Wurzelkanal in 93 % aller ersten und in 60 % aller zweiten Oberkiefermolaren dargestellt werden konnte. Auch das Vorhanden sein von 5 Wurzelkanälen und mehr, ist möglich.

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Abb. 9 Unterer Molar mit 5 Kanälen unter Dentikelbelassung

So beträgt die Häufigkeit für einen dritten mesiobuccalen Kanal 2,3 %. Auch Oberkiefermolaren mit 2 palatinalen Wurzeln lassen sich finden Die Häufigkeit bei zweiten OK-Molaren beträgt 2,1 % (Caliskan et al., 1995).

Auch Unterkiefermolaren können mit einer Häufigkeit von 1 % 3 Kanäle in einer Wurzel aufweisen, die dann meist in der mesialen Wurzel des 1. oder 2. Molaren zu finden sind (Vertucci, 1984)

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Abb.10 Uk Molar mit 3 mesialen Kanälen

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Abb.11 Wurzelfüllung im Röntgenbild

Eine weitere „Spielart“ der Natur stellt das häufig bei Asiaten vorkommende C-förmige Wurzelkanalsystem dar (Walker, 1988) Dabei kommt es zu einer muldenförmigen Verbindung zwischen dem mesiobukkalen oder mesiolingualen Wurzelkanal am Pulpenkammerboden, welche sich nicht selten bis zum Apex erstreckt.

Die statistische Häufigkeit des Vorhandenseins von 2 Wurzelkanälen in Unterkieferpraemolaren beträgt 25,5 % (Vertucci, 1995) .In diesen Fällen zweigt der zusätzliche Kanal fast rechtwinklig vom Hauptkanal ab. Um diesen Kanal zu instrumentieren muss im Bereich der Zugangskavität auf ausreichende Dentinentfernung geachtet werden, um einen gradlinigen Innstrumentationsweg zu ermöglichen.

Auch Unterkiefereckzähne sowie Incisivi können 2 Wurzelkanäle besitzen. Hierbei muss häufig weit in das Tuberculum präpariert werden um Zugang zu diesen Wurzelkanalsystemen zu erhalten, da der akzessorische Kanal meist lingual des Hauptkanales zu finden ist. Die Häufigkeit bei Unterkiefereckzähnen beträgt 6%( Vertucci, 1995).

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Abb. 12 Zahn 43 mit 2 Kanälen

2.2.3 Revisionsnotwendigkeit von Wurzelkanalbehandlungen

Eine endodontische Revision ist angezeigt, wenn die Erstbehandlung nicht zum Heilungserfolg geführt hat. Die DGZMK hat in einer Stellungnahme 2004 folgende Indikationen festgestellt:

1. Wurzelkanalbehandelte Zähne mit röntgenologischen Symptomen einer persistierenden oder neu entstandenen, endodontisch bedingten Parodontitis apicalis.
2. Wurzelkanalbehandelte Zähne mit klinischen Symptomen einer endodontisch bedingten Parodontitis apicalis.
3. Wurzelkanalbehandelte Zähne mit röntgenologisch oder klinisch insuffizienter Wurzelkanalfüllung (zum Beispiel mangelhafte Homogenität der Füllung, nicht behandelte Wurzelkanäle, nicht gefüllte Areale des endodontischen Systems, fragwürdiges nicht mehr indiziertes Füllmaterial) oder klinische oder röntgenologische Anzeichen einer Parodontitis apicalis.
4. Wurzelkanalfüllung mit Exposition zum Mundhöhlenmillieu
5. Wurzelkanalbehandelte Zähne mit progressiv verlaufenden externen entzündlichen Resorptionen.

Als Hauptursache für endodontische Misserfolge sind bakterielle Infektionen im Wurzelkanalsystem zu nennen. Diese können sich als „Altlast“ nach bereits durchgeführter aber insuffizienter Wurzelkanalbehandlung darstellen, aber auch eine Reinfektion des Wurzelkanalsystems durch eine undichte und für Bakterien penetrierbare Deckfüllung ist möglich und häufig (Tasdemir et al., 2008)

Im Rahmen einer Revision sollen die Mikroorganismen bekämpft werden.

Dazu muss zunächst das alte und zumeist dann infizierte Wurzelkanalfüllmaterial entfernt werden um die bakteriellen Nischen oder das nekrotische Material zu erreichen (JOE Editorial Board, 2008)

Da es sich bei den Mikroorganismen im endodontischen Misserfolgsfall häufig um resistente Keime handelt, wird neben NaOCl und EDTA auch Chlorhexidindigluconat Lösung in 2 % Konzentration eingesetzt. Dieser Stoff zeigt sich besonders bei endodontischen Problemkeimen wie z. B. Enterococcus Faecalis wirksam (Baumann et al., 2004).

Nach der Spülung mit Natriumhypoclorid sollte nicht sofort mit CHX gespült werden, da es durch chemische Interaktion sofort zu einer Ausfällungsreaktion kommt, die zu einem nur schwer entfernbaren rotbraunen Niederschlag in der Kavität führt. Eine Zwischenspülung zur Neutralisation des NaOCl ist erforderlich (Bargholz, 2007)

Calziumhydroxid als klassische medikamentöse Einlage ist im Revisionsfall häufig nicht ausreichend wirksam (Beer, 2008)

Es wirkt vor allem über seinen hohen PH Wert. Inder Zellmembran von Enterococcus

Faecalis ist jedoch eine Protonenpumpe integriert, die in der Lage ist die Basizität zu neutralisieren (Schirrmeister, 2008)

Eine Einlage mit zweiprozentigem Chlorhexidingel bringt hier den gewünschten antibakteriellen Effekt auf die problematischen Keime (Stuart, 2006)

Präparationsfehler bei der initialen endodontischen Behandlung erschweren die Revisionsbehandlung Revisionstherapie erheblich.

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Abb.13 Zähne 46, 47 vor Revision

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Abb.14 Zähne 46, 47 nach Revision

Die Entfernung der alten Wurzelkanalfüllmaterialien kann sowohl maschinell als auch handinstrumentell erfolgen (Schirrmeister, 2006). Bei der Anlösung alter Guttapercha sind Lösungsmittel wie Halotan oder Eukalyptol anwendbar(Baumann et al., 2004).

Bei Vorhandensein von Stufen kann ein Vorbiegen der Instrumente (nur bei Stahlinstrumenten) und oder eine Ausdehnung der Zugangskavität zur Erreichung eines gradlinigen Zuganges erforderlich werden

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Abb. 15 Stufenbildung bei Zahn 36

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Abb. 16 Ausdehnung der Zugangskavität

Nach der erfolgreichen Passage der Stufe ist es wichtig den richtigen Weg zu ebnen und die Stufe zu glätten, um eine suffizient chemomechanische Aufbereitung zu ermöglichen.

2.2.4 Blockierung durch Stifte und Schrauben

eine vollständige Entfernbarkeit vorhandener Stifte und Schrauben ist erforderlich um das apikalwärts gelegene Kanalsystem vollständig zu reinigen.

Mittels Ultraschallenergie welche unter zur Hilfenahme geeigneter Ansätze vom Ultraschallgerät auf den Stift/die Schraube übertragen wird, lässt sich die Zementfuge zwischen Stift und Wurlelkanalwand auflösen, so dass der stift passiv „losrüttelt“. In Fällen wo ein zylindrischer Metallstift in einem engen und stark sklerosierten Dentin eingeschraubt und zementiert ist , muss für die Entfernung rings um den Stift ein Schacht ins Dentin präpariert werden , was zu einer mehr oder weniger starken Schwächung der Wandstärke der Wurzel führt. Da sich dadurch das Risiko einer Längstfraktur erhöht sollte dieser Punkt in die Betrachtungen über die Erhaltungsfähigkeit von Zähnen einfließen (Spili et al., 2005).

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Abb.17 Massive Stiftaufbauten in den Wurzelkanälen

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Abb.18 gegossener Aufbau vor Entfernung

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Abb.19 dünne Restdentinwände nach Entf.

2.2.5 Blockierung durch frakturierte Instrumente

Bei der Revisionsbehandlung stellt die Notwendigkeit der Entfernung von abgebrochenen Wurzelkanalinstrumenten eine besondere Herausforderung an den Behandler dar (Tzanetakis et al., 2008) Eine realistische Einschätzung der Entfernbarkeit unter Berücksichtigung der nach der Entfernung noch vorhandenen Stabilität des Zahnes ist von großer Bedeutung. Mittels OP Mikroskopischer Sicht arbeitet man sich bis zum oberen Ende des zu entfernenden Instrumentes vor, was dann mittels Ultraschallenergie die durch adäquate Aufsätze übertragen wird gelockert und entfernt werden kann (Ward et al, 2003)

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Abb.20 IRS mit frakturiertem Instrument

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Abb.21 Bestandteile des IRS Systems

Die Erfolgsquoten für die Entfernung von frakturierten Wurzelkanalinstrumenten betragen 87% (Suter et al., 2005)

Auch die Belassung und Passage eines abgebrochenen Wurzelkanalinstrumentes ist möglich (Spili et al., 2005). Und führt zum Erhaltungserfolg, sofern die apikal des Fragmentes gelegenen Kanalanteile nach den Regeln der Kunst chemo-mechanisch aufbereitet werden können. Entscheidend ist hierbei der Desinfektionsgrad des Wurzelkanales zum Zeitpunkt der Instrumentenfraktur (Simon et al., 2008)

2.2.6 Längstfrakturen

Die Diagnostik der Längstfraktur ist häufig klinisch und röntgenologisch schwierig. Ein lokalisierter forcierter Knochenabbau sind wichtige Hinweise (Sugaya et al., 2002). Die Autoren fanden gute Ergebnisse bezüglich der Heilung der Parodontaldefekte bei längstfrakturierten Zähnen indem sie die separierten Wurzelanteile mit einem 4- META/MMA-TBB Resin zusammenklebten.

Auch wenn in einigen anderen Untersuchungen von guten Erfolgen berichtet wird (Kawai & Masaka, 2002; Hayashi et al., 2004), gibt es heute noch keine Evidenz-basierte Therapiemöglichkeit. Weitere klinische Hinweise zur Diagnostik und Therapie von Frakturen finden sich im Kapitel über die endodontische Therapie. Ein Fallbeispiel eines nicht auf „Evidenz“ gestützten Erhaltungsversuches bei Längstfraktur findet sich im Kapitel „Fallbeispiele“.

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Abb.22 Längstfraktur eines Oberkiefer-Molaren

2.2.7 Perforationen

Zahnwurzelperforationen sind artifizielle Verbindungen zwischen dem Wurzelkanal und Teilen des umgebenden Desmodonts und/oder der Mundhöhle. Sie können durch zahnärztliche Maßnahmen oder krankheitsbedingt entstanden sein. Beispiele für iatrogene Perforationen und nicht achsengerechte Trepanation, Perforation durch zu exzessive und nicht kanalanatomiegerechte Aufbereitung (Joe Editorial Board, 2008)

Nicht iatrogen bedingte Perforationen entstehen z. B. durch Karies oder fortschreitende Resorptionen (Mente, 2008).

Der Verschluss von Perforationen bedeutet auch für den endodontisch versierten Zahnarzt eine hohe Anforderung. So ist z. B. die Übersicht aufgrund der häufig vorhandenen Blutung erschwert.

Ziel einer Behandlung sollte der möglichst zeitnahe Verschluss der Perforation sein, um eine weitere bakterielle Kontamination des Gewebes zu verhindern (Fuss & Trope 1996).

Auf in der Literatur beschriebenen Einzelheiten der Perforationsbehandlung wird im Kapitel Endodontische Therapie weiter eingegangen.

Zum technischen-klinischen Vorgehen findet sich auch ein Fallbeispiel aus der eigenen Praxis.

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Abb. 23 Parodontaldefekt durch Perforation

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Abb.24 Defekt nach MTA Verschluss

2.2.8 Notwendigkeit der chirurgischen Kronenverlängerung

bei stark zerstörter Zahnsubstanz kommt es zu einer Verletzung der sog. biologischen Breite, was die Lage des zukünftigen Restaurationsrandes angeht.

Die Maßnahmen zur chirurgischen Kronenverlängerung und ihre wissenschaftliche Bewertung werden in einem gesonderten Kapitel beschrieben.

2.3 Das Therapiegespräch

Da eine Wurzelbehandlung im Einzelfall durchaus einen komplikationsträchtigen Eingriff darstellen kann und im eigentlichen Sinne eine Erfolgsgarantie nicht gegeben werden kann, kommt der präendodontischen Aufklärung und Beratung des Patienten eine große Bedeutung zu.

Um einen Rahmen der weitest möglichen Entspanntheit zu schaffen, führen wir in unserer Praxis solche Beratungsgespräche in einem separaten Beratungsraum durch, der durch das nicht Vorhandensein typisch zahnärztlicher Utensilien dem Patienten die Ängste nimmt und Ihm Denk und Argumentationsfähigkeit in Unbefangenheit vermittelt.

Um weiterhin aus solchen Therapiegesprächen den Zeitdruck zu nehmen hat sich die Einrichtung von Beratungsblocks bewährt. Mit einem nach hinten nicht durch einen weiteren Behandlungstermin begrenzten Zeitrahmen stellt sich auch beim Behandler, oder in dieser Situation besser gesagt, beim beratenden Zahnarzt eine gewisse Grundgelassenheit ein, die es ihm ermöglicht die zuvor aufgenommen diagnostischen Details sowie die therapeutischen Erläuterungen dem Patienten darzustellen und mit ihm zu diskutieren.

Rein formal muss auch die Aufklärung über einen endodontischen Eingriff wie jede andere (zahn)ärztliche Aufklärung definierten juristischen Anforderungen entsprechen, da sie ansonsten in Streitfällen vor Gericht nicht akzeptiert wird. Dazu gehören die Information über die Notwendigkeit der Behandlung, die Art der Behandlung, mögliche Risiken, mögliche Komplikationen (von postoperativen Beschwerden bis zu Instrumentenfrakturen, Perforationen oder kompletten Misserfolgen), denkbare therapeutische Alternativen sowie die Folgen einer Nichtbehandlung des erkrankten Patienten (Figgener, 2001).

Der so umfassend informierte Patient kann dann dem Eingriff zustimmen oder ihn bewusst ablehnen.

Interessant zu wissen ist, dass ohne Kenntnis der Fakten eine jede Patientenzustimmung ungültig ist (Figgener, 2001).

Figgener berichtet weiter, dass die Aufklärung sowohl mündlich im Beratungsgespräch als auch unter Zuhilfenahme schriftlicher Aufklärungsmaterialien erfolgen kann, dem Patienten muss jedoch in diesem Fall nach Lektüre die Möglichkeit gegeben werden mit dem behandelnden Zahnarzt zu sprechen.

Dies wird durch ein Urteil des BGH vom 15.02.2000 (VI ZR 48/99) bestätigt. Der Bundesgerichtshof hatte hier in einem anderen Zusammenhang entschieden, dass über seltene Risiken des Eingriffs nur dann aufzuklären ist, wenn durch ihre Verwirklichung die Lebensführung des Patienten in besonderem Masse beeinträchtigt werden kann.

In Bezug auf die zulässige Aufklärung mittels Merkblättern muss demnach dem Patienten die Gelegenheit ergeben werden individuelle Fragen zu stellen. Eine Aufklärung am Tag des Eingriffs reicht aus, darf aber nicht unmittelbar davor stattfinden.

2.3.1 Erläuterung der therapeutischen Alternativen

Grundsätzlich muss hier eine Unterscheidung zwischen zahnerhaltenden Maßnahmen und Zahnersatzmaßnahmen vorgenommen werden (Figgener, 2003).

Bei den erhaltenden Maßnahmen sind zu nennen:

- konservierender orthograd-endodontischer Eingriff
- rein retrogrades Vorgehen durch chirurgische Wurzelspitzenresektion
- kombiniert ortho und retrogrades Vorgehen

Soll oder kann der Zahn nicht erhalten werden und es steht die Extraktion an, so sollte das Therapiegespräch die möglichen Zahnersatzalternativen darstellen, die dem Behandler und dem Patienten zur Verfügung stehen. Nach einem Urteil des Bundesgerichtshofes vom 22.2.2000 (VI ZR 100/99) muss der Patient darüber aufgeklärt werden, wenn mehrere medizinisch indizierte und übliche Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen. Besteht dabei die Möglichkeit eine Operation durch eine konservative Behandlung zu vermeiden, so ist die OP nur relativ indiziert. Der Patient ist auch hierüber aufzuklären (Figgener, 2001).

Der Autor weißt ausdrücklich darauf hin, dass die Beratung über die therapeutischen Alternativen schriftlich in der Akte des Patienten zu dokumentieren ist. Auch an diese Stelle wird noch einmal betont darauf hingewiesen, dass der Patient in die Lage versetzt werden muss eine eigenverantwortliche Entscheidung zu treffen.

Ein interessanter Aspekt bei der Auswahl des therapeutischen Mediums ist sicherlich die Orientierung des Behandlers. Auf einem APW-Kolloquium in Heidelberg 2005 ging es um das Thema Zahnerhaltung oder Implantation.

Internationale Koryphäen beider Fachrichtungen gaben zu ein und demselben Behandlungsfall, dessen Befunde zuvor ausführlich dargestellt wurden, ihre therapeutische Empfehlung ab, stellten Behandlungspläne auf, kalkulierten die Kosten und skizzierten den zeitlichen Ablauf. Die Ergebnisse waren sehr different: sie reichten von 16 Implantaten (und 20Extraktionen) bis hin zur Erhaltung aller Zähne. Beide Seiten standen voll und ganz hinter “Ihren“ Behandlungsempfehlungen und prospektierten dem virtuellen Patienten eine gute dentale Prognose (Staehle, 2006).

Die Ergebnisse diese Symposiums zeigen das Dilemma auf, in dem sich eine Zahnheilkunde befindet, die -zumindest in der „freien“ Praxis - eine interdisziplinäre Zusammenarbeit im Sinne des specialist team approach und im Sinne des Patienten nicht zu praktizieren in der Lage ist.

Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass Beratungstendenzen in die eine oder die andere therapeutische Richtung nahezu ausschließlich von der fachlichen Ausrichtung und Qualifikation des einzelnen Therapeuten abhängig sind. Von einer Nutzung eines möglichen Netzwerkes zur Schaffung einer optimalen Therapie unter Nutzung der spezialistischen Ressourcen im Interesse unserer Patienten scheinen wir weit entfernt.

2.3.2 die Kostenaufklärung

gesetzliche versicherte Patienten

Die Honorare die im Rahmen der GKV Solidargemeinschaft für einen endodontische Eingriff gezahlt werden sind zweifelsohne nicht ausreichend, um die Kosten einer „state of the art“ Behandlung zu decken, geschweige denn geeignet dem behandelnden Zahnarzt einen notwendigen unternehmerischen Gewinn aus seiner Arbeit zu ermöglichen (Hülsmann, 2004). Damit ist eine Behandlung auf ausschließlicher GKV-Basis nicht möglich und auch in zu Ende gedachter Konsequenz nicht sozialverträglich.

Dagegen stehen die formulierten Anforderungen des Bema, wie eine lege artis durchgeführte Behandlung auszusehen hat. Hier sind Maßstäbe gesetzt, die sich an die Empfehlungen der DGZMK anlehnen (DGZMK, 2007).

Eine Mehrkostenvereinbarung für eine endodontische Behandlung wie bei der Füllungstherapie im SGB5 vereinbart ist für endodontische Behandlungen außer für die Positionen „Phys“ und „Endometrie“ nicht möglich. Was eine Erklärung der deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung DGZ bringt, die eine solche Mehrkostenregelung für die gesamte endodontische Behandlung in endodontisch anspruchsvollen Fällen fordert (Stähle, 2008) bleibt abzuwarten.

Um eine aufwandgerechte Honorierung der zahnärztlichen Leistung zu erhalten ist eine Honorarvereinbarung im Rahmen eines privaten Therapieplanes erforderlich (Hülsmann, 2007) und unterscheidet sich nicht von dem nachstehend beschrieben Vorgehen beim privat versicherten Patienten.

Der gesetzlich versicherte Patient hat nur in der Regel keinen Anspruch auf Kostenerstattung, es sei denn, er hat dies mit seiner GKV vereinbart.

Noch selten dagegen sind Produkte privater Zusatzversicherer, die auch konservierende Leistungen -wie z. B. endodontische Behandlungen - versichern. Hier liegt sicherlich ein zukünftig interessantes Betätigungsfeld für die Versicherungsbranche, ist die Zahnerhaltung im Vergleich mit aufwändigen Zahnersatzmaßnahmen doch in einem noch immer geringeren Kostenrahmen angesiedelt.

Privat versicherte Patienten

Im Rahmen der GOZ sind nahezu alle heute möglichen Leistungen im Bereich der Wurzelkanalbehandlung verankert. Betrachtet man das „antike“ (1987) Erstellungsdatum unserer Gebührenordnung so ist dies zumindest bemerkenswert. Setzt man den Aufwand einer heute möglichen endodontischen Behandlung mit all Ihren Notwendigkeiten jedoch einmal in Relation zu einer Liquidation zum „Regelsatz“ oder auch zum „Regelhöchstsatz“ so erkennt man schnell, dass auch hier der zeitliche und instrumentelle Aufwand nicht gedeckt wird und einen zustehenden und notwendigen (!) Unternehmerlohn unmöglich macht (Hülsmann, 2007).

Die Honorarvereinbarung muss auf Basis der objektiven medizinischen Notwendigkeiten für ein best mögliches Erhaltungsergebnis nach betriebswirtschaftlichen Grundsätzen erfolgen (wie jede andere geplante Behandlung). Die passende Rechtform ist die sog abweichende Vereinbarung nach § 2 Absatz 1 und 2 GOZ, die aber nach einer Studie von Krebs et al. (2001) von der Zahnärzteschaft selten genutzt wird.

Ein interessanter Aspekt ist hierbei die Erstattungsmöglichkeit der PKV.

Während neuere Verträge die Honorarvereinbarung ausschließen und die Erstattungsgrenze bei 2,3 oder 3,5 festlegen (studentische Verträge z. T. bei Faktor 1,5 ) lassen viele ältere und schon lange bestehende Verträge den versicherten die Freiheit, mit ihrem „Leistungserbringer“ eine Honorarvereinbarung zu treffen und bekommen das Honorar auch in vollem Umfange -gemäß ihres vereinbarten Tarifes - von ihrer Krankenversicherung erstattet.

Ein weiterer Aspekt wird von Figgener (2001) berichtet. Danach hat der Zahnarzt gegenüber der Versicherung des Patienten zwar keine Pflicht Befunde zur Verfügung zu stellen, jedoch gegenüber seinem Patienten die „wirtschaftliche Aufklärungspflicht“, dass die Versicherung nicht erstatten muss, wenn sie zuvor nicht die Möglichkeit hatte die Ausgangsbefunde einzusehen und nach Prüfung der medizinischen Notwendigkeit durch einen zahnärztlichen Gutachter, ihre Erstattungspflicht gemäß des Vertrages mit dem Versicherten zu prüfen.

Figgener weißt weiter ausdrücklich auf die Wichtigkeit der Dokumentation der Ausgangsbefunde hin.

Dies ist, so berichtet Figgener weiter, umso wichtiger, wenn die Notwendigkeit der Therapie aus einem offensichtlichen Behandlungsfehler der Vorbehandlerin resultiert und der Patient zu einem späteren Zeitpunkt die ihm entstandenen Behandlungskosten einklagt.

Beihilfeberechtigte Patienten

Wie allgemein tendenziell festzustellen erstatten die Beihilfestellen zunehmend nur noch bis zum Faktor 2,3 (Internetrecherche, Wikipedia, 2008). Auch die Anzahl gefundener Kanalsysteme und die geschlossene Honorarvereinbarung werden gerne in Abrede gestellt. (Cramer, 2008).

Es wird berichtet, dass z. T. zum Zwecke der Erstattung nachträglich Röntgenaufnahmen angefertigt werden sollen, da auf der vorhandenen Aufnahme lediglich 2 Kanäle sichtbar seien, der Zahnarzt jedoch 4 Kanäle behandelt und naturgemäß auch liquidiert hatte.

Solchen Aufforderungen zu folgen beschreibt Cramer als Körperverletzung und empfiehlt eine entschiedene Gegenwehr.

Weiterhin wird empfohlen, beihilfeberechtigte Patienten auf die üblichen Erstattungsmodalitäten und Gepflogenheiten vorzubereiten und somit der Beihilfestelle „den Wind aus den Segeln zu nehmen.“.

Auch als sinnvoll wird beschrieben, besondere Behandlungsumstände wie zusätzliche Wurzelkanäle, hemisezierter Zähne, aus funktionellen Gründen angebrachte Füllungen oder pathologische Besonderheiten in einer Liquidation kurz aufzuführen. Dies sei gebührenrechtlich zwar nicht erforderlich, erleichtere aber dem Sachbearbeiter die Bearbeitung des Beihilfeantrages ohne „lästige“ Rückfragen.

2.3.3 Marketingaspekte

in einer von Globalisierung und Liberalisierung geprägten Welt wird die wirtschaftliche Situation der Zahnärzte unter zunehmenden Kostendruck immer schwieriger. Unter härteren Wettbewerbsbedingungen halten zunehmend auch unternehmerisch-strategische Überlegungen wie die Definition von Zielgruppen und die Besetzung von Marktnischen Einzug in die Zahnarztpraxis.

Im Rahmen weltweiter Vernetzungen und multimedialer Informationsmöglichkeit sind unsere Patienten immer besser informiert. Die Möglichkeiten der Zahnerhaltung sind immer größeren Patientenkreisen bekannt. Der Wunsch nach dauerhaftem erhalt der eigenen Zähne als natürliches Organ nimmt trotz guter Prognosen und steigender Verkaufzahlen in der Implantologie zu. Der Wunsch des Patienten nach einer aufwändigen prothetischen Rekonstruktion ist immer seltener anzutreffen.

„Hier liegt die Chance für die Zahnärzte, die kompetent durch gute Endodontie Zähne dauerhaft erhalten können, sich einen entsprechenden Ruf aufzubauen und durch Weiterempfehlung und öffentlich gemachte Information neue Patienten zu gewinnen und somit natürlich auch wirtschaftlich zu profitieren“ (Neuber, 2008).

2.4 Praeendodontische Maßnahmen

2.4.1 Chirurgische Kronenverlängerung

Restaurative Maßnahmen werden durch Zahnsubstanzzerstörungen bedingt durch Karies, Bruxismus oder Traumata notwendig. Bei extrem starken Zerstörungen liegen die potentiellen Restaurationsränder defektbedingt oder zum Gewinn ausreichender Retentionshöhe bis in die Region der am Parodont beteiligten Strukturen.

Retrospektive Studien dokumentieren eine Erfolgsrate von Kronen bis zu 84 % nach 15 Jahren Belastungszeit (Erpenstein et al., 1992).

Die Eingliederung von Restaurationen mit subgingivalen Rändern führen jedoch häufig zu einer entzündlichen Reaktion der betroffenen Gewebe (Brägger et al., 1983). Solche entzündlichen Reaktionen des Parodonts sind auf die Passungenauigkeit, Herstellungsqualität des Kronenrandes, (Kerschbaum et al., 1998) unbeseitigte Zementüberschüsse, materialbedingte allergische Reaktionen (Padbury et al., 2003) und auf die Verletzung der biologischen Breite zurückzuführen (Broadbent et al., 2006).

Der Approximalraum ist -anatomisch bedingt- der häufigste Verletzungsort des Parodonts im Rahmen von Zahnpräparationen (Kois, 1996). Insbesondere in kosmetisch wichtigen Bereichen werden Kronenränder häufig subgingival „versteckt“.

Wird dabei die biologische Breite verletzt, kommt es selbst bei technisch optimal gestalteten Restaurationsrändern zu einer chronischen Gingivitis, die durch des Patienten Mundhygiene nur geringfügig oder gar nicht beeinflussbar ist. Aus dieser Gingivitis kann sich eine parodontale Läsion mit nachfolgendem Attachementverlust entwickeln. (Kois et al., 1996).

Als biologische Breite wird in der Literatur der Mindestabstand vom Restaurationsrand bis zur crestalen Begrenzung des Alveolarknochens beschrieben. Er wird mit etwa 2-3 mm angegeben und setzt sich aus der epitheliealen hemidesmosomalen Anheftung (=,97 mm) und dem subepithelialem, bindegewebigen dentogingivalen Faserapparat (1,07 mm) zusammen.

Dazu addiert sich die Sulkustiefe (0,69mm). Diese Werte ergaben sich aus Messungen an humanen Autopsiepräparaten und wurden bereits 1961 von Gargiulo et al. publiziert.

Das metrische Außmass der biologischen Breite ist je nach „Biotyp“ unterschiedlich wie Pontoriero et al. 2001 in Ihrer Studie zeigen konnten. Sie unterschieden einen „dicken Biotyp“ und einen „dünnen Biotyp“. Herrero et al. beobachteten in ihrer Studie 1995, dass von Parodontologen durchgeführte klinische Kronenverlängerungen selten die geplanten 3 mm erreichten sondern darunter blieben. Die Autoren führten dies auf eine Art psychologische Hemmschwelle zurück, die die Parodontologen überwinden mussten um nach operativer Aufklappung das erforderliche Maß an Alveolarknochen zu resizieren. So kann es z. B. beim Unterkieferfrontzahnbereich bei rigoroser Einhaltung der 3 mm Marke und vorhanden sein des „dünnen Biotyps“ der Gingiva zu erheblichen Problemen kommen (Gassmann et al., 2007).

Eine andere Klassifizierung der Gingiva, angelehnt an die dicken und dünnen Typen nahmen Kleinheinz et al. 2005 vor. Sie klassifizierten nach Mikromorphologie und immunhistochemischen Charakteristika der Vaskularisation über die sog. CD 31 Markierung der Endothelzellen. Sie unterscheiden jedoch in gesunder und noch nicht voroperierter Gingiva drei Typen in Korrelation von Farbe, Keratinisierung und klinischer Definierbarkeit der Mukogingivalgrenze. Der hellere „Phänotyp1“ besitzt einen hohen Anteil kollagener Fasern und zeigt sich klinisch derb. Dieser Typ besitzt auch eine gute Vaskularisierung und somit eine hohe Potenz zur Neoangiogenese nach operativen Eingriffen. Der dünnere und dunklere „Phänotyp 2“ entspricht dem „dünnen“ Typen aus der Klassifizierung nach Pontoriero et al. 2001. Dieser Typ variiert im Durchmesser und Anzahl der Blutgefäße und zeigt histologisch eher zahlreiche elastische als kollagene Fasern, ist also weniger derb. Als „Phänotyp 3“ klassifizierten Kleinheinz et al. eine Mischform .

Um eine entsprechende biologische Breite nach der restaurativen Maßnahme zu gewährleisten gilt es die erforderlichen parodontalchirurgischen Maßnahmen unter minimalinvasiven Gesichtspunkten abzuwägen (Gassmann et al., 2006).

Danach gilt es eine bereits verletzte biologische Breite im Bereich eines Restaurationsrandes zu therapieren, so sollte das Maß des zu schaffenden Abstandes anhand der Dicke der Gingiva im nicht entzündlichen Bereich ermittelt werden.

Soll durch den Eingriff die biologische Breite vor Neurestauration bewahrt bzw. hergestellt werden, so müssen Röntgenbefund und vergleichender klinischer Messbefund als Parameter für das ausmaß der notwendigen Reduktion des Alveolarknochens sein.

Ein dünner „Biotyp“ lässt sich dabei durch Unterfütterung mittels eines freien Gingivatransplantates in Richtung eines „dickeren Biotypes“ verändern. Diese Methodik beschreiben Carvalho et al. 2006 in ihrer klinischen Studie. Genauso kann durch Excision von Bindegewebe aus einem mobilisierten Lappen ein „dicker Biotyp“ in einen „dünnen“ überführt werden um so das Ausmaß der Knochenreduktion zu verringern. Gassmann et al. beschreiben dies in Ihrer Studie 2007. Sie führen weiter an, dass “bei Operationen, die im entzündlich alterierten Gewebe durchgeführt werden müssen, da bereits eine Verletzung der biologischen Breite vorlag, ist, wie bei der offenen Curretage, das Granulationsgewebe und in die Tiefe proliferiertes Epithel mit der Mikroschere zu exzidieren“.

Für den Knochenabtrag wird in der Literatur einheitlich die Bearbeitung mittels rotierenden Instrumenten beschrieben. Die Gefahr der Verletzung des Dentins oder des Zementes ist dabei immer gegeben. Gassmann et al. beschreiben 2007 eine schonende Methode mittels Knochenmodellierung via Skalpell. „Insbesondere die „Beaver“ Form ermöglicht demnach auch approximal durch senkrechtes und kreuzförmiges in die Knochensubstanz deren Schwächung, so dass nachfolgend schabend mit der Kürette der Alveolarknochen reduziert werden kann“.

In der Literatur finden sich unterschiedliche Angaben, wie sich das Attachement postoperativ einstellt. Brägger et al. fanden 1992 kaum postoperative sondierbare Veränderungen gegenüber einer nicht operierten Kontrollzahngruppe.

Van der Velden berichtete 1982 nach 3 Jahren, die Gruppe um Pontoriero 2001 nach einem Jahr postoperativ von einem coronal gerichtetem creeping attachment von 3-4 mm.

In kosmetisch relevanten Bereichen kann durch das nach Abheilung freiliegende Wurzeldentin eine prothetische Neuversorgung notwendig sein.

In ästhetisch nicht so exponierten Bereichen kann der freiliegende Bereich kontrolliert belassen werden. Es sollte jedoch auf eine zu aktivierende Prophylaxe hingewiesen werden.

Griffin et al. zeigten 2007 im Rahmen einer Metaanalyse zur Kariesprävention durch Fluoride eine mittlere Präventionsrate von 0,22 Flächen pro Jahr.

Durch hinzufügen einer 1 prozentigen CHX Lösung konnten Timmons et al. 2007 keinen zusätzlichen kariesprotektiven Effekt gegenüber der Nur -Fluoridierung feststellen.

Den Zeitpunkt der definitiven Versorgung empfehlen Gerhards et al. 2007 im Seitenzahnbereich nach frühestens 6 Wochen, „im ästhetisch sensiblen Frontzahnbereich“ frühestens 3-6 Monate postoperativ, um ein langzeitstabiles Ergebnis zu erhalten.

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Abb.25 biologische Breite; nicht nur eine Frage des Zerstörungsgrades

2.4.2 Der Praeendodontische Aufbau

Die bakterien- und speicheldichte Isolation des endodontisch zu behandelnden Zahnes ist eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine erfolgreiche endodontische Therapie .Endodontisch zu behandelnde Zähne mit hohem Zerstörungsgrad finden wir in tiefkariöser, traumatisch geschädigter oder insuffizient vorbehandelter Form vor.

Der erste Schritt in der Behandlung solcher Zähne muss die Entfernung alter, schadhafter Füllungen, von Karies sowie poröser Zahnanteile bis auf eine sondierbar harte und feste Grundlage gesunder Zahnsubstanz sein. Häufig verbleibt an dieser Stelle sehr wenig Zahnsubstanz mit der nun folgenden Problemstellung, keine suffiziente Befestigung des Kofferdams und keine ausreichend dichte provisorische Füllung für eine medikamentöse Einlage bewerkstelligen zu können.

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Abb.26 und Abb. 27 stark ausgeprägte Zerstörungen bei Unterkiefermolaren nach Exkavation

In der Literatur sind nun verschiedene Techniken beschrieben, um eine endodontische Behandlung solcher Zähne nach dem State of the Art möglich zu machen . So beschreiben Walten et al. (1996) die Befestigung der Subgingivalklammer am Zahnfleisch um eine entsprechende Abdichtung zu erreichen. Weniger traumatisch (aber genauso exotisch; Anmerkung des Verfassers) beschreibt Linden (1999) die Isolierung des zu behandelnden Zahnes nach der Kupferring-Methode, in Analogie der Technik zur Abformung. Ein weicher Kupferring wird dabei nach Anpassung an die gingivalen Kontur über den Zahn gestülpt und mit Hilfe der Kofferdam-klammer gegen den Zahn gepresst. Pannuk beschrieb 1990 eine ähnliche Technik unter zu Hilfenahme eines orthodontischen Bandes. Weismann empfahl 1991 die Isolierung mit Hilfe einer ZNO Paste und Iglesias & Urrutia beschrieben 1995 die Anfertigung einer provisorischen Kunsstoffkrone zur Abdichtung des endodontischen Arbeitsfeldes.

Eine andere Methode wurde von Cohen & Burns 2002 beschrieben. Die Autoren legten Aufbaufüllungen aus Glasionomerzementen und Amalgam, welches zur Retentionssteigerung am Zahn mittels prapulpärer Stifte befestigt wurde.

Heydrich berichtet 2005) über eine modifizierte „donut“ Technik. Nach Schaffung kariesfreier Strukturen wird ein Retraktionsfaden um den Zahn herumgelegt. Der Faden und die Zahnsubstanz werden dann mit einem selbst konditionierenden Primer beschickt und ausgehärtet.

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Abb.28 Retraktionsfaden eingeklebt

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Abb.29 Kompositwall aufgeschichtet

Ein evt. freigelegter Zugang zur Pulpa wird zuvor mittels Wattepellet freigehalten. Nach dem Bonding wird dann in inkrementeller Technik eine Wand aus dem Flowable kreiert, welche den Zahn wie einen Wall umgibt. Der Zugang zur endodontischen Kavität wird dann über das Freilegen mittels rotierendem Diamanten hergestellt. Der Zahn ist damit zur Aufnahme des Cofferdam vorbereitet.

Estafan und Estafan beschreiben 1999 eine ähnliche Technik. Sie setzen darüber hinaus einen isolierten Kunsttoffkeil ein, der mittels Wachs in der endodontischen Kavität gehalten wird.

Lazarus berichtet 2002 von der Verwendung einer mittels Kunststoff belegten Feile als Platzhalter vor dem adhäsiven Aufbau der Zugangskavität.

In meiner täglichen Praxis gehe ich so vor. Nach der exakten Exkavierung der Caries lege wird der Rand des verbliebenen Zahnes elekrochirurgisch freigelegt. Die dabei auftretende Blutung wird nun mittels der Applikation einer Retraktionspaste (Expasyl, Pierre Roland, Satelec, Frankreich) gestillt. Durch das aktive „packen“ der sehr standfesten Paste kommt es nach einer Einwirkungszeit von 3 Minuten und abspülen der Paste zu einer Retraktion von ca. 1mm breite. Die Gingiva ist nun für ca. 4 min absolut trocken. In einer Studie von von Arx et al., (2006) wird die hervorragend hämostatische Wirkung von Expasyl bestätigt.

Nach Aufbringen eines selbstkonditionierenden Adhäsives und Lichthärtung wird anschließend der „Wall“ zur Formung der idealen endodontischen Zugangskavität in Innkrementtechnik mittels Flowable gelegt und schichtweise polymerisiert. Evt. schon freigelegte Wurzelkanaleingänge werden über getaperte und isolierte Guttaperchastifte oder größere konische Spreader freigehalten. Vor dem Entfernen der dann in Komposit eingebetteten Stifte sollte die gesamte Kavität mit Spray gekühlt werden. Dabei wird der bei der Polymerisation aufgeweichte Guttaperchastift erhärtet und kontrahiert, so dass er sich leicht und in Toto aus der Zugangskavität entfernen lässt. Anschließend kann die Öffnung zum Kanal mittels Gatesbohrern und oder Diamantinstrument im Komposit erweitet werden, um einen leichten Zugang für die endodontische Instrumentierung nach Kofferdamaplikation zu ermöglichen. Diese Erweiterung ist als sehr wichtig anzusehen, da sich sonst in dem sehr harten Material die eingesetzten NITI-Feilen verkeilen und spontan frakturieren können.

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Abb. 30 exkavierte Wurzel 24

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Abb.31 Polymerisation des Adhäsives

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Abb.32 Einbringen der Platzhalter

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Abb.33 Polymerisierter Aufbau

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Abb. 34 und 35 Situation der in Abb. 26 und 27 dargestellten Zähne nach praeendodontischem Aufbau

_2.5 Die endodontische Therapie

Die Endodontie hat sich in den vergangenen Jahren sehr progressiv entwickelt und einschneidende Veränderungen erfahren.

Durch mikrobiologische Studien konnte zum einen die Art der bakteriellen Infektion des Wurzelkanales besser spezifiziert werden und zum anderen konnten daraus konkrete Empfehlung für ein effizientes Desinfektionsprotokoll gegeben werden. Rotierende Aufbereitung, spezielle Ultraschallansätze für die Endodontie, Elektrometrie, digitales Röntgen und die Einführung von Dentalmikroskopen haben das Spektrum des klinisch machbaren deutlich erweitert (Bargholz 2007).

2.5.1 Grundlagen neuzeitlicher endodontischer Therapie

Jede Therapie beginnt mit der Diagnostik. Eine „Lesion of endodontic origin, kurz LEO zu erkennen macht in der Regel keine Schwierigkeiten, da der betreffende Zahn zumeist avital ist und röntgenologisch bzw. klinisch eindeutige Symptome aufweißt.

Die „LEO“ kann klinisch asymptomatisch verlaufen. Bei zwei Drittel aller Zähne, welche ohne klinische Symptome, aber mit einer radiologisch erkennbaren apikalen Parodontitis behandelt wurden, konnten aus dem Wurzelkanal oder aus der alten Wurzelfüllung Bakterien kultiviert werden (Cheung, 2001).

Ursachlich verantwortlich für die Ausbildung einer LEO ist eine Infektion des Endodonts (Kakehashi, 1965) oder anders gesagt, ohne das Vorhanden sein von Mikroorganismen bildet sich kein LEO aus.

Daraus kann abgeleitet werden, dass der Behandlungserfolg einer endodontischen Therapie von einer systematischen Infektionskontrolle abhängig ist (Bargholz 2007), aus der man im Wesentlichen Behandlungsanforderungen ableiten kann.

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